REVUE DE LITTERATURE

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1 REVUE DE LITTERATURE Quelles sont les conséquences des Epines Irritatives d Appui Plantaire Inconscientes sur l état de santé? Arnaud FOISY 114 Avenue Henri Barbusse VIGNEUX [email protected]

2 «Une cause très petite, qui nous échappe, détermine un effet considérable que nous ne pouvons pas voir, et alors nous disons que cet effet est dû au hasard.» Henri Poincaré Science et méthode,

3 SOMMAIRE ABREVIATIONS UTILISEES...5 INTRODUCTION...6 I. RAPPELS SUR LA POSTUROLOGIE...7 I.1 Définitions...7 I.1.1 La posturologie....7 I.1.2 La posture...7 I.2 Régulation de la posture rappel historique...8 I.2.1 Les précurseurs...8 I.2.2 L erreur biomécanique...9 I.2.3 Equilibre ou stabilisation?...10 I.2.4 Le concept neurosensoriel : système de régulation...12 I.2.5 Concept temporel et non linéarité du système postural...13 I.3 Les entrées du Système Postural Fin (SPF)...18 I.3.1 Les exocapteurs : entrées primaires I L exocapteur plantaire...18 I L exocapteur visuel...22 I Le vestibule...24 I La sphère dento-manducatrice...25 I.3.2 Les endocapteurs : entrée secondaire...29 I.4 L intégration des informations...31 I.4.1 Convergence neuronale synergie fonctionnelle...31 I.4.2 Selon la situation : posture régulée ou orientée un système bipolaire...33 I Posture orientée...35 I Posture régulée...35 I.4.3 Selon l histoire personnelle...38 I.5 La sortie du SPF...43 I.5.1 Les chaînes neuro-musculaires synergies fonctionnelles...43 I.5.2 Autres implications du SPF...47 I Système cardio-vasculaire...47 I Système digestif et immunitaire...48 I Psychologie...50 I Génétique...57 I.5.3 Schéma de synthèse du SPF...58 I.6 Le Syndrome de Déficience Posturale (SDP)...59 I.6.1 Définition et diagnostic...59 I.6.2 Physiopathologie : les conflits sensoriels...61 I.6.3 Traitements posturaux...62 I L école portugaise I L école française...64 I Les traitements en pratique

4 II. LES EPINES IRRITATIVES D APPUI PLANTAIRE...77 II.1 Généralités II.1.1 Définition II.1.2 Mise en évidence...78 II Stabilométrique...77 II Clinique...80 II.2 Physiopathologie...81 II.3 Conséquences recherche de littérature...84 II.3.1 Généralités...84 II.3.2 Sur le pied et la posture générale qualité de l extéroception plantaire II Présentation de l étude...85 II Analyse de l étude...87 II.3.3 Sur la posture du pied...93 II Présentation de l étude...93 II Analyse de l étude...95 II.3.4 Sur la répartition des appuis plantaires II Présentation de l étude...98 II Analyse de l étude II.3.5 Sur la répartition des appuis plantaires II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.6 Sur l angle de marche II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.7 Sur les gonalgies Orengo II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.8 Sur les gonalgies Gibaud & Garcin II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.9 Sur l amplitude de la rotation de tête II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.10 Sur l intégration des informations visuelles II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.11 Autres conséquences possibles des EIAP II.4 Discussion / Synthèse II.5 Traitements II.5.1 Généralités II.5.2 Par semelles posturales II.5.3 Autres traitements posturaux CONCLUSION RESUME ABSTRACT REALISATION DE LA RECHERCHE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES REMERCIEMENTS ANNEXES

5 ABREVIATIONS UTILISEES CVP : Conflit Visuo-Podal EIAP : Epine Irritative d Appui Plantaire EIAPI : Epine Irritative d Appui Plantaire Inconsciente EPD : Epreuve Posturo-Dynamique MRT : Mouvement Respiratoire Tissulaire PDP : Point Douloureux Plantaire QP : Quotient Plantaire QR : Quotient Romberg SDC : Stratégie de Cheville SDH : Stratégie de Hanche SDP : Syndrome de Déficience Posturale SNC : Système Nerveux Central SPF : Système Postural Fin (= SPA, Système Postural d Aplomb) SRS : Synergie Respi-Statique YF : Yeux Fermés YO : Yeux Ouverts 5

6 INTRODUCTION Les patients qui présentent des Epines Irritatives d Appui Plantaire (EIAP) sont rencontrés quotidiennement en consultation de posturologie. Celles-ci se définissent comme des «zones nociceptives podales, conscientes ou non, qui lors de leur mise en contact avec l environnement entraînent une modification de la posture ou de l équilibre chez l homme debout.» [1]. Lorsqu elles sont conscientes elles constituent fréquemment le motif de consultation les douleurs plantaires étant rarement supportables sur le moyen / long terme. Toutefois, dans la grande majorité des cas, les EIAP sont infra-liminaires au seuil de la douleur (EIAPI), les patients ne les évoquent donc pas spontanément. Or on sait que l écrasante majorité des afférences ne sont pas rendues conscientes [2], mais que des effets posturaux existent même pour des stimulations infraliminaires au seuil de perception conscient [3]. Plusieurs auteurs estiment donc que les EIAP (conscientes ou non) peuvent avoir pour conséquence de limiter la durée d effet des différents traitements si l examen n en tient pas compte, et si elles ne sont pas neutralisées. [4] Mon expérience professionnelle confirme cette opinion : ces dernières années, mon activité de podologue posturologue m a fait remarquer que la grande majorité des patients qui me sont adressés, notamment par des ostéopathes, sont porteurs d EIAPI. L objet de ce travail est de présenter les publications qui mettent en évidence les conséquences que peuvent avoir ces EIAP sur la posture, et donc sur l état de santé des patients, et d en évaluer la qualité et l intérêt. Ce dysfonctionnement pouvant se comprendre par l approche posturale de l individu, avant d aborder la question des EIAP proprement dite, il convient de rappeler quelques notions fondamentales en posturologie. 6

7 I. RAPPELS SUR LA POSTUROLOGIE I.1 Définitions I.1.1 La posturologie C est Pierre-Marie Gagey qui est à l origine du terme «posturologie». Ce néologisme signifie "étude de la posture et de ses dérèglements". Savoir ce qu est la posture permet de comprendre pourquoi son étude est, par essence, pluridisciplinaire. I.1.2 La posture La posture est définie par la plupart des dictionnaires comme «l attitude, la situation où se tient le corps», «la position dans laquelle se trouve une personne à un moment donné», ou encore «le maintien de l'alignement du corps dans les plans verticaux (tête, colonne, jambes) et horizontaux (épaules, bras, bassin).» Cette approche purement positionnelle est parcellaire. En réalité, la posture n est pas seulement une question de position, mais également une notion dynamique de maintien de la stabilité : en posturologie, on la considère donc comme l'élaboration et le maintien actif de la configuration des différents segments corporels dans l'espace. La définition de Hellebrandt semble la plus appropriée : «la posture debout est une activité dynamique sur une base de sustentation fixe.» [5] Le contrôle de la posture orthostatique concerne non seulement l activité musculaire tonique, qui conditionne la position moyenne du centre de gravité, mais également les muscles phasiques, qui ramènent la verticale de gravité vers sa position moyenne lorsqu elle en est écartée : - Les infimes mouvements du corps (oscillations posturales) sont maintenus à l intérieur de très faibles limites grâce aux petites impulsions d activité musculaire phasique, gérées par le système postural. - En revanche, c est la contraction des muscles toniques qui détermine la position moyenne du corps de l homme. [4] En résumé, la posture exprime la façon qu a l'organisme d affronter les stimulations du monde extérieur et de se préparer à y réagir. Voyons comment. 7

8 I.2 Régulation de la posture rappel historique I.2.1 Les précurseurs Cette question fondamentale a été posée par Charles Bell en 1837 : «Comment un homme maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui? Il est évident qu'il possède un sens par lequel il connaît l'inclinaison de son corps et qu'il possède l'aptitude à la réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. Quel sens est-ce donc?». [6] Sa formulation montre à la fois qu il avait compris la notion dynamique, évolutive, de contrôle postural, mais aussi malheureusement que, restant dans une logique topologique, il avait cherché le sens de l'équilibre. [7] Or, dans les années qui suivirent, les physiologistes en trouvèrent plusieurs : le vestibule (Flourens 1828 : [8]), les muscles cervicaux (Longet 1845 : [9]), l'oeil (Romberg 1846 : [10]), le pied (Heyd, cité par Vierordt, 1860 : [11]) et les muscles oculomoteurs (De Cyon, 1911 : [12]). Vierordt avait compris que plusieurs sens intervenaient dans la stabilisation : les sensations musculaires, les sensations locales de pression au niveau de la peau de la plante du pied et les sensations visuelles. Il réalisait ses mesures à l aide de céphalogrammes, sorte de plateforme de stabilométrie archaïque et inversée : le sujet debout au repos portait un casque à pointe sur lequel était attachée une plume qui grattait une feuille de papier enduite de noir de fumée, collée au plafond. Bien que très simple, cette méthode a permis à Vierordt d évaluer la qualité du contrôle postural de l homme dans différentes situations : yeux ouverts ou fermés, sur un ou deux pieds, avec ou sans anesthésie plantaire (par hypothermie, Heyd ayant démontré que si la sensibilité tactile de la peau de la plante du pied est diminuée par un bain de pied dans l eau froide, alors les oscillations du corps augmentent de façon importante). Cela lui permit même de hiérarchiser le "poids" des diverses entrées dans le contexte postural : «Les performances du sens de la vue pour la reconnaissance de perte d équilibre sont bien moindres que celles des deux moyens cités précédemment. [sensations musculaires et cutanées plantaires]. Plus la surface d appui de la peau plantaire est grande, meilleure est l équilibration.» [11] Vierordt avait donc essayé d'expliquer que tous ces organes pouvaient participer à la même fonction, mais, trop en avance sur son temps, il n'avait pas été entendu. 8

9 I.2.2 L erreur biomécanique Cette incompréhension a laissé place aux conceptions biomécaniques, qui sont à l heure actuelle encore trop souvent employées pour tenter d expliciter l équilibre de l homme. Les explications les plus simples sont rarement les plus justes, et la biomécanique ne fait pas exception à la règle. Ce concept est en effet totalement inadapté. Par simple bon sens, on peut déjà se demander comment on peut en arriver à assimiler l homme à une mécanique... Ce serait nier toutes ses capacités sensitives, sensorielles, émotionnelles... Qui d entre nous a l impression d être une machine? Qui a l impression d être une statue d argile qui se laisserait déformer sous la contrainte, sans réagir? Pourquoi attribuer à l incapacité de résister à la pesanteur, ou à un "raccourcissement" musculaire, la cause des déformations (acquises)? Comment expliquer, avec un tel concept, l aggravation des scolioses, quand les patients sont maintenus en décubitus et en traction? ou encore les fractures de matériels d ostéosynthèse, qui résistent, en laboratoire, à des contraintes bien plus élevées que la simple pesanteur? Et que penser alors des traitements de renforcement ou d étirement musculaire pour corriger de tels troubles (fonctionnels)? [13] En réalité les Syndromes de Déficience Posturaux (SDP) et leurs symptômes sont plus le fait d un défaut d équilibre, lié à une dysperception, que celui d un défaut de force musculaire. Les insuffisances de l approche biomécanique ont été démontrées à plusieurs reprises : - par Duverne et Coursier [14], qui ont mis en évidence que le port unilatéral d une charge de l ordre d un kilo et demi sur l épaule, entraîne son élévation lorsque le sujet marche. La force de réaction est donc plus importante que la force d action. - par Joseph et Nightingale, Kirsch et al, et De Tauziat et al, qui ont mesuré l effet de la hauteur du talon sur la posture, et montré que l augmentation de sa hauteur s accompagne d un recul du centre de gravité (diminution de Y). [15-17] Or, si l on adopte un point de vue biomécanique, l augmentation de la hauteur du talon entraîne mécaniquement une détente de la chaîne musculaire postérieure (rapprochement des extrémités), donc une diminution de la résultante des muscles anti-gravitaires (si l on considère que c est le réflexe myotatique qui maintient ce système en équilibre). Il y aura donc mécaniquement une avancée du centre de gravité. La régulation de la posture ne s explique donc pas de façon biomécanique, et n est pas gérée uniquement par le réflexe myotatique (boucles courtes, suffisantes pour répondre aux petits déséquilibres, de façon compensatoire) : il existe un autre système de régulation posturale, dont 9

10 l intégration est sus-jacente (boucles longues), et qui "vient au secours" de la diminution mécanique de la tension postérieure, par une action d augmentation de cette tension plus importante, puisqu il provoque le recul du centre de gravité. Autre point capital : le concept biomécanique, considérant le corps humain comme une mécanique passive, ne tient compte que des régulations de type feedback! Or l essentiel des stratégies d équilibration se fait par anticipation Exemple d APA (Ajustements Posturaux Anticipateurs) : Kandel a montré par des enregistrements électromyographiques, que lorsqu on laisse tomber une balle dans la main d un sujet, l activité de son biceps brachial augmente dès que la balle arrive dans le champ visuel (avant qu elle ne touche sa main). [18] I.2.3 Equilibre ou stabilisation? Il existe une confusion, extrêmement fréquente entre équilibre et stabilisation, qui est source d erreur conceptuelle. En effet, en médecine, on considère que l homme est en équilibre lorsque sa verticale de gravité tombe à l intérieur du polygone de sustentation (c est l enseignement que j ai reçu en formation de podologie). Pourquoi inventer une définition particulière à l homme, et ne pas se servir de celle, plus rigoureuse, utilisée en physique : «en état d équilibre le corps se trouve soumis à deux forces alignées, égales et opposées; à savoir, d'une part l'action de sa pesanteur, et d'autre part la réaction du plan sur lequel il repose»? Cette définition inexacte a longtemps empêché de comprendre que l homme debout n est jamais en équilibre, dans la mesure où il est impossible de maintenir ces deux forces parfaitement alignées en permanence. En réalité, l homme n est pas en équilibre, mais il se stabilise, il «corrige tout écart par rapport à la verticale» comme l avait formulé Charles Bell il y a plus d un siècle et demi. [6] Si la définition plus rigoureuse avait été utilisée dès le départ, cela aurait permis de distinguer les chutes lorsque la projection du centre de gravité sort des limites du polygone de sustentation et les instabilités lorsque le contrôle postural se dégrade et devient imprécis, sans toutefois sortir des limites du polygone de sustentation. [32] On sait maintenant que la physiologie n est pas simplement de pouvoir maintenir la projection de son centre de gravité dans les limites de son polygone de sustentation, mais de le 10

11 maintenir de façon beaucoup plus précise : dans une surface d environ 1 cm² au centre de ce polygone. (Le premier à le comprendre a été le kinésithérapeute Roger Toulon, en [20]). Il existe donc une marge de sécurité importante avant que des automatismes de rattrapage ne soient mis en jeu (faire un pas ) : lorsque la verticale de gravité sort des limites de normalité de sa surface habituelle, elle est encore très loin, de la perte "d'équilibre" par une sortie des limites du polygone de sustentation (des dizaines de milliers de millimètres carrés). [21] Les surfaces de ces statokinésigrammes le montrent très bien : aucun de ces deux individus ne chute, pourtant, on ne peut pas dire qu ils aient la même capacité de stabilisation ce qui laisse présumer de la différence de leurs symptômes. «Seules les statues sont immobiles» disait Baron, «la vie est mouvement» disent les ostéopathes. [22] L équilibre n existe pas chez l homme : il évolue dans un déséquilibre permanent, qu il tente de réguler [23]. Il est perpétuellement en quête d équilibre dans son déséquilibre. On remarquera le parallèle avec l aspect psychologique, très bien reflété d ailleurs, par le langage courant. Le terme d équilibre ne devrait donc jamais être employé lorsqu il s adresse à un être vivant : on devrait lui préférer celui de stabilité, ou mieux, d activité de stabilisation. Cette vision rejoint le concept ostéopathique, dans lequel le corps humain représente un modèle de continuité tendue (tenségrité), système itératif à plusieurs niveaux en mouvement perpétuel. [24-25] Selon Usachev et Gagey : «les notions biodynamiques s appliquent mieux à l homme que les notions de biomécanique ou de cinématique, car son état d équilibre est constamment perturbé par les mouvements respiratoires, par les forces hydrodynamiques du sang au moment des contractions cardiaques, par le péristaltisme intestinal, ainsi que par les rythmes plus lents de la motilité tissulaire, et les oscillations posturales lentes.» [26] 11

12 I.2.4 Le concept neurosensoriel : système de régulation Au début du XX ème siècle, certains thérapeutes avaient compris l importance et la difficulté d être debout : pour Fryette, «Gravity kills your patient. Gravity, as we have remarked, is an inexorable factor. It is the factor that places a constant load upon the supporting structures.» [27]. N ayant pas d autre modèle théorique à leur disposition (les neurosciences étaient balbutiantes), ils utilisaient les connaissances de leur temps pour tenter d expliquer leurs observations. Ainsi pour Littlejohn, «L ostéopathie est une science qui ne peut être expliquée que selon les fondements mécaniques.» [28]. Cependant, certains d entre eux en percevaient déjà les insuffisances : «les explications mécanistes sont simplistes et peuvent même apparaître comme une erreur physiologique». [29]. Le même Littlejohn disait «Nous ne devons pas envisager le corps comme une machine, mais comme un mécanisme vital.» [28]. Et son élève Wernham : «Si nous nous contentons d une habile manipulation du monde visible, l ostéopathie est perdue, et nous sommes réduits à l état de simples rebouteux.» [30] En ce qui concerne le contrôle de l équilibre, si une bonne base d appui est le début d une bonne stabilité, elle ne suffit pas en elle-même : il est indispensable que les muscles antigravitaires soient commandés de manière efficace. Or, comme le disait André Thomas : «Les muscles ne sont que les fidèles esclaves des centres nerveux qui les commandent.» [31] Ainsi, de manière intuitive ou raisonnée, s est peu à peu développée une autre façon de comprendre et d expliquer la capacité de stabilisation de l homme : Selon Jean-Pierre Guillaume : «La continuité aponévrotique a toutefois ses limites dès lors qu on la prend d un simple point de vue mécanique et systématique. Dans ce cas, on dira que si un petit os du pied dévie, le péroné va descendre un peu, le bassin va se bloquer et ainsi de suite. Le lien anatomique est comme une ficelle reliant un point à un autre en suivant un trajet bien précis ; en conséquence de quoi, si la ficelle bouge à une extrémité, cela provoquera un mouvement de l ensemble de la ficelle. La logique est belle et rassurante, mais fausse : il n y a pas d automatisme absolu. [ ] D autant plus que parfois, les changements dans le corps se produisent de façon beaucoup trop rapide pour qu on puisse les expliquer par la seule transmission d informations via le tissu conjonctif.» «L organisation tissulaire résulte toujours d une adaptation à une contrainte physique ou à un stress. Elle est une réponse à des informations particulières que reçoit le corps.» 12

13 «On peut imaginer un système informant passant par le système nerveux central, comme une boucle d information irritante, qui fait que la fibre est toujours contractée parce qu elle en reçoit l ordre.» [32] Plus d un siècle après Vierordt, dans les années 1970, Nashner, un ingénieur du MIT, démontre l exactitude des idées de son prédécesseur : «la posture est bien contrôlée par un système qui intègre les informations de différentes entrées, au sein d'une boucle de rétroaction qui permet de corriger les écarts du corps à sa position d'équilibre». [33] Gagey développe la notion de Système Postural Fin (SPF, ou Système Postural d Aplomb) et crée, avec Baron, la posturologie. Le Système Postural Fin est un «système automatique qui assume la contrainte de maintenir le corps au voisinage d une position fixe définie par rapport à l environnement, à condition que les perturbations qui écartent de cette position fixe soient de faible amplitude, de l ordre de 1 à 4 degrés». [34] "Système" renvoie à un ensemble biologique fonctionnel, "postural" au domaine de ses régulations, "fin" à son fonctionnement non-linéaire. L expérience de Ferrus et de Tauziat [17] permet de confirmer par déduction l existence de ce SPF, bien qu il ne puisse probablement jamais être individualisé de manière antomo-clinique. Par ailleurs, les travaux en électrophysiologie de Lecoeur ont confirmé la réalité de la "boucle longue" de la régulation posturale. [35] I.2.5 Concept temporel et non linéarité du système postural Gagey précise «les traitements possibles ne sont efficaces que dans les limites inhabituelles de valeurs faibles et non proportionnelles à l intensité de la symptomatologie. Les valeurs plus fortes annulent, voire inversent la réponse.». [4] C est une notion absolument fondamentale, sur laquelle il faut insister : c est certainement la caractéristique la plus déroutante du système postural, celle qui rend son appréhension particulièrement difficile, pour le plus grand malheur des millions de patients fonctionnels. (et qui leur fait dire, lorsque après quelques années d errance médicale, ils ont recours à un traitement postural efficace, que c est "magique". Et fait dire à certains de leurs médecins que les posturologues sont des "illuminés".) Nous vivons dans un monde où la plupart des phénomènes qui nous entourent peuvent être compris de façon linéaire : avec une proportionnalité entre causes et effets. Ce n est justement pas le 13

14 cas du système postural, qui fait partie des systèmes chaotiques, qui sont de compréhension récente, sans doute encore trop pour être connus et admis par la majorité. Le chaos désigne «un comportement imprévisible d un système déterministe et sensible à ses conditions initiales, au point que la variation minime de l une d elles suffit à modifier l évolution du système global de manière imprévisible.» [36] Les systèmes chaotiques ont été décrits pour la première fois par Henri Poincaré [37], mais n ont pu être modélisés qu un demi siècle plus tard, grâce au développement de l informatique, par Lorentz, dont la formule «effet papillon» est restée. [38-40] Le caractère non linéaire du fonctionnement du SPF a été confirmé en 1992 par un chercheur du CNRS travaillant au LENA (laboratoire de neurosciences) de l hôpital de la Salpêtrière : Jacques Martinerie a montré que la série temporelle des évènements enregistrés en stabilométrie est bien issue d un système dynamique non linéaire, une famille au sein de laquelle l absence de proportionnalité entre la cause et les effets est parfaitement rationnelle. [41] Résultats confirmés par la suite par d autres travaux [42-45]. Ce concept permet d appréhender le fonctionnement du système nerveux central avec une logique temporelle : ce système est en charge de nombreuses fonctions, comme la gestion du contrôle postural, en utilisant des boucles de rétroaction au cours desquelles ce qui se passe à l'instant t dépend de ce qui s'est passé à l'instant t-1. [7] «Partout où quelque chose vit, il y a, ouvert quelque part, un registre où le temps s inscrit.» disait Bergson. [46] Cette dimension temporelle est aussi fondamentale en ostéopathie : pour Rollin Becker «la vie est mouvement dans la relation espace-temps. La physiologie des corps est aussi mouvement dans la relation espace-temps.» [22] Jean-Pierre Guillaume nous dit «il existe une épaisseur du corps qui est une épaisseur temporelle. En remontant le temporel, on trouve des empreintes "informantes" à partir desquelles le corps s est adapté pour continuer à fonctionner le moins mal possible. Mais à un moment donné il ne parvient plus à s adapter. Trop de sollicitations, une mauvaise posture, un choc émotionnel provoquent l accélération de la dégradation de l état de santé et l apparition de pathologies. Ce qui avait paru sans conséquences hier provoque des effets à retardement. Il y a donc une interaction dans le temps, sans limite de durée, les empreintes pouvant remonter à la 14

15 naissance, voire à la vie fœtale. L histoire de la maladie doit être distinguée de sa genèse qui a pu débuter bien avant l apparition des premiers symptômes.» [32] Selon Alain Roques «La puissance de pénétration tissulaire permet non seulement d aborder la profondeur tissulaire, donc l espace, mais aussi le temps. La main de l ostéopathe posée sur un corps scanne non seulement ses lésions ostéopathiques, mais aussi leur histoire, comme le géologue prélevant une carotte analyse la nature des couches successives et date leur apparition.» [47] Ce qui est remarquable, c est que la non linéarité du système postural a été démontrée pour toutes ses entrées : Entrée oculaire : Jean-Bernard Baron est le premier médecin qui ait observé cet «effet papillon» au cours de ses expériences sur la régulation de l'activité tonique posturale (chez l animal) [48]. Il a réalisé des dilacérations oculaires sur poissons et petits mammifères qui ont montré que de petites modifications perceptives (très faibles déviations des globes oculaires, inférieures à 4 degrés) peuvent entraîner de grandes modifications posturales : les poissons étaient totalement incurvés latéralement et incapables de nager autrement qu en cercle. Des lésions plus graves (section totale) n entraînent pas de modification posturale. Cette constatation n a jamais été contredite. [49-51]. Entrée extéroceptive plantaire : Bourdiol, dans les années 1980 est le premier à comprendre que des surépaisseurs minimes sur des semelles peuvent se révéler plus efficaces que les gros coins utilisés classiquement. [52]. Il en conclut que les semelles ne doivent donc plus être mécaniques, mais neurosensorielles, évolution majeure en podologie. Il les désigne sous le nom de "semelles proprioceptives", puisqu il pensait qu elles agissaient sur ces capteurs. Le terme est aujourd hui fortement remis en question [53], au profit de "semelles posturales", plus approprié. En effet, on sait désormais que des micro-stimulations de moins de 3mm d épaisseur permettent d étirer les fuseaux neuro-musculaires, mais aussi et surtout de stimuler les barorécepteurs plantaires [34]. Cette constatation a été confirmée par les travaux de Vandé et Salomon [54], Leporck [55], Villeneuve [56], Deguy [57] et Janin [58-61]. Ce dernier montre que la modification posturale induite par les stimulations plantaires à également un effet en dynamique (sur les grandes amplitudes de mouvement). 15

16 Il met aussi en évidence le seuil de l entrée plantaire, qui se situe aux alentours de 3mm d épaisseur : une postériorisation de la ligne de gravité est obtenue avec des éléments (barres antérieures) d épaisseur inférieure à 3mm. A partir de 8mm les barres antérieures antériorisent, effet iatrogène [62-64]. Rouselet et al, sur une population de lombalgiques chez lesquels existait une différence de hauteur moyenne de /- 10mm entre les EIPS, montrent que les talonnettes n entraînent pas de variation significative de la position des EIPS. En revanche, des stimulations podales (inférieures à 3mm) choisies en fonction d un examen posturopodique réduisent significativement la différence. [65] Gagey et Weber confirment : «Nous n avons jamais observé le moindre effet postural avec des stimulations plantaires importantes provoquées par les coins traditionnels des semelles orthopédiques, bien que nous ayons recherché cet effet pendant près de deux années.» [4] Entrée proprioceptive : «Les mouvements mineurs gouvernent les mouvements majeurs» disent les ostéopathes. Cet axiome trouve confirmation dans au moins deux publications : - Matthews et Stein montrent que la réponse des fuseaux neuromusculaires à l étirement n est pas linéaire. Leur gain est dix fois plus important pour des étirements de l ordre du dixième de millimètre que pour des étirements de l ordre du millimètre. [66] - Mergner et al prouvent que les mouvements des yeux en réponse aux mouvements des membres inférieurs, du tronc ou du cou sont faibles pour les moyennes et hautes fréquences (>0.4Hz) mais importants aux basses fréquences (<0.0125Hz). Les réponses sont non linéaires pour les basses vitesses angulaires. [67] "Entrée" dento-manducatrice : Fournier dans les années 1980 (communication personnelle) estime qu il vaut mieux tester un mince film plastique entre les dents qu'un gros coton salivaire pour obtenir un effet postural. Marino souligne que de minimes surépaisseurs sont parfois responsables de perturbations insupportables, ce qui est cohérent avec l observation d effets posturaux en rapport avec l utilisation de stimulation trigéminales comme les Alphs ou les gouttières posturales. [68] 16

17 "Entrée" vestibulaire : Nashner démontre que les canaux semi-circulaires présentent un seuil absolu de sensibilité au dessous duquel ils ne donnent aucune réponse : 0.05 /sec² +/ /sec². [33] Le vestibule n est pas à proprement parler une entrée du système postural puisque les canaux semi-circulaires sont insensibles aux oscillations posturales de l homme normal debout immobile (qui restent en dessous du seuil de déclenchement). Les otolithes sont les seuls capteurs vestibulaires qui puissent jouer un rôle dans le contrôle des oscillations posturales et/ou le contrôle de l activité tonique posturale orthostatique, et uniquement en dynamique : leur stimulation nécessite une accélération suffisamment importante, responsable d oscillations supérieures à 4, ce qui sort de la physiologie du SPF au sens strict. [4] L oreille interne ne se comporte donc pas de la même manière que les entrées du SPF : elle a aussi un phénomène de seuil, mais qu il faut ici dépasser pour que l organe délivre son information. Sortie : la thixotropie musculaire : La non linéarité concerne également la sortie du système : Walsh met en évidence que la viscoélasticité des tissus musculaires dépend de la série temporelle des évènements qui précèdent sa mesure, situation typique des systèmes chaotiques. [69] Il semble que la non linéarité soit un phénomène courant dans le fonctionnement et la structure même du corps humain, puisque le tissu conjonctif sous cutané a une organisation non linéaire, comme l a montré Guimberteau. [25] Gagey et Weber estiment donc que «le nombre des discontinuités (phénomènes de seuil) dans le système suggère que le modèle biomécanique, malgré les progrès de compréhension évidents qu il a permis, n est pas adéquat pour exprimer la complexité des observations cliniques.» [4] Cette approche posturale rejoint celle du médecin et philosophe Canguilhem, qui conçoit l'organisme non pas sur la base de modèles mécanistes qui le réduiraient à une simple machine, mais qui invite à l appréhender dans ses interactions avec le milieu dans lequel il vit. [70] 17

18 I.3 Les entrées du SPF Le terme "système" implique les notions d entrées et de sortie du système. Les entrées sont des capteurs sensoriels qui permettent de recueillir des informations soit venant du monde extérieur : les exocapteurs, soit venant de notre propre individu : les endocapteurs. I.3.1 Les exocapteurs : entrées primaires Les exocapteurs nous renseignent sur notre position par rapport à l environnement (en nous donnant 3 verticales de référence, visuelle, plantaire et gravitaire) : l œil, le pied, et l oreille interne. Ce sont les entrées primaires du système postural, ainsi nommées car les informations extéroceptives représentent l essentiel des informations circulant dans la mœlle épinière (70% : [71]), et la plus importante source d informations sensorielles pour le maintien de la posture orthostatique. [72] Ce qui montre bien que la gestion de "l équilibre" n est pas uniquement une question de proprioception. I L exocapteur plantaire En réalité l entrée podale comprend deux types de capteurs : les capteurs proprioceptifs, et les capteurs extéroceptifs. Elle a donc un double rôle : endo et exocapteur à la fois. Les capteurs proprioceptifs sont les fuseaux neuromusculaires et organes tendineux de Golgi qui mesurent le degré d étirement des muscles et tendons du pied et de la jambe ainsi que, dans une moindre mesure, les corpuscules de Ruffini et Paccini capsulaires et ligamentaires qui informent sur l angulation, la vitesse et la direction du mouvement articulaire. [34] Ce point sera abordé plus en détail dans la section I.3.2 Les endocapteurs. Les capteurs extéroceptifs permettent de mesurer la pression au niveau de la sole plantaire. Ils renseignent sur les variations de pression et répondent à des pressions de moins d un gramme. Il est tout à fait surprenant de constater le peu d intérêt porté à ces extérocepteurs, et donc au rôle d entrée primaire du pied dans le SPF. Lorsqu on s intéresse au pied, on souligne habituellement sa fonction de stabilité mécanique. Certes, une bonne base d appui est le début 18

19 d une bonne stabilité, mais elle ne suffit pas (voir I.2.2 à I.2.4) : encore faut-il que les muscles soient commandés de manière efficace, et il faut pour cela que les informations parvenant au centres intégrateurs, notamment les informations qui renseignent sur le degré de pression au sol des différentes zones plantaires, soient de bonne qualité. (voir II.3.2) Jacques Duysens l a présenté aux XVI èmes journées de posturologie clinique (Paris 2009) : «En appliquant une anesthésie au pied, on arrive à changer nettement [augmentation de la longueur du pas, diminution de la force musculaire] aussi bien la marche normale que la marche pathologique. Pareillement, l importance des afférences cutanées est illustrée par l effet de stimulations cutanées : des reliefs plantaires augmentent la stabilité [sur des critères stabilométriques et le ressenti des patients]. ( ) L information provenant des pieds est extrêmement importante pour le réglage raffiné de la marche par le SNC.» [73] De nombreux autres auteurs rapportent que les mesures stabilométriques portant sur l anesthésie des soles plantaires montrent des modifications statistiquement significatives de la position latérale du centre de pression, ainsi que de la surface et de la longueur du statokinésigramme, et qu en cas d anesthésie aiguë de la plante des pieds, le patient, dépourvu d informations plantaires, est incapable de marcher. [74-78] Récemment, Antoine Pradels et al ont démontré qu une douleur plantaire (stimulation nociceptive mécanique consciente) détériore le contrôle postural, en "statique" et en dynamique, alors qu une stimulation de même intensité appliquée à la main n entraîne pas de modification posturale. [79] Ces différents travaux mettent bien en évidence le rôle de l extéroception plantaire dans la régulation posturale : sa manipulation ou sa perturbation sont responsables d effets posturaux. Le pied est connu pour son rôle biomécanique fondamental la stabilité et la propulsion. [80] Etant en contact avec le sol, son rôle est en réalité double : effecteur mais aussi et surtout capteur sensoriel, une véritable "rétine tactile", pour reprendre l expression de Misery [81]. Un moyen simple et visuel de s en convaincre est l homonculus de Penfield [82], qui représente l importance fonctionnelle des différentes parties du corps. En proportion, le coté moteur (en rouge) du pied apparaît déjà important, mais c est au niveau sensitif (en bleu) que cette disproportion est la plus forte : presque aussi grand que la main, et plus que le torse. 19

20 De très nombreuses autres études soulignent l importance de cette fonction d exocapteur du pied : Romberg, Vierordt et Heyd l avaient déjà compris au 19 ème siècle, il y a plus de 150 ans [10,11]. Pourquoi cette notion a-t-elle autant de difficulté à s imposer? Rademaker, au début du 20 ème siècle décrit la réaction de soutien [83] : lorsqu on provoque une pression sur la plante des pieds (stimulation des barocepteurs), cela provoque un réflexe qui accroît le tonus des muscles extenseurs, ce qui facilite la station debout. Ses travaux ont été confirmés par Thornton en 1976 [84]. André Thomas et Saint-Anne Dargassies dans les années 1950 affirment que «l épreuve de suspension verticale, qui accentue la pression sur les soles plantaires et le jeu de l articulation tibiotarsienne, démontre l importance qui revient à ces deux éléments à l occasion du redressement spontané de la tête et du tronc, de la solidité statique pendant la marche.» [85] Plus récemment, plusieurs auteurs ont montré l importance qu à la surface de contact plantaire dans la qualité de la stabilisation, et concluent qu un défaut de contact avec le sol entraîne un véritable déficit sensoriel. [86-88] Enfin, les études les plus parlantes sont sans doute celles : - de Fitzpatrick et McCloskey, qui ont prouvé que le pied est pourvu de récepteurs à capteurs fins, dont les seuils sont inférieurs à ceux du vestibule et de la vision. Selon eux les capteurs extéroceptifs plantaires sont le moyen le plus performant d informer des oscillations posturales. «Lorsque plus d une modalité sensorielle est en jeu pour percevoir, les sujets utilisent 20

21 un seuil de sensibilité équivalent à la modalité la plus basse.» [89] C est la seule étude (à ma connaissance) qui ait comparé les différentes entrées du SPF dans les mêmes conditions expérimentales. - de Kavounoudias et al qui montrent que les stimulations plantaires entraînent des réactions posturales prédictibles et orientées. La sole plantaire fonctionne comme une carte dynamométrique qui quantifie les pressions plantaires. [90] Pour ceux qui douteraient de la finesse de la perception des exocapteurs plantaires, rappelons que les seuils de perception sont les suivants : - en déformation : 5 microns (Werner et al 1965) - en discrimination : 2 à 4 mm (Lamoulie 1980) - en pression : 300 mg (Gerthofet 1982) Le Pr. Riva (directeur du département de recherche de l Université des sciences motrices de Turin) estime que «La peau enregistre les plus subtiles variations de pression à partir desquelles se réorganise toute la statique corporelle. On ne lui accorde guère d attention mais elle est peut être le plus important de tous les organes proprioceptifs. L amputation d un orteil par exemple, pose des problèmes d équilibre qui dépassent de beaucoup son action spécifique dans la locomotion.» [2] En outre, Roll a récemment démontré que l extéroception cutanée est étroitement liée à la proprioception musculaire : «Les récepteurs sensoriels de la peau informent, au même titre que les mécanorécepteurs musculaires le SNC sur les actions du corps. Les analogies entre les modalités proprioceptive musculaire et tactile sont nombreuses, aussi bien dans leur organisation neurosensorielle que pour leur contribution au codage et à la perception du mouvement. Il est souhaitable et possible d intégrer pleinement la peau, ou tout au moins l une des fonctions qu elle assure, dans la modalité proprioceptive.» [91] La sensibilité cutanée est d une précision extrême, il est d autant plus surprenant que certains doutent des capacités de perception des ostéopathes. Gumina a démontré qu un clinicien entraîné est capable d évaluer une force aussi précisément qu un dynamomètre à 100g près. [92] Remarquons que personne ne s étonne que certains puissent reconnaître un vin ou un parfum à son odeur, ou lire le braille Pourquoi ce cas particulier pour le toucher en ostéopathie? A ce sujet, voila ce qu en dit Alain Cassourra : «L idée que la main, par le toucher pourrait me révéler un monde, un monde chez l autre mais aussi en moi, ne m avait pas effleurée, de même que l idée du développement d un sens, le toucher, allait changer mon regard au monde. Un jour, face aux autres, je me saurai riche d une autre langue, d une autre connaissance, mais je me sentirai bien seul avec des confrères qui ne la parlent pas.» [47] 21

22 Les nombreuses publications sur les Epines Irritatives d Appui Plantaire soulignent également la fonction d exocapteur du pied. Ce sujet sera abordé dans la section II. Le mépris pour le pied est très socio-culturel. On remarquera l importance accordée à juste titre au pied par d autres civilisations, celles qui ont compris empiriquement et intuitivement l étendue de son rôle, non seulement mécanique, mais aussi neurosensoriel. I L exocapteur visuel Comme l entrée podale, le système oculaire, situé à l autre extrémité de la chaîne posturale, a également un double rôle : endo et exocapteur. Coïncidence? (voir I.4.2) Son rôle d endocapteur est assuré par la proprioception des muscles oculomoteurs : leur tension renseigne le cerveau sur la position de l œil dans l orbite. (voir I.3.2) C est la comparaison des informations extéroceptives visuelles, à celles des autres capteurs, notamment la proprioception oculomotrice, qui permet de faire le différentiel entre les mouvements de l environnement, ceux du sujet, et ceux de l œil dans l orbite. Déterminer la position des rétines est en effet indispensable pour que les informations de direction qu elles fournissent puissent être utilisables. [93, 94] C est en raison de cette mobilité extrême, et de son incapacité à différencier les mouvements de l environnement et du sujet que l œil, bien que tellement fascinant, est en réalité le capteur le plus facile à tromper. [95] Tout le monde l a expérimenté à un feu rouge ou dans une gare. En témoignent aussi les illusions et autres "trompe l œil". 22

23 L exocapteur est la rétine, qui fonctionnellement peut être divisée en deux parties : [34, 96] - la rétine périphérique a le rôle postural le plus important : elle est particulièrement sensible aux mouvements (surtout antéro-postérieurs), et à l orientation du sujet par rapport à l environnement. - la rétine centrale a un rôle postural moindre. Elle est utilisée pour la perception des couleurs, des détails, l identification des objets (notamment les lettres), et les mouvements de latéralité. 23

24 Déjà compris par Romberg, Vierordt et De Cyon [10-12], le rôle postural d exocapteur de l œil a notamment été confirmé par les travaux de Baron [48, 49], Berthoz [97], et Matheron [98]. Henriksson et al, repris par Van Parys et Njokiktjien établissent qu il est deux fois plus difficile de s équilibrer les yeux fermés que les yeux ouverts. [99, 100] Ils définissent le Quotient du Romberg (QR = S YF /S YO x100), qui, en stabilométrie, permet d'apprécier le "poids" de l entrée visuelle dans la gestion de l'équilibre. Ces résultats seront confirmés par Severac et al. [101] I Le vestibule Souvent cité comme étant l organe de l équilibre, le vestibule n est en réalité pas à proprement parler une entrée du système postural. On l a vu, les canaux semi-circulaires sont insensibles aux oscillations posturales de l homme normal debout "immobile", puisque leur stimulation nécessite une accélération suffisamment importante, responsable d oscillations supérieures à 4, ce qui sort de la physiologie du SPF au sens strict. [4] Cette confusion vient peut être du fait qu il fut le premier organe intervenant dans le contrôle de l équilibre à avoir été identifié : par Flourens en 1828 [8]. Celui-ci croyait avoir trouvé l organe de l équilibre, mais les travaux ultérieurs ont abouti au système postural multisensoriel (cf I.2.4). Fitzpatrick & McCloskey ont montré que les informations vestibulaires ne sont utilisées qu en cas d instabilité majorée (oscillations >4 ), c'est-à-dire en cas de marche, course, chute, etc [89]. Dans le même esprit, Aubry et al ont montré que les pathologies vestibulaires (névrites ) n entraînent quasiment pas de modification stabilométrique (en orthostatisme sur plateforme). [102] Pour le Professeur Riva, l utilisation des informations vestibulaires marque en réalité l échec des autres modes de régulation et intervient comme ultime recours avant la chute. L intervention plus ou moins rapide du système vestibulaire dépend notamment de la qualité de la proprioception. [2] Les systèmes visuel et extéroceptif plantaire constituent le référentiel allocentré, qui donne une référence d horizontalité par rapport au monde extérieur ; le système proprioceptif est égocentré : la référence est le corps lui-même ; tandis que le système vestibulaire est géocentré : il perçoit les informations gravitaires qui donnent une référence de verticalité. [103] Ce système est complété par d autres gravicepteurs, thoraciques, de découverte relativement récente, et évoqués beaucoup moins fréquemment que l oreille interne. Selon Jarchow et al, ils sont situés au niveau de T4 et T8 [104], et pour Mittelstaedt, leur importance est équivalente voire supérieure à celle des otolithes. [105] 24

25 I La sphère dento-manducatrice Contrairement à une idée reçue, le système dento-manducateur n est pas réellement une entrée du SPF. En effet, malgré son rôle primitif de préhension, de découverte (porter à la bouche), son rôle social / affectif, et ses nombreux récepteurs, on ne peut pas parler d entrée posturale, puisque les stimulations de cette zone restent exceptionnelles ou accidentelles. On le considère donc davantage comme un élément qui peut venir parasiter la régulation du tonus musculaire. [4, 106] En outre, il n est pas certain que l occlusion ait une influence posturale aussi importante que ce que l on entend dire habituellement. A ma connaissance, les seules études qui tendent à montrer que l occlusion influence la posture sont des études de faible niveau de preuve, rétrospectives ou non randomisées et/ou avec une mauvaise méthodologie et des biais importants. [ ] De plus, Azérad et al ont montré que le contact dentaire n est que d environ 1 minute 30 par 24 heures : la physiologie est donc de ne pas avoir les dents en contact. Quelle influence l occlusion pourrait-elle avoir dans ces conditions (en physiologie)? [110] Cette thèse semble se confirmer avec les travaux de Perinetti, qui ne trouve pas de modification significative des critères stabilométriques entre le repos mandibulaire et l intercuspidation. [111] Bonnier estime que «la modification du rapport entre les mâchoires ne doit pas modifier le tonus postural, et ce pour les quatre positions mandibulaires (posture mandibulaire habituelle, posture mandibulaire modifiée [par un plan de morsure], intercuspidation habituelle, et modifiée).» [112] Les dents et les ATM apparaissent plutôt comme une zone extrêmement adaptative, qui va subir les modifications de la posture générale, la mandibule étant appréhendée comme une sorte de balancier adaptatif : telle une soupape de l instabilité, son mouvement permet de limiter celui de la tête, et donc du regard, dont la stabilité est essentielle (voir I.4.2.1). N importe qui peut en faire l expérience en se laissant aller en avant, en arrière, à droite et à gauche, debout, dents à peine en contact, et ressentir les mouvements de la mandibule (relativement importants, surtout dans le paramètre antéro-postérieur). Ceci est confirmé par plusieurs études, qui montrent que la posture générale et la position de la tête influencent la qualité et la nature des contacts occlusaux [ ]. 25

26 Il n y aurait donc aucune raison d avoir les dents en contact, et le bruxisme serait à la fois un symptôme et un facteur du dérèglement postural. En pathologie, pour Barelle, «les troubles occluso-fonctionnels ne sont qu un élément d un syndrome général de dystonie musculaire.» Les facteurs émotionnels et psychiques y joueraient un très grand rôle. [117] Selon plusieurs auteurs, les parafonctions céphaliques comme le SADAM sont des conséquences du Syndrome de Déficience Posturale [118], et en particulier des formes de SDP avec hyperexcitabilité centrale et irritation du trijumeau. [119, 120] Bonnier résume : «Certaines situations mandibulaires, qui d emblée pourraient paraître pathogènes sont parfaitement tolérées et n entraînent aucune dysfonction posturale. Il serait ainsi souhaitable de ne définir comme satisfaisante qu une occlusion indemne de toute manifestation stomatognathique et posturale. Par contre, une dysfonction d ATM peut réciproquement être la conséquence d une mauvaise posture de la tête, et donc d une mauvaise posture globale. Cette possibilité devrait conduire à la recherche de l interférence éventuelle d une autre entrée du système. ( ) Une fonction d ATM normale demande que les contacts occlusaux soient normaux vis-à-vis non seulement de la mécanique articulaire, mais aussi de la posture de la tête et du cou.» La posture de la tête et du cou étant dépendantes de la posture générale. «Il est inutile, inefficace, et éventuellement préjudiciable de modifier l occlusion lorsque la symptomatologie exprime localement un syndrome de déficience posturale dont les manifestations ATM ne sont qu un symptôme. Les meulages en particulier, apparaissent comme une solution de facilité qui laisse entier le problème à résoudre. ( ) Une dysfonction de l ATM s origine aussi bien dans un mauvais positionnement mandibulaire, que dans une mauvaise posture de la tête.» et donc une mauvaise posture générale. [112] Sakagushi et al [116] aboutissent à la même conclusion : «Il est donc important de tenir compte de la posture lors de traitements sur l occlusion. Or l ajustement de l occlusion se fait en position assise, alors qu elle peut être différente en position debout.» Notamment en cas d EIAP : voir II. 26

27 Ce caractère adaptatif à la posture de la mandibule se révèle jusque dans la morphologie : - Pour Pierre Robin : «Tout provient des troubles fonctionnels, mastication, mais surtout respiration incomplète : les dysmorphoses cranio-vertébrales sont la signature des troubles fonctionnels des organes contenus dans la tête.» [ ] - Selon Delaire et plusieurs autres auteurs, les forces exercées par les muscles cervico-céphaliques (et transmises par les aponévroses et les méninges) sont responsables de la conformation et de la mise en place des os de la voûte et de la face. Or la tension de ces sangles musculaires dépend directement de la posture générale. [ ] - Solow et al, écrivent que la posture provoque un étirement des tissus mous de la face qui peut influencer le développement morphologique cranio-facial : micro-mandibulie, développement vertical excessif de la face et augmentation de l angulation cranio-cervicale, limitation du développement sagittal dento-facial. [ ] - Lalauze-Pol et al ont souligné le lien existant entre plagiocéphalie posturale et développement des dysmorphoses maxillo-faciales. [137] - Le professeur Château est à l origine d une théorie intéressante (le «couloir de Château»), qui veut que la dent soit, comme un os, influencée dans son positionnement par les agonistes et antagonistes que sont les lèvres et la langue. [138] Position de la langue qui dépend de la posture générale - Son collègue le professeur Planas estime que l odontologie doit être une médecine neurale, et que «le développement harmonieux du système stomatognathique est sous la dépendance d une fonction de mastication efficace et équilibrée». Ensemble, ils créent la RNO (Réhabilitation Neuro-Occlusale), méthode fonctionnelle d orthopédie dento-faciale. [ ] D où l importance de commencer par corriger la posture générale, puis locale, avant d entreprendre des traitements orthopédiques (orthodontie, gouttières, meulage ) ou de rééducation (linguale ou d ATM par exemple). 27

28 Si cette région a une influence posturale sur l ensemble du corps, cela tient apparemment davantage à la sensibilité de la langue et des lèvres qu à l ATM (l occlusion). Le simple examen de l homonculus sensitif permet de s en douter lorsque l on constate leur proportion. [82] Les réflexes à point de départ labial le font également fortement soupçonner [98] : réflexe de rotation de tête (Davenport Hooker 1939), de succion, des points cardinaux [141], de survie, d ouverture de la gueule (Sherrington 1917), et palmomentonnier. Bonnier estime que «Toutes les dents doivent être présentes ou remplacées. Lorsqu il en manque, ne fût-ce qu une seule, la langue vient souvent boucher le trou et il n est pas rare que les interpositions linguales s accompagnent de modifications toniques à distance.» [112] Jaïs et Weber rapportent avoir examiné plusieurs centaines de patients présentant une dysfonction linguale retentissant sur le contrôle postural. Ces patients présentaient souvent une asymétrie cranio-faciale ou des dysfonctions de l ATM, causes ou conséquences du problème lingual. [ ] Danilov et al ont montré que des stimulations linguales entraînent des réactions posturales cervico-céphaliques et générales, de façon prédictible et orientée. [144] Marino et Villeneuve ont objectivé que des stimulations labiales (les Alphs : des petits reliefs en résine, collés sur la dent qui sert de support, mais qui excitent la muqueuse labiale) ont un effet postural prédictible, et proposent d utiliser ces Alphs pour obtenir cet effet [145]. Marino a aussi montré que la position de la langue modifie les phories verticales (au Maddox postural) en raison de la modification de l information extéroceptive (contact linguo-palatin). Ce qui met une fois de plus en évidence le caractère extrêmement adaptatif de la sphère oculaire. Pour lui, «la notion d occlusion doit être remplacée par une notion de dysperception orale.» Le caractère moteur, positionnel, de l occlusion, n étant qu une conséquence de la dysperception (sortie du SPF). [146] Tout récemment, les travaux d Eric Matheron et Zoï Kapoula ont mis en évidence le lien entre piercings faciaux, dérèglement postural et douleurs chroniques non spécifiques. [147, 148] Une autre étude récente montre l influence des piercings linguaux sur la stabilité posturale (avec des critères stabilométriques) [149] On peut logiquement penser que n importe quel matériel en bouche, ainsi que le fait de mâcher du chewing-gum plusieurs heures par jour ne soit pas sans conséquences posturales, directes ou indirectes. 28

29 I.3.2 Les endocapteurs : entrée secondaire Les endocapteurs (fuseaux neuromusculaires et organes de Golgi) nous informent sur la position d une partie de notre corps par rapport aux autres parties, grâce à la perception de la vitesse et du degré d étirement des muscles. [34, 150, 151] Trois zones sont particulièrement importantes : - L entrée podale (sa partie endocapteur), dont les nombreux muscles intrinsèques et extrinsèques sont très riches en fuseaux neuro-musculaires. [152] - L entrée rachidienne, qui renseigne le système postural sur la position réciproque des capteurs podaux et céphaliques. En particulier les zones lombaire et cervicale, très riches en propriocepteurs (notamment les muscles verniers, rotateurs et multifides). [ ] - L entrée oculomotrice, qui permet de comparer les informations de position fournies par la vision à celles fournies par l oreille interne. Ces afférences proprioceptives sont capitales dans la régulation posturale comme l ont montré Jahn et al, pour qui «les informations provenant de l oculomotricité semblent avoir un poids plus important que les afférences visuelles dans le contrôle de la stabilité posturale.» [157] En effet, le système postural ne peut utiliser les informations de position fournies par les organes mobiles les uns par rapport aux autres (les exocapteurs) que s il connaît aussi leurs positions réciproques. [4] Longet [9] est le premier à avoir découvert l importance de la proprioception des muscles de l axe corporel dans le contrôle de l équilibre. André Thomas le confirma en 1940, en notant, à partir d observations cliniques, l importance des données sensorielles issues des muscles dans "l organisation de l équilibre et des actions humaines". Pour lui, la proprioception est à l origine d "impressions" qui permettent d une part d avoir conscience de "l attitude générale du corps", et d autre part, en s associant aux "impressions optiques", d assurer l équilibre de l Homme. [31] Par la suite, de nombreux autres auteurs ont montré que la suppression des afférences proprioceptives perturbe la régulation posturale. [ ] Les avancées les plus importantes sont dues à Berthoz (Professeur au Collège de France) [166], ainsi qu à Roll et son équipe (chercheurs en Neurobiologie Humaine, Université de Provence, CNRS) dont les travaux ont conduit à postuler l existence d une "chaîne proprioceptive" aux maillons interdépendants, reliant entre eux les différents segments corporels. Les informations issues des divers muscles fournissent à tout instant au système nerveux central la série des signaux proprioceptifs à l origine de la connaissance de la configuration corporelle et de ses changements, par feedback en temps réel. 29

30 «Le SNC collecte de manière continue des informations sur l état du corps et ses changements, que celui-ci soit "figé" dans une attitude posturale ou engagé dans l action. ( ) Ces flux afférents proprioceptifs spécifient tout à la fois la forme adoptée par le corps et ses déformations en termes de contraintes dynamiques et cinématiques.» [91] Pour Roll, les muscles sont «constitués de deux compartiments : un versant sensible (capteurs) et un versant moteur, dans un relation de circularité», ils sont donc à la fois la sortie et une entrée du SPF, ils. [ ] Selon ces chercheurs, «l immobilité d un membre prive le système nerveux central de toutes les informations sensorielles habituellement associées à sa mobilisation et "efface" dans le cerveau l image même du mouvement». Steven Robbins estime également qu une stimulation insuffisante des mécanorécepteurs pourrait empêcher de bonnes intégrations, car le système sensoriel peu stimulé finit par "s atrophier". [172] L expérimentation de Xerri et al corrobore ces idées. Ils ont montré chez des rats contraints à une posture tripodale par plâtrage d un membre antérieur durant 2 ou 3 semaines, que «cette non utilisation entraîne dans l aire primaire du cortex somesthésique une nette régression des territoires de la carte de représentation de la patte antérieure». [173] Les pertes de mobilité sont donc responsables de dysfonctions proprioceptives (source de conflits d intégrations sensoriels), et s accompagnent d une modification du schéma corporel. Elles jouent donc un rôle important dans la genèse des troubles posturaux. On peut faire l hypothèse que la qualité de la vascularisation d une zone soit proportionnelle au schéma corporel. Ce qui pourrait expliquer les variations de MRT [ ] perçues par les ostéopathes dans les zones dysfonctionnelles, et sa récupération immédiate après un traitement efficace. (la restauration de la mobilité permettant la suppression des dysfonctions proprioceptives et la réintégration centrale de la zone : voir I.6.3 Traitements posturaux) Enfin, on peut se demander quelle est l influence de l audition, voire de l olfaction sur le contrôle postural. Je n ai pas connaissance d études sur le sujet, mais il est difficile d envisager que ces modalités sensorielles n aient aucun impact sur l équilibre. 30

31 I.4 L intégration des informations I.4.1 Convergence neuronale synergie fonctionnelle Le Système Postural fonctionne selon un mode cybernétique, avec des entrées, une intégration, et une sortie. En effet, un principe de base en physiologie est que «chaque fois que de très nombreux éléments sont réunis, il doit y avoir intégration. Autrement dit, les parties doivent se fondre en un tout au fonctionnement harmonieux.» (Elaine Marieb.) [177] Les informations sont intégrées à différents niveaux du système nerveux central : au niveau segmentaire (moelle épinière pour les informations en provenance des nerfs périphériques, tronc cérébral pour les informations en provenance des nerfs crâniens) au niveau sous-cortical (ou suprasegmentaire) et enfin au niveau cortical (la sensation devient consciente et donne naissance à une perception). [178] Eberhart en 1954 [179] fait l hypothèse que toutes les informations sensorielles et sensitives du corps (issues de capteurs différents, endo et exo) parviennent aux mêmes centres intégrateurs, qui finissent par associer celles qui arrivent toujours dans le même contexte / laps de temps (en raison de la compression de l information le nombre de neurones intégrateurs étant nettement inférieur à celui des capteurs). C est la théorie de la convergence neuronale, qui propose une explication au phénomène des somatotopies. [180] Théorie qui a été confirmée depuis à plusieurs reprises : - Pour Bles et De Jong, «Il existe au niveau de la tête des associations d informations sensorielles en provenance des "entrées" : yeux, système manducatoire, labyrinthe et rachis, qui permettent au cerveau par une cascade d interconnexions neuronales de percevoir la gravité terrestre, la localisation du corps dans l espace gravitaire, et de réguler la posture et le mouvement.» [181] - Selon Wallace et al, «les neurones multimodaux (vision-audition, vision-toucher, vision-toucheraudition) sont le substrat anatomique de l intégration multisensorielle, grâce à la congruence spatiale et temporelle au niveau du colliculus supérieur». [182] - Ce que confirment Massion [183], et Janin : «Cette intégration complexe se fait au niveau de l aire corticale associative du carrefour pariéto-temporo-occipital en connexion avec le système limbique impliqué dans la mémoire et dans l attribution d une valeur affective à l image sensorielle corticale du moment.» [184] La convergence neuronale concerne : - différents types d informations (nociceptives et non nociceptives) [185] - différents types de tissus (peau, muscle, viscère, os, dent, nerf ). [31, 97, ] - différents territoires. [185] 31

32 Cette convergence informationnelle et la notion de système de régulation invitent à appréhender l être humain avant tout comme un être vivant, en perpétuelle adaptation à ses propres contraintes et à celles de l extérieur, perçues par son interface sensorielle, dans le but assurer l homéostasie. [23] Orlando Alves Da Silva parle de «perception sensorielle multimodale», et pour le Pr. Michel Lazdunski, (directeur de l Institut de pharmacologie moléculaire du CNRS de Sophia-Antipolis) il faut oublier le compartimentage qu on enseigne encore à l école et voir l organisme comme «une enveloppe sensitive dont chaque millimètre carré est pourvu de capteurs, spécialisés ou non, qui travaillent ensemble pour traduire les moindres nuances de notre perception de l environnement. Une unité sensorielle multimodale.» [196] Les informations d un capteur ne sont pertinentes que si elles peuvent être comparées à celles des autres capteurs. Isolées, elles ne servent à rien : c est la comparaison des informations des différents capteurs qui permet : - l analyse et la compréhension de ces informations : on perçoit avec ses sens, on comprend avec son cerveau. (qui cherche l explication la plus logique aux afférences qu il perçoit : voir I.4.3) [ ] - de pallier les déficiences d autres entrées : Courtemanche et al montrent «qu en cas d anesthésie aiguë de la plante des pieds, le patient, dépourvu d informations plantaires, est incapable de marcher, mais il peut réapprendre en utilisant davantage ses yeux.» [77] Pour Bricot «il existe un phénomène de vicariance et les capteurs éventuellement déficients verront leur rôle compensé par les autres.» [106] Les différentes entrées du SPF fonctionnent donc en coopération : le système postural ne peut décider de la réaction adaptée à une perturbation que par une confrontation des diverses informations qu il reçoit. Le contrôle postural est le fruit d une interaction sensorielle, il n est jamais assuré, même momentanément, par les informations issues d une seule entrée : celles-ci sont utilisées simultanément, bien que dans des proportions variables selon la situation. [ ] «Selon le contexte environnemental et cognitif dans lequel nos actions s inscrivent, ou selon le niveau d apprentissage d une habileté motrice, le poids de chacune de nos modalités sensorielles variera alors dans sa prise en compte fonctionnelle par le SNC.» [91] 32

33 I.4.2 Selon la situation : posture régulée ou orientée un système bipolaire Une fois la physiologie multimodalitaire du contrôle postural connue, chaque spécialiste ayant la chance d avoir une entrée du SPF dans son domaine de compétences a été tenté de valoriser l importance de cette entrée, et de ne faire la relation posturale que dans un sens (descendant ou ascendant). Tendance dont il est malheureusement extrêmement difficile de s affranchir en raison de la culture anatomo-clinique dissociative dans laquelle nous baignons. Heureusement les travaux de Fitzpatrick et McCloskey [89] ont permis d établir le poids relatif de chaque entrée, qui en réalité, varie selon la situation dans laquelle se trouve le sujet. Selon eux, en fonction de la vitesse, les capteurs plantaires sont les premiers à agir, puis visuels, puis vestibulaires. - Les limites de la stabilité en réponse aux seules perturbations provenant de l homéostasie, respiration par exemple, sont pour eux surtout liées au système visuel et au système podal, ce dernier se révélant le plus performant pour les oscillations les moins amples et les moins rapides. - Les informations provenant du système vestibulaire interviennent, elles, pour des amplitudes et des vitesses nettement plus grandes que celles développées par le contrôle de l équilibre debout habituel. D autres études confirment le caractère variable du poids attribué aux différentes entrées selon les tâches à accomplir [202]. Plusieurs auteurs insistent notamment sur la distance de la cible visuelle, et montrent qu en vision rapprochée et à la lumière, le SPF utilise des signaux visuels couplés à des signaux oculomoteurs, alors que pour des distances intermédiaires et lointaines, il utiliserait essentiellement des signaux internes (vestibulaires proprioceptifs et somato-sensoriels), que ce soit à la lumière ou à l obscurité. [ ] Une notion fondamentale est que la première étape de tout acte moteur est le choix d un cadre de référence qui sera utilisé pour organiser la performance. [76] Dans les situations de faibles fréquences ("statique"), pour un maximum de stabilité, l organisme assure le parallélisme des deux extrémités (entrées céphaliques et podales du SPF) [4] : tout le programme neurologique est conçu pour préserver l horizontalité du regard et de la base d appui. Remarquez laquelle n est jamais évoquée : celle qui justement concerne la région du corps qui possède les muscles qui lui permettent de mettre directement en œuvre les réactions motrices nécessaires au maintien de l équilibre postural. Etant en contact avec le sol, le pied exerce en effet un double rôle : celui d effecteur et celui de capteur. [34] En outre, Golomber et 33

34 Mbongo nous apprennent que l on se latéralise selon le pied (pilier ou moteur), et non selon l œil directeur. [206] Ce n est donc pas un hasard si les entrées primaires sont situées aux deux pôles de l être humain, si elles sont à la fois exo et endocapteurs, et si leurs synergies fonctionnelles sont les plus fortes. [207] Le langage populaire est, comme souvent, plein de bon sens : on dit de quelqu un d équilibré, alerte et en bonne santé qu il a «bon pied, bon œil». Verrouillée entre ces deux impératifs d horizontalité, la zone centrale devient l otage de cette lutte d influence bipolaire [86] : elle est condamnée à s adapter, ce qu elle fait parfois de manière impressionnante, comme le montre la série de photos de Fauchet (chirurgien orthopédiste scoliologue) [208] : «Il est impératif pour le grand scoliotique d horizontaliser son regard, et il utilise tous les artifices pour y parvenir : surélévation d un hémibassin, d une épaule, translation du cou, de la tête, inclinaison de la tête.» Le seul scoliotique de la série qui n y parvenait pas avait une arthrodèse cervicale S il doit gérer des mouvements d amplitude plus élevée, le système nerveux commencera par choisir un référentiel stable, autour duquel il pourra organiser ce mouvement. [209] Ce référentiel peut être (dans la grande majorité des cas) l une des deux extrémités de la chaîne postuale, ce qui nous donne deux stratégies : bottom-up (posture régulée) ou up-down (ou strap-down, posture orientée). Les premiers à les avoir décrit sont Nashner et McCollum, [210] suivis par Gilhodes, Kavounoudias et Roll [211], qui montrent que les informations issues des deux "pôles corporels" ont, sur le plan postural, des rôles fonctionnels distincts : - la stimulation des muscles postérieurs de cheville provoque une réponse posturale de type régulatif, vers l arrière. - la stimulation des muscles postérieurs cervicaux provoque une réponse posturale de type orienté, vers l avant. 34

35 I Posture orientée C est la stratégie "strap-down", ou descendante. Le point fixe (référentiel) est céphalique, on y a recours lorsque la fréquence du mouvement est trop importante pour être gérée préférentiellement par les entrées podales. (Il y a donc plus de risques de conflits d intégration sensoriels, ce qui explique que la cinétose à lieu lors de mouvements d oscillations assez importantes.) Dans cette stratégie, ce sont les entrées céphaliques qui guident : «la tête guide les pieds». Les afférences qui interviennent principalement sont : - proprioceptives cervicales : pour les oscillations de fréquences relativement basses. [ ] - visuelles et proprioceptives oculomotrices : pour les oscillations de fréquences moyennes. Selon Berthoz, «dans la locomotion le regard anticipe le mouvement des pieds de 300 millisecondes. On ne regarde pas où on va, on va où on regarde.» [103] Lors d une activité dynamique c est la vision qui initie et guide le mouvement. - vestibulaire : pour les oscillations de fréquence élevées (accélérations brutales). [215] I Posture régulée C est la stratégie "bottom-up", ou ascendante. Le point fixe (référentiel) est podal, on y a recours lorsque la fréquence du mouvement est basse. Dans cette stratégie, ce sont les entrées podales qui guident : «les pieds guident la tête». Les afférences qui interviennent principalement sont : - extéroceptives plantaires (pour les plus faibles amplitudes). - proprioceptives des membres inférieurs. 35

36 Les recherches de Fitzpatrick et McCloskey montrent que la stabilisation posturale dans des conditions quasi habituelles est préférentiellement le fait du système podal, amenant ce dernier à remplir sa fonction de stabilisateur de la tête et du regard. Ce qui permet en retour au regard d orienter la posture. «Lorsque plus d une modalité sensorielle est en jeu pour percevoir, les sujets utilisent un seuil de sensibilité équivalent à la modalité la plus basse.» [89] Les propos de Gilhodes et al vont dans le même sens : «Les activités d orientation ne peuvent que s inscrire en permanence sur des activités posturales de type régulatif, indispensables au maintien de l équilibre.» [211] André Thomas et Saint-Anne Dargassies l avaient déjà compris en 1952 : «chez l Homme, la statique est conçue de telle manière que l orientation de la tête soit le but final.» [85] En résumé le pied stabilise l œil, et l œil guide le pied en retour. Il est tout à fait logique que cette stratégie soit utilisée préférentiellement car elle satisfait la loi du moindre effort (aussi nommé "principe de Bernstein"). [ ] Mécaniquement, il est aisé de comprendre qu elle utilise moins d énergie car la pesanteur aide à stabiliser tous les éléments qui se trouvent au-dessus de la cheville. Il est par contre beaucoup plus difficile de fixer l extrémité libre de la chaîne... D un point de vue intégratif, en posture régulée, le SNC n a qu un seul degré de liberté à gérer (la stabilisation se faisant autour de la cheville), contre des centaines en posture orientée, qui demande donc beaucoup plus d énergie, et rend beaucoup plus difficile l exécution de taches cognitives simultanées (n importe qui a vécu l expérience de devoir s arrêter pour réfléchir à un problème complexe). C est ce que Nashner et McCordo ont décrit comme la «stratégie de cheville», dans laquelle la séquence de réaction motrice est disto-proximale, le centre de pressions poursuit le centre de gravité, comme le fait le doigt qui maintien un balai vertical : le pied stabilise la tête (et donc l œil). [219, 4, 220] 36

37 Par opposition à la stratégie de hanche, plus coûteuse en énergie et moins efficace, et qui se rencontre notamment en cas de perturbation de l entrée plantaire, par diminution de la surface d appui, de la sensibilité, EIAP, douleur, pertes de mobilité, et qui est un marqueur du vieillissement postural, favorisant les chutes. [ ] Par simple bon sens, l Homme étant un bipède, il parait logique qu il commence par stabiliser sa base, puis son bassin, son rachis, et enfin sa tête. L axiome de Bacon dit «la nature, pour être commandée, doit d abord être obéie», ce qui, d un point de vue thérapeutique, est une invitation à utiliser les capacités de régulation, d auto-guérison de l organisme, en suivant, en respectant sa physiologie. La posture régulée fait appel à des APA (Ajustements Posturaux Anticipateurs). [209, 228] Bernstein et ses successeurs définissaient d ailleurs la posture comme une préparation au mouvement. [218] Pour Berthoz «La perception est prédictive, et peut-être surtout grâce à la mémoire. Car la mémoire sert d abord à prédire les conséquences de l action future en évoquant le passé. Le cerveau est avant tout une machine biologique à aller vite en anticipant.» [103] Selon Bessou et al tout mouvement précis, dirigé vers un but, exige une préparation de la musculature générale avant que soient mis en jeu les muscles qui assurent l exécution de ce mouvement. [80] Pour Villeneuve, «Si vous essayez de lire ces lignes à haute voix, vous constatez qu une lecture silencieuse précède le verbe. Mais si vous continuez à lire ces lignes en bougeant la tête ou le tronc, à partir d une certaine vitesse, le mouvement rend la compréhension du texte difficile, la capture des mots devient aléatoire. Pour lire, comme pour la plupart des actes moteurs, il convient dans un premier temps de stabiliser sa posture.» [93] Sarah Recoules remarque que la stabilisation du bassin est nécessaire à l acquisition de la marche, pendant laquelle les enregistrements électromyographiques montrent que le moyen fessier stabilise le bassin avant le lever du pied. [229] Au membre supérieur, Kandel a montré que lorsqu on laisse tomber une balle dans la main d un sujet, l activité de son biceps brachial augmente dès que la balle arrive dans le champ visuel. [18] Autre exemple d APA que tout le monde utilise en permanence : la Synergie Respi-Statique (SRS). Physiologiquement à l inspiration, l ampliation thoracique provoque un mouvement postérieur de la ceinture scapulaire et antérieur de la ceinture pelvienne, ce qui modifie la position du centre de gravité. Chez l homme normal (sans déficience posturale), ces variations ne se voient pas ou très peu sur un stabilogramme lorsqu il est debout, précisément en raison de l existence d un ajustement postural préparatoire à l acte de ventiler, qui annule les effets posturaux. 37

38 Chez les sujets en SDP (avec une hypertonie des muscles rachidiens), cette capacité d adaptation étant moins bonne, la perturbation de la SRS se manifeste par une fondamentale (un pic) à 0,2Hz. [ ] C est typiquement le genre de perturbation de l équilibre gérée par les afférences podales. [89] Ainsi, on prend conscience qu un segment ne peut se mobiliser que par rapport à un point fixe, et que la qualité d un mouvement et l absence de compensations (et donc de dysfonctions) dépendent de la qualité de la stabilité. C est ce que démontre le chirurgien (et prix Nobel de médecine) Walter Rudolf Hess [238], et, une fois encore, il est frappant de constater que cette vision rejoint celle de l ostéopathie : pour Becker : «L immobilité c est la puissance.» [22] Voila ce qu en dit Alain Roques : «Je considérais l ostéopathie comme la science du mouvement, eh non! C est la science de l immobilité. ( ) J avais compris que l immobilité apportait la puissance.» [47] La stabilisation est le préalable du mouvement, elle est le socle qui en assure la qualité ; et la compréhension de sa physiologie est donc la clé du traitement des patients fonctionnels. Les ostéopathes disent «la vie, c est le mouvement», il est donc capital d en connaître la physiologie. C est la raison pour laquelle les posturologues s intéressent autant et avant tout à la stabilité. «A vouloir trop vite examiner les malades en action sans connaître les défaillances de leur posture de référence, je crains qu on en arrive à perdre du temps sinon à commettre des erreurs.» [4] I.4.3 Selon l histoire personnelle Un constat qui plaira aux ostéopathes : chacun utilise son système postural d une manière qui lui est propre, selon son histoire personnelle. Alfred Korzybski est à l origine de la sémantique générale, une logique de pensée basée sur la physique quantique et les travaux d'einstein, qui remet en cause les postulats de la logique d'aristote et de Descartes, élaborés sur la base de la physique euclidienne, et les schémas de pensée ancrés dans le langage occidental habituel. (approche figée, typiquement noir-blanc, vrai-faux qui selon lui maintenait l'occident mentalement emprisonné dans une logique de conflit). En sémantique générale, on considère que l important n est pas la vérité du modèle, mais sa capacité à fournir une cohésion nous permettant une meilleure compréhension. 38

39 Laborit appliqua cette logique non-aristotélicienne en biologie et en agressologie (étude des réactions des organismes vivants en condition d'agression), Korzybski l'appliqua en psychiatrie. Voici ce qu il nous en dit : «la réalité n a pas d existence propre, elle est le produit de notre structure nerveuse. [ ] Incapables d envisager un territoire dans toute sa complexité nous utilisons des représentations, des modèles que nous appelons cartes. Malheureusement, nous oublions bien souvent qu une carte n est pas le territoire qu elle représente.» [239] Cela rejoint l une des conclusions d Alain Berthoz : «Les illusions perceptives sont des solutions trouvées par le cerveau lorsque les informations sensorielles sont ambiguës, contradictoires entre elles ou avec les hypothèses internes qu il peut faire sur le monde extérieur. Ces illusions sont le fruit de la représentation mentale, qui dépend du traitement de l information. Le cerveau cherche à mettre du sens, de la cohérence partout, même là où il n y en a pas. Il interprète nos perceptions en fonction de notre vécu, de nos apprentissages, de notre mémoire. Notre perception du monde est donc assez éloignée d une photographie.» [103] Les travaux de Roll le confirment : lorsque l on applique une stimulation vibratoire sur les soléaires d un sujet debout, les yeux fermés, et maintenu immobile, il aura la sensation de pencher en avant. Une même stimulation appliquée à un sujet debout, maintenu immobile mais les yeux ouverts lui donnera la sensation que ses pieds s enfoncent dans le sol. [197] Ce qui montre bien que le cerveau cherche l explication la plus logique aux afférences qu il perçoit. C est la contradiction des différentes afférences qui occasionnera des troubles posturaux (voir I.6.2). Les enfants ne peuvent pas identifier la position intime de ce couple car leur esprit n est pas associé à ce type de scénario. Leur mémoire ne connaît pas encore de telle situation. Ce qu ils voient, ce sont les neuf dauphins présents dans l image. 39

40 Pour les esprits adultes par contre, il est difficile, à première vue, de voir les dauphins Sur cette image il n y a pas de spirale. Ici, les lignes rouges sont horizontales. Paillard (Professeur à la Faculté des Sciences de Marseille) l exprime en ces termes : «Les situations auxquelles réagit l'organisme et ses manières d'y réagir sont celles qui répondent à ses moyens de les appréhender et d'y faire face. Ce sont les prédispositions réactionnelles inscrites dans le répertoire de l'espèce et enrichies par l'expérience individuelle qui assurent la cohérence adaptative et la relative constance de nos réactions en même temps qu'elles conditionnent la variabilité de leurs expressions individuelles.» [240] 40

41 La variabilité d utilisation des afférences du SPF (phénomène d affordance) est particulièrement visible chez les sportifs. On le rencontre quotidiennement si l on utilise un stabilomètre : certains sujets sont dépendants visuels (QR>700), d autres sont amblyopes posturaux (QR<100) [241], d autres encore sont perturbés par leurs informations extéroceptives plantaires (Quotient Plantaire < 100). (QP=S M /S D x100, voir section II.) De nombreuses études l attestent : - Dantec et Collot montrent que, d une manière générale la dépendance visuelle (mesurable par le Quotient de Romberg, voir I.3.1.2) est forte en pratique sportive. [242] - Larue et al ont réalisé des EMG sur un groupe de biathlètes et un groupe de carabiniers, ainsi que des mesures des oscillations de la carabine et du déplacement du centre de pressions plantaires. L étude montre que chacun adopte une stratégie différente, en s adaptant aux caractéristiques de sa discipline. [243] Quant aux nageurs, ils utilisent beaucoup les informations visuelles (lignes de fond), vestibulaires (mouvements de tête), et proprioceptives cervicales. Les informations extéro et proprioceptives des membres inférieurs étant inutilisables. - Riva a démontré que les sportifs utilisent des stratégies différentes en fonction des impératifs de la discipline. Par exemple les patineurs artistiques obtiennent de meilleurs résultats sur des exercices d équilibre que les danseurs sur glace en situation "yeux fermés" alors qu on obtient exactement l inverse dans les situations "yeux ouverts". Ça s explique par le fait que les patineurs artistiques font de nombreux exercices de sauts ou de vrilles pendant lesquels le regard balaie des milliers de degrés en quelques secondes et perd de ce fait toute utilité dans le maintien de l équilibre. En général, ils s efforcent de l ancrer dans un coin de la salle, c'est-à-dire qu ils gardent une image en "mémoire de rétine", tandis qu en cours d exercice ils auraient tendance à se couper d une source d informations perturbante. Il parait par conséquent assez logique que ces athlètes se sentent plus à l aise dans les exercices yeux fermés qui les ramènent finalement à une situation qu ils connaissent bien. Pour les danseurs sur glace, le problème est tout différent, leur performance est exclusivement mesurée en termes de qualité de patinage et de bonne tenue. Cela implique de savoir exactement ce que fait son partenaire. Yeux ouverts, leurs performances sont excellentes, mais si on leur demande de fermer les yeux, ils sont perdus. 41

42 «En clair on apprend à ne pas tomber en fonction du type de sollicitations auxquelles on se trouve le plus régulièrement soumis.» En outre, il estime que les champions ont une capacité innée à percevoir les meilleures stratégies. Ils parviennent à tirer le maximum de profit de leurs autres qualités physiologiques. «L équilibre a longtemps été considéré comme une qualité annexe de la performance, alors qu on le voit aujourd hui au centre des débats.» «Quant aux aveugles, ils tentent de compenser leur handicap par le développement de la proprioception. Ils sentent remarquablement bien leur environnement, prêtant attention à des détails qui nous échappent complètement. L oreille interne, en revanche, conserve son rôle d ultime recours avant la chute et n est pas plus sollicitée que dans l ensemble de la population.» [2] - Lemoigne-Olivre montre que les variations qu induit immédiatement le port de chaussages différents chez des sportifs de haut niveau semblent dépendre beaucoup plus des régulations posturales du sportif lui-même que de la chaussure (bien que leur rôle ne soit pas négligeable). [244] Une autre étude confirme les caractères individuels de la régulation posturale pour tout sujet, mais peut-être plus encore chez un sportif de haut niveau, ce qui rend difficile le choix systématique (non personnalisé) d un chaussage. [245] Que penser alors des corrections orthopédiques basées uniquement sur des critères morphologiques / biomécaniques, et dont l effet n est pas testé sur l ensemble de la posture (en termes de qualité de stabilité et de mobilité)? D autant plus que Le Norman et Fourage ont prouvé que si l examen clinique morphologique donne un reflet des hypertonies posturales, seul, il s avère insuffisant [246], tandis que Levangie nous apprend que les asymétries morphologiques ne sont pas corrélées aux douleurs (au niveau du bassin) [247]. Parallèlement, Dickey et al démontrent que «les paramètres d analyse du mouvement sont fermement prédictifs des douleurs» (au niveau lombaire). [248] Le vieillissement a également un effet notable : c est ce que rapportent : - Benjuya et al : «La contribution de la vision à la stabilisation posturale est significativement plus importante chez les sujets jeunes que chez les sujets âgés.» [72] - Toupet et al : «Les informations proprioceptives et extéroceptives plantaires jouent un rôle très important chez le sujet âgé, les informations vestibulaires et visuelles étant peu ou pas utilisées. Le poids de l entrée visuelle diminue avec l âge.» [249] 42

43 L état psychologique du patient a aussi une influence : selon Ferrey, le patient anxiodépressif se sert de ses yeux comme de béquilles (QR>700), cette sur-utilisation des informations visuelles témoignant de se son manque de confiance dans son contrôle postural et de la perception d un danger potentiel. Cela concerne notamment les phobies sociales, agoraphobies, et ESPT suite à des chutes chez les personnes âgées. «Ces personnes, surtout lorsqu elles ont chuté, ont parfois une grande anxiété à se tenir debout, à marcher, particulièrement dans un environnement difficile et mal connu, et elles tentent de compenser en s accrochant aux données visuelles.» [250] Enfin, certains conflits sensoriels peuvent empêcher la bonne intégration des informations d une entrée du SPF, obligeant à compenser avec d autres. Par exemple le conflit visuo-podal (rencontré fréquemment en consultation) a été individualisé et décrit par Dujols [251] : une mauvaise intégration des informations extéroceptives plantaires peut être responsable d une mauvaise intégration des informations visuelles. Le sujet sera donc plus stable les yeux fermés (QR<100) uniquement sur sol dur : sur mousse son QR redevient supérieur à 100. Il s y associe un QP<100, témoignant d une sous utilisation des informations extéroceptives plantaires en raison d un parasitage de cette entrée : une EIAP. Voir la section II.3. I.5 La sortie du SPF I.5.1 Les chaînes neuro-musculaires synergies fonctionnelles Les informations provenant des entrées du SPF permettent, via les boucles de régulation, d ajuster le tonus musculaire pour obtenir la réponse la plus efficiente. [150] Il est en effet nécessaire d orienter le corps de façon optimale, et de minimiser ses oscillations. La sortie du système postural est précisément le maintien du corps au voisinage d une position fixe. Elle est possible grâce à nos muscles, organisés par associations plurimusculaires sous forme de haubans ou de chaînes. Dès 1867, Duchenne de Boulogne avait constaté que «les contractions musculaires isolées ne sont pas dans la nature», elles s organisent, chez l homme debout, en synergies musculaires afin de tenter de conserver l équilibre (superposition du centre de pression plantaire et du centre de gravité). 43

44 Des kinésithérapeutes, telle Mézières [252], Piret et Béziers [253], Struyf-Denis [254] ont développé des concepts sur les chaînes musculaires. S ils ont permis d apporter une notion de globalité, ce n est que grâce aux avancées en neurophysiologie (en particulier grâce aux travaux de Roll) que le concept de chaîne neuromusculaire se développa, avec une notion fonctionnelle (et non anatomique) de chaîne, ainsi que les notions d intégration, de contexte sensoriel, de muscles starters, initiateurs de réactions motrices sous la dépendance de mécanorécepteurs de bas seuils. [255] Le corps humain oscillant constamment autour de sa position d équilibre, tous ces haubans devraient être sollicités alternativement. Mais les habitudes de travail ou sportives, les stress, notre personnalité, favorisent une position ou un déséquilibre particulier, qui obligera certains haubans à travailler en excès. [34] Apparaît alors ce que Jean-Pierre Guillaume appelle "l homme tissulaire" : «A force [de garder certaines postures], il se produit ce que l on pourrait appeler un raccourcissement intérieur de certaines continuités aponévrotiques et autres structures profondes, une rétraction de l homme tissulaire.» [32] Ainsi apparaîtront des pathologies fonctionnelles qui, s il n y a pas de traitement étiologique, évolueront progressivement vers l organicité. [256] Cette différence entre fonctionnel et lésionnel m a été joliment imagée par Bernard Weber, qui la compare à une feuille que l on plierait jusqu à ce qu elle se déchire, ou un champ dans lequel on marche jusqu à ce que l herbe ne pousse plus sur le chemin ; ce qui illustre bien le fait que ces deux entités, souvent opposées, ne sont que les deux aspects entremêlés d un même phénomène, pris à un stade d évolution différent. D où l importance, si l on veut développer une action préventive, de s intéresser à la genèse des pathologies, et non simplement de constater leur apparition, et de décrire ce que l on voit une fois les signes devenus évidents pour tout le monde. Selon le Dr Marc Sorel (responsable du Centre d Evaluation et de Traitement de la Douleur, Nemours), «Le trouble d intégration postural jouerait un rôle précipitant, voire aggravant, de la pathologie organique. Par expérience, l absence de correction de ces troubles posturaux rendent la prise en charge globale plus complexe et de ce fait moins facilitante pour une amélioration voire une guérison durable du syndrome douloureux multifocal. La prise en charge globale doit intégrer un modèle de correction posturale adaptée et progressive.» [257] Voir la section I.6 : le SDP. Le plus important à mon sens est d assimiler le fonctionnement synergique des chaînes musculaires, lié aux réflexes posturaux, acquis dès la vie utérine, et qui ont pour fonction d aider à la gestion de l équilibre [85]. Personnellement c est la compréhension de cette notion 44

45 (bien plus que la connaissance de l anatomie, même si celle-ci reste indispensable) qui a été déterminante dans mon passage d un mode de raisonnement loco-régional à une approche réellement globale. Les syncinésies musculaires sont en effet très nombreuses et permettent facilement de se prendre conscience de l ensemble fonctionnel qu est l être humain. Dès 1924, Magnus décrit le réflexe nucal : la rotation de la tête s accompagne d une augmentation du tonus des extenseurs des membres supérieur et inférieur homolatéraux, et des fléchisseurs controlatéraux (dans le but d orienter l action vers les stimuli / le but que l on veut atteindre). [258] On peut le vérifier simplement à l aide de la manœuvre du piétinement (dit «test de Fukuda»). [259] Patrick Guillaume complète en précisant que le tonus des muscles extenseurs, abducteurs et rotateurs externes des membres inférieurs augmente du coté où la tête est tournée. [260] Hoff et Schilder (1927), ont décrit les réflexes vestibulo-spinaux ("vestibulo" fait référence aux noyaux gris), qui répartissent le tonus postural de manière symétrique ou asymétrique en fonction de l orientation de la tête dans l espace, et que l on peut résumer par le schéma suivant : Les synergies de fonction entre les muscles cervico-céphaliques et ceux du membre supérieur ont été mises en évidence par Fukuda. Son test d écriture se passe de commentaires [261]. 45

46 Synergie également entre les muscles des membres supérieurs et inférieurs dont le balancement alterné pendant la marche est une illustration. Gagey en 1973 fut le premier à démontrer les synergies fonctionnelles existant entre les muscles cervico-céphaliques et extrinsèques plantaires, et entre les muscles oculomoteurs et extrinsèques plantaires. Son expérience permet même d affirmer que la syncinésie la plus forte concerne ce dernier groupe de muscles. [207] Patrick Guillaume estime que la résistance des extenseurs de la main s effondre du coté opposé à la version des yeux, et que le tonus des muscles extenseurs, abducteurs et rotateurs externes du membre inférieur augmente du coté opposé à la rotation des yeux. [260] Roll est son équipe montrent qu il est possible d induire chez l Homme des déplacements posturaux orientés par stimulation vibratoire des muscles extra-oculaires, cervicaux (SCOM) ou extrinsèques plantaires. Ainsi qu un déplacement illusoire d une cible si le sujet est maintenu immobile. Il en conclut que les muscles extrinsèques plantaires sont assimilables à des oculomoteurs. [ ] Ce qui se vérifie tous les jours en consultation lors de la normalisation d un test de Maddox postural avec des stimulations plantaires. J ai déjà entendu de nombreuses personnes prétendre que des semelles ne pouvaient traiter que des "problèmes de pied" Que doit-on en conclure? Hollands et al prouvent que lors de la rotation corporelle, il existe des "corrélations temporelles et cinématiques significatives dans l alignement des pieds et des yeux pour toutes les amplitudes de mouvement". Les corrélations lors de la comparaison des déplacements des pieds par rapport à la tête ou au tronc étant sensiblement inférieures. Ce qui confirme les conclusions de Gagey. [ ] 46

47 I.5.2 Autres implications du SPF De même que l étude de l anatomie nous apprend que les différentes parties du corps sont toutes reliées, directement ou indirectement entre elles ; l étude la physiologie nous révèle que les différents systèmes sont en synergie fonctionnelle les uns avec les autres. On évitera donc une simplification abusive qui voudrait les séparer artificiellement. Garant de notre stabilité, le Système Postural Fin participe à toutes nos interactions avec notre environnement, d un point de vue physique, mais aussi psychologique, social et culturel. [4, 229] Il serait donc dommage de vouloir le réduire aux simples aspects mécaniques. Il joue en effet un rôle non seulement dans la posture et son aplomb, mais aussi dans la localisation spatiale, et dans la perception visuelle. Il y a également des raisons de penser que l action du SPF ne se limite pas strictement à la régulation du tonus des muscles striés squelettiques. Peut-être existe-t-il une action directe sur les artères et les viscères, qui sont en majorité essentiellement constitués de muscles, dans un continuum viscéral-pariétal parfois difficile à différencier anatomiquement et physiologiquement (diaphragme, pharynx, releveur de l anus ). I Système cardio-vasculaire Ce qui est certain c est que la qualité du contrôle postural a une influence sur le système cardio-vasculaire : Le Pr Sendrail dans les années 1950 soulignait déjà le lien entre qualité de l appui plantaire et pathologie veineuse : «A la faveur de ces podogrammes, l ulcère de jambe révèle sa vraie signification, celle de la maladie de l homme debout» [264]. Ses idées ont été confirmées par d autres auteurs. [ ] Suite à l étude d Inamura et al, on sait que toutes les minutes se produit une contraction du triceps sural (suivie par d autres muscles), qui est responsable d une oscillation posturale, et permet d assurer un retour veineux de qualité. [267] Les troubles posturaux entraînent vraisemblablement un déficit de retour veineux, comme le suggère l étude de Magali Quancard-Rochoux. [268] Selon la loi de Starling, le volume d éjection systolique dépend du degré d étirement des myocytes cardiaques juste avant leurs contractions, et le principal facteur d étirement de ces myocytes est le retour veineux. Ce qui laisse présumer des implications cardiaques et artérielles 47

48 d un dérèglement postural. Da Cunha les évoque d ailleurs dans les signes secondaires du SDP : «tachycardie, lipothymie, phénomène de Raynaud». Concernant la circulation artérielle, le Pr Da Cunha nous laisse deux publications dans lesquelles il affirme : «La thermographie de la face permet de montrer que le changement d appui plantaire peut modifier immédiatement la circulation dans le domaine de la carotide externe, cette modification se manifestant immédiatement par un réchauffement dans l aire de l artère ophtalmique et en particulier de l artère angulaire. La tension artérielle et la fréquence cardiaque peuvent changer même chez des individus en bonne santé après de petites modifications posturales, quand on change le type d appui plantaire [la position des pieds], ou de repos, soit en modifiant la position relative des deux pieds en orthostatisme, soit en modifiant la hauteur de la chaise, soit, en clinostatisme, en ôtant ou en mettant sous la tête un simple oreiller.» [269] «La position debout correcte semble toujours accompagnée d une circulation maximale dans les territoires des carotides externe et interne. La position assise correcte, bien que plus difficile à atteindre, s accompagne aussi, dans la grande majorité des cas (70%), d une même amélioration circulatoire.» [270] Mittelstaedt a également montré que les gravicepteurs thoraciques participent (avec les afférences céphaliques) à la gestion des flux liquidiens et au contrôle postural. [271] Enfin, les travaux sur la Synergie Respi-Statique mettent aussi en évidence le lien fonctionnel entre posture et ventilation. Or on sait que la fonction ventilatoire est synergique du fonctionnement cardio-vasculaire. [ ] I Système digestif et immunitaire Biomécaniquement on peut facilement comprendre qu il existe un lien entre contenant et contenu, et que les problématiques de stabilité et de mobilité de l un se répercutent sur l autre. D un point de vue neurologique, le rapport est encore plus évident comme l attestent les zones de projection des douleurs viscérales. [ ]. Le système nerveux est lié fonctionnellement au système digestif et immunitaire : l intestin contient 100 millions de neurones (autant que la mœlle épinière, on parle de "2 ème cerveau"), et énormément de viscérocepteurs. Noël Méi (Directeur Honoraire du Laboratoire de Neurobiologie du CNRS de Marseille) estime que la sensibilité viscérale doit être considérée comme une modalité sensorielle à part entière. [275] Gourcerol et al. pensent que «les mécanismes intervenant dans le contrôle de la prise alimentaire 48

49 sont intimement liés à ceux impliqués dans la sensibilité et la motricité digestive. Il existe un dialogue permanent entre cerveau et tube digestif. Les signaux peptidiques de faim et de satiété peuvent emprunter deux voies pour informer le cerveau : humorale, ou vagale.» [276] Les recherches actuelles soulignent l importance des relations corps-cerveau [277], alors que classiquement, c étaient surtout les relations cerveau-corps qui étaient évoquées. En particulier en ce qui concerne les afférences viscérales : on sait maintenant qu elles sont extrêmement importantes et qu elles participent à de nombreuses fonctions physiologiques : les fonctions de base (respiration, digestion ), mais également les fonctions mentales évoluées. Noël Méi l a rappelé congrès de l API de 2011 : «Les relations corps-esprit ne sollicitent pas uniquement le système nerveux : le système endocrine, et surtout le système immunitaire jouent un rôle notable.» [278] Selon le Dr Alain Cornic il existe plus de pathologies auto-immunes chez les gauchers que chez les droitiers. «L ensemble de ces travaux tend à démontrer que le lien entre les émotions et l immunité réside dans la capacité qu ont les lymphocytes d intégrer les signaux émis par le système nerveux. Ces signaux sont des réponses à des informations extérieures, émotionnelles ou non. Il est d ailleurs remarquable de noter que les âges importants de la vie immunitaire et de sa maturation correspondent aux âges clefs du développement de la personnalité.» [279] Les travaux de Gurney montrent que le système immunitaire n'est pas une entité autonome : il est étroitement lié au système nerveux central et au système périphérique : - Le système central peut le piloter par des substances neuronales diverses (noradrénaline, substances "P", somatostine, Vaso Intestinal Peptide), - Le système périphérique aussi : il est capable d'émettre des neuropeptides ayant une action spécifique sur certains lymphocytes B. [280] Grâce aux publications de Ader, on sait que la commande neurogène du système immunitaire passe par deux grandes voies : les efférences sympathiques et l'axe neuro-endocrinien hypothalamo-hypophysaire. Il montre que "la sympathectomie aggrave le décours d'une allergie ou d'une arthrite expérimentale". "Les modifications comportementales et émotionnelles qui accompagnent la perception de l'environnement et les efforts pour s'y adapter, entraînent des modifications neuro-endocriniennes complexes à répercussions immunologiques". [281] Patrick Guillaume a suspecté le rôle d entrée posturale du système digestif, en faisant valoir que certains troubles viscéraux comme les colites chroniques peuvent entraîner des modifications du tonus postural (non publié). Ce rôle "d entrée viscéroceptive", a récemment été démontré par Lefèvre, sur des critères stabilométriques [282]. 49

50 En outre, on sait que les noyaux dits "vestibulaires" reçoivent également des informations des autres modalités sensorielles, dont les afférences viscérales. [ ] I Psychologie De nombreuses publications mettent en avant le lien entre posture, émotions et cognition. Certains parlent "d entrée limbique" du Système Postural. Déjà signalés par Da Cunha dans les signes secondaires du SDP (voir I.6), le rapport entre déficience posturale et dyslexie a été considérablement étudié ces dernières années, [229, ] et a donné lieu à des initiatives de prise en charge posturale pluridisciplinaire de ces troubles. Il y a lieu de penser que les autres dysfonctions cognitives de la "constellation dys" sont aussi concernées. Berthoz affirme que «La posture n est pas seulement maintien de l équilibre, elle est aussi l expression des émotions. Darwin avait montré comment les différentes synergies posturales sont utilisées pour exprimer des sentiments. Chacune de ces postures est à la fois expression d une émotion et préparation à l action.» [103] Weber l exprime ainsi : «Dire que quelqu un est équilibré manifeste que physiquement, moralement, intellectuellement, sentimentalement, il ne chute pas. Réciproquement, un déséquilibré, ni sain d esprit, ni vraiment fou, n est plus (ou est mal) dans ses pompes, et encore moins droit dans ses bottes. Ces expressions, témoins du bon sens de la langue, engagent à chercher le lien qui unit l équilibre physiologique à cette perception populaire du comportement.» [320] Selon Henri Wallon : «C est la conjonction de manifestations viscérales isolées et de manifestations extérieures fugitives qui permet de qualifier une émotion. Pourtant, ces deux réactions relèvent de fonctions différentes (fonction végétative et fonction motrice) qui s exercent par des organes que l on a coutume d opposer (muscles lisses et striés) et qui sont commandés par des appareils nerveux tenus pour indépendants (végétatif et cérébro-spinal). Comme ces deux types de réactions sont systématiquement associés dans le comportement émotionnel, c est qu elles relèvent d une étoffe commune, d un dénominateur commun. Il y aurait entre les fonctions neurovégétatives et les fonctions motrices, une fonction intermédiaire qui participerait à l une et à l autre. Il s agit de la fonction posturale, mise en évidence par Sherrington. La fonction posturale permet de comprendre le mécanisme de propagation de l émotion et l affinité des manifestations viscérales et des manifestations extérieures qui la caractérise.» [321] 50

51 L interface posture-émotion est en effet reflétée par le langage non verbal : selon Mermillod et al, «les comportements imitatifs, présents dès la naissance, peuvent inclure tout type de mouvement corporel.» En particulier, concernant les expressions faciales, ce processus imitatif permet un apprentissage rapide, et peut contribuer à la compréhension empathique, non verbale, des émotions (théorie des neurones miroirs de Gallese). [322] Approfondissant les idées de Darwin et Duchene de Boulogne, Paul Ekman considère qu à chaque émotion correspond une configuration des muscles sous jacents, et qu il existe une universalité dans l expression faciale de l émotion. [323] Pour le psychiatre Plata Ortiz, 70% de la communication et des échanges avec les autres sont infra-verbaux. «Nous avons peut-être donné trop d importance aux mots dans notre pratique ; l observation de l ensemble de l individu, de son corps, sa démarche, son allure est passé au deuxième plan. ( ) Les douleurs et la fatigue sont des modes d expression. ( ) Nous pouvons avoir confiance au corps qui s exprime, et chercher à comprendre ce langage qu il nous adresse. ( ) Ce "quelque chose" qui cherche à s exprimer, qu on pourrait dire du domaine du subconscient, ne cherche qu à rétablir un équilibre, un état naturel perdu.» Selon lui, l efficacité des thérapies de groupe (pour patients phobiques) tient en partie au fait de faire appel «au corps entier avec toutes ses sensations, émotions, exécution de gestes chargés d affects, et même de promenades ou de marche.» [324]. Thémar-Noël fait remarquer que la démarche d un individu révèle pour beaucoup sa personnalité. L allure nonchalante plus ou moins dégingandée, la position cyphoscoliotique du patient de 15 ans est plus souvent une caractéristique de l adolescence. «A chaque âge sa démarche». [325] Parallèlement, Deutsch, puis Meunier ont mis en évidence une corrélation entre anxiété et instabilité posturale (antéro-postérieure au Romberg postural), alors que, selon Floirat et al, la diminution des oscillations témoignerait d un hypercontrôle (personnalités obsessionnelles) [ ] Les mesures stabilométriques des oscillations antéro-postérieures sont aussi liées au degré d anxiété. [ ] D un point de vue thérapeutique, deux publications récentes confirment ce lien : des traitements qui améliorent la stabilité posturale diminuent l anxiété et améliorent l estime de soi [331] ; et le fait d agir sur le tonus des muscles buccaux modifie les émotions. [332] On a vu les liens étroits entre respiration et régulation posturale [ ], or on sait également qu il y a une forte corrélation entre anxiété, lombalgies [ ], et hyperventilation. [ ]. Selon Scheer, notre respiration est intimement liée à notre état émotionnel (certaines modifications respiratoires seraient mêmes spécifiques à différents types 51

52 d émotions. [338]), et la plupart des situations de tension intérieure s accompagnent d une respiration thoracique haute. Or la respiration thoracique haute est péjorative du point de vue de la stabilisation posturale (recours à des adaptations, sources de conflits informationnels et de surcharge biomécanique). [339]. Deux publications de Babic et al mettent en évidence le lien entre posture et émotion d une part [340], et entre cognition et régulation posturale d autre part [341]. Jean-Pierre Guillaume nous dit : «Les traumatismes physiques ne sont pas les seuls à informer. Un choc affectif peut être la cause d une altération des tissus, au même titre qu un accident ou un coup de poing dans le ventre. ( ) Il se peut tout aussi bien que le spasme du diaphragme soit du au choc d une mauvaise nouvelle. L information n est plus passée par la voie mécanique directe, elle a emprunté d autres circuits, plus sensoriels : toucher, ressenti corporel, vue, audition, olfaction, sensibilité de la peau ( ) Il y aurait ainsi dans le corps, un système informatif très puissant qui jouerait sans cesse.» ( ) «On peut imaginer un système informant passant par le système nerveux central, comme une boucle d information irritante, qui fait que la fibre est toujours contractée parce qu elle en reçoit l ordre.» Plus loin : «Ma perception est que le conscient est très rare et toujours relié à l inconscient par un réseau mémoriel dont la réalité se traduit dans les tissus du corps. L inconscient, lui, est constitué de petits îlots, dont certains sont perturbateurs, plus ou moins actifs, plus ou moins nociceptifs, plus ou moins stratifiés dans le temps, et qui sont réactivés à la faveur de certains événements.» [32] Concernant la nociception, son avis est partagé par Enjalabert et al, pour qui toute anomalie neuro-et/ou psychopathologique ne peut que perturber le fonctionnement harmonieux du système. [86] Et par Gagey et Weber : «tout SDP peut être lié à, ou amplifié par une hypervigilance, une anxiété, une dystonie neurovégétative.» [4] C est également l avis de Boquet : selon lui les anxieux atteints de cervicarthrose débutante souffrent fréquemment de cervicalgie, alors que des sujets non anxieux dont l arthrose est beaucoup plus évoluée ne souffrent pas et n ont pas de contractures. Cette opposition clinique souligne l augmentation de la réactivité des fuseaux neuro-musculaires nucaux lorsque s élève le niveau de vigilance. [342] En effet, pour Boquet et Bohu les sujets stressés dont les fuseaux neuromusculaires sont hyper-réactifs vont facilement développer des contractures là où siégerait normalement une asymétrie banale. [343] Voir aussi les sections I.6.2 et II.2. 52

53 Au sujet du «réseau mémoriel dont la réalité se traduit dans les tissus du corps», dès les années 1970, Babic et al concluent de leurs expériences «qu une stimulation mécanique peut être intégrée au niveau musculaire afin d exprimer corporellement un certain message. Il existerait un langage du corps au niveau des muscles adapté à une action bien finalisée. ( ) Nous pensons qu il existe un "dictionnaire" au niveau des muscles et que ces derniers participent à la régulation des effets de la parole.» [340] Les travaux récents de Roll vont dans le même sens, mais en reliant cette mémoire "musculaire" à l intégration centrale : «Pour une action donnée, chacune de ces sensibilités [extéro et proprioceptive] émet à l adresse du SNC une "signature sensorielle" ou "code barre" neurosensoriel qui la décrit en termes spatio-temporels avec une grande précision. ( ) Ces patterns afférents sont propres à chacun de nos actes et ils sont parfaitement reproductibles si le même mouvement est répété.» [91] Ce qui laisse imaginer la symphonie sensorielle qui se joue à chaque instant dans notre cerveau, et qui, sans que nous en ayons conscience, permet d assurer la perception de notre corps et de notre environnement, notre équilibre, et la qualité de nos mouvements. «Un tel concert d informations somesthésiques alimente tout à la fois des boucles de la régulation sensorimotrice réflexes et automatiques, est déterminant pour l organisation des commandes motrices volontaires et enfin constitue la source première de la représentation du corps et de ses actions.» D une manière plus générale, on peut rappeler que le dialogue tonique précède le dialogue verbal : c est le toucher qui permet l élaboration du schéma corporel, et c'est l'action qui permet à l'intelligence de se construire. [344] De nombreux auteurs estiment que la somesthésie est le système sensoriel le plus important du corps humain. Si l on peut vivre en étant privé des autres systèmes sensoriels (cécité, surdité, agueusie, anosmie), la privation des stimulations somesthésiques provoque des troubles psychologiques, majeurs et irréversibles. [ ]. A l inverse, la stimulation régulière du système somato-sensoriel est responsable de nombreux effets positifs à la fois psychologiques (niveau d anxiété et de dépression), immunitaires, cognitifs, et sur la qualité du sommeil. [ ] Pour Anzieu, c est le toucher qui permet la construction et la différenciation du Moi corporel et du Moi mental : l enfant va commencer à différencier une surface comportant une face interne et une face externe, permettant la distinction entre le dedans et le dehors. Cette interface sensorielle qui relie toutes les parties du corps est un tout unificateur, la peau. [351]. Damasio le formule en ces termes : «La conscience du Moi est la vision qu'a le système central de tout l'ensemble du corps, au travers du système nerveux périphérique». [352]. 53

54 Il démontre que les afférences somesthésiques précèdent l élaboration de sentiments : «Nous avons placé sous monitoring continu les réponses physiologiques des sujets et nous avons pu remarquer que les changements intervenus dans la conductivité de leur peau précédait toujours le signal indiquant qu ils éprouvaient un sentiment.» [353] Selon Gesret : «Tout dérèglement portant atteinte au système périphérique (absence d'information d'un territoire ou informations parasites supposées en provenir) aura un retentissement sur le comportement psychoaffectif du sujet. Les modifications du comportement relationnel psychoaffectif d'un sujet sont conditionnées par la perception inconsciente du bon fonctionnement et du bon état de son corps. Pour que le système fonctionne correctement il est nécessaire sinon indispensable que la perception du "Moi" ne soit pas perturbée ou incomplète. La perception de l'environnement et les émotions qui en découlent sont superposées à la perception de notre corps.» [354]. Villeneuve confirme : «La posture est à l interface entre les émotions et le corps ( ). Il est indéniable que les émotions interagissent profondément avec le système postural, nous avons tous en mémoire certaines situations où nous avons été paralysés par le trac. Si la posture peut être le reflet ou l empreinte des émotions, la perception des émotions est liée aux sensations internes du corps, afférences proprioceptives et viscéroceptives. Comme Spinoza l exprimait au XVIIème siècle : "L esprit ne se connaît lui, lui-même que tant qu il perçoit les idées des affections du corps". Cette idée a été reprise à la fin du XIXème siècle par le psychologue et philosophe américain William James : "Si nous essayons de nous représenter une émotion très forte, puis, que nous nous efforçons de faire disparaître de notre conscience toutes les impressions correspondant à sa traduction corporelle, nous constatons qu il ne reste rien, aucun matériau mental à partir duquel on peut se représenter l émotion en question". De plus, il ajoute "quelle sensation de peur resterait-il, si l on ne pouvait ressentir ni les battements accélérés du coeur, ni le souffle court, ni les lèvres tremblantes, ni les membres faibles, ni le mal au ventre". La perception des émotions ne serait-elle que perception du corps, et à ce moment-là peut-on envisager que "l esprit est modelé par le corps", comme l écrit récemment le neurologue Antonio R. Damasio?» [355] Pour Damasio, tout processus intelligent dans le cerveau, s accompagne d une émotion. Les deux niveaux ne peuvent être séparés. Or, de nombreux psychologues et neurophysiologistes estiment que l émotion est liée aux supports moteurs de son expression. Selon les théories de la cognition incarnée (embodiment theory), le traitement cognitif est intrinsèquement lié à chaque modalité perceptive ou sensori-motrice (notamment via une intégration commune dans les 54

55 ganglions de la base, en lien avec des structures corticales plus évoluées) : «les processus cognitifs de haut niveau s enracinent dans les systèmes moteurs, perceptifs et émotionnels. Par exemple, le fait de penser à une action entraînerait l activation partielle des états moteurs originellement impliqués dans sa réalisation. Quant à l information émotionnelle, elle impliquerait la réactivation partielle des états neuronaux mis en jeu lorsqu un individu en fait l expérience.» [352] Inversement, la perturbation du fonctionnement musculaire de la face augmente significativement les affects de colère et diminue la joie, avec une modification conjointe du système dopaminergique. [356,357] En outre, selon Janin : «Cette intégration complexe [des afférences des entrées du SPF] se fait au niveau de l aire corticale associative du carrefour pariéto-temporo-occipital en connexion avec le système limbique impliqué dans la mémoire et dans l attribution d une valeur affective à l image sensorielle corticale du moment.» [184] Une fois encore le discours scientifique rejoint celui de l empirisme : même s ils ne l expriment pas tout à fait de la même façon, d autres aboutissent sensiblement aux mêmes conclusions, mais en l ayant compris à travers le senti. Ainsi, pour l acupuncteur Bruno Repetto : «Nous sommes constitués d un corps physique, d un corps émotionnel et d un corps mental, organisés en couches énergétiques successives. Les événements s inscrivent dans l être humain, dans les trois corps en même temps. Ces corps ont une mémoire, mais la mémoire n est pas toujours consciente. ( ) Guérir, c est effacer, libérer des mémoires sur les plans physique, émotionnel et mental.» [358] Ces idées peuvent expliquer les phénomènes de psycho-somatisation et de "mémoire tissulaire", expérimenté fréquemment en ostéopathie. Mémoire que l on peut situer plus précisément que «dans le corps», ou «dans les tissus» : elle semble trouver sa source dans le fonctionnement d ensemble du système nerveux y compris périphérique. On peut ainsi comprendre que des traitements ostéopathiques puissent aider à désensibiliser des traumatismes physiques et/ou émotionnels : en reproduisant, grâce à un déroulé fonctionnel bien exécuté, le même message sensoriel que celui que le patient a perçu lors ce traumatisme. Cette compréhension physique, à travers le ressenti (et non l intellect) permettant le déparasitage de la nociception. «Nul ne peut être mis à mort 'in absentia' ou 'in effigie'» [359] Cela peut aussi être une explication de la différence d efficacité entre les traitements fonctionnels (bien faits) et les techniques structurelles (étirement selon un axe) : les premiers permettant une réécriture plus fine du message proprioceptif à l origine de la perturbation du système. Comme pour n importe quelle autre entrée du Système Postural, on peut agir sur la qualité d intégration des informations en utilisant les "voies naturelles" (le système nerveux périphérique). 55

56 L intérêt de ce mécanisme de convergence neuronale est donc d offrir une porte d entrée somatique permettant le déparasitage d engrammes émotionnels à l ostéopathe attentif aux réactions tissulaires perçues lors de la verbalisation ou de la mentalisation de ces traumatismes ; et ce y compris en présence de mécanismes de défense mentaux les occultant. Notre corps ne ment jamais et ne demande qu à s exprimer, [360] et l ostéopathe n est pas un simple mécanicien, il «ne traite pas seulement le corps», comme disait Becker. [361] Dans son livre, Alain Cassourra rapporte un échange avec une patiente à la fin d une consultation pendant laquelle il a utilisé cette méthode d "écoute active tissulaire", et qui, même si elle reste du domaine de l anecdote d un professionnel, me semble illustrer parfaitement ces théories : «Comment vous sentez-vous physiquement? - Je me sens moins épaisse, je sens plus les limites de mon corps. [ ] Je me suis réapproprié mon corps. Mon corps revient à la vie. - Et émotionnellement? - Je me sens en paix. - Et mentalement? - Je sens en moi la force de dire non.» [47] On peut conclure par le magnifique texte de Ferrey : «On ne peut retrouver aucune situation émotive qui ne comporte une posture émotionnelle caractéristique. Il ne faudrait pas que l homme debout devienne entre les mains du posturologue un simple assemblage d exo et d endocapteurs dont les informations intégrées commandent les réponses. Etre debout représente bien autre chose pour l homme : tenir sur ses deux pieds, c est avoir les mains libres pour agir et ressentir le plaisir d une maîtrise de son corps. Cette maîtrise, la phylogenèse en manifeste déjà la progression par le nombre de nouvelles possibilités d action au regard desquelles la bipédie n apparaît que comme un moyen, mais un moyen profondément lié à l image que l homme se renvoie de lui-même. Alors, réduire l homme debout au simple jeu de la mécanique [l électronique plutôt] posturale serait se condamner à ne rien comprendre de la souffrance de celui qui a du mal à se tenir debout, ce serait oublier qu il est condamné à l impuissance et à la dépendance, qu il dévoile sa honte : l homme debout est fier de l être. Face au malade postural, il est donc essentiel d apprécier à sa mesure, car l étendue de cette brisure peut être en partie inconsciente la dimension de sa blessure narcissique et d en évaluer les échos émotionnels.» [250] 56

57 I Génétique Selon Jean-Pierre Guillaume, «Si l ADN contient la mémoire de l espèce, les phénomènes épigénétiques sont comme un programme qui déciderait quels gènes activer ou inhiber. L environnement agit sur les phénomènes épigénétiques, qui peuvent alors se transmettre, mais sont également réversibles. Dès la vie fœtale, la programmation génétique va subir des modifications dures à l environnement, créant un impact dans le corps assez fort pour que ces modifications deviennent un fonctionnement qui serait presque inscrit génétiquement.» [32] Weaver et al montrent qu en «l absence de léchage de la part de leur mère à la naissance, les jeunes rats deviennent anxieux en grandissant. Cela serait dû à la baisse de production d une protéine réceptrice au glucocorticoïde dans le cerveau. Or, la partie du gène codant cette protéine subit les variations épigénétiques, celles du léchage notamment. Et ce phénomène est réversible.» [362] On sait aussi que des modifications de l environnement, du mode de vie et de sa qualité peuvent avoir les mêmes effets sur l augmentation de l espérance de vie que la modification directe des gènes impliqués dans celle-ci. Pour le généticien Richard Lewontin «l intérieur et l extérieur s interpénètrent et chaque organisme est à la fois le lieu, l acteur et le produit de ces interactions. Modifier l acquis peut avoir les mêmes conséquences que modifier l inné.» [363] Les différents traitements posturaux (voir I.6.3) ont donc probablement une répercussion beaucoup plus importante que ce que l on soupçonne actuellement 57

58 I.5.3 Schéma de synthèse du SPF Entrées du système Sortie : chaînes musculaires, stabilité Intégration Intégration La plupart des thérapeutes ont un raisonnement anatomo-clinique, descriptif, et topographique, et cherchent souvent à trouver la "dysfonction primaire" [364]. Leur approche est spatiale, qu elle soit anatomique (quelle région du corps est à l origine des dysfonctions? le crâne, les pieds, etc. la suite dysfonctionnelle est-elle ascendante ou descendante? ), ou histologique (quel tissu serait plus susceptible d être à l origine des dysfonctions? Par exemple, dans Autobiographie, Still explique la genèse du terme ostéopathie : «Elle présume que l os, Osteon, est le point de départ à partir duquel j ai établi la cause de conditions pathologiques, puis j ai combiné osteo avec pathie d où a résulté ostéopathie.» [365]). La posturologie propose un autre mode de raisonnement : physiologique, analytique, informationnel, et temporel, avec les notions de boucle de régulation (qui implique le concept d autoguérison), de synergies fonctionnelles, et de non-linéarité, qui permettent de fait de s affranchir de la recherche du Graal de la "dysfonction primaire". 58

59 Il est totalement faux et réducteur de n appréhender de la posturologie qu une observation des asymétries morphologiques (bascule pelvienne, scapulaire ), ou une recherche du pied d appui, de l œil directeur, etc. Ces détails n en sont qu une infime partie. I.6 Le Syndrome de Déficience Posturale (SDP) I.6.1 Définition et diagnostic En 1979, le professeur Da Cunha décrit le syndrome de déficience postural (SDP) qui élargit le syndrome post-commotionnel. [269] C est un syndrome : un ensemble de symptômes sans étiologie connue, qui témoigne d une altération du Système Postural Fin. Il associe des troubles morphostatiques, toniques et stabilométriques, une dysperception sensorielle et une mauvaise appréciation du schéma corporel. [270] Les formes importantes de SDP peuvent constituer un véritable handicap invisible, notamment lorsqu elles comprennent des dysfonctions cognitives. Les patients posturaux ont en commun des examens complémentaires normaux, une symptomatologie riche, et une hypertonie paravertébrale unilatérale. La symptomatologie décrite par Da Cunha recouvre en partie les symptômes précédemment décrits dans le syndrome post commotionnel, mais il l enrichit notamment d algies de l appareil locomoteur et les signes de nature proprioceptive. [ ] Signes fonctionnels du SDP (selon Da Cunha) : 1) Signes cardinaux : - Douleurs : céphalée, douleur rétro oculaire, thoracique ou abdominale, arthralgie, rachialgie. - Déséquilibre : nausée, étourdissement, vertige, chutes inexplicables. - Signes ophtalmologiques : asthénopie, vision trouble, diplopie, scotomes directionnels, métatopsia - Signes de nature proprioceptive : dysmétrie, somatoagnosie, erreurs d appréciation du schéma corporel 59

60 2) Signes secondaires : - Articulaires : syndrome de l articulation temporo-mandibulaire, torticolis, lumbago, périarthrites, entorses. - Neuromusculaires : parésie, défaut de contrôle moteur des extrémités. - Neurovasculaires : paresthésies des extrémités, phénomène de Raynaud. - Cardio-circulatoires : tachycardie, lipothymie. - Respiratoire : dyspnée, fatigue. - ORL : bourdonnements, surdité. - Psychiques : dyslexie, dysgraphie, agoraphobie, défaut d orientation, défaut de localisation spatiale, défaut de concentration, pertes de mémoire, asthénie, anxiété, dépression. En résumé, le SDP se caractérise par un tableau fait de symptômes et de signes stabilométriques et cliniques : [4] - le patient se plaint d avoir du mal à se tenir debout, ce qui se manifeste par des douleurs et/ou par une sensation d instabilité. - l enregistrement stabilométrique confirme que le contrôle de ses oscillations posturales est anormal. - l examen clinique révèle une asymétrie anormale de son tonus postural. - la manipulation d une ou plusieurs entrées du système modifie immédiatement certains signes d asymétrie avant de faire disparaître à terme les signes et les symptômes du syndrome. Un traitement postural doit en effet guérir un patient postural. Par principe, un diagnostic de SDP n est confirmé que rétrospectivement, par l amélioration clinique et posturale suite au traitement postural. Un échec thérapeutique est une invitation à reprendre les bilans conventionnels. Un suivi est donc indispensable. Entendre affirmer que les symptômes ont disparu ou sont améliorés constitue bien entendu un des objectifs du traitement, mais pas le seul : il s agit d améliorer la posture de façon durable. Le diagnostic de SDP, encore une fois, ne peut être affirmé que si le bilan postural est effectivement amélioré. 60

61 I.6.2 Physiopathologie : les conflits sensoriels Les travaux de nombreux auteurs (Da Cunha, Gagey, Lemaire, Mc Cabe et al ) permettent de dire que les dysfonctions posturales résultent de défauts d intégration neurosensorielle (appelés «conflits sensoriels»). [251, ] Selon Harris et McCabe et al, ces conflits sensoriels peuvent être responsables de douleurs chroniques, notamment musculaires, et de troubles de la perception. [ ] Ces conflits, qui se manifestent souvent dès le plus jeune âge, laissent parfois des engrammes morphologiques indélébiles. Dès lors, la recherche d une meilleure adaptation aux contraintes de la vie quotidienne ne signifie absolument pas la disparition de ces asymétries morphologiques posturales acquises, mais plutôt la recherche d une diminution des asymétries toniques fonctionnelles. Pour Massion [183], toutes les informations des entrées du SPF transitent par les mêmes centres intégrateurs : colliculus supérieur et système réticulaire. [182] Si ces informations sont cohérentes, elles ne vont pas au-delà des structures sous corticales : la posture est régulée inconsciemment, ce qui décharge le cortex pour la gestion des tâches cognitives. [ ] Si elles sont incohérentes, il y aura des conflits d informations sensorielles : elles seront alors acheminées vers le cortex pour un traitement plus fin. Le cerveau doit intervenir pour corriger la posture : il se met en état d alerte, ce qui consomme plus d énergie (d où le possible retentissement général et psychologique, signalés par Da Cunha dans les signes secondaires du SDP), et utilise une partie de ses capacités cognitives (ce qui est retenu comme un des facteurs favorisant les dysfonctions cognitives comme la dyslexie [ ]). Si le cerveau reçoit des informations erronées, nociceptives (voir II.2), ou contradictoires, il donnera des ordres inappropriés, ce qui explique les symptômes du SDP : - les ordres donnés aux les muscles phasiques peuvent notamment avoir pour conséquences : des nystagmus, des vertiges, des hétérophories, oscilloscopie et troubles de la convergence (boucle vestibulo-oculaire). "Vestibulo" faisant référence au noyau gris, pas à l organe vestibule. des oscillations posturales majorées, des spasmes violents (réaction de peur), responsables de crampes, lumbagos, torticolis, ou chutes (boucle vestibulo-spinale) - les ordres donnés aux les muscles toniques peuvent notamment avoir pour conséquence une asymétrie tonique, ou hypertonie posturale générale, segmentaire ou locale. 61

62 I.6.3 Traitements posturaux I L école portugaise Da Cunha, est en faveur d une reprogrammation systématique (pour obtenir une posture idéale) où la manipulation d une entrée n est qu un complément. Pour l école de Lisbonne, la thérapeutique posturale doit s effectuer de façon quasi systématique par l association du port de lunettes prismatiques, de semelles posturales et d une modification de «l hygiène de vie posturale». [4] Au sujet de la stimulation du système postural de façon contemporaine au niveau de deux des principaux récepteurs posturaux (œil et pied), si elle permet de potentialiser les résultats thérapeutiques, notamment dans le cadre des difficultés d apprentissage (dyslexie), cela nécessite toutefois une parfaite coordination entre l ophtalmologiste, l orthoptiste et le podologue. Selon Gagey : «L expérience acquise depuis une vingtaine d années de l interaction entre stimulations contemporaines au niveau des récepteurs céphaliques et plantaires, en a fait percevoir les écueils : une mauvaise coordination pouvant faire échouer deux traitements qui individuellement auraient pu être performants.» [4] L «hygiène de vie posturale» se base sur une rééducation posturale à l aide d exercices. [269] Le but est de limiter les conflits d intégration neurosensoriels en améliorant le schéma corporel par une prise de conscience de la posture. Da Cunha décrit des postures debout, assises et allongées biomécaniquement idéales. Cette approche est très critiquable car : - Scientifiquement : A l heure actuelle, aucune étude (à ma connaissance) ne prouve l efficacité de tels exercices. - Conceptuellement : Ils ne sont pas personnalisés : ce sont les mêmes pour tout le monde, or l état postural de chacun est unique, et le fonctionnement même du SPF est différent pour chacun, selon son histoire personnelle. Il n y a pas de posture idéale, pas plus qu il n y a de symétrie morphologique, ni même fonctionnelle, chez l homme. [ ] «L homme vertical n existe pas» disait Mézières. [389] 62

63 Le SPF est non conscient, justement pour libérer la conscience pour des tâches cognitives plus complexes : ce sont les structures sous corticales qui gèrent la fonction anti-gravitaire (s ériger, se stabiliser). Les structures corticales gèrent la motricité fine, consciente. [ ] Seule une information sur million passe le filtre de la conscience, probablement pour ne pas encombrer le cerveau de données inutiles. [2] Ces exercices vont donc à l encontre de la physiologie, et cette intervention de la conscience risque d être d efficacité limitée, voire de perturber le fonctionnement normal du système, du point de vue de l intégration (conflits sensoriels, qui rendent la reprogrammation posturale plus difficile), et du point de vue de la sortie : le recrutement musculaire conscient concerne les muscles phasiques, qui vont s opposer aux muscles posturaux, toniques, qui sont beaucoup moins fatigables, d où la genèse possible de nouvelles algies et dysfonctions. Ils agissent sur la sortie du SPF, donc l action sera forcément non durable. Pour Gagey et Weber, «tant qu une entrée se comporte comme parasite, les progrès de la rééducation s arrêtent ou s effacent à court terme.» [4] - En pratique : L expérience montre qu ils sont rarement respectés par les patients (sur le moyen / long terme) car trop contraignants. [390] 63

64 Il est même fréquent qu ils provoquent une culpabilisation, surtout lorsqu il s agit d enfants, ou d adolescents, dont la posture reflète souvent une souffrance psychique, qui ne peut qu être aggravée par une surveillance accrue, excessive, et totalement infondée des parents. Parents qui sans doute, pensent bien faire, mais qui seraient eux même incapables de respecter la discipline qu ils veulent imposer à leur enfant, "pour son bien". Au lieu d intellectualiser une posture idéale que l on voudrait corriger consciemment, une méthode plus adaptée peut être de ressentir le mouvement par des exercices de rééducations proprioceptive, de type plateforme posturale, Tai Chi, Yoga, eutonie, etc., qui eux, sont d intégration sous corticale (non consciente), ont l avantage d agir sur l entrée proprioceptive du système, et de faire travailler les muscles toniques. I L école française Gagey prône une recherche systématique de l entrée dont la manipulation se révèle la plus efficace sur les tests, quelle que soit l interprétation théorique de cette efficacité. Ce qui est en accord avec l expérience empirique des ostéopathes qui suivent l axiome de Becker «seuls les tissus savent». [32] L objectif n est absolument pas d obtenir une morphologie parfaitement symétrique, ni même une symétrie fonctionnelle parfaite, mais de façon plus réaliste et plus modeste, de tendre vers une symétrie fonctionnelle, de limiter les asymétries fonctionnelles trop importantes. Ce concept propose d essayer d améliorer la physiologie du mouvement (qui commence par une stabilité de qualité comme on l a vu), mais en agissant sur n importe quelle entrée du SPF : celle dont on soupçonne, au vu des résultats des tests, que sa manipulation sera la plus efficace. Connaissant la synergie fonctionnelle des entrées et de la sortie du SPF, et la non linéarité du système, il est important de ne traiter au départ qu une entrée à la fois : deux reprogrammations (par semelles posturales et prismes par exemple), peuvent, si elles sont mal coordonnées, s annuler, ou au contraire se potentialiser. Mieux vaut être minimaliste dans les informations que l on apporte au système. De plus, si l on intervient sur plusieurs entrées simultanément, en cas d échec, il serait impossible d en déterminer la cause. En outre, la non-linéarité du système implique la non-prédictibilité des effets du traitement : une dysfonction d une métatarso-phalangienne peut être responsable d une tornade sous un crâne (ou l inverse). 64

65 Dans la partie reprogrammation du traitement, on ne cherchera donc pas de "dysfonction primaire" (est ce que "ça vient" des pieds, ou du dos, comme disent les patients), de même, savoir que le schéma de dérèglement est ascendant ou descendant n est qu une supposition que l on peut noter d un point de vue purement intellectuel, mais dont on peut très bien se passer, du moment que l on mesure l action que l on a sur la sortie du système lorsque l on agit sur une entrée. Gagey et Weber nous disent: «Ce diagnostic [de SDP] comportait, il y a quelques années, une appréciation interprétative. On disait par exemple "forme oculomotrice" lorsque la guérison survenait après le port de prisme, "forme podale" si des semelles avaient soulagé le patient. Ces précisions nous semblent aujourd hui fâcheuses dans la mesure où elles pourraient laisser croire que l efficacité du traitement permettrait de désigner les capteurs à l origine du syndrome. Il est simplement possible de dire ce qui est très différent que la manipulation de l information visuelle ou de l information plantaire a permis d agir favorablement sur la plasticité des phénomènes neuronaux.» «Il faut se défaire de notre habitude d établir un traitement à partir d un diagnostic pour apprendre à appliquer une médecine expérimentale directe dont le seul guide est le malade qui nous conduit, par les réponses de son corps, vers la solution thérapeutique. Et ce changement de nos routines est difficile, d autant plus difficile qu il connote l aveu implicite de notre ignorance des fondements de l intégration sensorielle.» [4] Ce concept rejoint celui de l ostéopathie (Beckerienne, «seuls les tissus savent»), ainsi que les thèses de Canguilhem, pour qui c est le malade, depuis sa souffrance, qui sait ce qui est "anormal", et non le thérapeute, depuis son savoir. [391] Quelle que soit l entrée utilisée, l objectif est d obtenir une reprogrammation posturale à l aide d une information faible (sous le seuil de l entrée utilisée) mais répétée. Ainsi, on n interviendra pas sur l entrée oculaire parce qu il y a une dysfonction visuelle ou oculomotrice, pas plus qu on ne justifiera l utilisation de semelles par une pathologie podale, et on ne se précipitera pas en kinésithérapie ou ostéopathie sur la localisation de la douleur. On ne commencera pas par faire porter une gouttière systématiquement en cas de malocclusion, et on ne limitera pas le réalignement dentaire à un traitement orthodontique sans se demander comment et pourquoi les dents et la mandibule ont cette position, et sans faire bénéficier le patient d une prise en charge globale du dérèglement postural. En résumé, on aura une vision globale, et on commencera toujours par tenter d améliorer l équilibre général en agissant sur une entrée du système 65

66 (sans forcément chercher une hypothétique cause initiale), avant de vouloir améliorer un équilibre local par un traitement sur la sortie (surtout si c est un traitement invasif et irréversible). La santé relève plus d une question d équilibre que de force musculaire. Et, comme le faisaient remarquer Willems et al, lorsqu un muscle se contacte, c est pour protéger une zone en raison d une nociception, donc vouloir détendre le muscle (agir sur la sortie du système) ne sert à rien si l on n a pas auparavant cherché et supprimé la nociception (agir sur une entrée). «C est l affinement des facultés extéroceptives et proprioceptives qui rend à la rééducation les meilleures chances de succès.» [392] Ceux qui ont réellement intégré ce qu est la posturologie et ont une vraie approche globale ne seront surpris par aucune des affirmations suivantes : - on peut traiter des patients présentant des céphalées ou des cervicalgies avec des semelles - on peut traiter des patients présentant des troubles oculomoteurs avec des semelles - on peut traiter des patients présentant des parafonctions mandibulaires avec des semelles - on peut traiter des patients présentant une dyslexie avec des semelles - on peut traiter des patients présentant des pathologies plantaires avec des prismes - on peut traiter des patients présentant une dyslexie avec des prismes - on peut traiter des patients présentant une gonalgie avec des prismes. - on peut supprimer une dysfonction de cheville par un traitement ostéopathique sur un temporal, ou l inverse. Etc. Il est surprenant de constater que ce sont les patients (qui n ont aucune formation médicale, aucun pré formatage de l esprit) qui acceptent le mieux ces idées : beaucoup plus facilement que les thérapeutes. Mais l acquisition de connaissances ne devrait-elle pas justement favoriser l éveil de la curiosité et l ouverture d esprit? Peut-être est-ce le fait d avoir ressenti les effets de ces traitements dans le corps qui les convainc mieux que n importe quelle théorie. «Rien ne devient jamais réel tant qu on ne l a pas ressenti» disait John Keats. Le médecin Jean-Louis Etienne partage l avis du poète : «Arrêtons nous un instant de chercher à savoir! Nous avons surtout besoin de ressentir!» [393] Selon Jean-Claude Ameisen, c est faire preuve d humanisme que de reconnaître l importance de nos sensations : «Ressentir, c est tenter de faire entrer la vie intérieure de l autre dans la réalité. Dans notre réalité. C est reconnaître l autre comme sujet. Aller vers lui. Et c est cette reconnaissance qui tisse, depuis l origine, la trame de notre commune humanité.» [394] 66

67 Pour Villeneuve l objectif des traitements posturaux est de restaurer une communication nerveuse et vasculaire optimale en utilisant les capacités de régulation du système postural (concept d autoguérison) dans le but d obtenir une restauration et un maintien de l homéostasie. Il est important en particulier, de veiller à supprimer (déparasiter) les dysfonctions proprioceptives, qui accompagnent les pertes de mobilité (voir les travaux de Jean-Pierre. Roll), afin d éviter les conflits sensoriels qui risqueraient de modifier l effet des manipulations des entrées du système postural, notamment son entrée plantaire en raison de la longueur de la boucle de régulation. C est la raison pour laquelle ostéopathes et podologues posturologues ont tout intérêt à travailler en bonne intelligence. [395] Still lui-même le dit, à sa façon littéraire et intuitive, qui peut rebuter les plus rigoureux, et décrédibiliser les ostéopathes, mais qui trouve confirmation dans de nombreuses recherches scientifiques en rapport avec la posturologie : la santé dépend avant tout d une bonne circulation de l information nerveuse et vasculaire. «La saine activité du cerveau et de ses forces magnétiques et électriques s'appliquant aux parties vitales pour soutenir la vie, la mémoire et la raison, dépendent directement et entièrement de la liberté non entravée des systèmes de fluides nerveux, sanguins et cérébral. ( ) Toutes ces affections trouvent indubitablement leur origine dans l'entrave de l'action normale concernant les besoins d'harmonie nerveuse et sanguine entre le coeur et les extrémités supérieures.» «Raisonnons avec l'idée que s'il construit, nourrit et maintient l'ensemble du système nerveux normal tant dans sa forme que dans sa fonction, le sang remplit par là un grand et universel devoir.» [396] Ou encore : «Il [le praticien] agit alors, sachant que l'approvisionnement sanguin et nerveux est absolument nécessaire à l'économie de toute nature. Et quand il désire un changement ( ) il découvrira l'une de ces trois conditions : un obstacle à la force nerveuse, à l'irrigation artérielle ou au retour veineux, consécutif à une pression ou une blessure.» [397] «En combinant le cerveau et le cœur, nous voyons la force et la source conduisant la machinerie de la vie. [ ] Enlevez tous les obstacles, lorsque cela est fait intelligemment, la nature fera gentiment le reste.» [365] Pour le kinésithérapeute Wagner, «lorsque le système humain se trouve agressé, une partie du potentiel d'échanges informationnels, général ou local, se trouve pour le moins perturbé, tant en qualité qu'en quantité, et il en résulte, soit une désynchronisation de fonction, une dysharmonie relationnelle, ou une décoordination. Il est important de considérer que certains 67

68 types d'agression, et ce sont les plus courants, laissent des traces, tant au niveau purement tissulaire qu'informationnel.» [23] Dès les années 1950, le chirurgien Leriche remarque que «une seule chose est certaine : dans toute maladie chirurgicale qui paraît commencer par une lésion spontanée, le fait initiateur est un phénomène neuro-circulatoire engendrant un état tissulaire anormal.» [398] Plus récemment, le Pr Riva estime que «les problèmes d équilibre des personnes âgées naîtraient en somme d un manque de sollicitation et d une mauvaise communication entre les différents systèmes. Comme s ils ne parlaient plus le même langage. ( ) Plusieurs études montrent qu on peut inverser le processus. Le système postural a une capacité extraordinaire à s auto-reprogrammer.» 2] Pourquoi ne parle-t-on jamais des systèmes nerveux et vasculaires lorsqu on évoque les liens anatomiques? Est-ce une question de difficulté de représentation mentale? [103, 239] Pourquoi certains se sont-ils focalisés sur l aspect vasculaire, d autres sur le neurologique? Pourquoi ne pas tenir compte de l ensemble des paramètres et de l intrication fonctionnelle des différents systèmes? A force de simplifications, on s éloigne de plus en plus de la réalité Voila ce qu en dit Pierre Tricot : «Malheureusement, à force d utiliser les cartes pour représenter le territoire, nous finissons par ne plus concevoir que les cartes, ignorant ou oubliant l existence propre du territoire [le summum est atteint avec l imagerie médicale]. Cela s applique particulièrement à la considération des tissus corporels dont la plupart d entre nous ne possèdent qu une représentation schématique, issue des livres, très différente de ce que peut observer l anatomiste pratiquant la dissection, à qui manque encore un élément essentiel, la vie.» [399] 68

69 Liens anatomiques et fonctionnels entre toutes les parties du corps 69

70 I Les traitements en pratique Le traitement postural se décompose selon deux axes : - en premier lieu, le déparasitage de toutes les informations nociceptives qui viennent perturber le fonctionnement du SPF : «Tant qu une entrée se comporte comme parasite, les progrès de la rééducation s arrêtent ou s effacent à court terme.» [4] - ensuite, la reprogrammation : si le déparasitage s avère insuffisant, on peut utiliser une des entrées pour acheminer une information mesurée (dans tous les sens du terme) au SNC, pour améliorer la posture. Elle est particulièrement indiquée pour les patients qui présentent des plaintes et/ou des dysfonctions multiples, chroniques ou récidivantes, pour lesquelles le schéma postural a été durablement modifié, et ne sera pas réhabilité par un simple déparasitage (du moins, pas avant plusieurs mois ou années la reprogrammation fait gagner énormément de temps à ce type de patients). De plus, en pratique il est difficile de dissocier déparasitage et reprogrammation : l action de reprogrammation posturale apporte aussi un déparasitage général, non spécifique, de nombreuses dysfonctions extéro et/ou proprioceptives. Le principe de l examen (quelle que soit la profession du posturologue) est d investiguer la sortie du SPF, et d évaluer l effet de manipulations des entrées sur cette sortie, afin de déterminer celles qui sont le plus appropriées pour le traitement. La reprogrammation s obtient grâce à la répétition de l information, rendue possible par le port permanent d un dispositif modifiant l information de l entrée podale ou visuelle (à condition de rester sous le seuil de cette entrée). La plasticité cérébrale permet de reprogrammer la posture, avec un délai variable selon les individus (un mois à un an). Il s agit donc bien d utiliser le système de régulation existant, grâce à des stimulations faibles mais répétées, et choisies selon les réponses du patient, et non de faire un bras de fer avec l organisme en essayant de le forcer dans une direction choisie par le thérapeute. Les traitements de reprogrammation posturale se font en suivant certaines règles de répartition du tonus : en effet, le tonus postural s organise en lois, comme l a découvert Fukuda en [400] Ces lois du tonus, ou réflexes posturaux, sont certainement des résurgences de réflexes archaïques. [401, 402] 70

71 Sur quelles entrées peut-on agir? Entrée visuelle : L action de reprogrammation est obtenue par le port de prismes posturaux, dont la puissance va de 1 à 4 dioptries, afin de rester sous le seuil de l entrée visuelle. [403] Ils agissent sur : - la rétine périphérique : en modifiant la position de l espace visuel ou son mouvement apparent, selon qu ils sont plans ou sphériques. - la proprioception (fuseaux neuro-musculaires) : par une mise en tension très faible des muscles oculomoteurs, qui ne provoque pas de déplacement du globe oculaire (ce n est donc pas un effet mécanique mais bien neuro-sensoriel). On sait depuis Magnus que le tonus est modifié lorsqu on change la position relative du corps et de l environnement. [258] Leur action posturale globale est prévisible par la connaissance de la loi des canaux de Gagey : ils provoquent une diminution du tonus de l antagoniste et des extenseurs et rotateurs externes du membre inférieur controlatéral (au muscle oculomoteur stimulé). [404] Les travaux de Roll montrent également que la stimulation des muscles oculomoteurs provoque des réactions posturales prévisibles et orientées. [405] L expérience montre qu ils sont surtout utiles pour les sujets atteints de dysfonctions cognitives, comme la dyslexie. En effet, l entrée visuelle intervient dans la stabilisation posturale à moins de 3m. Plus on est proche de la cible, plus cette entrée a un poids important. [204, 406] 71

72 Entrée podale : Pour les non podologues (et également pour la majorité des podologues), il convient de rappeler que semelles orthopédiques et posturales sont deux choses totalement différentes, de part leur mode d action. [407] - les semelles orthopédiques apportent une correction mécanique, ou une compensation aux malpositions et déformations. Elles nécessitent donc des éléments relativement épais pour caler ou répartir les pressions. Elles sont utiles pour les troubles les plus organiques et les déformations non réductibles. - les semelles posturales permettent à la fois de : déparasiter les nociceptions extéroceptives plantaires (neutralisation des EIAP, voir section II.5.2), voire proprioceptives, par somatotopies. reprogrammer : en apportant une information à l entrée plantaire par des stimulations (ce n est pas un effet mécanique mais neuro-sensoriel). C est l utilisation de stimulations faibles mais répétées qui permet de modifier la posture en respectant sa physiologie. Elles ne traitent donc pas le pied mais utilisent la plante du pied comme entrée du système postural pour corriger l ensemble de la posture. On sait en effet que les stimulations plantaires entraînent des réactions posturales prédictibles et orientées, la sole plantaire fonctionnant comme une carte dynamométrique qui quantifie les pressions plantaires : placées sous les pieds du patient, elles vont modifier la perception de sa position par rapport au sol. [408] Les informations plantaires vont piéger le système nerveux en lui faisant croire que le patient se trouve dans une situation de déséquilibre majoré (augmentation de la réponse des barorécepteurs). On aura alors une réaction du système postural qui permettra de diminuer les tensions musculaires des haubans, auxquels le corps est suspendu. Leur efficacité ne dépend donc pas de leur épaisseur (non linéarité), ce qui ne manque pas de surprendre les patients (et les thérapeutes). Comme en ostéopathie, on veille a être minimaliste : utiliser le moins de stimulations possible. Elles sont indiquées pour tous les troubles fonctionnels : SDP et leurs nombreux symptômes. 72

73 "Entrée" vestibulaire : Les traitements qui la concernent ne sont pas des traitements posturaux au sens strict, puisque le vestibule n est pas réellement une entrée du SPF. Cependant, son rôle est non négligeable dans la gestion de la stabilité en dynamique, le travail de rééducation des kinésithérapeutes vestibulaires trouve donc toute sa place dans la prise en charge des asymétries fonctionnelles vestibulaires. Il ne consiste pas seulement en des manœuvres libératoires (Dix-Hallpike) pour supprimer ou inhiber le nystagmus, mais également en une équilibration fonctionnelle des vestibules (par fauteuil rotatoire) dans le but de favoriser le recrutement neurologique grâce à la plasticité du système vestibulaire. Les autres techniques de "rééducation" vestibulaire consistent en des exercices qui sont plus une compensation vestibulaire (incitent à utiliser les afférences des autres entrées) qu une "rééducation" du vestibule lui-même. "Entrée" dento-manducatrice : On l a vu, la sphère dento-manducatrice est avant tout une zone de potentiel parasitage nociceptif. Comme le rappellent Gagey et Weber, «Avant de commencer à chercher la moindre orientation thérapeutique, le posturologue doit éliminer l existence possible d une perturbation en rapport avec une lésion plantaire, articulaire, mandibulaire, viscérale ou cicatricielle.» [4] Bien que moins fréquentes que les EIAP, il existe aussi des EIAD (Epines Irritatives d Appui Dentaire, ou "dents réactogènes"), qu il conviendra de diagnostiquer pour pouvoir orienter le patient concerné vers son dentiste, si le problème est organique, ou vers un ostéopathe assez habile pour faire un traitement à ce niveau là, si le problème est non lésionnel. (Suite de traumatisme sans lésion, etc.) Il faut aussi insister sur le fait que les piercings sur cette zone sont particulièrement péjoratifs. [ ] Une action de reprogrammation est également envisageable : - Certains occlusodontistes ou dentistes posturologues utilisent des gouttières, non pas de repositionnement (concept biomécanique / orthopédique), mais de "déprogrammation musculaire" (concept postural), en vérifiant leur action sur l ensemble de la posture. Malheureusement cette méthode n existe pas en France (à ma connaissance), mais seulement en Belgique. 73

74 - Marino et Villeneuve ont objectivé que des stimulations labiales (les Alphs : des petits reliefs en résine, collés sur la dent qui sert de support, mais qui excitent la muqueuse labiale) ont un effet postural prédictible, et proposent d utiliser ces Alphs pour obtenir cet effet [145]. Malheureusement cette approche reste "balbutiante", et n existe qu en Italie pour l instant. Entrée proprioceptive : Roll et son équipe on prouvé que des stimulations vibratoires des récepteurs tendineux et cutanés plantaires ont une action posturale (modification du centre des pressions plantaires chez les sujets en orthostatisme). [ ] Partant de ces connaissances fondamentales, Bernatets a montré que, d un point de vue thérapeutique, des stimulations manuelles sur patient debout (orthopractie) ont des effets posturaux significatifs, immédiats et à 15 jours (paramètres L : avec p<0.01, Y : p<0.05, et LFS : p<0.05). [411] D autres l ont compris à travers le senti, à l écoute de leur patient, comme l ostéopathe José Puren pour qui «Une manipulation, c est un taux vibratoire, comme une dose homéopathique, comme la stimulation de l aiguille en acupuncture, comme un son, comme une lumière. Une manipulation, c est juste un taux vibratoire adapté.» [47] Cette définition, bien qu exprimée de façon métaphorique, correspond très bien à la notion posturale de modifications informationnelles. En outre, comme on l a vu, les pertes de mobilité sont responsables de dysfonctions proprioceptives (source de conflits d intégrations sensoriels), et s accompagnent d une modification du schéma corporel. Il est donc clair qu elles jouent un rôle important dans la genèse des troubles posturaux (I.3.2). On pouvait donc fortement supposer que leur traitement (ostéopathique) permette une amélioration posturale [ ], ce qui est maintenant démontré par plusieurs études de Scheibel, confirmées par Chardel, et par Dujols : certaines techniques ostéopathiques (structurelles ou fonctionnelles) ont des effets posturaux statistiquement significatifs. [ ] Une anecdote clinique rapportée par Alain Cassourra me semble assez évocatrice : voila ce que dit l une de ses patientes en fin de traitement «Je me sens moins épaisse, je sens plus les limites de mon corps. [ ] Je me suis réapproprié mon corps. Mon corps revient à la vie.» [47] Encore mieux, Laetitia Frange et Alain Scheibel ont prouvé (avec le test de la nage) qu une seule séance d ostéopathie est capable de modifier une asymétrie tonique corporelle (p<0.001), et ce, pour un traitement non systématisé, donc en restant fidèle au concept ostéopathique. [418] Gallat avait aussi mis en évidence l amélioration du paramètre de surface 3 semaines après un traitement ostéopathique non spécifique sur une population de danseurs. [419] 74

75 Tout récemment, Lefèvre nous apprend qu un traitement ostéopathique viscéral stabilise les sujets latéralement (paramètre X, p<0.05), ce qui signifie une diminution de l asymétrie droite/gauche du tonus postural. [282] Que penser de ceux qui affirment que l ostéopathie viscérale est "ésotérique", et veulent la limiter à un aspect biomécanique musculo-squelettique? Ces études sont absolument fondamentales, puisqu elles confirment l expérience pratique et montrent que l ostéopathie est un traitement postural, et est donc indiquée pour la prise en charge de patients présentant n importe lequel des nombreux symptômes du SDP. La discontinuité de l entrée proprioceptive [67] est probablement une des raisons (avec le fait de faire des bilans complets et de se fier aux résultats de ce bilan plus qu à la plainte) qui explique la différence d efficacité et de durabilité entre les traitements de kinésithérapie et ostéopathiques dans la prise en charge des problématiques fonctionnelles. La question de savoir s il faut traiter "le dur", ou "le mou", utiliser des techniques structurelles ou fonctionnelles, est mal posée mais néanmoins pertinente. Mal posée car la vraie question est en fait de savoir si l on agit sur l entrée proprioceptive (en restant en dessous de son seuil par des mouvements infinitésimaux), ou sur la sortie musculaire du Système Postural Fin. Les hypertonies et autres spasmes musculaires n ont plus lieu d être une fois supprimées les nociceptions (déparasitage). Pertinente quand même car les propriocepteurs articulaires (corpuscules de Ruffini et Paccini capsulaires et ligamentaires), sont en réalité rarement situés dans l axe d un vecteur force lié au déplacement articulaire, et doivent être considérés comme des détecteurs de fin de course, qui déchargent essentiellement dans les positions extrêmes des articulations. [217] Ce qui invite à considérer les articulations davantage comme l extrême sortie du système, que comme une entrée proprioceptive. Ceci confirme l expérience clinique de nombreux ostéopathes qui considèrent que les manipulations structurelles sont d effet moins durable et d utilité plus rare que les techniques fonctionnelles. Avec ce raisonnement, on comprend aisément que vouloir "thruster" plusieurs articulations à la suite n est pas la démarche thérapeutique la plus logique, même si elle permet sans doute de rassurer le thérapeute (et parfois son patient) par des gestes plus bruyants, plus impressionnants, et d apparence plus concrets. L important est surtout d être minimaliste dans le traitement ostéopathique : il faut supprimer des nociceptions bien ciblées, il est totalement inutile, voire dangereux de donner trop 75

76 d informations en stimulant des zones non nociceptives, voire non dysfonctionnelles, qui n en avaient aucun besoin. L énorme intérêt de l ostéopathie dans les traitements posturaux réside surtout dans la précision et la finesse de ses diagnostics (ostéopathiques) ainsi que la douceur de ses traitements, qui permettent un déparasitage proprioceptif ciblé et non invasif, à n importe quel endroit et sur n importe quel tissu du corps. Déparasitage qui s avère très souvent nécessaire, et parfois indispensable à la réhabilitation posturale. Ce déparasitage permet notamment de faciliter l action de reprogrammation sur les exocapteurs en limitant les conflits sensoriels qui risqueraient d en modifier l effet. En particulier pour l entrée plantaire en raison de la longueur de la boucle de régulation, d où l importance d une bonne coopération entre l ostéopathe et le podologue posturologue. (et d une compétence, ou au moins une conscience posturale partagée) [93] On comprend bien que les traitements ostéopathiques n ont pas simplement une action mécanique locale : «remettre en place» des articulations, «dénouer» des ficelles, enlever des «scotchs» et autres «plombs», etc., mais aussi et surtout une action neurosensorielle, et donc globale, de déparasitage proprioceptif. 76

77 II. LES EPINES IRRITATIVES D APPUI PLANTAIRE II.1 Généralités II.1.1 Définition Ces quelques rappels sur la posturologie étant posés, on appréhendera aisément la notion d Epine Irritative d Appui Plantaire. Les EIAP sont définies comme «des zones nociceptives podales, conscientes ou non, qui lors de leur mise en contact avec l environnement entraînent une modification de la posture ou de l équilibre chez l homme debout. Leur inhibition doit entraîner des variations posturales cliniquement et/ou instrumentalement objectivables. Leur stimulation par une palpation appuyée doit réveiller la douleur.» [1] Selon Janin, l EIAPI est une pathologie cutanée neurosensorielle. [184] Les EIAP conscientes peuvent être en rapport avec n importe quelle algie podale, y compris par hyperkératoses plantaires, dont l exérèse améliore significativement la posture. [420] Mais, comme je l ai déjà signalé dans l introduction, dans la grande majorité des cas, les EIAP sont infra-liminaires au seuil de la douleur. Les patients n en parlent donc jamais, et sont d autant plus surpris lorsque l on déclenche une douleur, parfois très vive, à leur palpation (surtout si le point douloureux plantaire est unilatéral). Les EIAP seraient plus fréquentes chez les femmes, les sportifs, et les plus de 65 ans. [421] Précision importante : il n y a aucune corrélation connue entre localisation d une douleur consciente (motif de consultation) et EIAP : elles sont sans rapport avec une pathologie podale (notamment sans aucun rapport avec les épines calcanéennes, signe radiologique parfois associé aux myoaponévrosites plantaires). Un patient peut présenter des EIAP sans podalgie (ou autre douleur), ou une algie sans EIAP. Leporck et Villeneuve concluent : «La fréquence des EIAP et leurs relations vraisemblables avec des pathologies éloignées du pied incite à les rechercher de façon systématique chez les patients consultant pour des troubles de la posture.» [1] 77

78 II.1.2 Mise en évidence S il est très simple de demander aux patients dans la routine de l'interrogatoire, s'il a mal ou a eu mal aux pieds, il est par contre difficile par ce seul moyen de mettre en évidence des dysfonctionnements s'exprimant à un stade non conscient, et de savoir s ils ont une répercussion posturale. L interrogatoire n est donc pas suffisant pour diagnostiquer une EIAP. Deux autres moyens s offrent à nous. II Stabilométrique Un stabilomètre est une plateforme de posturographie stable, de surface ferme, reposant sur 3 capteurs non déformables et non précontraints. [422] C est un outil particulièrement utile en posturologie car, s il est possible d évaluer cliniquement la régulation de l activité tonique posturale, il est par contre impossible de savoir cliniquement si le contrôle des oscillations posturales est correct ou non ; le phénomène est si fin qu il échappe complètement au simple regard. Il nécessite un instrument de mesure : le stabilomètre. [4] Deux reproches lui sont habituellement faits : - le sujet n est pas en position spontanée sur la plateforme (il est placé dans une posture déterminée par le posturologue). La position spontanée, supposée plus «naturelle» serait plus représentative des particularités individuelles. Ce doute illustre une confusion fréquente : la position de référence n explore pas l état du système postural d aplomb d un sujet au moment de l examen, mais ses possibilités de stabilisation, sa capacité d adaptation à la position qui lui est imposée, en le comparant à une norme. De même, le sujet n est pas toujours dans la position qu il préférerait adopter dans sa vie de tous les jours. La comparaison à une norme permet de mesurer la marge habituelle de manœuvre des régulations du système postural d aplomb, l amplitude de son homéostasie. [4] Une critique plus juste porterait sur la validité de la norme (qui correspond à la physiologie posturale), qui jouit cependant d un consensus international, et est utilisée pour de nombreuses études dans le monde entier. [423, 424] La stabilométrie est donc une sorte d échelle de comportement postural, qui, de la même manière qu une échelle de qualité de vie, compare le patient à une norme. 78

79 En outre, Gagey et Weber rappellent que «La normalisation est indispensable pour les thérapeutes, car ne possédant pas de machine à remonter le temps, ils ne peuvent pas enregistrer les sujets avant qu ils ne soient victimes de leur affection. Ils ne peuvent donc comparer les enregistrements de leurs patients qu aux enregistrements de cohortes de sujets normaux et à condition que les enregistrements soient toujours faits dans les mêmes conditions : même machine, même environnement, même situations d examen.» [4] L'intérêt de la stabilométrie en pratique clinique est reconnu, la Haute Autorité de la Santé française recommande même que les paramètres stabilométriques puissent être «comparés à des valeurs normalisées». [425] Pour ceux qui y restent fermés, une plateforme de stabilométrie peut également être utilisée hors normes, dans une posture spontanée. - une autre critique que l on entend parfois est que la plateforme ne mesure pas la position du centre de gravité, mais celle du centre de pressions. Or, s il est physiquement exact que la plateforme de stabilométrie mesure la position du centre de pression (c'est-à-dire du point d application des forces de réaction qui s opposent au déplacement de la plateforme sous l impulsion de la masse corporelle), «aujourd hui, sans discussion, on sait dans quelles limites et avec quel risque d erreur on peut assimiler le centre de pression à la projection du centre de gravité. Le posturologue à le droit de dire que les paramètres statistiques mesurent la position et les petits mouvements du centre de gravité à une erreur près de l ordre de 1%.» [4, 426] - la seule critique recevable à mon sens est de nature relationnelle. Personnellement je préfère passer du temps à écouter, observer, et toucher mes patients, c'est-à-dire à avoir un rapport humain direct avec eux, plutôt que de les placer sur une machine qui fera des mesures à ma place (reste à savoir analyser ces mesures). Critique à relativiser toutefois puisque certains patients apprécient le caractère technique de la plateforme, et c est en outre, un excellent outil pédagogique. L intérêt de la plateforme de stabilométrie reste indéniable du point de vue clinique (voir II.3.10), et plus encore du point de vue de la recherche. Pour en revenir à la question des EIAP, on sait que l'interposition d une couche mousse sous la plante des pieds perturbe l'équilibre : le Quotient Plantaire physiologique est de 200 en moyenne, ce qui signifie que l on est deux fois plus instable sur mousse que sur sol dur [199, ]. A condition que la mousse en question réponde à des critères précis : faible épaisseur (3 mm maximum), peu compressible (densité : 340 Kg/m3) et assez dure (shore 37) [430]. 79

80 Les individus qui présentent une nociception extéroceptive plantaire n'intègrent pas correctement leurs informations podales. Donc en diminuant leur perception plantaire par l'interposition d une telle mousse, cela améliore de façon paradoxale leur équilibre, et ce, de manière très significative (p< 0,001). Ce qui est reflété en stabilométrie par un QP<200, voire parfois inférieur à 100 : ils sont plus stables sur mousse que sur sol dur. [1] Etant moi-même concerné par le sujet, je précise qu en étant suffisamment concentré, il est possible de se rendre compte de la neutralisation de la douleur lors du passage sur mousse, même si l on n avait pas conscience de cette douleur l instant d avant. (De la même manière que l on prend conscience du bruit d un ventilateur au moment où il s arrête.) Les thérapeutes ne possédant pas de tels outils d'objectivation sont encore nombreux. Ils peuvent alors, avec ceux qui restent totalement réfractaires aux plateformes, avoir recours à des tests cliniques. II Clinique Pour mettre en évidence cliniquement les EIAP, il faut effectuer une manœuvre clinique sur une surface dure (podoscope par exemple) puis recommencer la même manœuvre sur une surface plus molle (mousse). Si la comparaison des deux manœuvres montre une amélioration sur mousse, nous pouvons alors évoquer la présence d'une EIAP. Sa présence sera confirmée par une palpation appuyée des zones de contact podal qui doit réveiller une douleur. [1] Il convient d appuyer assez fortement, avec la pulpe du pouce, d arrière en avant à la face latérale des sésamoïdes. Les Points Douloureux Plantaires (PDP) correspondant aux EIAP se situent le plus souvent au niveau des têtes métatarsiennes, surtout la première, avec souvent une localisation bien précise : à la partie antérieure du sésamoïde latéral. Elles peuvent aussi être talonnières, réveillées à la palpation de la face interne du calcanéus (même manœuvre que pour recréer une douleur de Sever). Comme on l a vu, il ne s agit pas d un problème lésionnel (du moins il n est décelable pour l instant par aucun examen), mais fonctionnel : une entité purement nociceptive, une perturbation de la boucle de régulation neurosensorielle. 80

81 La manœuvre clinque recommandée (par l HAS : [431]) pour mettre en évidence les EIAP est l Epreuve Posturo-Dynamique (EPD), qui se révèle très significative (p<0.001) [430], sensible [432], et qui jouit d une très bonne reproductibilité intra et inter-praticien. [ ] II faut, pour comparer deux résultats cliniques faire preuve d'une grande rigueur méthodologique et utiliser strictement le principe des variations concomitantes, c'est à dire ne faire varier qu'un seul critère, qui sera, pour la recherche des EIAP, l'interposition d'une couche de mousse. Utiliser d'autres méthodes telle que la comparaison de test debout et assis, entraîne trop de variations pour pouvoir interroger de façon fiable le tonus : en effet passer de la position debout à la position assis modifie non seulement les zones d'appui mais également : - le rapport des tensions musculaires entre les muscles fléchisseurs et extenseurs, - les stratégies d'équilibration (stratégie de cheville ou de hanche), - la position des pièces squelettiques, etc. [1] Dernier point important : l étude de Weber et al montre que dans la recherche des EIAP, le recrutement, soit à partir de l Epreuve Posturo-Dynamique, soit en commençant par la recherche des Points Douloureux Plantaires, n est pas neutre. Il recommande de commencer par l EPD, moins invasive que la palpation, afin de ne pas majorer ou déclencher la nociception de PDP encore peu ou pas réactogènes (ce qui donnerait un faux positif). [430] II.2 Physiopathologie L EIAP est une conséquence du dérèglement postural, et en particulier de la tendance, extrêmement fréquente à l antériorisation, qui s accompagne d une rotation interne des membres inférieurs et d une pronation du pied. [ ] Tendance qui est déjà naturelle, du fait de l architecture même de l homme (qui n est probablement pas encore totalement adapté à la bipédie) : «Chez l homme debout immobile, la verticale de gravité tombe toujours en avant de l axe des tibio-tarsiennes, ce qui crée, par rapport à cet axe, un couple tendant à faire chuter le sujet en avant.» [4] On prend très facilement conscience de cette tendance à l antériorisation en observant l importance des muscles des chaînes musculaires postérieures, qui n ont pas d équivalent en avant. [231] Anatomiquement comme fonctionnellement, l avant n est pas l inverse de l arrière, de même que l interne n est pas l inverse de l externe, ni la droite de la gauche. Et l on sait depuis Kapandji que le pied, sous la charge corporelle, a tendance à se positionner en pronation. [435] 81

82 Selon Villeneuve, cette hyperpronation majore le valgus et les hyperpressions antérointernes. [ ] Ce que confirme Côme : «L hyperpronation potentialise les contraintes au niveau du 1 er rayon jusqu à le déformer (hallux valgus), situation qui entraîne, en réaction, une insuffisance d appui du premier rayon et tout le cortège de pathologies bien connues des podologues, griffes d orteils, métatarsalgies, luxations d orteils» [439] L hyperappui du 1 er métatarsien devient alors nociceptif, et entraîne fréquemment un hypoappui réactionnel, générateur d autres troubles (voir II.3) [440]. A tel point qu une EIAP de la 1 ère tête métatarsienne présente depuis assez longtemps finit pas s inscrire dans les tissus : une "rétraction de l homme tissulaire" [32] qui prend ici la forme d une supination de l avant-pied en décubitus, qui ne manquera pas d alerter le posturologue attentif. Le Dr Kirsch avait une jolie expression pour désigner ce pied qui souffre : "la grimace du pied". [441] L expérience clinique montre aussi qu il est extrêmement fréquent de trouver un durillon, ou un cor sous la 5 ème tête métatarsienne, ou les têtes médianes (par varus réactionnel), associé à une EIAP de la 1 ère tête. Il faut donc également être attentif à ce signe, qui ne trompe pas. Quant aux EIAP talonnières, elles sont probablement liées à la sensibilisation des récepteurs des nombreuses structures tendineuses et vasculo-nerveuses du canal calcanéen (par la mise en tension que provoque la pronation). Ce mécanisme de dérèglement postural, qui concerne presque tout le monde à des degrés très variables (et selon une infinité de combinaisons tissulaires possibles), explique l extrême fréquence des EIAP. Concernant la nociception, ce terme a été introduit par Sherrington pour désigner un système physiologique permettant de détecter les stimulations susceptibles de nuire à l intégrité de l organisme. C est un «signal d alarme qui détermine un ensemble de réflexes et de comportements protecteurs». Ces stimulations, ainsi que les réponses induites sont qualifiées de "nociceptives". [442] Selon Marc Janin, ce sont essentiellement les mécanorécepteurs, et dans une moindre mesure les nocicepteurs, qui sont impliqués dans le phénomène de l EIAP. [443]. Leporck et Villeneuve précisent que chez l homme, les récepteurs en cause sont vraisemblablement les terminaisons nerveuses libres que l on trouve dans l épiderme, mais il semblerait que tous les mécanorécepteurs puissent participer à la nociception si l'intensité de la stimulation est suffisamment importante. [1, 444] 82

83 Ce que confirment Cornu et al : «Il ne semble plus exclu que le fonctionnement dans des conditions anormales des récepteurs proprioceptifs soit susceptible de générer un message interprété comme nociceptif.» [445] Da Silva estime qu une nociception peut être responsable d un excès ou d un défaut de perception. [446] Quant à la douleur (consciente), pour Misery, elle correspond à un excès de nociception : elle apparaît au-delà d un certain seuil. [447] Cependant, les notions de douleur et de nociception ne sont pas toujours superposables : de nombreuses nociceptions sont infraliminaires (non conscientes), et il existe des douleurs sans cause nociceptive identifiée. [442] Selon le Dr Patrick Giniès, responsable du centre dévaluation et de traitement de la douleur du CHU de Montpellier, «La douleur ressentie par le patient est, en réalité la résultante des altérations d un système de régulation complexe, qui comprennent toujours un élément mécanique, sur lequel viennent se greffer non seulement des modifications tendineuses et musculaires mais également des perturbations des voies nerveuses aussi bien motrices que sensitives.» [448] Marc Janin estime que la répétition d un stimulus nociceptif peut provoquer une sensibilisation des récepteurs, c'est-à-dire l abaissement du seuil de réponse (allodynie) et l augmentation de la fréquence de décharge. Ce qui laisse supposer un phénomène d accélération auto-induit des dérèglements posturaux, d où la nécessité d avoir recours, sans attendre, à des traitements posturaux permettant de déparasiter ces nociceptions. (ne pas attendre que les plaintes et dysfonctions se résolvent d elles-mêmes, comme on le voit trop souvent.) [184] C est également l avis de plusieurs médecins, qui affirment que les stimulations nociceptives apportent chez l'homme une perturbation dans le système et induisent des contractions réflexes de fixation, faisant partie d un programme d auto-protection [429], et qui deviennent «un phénomène parasite auto-entretenu, qui dépasse son but antalgique ou protecteur et se propage ensuite, entraînant des réactions posturales en chaîne, et entravant la rééducation.» [449] Selon Cornu et al : «L appui podal douloureux modifie le comportement postural bipodal spontané, et le comportement d appui unipodal, y compris quand la position n est pas perçue comme douloureuse. Par contre, les douleurs au dessus du genou n ont pas les mêmes conséquences.» [445] 83

84 La réponse de protection est en flexion, ce qui dans la posture debout, diminue ou supprime le contact avec le stimulus désagréable. Selon l'intensité de la stimulation, les réponses peuvent être différentes : - si l intensité de la stimulation est importante, par exemple marcher avec le pied droit sur un clou, cela entraînera un retrait en triple flexion du membre inférieur homolatéral à la stimulation (droit), et une extension du membre inférieur controlatéral (gauche, pour assurer un appui stable), - si l'intensité de la stimulation est assez faible, voire infraliminaire, l'adaptation posturale restera discrète avec un léger report de charge sur le membre inférieur non stimulé. Ce discret report de charge pouvant facilement passer inaperçu lors de l'examen clinique. [1] Et inaperçu du patient et de ses divers thérapeutes pendant de très (trop) longues années, personne ne faisant le lien entre les symptômes et cette part de leur cause Comme le disait Poincaré : «Une cause très petite, qui nous échappe, détermine un effet considérable que nous ne pouvons pas voir, et alors nous disons que cet effet est du au hasard.» [37] Cette phrase illustre parfaitement la non linéarité du système postural. II.3 Conséquences recherche de littérature II.3.1 Généralités Ducroquet dans les années 1960 signalait déjà les répercussions que peuvent avoir les douleurs du membre inférieur : «La marche antalgique, consécutive à des algies du membre inférieur entraîne une légère inclinaison latérale particulière. Le corps est propulsé au dessus du membre portant, dans un élan ascensionnel issu du membre sain qu accompagne la lancée vers le haut des membres supérieurs. Le sujet semble battre des ailes.» [450] En ce qui concerne les EIAPI (Inconscientes), comme on l a vu (II.2), leur physiopathologie laisse supposer qu elles peuvent avoir des conséquences posturales générales. Plusieurs auteurs s y sont intéressés de façon plus spécifique ; cette partie de mon travail vise à analyser la qualité des études qu ils ont publiées. 84

85 II.3.2 Sur le pied et la posture générale qualité de l extéroception II Présentation de l étude Cette étude, ainsi que les 3 suivantes, sont issues de la thèse de sciences du podologueposturologue Marc Janin, qui est actuellement l auteur qui s est le plus intéressé au phénomène des EIAP : JANIN M. Sensibilité et motricité podales : leur influence sur le contrôle des activités posturo-cinétiques de sujets sains et pathologiques. Thèse de Doctorat. Comportement, Langage, Éducation, Socialisation, Cognition. Toulouse III [184] Je n en présente ici que les protocoles d études en rapport avec le sujet de cette revue de littérature. La thèse complète (incluant la première partie théorique, et les 27 pages de bibliographie) est disponible en pdf sur : Cette première étude s intitule : «Epine Irritative d Appui Plantaire Inconsciente, pathologie plantaire, et activités posturo-cinétiques.» Introduction : L auteur rappelle l importance des récepteurs cutanés plantaires dans le contrôle postural ainsi que les différentes pathologies qui peuvent affecter la peau. Il s intéresse ici à l EIAPI, et à ses conséquences sensorielles. Il rappelle ce qu est une EIAPI, le moyen clinique de la mettre en évidence, et les moyens thérapeutiques de la neutraliser. Il souligne les insuffisances de la littérature : jusqu à présent, le support physiopathogénique de cette pathologie est inconnu. Partant de la définition de l EIAP (amélioration de l EPD sur mousse), il fait l hypothèse qu il s agit d une pathologie cutanée d ordre sensoriel, et propose de la vérifier en comparant la qualité de la sensibilité cutanée plantaire de sujets sains et de sujets porteurs d EIAPI par des manœuvres cliniques. Il s agit d une étude prospective descriptive transversale en simple aveugle, contrôlée et randomisée. Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 40 sujets de 30 ± 7 ans, répartis en 2 groupes : 20 non porteurs d EIAPI, et 20 porteurs, eux-mêmes divisés en 2 groupes : - 10 ont une EIAPI sésamoïdienne (5 pieds droits et 5 pieds gauches) - 10 ont une EIAPI talonnière (5 pieds droits et 5 pieds gauches) 85

86 Protocole : L auteur évoque les tests cliniques d évaluation sensorielle cutanée : pique-touche, diapason, monofilament, et compas de Weber (mesure de l écart minimal ressenti entre deux pointes sèches). Tous sont effectués par la même personne, en simple aveugle, dans un ordre randomisé. Chaque test a été réalisé 3 fois seulement pour limiter la sensibilisation extéroceptive. L auteur décrit la sélection des sujets : par la méthode clinique (voir II.1.2.2), et précise qu une journée a séparée leur sélection/répartition et l exécution des tests cliniques sensoriels. Traitement des données : Les tests du χ², ANOVA, et de Bonferonni/Dunn ont été utilisés. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats ne montrent pas de différence significative aux tests du pique-touche, du diapason, et du monofilament. En revanche, il y a une différence très significative au test du compas de Weber (p<0.001): les pieds porteurs d EIAPI ont un seuil de discrimination nettement plus élevé que les pieds non porteurs : 9.52mm de plus en moyenne. Il y a aussi une différence significative de discrimination (p<0.001) chez les sujets porteurs d EIAPI entre la localisation sésamoïdienne et talonnière : la perception de l écart entre les deux pointes du compas est plus important de 2.725mm au niveau du talon. Cette différence n est pas retrouvée chez les sujets non porteurs (p>0.05). Il n y a pas non plus d influence de la latéralité podale sur la pathologie ou sa localisation (p=0.25). L auteur conclue que l EIAPI est responsable d une diminution de la qualité de l extéroception plantaire (moins bon codage des variations de pression), ce qui peut être responsable d une mauvaise intégration de ces afférences, et donc avoir des conséquences posturales en général, et en particulier podales. Dans la discussion, l auteur rappelle les résultats importants et souligne : - le fait que la discrimination des 2 pointes du compas dépende seulement de la présence ou non de l EIAPI, et non de la latéralité podale (pied droit ou gauche). - le fait que le résultat significatif de seuil de discrimination plus élevé au niveau du talon chez les sujets porteurs d EIAPI soit conforme aux données de la littérature : la sensibilité de l avant-pied est plus fine que celle de l arrière-pied. 86

87 - le fait que le type de fibres impliquées dans l EIAPI soit les fibres SAI, SAII et FAII issues des mécanorécepteurs cutanés de Merkel et Ruffini. Il rappelle le lien fonctionnel de ce type de fibres avec la gestion des informations nociceptives. Il propose que la nociception générée par l EIAPI soit le fait d un phénomène d allodynie (abaissement du seuil de réponse et sensibilisation des nocicepteurs), en accord avec les données de la littérature. - le fait que la nociception de l EIAPI soit entretenue par les activités quotidiennes tant en orthostatisme qu en dynamique. Dans la critique de la méthode, l auteur propose de compléter cette expérimentation en y ajoutant une sensibilisation ou une désensibilisation des EIAPI (par plateau mobile ou anesthésie). D une manière plus générale, il fait remarquer que, pour toutes ses expérimentations, on pourrait jouer sur l occlusion des yeux pour sensibiliser l entrée plantaire, et donc augmenter la significativité des résultats, mais avec l inconvénient de perdre en réalisme (s éloigner des conditions habituelles de vie). Il propose de considérer que si les performances posturales d un sujet sont semblables yeux fermés et yeux ouverts, cela peut signifier soit qu il intègre correctement ses informations plantaires, soit que son entrée visuelle est perturbée. Il propose, en cas de perturbation de l entrée visuelle, de rééquilibrer la tension des muscles oculomoteurs par de l orthoptie. II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale), contrôlée, randomisée, en simple aveugle. Elle est structurée en IMRD (bien que les noms des têtes de chapitres ne soient pas tout à fait IMRD, le principe est là). Le titre ne me semble pas très en adéquation avec l hypothèse formulée, puisqu il ne s agit pas ici d évaluer les conséquences de l EIAPI sur la sortie du système postural : les "activités posturo-cinétiques", terme que Janin semble affectionner, et qui présente l avantage de souligner la dimension dynamique du contrôle postural. Il aurait été plus clair et plus logique de le rédiger sous la forme d une question, par exemple : «L EIAPI est-elle une pathologie cutanée neurosensorielle?», ou «L EIAPI affecte-t-elle la qualité de l extéroception plantaire?» L introduction est bien rédigée : l auteur amène le sujet, rappelle les connaissances en les référençant, et souligne les manques de la littérature. En revanche, la définition donnée des EIAP 87

88 est incomplète : il ne s agit pas simplement d observer une amélioration au score de l épreuve posturo-dynamique sur mousse par rapport au score sur sol dur, il faut ensuite confirmer la présence d une EIAP(I) par une palpation, qui permet, en outre, sa localisation. C est du moins la définition officielle, mais l expérience clinique (la mienne, et celle de plusieurs confrères) montre qu il est possible, bien que rare, que l EPD soit améliorée sur mousse, malgré une palpation ne retrouvant aucun point douloureux plantaire (aucune tête métatarsienne, ni aux talons). L auteur ne le précise pas mais l utilisation du compas de Weber permettrait alors probablement de mettre en évidence l EIAP dans de tels cas. Cette étude présente donc l intérêt capital de faire évoluer en la complétant la définition même des EIAP, et ce, en accord avec la littérature : Da Silva estime qu une nociception peut être responsable d un excès ou d un défaut de perception. [446] L auteur ne l a pas précisé dans la description de cette expérimentation, mais ailleurs dans la thèse (p.44), et c est un fait connu en posturologie : l influence de la mousse est extéroceptive, et non proprioceptive, d où l hypothèse qu il pose de pathologie cutanée d ordre sensoriel. Magnusson et ses collaborateurs ont en effet démontré que l interposition de mousse entre le pied et le sol a le même effet qu une anesthésie de la sole plantaire. [451] La problématique est bien posée et les variables clairement identifiées : la variable contrôlée est la présence d EIAP, la variable aléatoire est la modification des différents tests cliniques neurosensoriels. Matériel et méthode : Population étudiée : On relève plusieurs lacunes dans la description de la population : - Le sexe des participants et les critères de non inclusion ne sont pas précisés. En discutant avec l auteur, j apprends que chaque groupe est composé de 10 hommes et 10 femmes, et qu il s agit d une population de sujets sains (aucune pathologie). De plus, la randomisation évite un éventuel biais d inclusion. - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait, mais le il est assez important : 20 par groupe, et les groupes sont équilibrés. L auteur parle de "tubérosité interne du talus", il s agit en fait de celle du calcanéus. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. 88

89 En résumé, les informations fournies (âge, taille, poids, et ce que me dit l auteur sur la répartition hommes / femmes) indiquent une population très homogène. Protocole : Le protocole est correctement décrit, avec toutefois quelques imprécisions : - les lieux ne sont pas décrits. - les tests cliniques sont nommés mais non décrits. Ils sont toutefois classiques et connus de la plupart des professionnels médicaux / paramédicaux [452], et l auteur donne les références de la littérature les concernant. Tous sont effectués par la même personne - ce qui évite un biais d exécution - en simple aveugle, et dans un ordre randomisé. La méthode de tirage au sort n est pas précisée. L auteur précise qu il a réalisé chaque test 3 fois seulement pour limiter la sensibilisation extéroceptive (et donc éviter un biais de méthode physique). Avoir séparé la palpation des PDP et l exécution des tests cliniques sensoriels permet aussi d éviter ce même biais. Un groupe témoin a bien été prévu, et les groupes sont équilibrés. Les tests utilisés sont - objectifs pour la variable contrôlée : présence d EIAP. Celles-ci ont été diagnostiquées en respectant la méthode décrite en II.1.2.2, qui est la méthode recommandée actuellement. L auteur aurait pu décrire l épreuve posturo-dynamique, ou préciser qu elle l est dans sa référence à Leporck et Villeneuve subjectifs pour la variable aléatoire : c est le patient qui évalue sa perception. Il y a donc un possible biais de détection, relativisé par l utilisation de 4 tests (dans le but de répondre à la même question). En outre, ces tests sont ceux qui sont utilisés pour l examen clinique neurologique en pratique courante [452], et l auteur en donne les références. [ ] Ce type de biais me semble difficile à éviter vu le sujet de l étude : l examen paraclinique de la sensibilité de type Vitesse de Conduction Sensitive ou Potentiels Evoqués Somesthésiques n est possible que pour les gros troncs nerveux, et serait plus invasif (électrodes et stimulations plus fortes et plus nombreuses). [442] En utilisant cette méthode on remplacerait donc l éventuel biais de détection par un biais de méthode physique. Il n y a pas de perdus de vue puisque l étude n est pas au long cours (elle se fait sur 2 jours). 89

90 Traitement des données : logiciel. L auteur précise les tests statistiques utilisés (χ², ANOVA, Bonferonni/Dunn) mais pas le Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné d un graphique. Les chiffres sur celui-ci en auraient facilité la lecture. Les écart-types sont précisés. Les résultats mettent en évidence une différence très significative au test du compas de Weber (p<0.001) : les pieds porteurs d EIAPI ont un seuil de discrimination nettement plus élevé que les pieds non porteurs : 9.52mm de plus en moyenne. Cette différence est donc cliniquement significative. Toutefois, si l écart-type est faible chez les sujets non porteurs, il est beaucoup plus important chez les sujets porteurs : ±10.58 (il y a une erreur dans le texte : l auteur écrit : «+1.58mm»). Il est donc possible, sur des valeurs extrêmes, qu un sujet porteur ait un seuil de discrimination comparable à celui d un sujet non porteur. L auteur conclue que l EIAPI est responsable d une diminution de la qualité de l extéroception plantaire (moins bon codage des variations de pression), ce qui peut être responsable d une mauvaise intégration de ces afférences, et donc avoir des conséquences posturales générales, et podales, ce qui ouvre vers l étude suivante. Il ne le précise pas, mais ces résultats confirment les données connues de la littérature (avis d experts) : [1, 4] Ces résultats très significatifs permettent de valider l hypothèse de départ : l EIAPI est bien une pathologie cutanée neurosensorielle, qui affecte la qualité de l extéroception plantaire (hypoesthésie tactile). Connaissant la physiologie du SPF, on comprend qu elle puisse en effet avoir une répercussion posturale générale, ce qui apporte une première réponse à la question posée par cette revue de littérature. En outre, le résultat indiquant qu il n y a pas d influence significative de la latéralité podale sur la pathologie ou sa localisation semble indiquer que la notion de pied d appui ne soit pas d un intérêt fondamental. La discussion est placée en fin de thèse, et est commune aux différentes études. Il résume les résultats importants et propose l analyse selon laquelle la nociception générée par l EIAPI soit le fait d un phénomène d allodynie (sensibilisation des nocicepteurs polymodaux), en accord avec les données de la littérature. 90

91 Ce n est pas très explicite dans le texte de la thèse, mais lors d une discussion avec l auteur, celui-ci me précise qu on pourrait envisager l augmentation du seuil de discrimination mis en évidence par cette étude comme une conséquence adaptative de l abaissement du seuil de réponse. La critique de la méthode est située en fin de thèse, au chapitre suivant : «Limites et perspectives», de façon commune aux différentes expérimentations. Concernant celle-ci, on peut regretter que l auteur ne propose pas réellement de critique de sa méthode, mais il propose néanmoins de la compléter par différentes méthodes de sensibilisation ou de désensibilisation des EIAPI (par plateau mobile, anesthésie ou occlusion des yeux). Cependant, il fait remarquer que, si ces procédés permettraient sans doute d augmenter la significativité des résultats, ils auraient l inconvénient de diminuer le réalisme (s éloigner des conditions habituelles de vie et d examen clinique). En revanche, son analyse selon laquelle «les variations observées entre les conditions yeux ouverts et yeux fermés permettent d évaluer l intégration du message plantaire» est critiquable, tout comme lorsqu il propose de considérer que si les performances posturales d un sujet sont semblables yeux fermés et yeux ouverts, cela peut signifier soit qu il intègre correctement ses informations plantaires, soit que son entrée visuelle est perturbée. Ceci relève de son opinion personnelle (il ne le référence pas). Or plusieurs études montrent qu il est deux fois plus difficile de s équilibrer les yeux fermés que les yeux ouverts [97-98] (même si le sujet utilise davantage ses afférences podales). Si les performances posturales d un sujet sont semblables yeux fermés et yeux ouverts, cela signifie donc seulement que son entrée visuelle est perturbée (QR bas, voire amblyope postural - voir I et I.4.3). Pour évaluer la qualité de l intégration des informations plantaires il faut jouer sur la neutralisation ou non des EIAP avec de la mousse. (voir II.1.2). En ce qui concerne la possibilité de conflit entre ces 2 entrées primaires, voir l étude de Dujols. Les références de publications qu il donne et qui tendent à montrer que «dans la hiérarchie des informations sensorielles utilisées pour la régulation posturale, l information visuelle est dominante par rapport aux informations tactiles plantaires» sont en contradiction avec l étude de Fitzpatrick et McCloskey, qui ont prouvé que le pied est pourvu de récepteurs à capteurs fins, dont les seuils sont inférieurs à ceux du vestibule et de la vision. Selon eux «les capteurs extéroceptifs plantaires sont le moyen le plus performant d informer des oscillations posturales. La stabilisation posturale dans des conditions quasi habituelles est préférentiellement le fait du système podal, amenant ce dernier à remplir sa fonction de stabilisateur de la tête et du regard. Ce qui permet en retour au regard d orienter la posture. «Lorsque plus d une modalité sensorielle est en jeu pour percevoir, les sujets utilisent un seuil de 91

92 sensibilité équivalent à la modalité la plus basse.» [88] C est la seule étude (à ma connaissance) qui ait comparé les différentes entrées du SPF dans les mêmes conditions expérimentales. Voir I et I L auteur propose, en cas de perturbation de l entrée visuelle, de rééquilibrer la tension des muscles oculomoteurs par de l orthoptie. Ceci relève également de son opinion personnelle. En effet, cette conclusion relève d un raisonnement local : les muscles (oculomoteurs ou autres) constituent la sortie du SPF ; donc avant d entreprendre des traitements de rééducation (kinésithérapie ou orthoptie), il faut d abord se demander quelles nociceptions sont responsables du déséquilibre tonique. Il faut essayer de les identifier et les supprimer par des traitements posturaux : semelles posturales, prismes posturaux et/ou ostéopathie. La rééducation ne devrait logiquement être employée qu en dernière intention. Voir I Références bibliographiques : La bibliographie complète de la thèse comporte 27 pages et est disponible en pdf sur : Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude contrôlée et randomisée en simple aveugle a une bonne méthodologie, reproductible. Le seul reproche que l on puisse faire concerne le possible biais de détection, lié à l utilisation de tests subjectifs, relativisé par l utilisation de 4 tests (dans le but de répondre à la même question). Ce type de biais me semble difficile à éviter vu le sujet de l étude : l examen paraclinique de la sensibilité de type Vitesse de Conduction Sensitive ou Potentiels Evoqués Somesthésiques n est possible que pour les gros troncs nerveux, et serait plus invasif (électrodes et stimulations plus fortes et plus nombreuses). [424] En utilisant cette méthode on remplacerait donc l éventuel biais de détection par un biais de méthode physique. En outre, l utilisation de tests cliniques a l avantage de permettre de rendre les résultats de cette étude directement applicables par des cliniciens. Je classerai donc cette étude au niveau 1 de l EBM. 92

93 Son intérêt est double : - fondamental : elle confirme le fait que l EIAP est bien une pathologie cutanée neurosensorielle, qui affecte la qualité de l extéroception plantaire (hypoesthésie tactile), et est une nociception qui peut avoir une répercussion posturale générale. - clinique : elle complète et enrichit la définition des EIAP en proposant un test clinique fiable (et moins subjectif que la palpation) pour les mettre en évidence, en remplaçant ou complétant la palpation. Le compas de Weber a en outre l avantage d être moins invasif que la palpation, qui sensibilise les EIAP et présente donc l inconvénient de risquer de fausser les tests qui suivent (faux positifs). Cependant, comme on l a vu, l importance de l écart-type suggère que ce test ne soit pas infaillible, il me semble donc logique, après avoir constaté l amélioration de l EPD sur mousse, de commencer par utiliser le compas de Weber, et ensuite, seulement si le résultat est négatif, d effectuer une palpation. II.3.3 Sur la posture du pied Cette étude suit immédiatement la précédente dans la thèse de Marc Janin. Elle s intitule : «Epine Irritative d Appui Plantaire Inconsciente, test clinique morphologique : le Foot Posture Index et les activités postuo-cinétiques.» II Présentation de l étude Introduction : L auteur rappelle les résultats de l étude précédente : augmentation du seuil de discrimination de l extéroception plantaire des pieds atteints par une EIAPI (de la 1 ère tête métatarsienne droite), et conséquences posturales supposées, en particulier au niveau podal. Il propose, pour cette expérimentation, de rechercher une éventuelle différence au score FPI entre pieds porteurs (droits) et pieds non porteurs (gauches) d EIAPI. Il s agit d une étude prospective descriptive transversale en simple aveugle, contrôlée et randomisée. Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 16 sujets (8 hommes et 8 femmes) porteurs d EIAPI unilatérale droite de la 1 ère tête métatarsienne, de 27 ± 5 ans. 93

94 Protocole : L auteur décrit la méthode de mise en évidence des EIAPI : il s agit de la méthode clinique : comparaison de l EPD sur sol dur / sur mousse, suivie, en cas d amélioration du test du compas de Weber, puis de la palpation, effectués par la même personne, en simple aveugle, et dans un ordre randomisé. L auteur décrit ensuite le FPI : c est un test qui comprend 3 items de description morphologique de l avant-pied, et 3 items pour l arrière-pied. Chaque item étant scoré de -2 à +2, puis les scores sont additionnés et le total est comparé à l échelle du FPI qui classifie les pieds en : - pathologique supinateur - potentiellement anormal supinateur - normal - potentiellement anormal pronateur - pathologique pronateur. Les pieds non porteurs servent de groupe témoin. Traitement des données : Deux ANOVA, et les tests a posteriori de Bonferonni ont été réalisés. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats montrent : - un seuil de discrimination plus grand de 4mm chez les hommes (par rapport aux femmes) au test du compas de Weber, avec p< une augmentation du seuil de discrimination d environ 23mm en moyenne au test du compas de Weber sur les pieds porteurs d EIAPI (par rapport aux non porteurs), avec p< une différence significative au score global du FPI entre pieds porteurs, qui sont potentiellement anormaux (supinateurs), et pieds non porteurs, qui sont normaux, avec p< une différence significative sur certains items du FPI entre pieds porteurs et pieds non porteurs : courbes malléolaires (avec p<0.0001), et rapport abduction/adduction (p< 0.001). L auteur conclue que l EIAPI modifie le message sensoriel plantaire, avec une perte de discrimination, ce qui perturbe les boucles de régulation posturales. Il ouvre sur la nécessité de compléter ces observations par une étude en dynamique. 94

95 Dans la discussion, l auteur rappelle les résultats importants et souligne : - la concordance de ses résultats avec ceux de la littérature malgré la différence de nombre de sujets de son étude (16) et de celui utilisé lors de l établissement des normes du FPI (629). - la concordance de ses résultats avec ceux de la littérature concernant la tendance au varus (supination) et abduction des pieds porteurs, ce qui peut être interprété comme une adaptation de protection visant à éviter la zone nociceptive, ce qui a des répercussions sur la qualité de la stabilité et de l amortissement en dynamique, d un point de vue biomécanique selon de nombreux auteurs (sortie du système postural), mais aussi (selon lui) d un point de vue neurosensoriel (entrée proprioceptive du SPF), en modifiant la tension des muscles extrinsèques plantaires. II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale), contrôlée et randomisée, en simple aveugle. Elle est structurée en IMRD. Le titre pourrait être plus clair : il s agit ici d évaluer une éventuelle corrélation entre EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne et FPI, et non les conséquences de l EIAPI sur la sortie du système postural en dynamique (les "activités posturo-cinétiques"). Il aurait été plus clair et plus logique de le rédiger sous la forme d une question, par exemple : «Peut on établir une corrélation entre EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne et score au FPI?». L introduction est claire et courte, l auteur ne fait pas de rappels théoriques, étant donné qu il les a déjà faits dans l étude précédente, avec laquelle il fait la transition. Sa description du diagnostic des EIAPI laisse supposer un biais de sélection puisque l auteur n évoque pas la comparaison EPD sur sol dur / sur mousse, ce qui est démenti par la suite. La problématique est bien posée et les variables clairement identifiées : la variable contrôlée est la présence d EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne (droite), la variable aléatoire est le score au FPI. 95

96 Matériel et méthode : Population étudiée : On relève plusieurs lacunes dans la description de la population : - L origine de la population n est pas précisée. - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait, mais il s avérera assez important puisque les résultats seront significatifs. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. - Les critères de non inclusion ne sont pas clairement définis. Comme précédemment, il s agit en fait de sujets sains. Tout biais d inclusion est toutefois compensé par la randomisation. En résumé, les informations fournies (sexe, âge, taille, poids) semblent indiquer une population homogène, mais il n y a pas de test statistique le confirmant. Protocole : Le protocole est bien décrit, hormis les lieux. Tous sont effectués par la même personne, ce qui évite un biais d exécution, en simple aveugle, et dans un ordre randomisé. La méthode de tirage au sort n est pas précisée. Dans l absolu, il est dommage que cette étude n ait pas été faite en double aveugle, puisque, l expérimentateur connaît le pied porteur d EIAPI lorsqu il estime le score du FPI. Toutefois le FPI est un test objectif, très simple et validé, il y a donc peu de risque d erreur. L auteur a veillé à effectuer le test du compas de Weber avant la palpation, ce qui évite un biais de méthode physique (par sensibilisation des EIAP liée à la palpation). Les pieds non porteurs servent de groupe témoin, en conséquence, les groupes sont équilibrés. Les tests utilisés sont : - objectifs pour la variable contrôlée : présence d EIAP. Celles-ci ont été diagnostiquées en respectant la méthode décrite en II.1.2.2, qui est la méthode recommandée actuellement. La présence de l EIAPI a été confirmée par le test (subjectif) du compas de Weber dont l auteur a démontré la validité dans l étude précédente. - objectifs pour la variable aléatoire : score au FPI, qui est un test validé dont l auteur donne les références. Il n y a pas de perdus de vue puisque l étude n est pas au long cours. 96

97 Traitement des données : L auteur précise les tests statistiques utilisés (2 ANOVA, et Bonferonni) mais pas le logiciel. On apprend à ce paragraphe que l étude visera aussi à évaluer le seuil de discrimination au test du compas de Weber entre pieds porteurs et non porteurs, et vérifier l influence du facteur "sexe" sur l EIAPI. Il aurait été préférable de le préciser dès l introduction. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné de 2 graphiques. Les chiffres sur ceux-ci en auraient facilité la lecture. Les écart-types sont précisés. Les résultats mettent en évidence : - une augmentation du seuil de discrimination d environ 23mm en moyenne au test du compas de Weber sur les pieds porteurs d EIAPI (par rapport aux non porteurs), avec p< Ce qui confirme les résultats de l étude précédente. - un seuil de discrimination plus grand de 4mm chez les hommes (par rapport aux femmes) au test du compas de Weber, avec p< Ce qui précise les résultats de l étude précédente. - une différence significative au score global du FPI entre pieds porteurs, qui sont potentiellement anormaux (supinateurs), et pieds non porteurs, qui sont normaux, avec p< une différence significative sur certains items du FPI entre pieds porteurs et pieds non porteurs : courbes malléolaires (avec p<0.0001), et rapport abduction/adduction (p< 0.001). Ces deux derniers résultats, très significatifs statistiquement et cliniquement (le FPI est un test clinique validé, d utilisation très simple et rapide) permettent de valider l hypothèse de départ. C est donc logiquement que l auteur conclue que l EIAPI influence la posture podale. Le principal intérêt de la discussion est de souligner la conséquence de l EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne : le réflexe d adaptation/protection visant à éviter la zone nociceptive, ce qui a des répercussions sur la qualité de la stabilité et de l amortissement en dynamique, d un point de vue biomécanique selon de nombreux auteurs (sortie du système postural), mais aussi (selon lui) d un point de vue neurosensoriel (entrée proprioceptive du SPF), en modifiant la tension des muscles extrinsèques plantaires. En revanche, il n y a toujours pas de critique de la méthode. Références bibliographiques : La bibliographie complète de la thèse comporte 27 pages et est disponible en pdf sur : 97

98 Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude contrôlée et randomisée en simple aveugle a une bonne méthodologie, reproductible. Cette étude est également difficile à critiquer Le seul reproche que l on puisse faire à mon sens est l absence de double aveugle, qui aurait été préférable, et facile à mettre en œuvre (avec une tierce personne). Cependant l objectivité et la fiabilité du test (FPI) limite le biais. Je classerai donc cette étude au niveau 1 de l EBM. Son intérêt est double : - fondamental : elle confirme le fait que l EIAP puisse avoir une répercussion posturale locale sur la posture du pied, et donc potentiellement sur l ensemble de la posture en raison des nociceptions proprioceptives qui peuvent s en suivre. Ce qui apporte une autre réponse à la question posée par cette revue de littérature. - clinique : elle complète et enrichit la définition des EIAP en proposant un autre test clinique simple et fiable (le FPI) qui peut alerter le clinicien sur la présence hautement probable de l EIAP (les bilans commençant en général par une observation). II.3.4 Sur la répartition des appuis plantaires 1 Cette étude suit immédiatement la précédente dans la thèse de Marc Janin. Elle s intitule : «Motricité podale, le Foot Posture Index et l activité posturo-cinétique : la marche.» II Présentation de l étude Introduction : L auteur rappelle les résultats des études précédentes : l EIAPI est une pathologie cutanée neurosensorielle, et les pieds porteurs d EIAPI peuvent être classés comme potentiellement anormaux selon le score du FPI. Il propose, pour cette expérimentation, de poursuivre la recherche d éventuelles conséquences de l EIAPI, en dynamique cette fois-ci : par podométrie électronique, en utilisant le rapport Médio/Latéral (indice L/M : rapport entre les valeurs des paramètres s exerçant sur la partie latérale du pied, et ceux s exerçant sur la partie médiale). Il fait l hypothèse d une différence entre les sujets porteurs et non porteurs d EIAPI (reflétés par leur score au FPI). Il s agit d une étude prospective descriptive transversale contrôlée. 98

99 Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 40 sujets classés selon leur score au FPI en : - 3 catégories de pied (30 Normaux, 28 Pathologiques, et 22 Très Pathologiques : N, PP, TP). - 5 morphologies de pieds (très supinateurs, supinateurs, normaux, pronateurs et très pronateurs). Protocole : L auteur décrit la procédure : après une phase de familiarisation avec le dispositif, chaque sujet marche sur une piste dans laquelle est insérée la plateforme de baropodométrie électronique. Le logiciel reconnaît le pied droit ou gauche, et calcule l indice L/M. Faisant référence à la littérature, l auteur choisit de tenir compte des paramètres "force appliquée au sol", et "surface d appui". Traitement des données : Bonferonni. Deux ANOVA ont été réalisées pour chaque paramètre, ainsi que les tests a posteriori de Résultats et discussion / conclusion : Les résultats montrent : - aucune différence significative entre les catégories de pied pour le paramètre L/M Force. (p=0.313) - aucune différence significative entre les morphologies de pied pour le paramètre L/M Force. (p=0.309) - une différence très significative entre les catégories de pied pour le paramètre L/M Surface (p<0.0001). Les sujets PP présentant un L/M surface plus grand que les sujets N et TP (p<0.05). - une différence très significative entre les morphologies de pied pour le paramètre L/M Surface (p<0.0001). Il y a des différences significatives (p<0.05) entre les différentes morphologies, sauf entre les pieds Normaux et Très Supinateurs et entre les pieds Pronateurs et Très Pronateurs. L auteur conclue que l analyse du L/M Surface en baropodométrie électronique permet de classer les pieds selon leur pathologie (sur l échelle FPI), et donc d identifier les pieds Potentiellement Pathologiques comme porteurs d EIAPI. Il ouvre sur l étude suivante : la répercussion de l EIAPI sur la marche. 99

100 Dans la discussion l auteur rappelle les résultats importants, la physiologie du type de contrôle postural (orienté / régulé, voir I.4.2), et souligne : - la concordance de ses résultats avec ceux de la littérature. - le fait que le rapport L/M Surface significativement plus élevé chez les sujets Potentiellement Pathologiques (et donc, porteurs d EIAPI) par rapport aux autres groupes signe une "éversion", qui est selon lui, le fait de la talo-crurale, et qui perturberait : le fonctionnement physiologique de pied et de tout le membre inférieur d un point de vue biomécanique (modification / mauvaise répartition des pressions plantaires et des contraintes sur les différentes articulations). les afférences proprioceptives par modification des tensions ligamentaires et musculotendineuses, et donc potentiellement l ensemble de la posture. II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale). Elle est structurée en IMRD. Le titre pourrait être plus clair : il s agit ici d évaluer une éventuelle corrélation entre le score du FPI, et la valeur de l indice L/M. Il aurait été plus clair et plus logique de le rédiger sous la forme d une question. L introduction est claire et courte, l auteur ne fait pas de rappels théoriques, étant donné qu il les a déjà faits dans les études précédentes, avec lesquelles il fait la transition. La problématique est bien posée et les variables clairement identifiées : la variable contrôlée est le résultat du FPI (en 3 catégories et 5 morphologies), la variable aléatoire est la valeur de l indice L/M, indice utilisé en podométrie électronique, et dont il donne les références. On sait, grâce à l étude précédente que le résultat du FPI "potentiellement anormaux supinateurs" est corrélé à la présence d EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne, elle est donc indirectement comparée à la valeur de l indice L/M. 100

101 Matériel et méthode : Population étudiée : On relève plusieurs lacunes dans la description de la population : - L origine de la population, l âge, le sexe, la taille et le poids ne sont pas précisés. - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait, mais il s avérera suffisamment important puisque les résultats seront significatifs. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. - Les critères de non inclusion ne sont pas clairement définis. Comme précédemment, il s agit de sujets sains. Dans les catégories de pied, l auteur évoque des "Pathologiques", et "Très Pathologiques", qui correspondent en réalité respectivement aux "Potentiellement Pathologiques" et "Pathologiques". En résumé, seul le principal critère d inclusion (la variable contrôlée) est précisé. Il n y a donc aucun moyen d estimer l homogénéité de la population. Il y a donc un biais d inclusion. Protocole : Le protocole est bien décrit, hormis les lieux. Concernant les EIAP, on peut considérer que les groupes porteurs (catégorie "Potentiellement Pathologique" et morphologie "Supinateur") sont comparés aux autres, qui servent de témoins. Les groupes ne sont pas équilibrés. Il n y a pas de randomisation (des catégories de pied au FPI) et il n est pas précisé que l étude ait été réalisée en aveugle, ou en double aveugle. Ces conditions auraient pourtant été facilement réalisables. Les tests utilisés sont : - objectifs pour la variable contrôlée : score au FPI, qui est un test validé dont l auteur donne les références. - objectifs pour la variable aléatoire : enregistrement baropodométrique en dynamique, avec l indice L/M sur un paramètre de Force et de Surface, dont il indique la validation dans la discussion (Leung et al, 2004). L auteur précise le type de matériel utilisé ailleurs dans la thèse (p.57) : «L appareil utilisé est une plateforme Fusyo3 (Médicapteurs, Balma, France) d une surface active de 400mm par 400 mm, 101

102 équipée de 2304 capteurs de pressions d une résolution de 0.8 mm² (1.44 capteurs par cm²), dont la capacité de charge est de 40 à g/cm² et la fréquence d échantillonnage de 20 à 120 Hz. Lors des analyses dynamiques, l appareil est inclus dans une piste de marche (L : 6m, l : 1,2m ; Katoh et al., 1983 ; Hennig et al., 1994 ; McPoil et Cornwall, 1998).» Il n y a pas de biais de méthode psychologique puisque l auteur prévoit une phase de familiarisation avec le dispositif expérimental. On peut en revanche suspecter un biais de méthode physique lié au fait de devoir marcher pile sur la plateforme incluse dans la piste de marche (ce qui risque de fausser la marche naturelle). Ce biais est relativisé par l existence d une telle piste (ce qui vaut mieux qu une simple plateforme posée au sol), par la familiarisation des sujets, et par la reconnaissance du pied droit ou gauche par le logiciel (ce qui fait un paramètre de moins à gérer pour les sujets). Ce biais aurait pu être évité en utilisant un tapis de marche baropodométrique, mais le prix de ce type de matériel est réellement prohibitif (une simple plateforme coûte 5 à ). L avantage d avoir procédé comme l a fait l auteur est donc de se rapprocher de conditions réalisables en cabinet libéral. Le choix des paramètres sélectionnés ("force appliquée au sol" et "surface d appui") est justifié par la littérature. Il n y a pas de perdus de vue puisque l étude n est pas au long cours. (la procédure est réalisée une fois par sujet) Traitement des données : L auteur précise les tests statistiques utilisés (2 ANOVA, et Bonferonni) mais pas le logiciel. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné de 2 graphiques. Les chiffres sur ceux-ci en auraient facilité la lecture. Les écart-types sont précisés. Les résultats mettent notamment en évidence une différence très significative entre les catégories de pied pour le paramètre L/M Surface (p<0.0001). Les sujets PP présentant un L/M surface plus grand que les sujets N et TP (p<0.05). Ce qui permet de conclure que l analyse du L/M Surface en baropodométrie électronique permet de classer les pieds selon leur pathologie (sur l échelle FPI), et donc d identifier les pieds Potentiellement Pathologiques comme porteurs d EIAPI, validant l hypothèse de départ. 102

103 En outre, l auteur ne le précise pas (avant la discussion), mais le fait que le rapport L/M Surface soit significativement plus grand chez les sujets PP que chez les autres signifie qu ils sont en supination, ce qui confirme les résultats de l étude précédente qui classe les sujets porteurs d EIAPI comme "potentiellement anormaux supinateurs". Cela confirme également les données de la littérature [ ]. L auteur aurait également pu préciser que cette observation d une supination associée à l EIAPI aussi bien en dynamique qu en "orthostatisme" confirme l opinion de plusieurs auteurs selon laquelle l examen en orthostatisme est prédictif du comportement du sujet en dynamique. [4, 456] Comme dans l étude précédente, le principal intérêt de la discussion est de souligner la conséquence de la marche en supination (matérialisée ici par le rapport L/M Surface significativement plus élevé chez les sujets Potentiellement Pathologiques, et dont on sait qu il est associé à une l EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne). Ces conséquences sont péjoratives, aussi bien d un point de vue biomécanique sur tout le membre inférieur (sortie du système postural), mais aussi d un point de vue neurosensoriel (feedback proprioceptif du SPF), ce qui peut donc impacter l ensemble de la posture. Il donne plusieurs références sur ces points. On peut lui reprocher de faire une confusion entre éversion et inversion, mais cela n invalide pas son raisonnement (conséquences biomécaniques et neuro-sensorielles). De même, l éversion (ou plutôt l inversion) n est pas le fait de la talo-crurale, mais de l ensemble de l arrière-pied et du médio-pied, avec surtout la sub-talaire. Il n y a toujours pas de critique de la méthode. Elle aurait été utile ici puisqu il y a plusieurs points perfectibles. (voir synthèse) Références bibliographiques : La bibliographie complète de la thèse comporte 27 pages et est disponible en pdf sur : 103

104 Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude prospective contrôlée a une bonne méthodologie, reproductible. Les critiques que l on peut faire sont : - L absence de randomisation et de conditions d aveugle, pourtant facilement réalisables. - Le biais d inclusion, lié aux lacunes dans la description de la population qui rendent impossible l évaluation de son homogénéité. - Le biais de méthode physique lié au fait de devoir marcher pile sur la plateforme incluse dans la piste de marche (ce qui risque de fausser la marche naturelle). Biais relativisé par l existence d une telle piste (ce qui vaut mieux qu une simple plateforme posée au sol), par la familiarisation des sujets, et par la reconnaissance du pied droit ou gauche par le logiciel (ce qui fait un paramètre de moins à gérer pour les sujets). Ce biais aurait pu être évité en utilisant un tapis de marche baropodométrique, mais le prix de ce type de matériel est réellement prohibitif (environ ). L avantage d avoir procédé comme l a fait l auteur est donc de se rapprocher de conditions réalisables en cabinet libéral. Je classerai donc cette étude au niveau 2 de l EBM. Son intérêt est double : - essentiellement fondamental : elle confirme en dynamique les résultats obtenus en statique par l étude précédente : l EIAP peut avoir une répercussion posturale locale sur la posture du pied (supination), et donc potentiellement sur l ensemble de la posture en raison des nociceptions proprioceptives qui peuvent s en suivre. Cela confirme donc la réponse précédente à la question posée par cette revue de littérature. - dans une moindre mesure clinique : elle complète et enrichit la définition des EIAP en proposant un test paraclinique (l indice L/M Surface en baropodométrie) qui doit alerter le clinicien sur la présence hautement probable de l EIAP. Cela sous entend toutefois d utiliser un tel outil, ce que peu de cliniciens font pour des raisons pratiques (importance de la place et du temps nécessaires à de telles mesures) et financières. 104

105 II.3.5 Sur la répartition des appuis plantaires 2 II Présentation de l étude Cette étude suit immédiatement la précédente dans la thèse de Marc Janin. Elle s intitule : «Motricité podale, le Foot Posture Index et l activité posturo-cinétique : la marche. Différences entre sujets sains et pathologiques.» Introduction : L auteur rappelle les résultats des études précédentes : l EIAPI est une pathologie cutanée neurosensorielle, infraliminaire mais nociceptive, et qui a des répercussions sur la posture, en particulier podale : - en statique : les pieds porteurs d EIAPI peuvent être classés comme potentiellement pathologiques selon le score du FPI. - en dynamique : les sujets classés comme potentiellement pathologiques au score du FPI ont un rapport L/M Surface plus élevé que les sujets normaux à l analyse baropodométrique de la marche. Il rappelle les connaissances actuelles sur la physiologie de la marche, en particulier l importance des afférences cutanées plantaires, et le fait que l interposition de mousse entre le pied et le sol a le même effet qu une anesthésie locale sur ces afférences. Il propose, pour cette expérimentation, de poursuivre la recherche d éventuelles conséquences de l EIAPI en dynamique, toujours à l aide de la podométrie électronique, en comparant les performances de pieds porteurs et non porteurs d EIAPI sur sol dur et sur mousse, selon 4 conditions : - marche sur sol dur sur toute la durée (piste et plateforme). - marche sur mousse sur toute la durée (piste et plateforme). - marche sur sol dur sur la piste, passage sur mousse sur la plateforme. - marche sur mousse sur la piste, passage sur sol dur sur la plateforme. Il fait l hypothèse d une différence entre les pieds porteurs et non porteurs d EIAPI (chez les mêmes sujets : il s agit, comme précédemment, d EIAPI unilatérales de la 1 ère tête métatarsienne droite) sur sol dur et sur départ sol dur, et de l absence de différence sur mousse et sur départ sur mousse. Il s agit d une étude prospective descriptive transversale contrôlée et randomisée. 105

106 Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 15 femmes porteuses d EIAPI unilatérale droite de la 1 ère tête métatarsienne, de 31 ± 8 ans. Protocole : L auteur décrit la procédure qui est : - la même que celle utilisée précédemment pour la mise en évidence de l EIAPI : par la méthode clinique : comparaison de l EPD sur sol dur / sur mousse, suivie, en cas d amélioration du test du compas de Weber, puis de la palpation, effectués par la même personne, en simple aveugle, et dans un ordre randomisé. - la même que celle utilisée précédemment pour l enregistrement baropodométrique : après une phase de familiarisation avec le dispositif, chaque sujet marche sur une piste dans laquelle est insérée la plateforme de baropodométrie électronique. Le logiciel reconnaît le pied droit ou gauche, et calcule l indice L/M. Faisant référence à la littérature, l auteur choisit de tenir compte des paramètres "force appliquée au sol", et "surface d appui". Les différentes conditions de sol (avec ou sans mousse) ont été randomisées. Traitement des données : Les tests statistiques ANOVA, et Scheffé ont été utilisés pour cette étude. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats montrent : - Pour le paramètre L/M Force : aucun effet significatif entre les pieds porteurs et non porteurs, ni entre type de sol, ni d interaction. - Pour le paramètre L/M Surface : une différence très significative entre les pieds porteurs et non porteurs (p<0.0001). Les pieds porteurs présentent un L/M Surface : $ légèrement plus grand que les pieds non porteurs en départ sur sol dur, quel que soit le type de sol à l arrivée (dur ou mousse). $ nettement plus petit que les pieds non porteurs en départ sur mousse, quel que soit le type de sol à l arrivée (dur ou mousse). aucun effet significatif du type de sol sur les pieds non porteurs. 106

107 un effet significatif du type de sol sur les pieds porteurs uniquement (p<0.0001) : le L/M Surface est plus petit lorsque le départ s effectue sur mousse, quel que soit le type de sol à l arrivée. L auteur conclue que chez les sujets porteurs d EIAPI, la mousse entraine une modification du contrôle postural (en dynamique), qui permet de restaurer la physiologie. Dans la discussion, l auteur rappelle les résultats importants et souligne : - la cohérence de ses résultats avec ceux de la littérature. - la cohérence de ses résultats avec l expérimentation précédente, et avec la définition de l EIAP. - le fait que la modification du type de sol entre le départ et l arrivée n entraine aucun effet significatif, que ce soit sur les pieds non porteurs ou porteurs. Il en conclue que les afférences plantaires informent sur la qualité du sol sur lequel le pas s initie et se déroule, et préparent le contrôle postural pour le pas suivant (exemple d APA, voir I.4.2.2). Ces résultats confirment ceux de la littérature, qu il référence. Il rappelle les données de la littérature qui montrent que les fibres sensitives présentes dans la région de l EIAP (1 ère tête métatarsienne) sont impliquées dans des réflexes locomoteurs qui ont pour résultat de moduler l action du soléaire et des extenseurs (fléchisseurs plantaires) de cheville, ce qui permet d appliquer la 1 ère tête métatarsienne au sol, élément essentiel de la propulsion. Ce qui confirme également l idée qu une altération de ces afférences (par EIAP par exemple) soit péjorative pour l exécution du pas suivant. - le fait que sur mousse, le pied porteur retrouve selon lui un comportement normal. Il rappelle la physiologie du contrôle des information nociceptives et tactiles et conclue que chez les sujets porteurs d EIAPI, la mousse entraine une modification des boucles de contrôle postural en déparasitant la nociception, ce qui permet au pied de retrouver une motilité proche de la normale. Il souligne les limites de son étude : - il n est pas possible de différencier le rôle des nocicepteurs et des mécanorécepteurs, étant donné que les voies sensorielles sont les mêmes. (comme il l a déjà signalé dans la 1 ère expérimentation). - il est difficile d appréhender les boucles réciproques inhibitrices car le pied porteur est unilatéral, et le pied sain ne se comporte pas de la même manière. Il insiste sur les décompensations qui peuvent faire suite à l EIAPI, et sur l importance de la neutraliser, ce qui est faisable, comme il vient de le démontrer. Enfin, il résume les différents résultats obtenus par l ensemble des expérimentations de sa thèse. 107

108 L auteur propose de coupler une analyse EMG et/ou vidéo du mouvement pour compléter les informations apportées par la baropodométrie et la stabilométrie. Il propose ensuite un test clinique permettant de savoir quelle entrée sensorielle est à traiter en priorité en cas de SDP. Il propose enfin d évaluer l action des orthèses plantaires à l aide de différents tests cliniques et/ou instrumentaux. II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale), contrôlée et randomisée. Elle est structurée en IMRD. Le titre pourrait être plus clair : il s agit ici d évaluer une éventuelle corrélation la présence d EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne, et la variation de l indice L/M sur sol dur et sur mousse. Il aurait été plus clair et plus logique de le rédiger sous la forme d une question. L introduction est claire, l auteur rappelle les connaissances théoriques actuelles et les référence. Il rappelle aussi les résultats de ses expérimentations précédentes, avec lesquelles il fait la transition. La problématique est bien posée mais les variables pourraient être identifiées plus explicitement : on n apprend que dans la description de la population et de la méthode que la variable contrôlée est d EIAPI de la 1 ère tête métatarsienne (droite), et la variable aléatoire est la valeur de l indice L/M selon que le sujet marche sur sol dur ou sur mousse. Matériel et méthode : Population étudiée : On relève quelques imprécisions dans la description de la population : - L origine de la population, n est pas précisée. - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait, mais il s avérera assez important puisque les résultats seront significatifs. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. - Les critères de non inclusion ne sont pas clairement définis. Comme précédemment, il s agit en fait de sujets sains. 108

109 L éventuel biais d inclusion est toutefois compensé par la randomisation. En résumé, les informations fournies (sexe, âge, taille, poids) semblent indiquer une population homogène, mais il n y a pas de test statistique le confirmant. Protocole : Le protocole est bien décrit, hormis les lieux. Les tests utilisés sont : - objectifs pour la variable contrôlée : présence d EIAP. Celles-ci ont été diagnostiquées en respectant la méthode décrite en II.1.2.2, qui est la méthode recommandée actuellement. La présence de l EIAPI a été confirmée par le test (subjectif) du compas de Weber dont l auteur a démontré la validité précédemment. L auteur a veillé à effectuer le test du compas de Weber avant la palpation, ce qui évite un biais de méthode physique (par sensibilisation des EIAP liée à la palpation). Les pieds non porteurs servent de groupe témoin, en conséquence, les groupes sont équilibrés. - objectifs pour la variable aléatoire : enregistrement baropodométrique en dynamique, avec l indice L/M sur un paramètre de Force et de Surface, comme précédemment. Il n y a pas de biais de méthode psychologique puisque l auteur prévoit une phase de familiarisation avec le dispositif expérimental. On peut en revanche suspecter un biais de méthode physique lié au fait de devoir marcher pile sur la plateforme incluse dans la piste de marche (ce qui risque de fausser la marche naturelle). Ce biais est relativisé par l existence d une telle piste (ce qui vaut mieux qu une simple plateforme posée au sol), par la familiarisation des sujets, et par la reconnaissance du pied droit ou gauche par le logiciel (ce qui fait un paramètre de moins à gérer pour les sujets). Ce biais aurait pu être évité en utilisant un tapis de marche baropodométrique, mais le prix de ce type de matériel est réellement prohibitif (une simple plateforme coûte 5 à ). L avantage d avoir procédé comme l a fait l auteur est donc de se rapprocher de conditions réalisables en cabinet libéral. Le choix des paramètres sélectionnés ("force appliquée au sol" et "surface d appui") est justifié par la littérature. En revanche le choix de la mousse n est pas justifié, insuffisamment décrit (on sait simplement que la compressibilité est de 50%), et ne semble pas correspondre à la mousse utilisée habituellement pour neutraliser les EIAP : faible épaisseur (3 mm maximum), peu compressible (densité : 340 Kg/m3) et assez dure (shore 37) [430]. Il y a donc un possible biais de 109

110 détection à ce niveau-là. Relativisé par le fait que l auteur utilise en réalité une mousse dont il s est déjà servi dans une autre étude, d après ce qu il me dit. [457] Les différentes conditions de sol (avec ou sans mousse) ont été randomisées, mais l auteur ne précise pas la méthode de tirage au sort. Il n y a pas de conditions d aveugle pour cette étude, elles ne sont pas réalisables pour les patients. L objectivité et la fiabilité des tests évitent cependant un biais de détection. Il n y a pas de perdus de vue puisque l étude n est pas au long cours. Traitement des données : L auteur précise les tests statistiques utilisés (ANOVA, et Scheffé) mais pas le logiciel. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné de 2 graphiques. Les chiffres sur ceux-ci en auraient facilité la lecture. Les écart-types sont précisés, ils sont très faibles, et, le test étant objectif (mesure chiffrée par le logiciel), les résultats sont cliniquement significatifs. Les résultats statistiquement significatifs mettent notamment en évidence pour le paramètre L/M Surface : une différence très significative entre les pieds porteurs et non porteurs (p<0.0001). Les pieds porteurs présentent un L/M Surface : $ légèrement plus grand que les pieds non porteurs en départ sur sol dur, quel que soit le type de sol à l arrivée (dur ou mousse). Ce qui valide la 1 ère hypothèse de départ, et signifie que les pieds porteurs d EIAP sont davantage en supination (varus) sur sol dur. Ce qui confirme la notion d évitement de la zone nociceptive déjà retrouvée en statique et en dynamique lors des expérimentations précédentes, et suggérée par la littérature [ , 445]. $ nettement plus petit que les pieds non porteurs en départ sur mousse, quel que soit le type de sol à l arrivée (dur ou mousse). Ce qui invalide la 2 ème hypothèse de départ. En revanche sa conclusion selon laquelle «sur mousse, le pied porteur retrouve selon lui un comportement normal» / «retrouver une motilité proche de la normale.» est contestable. 110

111 En effet, il me semble que ces résultats montrent plutôt que sur mousse les pieds porteurs sont nettement plus en pronation (valgus) que les pieds non porteurs. Ces résultats, croisés aux suivants (le type de sol n influence que les pieds porteurs) laissent supposer un valgus initial plus important chez les pieds porteurs d EAIPI, qui est révélé par le déparasitage de cette nociception sur mousse. On peut fortement soupçonner ce valgus d être responsable d une augmentation des contraintes au niveau du 1 er rayon, et donc être à l origine de l EIAP. Ce qui confirme l avis de plusieurs auteurs [ ], et change tout d un point de vue thérapeutique, puisque cela sous entend que la simple neutralisation des EIAP (par de la mousse ou par un élément rétrocapital, voir II.5.2) ne soit pas la méthode la plus efficace : il faudrait y associer des stimulations de reprogrammation visant à limiter le valgus, et l antériorisation de la ligne de charge qui y est associée [ ]. L expérience clinique montre qu il est difficile d obtenir un déparasitage complet sur le long terme des EIAP, il serait donc intéressant de confirmer cette hypothèse en comparant l efficacité de ces deux méthodes. Sa conclusion (dans la discussion) sur le fait que les afférences plantaires informent sur la qualité du sol sur lequel le pas s initie et se déroule, et préparent le contrôle postural pour le pas suivant est en revanche tout à fait logique. En outre, elle est confirmée par de nombreuses références. un effet significatif du type de sol sur les pieds porteurs uniquement (p<0.0001) : le L/M Surface est plus petit lorsque le départ s effectue sur mousse, quel que soit le type de sol à l arrivée. Ce qui montre que la mousse permet de neutraliser l EIAPI. aucun effet significatif du type de sol sur les pieds non porteurs. Ce qui montre que le dispositif expérimental n influence pas les résultats : il n y a pas de biais de méthode physique à ce niveau là. Il n y a toujours pas de critique de la méthode. En revanche, l auteur souligne notamment le fait qu il soit difficile d appréhender les boucles réciproques inhibitrices car le pied porteur est unilatéral, et le pied sain ne se comporte pas de la même manière. Ce qui invite à compléter cette étude par une étude sur les EIAPI bilatérales. (contre groupe témoin sans EIAP). L auteur propose de coupler une analyse EMG et/ou vidéo du mouvement pour compléter les informations apportées par la baropodométrie et la stabilométrie. L idée est intéressante bien qu elle ne soit pas à la portée de tous les cliniciens (pour des raisons pratiques et financières). En outre, elle présente l avantage d être plus scientifique / objective que l observation simple, mais peut avoir l inconvénient de nuire à la qualité relationnelle avec certains patients. 111

112 Il propose ensuite un test clinique permettant de savoir quelle entrée sensorielle est à traiter en priorité en cas de SDP (à la fin du chapitre «Limites et Perspectives»). Ceci relève de son opinion personnelle. En réalité, il semble plus logique de considérer que le test qu il propose ne permet pas d affirmer «qu un canal sensoriel est prédominant par rapport à l autre», mais simplement qu il y a un conflit entre les deux, ou avec une autre modalité qui perturbe le fonctionnement physiologique des boucles de régulation. En outre, l importance de la latéralisation varie selon la stimulation de façon non linéaire et variable selon chaque individu (voir I.2.5 et I.4.3), il semble donc difficile de prévoir l obtention de deux stimulations supposées s annuler. En admettant que ce soit possible, si le sujet se latéralise, cela signifierai qu il utilise davantage l une des 2 entrées posturales primaires, il faudrait alors savoir pourquoi il utilise moins l autre : à cause d une nociception? ou simplement parce que c est sa manière de gérer cette situation? (voir I.4). S il s agit d une nociception, en raison des synergies fonctionnelles entre les différentes entrées du SPF (voir I.4.1), il ne faudrait pas hâtivement conclure à la nécessité de déparasiter cette entrée, mais plutôt chercher à savoir si cette nociception est secondaire à une autre, et si oui, laquelle. (voir l étude de Dujols en II.3.10). Quoi qu il en soit, prétendre trouver l origine des conflits sensoriels n est pas forcément la chose la plus importante : il faut surtout respecter la physiologie et commencer par déparasiter (supprimer les nociceptions) avant de reprogrammer en mesurant l action que l on a sur la sortie du système lorsque l on agit sur une entrée, quelle qu elle soit. (Voir I ) L auteur cite Bessou : «le pied étant l organe effecteur le plus proche du sol et l effecteur terminal de l équilibration» et en conclut qu il peut être affecté par les défauts des autres organes sensoriels. Il paraît plus logique d en conclure que c est une zone particulièrement importante car la seule région du corps à avoir un double rôle : celui d effecteur et celui de capteur (entrée primaire et secondaire à la fois). Il reste vrai que le pied, tout comme l autre extrémité de la chaîne posturale, puisse «être affecté par les défauts des autres organes sensoriels». Cependant, s il est vrai que les tensions rejaillissement fortement sur ces 2 extrémités, elles sont aussi très souvent à l origine de dysfonctions à distance, car c est là que se trouvent les entrées primaires du système postural. Il propose enfin d évaluer l action des orthèses plantaires à l aide de différents tests cliniques et/ou instrumentaux. C est déjà ce que font les podologues posturologues, mais il n est en effet pas inutile de le rappeler (car pratiquement personne ne le sait). 112

113 Références bibliographiques : La bibliographie complète de la thèse comporte 27 pages et est disponible en pdf sur : Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude prospective contrôlée et randomisée a une bonne méthodologie, reproductible. Les critiques que l on peut faire sont : - Le biais de détection lié à l utilisation d une mousse non conventionnelle, relativisé par le fait que l auteur utilise en réalité une mousse dont il s est déjà servi dans une autre étude. [457] - Le biais de méthode physique lié au fait de devoir marcher pile sur la plateforme incluse dans la piste de marche (ce qui risque de fausser la marche naturelle). Biais relativisé par l existence d une telle piste (ce qui vaut mieux qu une simple plateforme posée au sol), par la familiarisation des sujets, et par la reconnaissance du pied droit ou gauche par le logiciel (ce qui fait un paramètre de moins à gérer pour les sujets). Ce biais aurait pu être évité en utilisant un tapis de marche baropodométrique, mais le prix de ce type de matériel est réellement prohibitif (une simple plateforme coûte 5 à ). L avantage d avoir procédé comme l a fait l auteur est donc de se rapprocher de conditions réalisables en cabinet libéral. Malgré ces imperfections, on peut classer cette étude au niveau 1 de l EBM. Son intérêt est double : - fondamental : elle confirme les résultats obtenus en dynamique par l étude précédente : l EIAP peut avoir une répercussion posturale locale sur la posture du pied (supination), et donc potentiellement sur l ensemble de la posture. Cela confirme donc la réponse précédente à la question posée par cette revue de littérature. Cette étude montre aussi que l on peut déparasiter les EIAP par l interposition de mousse entre le pied et le sol, ce qui confirme en dynamique ce que l on savait en statique. [1] Enfin, elle laisse entendre que le valgus (d arrière-pied, qui s associe à une ligne de gravité antérieure [ ]) soit responsable d une augmentation des contraintes au niveau du 1 er rayon, et donc de la genèse de l EIAP. - clinique : elle confirme les résultats obtenus par l étude précédente qui complète et enrichit la définition des EIAP en proposant un test paraclinique (l indice L/M Surface en baropodométrie) qui doit alerter le clinicien sur la présence hautement probable de l EIAP, corrélée à une 113

114 supination du pied sur sol dur, et à une pronation sur mousse. Cela sous entend toutefois d utiliser un tel outil, ce que peu de cliniciens font pour des raisons pratiques (importance de la place et du temps nécessaires à de telles mesures) et financières. Les résultats qui montrent que les pieds porteurs d EIAP sont plus en valgus que les pieds non porteurs une fois l EIAP neutralisée suggèrent également d associer aux éléments de déparasitage des stimulations de reprogrammation visant à limiter le valgus et l antériorisation de la ligne de charge qui est très certainement à l origine de l EIAP. II.3.6 Sur l angle de marche II Présentation de l étude Cette étude a été réalisée par deux podologues posturologues : BRUN-ENGLER P., FLOTTE DE POUZOLS S. Incidence des épines irritatives antérieures sur l angle de marche. In B. Weber et Ph. Villeneuve, Posturologie clinique. Tonus, posture et attitudes. Masson, 2010, p [458] Introduction : Les auteurs rappellent la fréquence des EIAP, et les moyens actuels de diagnostic. Ils soulignent le fait que ces moyens sont statiques, et posent la problématique de leur étude : ils ont cherché à savoir si les EIAP ont des conséquences en dynamique (sur la marche). Ils résument les connaissances sur la physiologie du mouvement pendant la marche, et font l hypothèse d une conséquence réactionnelle à l EIAP antérieure : un report de charge sur la 2 ème tête métatarsienne (afin d éviter la nociception) par rotation interne des membres inférieurs, et donc fermeture de l angle de Fick. Ils proposent le moyen d observer cette modification supposée de l angle de marche : en comparant la marche de patients porteurs et non porteurs d EIAPI sur sol dur et sur mousse (la mousse étant la méthode actuellement reconnue pour le diagnostic statique des EIAP). Il s agit d une étude prospective descriptive transversale randomisée et contrôlée en simple aveugle. 114

115 Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de patients de 2 cabinets de podologie de 20 personnes (de 20 à 50 ans) : 14 porteurs d EIAP, et un groupe témoin de 6 personnes. Ont été exclus les patients qui présentaient des podalgies, des pathologies articulaires des membres inférieurs, des entorses de moins de 2 ans, des déformations de l avant-pied, une stratégie de hanche, l utilisation de certains médicaments (anxiolytiques, benzodiazépines), et ceux ayant effectué une grande marche le jour précédent l étude. Protocole : Les sujets devaient marcher sur une piste de papier crépon (3 mètres de long, 50 cm de large) après qu on leur ait enduit la plante des pieds de magnésie. La piste était posée soit directement sur sol dur, soit sur mousse, recouvrant celle-ci de sorte qu elle soit invisible pour les patients. L angle de marche des sujets a été évalué à la règle et au rapporteur, et, après un premier passage de familiarisation avec le dispositif, une moyenne des mesures des 2 passages suivants à été retenue pour chaque sujet. L ordre de passage sol dur / mousse a été tiré au sort. Traitement des données : Les tests de Student et du χ² ont été utilisés. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats ne montrent pas de différence significative de l angle de Fick entre la marche sur sol dur (20.3 ± 4.7 ) et sur mousse (21.5 ± 5.3 ) chez les sujets sans EIAP, ce à quoi on pouvait s attendre. Par contre, chez les sujets porteurs d EIAP, il y a une nette différence entre le passage sur sol dur et sur mousse (angle de marche plus faible sur sol dur). La différence absolue est de presque 12. Ces résultats sont confirmés par la différence significative (p<0.0002) entre le passage sur sol dur des sujets témoins et des porteurs d EIAP : ces derniers ont un angle de Fick plus fermé. La différence absolue est de 13. Dans la discussion, les auteurs estiment qu il serait souhaitable de réaliser l étude avec un plus grand nombre de patients, en particulier pour le groupe témoin, afin de savoir si l augmentation 115

116 non significative de l angle de Fick sur mousse chez eux est le fait de ce faible nombre (voir si elle devient significative sur une plus grande population). Les différences absolues observées ne semblent toutefois pas en faveur de cette hypothèse (elles sont toujours plus faibles chez les sujets témoins). Concernant l angle de marche, les résultats des auteurs sont cohérents avec les données connues de la littérature, et ils proposent d utiliser la valeur qu ils ont obtenu (20 ± 6 ) comme valeur de référence de l angle de marche. Ils soulignent l écart type plus important chez les sujets porteurs d EIAP, et le fait que les données de la littérature n en ont jamais tenu compte jusqu à présent. Les auteurs estiment que la forte corrélation entre diminution de l angle de Fick (sur sol dur) et présence d EIAP, ainsi que l importance de la différence absolue d angle entre les sujets avec et sans EIAP, permettrait d utiliser ce signe clinique comme un argument diagnostic d EIAP si d autres travaux venaient confirmer ces résultats. Ils invitent aussi à observer les effets de la modulation du "poids" de l extéroception plantaire en jouant sur l existence ou non d une référence de verticalité visuelle, voire sur l absence d informations visuelles (yeux fermés, pour sensibiliser l entrée plantaire), ce qui pourrait constituer un équivalent du quotient plantaire en dynamique (voir II.3.10). Ils soulignent le fait que sur une distance plus longue on puisse observer d autres évolutions de l angle de marche (chez les sujets avec EIAP) selon leur étude pilote. Leurs résultats suggèrent des variations encore plus importantes. Concernant le neutralisation des EIAP par la mousse, leurs résultats confirment en dynamique les données de la littérature concernant l orthostatisme (ce type de mousse permet de neutraliser les EIAP), et le fait qu un examen en orthostatisme prédise le comportement du sujet en dynamique. Les auteurs concluent sur l utilité clinique de leur méthode, qui permettrait selon eux d évaluer immédiatement l efficacité de la neutralisation des EIAP par les semelles posturales. Ils concluent également sur la validation de leur hypothèse de conséquence des EIAP : un report de contraintes sur la 2 ème tête métatarsienne qu implique la fermeture de l angle de Fick, et qui se matérialise souvent par des hyperkératoses à cette localisation. Ils rappellent enfin les conséquences d une marche en rotation interne, qui s associe à une antéversion du bassin et à une hyperlordose lombaire, via la chaîne articulaire du membre inférieur, [230] ce qui peut favoriser des lombalgies. Ils soulignent donc l importance de la prise en compte des EIAP dans tout examen clinique. 116

117 II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale), randomisée et contrôlée, en simple aveugle. Elle est structurée en IMRD. Le titre est clair, mais manque un peu de précision : en effet les EIAP antérieures concernent le plus souvent la 1 ère tête métatarsienne (sésamoïde externe, ou parfois interne), mais il est possible (bien que beaucoup plus rare) qu elles concernent les autres têtes métatarsiennes. L hypothèse qu ils font dans l introduction (report de charge sur la 2 ème tête métatarsienne) laisse supposer qu ils s intéressent bien aux EIAP de la 1 ère tête, mais ils auraient pu le préciser. L introduction est bien rédigée : les auteurs amènent le sujet et soulignent son importance (fréquence des EIAP). Ils rappellent les connaissances sur le sujet et les référencent. On peut toutefois regretter que leur définition des EIAP soit incomplète : il ne s agit pas simplement d observer une différence au score de l épreuve posturo-dynamique sur sol dur et sur mousse, mais d observer une amélioration, qui fait suspecter la présence d EIAP, et ensuite de confirmer par une palpation, qui permet leur localisation. La problématique est bien posée, les manques de la littérature sont définis (conséquences en dynamique), et les variables clairement identifiées : la variable contrôlée est la présence d EIAP, la variable aléatoire est l angle de Fick. Matériel et méthode : Population étudiée : On peut relever quelques imprécisions dans la description de la population : - L origine de la population n est précisée que dans la discussion : il s agit de la patientèle de cabinets libéraux de podologues, ce qui correspond à la population habituellement traitée. - Le sexe des participants n est pas précisé. On peut supposer qu il s agit d hommes et de femmes puisqu il n y a pas d exclusion sur ce critère, mais leur part n est pas décrite. En discutant avec l un des auteurs, j apprends que la population était en effet mixte, avec environ 60% de femmes et 40% d hommes, dans chaque groupe. J apprends aussi que l étude s est déroulée sur plusieurs mois, avec des mesures réalisées dans les 2 cabinets, pas forcément le même jour à la même heure. Il y a donc un biais de méthode. - La taille et le poids auraient pu être ajoutés, mais ces notions ne semblent pas avoir d intérêt vital pour cette étude. 117

118 - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait. Une étude pilote a été faite, mais uniquement sur des sujets sans EIAP, et dans le seul but de confirmer la possibilité pratique de la mesure. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. - Les critères de non inclusion sont définis clairement, hormis le fait d avoir «accompli une grande marche la veille», qui aurait pu être précisé (quelle durée?). On suppose que ces exclusions sont motivées par les nociceptions (autres que les EIAP) et les modifications de l angle de Fick qu elles pourraient provoquer, mais les auteurs ne le précisent pas. En résumé, malgré quelques imprécisions dans la description de la population, celle-ci reste correctement décrite, et semble assez homogène, mais il n y a pas de test statistique le confirmant. En outre, la randomisation évite le biais d inclusion. On peut reprocher le faible nombre de patients, surtout dans le groupe témoin : 6 seulement. Protocole : Le protocole est décrit avec précision : les lieux, l ambiance, les outils, et critères de jugement. En revanche, les praticiens ne sont pas décrits, mais on peut facilement avoir des précisions sur leur profession grâce à leurs coordonnées, qui sont indiquées : il s agit de deux podologues posturologues. On peut dire que cette recherche a été conduite avec une méthodologie appropriée et reproductible. L étude est randomisée : l ordre de passage sol dur / mousse est tiré au sort, ce qui limite le nombre de sujets nécessaire. Par contre, on ne sait pas comment a été réalisé ce tirage au sort (table de permutation de Cox et Cochrane?). En discutant avec l un des auteurs, j apprends qu il a été fait simplement avec un chapeau et des papiers. En outre, un groupe témoin a bien été prévu, mais les groupes ne sont pas équilibrés ni stratifiés. Cependant, la randomisation évite l éventuel biais d inclusion. L étude est faite en simple aveugle puisque les patients ne savent pas s ils vont marcher sur sol dur ou sur mousse : la mousse est cachée par le papier crépon. Il aurait été assez facile d organiser un double-aveugle, mais non indispensable car seul le sujet est actif lors de la manipulation : l expérimentateur n intervient que pour prendre la mesure, qui est objective. 118

119 Les tests utilisés sont : - objectifs pour la variable aléatoire : mesure chiffrée. La mousse utilisée correspond bien aux spécifications recommandées pour le diagnostic des EIAP (épaisseur 3mm, shore 35). [430] On pourrait suspecter un biais de méthode physique, mais d après D Angeli-Chevassut et Gaviria, une longueur de piste de 3 mètres est suffisante pour obtenir une marche naturelle, [459] d autant plus que les auteurs précisent que la marche était poursuivie jusqu à sortir de la piste. En outre, la mesure de l angle de marche est faite sur le 2 ème pas, ce qui correspond au pas central, et le fait de faire la moyenne de 2 mesures pour chaque sujet limite ce biais. La procédure ne révèle donc pas de défaut notable à ce niveau là. - objectifs pour la variable contrôlée : présence d EIAP. Celles-ci ont été diagnostiquées en respectant la méthode décrite en II.1.2.2, qui est la méthode recommandée actuellement. Ils auraient pu décrire l épreuve posturo-dynamique, ou signaler qu elle est décrite dans leur référence n 11. Les auteurs ont cherché les PDP avant l exécution du test (passage sur la piste), ce qui peut sensibiliser les EIAP, et donc fausser les résultats (on ne sait pas combien de temps a séparé la palpation du passage sur la piste.) C est donc un biais de méthode physique. Les auteurs ont prévu un 1 er passage de familiarisation avec le dispositif, ce qui évite un biais de méthode psychologique (il n est pas habituel de marcher sur une surface de papier crépon, les pieds nus enduits de craie). Il n y a évidemment pas de perdus de vue dans cette étude puisque les mesures ne sont faites qu un seul jour (deux fois par sujet). Enfin, la définition de l angle de marche, aussi nommé "angle du pas" ou "angle de Fick", donnée par les auteurs est inexacte si l on veut être tout à fait rigoureux. Selon le Dr Goldcher, «L axe du pied doit faire un angle d environ 15 (angle de Fick) avec l axe de la marche.» [460] Bien que l on emploie souvent ce raccourci de langage, l angle de Fick n est donc pas l angle que les deux pieds forment entre eux, mais l angle de l axe de chaque pied par rapport à l axe, antéropostérieur, de la marche. L axe du pied étant l axe passant par la tête du 2 ème métatarsien et le milieu du talon (comme précisé dans l étude). C est leur somme qui peut être de 30 maximum en physiologie. Malgré cette précision de puriste, notons que les résultats ne seront en rien affectés par cette légère imprécision de définition. 119

120 Traitement des données : Les auteurs précisent les tests utilisés (Student et χ²) mais pas le logiciel. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné d un tableau, simple et clair. Il y a une coquille dans le texte : les auteurs écrivent 18.1 ± 6.8 au lieu de 19.1 ± 6.8. Il n y a pas de différence significative entre les sujets sans et avec EIAP sur mousse, ni entre sol dur et mousse chez les sujets sans EIAP, donc le dispositif de piste de mousse n influence pas l angle de Fick : il n y a pas de biais de méthode physique à ce niveau là. La différence obtenue entre le passage sur sol dur des sujets porteurs d EIAP et les sujets témoins est hautement significative (p<0.0002), ainsi qu une différence absolue de 13 de moins pour les porteurs d EIAP. Ces résultats sont donc très significatifs, et permettent de valider l hypothèse de départ : il y a bien corrélation entre EIAP antérieure et fermeture de l angle de Fick. En revanche, 13 me semble une différence trop faible pour être cliniquement significative. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus par Marc Janin (voir II.3.3, II.3.4 et II.3.5), et ce, avec une mousse aux critères reconnus (ce qui permet de supprimer le biais de détection de l étude II.3.5). En revanche, il est dommage (bien que non vital pour répondre à la question posée) que le degré de significativité de la fermeture de l angle de marche sur sol dur par rapport à la mousse chez les sujets porteurs d EIAP ne soit pas indiqué : les auteurs disent seulement dans la discussion que la différence est significative. La discussion est bien menée, les auteurs soulignent : - la faiblesse, relative, de leur nombre de sujets. Toutefois, ce faible nombre n empêche pas d avoir des résultats significatifs. - le fait que sur une distance plus longue on puisse observer d autres évolutions de l angle de marche (chez les sujets avec EIAP) selon leur étude pilote. Leurs résultats suggèrent que l on puisse observer des variations encore plus importantes. Ce qui invite à compléter cette étude. - la méconnaissance du phénomène des EIAP dans la littérature, et notamment de ses conséquences sur l angle de marche. C est tout à fait légitime. - la possibilité d utiliser la diminution de l angle de Fick comme argument diagnostic d EIAP, et pronostic d efficacité des semelles posturales. Cette analyse est contestable : si cette étude est appréciable d un point de vue de l approfondissement des connaissances théoriques, utiliser la 120

121 piste de mousse comme test clinique semble beaucoup plus long et contraignant à mettre en œuvre par rapport la méthode classique, qu elle soit clinique, ou stabilométrique. De plus, la différence absolue d angle semble trop faible pour être objective et facilement utilisable en clinique, à moins de disposer d une analyse vidéo de la marche, ce qui est rare et cher. En outre, cette méthode nécessiterait une longueur de 3 mètres, dont ne disposent pas tous les praticiens dans leur salle de consultation. De plus, ils font eux-mêmes remarquer que l examen en orthostatisme est prédictif du comportement du sujet en dynamique, conformément à la littérature et à leurs propres résultats. Dans le même esprit, Cornu et Gabri font remarquer que la plupart des gestes de la vie quotidienne impliquent des rotations, pied(s) fixé(s) autour de l axe corporel, beaucoup plus souvent que des déplacements frontaux. «La question reste alors entière de savoir dans quelle mesure la marche constitue un modèle représentatif des rapports du système postural d aplomb à la gestion du mouvement volontaire.» [456] - Les auteurs ouvrent sur la possibilité d utiliser un protocole similaire pour valider un équivalent en dynamique du "quotient plantaire" (voir l étude de Dujols en II.3.10). Il s agirait de comparer la stabilité en dynamique (déviation du sujet par rapport à l axe de la piste) yeux fermés sur sol dur et sur mousse. Si le sujet dévie moins sur mousse, on pourrait, comme ici avec l angle de Fick, suspecter une EIAP. Pour les mêmes raisons que précédemment (difficulté pratique de mise en œuvre), l intérêt clinique paraît limité, hormis d un point de vue pédagogique pour les patients sceptiques au sujet des choses subtiles, voire invisibles, de la régulation posturale. Mais à ce sujet la manœuvre de piétinement de Fukuda est tout aussi efficace, validée, et plus pratique (prend moins de place, mais peut être un peu plus de temps). Leur conclusion sur le report de contraintes sur la 2 ème tête métatarsienne qu implique la fermeture de l angle de Fick est par contre tout à fait logique. Ils auraient toutefois pu insister sur les fréquentes pathologies du 2 ème rayon, qui pourraient être favorisées par une telle adaptation, et devenir à leur tour nociceptives : durillons et cors, mais aussi syndrome algique du 2 ème rayon (extrêmement fréquent), syndrome de Morton, bursite inter-capito-métatarsienne, maladie de Freiberg, etc. De plus, on peut supposer que les rayons externes auront également à subir plus de contraintes, ce qui favorisera aussi le développement de leurs pathologies. Comme indiqué en II.2, il est fréquent de trouver un durillon sous la 5 ème tête métatarsienne associée à une EIAP de la 1 ère. Ce durillon (ou une autre pathologie de surcharge mécanique), s il est trop douloureux, et associé à l EIAP qui empêche d utiliser le 1 er rayon, peut aboutir à un véritable "syndrome de double contrainte 121

122 podale", laissant très peu de capacités fonctionnelles au pied. On imagine alors la rapidité des décompensations qui peuvent s en suivre Références bibliographiques : La bibliographie est correcte : 11 références récentes, complètes, et indexées au texte. Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude contrôlée et randomisée en simple aveugle a une bonne méthodologie, reproductible. En outre, la simplicité du protocole monte que l on peut faire des recherches sans dépenser une fortune. Les principaux reproches que l on puisse faire concernent : - L introduction, qui pourrait être mieux rédigée (précision sur le type d EIAP et la méthode diagnostic que l on apprend plus loin). - La description de la population, qui pourrait être plus précise : en particulier pour la répartition hommes/femmes, et l équilibration et la stratification des groupes. - Le biais de méthode lié au non respect de jour et d heure précis pour effectuer les mesures. - Le biais de méthode physique lié à la sensibilisation des EIAP avant l exécution du test. Malgré ces quelques biais, je classerai cette étude au niveau 1 de l EBM. Son principal intérêt me semble fondamental (connaissances théoriques) plus que clinique : elle démontre clairement l influence globale des EIAP sur le contrôle postural, avec ici l adaptation dynamique en rotation interne, qui favorise les nombreuses pathologies des rayons médians et externes, ainsi que les rachialgies. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus par Marc Janin (voir II.3.3, II.3.4 et II.3.5), et ce, avec une mousse aux critères reconnus (ce qui permet de supprimer le biais de détection de l étude II.3.5). 122

123 II.3.7 Sur les gonalgies Orengo II Présentation de l étude Cette étude a été réalisée par le chirurgien orthopédiste Orengo : ORENGO P. Nociception plantaire : répercussion sur les gonalgies. In Pied, équilibre et mouvement, Villeneuve, P., Weber B., Masson, Paris, 2000, p [461] Introduction : Il s agit d une étude prospective (descriptive et transversale) dans laquelle l auteur recherche une éventuelle association entre EIAP sésamoïdienne externe et syndrome rotulien (homolatéral). Rappels : Suivent deux paragraphes dans lesquels l auteur rappelle la définition et les signes cliniques du syndrome rotulien et de l EIAP. Il précise l existence de deux signes d accompagnement pouvant être associés au syndrome rotulien : - la raideur des ischio-jambiers, révélée par une amplitude d extension passive du genou plus faible chez les sujets atteints. - la synovite, révélée par la compression de la synoviale contre les rampes condyliennes ou dans la zone sus rotulienne (manœuvre de Zöhlen). Et les signes associés à l EIAP : - supination du pied. - douleur à la compression du tendon du tibial postérieur à 7cm au dessus de la pointe de la malléole tibiale. Résultats : L étude concerne une population de 57 patients, âgés de 16 à 40 ans, et répartis en 2 groupes : - 37 patients atteints d un syndrome rotulien, avec douleur bilatérale - 20 patients consultant pour d autres pathologies du genou, sans syndrome rotulien présent ou passé. 123

124 Les résultats montrent que : - Chez les patients atteints d un syndrome rotulien, 37 sur 37 sont porteurs d EIAP bilatérale, avec supination du pied et douleur à la palpation du tendon du tibial postérieur. - Chez les 20 patients contrôle, seulement 4 sont porteurs d EIAP, sans douleur à la palpation du tendon du tibial postérieur. Conclusion : L auteur invite à préciser les résultats de cette étude et à neutraliser la nociception plantaire (par semelles "orthopédiques") dans le but de traiter ou prévenir l apparition du syndrome rotulien. II Analyse de l étude Introduction : Le titre est clair, mais l auteur aurait pu préciser d emblée que les gonalgies concernées sont celles des syndromes rotuliens. C est une étude prospective descriptive transversale, dans laquelle l auteur recherche une éventuelle association entre EIAPI (sésamoïdienne externe) et syndrome rotulien. L étude n est pas clairement structurée en IMRD : l introduction se poursuite par 2 paragraphes de rappels, avant de passer au résultats. La problématique est bien posée. Cependant, l auteur pourrait préciser dès l introduction que la fréquence des EIAP chez les sujets atteints de syndrome rotulien sera comparée à celle observée chez une population contrôle de patients ne souffrant pas de ce syndrome. Rappels : Dans la description du syndrome fémoro-patellaire, l auteur décrit avec précision les manœuvres qui visent à recréer la douleur capsulo-synoviale au niveau de la patella et de la trochlée fémorale, mais aurait pu également préciser les autres signes qui peuvent être associés : - Signe du rabot en cas d altération du cartilage : accrochage et / ou douleur à la mobilisation de la rotule. - Parfois : hydarthrose du genou avec signe du glaçon. - Parfois : hypermobilité de la rotule et signe de Smillie. 124

125 Palpation des facettes. Signe du glaçon. Signe de Smillie Il convient aussi d éliminer une éventuelle douleur projetée (coxarthrose, radiculalgie, névralgie obturatrice). Concernant les signes d accompagnement au syndrome rotulien qu il décrit : - la raideur des ischio-jambiers n est pas un signe décrit habituellement, et l auteur ne référence pas ses dires. Cependant, il est chirurgien orthopédiste, on peut donc supposer qu il connaisse bien ce sujet. En revanche sa mesure d extension passive du genou n est pas conventionnelle : il l estime à chez les sujets atteints de syndrome rotulien : il doit donc partir de 0 en flexion totale. - la manœuvre de Zöhlen (dont le nom n est pas courant non plus) correspond à une ascension contrariée de la rotule provoquant la douleur. [462] Sa définition des EIAP est incomplète : il ne s agit pas simplement de recréer une douleur à la palpation du sésamoïde, il faut auparavant avoir noté une amélioration du score de l épreuve posturo-dynamique sur mousse par rapport au sol dur (ou un QP<100). (voir II.1.2) En revanche il précise les signes associés : supination du pied, et douleur à la compression du tendon du tibial postérieur à 7cm au dessus de la pointe de la malléole tibiale. Ce dernier signe n est pas un décrit habituellement (il ne le référence pas), et les 7cm semblent peu fiables, car évidemment variables selon le patient. Traitement des données : Aucune analyse statistique n a été faite. 125

126 Résultats : La population est brièvement décrite dans ce chapitre. On peut noter plusieurs lacunes dans sa description : - L origine de la population n est pas précisée. L auteur évoque des "patients", on peut supposer qu il s agisse des siens (et donc consultant en chirurgie orthopédique). - Le sexe des participants n est pas précisé. On peut supposer qu il s agit d hommes et de femmes puisqu il n y a pas d exclusion sur ce critère, mais leur part n est pas décrite. - L âge moyen n est pas précisé. - La taille et le poids ne sont pas indiqués. - Le calcul du nombre de sujets nécessaire n a pas été fait. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. - Les critères de non inclusion ne sont pas définis. En résumé la population est très mal décrite, les 2 groupes de sujets ne sont pas équilibrés et il n y a pas eu de randomisation. Il y a donc des biais d inclusion et d exclusion. Il n y a pas de perdus de vue dans cette étude puisque les mesures ne sont faites qu une seule fois. Le protocole n est pas décrit (lieux, ambiance, outils, et critères de jugement). On connaît seulement la profession de l auteur (chirurgien orthopédiste). L étude n est donc pas réalisée avec une méthodologie reproductible. Les tests utilisés sont : - subjectifs pour la variable contrôlée : douleurs recréées à la palpation des facettes rotuliennes. Il y a donc un biais de détection, relativisé par le fait que ces manœuvres sont classiques en médecine, et que l auteur est un praticien entraîné. - subjectif pour la variable aléatoire : présence d EIAP diagnostiquées à l aide de la douleur à la palpation du sésamoïde (et des signes d accompagnement). Ce n est pas suffisant pour diagnostiquer de façon certaine les EIAP : il faut auparavant avoir noté une amélioration du score de l épreuve posturo-dynamique sur mousse par rapport au sol dur (ou un QP<100). (voir II.1.2). Il y a donc un biais de détection, relativisé par le fait qu en pratique, l expérience montre qu il est rare d avoir un Point Douloureux Plantaire sans répercussion posturale (réelle EIAP). 126

127 Les résultats sont présentés sous la forme d un texte. Un tableau aurait été le bienvenu. Ils montrent notamment que : - Chez les patients atteints d un syndrome rotulien, 37 sur 37 (100%) sont porteurs d EIAP bilatérale, avec supination du pied et douleur à la palpation du tendon du tibial postérieur. - Chez les 20 patients contrôle, seulement 4 (20%) sont porteurs d EIAP, sans douleur à la palpation du tendon du tibial postérieur. Les chiffres sont assez éloquents mais il est regrettable que l auteur n ait pas précisé leur degré de significativité. Conclusion : Il n y a aucune discussion. La conclusion est succincte, l auteur ne revient pas sur les résultats importants, et n indique pas clairement si son hypothèse de départ est validée ou non : il invite simplement à poursuivre ce travail. Sans doute influencé par sa formation, il semble raisonner en termes de "mécanique" et "d orthopédie" alors que le phénomène de l EIAP se comprend de manière posturale, neurosensorielle. Références bibliographiques : Il n y en a aucune. Synthèse : Les principaux reproches que l on puisse faire à cette étude concernent : - La non structuration en IMRD, et en particulier l absence de discussion. - Les biais d inclusion et d exclusion liés aux lacunes dans la description de la population et l absence de randomisation. - L étude n a pas une méthodologie reproductible. - Les biais de détection liés aux tests choisis. - L absence d analyse statistique. - L absence totale de références bibliographiques. Malgré ces multiples imperfections, on peut classer cette étude au niveau 2 de l EBM (essai contrôlé non randomisé avec de petits effectifs ou des résultats méthodologiquement discutables). 127

128 Son intérêt est clinique : elle montre : - la corrélation entre syndrome rotulien et EIAP antérieure, ce qui apporte une réponse supplémentaire à ce mémoire. - l importance de dépister et de neutraliser ces EIAP dans un but à la fois curatif et préventif. II.3.8 Sur les gonalgies Gibaud & Garcin II Présentation de l étude L étude suivante a été réalisée par deux podologues posturologues, et présentée au Congrès de l API (18 èmes Journées de Posturologie Clinique) à Paris en janvier Elle sera publiée l année prochaine. GIBAUD A., GARCIN O. Tendinopathie du tenseur du fascia lata et épines irritatives d appuis plantaires. XVIII èmes Journées de Posturologie Clinique, Paris [463] Introduction : Les auteurs définissent le syndrome de l essuie glace (ou tendinopathie du Tenseur du Fascia Lata, ou de la bandelette ilio-tibiale) et l EIAP, ainsi que le moyen de mettre en évidence cliniquement cette dernière. Ils proposent d établir un lien de causalité entre EIAP et tendinopathie du TFL. Il s agit d une étude épidémiologique prospective analytique. Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 44 patients, hommes et femmes, de 25 à 60 ans (âge moyen ± 5.55 ans), consultant en cabinet de podologie, pratiquant régulièrement la course à pied de type trail, et répartis en 2 groupes : - 25 patients atteints d un syndrome de l essuie-glace (diagnostiqué par le médecin traitant) patients sains (groupe contrôle). Ont été exclus les patients qui présentaient des antécédents traumatiques et chirurgicaux. 128

129 Protocole : Les sujets devaient remplir un questionnaire destiné à caractériser la tendinopathie sur les critères de : - l intensité de la douleur, de 1 à 10 à l Echelle Numérique. - le périmètre de course avant apparition de la douleur (en km). - le délai de survenue de la douleur par rapport à la consultation (en semaines). Les auteurs décrivent les lieux et les tests utilisés (EPD et test du héron), ainsi que le traitement pour les patients atteints de tendinopathie du TFL : une paire d orthèses plantaires thermoformée mais comprenant des éléments posturaux de déparasitage de l EIAP, personnalisés selon le patient. On apprend en effet ici que cette étude vise aussi à évaluer l effet des semelles dans la prise en charge des patients qui présentent une tendinopathie du TFL. Les patients seront réévalués toutes les 4 semaines, 3 fois (semaine 8, 16 et 22). Traitement des données : Les tests de Student et du χ² ont été utilisés. Résultats : Les résultats en 1 ère consultation montrent que : - 12 patients ont une tendinopathie du TFL d apparition récente (4-6 semaines), 13 d apparition ancienne (>8 semaines). Les auteurs font l hypothèse d un meilleur pronostic en cas de diagnostic et de prise en charge plus précoce. - Seule la population atteinte de TFL se plaint de gonalgie latérale, avec une douleur importante (80% sont à 7 et 8/10). - Chez la population atteinte de TFL, 15 patients sur les 25 ont un périmètre de course < 15km, contre 0 chez la population saine. - Au posturodynamique, le faible nombre de patients dans certaines catégories rend impossible le calcul du χ², mais il apparaît clairement qu une part nettement plus importante de patients atteints de tendinopathie du TFL sont en SDP : 100% (dont 80% en SDP localisé), alors que seulement 57.89% des patients sains sont en SDP. - De même pour la répartition des EIAP : le calcul du χ² n est pas réalisable, mais une part beaucoup plus importante de patients atteints de tendinopathie du TFL sont porteurs d EIAP : 100% ont une EIAP antérieure, contre seulement 21% des patients sains, et les 79% restant n ont aucune EIAP. (ni antérieure ni talonnière) 129

130 - De même pour le test du héron : le calcul du χ² n est pas réalisable, mais beaucoup plus de patients atteints de tendinopathie du TFL ont un test positif : 84% (dont 92% en instabilité interne du genou), contre seulement 26.32% des patients sains (dont 80% en instabilité interne du genou). Les résultats après traitement des EIAP au cours des 3 consultations suivantes (S8, 16 et 22) montrent que : - L intensité de la douleur du TFL diminue de façon nette et progressive sur ces 3 consultations. - Une part de plus en plus importante de la population atteinte parvient à augmenter son périmètre de course (60% à S8, 72% à S16 et 84% à S22). Cependant, les résultats ne sont pas significatifs au χ². - Une part de plus en plus importante de la population atteinte devient physiologique au test du héron (16% à S0, 36% à S8, 52% à S16, 76% à S22). La population sans TFL s améliore également (73.68% à S0, 73.68% à S8, 84.21% à S16 et à S22). Le test de Student montre une amélioration significative de ce test chez la population atteinte, mais la comparaison entre population atteinte et saine n est pas significative au χ² en raison du faible nombre de patients. Discussion / conclusion : Dans la discussion, les auteurs soulignent que tous les patients souffrant d une tendinopathie du TFL présentaient une EIAP du 1 er rayon, ce qui confirme les données de la littérature (avis de Denis Côme) [464]. Ils supposent que l EIAP soit responsable de la déficience fonctionnelle du 1 er rayon, ainsi que d un dérèglement postural général. Ils rappellent aussi les résultats qui montrent l efficacité des semelles sur les critères subjectifs et objectifs d évaluation de la tendinopathie du TFL. Ils soulignent les limites de leur étude, notamment l utilisation d une EVA aurait selon eux été plus fiable. Ils ouvrent sur l importance de dépister systématiquement les EIAP chez les coureurs, et de les neutraliser (par semelles posturales) dans le but de prévenir l apparition d une tendinopathie du TFL. 130

131 II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude épidémiologique prospective analytique contrôlée. Elle est structurée en IMRD. Le titre est clair, mais il aurait été préférable de le poser sous la forme d une question, par exemple : «Existe-t-il une corrélation entre EIAP et tendinopathie du TFL?». L introduction n est pas très bien rédigée : les auteurs amènent le sujet et définissent les mots clés en les référençant, mais une des phrases ne veut rien dire : «L étude de Denis Côme semble indiquer que tel est bien le cas avec l insuffisance d appui du premier rayon.» Il me semble qu elle aurait en fait dû être située juste après la suivante, puisque Denis Côme suggère une causalité entre déficience fonctionnelle du 1 er rayon (que l on retrouve selon plusieurs auteurs en cas d EIAP : [ ]), et tendinopathie du TFL. En outre, leur définition des EIAP est incomplète : il ne s agit pas simplement de comparer les scores de l épreuve posturo-dynamique sur sol dur et sur mousse, mais d observer une amélioration, qui fait suspecter la présence d EIAP, et ensuite de confirmer par une palpation, qui permet leur localisation. Cependant, le chapitre Résultats donne la répartition des EIAP (antérieures / postérieures), donc la palpation a bien été faite, les auteurs auraient pu le préciser. De plus, l expression «modification permanente de la sole plantaire» est imprécise, et peut faire supposer qu il s agisse d une lésion organique irréversible, ce qui n est pas le cas. Il s agit en réalité de «zones nociceptives podales, conscientes ou non, qui lors de leur mise en contact avec l environnement entraînent une modification de la posture ou de l équilibre chez l homme debout.» [1] La problématique est bien posée : il s agit d évaluer la fréquence d exposition aux EIAP de patients souffrant de tendinopathie du TFL. Cependant, les auteurs pourraient préciser dès l introduction que cette fréquence sera comparée à celle observée chez une population contrôle de patients sains. On apprend également au chapitre Protocole que cette étude vise aussi à évaluer l effet des semelles dans la prise en charge des patients qui présentent une tendinopathie du TFL. 131

132 Matériel et méthode : Population étudiée : La population est bien décrite : origine, âge, sexe, activité sportive identique, hormis la taille et le poids qui ne sont pas précisés. Le principal problème est la rédaction puisque les précisions sont apportées surtout au chapitre Résultats, où l on apprend que le groupe atteint et le groupe contrôle sont homogènes pour l âge, mais pas pour la répartition hommes / femmes. Il y a donc un biais d inclusion. Les groupes ne sont pas équilibrés. Les règles de déontologie (consentement des patients) ont été respectées. Les critères de non inclusion sont définis, mais là aussi la rédaction aurait pu être plus claire : «ne rentrent pas en compte» signifie «sont exclus», et non «nous n en tenons pas compte». En résumé, malgré quelques imprécisions dans la description de la population, celle-ci reste correctement décrite, avec des groupes homogènes pour l âge, mais pas pour le sexe. On peut reprocher le faible nombre de patients, dans le sous groupe des femmes : 6 seulement dans chaque groupe, ce qui rend impossible l exploitation d une éventuelle différence de résultats entre hommes et femmes. Protocole : Le protocole est décrit avec précision : les lieux, l ambiance, les tests et traitements utilisés. On peut dire que cette recherche a été conduite avec une méthodologie appropriée et reproductible. Les tests utilisés sont : - objectifs : pour l exposition à l EIAP : celles-ci ont été diagnostiquées par la méthode clinique. Les auteurs décrivent l épreuve posturo-dynamique. (On apprend par la suite qu ils ont bien confirmé et localisé la présence d EIAP par la palpation). pour le périmètre de course. La mesure est chiffrée, mais on ne sait pas comment le périmètre a été évalué (approximation du patient, parcours connu, podomètre ). En discutant avec l un des auteurs, celui-ci me précise que l évaluation a été faite par GPS. Il n y a donc pas de biais de détection. - subjectifs pour les critères du questionnaire : c est le patient qui estime : 132

133 sa douleur, selon l EN (Echelle Numérique), qui est un test validé [ ], contrairement à ce que disent les auteurs dans le chapitre résultat. le délai de survenue de la tendinopathie (douleur) du TFL après la consultation en semaines, à 2 semaines près, ce qui n est pas une mesure très précise. En outre, il n est pas précisé si le questionnaire est rempli en présence du thérapeute ou non. En discutant avec l un des auteurs, j apprends que le thérapeute est présent lors du remplissage du questionnaire ce qui peut fausser les réponses et constituer un biais de détection. - objectifs pour les tests posturaux : EPD et test du héron, qui sont référencés. - on suppose objectifs pour la maladie (tendinopathie du TFL), qui a été diagnostiquée par un médecin. (normalement test de Renne / de Noble, palpation, on ne sait pas s il y a eu des examens complémentaires). Concernant les traitements, il s agit d une combinaison de semelles orthopédiques (thermoformées), et posturales (éléments de déparasitage de l EIAP). Le thermoformage a sans doute été utilisé pour limiter la pronation du pied, qui favorise la tendinopathie du TFL [464] et les EIAP [ ] selon la littérature. Concernant les éléments de déparasitage, on peut reprocher aux auteurs d utiliser des barres antérieures, qui certes, postériorisent le patient, mais qui ne sont pas les stimulations actuellement recommandées pour neutraliser les EIAP : voir II.5.2. En revanche ils ont veillé à respecter les principes de la posturologie en personnalisant leur traitement pour chaque patient. Il n y a pas de perdus de vue dans cette étude malgré sa durée. Traitement des données : Les auteurs précisent les tests utilisés (Student et χ²) mais pas le logiciel. Résultats : Les résultats sont présentés de façon très claire, sous la forme d un texte accompagné de tableaux et de 2 graphiques. Ils montrent notamment que : - Une part nettement plus importante de patients atteints de tendinopathie du TFL sont porteurs d EIAP : 100% ont une EIAP antérieure, contre seulement 21% des patients sains, et les 79% restant n ont aucune EIAP. Ce qui valide la 1 ère hypothèse de cette étude. 133

134 - Les critères cliniques (intensité de la douleur et périmètre de marche) et objectifs (test posturodynamique et unipodal) s améliorent tous de façon nette et sur le long terme après traitement par semelles. Ce qui valide la 2 ème hypothèse. Si les différences sont nettes en valeurs absolues, il est cependant regrettable que le nombre trop faible de sujets ne permette pas d obtenir des résultats significatifs, hormis pour l amélioration du test unipodal chez la population TFL, mais les auteurs ne précisent pas le degré de significativité. En ce qui concerne l EPD, les auteurs auraient pu rappeler ce que signifie : - SDP généralisé : 5 ou 6 dysfonctions sur 6 (tous les étages : cervical, dorsal et lombaire). - SDP latéralisé : au moins 3 dysfonctions sur 6, de façon unilatérale (étages : cervical, dorsal et lombaire gauche ou droit). - SDP localisé : 1 à 4 dysfonctions sur 6, de façon bilatérale (sans hypertonie unilatérale). Discussion / conclusion : La discussion est bien menée, les auteurs rappellent les résultats importants, et confirment les données de la littérature. Ils reviennent sur leurs hypothèses de départ et les valident. Concernant l EIAP, ils supposent qu elle soit responsable de la déficience fonctionnelle du 1 er rayon, ainsi que d un dérèglement postural général. C est exact, mais l inverse aussi (phénomène auto-entretenu) : voir les études précédentes de Janin, et la section II.2. Il est dommage de ne pas avoir réévalué les EIAP après traitement : leur éventuelle diminution parallèle à l amélioration de la tendinopathie du TFL aurait confirmé la corrélation entre les deux. Leur critique de la méthode semble moins pertinente : ils insistent surtout sur le manque de fiabilité de l échelle numérique qu ils sont utilisée, ce qui ne correspond pas aux références que j ai trouvées, qui indiquent sa validation : [ ]. Il aurait été plus approprié d indiquer si les questionnaires ont été remplis en présence du thérapeute ou non. L ouverture sur l importance de dépister systématiquement les EIAP chez les coureurs, et de les neutraliser (par semelles posturales) dans le but de prévenir l apparition d une tendinopathie du TFL est en revanche tout à fait justifiée, et devrait même s étendre à un dépistage systématique pour tous. 134

135 Références bibliographiques : La bibliographie est riche : 20 références complètes et annexées au texte. Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude épidémiologique prospective analytique contrôlée a une bonne méthodologie, reproductible. Les principaux reproches que l on puisse faire concernent : - La rédaction, qui n est pas toujours claire. A la décharge des auteurs, le texte n est pas encore publié. - La population qui n est pas homogène (biais d inclusion) et trop peu nombreuse pour obtenir des résultats statistiquement significatifs. Cependant, les résultats très encourageants invitent à compléter cette étude avec un plus grand nombre de sujets. - Le biais de détection lié au remplissage des questionnaires en présence des thérapeutes. Malgré ces imperfections, on peut classer cette étude au niveau 2 de l EBM (essai contrôlé non randomisé avec de petits effectifs ou des résultats méthodologiquement discutables). Son intérêt est clinique : elle montre : - la corrélation entre EIAP et tendinopathie du TFL, ce qui apporte une réponse supplémentaire à ce mémoire. - l importance de dépister et de neutraliser systématiquement les EIAP dans un but à la fois curatif et préventif, ce qui confirme les avis d experts [4]. - la possibilité de traiter les tendinopathie du TFL de manière efficace avec des semelles posturales (l efficacité sur le long terme montre qu il ne s agit pas d un effet placebo). 135

136 II.3.9 Sur l amplitude de la rotation de tête Cette étude vient d être réalisée par une podologue posturologue et une orthoptiste posturologue, et devait être présentée au XX ème Congrès de l ISPGR (International Society for Posture and Gait Research) au Japon en juin 2011, mais, pour cause de catastrophe nucléaire, la conférence a été reportée à juin 2012 (à Trondheim, Norvège). [467] L étude sera sans doute publiée par la suite dans Gait & Posture. NEYCENSSAS C., FRANQUELIN M. Nociception plantaire et amplitude cervicale [468] II Présentation de l étude Introduction : Les auteurs rappellent le rôle capital du pied à la fois en tant qu entrée du Système Postural et qu effecteur terminal des synergies motrices. Elles décrivent rapidement les différents types de capteurs impliqués dans l extéroception plantaire. Elles évoquent les différents types de pathologies podales pouvant être responsables de nociception, et amènent le sujet : elles définissent les EIAP et insistent sur les conséquences générales qu elles peuvent avoir sur la posture. Elles rappellent ensuite la possibilité de corriger la posture à l aide de stimulations plantaires de faible épaisseur (semelles posturales, voir II.5.2), et posent la problématique de leur étude : elles ont cherché à savoir si la neutralisation des EIAP peut modifier le tonus des muscles responsables de l amplitude de rotation de tête en "statique". Il s agit d une étude prospective descriptive transversale randomisée et contrôlée en double aveugle. Matériel et méthode : Population étudiée : L étude concerne une population de 31 sujets, hommes et femmes : 26 porteurs d EIAP sésamoïdienne bilatérale, et un groupe témoin de 5 sujets. Ont été exclus les patients qui présentaient des pathologies cutanées plantaires, neurologiques, diabète, toute algie, et toute correction visuelle aggravant la posture. 136

137 Protocole : Les auteurs décrivent la méthode diagnostique de l EIAP : elles ont utilisé la méthode clinique (voir II.1.2.2). Elles décrivent ensuite le test de rotation de tête (TRDT), et rappellent son importance dans le diagnostic du SDP, et sa fréquence d utilisation par les différents cliniciens posturologues. Les sujets étaient placés sur un podoscope (le pli interfessier aligné au fil à plomb sur le point central du podoscope) dans une salle comprenant un mur à 1m de chaque coté et un mur à 5m en face de lui, sur lequel figurait un repère (A), projection du point O, et correspondant à 0 d angle. Au sol étaient notés les repères angulaires (tous les 2 ), suivant un cercle de 1 m de rayon avec pour centre le point O. Un pointeur laser était fixé avec une bande velcro sur le vertex du patient. Sa projection au mur suite à l exécution du TRDT (yeux ouverts, dents sans contact) était reportée au sol grâce à un fil à plomb, et l angulation de la rotation cervicale était mesurée grâce aux repères angulaires. Les mesures sont réalisées en double aveugle et l étude est randomisée : l ordre de passage avec ou sans EAI (Elément Antéro-Interne, utilisé pour neutraliser l EIAP) a été tiré au sort. Traitement des données : Le test de Student a été utilisé. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats montrent un gain très significatif de la rotation de tête avec EAI : - à droite de 22 ± 35 (p< 0.005) - à gauche de 19 ± 22 (p< 0.003) - en moyenne de 21 ± 24 (p< ). Dans la discussion, les auteurs rappellent la physiopathologie de l EIAP et l action de l EAI. Elles discutent le choix de sujets porteurs d EIAP bilatérales. Elles soulignent le fait que leur dispositif expérimental soit simple, abordable, et non invasif. Elles concluent que la neutralisation de l EIAP améliore le tonus des muscles rotateurs cervicaux (puisqu elle permet d augmenter l amplitude du mouvement) en statique, et donc que l EIAP perturbe la régulation posturale. 137

138 II Analyse de l étude Introduction : Cette étude est une étude prospective (descriptive et transversale), randomisée et contrôlée, en double aveugle. Elle est structurée en IMRD. Le titre est clair, mais manque un peu de précision : il me semble plus judicieux de préciser que la nociception en question est l EIAP dès le titre. L introduction est bien rédigée : les auteurs amènent le sujet et rappellent les connaissances en les référençant. (Elles évoquent notamment les travaux de Janin et d Orengo). Toutefois, une phrase peut prêter à confusion : lorsqu elles indiquent : «Il est démontré par les études déjà réalisées que la meilleure hauteur est de 3 mm.» ; l efficacité de la hauteur en question, jugée meilleure, concerne la postériorisation (recul de la ligne de gravité) qui a été évaluée, dans le cadre de cette étude, sur une population saine. Les patients reçus en consultation étant par définition pathologiques, ou tout du moins dysfonctionnels, il est clair que les réponses que leur Système Postural fournit ne sont pas toujours conformes à la physiologie. La hauteur choisie par le podologue posturologue n est donc pas systématiquement de 3mm, mais est adaptée à chaque patient en fonction des réponses qu il donne aux différents tests. Ce sont d autres études, qui elles concernent bien des patients porteurs d EIAP, qui ont démontré que l élément le plus efficace dans leur déparasitage était l EAI (Elément Antéro-Interne) de 2 à 3mm. [ ] La problématique est bien posée, et vise à compléter les rares données de la littérature concernant l effet des stimulations plantaires sur les pathologies affectant le contrôle postural. Les variables sont implicitement identifiées : la variable contrôlée est la présence d EIAP, la variable aléatoire est l amplitude de rotation cervicale. Matériel et méthode : Population étudiée : On peut relever quelques imprécisions dans la description de la population : - L origine de la population n est pas précisée. - La taille et le poids auraient pu être ajoutés, mais ces notions ne semblent pas avoir d intérêt majeur pour cette étude. - Le calcul du nombre nécessaire n a pas été fait. - Le respect des règles de déontologie (consentement éclairé) n est pas précisé. Le protocole de cette étude ne semble cependant pas mettre en danger les patients. 138

139 - Les critères de non inclusion sont définis clairement, hormis le test utilisé pour exclure les patients dont la correction visuelle aggrave la posture. En discutant avec l une des auteurs, j apprends qu il s agit de la MCP (Manœuvre de Convergence Podale), d utilisation classique en posturologie. [471] En résumé, malgré quelques imprécisions dans la description de la population, celle-ci reste correctement décrite. Elle n est pas homogène (les auteurs précisent qu elles ont fait le choix de prendre une large fourchette d âge pour se rapprocher des conditions d exercice libéral) et les groupes ne sont pas équilibrés mais la randomisation évite le biais d inclusion. On peut reprocher le faible nombre de patients dans le groupe témoin : 5 seulement. Protocole : Le protocole est très bien décrit: les praticiens, les lieux, l ambiance, les outils, le test diagnostic des EIAP et le test de rotation de tête. On peut dire que cette recherche a été conduite avec une méthodologie appropriée et reproductible. L étude est randomisée : l ordre de passage avec ou sans EAI a été tiré au sort. Par contre, on ne sait pas comment a été réalisé ce tirage au sort. En outre, un groupe témoin a bien été prévu, mais les groupes ne sont pas équilibrés. Cependant, la randomisation évite l éventuel biais d inclusion. L étude est faite en double aveugle. Les tests utilisés sont : - objectifs pour la variable contrôlée : présence d EIAP. Celles-ci ont été diagnostiquées en respectant la méthode décrite en II.1.2.2, qui est la méthode recommandée actuellement. Les auteurs ont bien décrit et référencé l épreuve posturo-dynamique. - objectifs pour la variable aléatoire : mesure d angle chiffrée. Le test utilisé (TRDT) est de pratique courante lors du bilan postural, et est utilisé notamment par des auteurs publiant au niveau international (Da Cunha, Matheron, Quercia, Lemaire). En outre, les auteurs ont veillé : à rester dans des conditions réalistes : yeux ouverts et dents sans contact. à éviter les adaptations en rotation scapulaire ou extension cervicale. à placer leurs sujets dans une position de référence dont ils ne bougeaient pas entre la mesure sans et avec EAI. à éviter les mouvements du pointeur en fin de test en demandant au sujet de regarder derrière lui (avec les yeux uniquement). La procédure ne révèle donc pas de défaut à ce niveau là. 139

140 Les auteurs ont prévu une étape de familiarisation avec le dispositif, ce qui évite un biais de méthode psychologique. Il n y a évidemment pas de perdus de vue dans cette étude puisque les mesures ne sont faites qu un seul jour. Traitement des données : Les auteurs précisent le test utilisé (Student) mais pas le logiciel. Résultats et discussion / conclusion : Les résultats sont présentés sous la forme d un texte accompagné d un tableau, simple et clair. Ils montrent un gain d amplitude rotatoire hautement significatif statistiquement et cliniquement (en moyenne de 21 ± 24 avec p< ). Ces résultats permettent de valider l hypothèse de départ comme le concluent les auteurs : l EIAP améliore le tonus des muscles rotateurs en statique. Dans la discussion, les auteurs discutent le choix de sujets porteurs d EIAP bilatérales : elles le justifient par le fait qu il soit selon elles, beaucoup plus fréquent que les EIAP antérieures unilatérales. Choisir des EIAP unilatérales présente l avantage de diminuer la subjectivité de leur diagnostic palpatoire (le patient peut comparer). Cet éventuel biais d inclusion a été compensé par la randomisation. Elles auraient aussi pu remplacer la palpation par le test du compas de Weber, qui est objectif, et non invasif (voir II.3.2). Elles soulignent ensuite le fait que leur dispositif expérimental soit simple, abordable, et non invasif. C est vrai que leur protocole est simple et efficace, mais, s il n y a pas de limitation mécanique du mouvement par les bandes velcro, on peut en revanche discuter un éventuel biais de méthode physique lié à la fixation du pointeur laser sur le vertex à l aide de ces bandes : ce dispositif peut être responsable de stimulations extéroceptives, dont la répercussion est inconnue. Gilhodes et al avaient montré que des stimulations proprioceptives (par vibrations) au niveau des muscles cervicaux a pour conséquence une antériorisation de la ligne de gravité. [211] Si les stimulations extéroceptives au niveau céphalique ont le même effet, cette antériorisation aura pour conséquence une augmentation du tonus de la chaîne musculaire postérieure, et donc une diminution de l amplitude de rotation de tête (Splénius, Longissimus, Rotateurs). [64-65] Il faut toutefois relativiser cet éventuel biais car cette étude mesure une variation d angle entre les deux situations (avec et sans EAI), qui se réalisent dans les mêmes conditions. 140

141 Une autre solution encore plus simple de mesure d angle, et totalement non invasive, serait d utiliser un appareil photo situé au dessus de la tête des sujets, et couplé à un logiciel d analyse vidéo. Enfin, il faut signaler l importance des écart-types, qui montrent que certains sujets ont un gain considérable, mais que d autres peuvent avoir une diminution de leur amplitude de rotation de tête. Ce qui montre qu il faut se méfier des systématisations, et ne jamais appliquer de "recettes" en clinique, mais se fier aux résultats des tests pour chaque patient comme le font les podo-posturologues et ostéopathes compétents. Références bibliographiques : La bibliographie est riche : 35 références récentes, complètes, et annexées au texte. Synthèse : En résumé, on peut dire que cette étude contrôlée et randomisée en double aveugle a une bonne méthodologie, reproductible. Le principal reproche que l on puisse faire est la non utilisation du groupe contrôle, qui, en l état actuel, fait passer cette étude d un niveau 1 à un niveau 3 de l EBM (ou plus exactement à un niveau situé entre 1 et 3 puisqu il y a randomisation). En discutant avec Carole Neycenssas, celleci m apprend que le groupe témoin n a pas été utilisé car l effectif est trop faible pour avoir des résultats exploitables : l étude se poursuit pour compléter ce groupe et donc pouvoir l utiliser lors de la publication. Son intérêt est double : - fondamental : elle confirme les résultats de la littérature : l EIAP peut avoir une répercussion posturale générale, et en particulier sur le tonus des muscles cervicaux, et l amplitude de rotation de tête. Ce qui apporte une réponse supplémentaire à la question posée par cette revue de littérature. En outre, une étude de Zwart a montré que la diminution de l amplitude de rotation de tête est fortement corrélée aux céphalées cervicogéniques. [472] Dickey et al avaient également prouvé que les pertes de mobilité vertébrales au niveau lombaire étaient prédictibles des douleurs [248], on peut fortement supposer que ces résultats soient aussi valables deux étages plus haut, ce qui signifierait que les EIAP puissent être responsables de cervicalgies. - clinique : elle montre que le déparasitage de l EIAP par EAI peut améliorer l équilibre tonique cervical, et donc l amplitude de rotation de tête, de façon significative mais non systématique. 141

142 II.3.10 Sur l intégration des informations visuelles II Présentation de l étude Agressologie. Cette étude, assez ancienne, a été réalisée par un médecin posturologue, et publiée dans DUJOLS A. - Quotient plantaire et conflit visuo-podal. Agressologie, 1991; 32: [251] Il s agit d une étude rétrospective de cas témoins. L auteur commence par rappeler quelques notions de base : - certains sujets sont aveugles posturaux [241] : ils sont plus stables les yeux fermés que les yeux ouverts, ce qui est contraire à la physiologie [99-100], et est reflété en stabilométrie par un Quotient Romberg inférieur à 100. (QR=S YF /S YO x100). - l interposition de mousse entre le sol et les pieds du sujet supprime les informations extéroceptives plantaires, et donc modifie ses performances de régulation posturale, ce qui est reflété par les enregistrements stabilométriques : sur le même modèle que le Quotient Romberg, Dujols propose de calculer un Quotient Plantaire, avec QP=S M /S D x100. S il n est pas perturbé par ses afférences podales (pas d EIAP), la mousse rendra le sujet plus instable : l auteur trouve une différence significative (avec p<0.01) sur 69 sujets (posturalement normaux sur le critère de surface) : 113mm² sur mousse, contre 86 sur sol dur. (Il ne donne pas le détail du protocole de cette étude). Il situe le QP moyen à 132. Il expose ensuite différents cas cliniques : - un premier cas, avec une surface normale (S=47 YO, la norme YO étant établie < 210), avec un QP à 212, donc sans EIAP. - un 2 ème cas, dont la surface est anormalement élevée (S=423), et qui se normalise sur mousse (S=147), soit un QP de 35 : il y a une perturbation des afférences podales EIAP, voir II un 3 ème cas, qui a également une surface trop élevée (S=1433), améliorée sur mousse, avec QP=37. En plus de cette EIAP, ce sujet est pratiquement aveugle postural : son QR est de 108. Sur mousse, son QR chute encore plus : il passe à 78 : ce sujet reste donc aveugle postural sur mousse. - un 4 ème cas, dont la surface (bien que dans la norme sur sol dur) s améliore également sur mousse, avec un QP=51, témoin d une EIAP. Ce sujet est lui aussi aveugle postural sur sol dur (QR=88), mais ne l est plus sur mousse (QR=227). 142

143 L auteur conclue que pour ce dernier cas, la cécité posturale fait suite à un conflit existant entre les afférences visuelles et podales, et que, si l une de ces afférences est supprimée, les performances posturales du sujet s amélioreront. Il souligne le caractère purement intégratif de ce phénomène : il ne s agit pas d une lésion sur l un ou l autre des capteurs. Il définit donc le Conflit Visuo-Podal (CVP) comme l association d un QR et d un QP<100, avec normalisation du QR sur mousse. Il critique la qualité de la mousse qu il a utilisé et invite à poursuivre ces investigations. II Analyse de l étude Limites : Cette étude présente les défauts suivants : D abord le très petit nombre de cas, d autant plus que, sans doute dans un souci pédagogique, l auteur commence par présenter un sujet normal, puis un sujet présentant simplement un QP<100, et enfin 2 aveugles posturaux, dont l un seulement a un CVP. A sa décharge, l étude est ancienne, et si on la replace dans son contexte, on s aperçoit qu à l époque les notions de QP et de QR étaient encore récentes et sans doute encore plus méconnues qu à l heure actuelle. [99-100, 199, ] Il serait intéressant d approfondir cette étude sur un nombre de sujets permettant d en tirer des résultats significatifs. Pour la même raison (l ancienneté), la mousse utilisée n est plus celle que l on emploie aujourd hui : il utilise du Dépron, dont il donne l épaisseur (6mm), mais pas la densité ni la dureté Shore. Il a lui-même conscience de cet éventuel biais : «la mousse modifie au niveau de la sole plantaire à la fois une entrée et la sortie du système postural». C est la raison pour laquelle on préfère à l heure actuelle avoir recours à des mousses plus fines (3 mm maximum), peu compressibles (densité : 340 Kg/m3) et assez dures (shore 37) [430], de façon à n influer que sur l extéroception plantaire. On remarque aussi qu il établit lui-même une norme pour le QP, avec un QP moyen de 132. Les normes de l AFP (Association Française de Posturologie) l ont établi à 200 [ ]. La différence tient probablement à la mousse utilisée. Même si elle semble relativement importante, sur le fond la conclusion est la même : un sujet normal est plus instable sur mousse que sur sol dur, et on considère dans tous les cas qu une EIAP est présente seulement si le QP est <

144 Intérêts : Malgré son faible niveau de preuve (niveau 4 de l EBM), je tenais à présenter cette étude car elle présente les intérêts suivants : D un point de vue fondamental, elle illustre particulièrement bien ce qu est la posturologie : celle-ci ne se résume pas aux aspects morphostatiques (lignes de gravité, bascule scapulaire ou pelvienne, jambe courte, pied d appui ), mais d abord et avant tout au coté dynamique (capacité de stabilisation) et informationnel : les problèmes mécaniques ne sont que les conséquences (sortie du système) de dysfonctions perceptuelles et/ou intégratives, dont le Conflit Visuo-Podal est un excellent exemple, d autant plus qu il concerne les entrées primaires du SPF, dont tout le monde ne tient pas compte. Cependant, il faut garder à l esprit que le CVP n est qu un exemple de conflit sensoriel, il en existe d autres, concernant n importe quelle modalité perceptuelle. Ce sont ces conflits qui sont à l origine du Syndrome de Déficience Posturale (voir I.6.2). En outre, l auteur distingue 2 populations : celle des aveugles posturaux atteints de CVP (cas n 4), et celle des aveugles posturaux qui restent aveugles posturaux sur mousse (cas n 3). L auteur ne le précise pas mais on peut supposer dans de tels cas que la cécité posturale soit le fait de conflits faisant intervenir une autre modalité (proprioceptive, viscéroceptive, dentomanducatrice ). A démontrer. Autre intérêt capital : Dujols précise bien que «si l une ou l autre de ces afférences est supprimée, les performances du sujet s améliorent». En effet, dans le cas n 4, la cécité posturale disparaît sur mousse : la suppression de l afférence extéroceptive plantaire perturbée (par EIAP) permet d intégrer à nouveau correctement les afférences visuelles, et d augmenter la stabilité (la surface diminue). Ce qui signifie qu une mauvaise intégration des informations extéroceptives plantaires puisse être responsable d une mauvaise intégration des informations visuelles (et donc de performances posturales très altérées). Mais la relation peut être faite dans l autre sens : le QP passe de 52 YO à 132 YF (ce que l auteur ne précise pas explicitement dans le texte), ce qui signifie que la suppression de l afférence visuelle permet d intégrer à nouveau correctement les afférences extéroceptives plantaires : il n y a plus d EIAP en situation yeux fermés! Ce qui justifie ce sur quoi l auteur insiste : il ne s agit pas d un problème de lésion des différents capteurs, mais simplement d un problème d intégration des informations : «c est au niveau de l intégration par le SPF des informations de ces capteurs que semble résider ce conflit, et non pas au niveau de leur qualité propre.». 144

145 Comme aussi bien le QR que le QP se normalisent lorsque l on supprime l une des deux afférences, cela indique qu il n y a, dans ce cas, pas de hiérarchisation de ces nociceptions. Contrairement à ce que l on entend souvent dire, il n y a donc pas forcément un schéma de dérèglement postural ascendant ou descendant, et «l identification de l entrée initiant les perturbations du contrôle posturale» n est pas toujours «très importante», contrairement à l avis de Marc Janin (dans sa thèse [184]). Attention toutefois à ne pas systématiser, ce n est pas toujours le cas : - pour le 3 ème sujet, ni le QR ni le QP ne se normalisent sur mousse ou YF, au contraire ils s aggravent : le QR sur sol dur est à 108, sur mousse à 78 : la cécité posturale persiste. le QP YO est à 37, YF à 27 (ce que l auteur ne précise pas) : l EIAP persiste. Comme indiqué précédemment, on peut supposer qu un conflit avec une autre modalité sensorielle soit à l origine du dérèglement postural et empêche de supprimer l EIAP et la cécité posturale. Bien que le déparasitage de l EIAP (par l interposition de mousse) permette d améliorer nettement la stabilité (la surface est divisée par 3 mais elle reste largement supérieure à 210), il faudrait logiquement dans ce cas, commencer par identifier et supprimer la nociception en cause : s il s agit, comme c est vraisemblablement le cas, d une nociception proprioceptive, un traitement ostéopathique adapté serait alors sans doute la première chose à proposer au patient. - Gagey donne un autre exemple de CVP dans Posturologie («La femme dont les yeux faisaient la guerre à ses pieds», p.91-94) [4] dans lequel le QP reste <100 YF : 14 YO et 24 YF. En revanche sa tendance à la latéralisation droite disparaît sur mousse. Dans ce cas il semble donc que ce soit bien l entrée plantaire qui "domine" l entrée visuelle puisque la suppression de l afférence extéroceptive plantaire perturbée par l EIAP permet d intégrer à nouveau correctement les afférences visuelles, alors que l inverse n est pas vrai. L expérience, avec l utilisation d une mousse conventionnelle, confirme les observations de Dujols, et nous apprend que les cécités posturales sont fréquentes, et souvent associées à un CVP. Celui-ci est, comme dans le cas n 4, le plus souvent résolu indifféremment par la suppression des afférences extéroceptives plantaires ou visuelles, mais parfois uniquement extéroceptives plantaires (CVP à départ podal). Enfin, il existe quelques cas où le phénomène est inverse : seule la suppression des afférences visuelles permet la normalisation du QP, indiquant un départ visuel de la suite dysfonctionnelle. 145

146 En outre, concernant l étude de Dujols, on peut se demander si ces résultats ne sont valables que dans les conditions expérimentales (en microdynamique). Peut être que les choses seraient différentes en dynamique en raison de la variation de l utilisation des afférences? (voir I.4.2). D un point de vue clinique : cette étude invite les cliniciens à tenir compte des exocapteurs dans leurs bilans, ce qui me semble indispensable pour avoir une approche globale, et donc limiter les échecs thérapeutiques incompris. D autant plus que l expérience montre que les CVP sont rencontrés fréquemment en clinique posturologique. En outre, s il semble plus (physio)logique de commencer par agir sur l entrée plantaire pour améliorer la posture des patients (voir I.4.2 en général ce sont les pieds qui portent la tête), ces résultats, même s ils restent à préciser, invitent à se méfier des systématisations, à ne surtout pas proposer un traitement type à chaque pathologie ou symptôme, mais à chaque patient, en se laissant guider par ses réponses aux solutions qu on lui propose. Cette étude montre aussi que certaines de ces réponses (celles qui concernent les paramètres les plus fins de la régulation posturale, et les phénomènes purement intégratifs, en particulier ceux en rapport avec les exocapteurs) ne sont, jusqu à preuve du contraire, pas accessibles cliniquement, même à l œil le plus expert et à la main palpatoire la plus fine. L appréhension de cette réalité des patients nécessite donc l utilisation de la stabilométrie. II.3.11 Autres conséquences possibles des EIAP D autres auteurs soulignent les répercussions possibles des EIAP. Bien qu il ne s agisse que d avis d expert ou d études non publiées, il m a paru intéressant de les mentionner. Concernant la stratégie d équilibration (voir I.4.2.2), Villeneuve et al estiment que les EIAP peuvent favoriser le passage en stratégie de hanche : «Il se pourrait que des orthèses plantaires trop épaisses ou trop agressives, ou la présence de zones nociceptives plantaires chez la personne âgée puissent entraîner le même résultat.» [le passage en stratégie de hanche] [223]. Piera et Vassel partagent cet avis : «Ce déficit sensoriel équivaudrait en effet à un rétrécissement du polygone subjectif de sustentation.» [224] Or on sait que cette façon de s équilibrer est une adaptation plus coûteuse en énergie et moins efficace [ ], et un marqueur du vieillissement postural, favorisant les chutes. Chutes dont on connaît les conséquences qu elles peuvent avoir pour les plus âgés d entre nous. 146

147 Carole Neycenssas est en train de finaliser une autre étude (qui sera elle aussi soumise à l ISPGR) dans laquelle elle démontre la diminution de mobilité rachidienne (à l EPD) associée à la présence d EIAP. Enfin, Marino et Bressan avaient présenté lors du Congrès de l Association Posture et Equilibre en 1999 une étude montrant l influence des EIAP sur la fonction de l ATM, avec la disparition de parafonctions mandibulaires par déparasitage des EIAP. (non publié) [473] II.4 Discussion / Synthèse Ces différentes études, de bonne qualité malgré les inévitables biais, montrent que les EIAP ont des conséquences posturales nombreuses et importantes, notamment à distance de la zone plantaire, ce qui constitue un bon argument en faveur de l adoption d un raisonnement global, qui tient compte des synergies informationnelles et motrices, et de la non-linéarité du système ; par opposition au raisonnement loco-régional, anatomo-clinique, descriptif, et topographique. L état de santé des patients peut donc être considérablement et durablement altéré lorsqu il existe une telle nociception extéroceptive, d autant plus que son caractère inconscient, et largement méconnu, prévient ou retarde de façon importante son diagnostic et son traitement. En outre, la physiopathologie montre que l EIAP est un phénomène à la fois cause et conséquence du dérèglement postural : il s auto-entretient, et génère de nombreuses adaptations posturales. Dès lors, il apparaît primordial de "couper" cette boucle nociceptive au plus vite, afin de prévenir une évolution posturale similaire à celle que l on a laissé se développer chez la personne ci-dessous. Les douleurs et la plupart des pathologies mécaniques ne sont que des symptômes du SDP, signaux d alarme tardifs du déséquilibre de l état de santé, et qui peuvent se prévenir, comme le montrent plusieurs études, en se fiant à différents tests cliniques. [248, 442, 472] Qui aimerait vieillir de cette manière? 147

148 Schéma de synthèse : l EIAPI, un phénomène auto-entretenu, cause et conséquence du SDP : Diminution de la mobilité rachidienne SDP Diminution de l amplitude de rotation cervicale Dysfonctions d ATM Perturbation de l intégration des afférences visuelles Stratégie de hanche Tendinopathie du TFL Syndrome rotulien Qualité de l extéroception plantaire Posture du pied Fermeture de l angle du pas Répartition des appuis plantaires (+ externe) EIAPI EIAPI EBM niveau 1 EBM niveau 2 EBM niveau 3 EBM niveau 4 EBM niveau 5 EBM inconnue (non publié ou en attente de publication) Certaines de ces expérimentations pourraient être refaites en éliminant certains des biais et imperfections relevés, comme l absence de double aveugle sur la 2 ème étude (posture du pied), ou l absence de randomisation et de conditions d aveugle dans la 3 ème, ou encore le choix de la mousse utilisée dans la 4 ème, les biais de méthode de la 5 ème (angle de Fick), la randomisation et la rigueur dans la 6 ème (Orengo), le nombre de sujets dans la 7 ème (Garcin et Gibaud) et 8 ème (Neycenssas), et, d une manière générale, les descriptions de population. Enfin, les connaissances sur le Conflit Visuo-Podal mériteraient d être approfondies par d autres études, prospectives. 148

149 Tableau de synthèse des différentes études : Non évitable. Evitable. 1/ Compas de Weber 2/ FPI 3/ Indice L/M Surface 4/ Mousse & Indice L/M 5/ Angle de marche 6/ Synd. rotulien 7/ TFL 8/ Rotation de tête Structure IMRD et méthodo reproductible OUI OUI OUI OUI OUI NON OUI OUI OUI 9/ CVP Type Prospec. Prosp. Prospec. Prospec. Prospec. Prospec. Prospec. Prospec. Rétrosp. Randomisée OUI OUI NON OUI OUI NON NON OUI / Contrôlée OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI / Conditions d'aveugle SIMPLE SIMPLE NON NON SIMPLE NON NON DOUBLE / Groupes équilibrés OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON / Résultats statist. significatifs p<0.001 p<0.001 p<0.05 p< p< NS NON p<0.004 / Biais d'inclusion / d'exclusion NON NON OUI NON NON OUI OUI NON / Biais de détection OUI NON NON DISCUTABLE (mousse) NON OUI NON NON / Biais de méthode NON NON DISCUT ABLE (piste) DISCUTABLE (piste) 2 (horaire, sensib ) NON NON NON OUI (mousse) Niveau de preuve EBM

150 II.5 Traitements II.5.1 Généralités Comme le rappellent Gagey et Weber, «Avant de commencer à chercher la moindre orientation thérapeutique, le posturologue doit éliminer l existence possible d une perturbation en rapport avec une lésion plantaire, articulaire, mandibulaire, viscérale ou cicatricielle. ( ) Tant qu une entrée se comporte comme parasite, les progrès de la rééducation s arrêtent ou s effacent à court terme.» [4] La neutralisation des EIAP apparaît donc comme une priorité du traitement postural, neutralisation dont l efficacité sur fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural a été montrée par Janin. [440, 457] II.5.2 Par semelles posturales Gagey et Weber (qui sont à la posturologie ce que Still est à l ostéopathie) nous disent : «Lorsqu on découvre une EIAP, il faut absolument la neutraliser avant de poursuivre l examen et le traitement postural, et donc demander au podologue de réaliser des semelles de capitonnage, de mise en décharge de ces zones hyperalgiques.» [4] A l heure actuelle, la neutralisation des EIAP peut en réalité se faire de deux manières : - en utilisant des semelles posturales antalgiques qui, par leur action de mise en décharge des hyper-appuis, de capitonnage, d amortissement, contribuent à abaisser le seuil de nociception. [1, 55, 59, 65, 430, 471, 474] - Derouin et Arents d une part, et Janin d autre part, arrivent à la même conclusion : en ce qui concerne les EIAP antérieures (métatarsiennes), le déparasitage est plus efficace en utilisant des semelles posturales comportant un relief rétrocapital de 2 à 3mm. [457, ] Dans les deux cas, l'objectif est de redonner une fonctionnalité d'intégration sensorielle à l exocapteur plantaire, et également de restituer un appui fonctionnel au 1 er rayon, indispensable au bon fonctionnement du pied, et donc de l ensemble du corps. [439] 150

151 II.5.3 Autres traitements posturaux Le principe de base de la posturologie étant de considérer l être humain comme un ensemble fonctionnel, on peut donc très bien traiter des dysfonctions en agissant à distance. (voir I.6.3.2) Logiquement, connaissant la physiologie de la posture en général, et celle des EIAP en particulier, il ne semble donc pas indispensable d agir sur la zone nociceptive elle-même pour la supprimer. Rien ne devrait s opposer à ce qu un traitement postural autre que des semelles permette cet effet. On a vu qu une action de reprogrammation s accompagne d un déparasitage global (non prévisible, voir I.6.3.3), on peut donc supposer que des prismes posturaux puissent supprimer des EIAP. C est ce que laisse entendre un des cas cliniques exposés par Dujols (voir II.3.10). L ostéopathie étant aussi un traitement postural, l amélioration de la posture qui fait suite au traitement devrait également favoriser la suppression des EIAP. (I.6.3.3, II.2, II.4). L expérience montre que cette nocicpetion est difficile à déparasiter. Il serait intéressant de valider (ou d invalider) ces hypothèses, et, si les autres traitements posturaux font la preuve de leur efficacité, d estimer dans quels cas quel traitement serait le plus approprié (s il existe de telles corrélations). 151

152 CONCLUSION L intérêt de cette recherche est d insister sur la nécessité d une prise en compte des nociceptions touchant l exocapteur plantaire dans l approche de nos patients, ce qui permettrait une prise en charge plus complète. [475] Cette étude vise aussi à améliorer la communication entre les différents thérapeutes concernés par la posturologie, en vue d une amélioration de la qualité de notre prise en charge pluridisciplinaire : - Avec les podologues, qui, comme tout le monde, connaissent très mal les concepts et le champ d application de l ostéopathie et des prismes posturaux. - Avec les ophtalmologistes et orthoptistes, pour les inviter à tenir compte des interactions posturales de leurs traitements avec l ensemble du corps (pas seulement sa partie supérieure comme on l entend souvent dire), et à faire les relations dans les deux sens. Les dentistes, orthodontistes, occlusodontistes et stomatologues sont également concernés par ce raisonnement. - Avec les ostéopathes, trop peu nombreux à être posturo-conscients, et à connaître la notion d EIAP, ce qui peut être source d échecs thérapeutiques incompris. En effet, la grande majorité des tests utilisés en ostéopathie se font en décubitus, donc hors influence de l entrée extéroceptive plantaire et de ses éventuels parasites. Ce qui signifie que l on peut obtenir une amélioration du bilan ostéopathique après traitement en décubitus, mais pas en charge s il y a une EIAP, qui continuera à perturber la régulation posturale. Etre vivant c est être debout : la majorité de nos patients vivent debout, et leurs plaintes apparaissent en charge. Il semble donc préférable de les examiner dans les conditions les plus proches de leur vie quotidienne, afin de mieux les comprendre, et d être capable d améliorer leur posture, et donc leur état de santé. Agir sur une entrée du système postural (exo ou endocapteurs) sans en avoir conscience, et donc sans tenir compte de la répercussion posturale globale, est potentiellement dangereux (pour ne pas dire criminel). D autant plus dangereux que l effet est rarement visible immédiatement en raison des capacités d adaptations importantes du corps humain : l accélération du dérèglement postural se fait progressivement, sur le long terme, ce qui explique pourquoi personne ne fait le lien entre, par exemple un traitement orthodontique et des rachialgies quelques 152

153 années plus tard, ou des semelles thermoformées qui vont limiter la mobilité de l arrière-pied et favoriser le passage en stratégie de hanche, et la chute qui s en suivra. Pour l ostéopathe Alain Sheibel, comme n importe quel thérapeute ayant la chance d intervenir sur au moins une des entrées du système postural, l ostéopathe se doit d être au moins posturo-conscient, et idéalement posturocompétent, et de tenir compte non seulement des perturbations endogènes, mais aussi de celles des exocapteurs. [475] Il est donc indispensable de faire le plus possible de tests debout pour intégrer les informations extéroceptives plantaires, et lorsque l on fait des tests assis ou allongé, il faut avoir conscience qu ils sont faits hors influence de l extéroception plantaire, et donc de ses éventuelles perturbations. Ce qui explique pourquoi autant de patients orientés par les ostéopathes à des podologues (posturologues de préférence) sont porteurs d EIAP. «On ne trouve que ce que l on cherche, et on ne cherche que ce que l on connaît» dit l axiome. Le raisonnement global devrait s appliquer non seulement pour chaque thérapeute, mais aussi entre les différents thérapeutes. Si l on parvient à mettre en œuvre une prise en charge pluridisciplinaire intelligemment conduite, dans laquelle chaque praticien s intéresse aux possibilités thérapeutiques des autres, et ne pense pas uniquement à son intérêt personnel, tout le monde en bénéficiera, et en premier lieu les patients. Comme le disent Gagey et Weber, «il n est pas question de rejeter telle ou telle pratique ou technique, mais de complexifier nos approches, qui, parce qu elles sont différentes, sont complémentaires.» [4] Si la pluridisciplinarité est l essence et le principal intérêt de la posturologie, elle en est également la principale difficulté : chacun devant faire l effort de s intéresser à ce "tout psychosomatique indivisible" [476] qu est l être humain (et pas seulement au morceau qui lui a été attribué par une division artificielle et arbitraire), et de faire la synthèse de connaissances dispersées, et ce, dans le but d être capable d orienter son patient vers le professionnel concerné, et non de faire son travail à sa place. Cette pratique est malheureusement laissée au bon sens de quelques praticiens passionnés, alors qu elle devrait faire l objet d un apprentissage, ou au moins d une sensibilisation lors de la formation initiale des nombreux thérapeutes concernés par la posturologie. 153

154 Kirsch disait : «C est une rude épreuve de s extraire de sa propre spécialité pour s intéresser aux autres. Méprisons plutôt ce que nous ne pouvons appréhender Et pourtant n est-il pas possible d abattre les murs entre les spécialités? Je témoigne en tout cas de l enrichissement que cela représente. La multidisciplinarité, essence même de la posturologie, pour difficile qu elle soit à pratiquer au jour le jour, est un exercice enthousiasmant.» [477] Une telle prise en charge favoriserait un traitement postural global avec davantage de chances d obtenir un changement réel et durable, et non une simple amélioration locale et temporaire de la mobilité ou de la stabilité d une zone. Je citerai Pierre-Marie Gagey une dernière fois : «Ostéopathes et posturologues, nous nous reconnaissons réciproquement car, les uns et les autres, nous naviguons aux avant-postes de l obscur ; nous ne considérons pas l irrationnel comme "diabolique" ( ) mais comme ce par quoi les dimensions neuves de la médecine peuvent advenir. ( ) La science n est pas un recueil de faits indéterminés et irrationnels. Mais lorsque les a priori rationnels du savant lui servent à décider si les faits qu il observe sont ou non scientifiques, sa science risque bien alors de n être plus que le reflet de ses a priori! Il vaut donc mieux se laisser interpeller par ce qui est bizarre, étrange, irrationnel, autrement dit, naviguer aux avant-postes de l obscur, que de se fier aux évidences de son temps!» [19] Et Jean-Pierre Guillaume : «Si bien des phénomènes demandent encore à être validés, on ne peut nier leur existence pour la seule raison qu ils n entrent pas dans les logiques dominantes, dont l aspect objectif ne résiste pas toujours à la véritable analyse. ( ) Les modélisations sont faites pour être discutées, modifiées, invalidées, jusqu à ce qu une nouvelle voie le jour ; et ceux qui les font doivent être animés par un véritable esprit scientifique, c'est-à-dire curieux et ouvert, acceptant le doute et la remise en question.» [32] 154

155 RESUME Titre : Quelles sont les conséquences des Epines Irritatives d Appui Plantaire Inconscientes sur l état de santé? Cette revue de littérature vise à attirer l attention des cliniciens concernés par la posturologie sur un phénomène fréquent mais méconnu : les Epines Irritatives d Appui Plantaire. Leur caractère inconscient peut facilement les faire passer inaperçues si elles ne sont pas recherchées systématiquement. La compréhension de leur physiopathologie nécessite d adopter un raisonnement postural, avec les notions de système de régulation, de non linéarité et de synergies fonctionnelles. L analyse de la littérature met en évidence les conséquences qu elles peuvent avoir : une altération de la qualité de l extéroception plantaire, et donc du contrôle postural, une modification de la posture du pied, ainsi que de la répartition des appuis et de l angle de marche, et donc de la posture générale, des risques accrus de tendinopathies du TFL et de syndromes rotuliens, une diminution de la mobilité cervicale (EBM 1 à 3). Avec un niveau de preuve moins élevé (EBM 4 et 5 ou non publié) : une perturbation de l intégration des afférences visuelles, une diminution de la mobilité rachidienne, des parafonctions mandibulaires, un risque accru de stratégie de hanche. Les conséquences sont donc nombreuses et importantes malgré la petitesse de la cause ; dès lors, leur prise en compte dans tout examen clinique apparaît capitale, et leur déparasitage est une priorité à l amélioration de l état de santé des patients. Il nécessite une coopération des thérapeutes posturaux dans une approche pluridisciplinaire. Mots clés : Epines Irritatives d Appui Plantaire, posturologie, état de santé, stabilisation, Système Postural Fin, boucle de régulation, entrées, intégration, sortie, non linéarité, synergies fonctionnelles, convergence neuronale, Syndrome de Déficience Posturale, conflits sensoriels, semelles posturales, ostéopathie, prismes posturaux, stabilométrie, qualité de l extéroception plantaire, posture du pied, répartition des appuis, angle de marche, gonalgie, mobilité cervicale, Conflit Visuo-Podal, pluridisciplinarité. 155

156 ABSTRACT Title : What are the consequences of Potentially Nociceptive Plantar Prickles on the state of health? This literature review aims to attract attention of posturolgy-concerned clinicians on a frequent yet unknown phenomenon: the Nociceptive Plantar Prickles. Their unconscious feature can easily have them go unnoticed if they are not systematically searched for. The understanding of their physiopathology requires to resort to postural reasoning, including the notions of regulation system, nonlinearity and functional synergies. The analysis of literature highlights the consequences they can have: an alteration of plantar exteroception quality, and therefore, postural control, a modification of foot posture, distribution of support, and walk angle, and therefore, general posture, increased risks of fascia lata tendinopathy and patellar syndromes, a decreased cervical mobility (EBM 1 to 3). Publications with a lesser evidence level (EBM 4 and 5 or unpublished) tend to show a disturbance of the integration of visual inputs, a decreased spinal mobility, mandibular parafunctions, and an increased risk of hip strategy. So, the consequences are important and numerous despite the smallness of the cause. Consequently, it appears to be crucial to take them into account in every clinical examination. Their neutralization is a priority for the improvement of patient s health. It needs a cooperation of postural therapists in a multidisciplinary way. Key words : Nociceptive Plantar Prickle, posturology, state of health, stabilization, Fine Postural System, control loop, inputs, integration, output, nonlinearity, functional synergies, neuronal convergence, Postural Deficiency Syndrome, sensory conflict, postural insoles, osteopathy, postural prisms, stabilometry, plantar exteroception quality, foot posture, distribution of support, walk angle, knee pain, cervical mobility, Visuo-Podal Conflict, multidisciplinarity. 156

157 REALISATION DE LA RECHERCHE La base documentaire qui a servi à l élaboration de ce travail est le fruit de mes échanges avec mes confrères, collègues et patients, ainsi que de mes lectures, patiemment référencées durant les cinq dernières années, afin de me constituer une base de données. Chaque nouvelle lecture affûtant ma curiosité et chaque réponse appelant souvent de nouvelles questions et réflexions. En effet, ce sujet m a passionné dès le début de ma formation en posturologie, j ai donc collecté des informations jusqu à ce que j aie assez de connaissances pour en faire la synthèse et l analyse. J ai également utilisé les sites et moteurs de recherche suivants : L EIAP étant une pathologie de découverte récente, ce sujet reste encore très confidentiel. Peu d études sont à l heure actuelle disponibles sur ce thème, j ai donc utilisé toutes celles que j ai trouvé le concernant. Pour certaines études, notamment les plus anciennes (difficiles à se procurer), et les plus récentes (en attente de publication), j ai demandé les textes intégraux directement aux auteurs. 157

158 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] LEPORCK A.M., VILLENEUVE P.H. Les épines irritatives d appui plantaire, objectivation clinique et stabilométrique. In : Pied, équilibre et posture, , Villeneuve P., Frison Roche, Paris, 1996 [2] RIVA D. Une simple question d équilibre. Sport et vie n 71, [3] PRIPLATA AA, NIEMI JB, HARRY JD, LIPSITZ LA, COLLINS JJ. - Vibrating insoles and balance control in elderly people. Lancet, 2003 ; 362 : [4] GAGEY P.M, WEBER B. Posturologie, régulation et dérèglements de la station debout. Masson, Liège, p.5, 15, 19, 20, 24, 25, 26, 48, 50, 54, 57, 58, 63, 80, 81, 82, 114, 125, 126, 159, 167. [5] HELLEBRANDT R., COOK T., BRAUN R.H., ELIOTT M.C. The location of cardinal anatomical planespassing through the center of weight in young adult women. AM. J. Physiol, 121, ,1938 [6] BELL C. The hand. Its mechanism and vital environment. London, V. Pickering, 4th ed., 1837: [7] [8] FLOURENS M.J.P Expériences sur les canaux semi-circulaires de l oreille des oiseaux. Académie Royale de Paris, séance du 11 aout 1828 [9] LONGET FA. - Sur les troubles qui surviennent dans l équilibration, la station et la locomotion des animaux après la section des parties molles de la nuque. Gazette médicale de Paris. 1845; 13: [10] ROMBERG M.H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen. A. Dunker, Berlin,

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201 [469] DEROUIN K., ARENTS J.C. Répercussion des épines irritatives d appui plantaire sur la posture. Mémoire DU physiologie de la posture et du mouvement, Université Paris-Sud, Orsay, [470] JANIN M. Comparaison entre les différents éléments de neutralisation de l épine irritative d appui plantaire [471] VILLENEUVE P., VILLENEUVE-PARPAY S. Examen clinique Postural. Rev. Podologie, 59, 1991, p [472] ZWART J.A. Neck mobility in different headache disorders. Headache 1997 Jan, 37(1):6-11. [473] MARINO A., BRESSAN P. Interférences posturales sur les dysfonctions de l articulation temporo-mandibulaire. 5 ème journée française de posturologie clinique. Paris, Association Posture et Equilibre, [474] JOURNOT C, VILLENEUVE P. Un nouvel examen posturologique : le posturodynamique. In Coordination Ph Villeneuve. Pied, Equilibre & Posture. Frison Roche, Paris. 1997, p [475] SCHEIBEL A., DEBUSCHERE M. Le point de vue d un ostéopathe. In : Gagey P.M, Weber B. Posturologie, régulation et dérèglements de la station debout. Masson, Liège, p.148. [476] VILADOT A. Pathologie de l avant-pied. Paris : Expansion scientifique française, [477] KIRSCH JM. Edito. Postura n 4,

202 REMERCIEMENTS A tous ceux qui m ont précédé sur cette voie, qui ont su me donner envie de la suivre à mon tour, et qui m ont transmis ce qu ils savent et ce qu ils sont. En particulier à Denis Côme pour son sens exceptionnel de la pédagogie, et pour l énergie et l enthousiasme qu il transmet. Aux Villeneuve, pour l ensemble de leur travail, et pour leur capacité à "élever" les personnes qui les entourent. Aux personnes qui m ont aidé à me procurer les textes complets de certaines études : Laure des Cloizeaux, Antony Gibaud et Olivier Garcin, Carole Neycenssas, Alfredo Marino. A Marc Janin, Stéphane Flotte de Pouzols, Carole Neycenssas, Antony Gibaud et Alfredo Marino, pour m avoir accordé un peu de temps pour échanger sur leurs travaux, et pour l enthousiasme et la générosité avec lesquels ils partagent leurs connaissances. Remerciement particulier à Marc Janin qui fait partie des personnes avec qui on peut avoir des discussions à la fois passionnées et respectueuses, même sans être d accord sur tout! Au Pada.One et à (C3)P.O., les mercenaires de la podologie, pour leur soutien, leur humour, ainsi que leur aide pour obtenir certaines études. A mes patients, qui m ont appris mon métier. A tous ceux qui savent écouter. 202

203 ANNEXES 203

204 IV.B Sensibilite podale et controle des activites posturo-cinetiques : differences entre sujets sains et pathologiques Epine Irritative d Appui Inconsciente, pathologie plantaire et activites posturo-cinetiques Lors des activites posturo-cinetiques, les barocepteurs cutanes plantaires informent les systemes de regulation des divers degres de compression, cisaillement et discrimination engendres par les changements de pression. La peau, dans laquelle se situent les recepteurs, peut etre affectee par differentes pathologies : keratose, fonte du capiton, verrue et subit alors une hypo ou hyperpression responsable de defauts d appuis qui vont alors modifier l information sensorielle en provenance de ces regions alterees. La neutralisation de ces pathologies (abrasion, mise en decharge) peut influencer le fonctionnement des mecanismes regulateurs du tonus postural et les performances et strategies posturo-cinetiques d un sujet. Ce travail s interesse principalement a une pathologie podale : l epine irritative d appui plantaire inconsciente (EIAPI) affectant la somesthesie cutanee plantaire. Dans le but de mieux connaitre l EIAPI, nous avons compare les resultats entre le cote sain et le cote pathologique lors de quatre tests cliniques sensoriels couramment realises lors des bilans d evaluation clinique (neurologie, exploration fonctionnelle, podologie ) et recommandes par la Haute Autorite Sanitaire (H.A.S 2001, 2005). Puis, dans une population de sujets porteurs de cette pathologie, nous avons conduit une etude morphostatique a l aide d un indicateur clinique tel que l index de posture du pied (FPI, Redmond et al., 2006). Son echelle numerique permet d etablir un score. Le resultat de ce score permet de caracteriser la fonction du pied du sujet examine et, en la comparant a des normes, de dire si cette fonction est : normale, potentiellement pathologique ou pathologique. Hypothèse L EIAPI est decrite dans la litterature depuis 1995 (se referer au chapitre de pathologies podales et repercussions sur la posture p. 46). Elle se caracterise par la presence de resultats differents lors de la passation du test clinique posturodynamique entre la situation ou le sujet est debout directement sur le sol (sol dur) et la situation ou le sujet est debout sur une mousse posee sur le sol (sol mou) (Villeneuve-Parpay, Jongit et Villeneuve, 1995). La neutralisation de cette pathologie peut etre realisee soit par interposition de mousse entre EIAPI et sol (Journot et Vileneuve, 1997 ; Lepork et Villeuneuve, 1997 ; Lepork, 2000), soit par la mise en place d elements d ortheses plantaires (Janin, 2002). Mais aucun des travauxprecedents ne s est attache a definir le support physiopathogenique de cette pathologie. 204

205 La presence d EIAPI est donc mise en evidence par le test clinique posturodynamique. Lorsque le sujet est porteur d une EIAPI, on constate que la distribution du tonus musculaire, lors de l inclinaison laterale du sujet dans le plan frontal, est meilleure avec mousse que sans. Ce resultat permet d emettre l hypothese que l EIAPI est une pathologie cutanee d ordre sensoriel. La fonction et la qualite du message afferent sensoriel cutane sont evaluees par des tests neurosensoriels. Les tests d evaluations neurosensorielles cutanes cliniques sont des tests semiquantitatifs : le pique-touche, le diapason, le mono-filament et la mesure de l ecart entre deux pointes seches (compas de Weber ; Misery, 2000 ; Agache, 2001 ; Kenedy et Inglis, 2002 ; Inglis et al., 2005). Ils permettent d evaluer la sensibilite cutanee du pied et reposent sur la reponse exprimee par le sujet apres le stimulus qui est applique sur la sole plantaire. Notre hypothese est donc qu il devrait exister une difference aux tests cliniques sensorielsentre les pieds porteurs et les pieds non porteurs de cette pathologie. Population Quarante sujets (30 ans ± 7 ans, 177 cm ± 14 cm, 76,5 Kg ± 21,5Kg) ont participe a cette experience. Ils se repartissent en deux groupes : 20 non porteurs d EIAPI (NP) et 20 porteurs (P) eux memes divises en deux selon la localisation de l EIAPI : 10 (5 pieds droits et 5 pieds gauches) au niveau de la tuberosite interne du talus (PT) et 10 (5 pieds droits et 5 pieds gauches) au niveau de la plaque sesamoidienne (PS). Les sujets porteurs ont ete compares a un groupe equivalent de sujets non porteurs, les resultats obtenus du cote du pied pathologique ont ete compares a ceux obtenus du meme cote chez les sujets non porteurs. Procédure expérimentale Les tests cliniques d evaluation sensorielle cutanes sont : le pique-touche, le diapason, le mono-filament et la mesure de l ecart entre deux pointes seches (compas de Weber). Tous les tests de sensibilite cutanee ont ete effectues par une seule et meme personne. Ceux-ci etaient toujours effectues hors de la vue du sujet qui etait en decubitus ne pouvant observer les mouvements de l'experimentateur. L'ordre de passage des tests etait randomise. Pour les tests du pique-touche, du diapason et du mono-filament, nous avons reporte 0 si la reponse etait percue et concordante au stimulus et 1 si elle ne l etait pas. L ecart entre les deux pointes du compas de Weber etait mesure en mm sur un reglet gradue. Chaque test a ete realise trois fois seulement afin de minimiser la sensibilisation des afferences primaires resultant d'une stimulation repetee sur le meme site. La selection et la repartition des sujets ont ete effectuees sur deux jours. Le premier jour : selection des sujets porteurs d EIAPI selon les criteres de la litterature (modification du score au test posturodynamique, douleur percue a la palpation des zones (soit talus, soit sesamoide) et 205

206 selection par non-variation de ces deux tests des non-porteurs. Le deuxieme jour, realisation des tests cliniques. Analyses statistiques Un test de Chi2 a ete realise sur les resultats obtenus pour les tests cliniques du pique - touche, du diapason et du mono-filament. Une analyse de variance (ANOVA) a ete utilisee afin d evaluer les differences de distances entre les deux pointes seches au test du compas de Weber en prenant en compte le facteur Groupe defini par la presence ou non de l EIAPI (NP : non porteur et P : porteur), facteur Localisation localisation anatomique de la pathologie chez les sujets porteurs (S : sesamoide, T: Talus), le facteur Cote (pied droit : D, pied gauche : G). Des analyses post-hoc test de Bonferroni/Dunn ont ete realisees lorsque cela s averait necessaire. Résultats L analyse statistique des resultats des tests semi-quantitatifs du pique -touche, du diapason et du mono-filament, ne montre aucune difference significative entre pied porteur et pied non porteur. Des differences significatives sont seulement relevees pour le test du compas de Weber. Il existe une difference pour le facteur Groupe NP-P F(1,36) = 325,23 ; p < 0,001. Au niveau du pied porteur de l EIAPI, les sujets pathologiques (P) ne percoivent l impact distinct des pointes du compas que pour un ecartement des branches nettement important (d = 9,52 mm, en moyenne). Cette distance d ecartement est significativement plus importante que celle a laquelle les sujets non porteurs percoivent les 2 impacts. Pour les sujets Non Porteurs la perception de l ecart entre les deux pointes est de 10,75 + 2,28 mm en global (11,75 + 2,07 mm pour le pied gauche ; 9,75 + 2,05 mm pour le pied droit) alors que pour les sujets Porteur cette distance est de 20,25 + 1,58 mm en global (20, ,45 mm pour le pied gauche ; 20, mm pour le pied droit ; figure n 17). Une difference significative apparait aussi pour la population pathologique entre les deux localisations (S et T) de l EIAPI (F(1,36) = 26,19 ; p < 0,001). La perception du double impact des pointes seches se produit pour un ecart plus important au niveau du talon ( mm) qu au niveau des sesamoides. Cette difference de perception en fonction de la localisation (talus ou sesamoide) n est pas retrouvee chez les sujets Non Porteurs (p>0,05). L ANOVA montre aussi une interaction significative entre facteurs Groupe NP-P et facteur localisation (Set T ; F(1,36) = 11,94 ; p < 0,01). Il n existe pas d interaction les facteurs Groupe (NP-P), Localisation (M et T) et Cote (D-G : pied droit et pied gauche ; p = 0,25 ; figure n 17). 206

207 Ces resultats permettent d avancer que EIAPI affecte la mise en jeu des afferences tactiles plantaires et qu elle peut donc etre a l origine d une mauvaise integration du message sensoriel (difference entre porteur et non porteur). Cette modification du message sensoriel afferent peut influencer les boucles reflexes (courtes ou longues) impliquees dans la regulation des activites posturo-cinetiques. Cette difference d integration des modalites sensorielles peut provoquer par voie reflexe une adaptation dans la distribution du tonus musculaire et donc influencer en premier lieu la posture du pied. Pour evaluer cette hypothese, nous avons souhaite connaitre la repercussion que pourrait avoir la presence ou non de l EIAPI sur la posture du pied en evaluant son impact au travers d un indicateur clinique tel que l index de posture du pied (FPI) ceci dans le but de mieux connaitre cette pathologie potentiellement nociceptive. 207

208 Chapitre V Motricite podale et controle des activites posturo-cinetiques : differences entre sujets sains et pathologiques Chapitre V.A.1 Epine Irritative d Appui Inconsciente Test clinique morphologique : le Foot Posture Index et activites posturo-cinetiques. L experimentation precedente a montre une difference de perception podale entre les pieds porteurs et non porteurs d EIAPI. Pour completer le travail d evaluation de cette pathologie, nous avons souhaite connaitre sa repercussion sur la posture du pied par l intermediaire d un test clinique morphologique le Foot Posture Index (FPI). Hypothèse Pour cette etude, nous nous sommes assures de la presence de l EIAPI au niveau de la 1ere tete metatarsienne droite par difference de sensation douloureuse entre le pied droit et le pied gauche lors de la palpation de cette localisation. En plus de ce critere, les sujets devaient obligatoirement presenter une perception plantaire differente entre les 2 pieds (droit vs gauche) au test neurosensoriel du compas de Weber realise au niveau de la 1ere tete des metatarsiens. Nous devrions retrouver une difference du score du FPI entre les pieds porteurs et les pieds non porteurs Population 16 sujets porteurs d EIAPI (8 femmes et 8 hommes, de 27 ans ± 5 ans, 172 cm ± 11 cm, 73,8Kg ± 19,6Kg) ont ete retenus pour cette etude. Par convention, nous appellerons P le pied ou est presente la pathologie de l EIAPI et NP le pied ou n est pas presente la pathologie. Procédure expérimentale La procedure experimentale recouvre deux parties : 1) la recherche de l EIAPI et la realisation du test clinique sensoriel ; 2) le calcul du FPI pour chaque pied (N et NP). - La recherche de l EIAPI. La procedure, identique a celle expliquer dans l experimentions prealable, a ete conduite : modification du score du test posturodynamique entre sol dur et sol mousse et douleur percue lors de la palpation podale d un cote comparativement a l autre. La recherche d une sensation differente a la palpation de la 1ere tete metatarsienne entre les deux pieds a ete realisee le sujet en decubitus. La palpation de la 1ere tete metatarsienne a ete realisee en appliquant une pression pulpaire et a permis de s assurer de la presence de l EIAPI au niveau de la 1ere tete metatarsienne d un pied par 208

209 difference de sensation douloureuse entre l autre pied. Pour chaque sujet de notre population, l EIAPI est toujours localisee au niveau de la 1ere tete metatarsienne droite. - Sensibilité cutanée au compas de Weber. A partir des resultats obtenus dans l experimentation precedente, le test de sensibilite cutanee au compas de Weber a ete reconduit. Le test de sensibilite cutanee a ete effectue par une seule et meme personne. Celui-ci etait toujours effectue hors de la vue du sujet qui etait en decubitus ne pouvant observer les mouvements de l'experimentateur. Le cote (droit ou gauche) teste en premier etait choisi de facon aleatoire. L application des stimuli a ete pratiquee selon la methode des limites. La realisation du test commencait en partant d un ecart important que l on reduit progressivement ou inversement. L ecart entre les deux pointes du compas de Weber a ete mesure en mm sur un reglet gradue. L'ordre de passation etait le suivant : realisation du test clinique sensoriel et palpation de la 1ere tete metatarsienne (le choix du cote droit ou gauche a ete randomise). - Calcul du score du FPI. Le sujet se tient debout dans une position confortable sur ses deux pieds. On lui demande de rester stable avec les bras le long du corps et de regarder droit devant lui. Il est important d avoir fait marcher le sujet de quelques pas ou de le faire pietiner sur place avant l examen pour qu il trouve spontanement la position qui lui parait la plus confortable. On lui recommande de ne pas chercher a savoir ce qui se passe autour de lui. L operateur releve et reporte chaque score pour chacun des 6 items constituant le FPI. Les trois items qui concernent l avant pied : l existence d une insertion visible du tibialis posterieur en regard de l articulation talo-naviculaire, une bonne congruence de l arche mediane interne et le rapport adduction/abdduction de l avant pied sont d abord mesures et reportes selon l echelle d evaluation. Puis les trois autres items qui concernent l arriere pied : la position de la tete de l astragale, les courbes en dessus et en dessous des reliefs malleolaires et le rapport inversion/eversion du talus sont d abord mesures et reportes selon l echelle d evaluation. Les scores vont de 2 a +2 pour chaque item et ils sont alors additionnes pour obtenir le score total du FPI pour classifier le pied (Redmond et al., 2006 ; Keenan et al., 2007 ; tableau n 1). 209

210 Analyses statistiques Deux analyses de la variance ont ete conduites. Le plan de la premiere analyse porte sur la distance percue entre les deux pointes seches au test de Weber. Elle comprenait le facteur Sexe (F : Femme et H : Homme) avec le facteur Type de pied (NP : non porteur et P : porteur). Cette analyse permettait d apprecier l effet du facteur Sexe et ses eventuelles interactions avec les types de pieds (NP et P). L autre ANOVA concerne les resultats du FPI. ; elle comprend 3 facteurs : le facteur Sexe (Femme F et Homme H) et 2 autres facteurs a mesures repetees : le facteur Type de pied (NP : non porteur et P : porteur) et le facteur localisation (6 items isoles : insertion visible du tibialis posterieur en regard de l articulation talo-naviculaire, congruence de l arche mediane interne, le rapport adduction/abdduction de l avant pied, la position de la tete de l astragale, les courbes en dessus et en dessous des reliefs malleolaires et le rapport inversion/pathologique (Sup) Potentiellement anormal (Sup) Normal Potentiellement anormal (Pro) Pathologique (Pro) Dans le cas de resultats significatifs (p<0,05), les tests a posteriori de Bonferonni ont ete realises. Résultats Les resultats de l analyse pour le test sensoriel du compas de Weber entre les differents facteurs (F/H, NP/P) sont reportes et illustres par la figure n 18. Globalement les Hommes commencent a percevoir le double impact des pointes seches pour un ecart plus grand (+4 mm) que les Femmes (F(1,14) = 27,68 ; p < 0,0001). Les sujets porteurs de l EIAPI (P) commencent a percevoir le double impact des pointes seches pour un ecart entre les pointes beaucoup plus important (33.5+2,85mm) que pour les sujets non porteurs (10,6+2,2mm) (F(1,14) = 909,48 ; p < 0,0001). 210

211 La deuxieme ANOVA concernant le resultat du FPI montre un effet tres significatif (F(2,5)= 37,245 ; p<0,001) pour le facteur type de pied (NP, P) et un effet significatif (p<0,005) selon la localisation (F(2,5)= 3,936 ; p< 0,005 pour les 6 items isoles). Une interaction pied/localisation (F(2,5)=18,471 ; p<0,0001) est aussi presente et representee par la figure n 19. Les tests a posteriori de Bonferonni mettent en evidence une difference significative entre NP et P uniquement pour l item de l arriere pied concernant les courbes en dessus et en dessous des reliefs malleolaires (p<0,0001) et l item concernant le rapport abduction/adduction de l avant pied (p<0,001). 211

212 Au travers des resultats obtenus dans cette etude, il apparait principalement une difference significative entre les scores des pieds sains NP et P des pieds pathologiques. Le score classe les pieds porteurs de cette affection sensorielle comme potentiellement anormaux. L EIAPI modifie le message sensoriel plantaire avec une perte de discrimination : ecart plus important au compas de Weber entre les deux populations et pour certains items caracterisant la posture podale. Les boucles de regulation posturale du maintien du tonus musculaire seraient alors affectees. Les resultats observes ci-dessus sont obtenus avec un sujet en statique. Cette reference est certes importante dans la regulation de la posture. Pour mieux connaitre la repercussion de cette pathologie EIAPI affectant le message sensoriel tactile podal dans les activites posturocinetiques, il apparait necessaire de completer les observations par une experimentation en dynamique comme par exemple l analyse de marche. Effectivement, l integration des pressions plantaires est l une des informations importantes pour le SNC lors de la marche (Bouisset et Maton, 1996 ; Hasan et al., 1996 ; Maki et McLiroy, 2005). 212

213 Chapitre V.A.2 Motricite podale, le Foot Posture Index et l activite posturo-cinetique : la marche. En se referant aux normes du FPI et aux resultats obtenus precedemment, les pieds porteurs d EIAPI peuvent etre classes comme potentiellement anormaux. De ce fait, pour mieux connaitre le role du pied dans la regulation des activites posturo-cinetiques, il est apparu important d evaluer si ce type de pieds, classes comme potentiellement anormaux du fait de la pathologie affectant le message sensoriel issue des mecanorecepteurs infraliminaires, avait une repercussion sur la dynamique de la marche. Pour cela nous avons utilise la baro-podometrie dynamique et principalement le rapport L/M Lateral Medial Aera Indice. La baro-podometrie permet d evaluer la structure et la morphologie (normales et/ou pathologiques) du pied au cours la marche (Pataky et al., 2008). Pour analyser la relation entre chaque type de pied classe par le FPI en normal, peu ou tres pathologique (Redmond, Crane et Menz, 2008), le rapport Medio/Lateral (Lateral Medial Area Indices, L/M) a ete enregistre. Cet indice permet de mieux caracteriser la fonction du pied comparativement aux analyses classiques des courbes des variations de pressions ou de l integrale pression-temps (Cornwall et al., 2000 ; Leung et al., 2004). Hypothèse Les resultats obtenus dans les deux experimentations precedentes permettent d avancer deux points : 1) EIAPI est une pathologie cutanee neurosensorielle, 2) elle affecte la posture du pied en classant les sujets porteurs comme potentiellement pathologiques par un test clinique statique (FPI). Nous avons emis l hypothese que cette affection cutanee EIAPI qui modifie la posture du pied (score du FPI) a une repercussion lors des activites posturo cinetiques dynamiques telle que la marche. Nous avons selectionne l indice L/M qui est le rapport entre les valeurs des parametres s exercants sur la partie laterale (externe) du pied divise par les valeurs de ceux s exercant sur la partie mediale (interne). La division en deux parties du pied s effectue de part et d autre de la gait line car il permet de rendre compte des diverses pathologies podales lors de cette activite. Cette etude est exploratoire, nous nous attendons donc a observer une difference des valeurs du L/M entre les sujets porteurs et non porteurs d EIAPI. 213

214 Population 40 sujets ont ete classes au FPI en 3 categories de pieds (30 Normaux, 28 Pathologiques, 22 Tres Pathologiques) et en 5 morphologies de pieds (tres supinateurs, supinateurs, normaux, pronateurs et tres pronateurs). Enregistrement de l indice L/M lors de la marche : L enregistrement de la marche s effectue par le baro-podometre dans la configuration multi-pas. Cette configuration permet d enregistrer la dynamique d un sujet qui deroule son pas sur la plateforme sans avoir de contrainte du pied droit ou gauche. Le logiciel reconnaissant lui-meme la lateralite podale. L indice L/M peut etre calcule a partir de l empreinte baro-podometrique. En se referant aux etudes anterieures (McPoil et Cornwall, 2006 ; Wong et al., 2008) deux parametres ont ete selectionnes : la force appliquee au sol (L/M F) et la surface d appui (L/M S). Procédure expérimentale Pour chaque sujet, une phase de familiarisation avec le dispositif experimental etait donnee. Puis, il etait demande au sujet de marcher le plus naturellement possible faisant des allers-retours d un bout a l autre de la piste. Lors du passage du pied sur la plate-forme, la baro-podometrie dynamique etait enregistree automatiquement. Analyses statistiques Pour chaque parametre (L/M F et L/M S) deux ANOVA a mesures repetees ont ete realisees successivement et systematiquement. Le plan de la premiere analyse porte sur les 3 categories de pieds (N : Normaux, PP :Potentiellement Pathologiques et TP : Tres Pathologiques). Cette analyse permettait d apprecier l effet du facteur categorie de pied et les eventuelles interactions entre eux (N, PP et TP). La deuxieme ANOVA etait realisee sur les 5 morphologies de pieds (SS: Tres Supinateurs, S : Supinateurs, N : Normaux, P : Pronateur et SP : Tres Pronateur). Cette analyse permettait d apprecier l effet du facteur morphologie et les eventuelles interactions entre eux. Pour chacune d entres elles, des tests a posteriori de Bonferonni ont ete realises. Résultats Pour chaque parametre L/M F et L/M S, les ANOVAs vont etre presentees en deux parties. La premiere partie presente les resultats obtenus pour le facteur categorie de pied. La seconde partie presente les resultats obtenus pour le facteur morphologie de pied. 214

215 Résultats de l ANOVA pour le L/M F avec 3 catégories de pieds et 5 morphologies de pieds : Les deux analyses statistiques ne presentent aucun effet significatif pour le L/M F : pour les 3 categories de pieds (F(2, 77) =1,177 ; p=0,313 ; figure n 20) et pour les 5 morphologies de pieds (F(2, 77)=1,220 ; p=0,309 ; figure n 21). 215

216 Résultats de l ANOVA pour le L/M S avec 3 catégories de pieds et 5 morphologies de pieds : La premiere analyse statistique montre une difference significative entre les categories de pieds pour le L/M S (F(2, 77) = 23,59 ; p<0,0001). Les tests a posteriori de Bonferonni relatent une difference significative (p<0,05) entre les trois categories (N, PP et TP). Les sujets PP presentent un L/M S beaucoup plus grand que les autres categories respectivement de 3,22 et 0,218 avec les N et les TP (figure n 22). 216

217 La deuxieme analyse statistique montre une difference significative entre les morphologies de pieds pour le L/M S (F(4, 75) = 18,74 ; p<0,0001). Les tests a posteriori de Bonferonni relatent une difference significative (p<0,05) entre l ensemble des morphologies sauf entre N et SS (p=0,9656) et P et SP (p=0,4226 ; figure n 23). Ces resultats indiquent clairement que, pour l analyse dynamique de la marche, la baropodometrie, grace a l analyse du M/L Surface, permet de differencier et de categoriser les pieds selon leurs pathologies. Les observations rejoignent en partie la litterature et precisent le role de la motilite plantaire en dynamique. L index L/M permet de classer les pieds dans une des trois categories suivantes Normaux, Pathologiques et surtout Potentiellement Pathologiques en fonction de leur variation cinetique et il identifie simplement les pieds porteurs d Epine Irritative comme Potentiellement Pathologiques. Nous avons alors souhaite evaluer la repercussion de cette pathologie, qui affecte les afferences sensorielles plantaires et la posture du pied lors de la marche. 217

218 Chapitre V.A.3 Motricite podale, le Foot Posture Index et l activite posturo-cinetique : la marche. Differences entre les sujets sains et pathologiques. Cette pathologie affecte les afferences sensorielles plantaires infraliminaires a la douleur mais tout aussi nociceptives dans la repercussion qu elle peut avoir sur la posture du pied. Il est alors utile d evaluer l effet de sa neutralisation sur la motilite podale. Les resultats obtenus dans les trois experimentations precedentes permettent d avancer trois points : 1) l EIAPI est une pathologie cutanee neurosensorielle, 2) elle affecte la posture du pied en classant les sujets porteurs comme potentiellement pathologiques par un test clinique statique (FPI), 3) les sujets dont le FPI les classent comme potentiellement pathologiques ou pathologiques ont un L/M different de celui des sujets normaux lors de l analyse baro-podometrique de la marche. De plus, la litterature nous rapporte que les afferences cutanees plantaires sont importantes dans la realisation de la marche (Pai et al ). Selon le paradigme de variation sensorielle plantaire, la mise en place de mousse modifie les afferences cutanees plantaires du meme ordre qu une anesthesie locale (Maurer et al., 2006 ; Nurse et al., 2005 ; Maki et McIlroy, 2005 ; Meyer et al., 2004 ; Megner et al., 2003 ; Maki et al., 1999). Afin de mieux comprendre la repercussion que pourrait avoir l EIAPI pathologie sensorielle cutanee sur la locomotion nous avons, dans la continuite de l experimentation anterieure, nous avons analyse la marche en baro-podometrie de sujets porteurs de l EIAPI en appliquant le paradigme de variation des afferences sensorielles (modification de la densite du sol sur lequel ils marchaient). Ceci a ete realise en positionnant une epaisseur de mousse sur la piste de marche et sur la plate forme de baro-podometrie. Quatre conditions de variations des afferences cutanees plantaires ont ete retenues. Deux conditions d analyse de la marche ou les informations sensorielles tactiles etaient uniformes (deux situations : marche sur sol dur au debut du parcours et lors du passage sur la plate forme decouverte, marche sur sol mousse au depart et lors du passage sur la plate forme recouverte). Deux autres conditions d analyse de la marche ou les informations sensorielles tactiles etaient differentes entre la piste de marche et plate-forme (debut du parcours sur sol dur du depart et passage sur la plate-forme recouverte de mousse et, enfin, debut du parcours de marche sur sol mousse et passage sur la plate-forme decouverte). 218

219 Hypothèse Ces conditions ont ete etablies pour tester l hypothese que l EIAPI est une pathologie affectant le message sensoriel et donc les boucles de regulations posturo-cinetiques. Effectivement sur sol dur (depart et arrivee) nous devrions avoir une difference entre le pied porteur et non porteur. Sur sol mousse (limitation des afferences sensorielles nociceptives) les sujets porteurs devraient se comporter comme les sujets sains. Les conditions ou la qualite des informations sensorielles differe entre le depart et l arrive (e.g. sol dur au depart et sol mousse a l arrivee) nous permettent de penser que, si le depart s effectue sur sol dur, le message nociceptif va s exprimer et donc une difference entre les deux populations devrait apparaitre, alors que si le depart s effectue sur un sol mousse le message nociceptif se devrait d etre limite et donc les sujets porteurs devraient etre equivalents aux sujets sains. Population 15 femmes presentant une EIAPI ont ete selectionnees (31 ans ± 8 ans, 171 cm ± 12 cm, 68,18Kg ± 11,2Kg) pour cette etude. Par convention, nous appellerons PP le pied ou est presente l EIAPI et NP le pied qui ne presente pas la pathologie. Pour chaque sujet de notre population, l EIAPI est toujours localisee au niveau de la 1ere tete metatarsienne droite. Enregistrement de l indice L/M lors de la marche : L enregistrement de la marche s effectue par le baro-podometre dans la configuration multi-pas. Cette configuration permet d enregistrer la dynamique d un sujet qui deroule son pas sur la plateforme sans avoir de contrainte du pied droit ou gauche. Le logiciel reconnaissant lui-meme la lateralite podale. L indice L/M peut etre calcule a partir de l empreinte baro-podometrique. En se referant aux etudes anterieures (McPoil et Cornwall, 2006 ; Wong et al., 2008) deux parametres ont ete selectionnes : la force appliquee au sol (L/M F) et la surface d appui (L/M S). Procédure expérimentale La procedure experimentale se deroulait en deux parties. La premiere consistait a rechercher l EIAPI au niveau de la 1ere tete metatarsienne droite et a realiser le test sensoriel compas de Weber. La procedure etait identique a celle que nous avons decrite dans la premiere experimentation de cette partie. La deuxieme etait l analyse de la marche et l enregistrement du L/M. Pour chaque sujet, une phase de familiarisation avec le dispositif experimental etait donnee. Puis, il etait demande au sujet de marcher le plus naturellement possible en faisant des allers-retours d un bout a l autre de la piste. Lors du passage du pied sur la plate-forme la baro-podometrie dynamique etait enregistree automatiquement. Le protocole mid-gait d analyse de la marche etait applique. Ce protocole stipule que la plateforme soit incluse dans une piste de marche d une 219

220 longueur de 6 metres. Chaque sujet devantrealiser approximativement 4 pas avant de poser le pied sur la plate-forme ou l enregistrement etait realise (Burns et al., 2005). Les conditions de variation sensorielle etaient mises en place. Une mousse compressible a 50% etait disposee de part et d autre de la plate-forme pour la condition depart sol mousse arrive sol dur, la meme mousse etait disposee sur la plate-forme pour la condition depart sol dur arrivee sol mouse, les deux conditions reunies formaient un tapis de mousse uniforme sur toute la piste de marche pour remplir la condition depart et arrivee sur mousse. La condition sans mousse sur l ensemble du dispositif (piste et plate-forme) representait la condition controle. Les differentes conditions de sol etaient randomisees. Analyses statistiques Pour chaque parametre (L/M F et L/M S) une ANOVA a mesures repetees prenant en compte le type de pied (N normal et PP potentiellement pathologique) et le type de sol a 4 niveaux : depart sol dur arrivee sol dur (DDAD), depart sol dur arrivee sol mousse (DDAM), depart sol mouse arrivee sol dur (DMAD), depart sol mousse arrivee sol mousse (DMAM). Des analyses a posteriori pour des comparaisons 2 a 2 ont ete realisees par des tests de Scheffe. Résultats La figure n 24 presente les resultats pour le L/M F. L analyse statistique ne presente aucun effet significatif pour le L/M F pour le type de pied (F(1, 84) =0,080 ; p=0,779), ni pour le type de sol (F(3, 84) =0,1,622) ; p=0,190, ni d interaction (F(3, 84) =0,513 ; p=0,674). 220

221 Les resultats statistiques montrent une difference significative pour le L/M S entre les types de pieds pour le L/M S (F(1, 84) = 63,90 ; p<0,0001), entre les types de sol (F(3, 84) = 299,37 ; p<0,0001), et une interaction types de pieds avec types de sol ((F(3, 84) = 295,83 ; p<0,0001). Les tests a posteriori de Scheffe relatent une difference significative (p<0,0001) entre les deux categories (N, PP). Les sujets PP presentent un L/M S qui se differencie legerement de celui des sujets N dans les deux conditions ou le depart s effectue sur un sol dur (DD) et ce, quelle que soit la qualite du sol lors de la pose du pied (DDAD et DDAM). Les sujets PP se differencient tres nettement des sujets N dans les deux conditions ou le depart s effectue sur un sol mousse (DM) et ce, quelle que soit la qualite du sol lors de la pose du pied (DMAD et DMAM ; figure n 25). 221

222 Les types de sol, qualite dur ou mousse, n influencent pas le L/M S chez les sujets N quelles que soient les conditions (de depart et d arrivee) alors qu une difference du L/M S est relevee pour les sujets PP entre les types de sol du depart. Le L/M S est significativement plus bas (0,4) lorsque le depart s effectue sur sol mousse et ce, quelle que soit la qualite du sol d arrivee (dur ou mousse). Chez les sujets porteurs d EIAPI, la modification des afferences plantaires par la mousse entraine donc une modification du controle des activites posturo-cinetiques. Cette modulation permet de retrouver une motilite podale proche de la normale. 222

223 TROISIEME PARTIE : DISCUSSION Dans la continuite du travail precedent, les tests neurosensoriels d evaluation cliniques permettent d apprecier l impact d une pathologie potentiellement nociceptive telle que l epine irritative sur la posture. Les resultats obtenus pour le test clinique semi-quantitatif du compas de Weber presente des variations significatives selon la population et en fonction de la localisation de la pathologie. D abord il est important de noter que la discrimination de la perception entre les deux pointes de ne depend pas de la lateralite podale (droite ou gauche) mais bien de la presence ou non de la pathologie. La discrimination de perception est nettement plus grande chez les sujets porteurs de cette pathologie. C'est-a-dire que l amplitude du champ permettant de discriminer un ou deux stimulus est nettement plus petite chez les sujets sains que chez les sujets pathologiques. Au niveau fonctionnel les mecanorecepteurs des sujets sains possedent une meilleure capacite a coder les variations de pression. Ensuite, les differences au niveau du test clinique ecart pointes seches permettent d avancer que l EIAPI affecte l'acuite tactile individuelle et modifie la decharge des afferences cutanees. D apres Kennedy et Inglis, la localisation du talus et des sesamoides sont des localisations ou il est retrouve des mecanorecepteurs a adaptation lente (Merkel et Ruffini) et rapide. Ces localisations possedent tous les types de recepteurs (pression, vibration, douleur ) avec un nombre d unites important codant de 0.3 a 750 mn (Kennedy et Inglis, 2002). Cette echelle de calibration est aussi fonction de la localisation anatomique : la sensibilite est accrue sous l avant pied comparativement a l arriere pied. Conformement a cette physiologie nous retrouvons une difference de perception en fonction de la localisation avant/arriere pied. Le fait que ce soit le test du compas de Weber qui est le plus altere sous le pied porteur d EIAPI, permet d avancer que les fibres SAI, SAII et FAII sont principalement impliquees dans l EIAPI. Elles interviennent dans l echantillonnage des surfaces dures ou molles. Les fibres SAI proviennent principalement des disques de Merkel, alors que les fibres SAII proviennent principalement des disques de Ruffini. La modalite de ces disques est principalement le codage de la pression. Le role fonctionnel de ces deux recepteurs est evalue par le compas de Weber. Ensemble, ils permettent l integration et l evaluation tres fine des variations d appui. Ce qui est confirme par Bensmadia et ses collaborateurs (2006) qui retrouvent des fibres FAI et SAII lors des reponses induites par des vibrations et pressions statiques. Or, ces types de fibres d apres Agache (2001) sont aussi activees par l indentation de la peau lors des deplacements et le mouvement. Seulement, les fibres SAI et SAII vehiculent aussi la sensibilite douloureuse principalement de type polymodal. Une stimulation, recrutant les fibres (SAI et SAII) dependantes 223

224 de la caracteristique sensorielle codee mecaniquement, va aussi decharger, en fonction de l intensite de la stimulation (potentiellement) nocive, jusqu aux fibres SAII a seuil bas impliquees dans la nociception. Cette sensibilite dynamique (activite phasique) mais aussi statique (maintien d une position, donc tonique) nous permet d avancer que la mauvaise integration du message sensoriel provenant de ces recepteurs (difference entre pied porteur et pied non porteur d EIAPI) altere les boucles reflexes (courtes ou longues) qui agissent pour reguler la posture et les activites musculaires cinetiques. Effectivement l information recue au niveau d un recepteur peut etre transmise, par l intermediaire du faisceau spino-thalamique, au cortex temporal. Il est alors probable que l EIAPI decharge des influx nociceptifs en dessous du seuil de la perception de la douleur par un abaissement du seuil de reponse (Richard et Orsal, 2000) : phenomene de sensibilisation des nocicepteurs polymodaux (Queneau et Osterman, 2004). Le seuil de discrimination spatiale represente la distance minimale entre deux stimuli ponctuels pour qu'ils soient percus comme separes. Le pouvoir separateur entre un message nociceptif conscient (un caillou pointu dans la chaussure) et un message inconscient est une fonction inverse du seuil de discrimination spatiale : plus ce seuil est bas, plus l'acuite du systeme est grande. Le seuil de discrimination spatiale est inversement proportionnel a la densite des recepteurs dans le territoire stimule : plus ce seuil est bas, plus la densite des recepteurs, comme l'acuite du systeme, est grande comme l expliquent Graven-Nielesen et Mense pour la sensation ou non de la douleur (Graven-Nielesen et Mense, 2004). Cette nociception, caracterisee par ces recepteurs possedant un seuil d activation plus bas et une latence diminuee, va directement agir sur le systeme de controle. L information nociceptive est entretenue par la repetition du stimulus due aux oscillations anteroposterieures en position orthostatique comme pendant le deroulement du pas dans la marche lors de l impact au sol (stimulation du talus) et lors de la propulsion (stimulation de la plaque sesamoidienne). La reponse sera alors exageree au stimulus habituel, non conscient, mais nociceptif par sensibilisation des nocicepteurs cutanes. Une stimulation selective de la sole plantaire induit un deplacement oriente du CdP et entraine par voie reflexe une nouvelle repartition des pressions sous les pieds. Une diminution du nombre de recepteurs cutanes, pouvant coder la repartition des pressions, affecte la stabilite posturale provoquant une activite musculaire accrue. Les resultats obtenus par les deux paradigmes selectionnes, pour provoquer une variation sensorielle, montrent leurs influences sur controle postural. Ils modifient soit les paramètres de performance comme la longueur et la surface soit les paramètres de stratégies comme les resultats de l analyse frequentielle des oscillations posturales. Ces variations traduisent ainsi la mise en jeux par le sujet de nouvelles tactiques d equilibration pour conserver la posture de reference. 224

225 Dans une perspective pratique, l evaluation d une pathologie potentiellement nociceptive telle que l Epine irritative, poursuit le travail precedent. Les resultats des tests neurosensoriels permettent d avancer que l EIAPI modifie la decharge des afferences (principalement celle des fibres SAI et SAII) et donc qu il y a bien une mauvaise integration du message sensoriel provenant de ces recepteurs (difference entre porteur et non-porteur). Cette atteinte du message sensoriel afferent peut alterer les boucles reflexes (courtes ou longues) qui agissent pour reguler la posture et les activites musculaires cinetiques. Cette difference d integration des modalites sensorielles peut provoquer par voie reflexe une adaptation dans la distribution du tonus musculaire et donc influencer en premier lieu la posture du pied. La repercussion de cette pathologie fonctionnelle cutanee, sur la motricite podale et son influence sur l activite posturocinetique, a ete conduite au travers d evaluations cliniques telles que l index de posture du pied et l analyse dynamique de la marche. Motricité podale : son influence sur le contrôle des activités posturo-cinétiques de sujets sains et pathologiques. La motricite podale est bien documentee soit par l analyse dynamique dans differents sports ou au travers de l analyse de la marche, de son initiation et de son controle par les boucles de feedback lors de son deroulement (Finch et al., 1991; Harkema et al., 1997; Stephens et Yang 1999 ; Hung et Gross, 1999 ; Perry et al., 2000 ; Grey et al., 2002 ; Massion, 2006 ; Mazzaro et al., 2006, 2007 ; Wong et al., 2008). En comparant les scores du FPI releves pour la population des sujets porteurs d EIAP avec le score de reference du FPI obtenu dans une population de sujets non porteurs (sains), nous trouvons des valeurs comparables. La methode explicative pour realiser le scoring du FPI est basee sur des schemas et explications simples et claires (Redmond et al., 2006). Ce qui est facile a appliquer cliniquement. Les procedures de validation du FPI rapportent un bon coefficient de reproductibilite inter et intra evaluateurs. Les scores obtenus ne different pas de la litterature malgre la petite taille de notre population (n=16) par rapport au nombre eleve (n=629) de sujets retenus pour l etablissement des normes de cet index. Cependant, lorsque l on compare les resultats obtenus au FPI avec les normes, les scores montrent bien que le pied droit ou porteur de l EIAP sort significativement de la fourchette de normalite (variation de d=5,25 points globalement). Les pieds pathologiques sont donc classes comme potentiellement pathologiques alors que les pieds non porteurs (sains) ne se differencient pas des pieds normaux. Le score du FPI des pieds P est negatif exprimant ainsi une tendance au deport vers le lateral (varus). Ils se differencient des NP, independamment du sexe, par la distance du compas de Weber. Au niveau de la 1ere tete metatarsienne la difference de discrimination est majeure : les pieds P ont un seuil de discrimination 225

226 bien plus bas. D apres les resultats des etudes des equipes d Inglis et de Tsuyoshi, cette localisation plantaire, par le biais de ses mecanorecepteurs et de leurs afferences (fibres SAI et SAII), influence directement l organisation excitatrice ou inhibitrice des reflexes musculaires sur le tibialis anterieur comme sur le soleus (Inglis et Kennedy 2000 ; Sonnenborg et al., 2000 ; Fallon et al., 2005 ; Tsuyoshi et al., 2006). Lors d une stimulation des mecanorecepteurs cutanes de la 1ere tete metatarsienne, une activite reflexe de ces deux muscles est observee. Or, la resultante combinee de la contraction de ces muscles sur la motricite du pied, est une attitude en abduction (deport du pied vers l exterieur (lateral par rapport a l axe corporel), varus, externe). Cette posture du pied aurait pour objectif de limiter au maximum le contact au sol de la 1ere tete metatarsienne de facon a ne pas provoquer l information sensorielle nociceptive systematiquement. Cette attitude peut etre consideree comme etant protectrice. Cette interpretation est etayee par les differences observees entre les pieds NP et P sur les differents items du FPI. Les resultats obtenus montrent que les items de l index qui sont significativement affectes par la presence de l EIAP sont au nombre de 3 sur 6. La difference la plus importante entre NP et P porte sur les 2 items que sont la position du calcaneum et l abduction/adduction (Abd/Add). La position du calcaneum est evaluee par les reliefs malleolaires et principalement les courbes en dessus et en dessous des malleoles. Les pieds P presentent un effacement de ses courbes. Cet effacement est obtenu avec une supination excessive du talus (versement en lateral). Cette position est caracteristique du varus et influence la stabilite pour l initiation de la marche (McPoil et Cornwall, 1996 ; Torburn et al., 1998 ; Genova et Gross, 2000 ; Cornwall et McPoil, 2003). L analyse du rapport abduction/ adduction de l avant pied est scoree en fonction de la visualisation ou non des orteils dans l observation du talus vers l avant. Chez les sujets normaux, en regardant depuis l arriere pied vers l avant pied, les orteils mediaux (principalement le 1er et le 2eme rayons) ne devraient pas etre apercus. Entre les pieds P et les pieds NP ce rapport s oppose. C'est-a-dire que lors de l evaluation des pieds P, le premier rayon et la 1ere tete metatarsienne ne sont plus masques par le calcaneum. Le pied presente une tendance a se deporter vers le lateral. Cette posture affecte alors la biomecanique du pied mais aussi l activite musculaire principalement du triceps sural et des tibialis majoritairement le tibialis anterieur (Flemister et al., 2007 ; Neville et al., 2007 ; Glasoe et al., 2008). La position du calcaneum comme la position du 1er rayon sont importantes dans le deroulement de la marche. La position du calcaneum est importante pour la phase de stabilisation (heel contact) lors de l impact du pied au sol par exemple, lors du poser du pied au cours de la locomotion (Genova et Gross, 2000 ; Perry et al., 2003 ; Bent et al., 2004 ; Delahunt, et al., 2004 ; Hamel et al., 2004). Une verticalisation excessive du talon pourrait laisser 226

227 penser que la phase d amortissement du pas serait moins efficiente et representerait une contrainte pour le sujet. De plus, l adduction de l avant pied surcharge les orteils lateraux (deuxieme, troisieme et quatrieme rayons) qui, de par leur morphologie, n ont pas de structure osseuse suffisante pour contrebalancer cette contrainte supplementaire. Ceci a un retentissement sur les systemes musculosquelettiques mais aussi et surtout sur les boucles de regulation de la posture avec une precontrainte exageree de certains groupes musculaires tels que le fibulaire et le flechisseur brevis des orteils. Le tout aboutit donc a une alteration des informations proprioceptives a point de depart podal. Au travers des resultats obtenus dans cette etude, il apparait principalement une difference significative entre les scores des pieds sains NP et P des pieds pathologiques. Le score classe ce dernier comme potentiellement anormal a droite. La difference entre les deux types de pieds NP et P est aussi observee pour certainsitems caracterisant la posture podale. L EIAP modifie le message sensoriel plantaire avec une perte de discrimination : ecart plus important au compas de Weber entre les deux types. C est principalement l integration de la pression qui est affectee (SAI et SAII en liaison avec les corpuscules de Merkel et de Ruffini). Les boucles de regulation posturale du maintien du tonus musculaire sont alors affectees ; le controle du SNC redistribuant alors le tonus et se traduisant par une reponse reflexe d evitement. Ceci entraine un mecanisme d eversion du pied, mecanisme de protection pour une redistribution des pressions. Ce mecanisme de regulation mis en jeu est local car pour un meme sujet le pied sain ne subit aucune modification de la distribution du tonus musculaire : sa posture n est pas modifiee contrairement au pied porteur de l EIAP. Ce qui confirme que cette pathologie infraliminaire affecte la posture du pied. Les resultats decrits ci-dessus sont obtenus en statique. Cette reference est certes importante dans la regulation de la posture, mais permet de mieux connaitre la repercussion de cette pathologie EIAP affectant le message sensoriel tactile podal et la posture statique du pied dans les activites posturo-cinetiques. Il apparait necessaire de completer les observations par une experimentation en dynamique comme par exemple l analyse de marche. Effectivement, l integration des pressions plantaires est l une des informations importantes pour le SNC lors de la marche (Bouisset et Maton, 1996 ; Hasan et al., 1996 ; Maki et McLiroy, 2005). Lors des analyses cinetiques de la marche plusieurs parametres peuvent etre retenus : vitesse, amplitude du pas, largeur entre les talons, trajectoire du centre des pressions. Cette trajectoire ou gait line correspond a la projection du centre de pression sur le sol lors de la marche. Une deviation en dedans ou en dehors de cette ligne permet de caracteriser ou d evaluer d une part les effets de certaines interventions medicales et d autre part d investiguer la fonction du pied lors 227

228 de la marche (Cornwall et McPoil, 2003). Le L/M examine les variations de part et d autre de cette ligne dans le plan transversal. Le L/MF correspond a la distribution de forces appliquees au sol de chaque cote de la gait line. Les resultats obtenus ne montrent pas de difference quel que soit le type de pieds. La classification en trois ou cinq categories n influence pas ce rapport. Ce resultat est conforme a la litterature. Les travaux de Cornawal et ceux de Pataky ne trouvent pas de difference entre les rapports d indices de force exercee au sol (L/M F) selon que les categories des sujets (jeunes vs ages) ou correle a l imagerie fonctionnelle et selon le type de pied (Cornwall et McPoil, 2000, 2003 ; Pataky et al., 2008). La force appliquee au sol dans ce plan ne varie que tres peu contrairement aux forces verticale et sagittale (Beker et al., 1997 ; Ledoux et Hillstrom, 2002). De plus, la litterature recente confirme ce fait. Malgre sa bonne correlation inter et intra sujets, respectivement 0,918 et 0,909 (Leung et al., 2004), ce rapport se modifie lorsque qu une charge additionnelle au poids du sujet est portee sur le dos de ce dernier. La modification n intervient qu a partir d un supplement de poids de 4 Kg. La modification du L/MF selon ces auteurs proviendrait du fait que cette charge entrainerait un balancier lateral plus important lors de la marche (Meng et Yuan, 2008). Contrairement au L/MF, les categories et morphologies de pieds influencent le L/MS. Il permet de discriminer les trois categories de pieds qui se differencient par la valeur des index. Le resultat le plus important est la valeur pour les sujets classes PP. Leur index est tres nettement superieur comparativement aux autres. La surface couverte en lateral est donc plus importante que la surface couverte en medial. Cette difference peut intervenir sur le contrôle postural. Le controle postural consiste a gerer deux taches principales fonctionnant en parallele : orientation et equilibre. L'orientation est controlee selon une organisation descendante a partir de la position du tronc par rapport a la verticale gravitaire (Assaiante et Amblard, 1995). Mais en dynamique, ce controle necessite des informations sensorielles provenant principalement des recepteurs articulaires (position angulaire, vitesse, tension ligamentaire (Perry et Lafortune, 1995). Le rapport L/MS eleve signe une attitude du pied en eversion. Cette posture est principalement obtenue par la mobilisation de l articulation talocrurale. En physiologie de la marche, la position de cette articulation est des plus importantes. Elle permet la phase d amortissement lors du contact du talon (heel contact), assure la fonction de stabilisation lors de la phase d appui mono-podal, et enfin pre-positionne l architecture podale pour permettre la distribution des pressions et la position des tetes metatarsiennes. Ce principe permet un deroulement et une propulsion sous la 1ere tete metatarsienne. La position du pied au sol doit etre telle que cette articulation, qui ne possede qu un degre de liberte, ait son axe perpendiculaire a la ligne de deplacement et soit quasiment perpendiculaire a l axe bi-condylien de l extremite distale du femur. Ces referentiels anatomiques influencent la position de la tete femorale dans le cotyle et 228

229 donc la position du bassin (ante ou retro version iliaque ; Rothbart, 2008). Ces segments mecaniques sont orientes et axes les uns par rapport aux autres par l activite tonique musculaire et les boucles de retroaction du controle moteur (Lathasch 2002). Donelan et Pearson ont demontre que la retroaction sensorielle joue un role essentiel dans l'etablissement de la synchronisation et de l'amplitude de l'activite musculaire durant la marche (Donelan et Pearson, 2004). La retroaction sensorielle joue principalement un role dans l'activation des motoneurones extenseurs durant la phase d'appui (Lam et Pearson, 2002). L'analyse quantitative des effets de charge et de decharge des muscles extenseurs de la cheville au cours de la marche sur une surface horizontale a montre que la retroaction sensorielle peut augmenter jusqu'a 60 % l'activite de ces muscles (Dubrana et al., 2006 ; Lam et Pearson, 2002). Principalement les boucles de regulation sensori-motrices provenant des mecanorecepteurs articulaires a adaptation rapide (corpuscules de Pacini, situees dans le perioste pres des insertions ligamentaires articulaires et les corpuscules de Ruffini, situes dans la capsule articulaire), sensibles a la tension musculaire appliquee a l articulation determineraient principalement la retroaction des extenseurs. L activation des recepteurs articulaires (corpuscules de Ruffini, corpuscules Pacini) se retrouve preferentiellement dans les positions articulaires extremes. Dans une revue de la litterature sur la pathologie de l entorse, Richie expose bien ces caracteristiques. Dans le cas d une eversion importante, les mecano-recepteurs dechargeraient en permanence et produiraient un stimulus actif ne permettant plus une regulation efficiente des boucles de controle. Comme si cette posture entrainait une alteration du seuil de fonctionnement des afferences peripheriques equivalente a une saturation des ressources provoquant une restriction des capacites motrices (Dubrana et al., 2006 ; Richie, 2007). Cette posture du pied en supination entraine un L/MS important (Wong et al., 2008) comme il est retrouve dans nos resultats. Il apparait donc que l index L/MS permet de differencier les pieds normaux des pathologiques et tres pathologiques. Un indice eleve est un marqueur d une posture d un pied potentiellement pathologique. Seulement ce resultat est a moderer. Les resultats du L/MS releves avec la decomposition en 5 morphologies de pieds du FPI, ne permettent pas de differencier entre eux les N et SP ainsi que les P et SP. Ces deux dernieres morphologies (P et SP) etant representatives de la meme attitude podale : la pronation (Perry et Lafortune, 1995). La pronation entraine une chute en dedans de la malleole et un affaissement de la voute interne. Le FPI differencie bien l intensite de la deviation de ces deux morphotypes, principalement par quatre items : les courbes au dessus et en dessous de la malleole, la congruence de l arche interne, l apparition du tubercule du naviculaire et l apparition des orteils lateraux. Ces criteres influencent peu ou pas la surface de l empreinte plantaire (Libotte, 1999 ; Genova et Gross, 2000 ; Cornwall et McPoil, 2003 ; Tsai et al., 2006). 229

230 Les positions du pied P (pronateur) et SP (tres pronateur) se differencient au niveau de la surface globale appliquee au sol (Hung et Gross, 1999 ; Cote et al., 2005). Les P presentent un appui plus externe et moins interne et les SP un appui encore plus externe et encore moins interne avec parfois la perte de l appui externe (Walker et Fan, 1998). Lors de la marche la trajectoire du barycentre des pressions va toujours separer le pied en deux. Mais la repartition de chacune des surfaces va etre identique car la trajectoire du centre de pression va aussi se deporter en externe. Le rapport etabli entre la partie interne et la partie externe est alors identique pour chaque morphotype. Il n est donc pas possible de les differencier. Le meme raisonnement explique l impossibilite pour la baro-podometrie et l indice L/MS de differencier les morphologies N et SP. La difference provient du fait que ces deux morphologies n appartiennent pas au meme groupe. Les SP sont les extremes de la morphologie des pieds varisants ou supinateurs. Ils perdent dans les cas extremes l appui de la bande externe mais le plus souvent chez eux se sont les surfaces mediales qui sont reduites. Dans ce cas, la bande externe est legerement plus appuyee. De cette particularite la surface globale est reduite mais en dynamique le rapport L/MS est identique a celui des pieds de type N. Ces constats sont importants car la dynamique posturo-cinetique des pieds entre les SP et P ne differe pas trop. La deviation s exprime a un degre plus important chez les SP. De par la sensibilite des recepteurs ligamentaires et articulaires de cette zone, cette difference est justement importante a prendre en compte. L index L/MS ne permet pas de les differencier. Il est alors imprecis pour evaluer finement la motilite des pieds dans les activites posturo cinetiques. Ce qui est encore plus vrai entre deux categories de pieds N et P. Cependant toutes les autres differences entre le morphotypes podaux sont identifiables par cet index. Les resultats indiquent clairement que pour l analyse dynamique de la marche, la baropodometrie, grace a l analyse du M/L Surface, permet de differencier et de categoriser les pieds selon leur comportement lors des phases d appui. Les observations rejoignent en partie la litterature et precisent le role de la motilite plantaire en dynamique. Bien que l index L/M ne discrimine pas certaines variations entre des morphotypes podaux, il permet d identifier et de classer les pieds dans une des trois categories suivantes Normaux, Pathologiques et surtout Potentiellement Pathologiques en fonction de leur variation cinetique. Plus encore, il identifie simplement les pieds porteurs d Epine Irritative comme potentiellement pathologiques. Cette pathologie affecte les afferences sensorielles plantaire infraliminaires a la douleur mais est tout aussi nociceptive dans la repercutions qu elle peut avoir sur la posture du pied. Cette repercussion a ete evaluee en combinant les paradigmes de variation sensorielle (sol dur sol mousse) lors d une activite posturo-cinetique telle que la marche pour deux groupes de sujets (sains et porteurs de l EIAPI). 230

231 Le protocole mid-gait a ete reconduit pour enregistrer les deux parametres LMF et LMS. Chaque sujet a donc effectue quatre pas sur la piste de marche avant de poser le pied sur la plate-forme baro-podometrique. Lors du deroulement de la marche les afferences plantaires ont participe a informer le sujet sur la qualite du sol sur lequel il initiait et deroulait le pas pour la piste et sur lequel le sujet posait et deroulait le pied pour la plate-forme (Maki, 2005). Le message tactile codait la qualite du sol sur lequel le pas se deroulait pour preparer l action suivante : la realisation du pas d apres (Bouisset et Maton, 1996). Pour le LMF aucune difference n est observee que ce soit dans des conditions tactiles similaires entre la piste et la plate-forme (DDAD et DMAM) ou conditions tactiles croisees (DDAM et DMAD) ni selon le type de sujets N normaux et les sujets PP potentiellement pathologiques porteur de l EIAPI. Comme nous l avions explique dans l analyse precedente le LMF ne varie que s il y a adjonction de charge (+4 Kg). La variation de la qualite, dur ou mouse, du sol de depart ou d arrivee, ne modifie en rien le poids du sujet ; il est donc coherent avec la litterature de ne retrouver aucun effet (Meng et Yuan, 2008). Le LMS presente des variations significatives. Nous retrouvons une difference entre les sujets N et PP comme l experimentation precedente. Ce qui renforce la possibilite de discriminer differents types de sujets grace a l analyse L/M. Les sujets N non porteurs ne sont pas affectes par la variation sensorielle du sol. Les afferences plantaires codent la variation sol dur sol mousse mais le deroulement du pas reste le meme. Les sujets PP porteur de la pathologie se comportent de la meme facon lorsque le sol est dur au depart. C'est-a-dire que les afferences plantaires codent toujours un sol dur sur lequel le pas s initie et se deroule. Le L/M S classe toujours les sujets comme potentiellement pathologiques quelle que soit la qualite du sol sur lequel ils posent le pas. Ce qui confirme les travaux sur les boucles de retrocontrole. Le message tactile plantaire transmis lors du deroulement du pas prepare le pas suivant (Dietz et Duysens, 2000 ; Duysens et al., 2000 ; Courtine et al., 2004 ; Lakie et Loram, 2006 ; McNulty et al., 2008). Une difference de comportement se retrouve lorsque le pas est initie et deroule sur un sol mousse chez les sujets PP. Les experiences precedentes nous ont expose que l EIAPI modifie la decharge des afferences cutanees. D apres Kennedy et Inglis, la localisation des sesamoides est une des localisations ou ont ete retrouves des mecanorecepteurs a adaptation lente et rapide. Ces localisations possedent tous les types de recepteurs (pression, vibration, douleur ) avec un nombre d unites important codant de 0.3 a 750 mn (Kennedy et Inglis, 2002). Le fait que ce soit le test du compas de Weber qui soit plus altere, chez les porteurs EIAPI, permet d avancer que les fibres FAI, FAII et SAII seraient impliquees dans la transmission de cette pathologie. Les fibres de type I reagissent selon la loi du tout ou rien (ON OFF). Elles sont principalement devolues aux corpuscules de Meisner et de Merkel. Les fibres de type II recouvrent les deux vitesses d adaptation (rapide (FAII) et lente 231

232 (SAII)). Les SAII sont principalement connectees aux corpuscules de Ruffini et repondent aux depressions soutenues ou phasiques de la surface cutanee. L ensemble de ces fibres intervient dans l echantillonnage des surfaces dures ou molles. Ce qui est confirme par Bensmaia (2006) qui retrouve des fibres FAI et SAII lors des reponses induites par des vibrations et pressions statiques. Or, ces types de fibres, d apres Agache (2001), sont aussi activees par le deplacement et le mouvement mais la sensibilite des recepteurs est regulee en boucle ouverte et fermee. Il precise aussi que les nocicepteurs utilisent les memes voies afferentes que les mecanorecepteurs. D autre part Knikou expose que les afferences cutanees plantaires sont impliquees dans les reflexes de la locomotion (Knikou, 2007). Dans ces afferences les deux type de fibres I et II entrainent une modulation des activites musculaires lors de la marche comparativement a la position statique (Prochazka et al ; Mazzaro et al. 2005). Leurs actions principales sont une modulation du soleus et une activation des extenseurs de la cheville lors de la marche (muscles anti gravifiques et propulseurs ; Edgley et al ; Hiebert et Pearson 1999 ; Perry et al., 2003 ; Mazzaro et al. 2005). Or, ces groupes musculaires fixent la 1ere tete metatarsienne au sol (Bouisset et Maton, 1996 ; Hung et Gross, 1999 ; Perry, McIlroy et Maki, 2000 ; Cote et al., 2005 ; Van der Linden et al., 2007 ; Wong et al., 2008). L EIAP correspond a cette localisation anatomique. Le message afferent de cette localisation anatomique joue un role important pour la pose et le deroulement du pied a venir. Les orteils quittent le sol en dernier et principalement le 1er metatarsien. Le message afferent issu de cette localisation affecte les programmes pre-moteurs. Une deficience des informations cutanees entraine une modification dans le pattern du pas a venir (Nolan et Kerrigan, 2003). Lorsque la condition sensorielle est uniforme entre le depart (initiation et deroulement du pas) et l arrivee (pose du pied et deroulement du pas), la piste de marche est recouverte ou non de mousse, la variation sensorielle a ete repetee et integree par le SNC. Elle est uniforme, le SNC a conserve l information sensorielle transmise par le pied lorsqu il a quitte le sol. Lorsque le pas est initie et deroule sur un sol mousse l information afferente podale va transmettre la qualite du sol par les fibres FAII et SAII. Dans ce cas, le rapport L/M S se rapproche de la normale : la surface mediale externe est presque equivalente a la surface mediale interne. La mousse filtre les informations des mecanorecepteur et des nocicepteurs (Elis et al., 2002). Le pied pathologique va retrouver un comportement normal. Cette reaction est donc d ordre musculaire influence par les afferences tactiles (Perry et al., 2000). Les fibres de type II seraient les agents du controle de la transmission des messages nociceptifs. Elles pourraient bloquer plus ou moins l'arrivee des messages des fibres primaires de la nociception. Leur propre activite est augmentee par les messages non nociceptifs et bloquee par les messages nociceptifs (Richard et Orsal, 2000 ; Cambier et al., 2000 ; Kinidou et al., 2007). Cette regulation correspond a la theorie du gait control propose en 1965 par Melzack et Wall. C est un 232

233 control segmentaire ou l activite inhibitrice est diminuee par l activation des fibres Aδ et C et augmentee par l activation des fibres Aα et β. L activite des fibres primaires de fin diametre amplifie les effets de stimulations nociceptives et nonnociceptives sur les neurones de deuxieme ordre de la nociception. Si un message nociceptif arrive seul dans la moelle, il bloque une inhibition qui s'exerce sur sa propre entree dans la moelle donc son effet est renforce. Par contre, si un message tactile accompagne le message nociceptif, le message tactile potentialise l'inhibition tonique qui s'oppose a l'entree du message nociceptif. Lorsque le sujet porteur de l EIAPI marche sur le sol dur cette regulation est mise en jeu. La retroaction efferente repositionne le pied dans une position pathologique. Lorsqu il marche sur le sol mousse, l afference nociceptive est diminuee et les boucles de controle entrainent une regulation de l activite musculaire pour que le pied se positionne normalement (Perry et Lafortune, 1995 ; Cornu et al., 2005 ; Nurse et al., 2005 ; Mazzaro et al., 2006, 2007 ; Haridas et al., 2008). Il apparait donc chez les sujets pathologiques porteurs d EIAPI, que la modification des afferences plantaires par la mousse entraine une modification des boucles de controle par une facilitation des activites musculaires. Cette modulation permet de retrouver une motilite podale proche de la normale. Ce resultat confirme que l EIAPI est une pathologie modifiant l information sensorielle potentiellement nociceptive, caracterisant un trouble sensitif objectif (Janin et Dupui, 2008). Seulement, dans ce contexte ou l EIAPI affecte les mecanorecepteurs et nocicepteurs activant les boucles courtes de la regulation de activites posturo-cinetiques, il est difficile d identifier le role des nocicepteurs de celui des mecanorecepteurs car les voies sensorielles sont identiques et notre stimulation n entraine pas un stimulus nociceptif mais une neutralisation de cette afference d une part. D autre part, il est difficile d apprehender les boucles reflexes reciproques inhibitrices puisque le pied non pathologique ne se comporte pas comme le pied pathologique. Ces boucles organisent le controle plurisegmentaire a partir du message sensoriel des afferences proprioceptives (articulaire et musculaire) permettant ainsi un retrocontrole efficient. Les observations rejoignent en partie la litterature et precisent le role de la motilite plantaire en dynamique. Bien que l index L/M ne discrimine pas certaines variations entre des morphotypes podaux, il permet d identifier et de classer les pieds dans une des trois categories suivantes Normaux, Pathologiques et surtout Potentiellement Pathologiques en fonction de leurs variations cinetiques. Plus encore, il identifie simplement les pieds porteurs d Epine Irritative Inconsciente comme potentiellement pathologiques. Cette pathologie affectant les afferences sensorielles plantaires infraliminaires a la douleur (principalement celles des fibres FAI & FAII et SAII impliquees dans l echantillonnage des surfaces dures ou molles) mais tout aussi nociceptive dans la repercussion qu elle peut avoir sur la motilite podale. L EIAPI modifie la decharge des afferences 233

234 et altere donc les boucles reflexes (courtes ou longues) qui agissent pour reguler la posture et les activites musculaires cinetiques. Lorsque la variation tactile plantaire permet une reafferentation correcte en diminuant l information cutanee alteree par cette pathologie, la dynamique des pieds redevient normale lors de l activite posturo-cinetique de la marche. L ensemble de ces resultats permet d avancer que l EIAPI provoque une information sensorielle potentiellement nociceptive, caracterisant un trouble sensitif objectif. Cette perturbation de l adaptation sensitive est telle que la meme stimulation, portee separement du cote droit ou gauche du corps, n est ressentie correctement que du cote sain. Elle affecte les boucles de regulation de la posture a point de depart plantaire. Du fait de son seuil de sensibilite qui est infraliminaire au seuil de la douleur, elle peut etre a l origine d une alteration des systemes de controle des activites posturo-cinetiques et generer des pathologies, sans plainte podologique. La mauvaise integration du message sensoriel (trouble sensitif objectif) provenant des recepteurs et qui alterent les boucles reflexes de la regulation des activites posturo-cinetiques, va induire des pathologies de decompensation sur les autres entrees sensorielles. La variation tactile en limitant les informations afferentes permet de retrouver une motilite normale aux sujets porteurs de cette pathologie. La neutralisation de cette pathologie peut influencer le fonctionnement des mecanismes regulateurs du tonus postural ainsi que les performances et strategies posturo-cinetiques d un sujet (Janin, 2002 ; Schabat et al., 2004 ; Kang et al., 2006). Lorsque cette motricite fine est limitee, il apparait une nouvelle repartition des pressions pour anticiper la perte d equilibre et permettre d initier le mouvement (Bouisset et Maton, 1996 ; Lui et al., 2003). Dans l experimentation que nous avons conduite, la motricite n a pas ete analysee en terme de mouvement mais au travers de l analyse des variations de pression enregistrees sous le pied lors des phases d appui au cours de la marche. Lorsque la sole plantaire est affectee par une pathologie telle que le diabete, les sujets perdent la discrimination sensorielle mais ils vont aussi presenter une marche differente par rapport aux sujets sains. Lors de la presence d une EIAPI (perte de d acuite tactile), les pieds porteurs sont classes par le FPI comme potentiellement pathologiques et comme predisposes a une marche alteree (Hung et Gross, 1999 ; Cote et al., 2005 ; Wong et al., 2008). Cette alteration se retrouve au travers du LM surface, en baro-podometrie comme lorsque le sujet est atteint d une restriction des capacites motrices (Dubrana et al., 2006 ; Richie, 2007). Le LM surface permet de differencier les pieds supinateurs des pieds pronateurs. Ces deux morphologies de pieds ont des synergies musculaires differentes (Guldemond et al., 2006) ayant des consequences opposees sur la posture (pied valgus provoque une deviation mediale ; pied varus provoque une deviation laterale) (Liu et al., 2005 ; Wong et al., 2008). Cette motricite podale peut etre affectee par des pathologies tactiles telles que l EIAPI et obligent le pied a prendre une posture pathologique. La variation sensorielle par l interposition de mousse modifie les boucles de controle 234

235 mises en jeux lors de cette activite posturo-cinetique. La normalisation des LM surface des sujets porteurs de cette pathologie confirme le fait que les afferences de la sole plantaire issues des mecanorecepteurs mais aussi des nocicepteurs participent activement au controle des synergies musculaires. Cette nociception va directement agir sur le systeme de controle dit «de la porte» du fait d un seuil d activation plus bas et d une latence diminuee par la repetition du stimulus de la plaque sesamoidienne lors de la propulsion au cours des cycles de marche. Si la marche est initiee sur sol dur, le message nociceptif va entrainer une inadaptation des reponses motrices. Le deroulement du pas entraine une stimulation de la zone ou est localisee l EIAPI et exagere les afferences non conscientes, mais nociceptives. L augmentation des afferences nociceptives va provoquer par voie reflexe une adaptation dans la distribution du tonus musculaire. Lorsqu elle est initiee sur sol mousse, les afferences nociceptives sont diminuees. Le seuil minimal d information provoquant une modification des boucles de regulations ne sera pas atteint et le comportement postural de motricite podale sera equivalent a celui realise par les sujets sains. Ces experiences sont a la frontiere entre la recherche fondamentale explicative et l evaluation clinique. Les differents resultats viennent conforter l experience clinique. Certains peuvent avoir une implication dans l evaluation des troubles des activites posturocinetiques d origine podale. La classification des pieds aux FPI est un protocole tres recent (Redmond et al., 2006) et tres peu utilise soit dans l evaluation des postures du pied dans les activites posturocinetiques, soit en correlation avec des pathologies et troubles de ces activites. Nous avons demontre qu il possede cependant un caractere discriminatif important : il permet de differencier deux pieds dont un est porteur d une pathologie sensorielle infraliminaire. Cette procedure du FPI pourrait etre utilisee en pratique quotidienne pour orienter les prises en charge therapeutique, leur suivi et surtout l evaluation des traitements. La table de conversion du score du FPI permet de soumettre les resultats aux analyses statistiques (Keenan et al., 2007), il devrait etre principalement retenu dans l evaluation des ortheses plantaires si le pied est le responsable ou des autres therapeutiques si un autre canal sensoriel entraine une modulation du tonus musculaire obligeant le pied a s adapter (Redmond et al., 2008). D autre part la baro-stabilopodometrie permet d ameliorer les moyens existants pour les evaluations posturales. La cartographie des distributions et de la repartition des pressions exercees au sol vient completer les analyses faites sur plate-forme de stabilometrie ou par le locometre. La repartition droite gauche de la pression en statique pourrait etre un indicateur complementaire important. Une hyper-pression lateralisee est retrouvee dans l experimentation de reduction de la qualite du message afferent sensoriel tactile. 235

236 L observation de cette repartition de pression sans contrainte experimentale pourrait materialiser le fait que le sujet n integre pas le message plantaire. Le sujet pourrait avoir mis en place des strategies de compensation segmentaire. D apres les resultats obtenus par l experimentation sur la stimulation cutanee, il serait possible d evaluer les effets des ortheses plantaires. Le fait que les deplacements posturaux induits par la stimulation de la voute plantaire soient toujours orientes controlateralement par rapport au site sur lequel est appliquee la stimulation suggere que les informations cutanees plantaires participent au maintien de l equilibre postural. En effet, le deplacement du CdP rend compte du deplacement corporel : le corps s incline du cote de cette derniere (Kavounoudias et al., 1998 a 2001). Ainsi, par exemple, la stimulation du medio pied droit des sujets entraine un deport du corps des sujets vers la droite. Cette attitude est compensee par une mobilisation du CdP a gauche. Cette reponse est particulierement interessante en reduction des troubles posturaux. La conception et la realisation d ortheses, integrant des stimulations specifiques telles que l EMI, pourraient peut-etre alors modifier ces strategies couteuses sur le plan de la regulation posturale et pouvant entrainer diverses pathologies de contrainte. En effet, au cours du maintien postural, un deplacement du corps survenant dans une direction donnee est code conjointement par les deux modalites, proprioceptive musculaire et cutanee, des lors qu il entraine d une part l allongement specifique de certains muscles et d autre part l accroissement des pressions plantaires dans des zones elles-memes specifiques de la direction du deplacement postural. Dans le cas de troubles des activites posturocinetiques, certains sujets sont fortement inclines lateralement aussi bien au niveau des ceintures scapulaire que pelvienne et ante- ou retro-pulses dans l axe du corps. La mise en place des stimulations anterieures modifie cette inclinaison anteroposterieure (Janin, 2003 ; Janin et Toussaint, 2004). Ces stimulations modifient localement la pression et influencent la distribution du tonus ce qui ameliore l amplitude de flexion du buste (Janin, 2003) ainsi que la flexion des genoux (Rouchon et Janin, 2003). La stimulation du medio pied induit une variation dans le plan lateral ce qui pourrait apporter un complement aux traitements des troubles posturaux dans ce plan (inclinaison du rachis, limitation d inclinaison mediale ; Janin et Dupui, 2006 et 2008). Ces propositions d effets therapeutiques (reponses posturales regulatrices) sont fonctionnellement congruentes avec les observations fondamentales. L ensemble des resultats obtenus conforte le role des informations tactiles plantaires dans le controle postural par le codage spatio-temporel des pressions plantaires dans les activites posturocinetiques. Ils permettent aussi de projeter des applications plus specifiques de la manipulation de la sole plantaire en vue de la reeducation des troubles posturaux par l intermediaire de la variation de pression specifique controlee grace a la carte dynamometrique que represente la sole plantaire comme l avait complimente le Pr Bessou (Bessou et Bessou, 2003). 236

237 LIMITES ET PERSPECTIVES Les experimentations conduites lors de ce travail ont permis de completer et preciser certains aspects de la participation de la sensibilite et motricite podales dans le controle des activites posturo-cinetiques. Cependant, elles presentent toutes des limites et ouvrent aussi des perspectives. A partir de ces limites, il est envisageable de formuler des propositions pour completer les resultats obtenus. Dans la deuxieme partie, le travail porte sur la pathologie de l epine irritative plantaire inconsciente. Les resultats obtenus sont nouveaux et viennent exposer le potentiel nocif de celle-ci sur l efficacite du controle des activites posturo-cinetiques. Certaines perspectives s ouvrent a la suite de ces resultats. L approche posturale n a pas ete des plus fructueuses mais le paradigme de sensibilisation par l utilisation d un plateau mobile unidirectionnel permettrait de conforter encore plus le potentiel nocif de cette epine irritative. La condition de variation sensorielle par application locale d anesthesiant en regard de la zone presentant l epine irritative pourrait aussi completer et preciser les donnees obtenues. La repercussion de la presence de l epine irritative sur les activites motrices dynamiques (marche) a ete approchee par la baro-podometrie. Cette methode d analyse permet d analyser les pressions exercees sous le pied lors de la marche mais ne permet pas d obtenir les caracteristiques spatio-temporelles des cycles de marche (longueur du pas, vitesse, cadence, duree de balancement). Ces dernieres pourraient etre facilement obtenues par le locometre (Bessou et al., 1988 ; Dupui et Montoya, 2003 ; Paillard et al., 2004). L association des deux conditions decrites auparavant dans une meme d exploration (anesthesie sur plateau instable ou anesthesie et analyse de la marche par le locometre) viendrait eclairer, en comparant une population de sujets sains et pathologiques, le role potentiellement nociceptif de cette pathologie infra liminaire au seuil de la douleur. Enfin, de facon generale, une limite sur l ensemble de ces experiences apparait et quatre propositions pourraient venir completer ce travail. La limite globale est la condition sensorielle des sujets lors des enregistrements : toutes les experimentations ont ete faites avec les yeux ouverts. Cette condition a ete selectionnee en connaissant l ensemble des resultats rapportes par la litterature qui montrent que les modifications des informations plantaires s expriment plus les yeux fermes que les yeux ouverts. Plusieurs auteurs ont montre que, dans la hierarchie des informations sensorielles utilisees pour la regulation posturale, l information visuelle est dominante par rapport aux informations tactiles plantaires (Olmann 1995 ; Severac et al., 1997 ; Buchaman et Horak, 1999 ; Kavounoudias et al., 1999 ; Megner et al., 2003 ; Meyer et al., 2004 ). Les variations observees entre les conditions yeux ouverts et yeux fermes permettent d evaluer l integration du message plantaire. Mais elles 237

238 permettent aussi, en clinique, de demontrer qu une des entrees de la regulation posturale ne remplit pas son role. Par exemple si un sujet est aussi performant les yeux fermes que les yeux ouverts cela peut aussi bien vouloir dire qu il integre correctement ses informations plantaires ou bien que son entree visuelle soit perturbee. Dans ce cas, pour l entree visuelle, cela pourrait correspondre a une difference de tension entre les muscles oculomoteurs homologues des 2 globes oculaires qui necessiterait alors une reeducation orthoptique pour que les deux messages issus de la musculature oculaire homologue soient en accord. De plus, dans un souci de realisme, la plupart des activites motrices au quotidien se font lorsque la vision est presente. Le choix de conserver pour toutes les experimentations la condition yeux ouverts a certainement attenue la significativite de certains resultats mais a permis d etre le plus proche possible des conditions de vie habituelle, ce qui est quand meme important en clinique et en therapeutique. En complement de ce travail une serie de propositions ou d hypotheses pourraient etre soumises a l experimentation. Une premiere proposition concerne la definition meme du pied d appui et du pied moteur. La definition du pied d appui et du pied moteur que nous avons adoptee pour ce travail est celle du registre des activites physiques. Mais dans certaines evaluations posturologiques, ces termes revetent une autre definition : le pied moteur est celui sous lequel le CdP oscille le plus. Un travail de recherche de correlations entre ces deux definitions des pieds serait le bienvenu pour eviter toute confusion. La definition du monde des activites physique a ete retenue pour deux raisons : (i) elle est comprehensible par un grand nombre d acteurs intervenant lors de l evaluation ou de la reeducation au sens large des activites posturo-cinetiques, (ii) il est communement admis que le pied d appui est celui qui supporte le plus de charge, donc sa sensibilite et sa motilite devraient d etre differentes de celle du pied moteur. Un seul resultat obtenu lors de nos experiences va dans ce sens. Une evaluation plus precise d eventuelles differences de reponses lors de stimulations identiques par des elements d ortheses des soles plantaire du pied d appui par rapport au pied moteur pourrait venir soutenir cette hypothese. Ce point peut avoir des repercussions importantes dans le choix et la mise en pratique de traitements. Dans l expectative d un pied moteur plus sensible, les stimulations orthetiques plantaires a visee de correction posturale devraient etre d intensite (d epaisseur) differente de celles appliquees sous le pied d appui. La deuxieme proposition concerne le materiel utilise : le stabilo-baropodometre. Il est simple et facile a mettre en oeuvre. Neanmoins la regulation posturo-cinetique se fait par des changements incessants de tonus musculaire et par mise en jeu d activites motrices phasiques plus ou moins importantes. Le couplage de la stabilo-baropodometrie avec l EMG et/ou l analyse videographique du mouvement permettrait de renforcer les resultats de ces experimentations. 238

239 Principalement sur la repercussion que pourrait avoir l epine irritative inconsciente sur la posture des segments corporels sus jacents aux pieds. La troisieme proposition, concerne le choix therapeutique dans la selection de l entree sensorielle a traiter en premier lorsqu un sujet presente un trouble des activites posturocinetiques. L identification de l entree initiant les perturbations du controle postural est tres importante. La regulation etant plurimodale, en fonction de sa profession, le therapeute qui a le patient devant lui, pense que c est toujours a lui d intervenir en premier. Mais au niveau de la podologie ce fait est controverse. Comme le disait le Professeur Bessou «le pied etant l organe effecteur le plus proche du sol et l effecteur terminal de l equilibration», il peut etre affecte par les defauts des autres organes sensoriels. Une experimentation simple permettrait de mieux connaitre cette inter-relation sensorielle sur la base du paradigme de la double stimulation. La premiere stimulation pourrait etre une cible visuelle rotative (sens horaire ou/et anti horaire). Lors de cette stimulation, le sujet ajuste sa posture par un deplacement de son corps dans le sens contraire au sens de rotation. La deuxieme stimulation pourrait etre la stimulation de la sole plantaire (vibration ou element de stimulation). Comme reporte dans la litterature, le sujet va ajuster sa posture en fonction du lieu de stimulation (en arriere si les stimulations sont appliquees a la partie anterieure ou a droite si la stimulation est appliquee sur la sole plantaire gauche). Deux situations experimentales decouleraient de ce paradigme. Dans la premiere, la reaction posturale induite par la cible visuelle et par la stimulation de la sole plantaire se traduirait par un deplacement du sujet dans le meme sens : congruence des messages sensoriels issus de ces canaux permettant la regulation posturale. Nous devrions obtenir une additivite des reponses. Dans la deuxieme, la reaction posturale induite par la cible visuelle serait en opposition avec celle provoquee par la stimulation de la sole plantaire : conflit entre ces deux canaux sensoriels. Nous devrions obtenir une neutralisation des reponses ou si un deplacement apparaissait, nous pourrions alors avancer qu un canal sensoriel est predominant par rapport a l autre. Enfin la derniere proposition concerne l evaluation de la mise en place de stimulations plantaires orthetiques lors de desequilibres posturaux dans diverses pathologies averees comme par exemple, certaines pathologies musculaires et/ou squelettiques, voire dans certains cas d infirmites motrices cerebrales. En effet, la mise en place de ces ortheses pourrait favoriser la reafferentation de maniere specifique voire non specifique des centres nerveux corticaux et sous corticaux impliques dans le controle des activites posturo-cinetiques. L evaluation de ces effets pourrait etre instrumentale (stabilo-baro-podometrie, locometre ) et clinique (amplitude de flexion du buste, distance main sol, echelle visuelle analogique.). Cette prise en charge pourrait s averer utile soit isolement soit en complement d autres traitements sur une periode courte ou au long cours. 239

240 CONCLUSION Les recherches menees sur l Epine Irritative d Appui Inconsciente ont permis de mieux apprehender le support anatomique de cette pathologie ; elles ont aussi permis de mieux comprendre sa repercussion sur le controle de la regulation posturale. Enfin, les evaluations cliniques par le Foot Posture Index et la baro-podometrie dynamique demontrent bien que l EIAPI aboutit a une modification de la posture du pied et donc des segments corporels sus-jacents. Mais surtout cette etude confirme l importance de rechercher consciencieusement cette epine dans les pathologies posturales puisque, etant inconsciente, elle n est pas evoquee par les patients lors de leur consultation podologique. L analyse de la variation des appuis au sol lors de la locomotion permet de completer la prise en charge podologique, afin de mieux evaluer l impact de cette pathologie et de sa prise en charge, sur la motricite phasique. Cependant il reste encore de nombreux travaux a mener pour mieux comprendre l implication de cette pathologie dans le cadre global des pathologies podales en elles-memes et aussi dans les pathologies posturales ou le pied intervient en complement d autres organes sensoriels. Le travail sur la stimulation permet de mieux envisager la prise en charge de ces troubles plurimodalitaires des activites posturo-cinetiques, mais il incite aussi a rester prudent dans la hierarchie des etiologies possibles des troubles posturaux impliquant souvent des dysfonctions multi-sensorielles. 240

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249 TENDINOPATHIE DU TENSEUR DU FASCIA LATA ET EPINES IRRITATIVES D APPUIS PLANTAIRES Antony GIBAUD, Pédicure Podologue, Périgueux et Olivier Garcin, Pédicure Podologue, Chamonix

250 SOMMAIRE I) ARGUMENTS II) PROTOCOLE Population Mise en œuvre b.1) Interrogatoire b.2) Examen clinique b.3) Traitement III) RESULTATS Recueil de données à la fin de la première consultation a.1) Population a.2) Perception de la douleur dans le groupe TFL a.3) Périmètre de course a.4) Date de survenue de la tendinopathie a.5) Posturodynamique a.6) Répartition des épines irritatives d'appui plantaires a.7) Test unipodal Résultats après traitement b.1) Résultats Perception de la douleur b.2) Résultats Périmètre de course b.3) Résultats Posturodynamiques b.4) Résultats Test unipodal IV) DISCUSSION V) BIBLIOGRAPHIE 250

251 I ARGUMENTS : Le syndrome de l essuie glace correspond à une douleur terminale du grand fessier et du fascia lata : la bandelette ilio tibiale [1,2,3,4,5,6]. L EIAP (Epine irritative d appui plantaire) [3] est définie comme une modification permanente de la sole plantaire, consciente ou non, entraînant une dysrégulation posturale [7,8]. Elle peut être mise en évidence cliniquement en comparant les données du test posturodynamique sur sol dur (SD) et sol mousse (SM) [9,10,11]. L étude de Denis Côme semble indiquer que tel est bien le cas avec l insuffisance d appui du premier rayon (12). Le but de cette recherche est donc d établir s il existe un lien de causalité entre l épine irritative d appui plantaire et le TFL. Le syndrome de l essuie glace ou tendinite du tenseur du fascia lata (TFL), qui touche le plus souvent le sportif (et notamment le coureur à pieds), est-elle donc en rapport avec une plus grande fréquence d EIAP? II PROTOCOLE : Population : Critères d exclusion et d inclusion Hommes et femmes entre 25 et 60 ans pratiquant la course pieds et la course nature (trail) de mani re r guli re (3 s ances/semaine). La tendinopthie a t pr alablement diagnostiqu e par le m decin traitant. Les ant c dents traumatiques (ex : proth se du genou ), chirurgicaux ainsi que le type de chaussure ne rentrent pas en compte. Mise en œuvre : b.1) Interrogatoire : Les modalités du protocole sont expliquées à chaque patient afin de recueillir leur consentement. Le questionnaire suivant portant sur les caractéristiques de la tendinopathie est réalisé : intensité de la douleur (échelle de 1 à 10 estimée par le patient) [13], la date de survenue, le type de terrain et le retentissement sur la course (arrêt?) Questionnaire type : nom : prénom : âge : sexe : médecin traitant et date du diagnostic : perception de la douleur sur une échelle de 1à 10 (pour la population TFL) : Intensi té TFL Périmètre de course (km) : Distance parcourue avant douleur + 2,5 km + 5 km + 7 km + 10 km 15 km Population avec TFL 251

252 Délai de survenue de la tendinopathie par rapport à la consultation : Durée (semaines) + 2 sem + 4 sem + 6 sem + 8 sem Population avec TFL b.2) Examen clinique : L'examen est effectu dans un cabinet de podologie b n ficiant d'une pi ce lumineuse, une température d'environ 20 et d'une ambiance calme. Un test de posturodynamique sur sol dur et sur sol mousse est r alis pour déterminer la présence d'eiap. Son but est de déterminer si la biomécanique des vertèbres lombaires, dorsales et cervicales s'expriment physiologiquement en orthostatisme. Le patient est debout, les pieds écartés de la largeur des hanches, les bras relâchés le long du corps. Le patient s'incline latéralement dans le plan frontal à droite puis à gauche. Derrière le patient, debout, ses mains empaument les ailes iliaques du patient, les pouces sur les épines iliaques postéro supérieures. Il recherche dans le plan horizontal l'avancée d'un pouce du même côté de l'inclinaison. La colonne lombaire du patient pour être dans une loi d'adaptation doit effectuer une rotation controlatérale à la latéroflexion et donc entraîner le bassin. Pour l'analyse globale dorsale, le praticien applique ses mains sur les omoplates du patient, son pouce de part et d'autre de D6. La colonne dorsale du patient doit également effectuer une rotation contro latérale à la latéro flexion. Concernant, l'analyse cervicale, les mains du praticien sont appliquées sur la tête du patient, les doigts orientés vers le haut sur les temporaux et pariétaux, les pouces sur la partie postérieure de l'occiput. Il ne doit pas exister de mouvement secondaire dans un plan horizontal. Tout mouvement signera une dysfonction proprioceptive. Les mouvements de rotation du rachis cervical inférieur sont compensés dans le rachis cervical sous occipital pour obtenir une inclinaison pure. Le test unipodal (dit du h ron) [4,14] qui consiste une flexion unipodal du genou afin d objectiver une rotation interne du membre inf rieur sans esquive de l'appui par le premier rayon. Il permet de sensibiliser l'articulation du genou pour r v ler des dysfonctions masqu es. Le patient est en appui unipodal, fléchit sur son genou porteur. Le praticien observe de derrière le mouvement, du premier rayon, des ceintures scapulaires et pelviennes. Devant, il observe le mouvement du genou. Les ceintures doivent rester dans un plan frontal et le genou doit se diriger vers le deuxième rayon. b.3) Traitement : Le traitement correspond au port d'une paire d'orthèse plantaire thermoformée dès la fin de la première consultation. Elle est uniquement destinée à la course à pied et ne sera pas modifiée lors des bilans suivants. Elle comprend une barre antérieure de rétropulsion (allant de 2 à 3mm) ou une talonnette mousse (de 2 à 4mm) [15,16,17]. Dans le cadre du protocole, afin d'évaluer le bénéfice des semelles dans l'amélioration du syndrome de l'essuie glace, le patient sera revu à semaine 8, 16 et 22. L'évaluation sera alors réalisée avec le même interrogatoire ainsi que les tests posturologiques cités précédemment. Les informations recueillies sont rassemblées pour chaque patient sur une feuille de recueil appartenant aux deux praticiens à l'initiative de cette étude. Les données cumulées compareront les proportions d'eiap sur une population de coureurs à pieds qui souffrent d'un syndrome de l'essuie glace et sur une autre population saine. Elles seront réévaluées après le port de semelles. 252

253 Ces résultats permettront éventuellement de confirmer l'intérêt d'une orthèse plantaire dans le traitement de ces tendinopathies. III RESULTATS : Au total, 44 patients sont inclus dans l'étude et répartis en 2 groupes : une population avec syndrome de l'essuie glace (25 patients) une population dite saine sans syndrome de l'essuie glace (19 patients) Recueil de données à la fin de la première consultation: a.1) Population : Hommes Femmes Age moyen Ecart type Population TFL ,56 5,4089 Population sans TFL ,73 5,8199 Moyenne d âge générale de la population : 36,06 Ecart type toute population : 5,5547 Les deux échantillons sont comparables pour l âge (pas de différence significative au test de Student : 35,6 ± 5,4 versus 36,7 ± 5,82) mais pas pour la répartition hommes / femmes (p < 0,0009 au χ 2. Les effectifs des sous-groupes par sexe sont trop faibles pour qu on exploite une différence possible des résultats entre hommes/femmes. a.2) Perception de la douleur (estimée par le patient sur une échelle de 1 à 10 et recueilli par un interrogatoire): Intensit é TFL Seule le population TFL se plaint de douleur latérale du genou. a.3) Périmètre de course (km) : Périmètre + 2,5 km +5 km + 8 km + 10 km + 15 km TFL Sans TFL 19 Tous les patients qui présentent un TFL arrêtent la course après l apparition des premières douleurs qui limitent leur temps d entraînement et leur performance. Le tableau de contingence donne alors <15 km contre >15 km, soit : 15/10 pour les TFL ; 0/19 pour les sans. Les patients du groupe sans TFL parcourent une distance significativement supérieure que ceux du groupe TFL. 253

254 a.4) Date de survenue de la tendinopathie : Date + 2 sem + 4 sem + 6 sem + 8 sem TFL La répartition des dates d apparition des tendinopathies par rapport à la première consultation fait soulever l'hypothèse d'un meilleur pronostic de cette tendinopathie si celle-ci est prise en charge précocement. Pour tester cette hypothèse, il serait possible de diviser cette population en deux sous groupes : - délai de la tendinopathie précoce (4 à 6sem) soit 12 patients - délai de la tendinopathie d apparition tardive (+ 8sem) soit 13 patients Cette comparaison serait réalisée avec les mêmes critères significatifs (posturodynamique ) Nous pouvons soulever l hypothèse qu un diagnostic plus précoce du syndrome de l essuie glace optimiserait sa prise en charge thérapeutique. Date + 4 à 6 sem + 8 sem TFL a.5) Posturodynamique : Posturodynamiqu e Physiologique SDP localisé SDP latéralisé SDP généralisé TFL Sans TFL La comparaison des résultats des tests du posturodynamique entre sans et avec TFL par rapport à l ensemble de l échantillon est non significative au χ 2. Le 0 et les effectifs inférieurs à 5 dans les cas SDP latéralisé et généralisé ne permettent pas le calcul. Mais calculer un χ 2 est inutile car la différence avec les SDP localisés ou avec l ensemble des non physiologiques ne se discute pas. a.6) Répartition des EIAP : TFL Sans TFL EIAP antérieure 25 4 EIAP postérieure 0 0 Sans EIAP 0 15 Le calcul du χ 2 est également inutile et non faisable puisqu il existe des EIAP chez tous les TFL et seulement 4 sur 15 chez les sans TFL ; la différence entre antérieure et postérieure n est pas exploitable (0 postérieure). a.7) Test unipodal : Test unipodal Physiologique Pathologique TFL 4 21 Sans TFL

255 La différence entre sans et avec TFL n est toujours pas significative au χ 2, mais 5 sans TFL présentent un test pathologique : ce test n est donc pas discriminant. Sur 25 patients souffrant d'un syndrome de l'essuie glace, 23 présentaient une instabilité du genou en interne avec une déviation de la rotule vers le 1er rayon (soit 92%). Pour la population sans TFL, sur les 5 patients pathologiques, 4 révélaient aussi une instabilité médiale (soit 80%). Résultats après traitement des EIAP : b.1) Résultats Perception de la douleur : J 0 J + 8 sem J + 16 sem J + 22 sem Dans la mesure où l évaluation verbale de la douleur n a pas fait appel à une mesure validée (EVA), ce critère est discutable, le contexte psychologique y prenant une part probablement importante. b.2) Résultats Périmètre de course : + 8 sem + 16 sem + 22 sem Augmentation Km 15 sujets (60%) 18 sujets (72%) 21 sujets (84%) Km Identique 10 sujets (40%) 7 sujets (28%) 4 sujets (16%) En proportion de sujets, les différences d amélioration aux trois périodes ne sont pas significatives (χ 2 ). 255

256 Evolution de l'intensité et du périmètre du course pour la population TFL amélioration sans amélioration b.3) Résultats Posturodynamique : TFL A J0 + 8 sem + 16 sem + 22 sem SDP localisé SDP latéralisé SDP généralisé Physiologique Passage à Physiologique - 12 % 28 % 28 % Sans TFL A J0 + 8 sem + 16 sem + 22 sem SDP localisé SDP latéralisé SDP généralisé Physiologique Passage à l état Physiologique - 37 % 16 % 5 % Ces effectifs ne permettent aucune comparaison sur les (χ 2 ) avec/sans TFL aux différents temps. Différence entre 12 % 23 les 2 populations % 256

257 Proportion de sujets passant d'un état de SDP à un état physiologique population TFL population sans TFL b.4) Résultats Test unipodal : TFL + 8 sem + 16 sem + 22 sem Physiologique Pathologique Sans TFL + 8 sem + 16 sem + 22 sem Physiologique Pathologique La différence de proportion des sujets en test du héron physiologique avec et sans TFL reste sans signification statistique en cours d évolution ce qui ne veut pas dire que certains individus n ont pas profité du traitement. Mais il ne constitue pas une solution pour ce critère là, qui puisse être considérée comme valable. Selon le test du student, il a été montré une différence significative en terme d'évaluation de la stabilisation au cours de semaines dans la population TFL. 257

258 IV DISCUSSION : La discussion porte sur l efficacité ou non des semelles posturales chez un patient souffrant d un syndrome de l essuie glace à la course à pieds que nous avons comparé à un échantillon ne présentant aucun symptôme. Les patients souffrant d'un syndrome de l'essuie glace présentaient tous une épine irritative d'appui plantaire majoritairement située sous le 1er rayon ce qui tendrait à confirmer les résultats de Denis Côme. On peut supposer que la présence de ces EIAP entraîne une dysfonction du 1er rayon. Afin d évaluer ce type de traitement, nous l avons observé sur plusieurs critères essentiels à la pratique de ce sport : l intensité de la douleur et le périmètre de course. Il ressort dans un premier temps avec le port de semelles, une diminution de la perception de la douleur après 8 semaines de traitement. Cependant, l interrogatoire recueillant l avis du patient fait intervenir un facteur psychologique qu aurait écarté l utilisation d une EVA (échelle visuelle analogique) [18,19]. Plus que de douleur, il s agit de la perception de la gêne. En le gérant comme tel, et suivant les conditions où il a été recueilli (auto-questionnaire), il peut être discuté comme une indication mais avec prudence, puisque l amélioration semble nette mais qu il n existe pas de comparaison avec les patients sans TFL qui ont par définition une intensité nulle à J0. Toutefois, comme semble l'indiquer une étude [20], l'utilisation de ces échelles peut se heurter à différents problèmes comme parfois l'incapacité du malade à comprendre ce concept d'évaluation de l'intensité d'un symptôme ou la subjectivité du ressenti d'une douleur. Les échelles verbales et numériques sont souvent mieux comprises et peuvent même être utilisées. De plus, l'eva n'a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l'adulte mais s'utilise aussi en pratique courante pour tout type de douleur. Environ 20% de la population générale ne sait pas l'utiliser et ce pourcentage est beaucoup plus important chez les personnes âgées même en l'absence de troubles cognitifs. En outre, l'échelle verbale simplifiée (EVS) dont le principe est de proposer au patient une liste de mots qui qualifie au mieux l'intensité (douleur absente, faible, modérée, intense et insupportable) et l'échelle verbale numérique (utilisée dans notre étude) sont influencées par le souvenir qu'il garde des douleurs antérieures. Pour 80% des patients qui ressentaient une douleur vive, ils ne sont plus que 24% après 8 semaines de traitement. Au bout de 22 semaines, 44% des patients perçoivent encore une faible intensité de la douleur. Au fil des semaines, l intensité diminue régulièrement sans disparaître totalement à + 22sem. Cependant, la réduction du nombre de patients présentant une douleur vive est plus significative après 22 semaines. Le traitement postural est plus efficace sur les patients qui présentaient à J0 une intensité importante. L amélioration est plus sensible pour les 20% qui ressentaient une douleur moins invalidante. Concernant le critère «périmètre de course», les résultats sont concomitants avec ceux recueillant l évolution de l intensité. La distance parcourue est augmentée après la neutralisation de l épine irritative d appui plantaire. Elle est non significative à 8 semaines, l effet réel se faisant ressentir à 16 et 22 semaines. Pour la population TFL, le posturodynamique est amélioré par le port de semelles de 12% à +8 semaines, de 40% de plus à +16 semaines pour atteindre un total de 68% à 22 semaines. L augmentation est régulière pour une amélioration de l état postural sur plus de 2/3 de la population. 258

259 Pour la population sans TFL, la disparition de dysfonctions proprioceptives est plus rapide et atteint une amélioration de 68% à +22 semaines. Le test unipodal (dit du héron) que nous avons utilisé dans notre étude permet d'objectiver la rotation du membre inférieur tandis que le test de Renne est un appui unipodal ayant pour but est la recherche d'une douleur à 30 de flexion. L'instabilité du genou se corrige régulièrement au fur et à mesure du traitement pour atteindre plus des ¾ de la population TFL après 22 semaines. La population sans TFL récupère une stabilité plus rapidement, 76 % après 8 semaines puis 85% à + 22 semaines. La présence d une épine irritative d appui plantaire chez les coureurs à pieds qui souffrent d un syndrome de l essuie glace semble, dans notre étude, se répercuter sur leurs perceptions (douleurs), leurs performances et sur leur état postural. Nous avons constaté que le port de semelles dans ce contexte de TFL améliore significativement les signes fonctionnels, les anomalies de l examen clinique (résultat posturodynamique, test unipodal) et les performances réalisées (distance parcourue). Elles stabilisent le pied en dynamique en éliminant l'influence de l'eiap et diminuent la rotation interne du genou ainsi que le frottement douloureux du tendon sur le tubercule de Gerdy. Cette amélioration clinique semble moins évidente dans la population sans TFL. Les bénéfices significatifs apportés par le port des semelles dans la population dont le diagnostic de syndrome de l essuie glace est récent fait soulever la question d un dépistage systématique des épines irritatives d'appui plantaire chez les coureurs à pieds. Ce dépistage et le port de semelles pourraient permettre de limiter le risque de développement d une tendinopathie invalidante. V BIBLIOGRAPHIE : 1) Kamina P, Précis d'anatomie Clinique Tome 1 2) Netter F-H, Atlas d'anatomie humaine (p500), Ed Elsevier 3) Steven-D Waldman, Syndrome douloureux courants (p538) 4) Auré P, Traumatologie sportive, Ed Estem 5) Brunet-Guedj E, Brunet B, Girardier J, Moyen B, Médecine du sport (p158), Ed Masson 6) Martinez J.M, Hamsik K, Lorenzo CT, Iliotibial band friction syndrome, emédecine.com 7) Leporck AM, Villeneuve Ph - Les épines irritatives plantaires. Objections clinique et stabilomètrique. Pied, équilibre et posture,, , Villeneuve Ph., Frison-Roche, Paris, ) Villeneuve Ph., (1990) L'entrée du système postural fin. Association Française de Posturologie 9) Villeneuve Ph, L'épreuve posturodynamique - Les entrées du système postural fin, Masson, Lyon, décembre ) Journot C, Villeneuve Ph (1996) - Un nouvel examen posturologique : le posturo-dynamique. "Pied, équilibre et posture" (Ed Ph Villeneuve) (pp ), Frison-Roche, Paris 11) Villeneuve Ph (1996) L'épreuve posturo-dynamique. In Entrées du Système Postural Fin. Sous la direction de Gagey P.M., & Weber B. Ed Masson Col Critique de la Posturologie tome1 12) Côme D Le syndrome de déficience fonctionnelle du premier rayon, Sofpod ) De Broca A, Soins palliatifs deuils, 2ème éd, éd Masson 14) Werber B, Posturologie clinique - Dysfonctions motrices et cognitives (p8), Ed Masson 15) Villeneuve P Les traitements posturopodiques. In Pied équilibre et posture Ph Villeneuve Frison-Roche ) Janin M Modification de la posture selon la hauteur d'éléments. Mémoire D.U physiologie de la posture et du mouvement 49 page. 259

260 17) Janin M Modification des critères posturaux par des éléments rétrocapitaux, dits barres antérieure, d'épaisseurs variées. In Pied équilibre et traitement posturaux coordination B Weber et Ph Villeneuve, Masson 18) Pélissier J, Viel E, Douleur et médecine physique et de réadaptation - p 140, ) Scott J, Huskisson, Vertical or horizontal visual analogue scales, ) Viel E, Eledjan JJ, Le praticien en anesthésie réanimation vol 3, n 3-mai

261 NOCICEPTION PLANTAIRE ET AMPLITUDE CERVICALE Carole Neycenssas Podologue 24 rue Carnot Brantôme Myriam Franquelin Orthoptiste 102 avenue Georges Pompidou Périgueux 261

262 TITRE : NOCICEPTION PLANTAIRE ET AMPLITUDE CERVICALE I/ INTRODUCTION : 263 PIED : ENTREE DU SYSTÈME POSTURAL NOCICEPTION PODALE STIMULATIONS PODALES : LEURS INFLUENCES SUR LA REGULATION POSTURALE L OBJECTIF DE CE TRAVAIL DECOULE DE CES CONSTATATIONS II /POPULATION 8 III / TESTS CLINIQUES 9 => Evaluation de l EIAP => Le test de Rotation de tête (TRDT) IV / ENVIRONNEMENT, MATERIEL ET PROCEDURE ERREUR! SIGNET NON DEFINI. => Dispositif de mesure du TDRT => Dispositif de recueil des données => Neutralisation des EIAP par les EAI III/ RESULTATS : 271 IV/ DISCUSSION : 2738 V/ CONCLUSION : 21 VI/ BIBLIOGRAPHIE : 23 VII/ ANNEXES :

263 I/ INTRODUCTION : PIED : ENTREE DU SYSTÈME POSTURAL : Le pied est considéré comme une entrée du système postural par sa position d interface entre le corps et le sol qui lui confère une place imminente d informateur du Système Nerveux Central. C est à partir de cet appui que s organisent les synergies motrices et que se développent les actions motrices. (Roll et al, 2002). (1). C est un acteur occupant un des rôles principaux lors des activités posturo-cinétiques grâce aux barorécepteurs cutanés plantaires qui informent les systèmes de régulation des divers degrés de compression, cisaillement et discrimination engendrés par les changements de pression. Parmi eux se trouvent les nocicepteurs sensibles aux stimuli potentiellement nuisibles et produisant l information nécessaire à la sensation de douleur, et les mécanorécepteurs, plus particulièrement ceux impliqués dans le contrôle du mouvement humain (Mauer et al., 2006 ; Meyer et al., 2004). (2) Nous savons aujourd hui que la position du pied influence la régulation des activités posturocinétiques (Dupui et Montoya, 2003 ; Meyer et al., 2004). (3) NOCICEPTION PODALE : Plusieurs pathologies cutanées (induration superficielle, nucléus, atrophie du capiton plantaire ) peuvent perturber l entrée podale. Les récepteurs sensibles à différentes modalités sensorielles se trouvant dans la peau vont subir alors une hypo ou hyper- pression responsable de défauts d appuis qui vont modifier l information sensorielle en provenance de ces zones altérées. La neutralisation de ces pathologies (extraction, abrasion, mise en décharge) peut influencer le fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural et les performances et stratégies posturo-cinétiques du sujet. En effet, l abrasion d un durillon modifie et normalise la répartition des pressions plantaires à l épreuve baro-podométrique fonctionnelle (Cornu et al., 2005). (4). De même, que les pathologies cutanées modifient la régulation de la posture, la mise en place de mousse sous la sole plantaire ou l anesthésie locale d une région podale réduit l information extéroceptive et entraîne une modification des paramètres posturo-cinétiques. Ce qui se traduit par une modification des enregistrements du centre de pression (CdP : Perry, 2006 ; Green et al. 2003). (5). Dans ce contexte, une pathologie particulière attire notre attention comme podologue participant à la prise en charge des troubles de la posture : l épine irritative d appui plantaire (EIAP). Elle se définit comme une pathologie cutanée potentiellement nociceptive. Les tests cliniques montrent qu elle affecte les boucles de régulation de la posture à point de départ plantaire. Cette information sensorielle potentiellement nociceptive est infraliminaire au seuil de la douleur, et peut être à l origine d une altération des systèmes de contrôle des activités posturocinétiques et générer des pathologies. Elle est retrouvée dans les tendinites rotuliennes réactionnelles par modification des systèmes de contrôle des activités posturo-cinétiques 70% des sujets atteints sont porteurs d EIAP. (Orengo, 2000). (6). 263

264 Les différences entre ces deux populations apparaissent lors de la réalisation d un test clinique neurosensoriel : l écart pointes sèches (compas de Weber), ce qui permet d avancer que l EIAP modifie la décharge des afférences, principalement celles des fibres AI, AII et SA II impliquées dans l échantillonnage des surfaces dures et molles ( Janin et Dupui, 2007). (8). Les normes du Foot Posture Index (Index de Posture du Pied, Redmond et al., 2006) (9) permettent de classer les pieds porteurs d EIAP comme potentiellement anormaux, confirmant ainsi le caractère potentiellement nocif de toute EIAP (Janin et Dupui, 2007). (8). STIMULATIONS PODALES : leurs influences sur la régulation posturale Dans la pratique clinique, la mise en place de reliefs de petite épaisseur, est utilisée quotidiennement pour corriger les appuis au sol afin de modifier la posture des patients (Gagey et Weber, 1999 ; Lepork, 2000 ; Villeneuve-Parpay et al., 1996). (10). Cette découverte et ces observations ont été confirmées par les études fondamentales sur le contrôle postural (Kavounoudias et al., 1998, 1999, 2001 ; Janin et Dupui, 2009). (11). En effet, les stimulations par vibration de la sole plantaire induisent une orientation spécifique du centre de pression et entraînent une réaction prédictible des variations du Centre de Pression. Des variations du CdP sont obtenues avec de faibles épaisseurs de stimulation (Lepork, 2000 ; Rouchon et Janin, 2003, Rousselet et al., 2003) (12) ou par inhibition par l intermédiaire de la mousse (Gagey et Weber, 1999). (10). La position des différentes stimulations déduite après examen podologique est aussi un facteur important dans la correction de la posture. (Le Normand et Percevault, 2001). (13). L ensemble de ces données met en évidence la relation entre la variation des pressions plantaires et la régulation de la posture. Différentes études ont présenté des effets supérieurs avec des stimulations de faibles hauteurs par rapport aux stimulations de hauteurs plus importants. Les stimulations faibles entraînent une réponse du côté stimulé alors que les stimulations fortes entraînent une réponse du côté opposé. (Lepork 2000). (12). Il est démontré par les études déjà réalisées que la meilleure hauteur est de 3 mm (Janin, 2003 ; Rouchon et Janin, 2003). (14). La surface d appui est augmentée alors qu elle est réduite par une stimulation de 8 mm. Pour les sujets possédant une ligne de gravité antérieure cette dernière est recentrée vers la verticale physique par les éléments de faible hauteur (Janin, 2003). (14). La décharge de la zone cutanée concernée réduit de façon plus prononcée la pression exercée au sol par rapport à la mise en place de mousse qui neutralise l information sensorielle (Janin 2002). (15). De plus, la position des stimulations est importante, pour une stimulation de même épaisseur, l amplitude de flexion des genoux est modifiée. Un élémént antéro-interne (EAI) l améliore alors qu un élément antéro-externe la limite. (Rouchon et Janin, 2003). (12). Dans le plan antéro-postérieur, les éléments : barre rétro capital : BRC, et élémént antéro interne : EAI font reculer le Centre de Pression (CdP) et modifient la surface et la longueur du statokinésigramme. Les réponses des sujets aux stimulations podales sont superposables à celles obtenues par vibration (Janin et Toussaint, 2004). (14). Dans la pratique clinique des podologues spécialisés en posturologie, les éléments antérieurs sont les plus utilisés. L élément antéro interne en fait partie. 264

265 Peu d études ont évaluées l effet des stimulations plantaires sur les pathologies affectant les activités posturo-cinétiques. Cependant les stimulations peuvent influencer le fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural ainsi que les performances et stratégies posturo-cinétiques d un sujet. La mise en place de EAI permet d améliorer les performances motrices chez des marcheurs athlétiques porteurs d EIAP (Janin, 2002, Schabat et al.; 2004, Kang et al.; 2007). (16). L OBJECTIF de ce travail découle de ces constatations : Nous savons : LE PIED C est à partir de cet appui que s organisent les synergies motrices et que se développent les actions motrices. L EIAP Modifie la décharge des Afférences et donc altère Les boucles réflexes (courtes et longues) qui Agissent pour réguler La posture et les activités musculaires cinétiques rend les pieds porteurs potentiellement anormaux la position du pied influence la régulation des activités posturo-cinétiques La neutralisation De cette pathologie peut influencer le fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural ainsi que les performances et stratégies posturo-cinétiques d un sujet Cette neutralisation peut-elle avoir un impact en statique sur le tonus des muscles responsables de l amplitude cervicale lors de la rotation de tête? 265

266 II / POPULATION 31 sujets constituent notre population : 5 sujets étaient non porteurs d EIAP. Leur nombre insuffisant ne nous a pas parut significatif mais pourra, par la suite, être développé. 26 sujets ont été retenus pour notre étude : tous porteurs d EIAP bilatérale au niveau des sésamoïdes : 18 femmes et 8 hommes âgés de 19 à 56 ans (la moyenne est de 36 ans avec un écart-type de 11,9 et la médiane se situant à 33,5 ans). Le choix de cette population se justifie par le fait que cette étude veut se rapprocher de façon objective de la pratique clinique des cliniciens spécialisés en posturologie accueillant dans leurs cabinets des patients de tout âges. L appartenance du sujet à l un de ces 2 groupes n était pas connue par l examinateur qui réalisait les TDRT. Les critères d exclusions regroupaient les sujets diabétiques, les sujets présentant des cors plantaires, durillons, atrophie du capiton plantaire et verrues plantaires, une maladie invalidante et neurologique et les sujets présentant une autre douleur lors de la recherche des EIAP. Dans mon étude, la morphologie du pied, ses caractéristiques anatomiques et pathologiques ne sont pas prises en compte car la base de référence est l information induite par la situation des stimulations modifiant le message sensitif. Les sujets porteurs de correction optique ont fait l objet d un test permettant de vérifier si le port des lunettes ou des lentilles n aggravait pas la posture. III / TESTS CLINIQUES DIAGNOSTIC DE L EIAP Les sujets devaient avoir une modification du score au test du posturo dynamique entre l analyse faite sur sol dur et celle faite sur sol mousse. Sur sol mousse celui- ci se trouvait amélioré. (Villeneuve, 1995). (17). Le test clinique posturo dynamique (PDN) est une manœuvre de latéro-flexion du rachis et de translation du bassin qui permet d examiner la proprioception rachidienne en appréciant l harmonie de la distribution du tonus musculaire. L examinateur pose ses deux mains sur quatre zones à explorer (lombaire, dorsale, cervicale et le quadrilatère pelvi-pédieux), symétriquement par rapport à la colonne vertébrale. Pour l analyse des trois premières zones, il demande au sujet de s incliner dans le plan frontal à droite puis à gauche. La réponse physiologique au niveau lombaire et dorsale entraîne une rotation ample et lente controlatérale du côté de l inclinaison, au niveau cervical aucun mouvement secondaire apparaît. Pour le quadrilatère pelvi-pédieux, le déplacement latéral provoqué par le bassin entraîne une rotation ample et lente contro-latérale du côté de la translation (Journot et al., 1997 ; Villeneuve et Parpay, 1991). (18). La littérature regroupant l ensemble des études sur la validité de ce test rapporte une fiabilité inter- et intra-praticien du score global (Latash, 2002 ; Weber et al., 2002) (19) et une fidélité et une sensibilité (Lemaire et al. 2002). (20). 266

267 Il permet donc une analyse manuelle de la biomécanique de l axe corporel du sujet debout. De mettre en évidence les hypertonies musculaires et les dysfonctions articulaires et d orienter et vérifier son traitement. Perception de la douleur : douleur lors de la palpation de la plaque sésamoïdienne se localisant sous la 1 ère tête métatarsienne au niveau du pied droit et du pied gauche. LE TEST DE ROTATION DE TETE (TRDT) : C est un test clinique permettant d apprécier l amplitude de rotation cervicale du sujet debout, bras le long du corps, relâché, en regardant droit devant lui, les pieds parallèles avec une distance entre les deux pieds égale à la largeur du bassin. Le praticien se situe derrière le sujet, ses mains posées sur ses épaules pour contrer tout mouvement de la ceinture scapulaire. Il demande au sujet de tourner la tête en suivant une ligne droite imaginaire à la hauteur de ses yeux. Il ne doit pas lever ou baisser la tête ni les yeux. Ce test est réalisé une fois à droite puis le sujet reprend une position neutre et ensuite à gauche. Le test de rotation de la tête (TDRT) est un outil clinique impliqué dans le diagnostic du Syndrome de Déficience Posturale (SDP) (Da Cunha, 1979). En effet, il est utilisé quotidiennement par des cliniciens (Ophtalmologistes, Orthoptistes, Podologues spécialisés en posturologie) parmi lesquels le Docteur Patrick Quercia Ophtalmologiste à Beaune qui dans la publication de son livre : «Dyslexie de Développement et Proprioception» publié en 2004 explique que l étude de la rotation de tête pour diagnostiquer une asymétrie est la 5 ème étape de son bilan postural. Ce test va avec d autres définir le typage du SDP et définir le choix des prismes posturaux. Eric Matheron (Kinésithérapeute) a publié un article : test de Maddox (stries verticales) et Syndrome de Déficience Posturale dans «Posturologie Clinique : dysfonctions motrices et cognitives» Weber, Villeneuve, 2007) démontrant qu il pratique régulièrement le TDRT pour vérifier l impact du comblement d un espace dentaire et pour vérifier une correction optique. Ce test lui permet de savoir s il doit continuer ou non son examen postural avec les lunettes. Joël Lemaire et al (Postura, Saint Lambert, Canada) a exposé lors du Congrès de l Association Posturologie Internationale à Rennes en 2005 que le TRDT et le Test du PDN se complètent pour l étude du Système Postural d Aplomb. Que ce test est un test postural simple, rapide et facile à exécuter et qu il permet de mieux comprendre l importance des parasites posturaux. Il permet donc d étudier le tonus des muscles responsables de l amplitude cervicale dans la rotation de tête de mettre en évidence un ou des parasites posturaux de comprendre leur importance, de vérifier ou d orienter son traitement postural. 267

268 IV / ENVIRONNEMENT, MATERIEL ET PROCEDURE : ENVIRONNEMENT : La position de référence : le sujet était installé au centre du podoscope : point O. Face à lui, un mur situé à 5 m : le point A était la projection du point O correspondant à l angle de O sur ce même mur. Les 2 murs latéraux, parallèles, étaient placés à 1 m de chaque côté du sujet. Au sol étaient notés les repères angulaires, suivant un cercle de 1 m de rayon avec pour centre le point O. Les graduations étaient portées tous les 2. Schéma de la pièce : 268

269 MATERIEL : Dispositif de mesure du TRDT : Ce dispositif de mesure se composait d une bande de velcro venant encercler la boîte crânienne et une autre passant sur la partie centrale haute du crâne qui permettait de fixer le boîtier ultra fin et léger (9 grammes) comportant un laser. Celui-ci se trouvait sur la partie la plus haute du crâne et centrée par rapport à l axe nasal (figures 2, 3 et 4). Figures 2 et 3 : dispositif et mise en place sur l occiput du sujet. Dispositif de recueil des données : Figure 4 : tailles et épaisseur du dispositif. La première projection du faisceau laser sur le mur latéral droit correspondait au point B. La deuxième projection du faisceau laser sur le même mur correspondait au point B. A gauche était noté le point C pour la première projection et C pour la deuxième. Un fil à plomb permettait de projeter les points B, B, C et C verticalement sur le sol. L utilisation d un faisceau laser permettait de tracer l axe OB, OB et l axe OC, OC. La mesure de l angle B0B et COC était faite grâce aux repères gradués au sol. Cela permettait de calculer un angle en degrés entre les TRDT sol dur et les TRDT avec les EAI. 269

270 Les valeurs positives sont orientées vers le gain d amplitude du mouvement et les valeurs négatives sont donc révélatrices d une limitation du mouvement. PROCEDURE : Pour réaliser cette étude sur la modification des informations plantaires par le biais de l EAI, l environnement visuel était le plus neutre possible Ce travail n a pas été réalisé les yeux fermés pour être dans une situation réaliste de la vie quotidienne et à cause des déséquilibres que cela engendre dans ces conditions tout en limitant au maximum les références spatiales même si la fermeture des yeux permet d augmenter les informations podales. Chaque sujet était pieds nus en sous vêtements et soumis au test posturo dynamique sur un podoscope puis sur sol mousse debout, relâché, les yeux ouverts et sans contact dentaire. Le TRDT était réalisé debout bras le long du corps, le sujet était relâché, les yeux ouverts en regardant droit devant, les dents n étaient pas en contact. La position de référence du sujet sur le podoscope pour ce test correspondait à la projection du pli fessier avec le fil à plomb dans le prolongement (en arrière) du point O qui se situait entre les deux malléoles internes. Les pieds étaient parallèles écartés, la distance entre les deux pieds correspondait à la largeur du bassin. Une fois le dispositif de mesure en place, un premier TRDT était réalisé pour se familiariser avec la procédure. La projection du point lumineux devait se situer sur la ligne du point A allant du sol au plafond. Le 2ème et le 3éme TRDT se faisaient avec ou sans les EAI. L ordre de passage des EAI était tiré au sort. Cela permettait d éviter de discriminer l effet répétitif du TDRT sur l amplitude cervicale. Entre le 2 ème TRDT et le 3 ème TRDT s écoulaient plusieurs secondes. Le sujet devait tourner d abord la tête à droite en suivant une ligne horizontale virtuelle pour limiter les mouvements secondaires et devait impérativement regarder derrière lui lors de la fin du mouvement pour ne pas voir la projection du point lumineux sur le mur. Cela était vérifié à chaque TRDT à droite et à gauche car les mains étaient sur les épaules du sujet pour bloquer les mouvements de la ceinture scapulaire. Cette position permettait donc d observer la position de l œil. Lorsque le sujet sentait qu il était au maximum de son amplitude articulaire il s arrêtait et gardait la position sans bouger afin de permettre à l autre examinateur de marquer la projection du point lumineux avec un stylo à pointe fine à peine perceptible pour ne pas servir de repère. Neutralisation des EIAP par les EAI : Les EAI étaient positionnés en demandant au sujet de soulever seulement son talon postérieur pour pouvoir positionner l EAI juste en arrière de la 1ère tête métatarsienne (figure 5). La même manoeuvre était répétée pour le deuxième pied. Dans ces conditions la position du patient et le positionnement des pieds ne se modifiaient pas. 270

271 Figure 5 : mise en place et localisation des EAI vu par dessous. Le matériau utilisé pour la confection des EAI est le podiaflex de SIDAS PODIATECH. Son épaisseur de 3,1mm est obtenue par thermosoudage de deux épaisseurs de résine de 1,2 et 1.9 mm V/ RESULTATS : Statistisques : Les valeurs en degrés du TRDT ont été soumises à une analyse statistique selon les cotés (droit puis gauche) et en totalité (droit + gauche). Ce qui a permis de connaître le gain en degrés de rotation de tête avec EAI. Le test de Student apparié, à variance inégale, a été utilisé afin de déterminer si la mise en place des EIA apporte un effet significatif sur le TRDT. droit et gauche ainsi que la moyenne des deux. 271

272 La neutralisation de l EIAP par l EAI génère un gain : A droite de : 22 ; ± 35 ; p<0,005 A gauche de : 19 ; ± 22 ; p<0,003 Moyenne de : 21 ; ± 24 ; p<0,00004 Totale de : 41, ±

273 VI/ DISCUSSION : L EIAP peut être diagnostiquée par des tests cliniques couramment réalisés par des podologues spécialisés en posturologie lors de bilans podologiques recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS 2001, 2005). (21). Ces tests se caractérisent par une variation du score PDN entre sol dur et sol mousse (Villeneuve, 1995) (17) et une douleur perçue lors de la palpation. Selon l étude réalisée par M. Janin et P. Dupui, (22) : Les nerfs cutanés possèdent trois types de fibres : AI, AII et C. La peau posséde des récepteurs liés aux voies ascendantes propres (douleur et sensibilité) dépendantes de la caractéristique sensorielle codée (mécanique, douleur, polymodale). Plus encore que la plupart des autres tissus, la peau lorsqu elle reçoit un stimulus nociceptif est à l origine d une sensibilité douloureuse dont les réponses motrices réflexes sont à finalités protectrices. L application d un stimulus douloureux sur la peau ou la perception de la douleur donne lieu à deux sensations distinctes et successives transmises par les fibres sensitives de type AI, AII, SAII. Chacune d entre elles code une caractéristique sensorielle particulière de ce stimulus (mécanique : fibre AI, douleur : fibre AII et polymodale : fibre SAII). Elles déchargent successivement et en fonction de l intensité de la stimulation (potentiellement) nocive, progressant des fibres AI à seuil haut jusqu aux fibres SAII à seuil bas. D après Kennedy et Inglis (2002) la localisation du talus et des sésamoïdes sont des localisations où ont été retrouvés des mécanorécepteurs à adaptation lente et rapide. Ces zones possèdent tous les types de récepteurs (pression, vibration, douleur ) avec un nombre important d unités de 0,3 à 750 mn (Kennedy et Inglis, 2002). Cette échelle de calibration est aussi fonction de la localisation anatomique : la sensibilité est accrue sous l avant-pied comparativement à l arrière-pied. La sensibilité dynamique (activité phasique), mais aussi statique (maintien d une position, donc tonique), permet d avancer que la mauvaise intégration du message sensoriel provenant de ces récepteurs (différence entre porteur et non porteur d EIAP) altère les boucles réflexes (courtes et longues) qui agissent pour réguler la posture et les activités musculaires cinétiques. Effectivement, l information reçue au niveau d un récepteur est transmise aux ganglions sensitifs (corne dorsale de la moelle) et au système nerveux central par l intermédiaire du faisceau spino-thalamique. Il est probable que l EIAP décharge des influx nociceptifs en dessous du seuil de réponse (phénomène de sensibilisation des nocicepteurs polymodaux : Queneau et Osterman, 2004). Le seuil de discrimination spatiale représente la distance minimale entre deux stimuli ponctuels pour qu ils soient perçus comme séparés. Le pouvoir séparateur entre un message nociceptif conscient (un caillou pointu dans la chaussure) et un message inconscient est une fonction inverse du seuil de discrimination spatiale : plus ce seuil est bas, plus l acuité du système est grande. Le seuil de discrimination spatiale est inversement proportionnel à la densité des récepteurs dans le territoire stimulé : plus ce seuil est bas, plus la densité des récepteurs comme l acuité du système est grande, comme l expliquent Graven-Nielesen et Mense (2004) pour la sensation ou non de douleur. Cette nociception va directement agir sur le système de contrôle dit de porte ( gait control ) du fait d un seuil d activation plus bas, une latence diminuée par la répétition du stimulus (telle que la position orthostatique avec ses oscillations antéro postérieures), mais aussi la marche avec une stimulation du talus lors de l impact au sol et de la plaque sésamoïdienne lors de la propulsion. La réponse aux stimuli habituels, non conscients mais nociceptifs, sera alors exagérée par sensibilisation des nocicepteurs cutanés. L augmentation des afférences nociceptives va provoquer, par voie réflexe, une adaptation dans la distribution du tonus musculaire. Cette nouvelle répartition donnera une asymétrie tonique posturale pouvant être à l origine de diverses pathologies. 273

274 Cette étude s intéresse à l influence qu à la neutralisation de cette pathologie sur le TRDT grâce aux éléments de stimulation (Elément antéro-interne) d une hauteur de 3 millimètres en arrière de la première tête métatarsienne droite et gauche. Nous savons que l EAI permet de décharger la zone cutanée concernée en réduisant la pression exercée au sol, sa faible épaisseur entraîne une réponse du côté stimulé. Ils font reculer le Centre de Pression et modifie la surface et la longueur du statokinésigramme au même titre que celles obtenues par vibration. Le choix des sujets ayant une EIAP au niveau de la plaque sésamoïdienne droite et gauche fait suite à mon expérience clinique et aux échanges que j ai avec mes consoeurs et confrères ; en effet, l EAIP est pour la grande majorité bilatérale. Ce choix il est vrai va à l encontre d études dont la base se définit par une perception douloureuse à la palpation de la 1 ère tête métatarsienne droite comparativement à celle du pied gauche (Villeneuve, 1995). (17). Le TRDT permet de tester et d étudier le tonus des muscles responsables de l amplitude cervicale lors de la rotation de tête. Cette étude a été réalisée grâce à un dispositif de mesure simple et non coûteux. Il permettait de ne pas gêner le mouvement lors des TRDT puisqu il était léger toujours bien ajusté grâce aux velcros. Ces résultats nous paraissent intéressants puisqu ils viennent démontrer que la neutralisation de cette pathologie peut influencer le fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural en statique. En effet, ces résultats démontrent que la neutralisation de la nociception plantaire améliore le tonus des muscles responsables de la rotation de tête à droite et à gauche. Il y a donc apparemment un impact de l EIAP sur les boucles de régulation posturales. Ces résultats démontrent donc que l EIAP peut perturber l organisation des synergies et des actions motrices. 274

275 V/ CONCLUSION : Le pied C est à partir de cet appui que s organisent les synergies motrices et que se développent les actions motrices. L EIAP Modifie la décharge des Afférences et donc altère Les boucles réflexes (courtes et longues) qui Agissent pour réguler La posture et les activités musculaires cinétiques rend les pieds porteurs potentiellement anormaux la position du pied influence la régulation des activités posturo-cinétiques La neutralisation De cette pathologie peut influencer le fonctionnement des mécanismes régulateurs du tonus postural ainsi que les performances et stratégies posturo-cinétiques d un sujet De cette pathologie peut avoir un impact en statique sur le tonus des muscles responsables de l amplitude cervicale lors de la rotation de tête. Remerciements : Un Grand Merci à Marc Janin pour ses conseils et son aide précieuse. «Le pied porte la tête» Carole Neycenssas 275

276 VI/ BIBLIOGRAPHIE : 1 Roll, J.P., Kavounoudias, A., Roll, R., Ribot Ciscar, E., Albert, F., Romaiguere, P. (2002). La proprioception musculaire : sixième sens ou sens premier? In : Weber, B., Villeneuve, Ph. (Eds.). Pied, équilibre et traitements posturaux, Masson, Paris pp Dupui, P., Montoya, R. (2003). Approche physiologique des analyses posturo-graphiques statiques et dynamiques, Physiologie, Techniques, Pathologies. In Lacour M. (ed.). Posture et équilibre (pp.13-39). Marseille : Solal. 3 Meyer. P.C., Oddoson, L.I., De Lucas, C.J. (2004). The role of plantar cutaneous sensation in unperturbed stance. Experimental Brain Research, 156 : Cornu, J.Y., Grapinet, J., Blum, C., Pellaton, R., Lehamans, J.M. (2005). A propos de l influence de la nociception podale sur la posture. Apport de la baro-podométrie en clinique quotidienne. In Lacour M. (Ed.), Posture et Equilibre. Bipédie, contrôle postural et représentation corticale, (pp ). Solal : Marseille. 5 Perry, D. (2006). Evaluation of age-related plantar-surface insensitivity and onset age of advance insensitivity in older adults using vibratory and touch sensation tests. Neuroscience Letters, 392 : Green, B.G., Pope, J.V (2003). Innocuous cooling can produce nociceptive sensations that are inhibited during dynamic mechanical contact. Experimental Brain Research, 156, 148 : Orengo, P. (2000). Nociception plantaire : répercussion sur les gonalgies. In Pied, équilibre et mouvement, (pp ).masson : Paris. 7 Cambier, J., Masson, M., Dehen, H. (2000). Neurobiologie Abréges, 10 e édition. Paris : Masson, 589 pp. 8 Janin, M., Dupui, P. (2007). Epine irritative d appui plantaire : posturographie et somesthésie plantaire. In : Borel L. et Lacour M. : Contrôle postural et représentations spatiales. De la Neurobiologie à la Clinique. (Eds) Solal, éditeur, Marseille, Redmond, A., Crosbie, J., Ouvrier, R.A. (2006). Developement and validation of a novel rating for scoring standing foot posture : the foot Posture Index. Clinical Biomechanics, 21 : Villeneuve Parpay, S., Jongit, N.,Villeneuve, P.(1995). Etude du seuil minimal et maximal des baropresseurs podaux entraînant une variation du tonus postural. Col. Critique de la posturologie. Masson, Paris, pp Villeneuve, P. (1996). Traitements Posturopodiques. Comparaison d un traitement postural par port d une talonnette et par stimulation podale. In : P. Villeneuve (ed.), Pied, Equilibre et Posture. Frison Roche, Paris, pp Gagey, P.M., Weber, B. (1999) Le patient postural. Posturologie. Masson, Paris, pp Lepork, A.M. (2000). Modification unilatérale des pressions plantaires enregistrement stabilométrique et podométrique. In : P. Villeneuve (Eds), pied, équilibre et Posture. Frison roche Paris, pp

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