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1 REVUE DE LITTERATURE Quelles sont les conséquences des Epines Irritatives d Appui Plantaire Inconscientes sur l état de santé? Arnaud FOISY 114 Avenue Henri Barbusse VIGNEUX

2 «Une cause très petite, qui nous échappe, détermine un effet considérable que nous ne pouvons pas voir, et alors nous disons que cet effet est dû au hasard.» Henri Poincaré Science et méthode,

3 SOMMAIRE ABREVIATIONS UTILISEES...5 INTRODUCTION...6 I. RAPPELS SUR LA POSTUROLOGIE...7 I.1 Définitions...7 I.1.1 La posturologie....7 I.1.2 La posture...7 I.2 Régulation de la posture rappel historique...8 I.2.1 Les précurseurs...8 I.2.2 L erreur biomécanique...9 I.2.3 Equilibre ou stabilisation?...10 I.2.4 Le concept neurosensoriel : système de régulation...12 I.2.5 Concept temporel et non linéarité du système postural...13 I.3 Les entrées du Système Postural Fin (SPF)...18 I.3.1 Les exocapteurs : entrées primaires I L exocapteur plantaire...18 I L exocapteur visuel...22 I Le vestibule...24 I La sphère dento-manducatrice...25 I.3.2 Les endocapteurs : entrée secondaire...29 I.4 L intégration des informations...31 I.4.1 Convergence neuronale synergie fonctionnelle...31 I.4.2 Selon la situation : posture régulée ou orientée un système bipolaire...33 I Posture orientée...35 I Posture régulée...35 I.4.3 Selon l histoire personnelle...38 I.5 La sortie du SPF...43 I.5.1 Les chaînes neuro-musculaires synergies fonctionnelles...43 I.5.2 Autres implications du SPF...47 I Système cardio-vasculaire...47 I Système digestif et immunitaire...48 I Psychologie...50 I Génétique...57 I.5.3 Schéma de synthèse du SPF...58 I.6 Le Syndrome de Déficience Posturale (SDP)...59 I.6.1 Définition et diagnostic...59 I.6.2 Physiopathologie : les conflits sensoriels...61 I.6.3 Traitements posturaux...62 I L école portugaise I L école française...64 I Les traitements en pratique

4 II. LES EPINES IRRITATIVES D APPUI PLANTAIRE...77 II.1 Généralités II.1.1 Définition II.1.2 Mise en évidence...78 II Stabilométrique...77 II Clinique...80 II.2 Physiopathologie...81 II.3 Conséquences recherche de littérature...84 II.3.1 Généralités...84 II.3.2 Sur le pied et la posture générale qualité de l extéroception plantaire II Présentation de l étude...85 II Analyse de l étude...87 II.3.3 Sur la posture du pied...93 II Présentation de l étude...93 II Analyse de l étude...95 II.3.4 Sur la répartition des appuis plantaires II Présentation de l étude...98 II Analyse de l étude II.3.5 Sur la répartition des appuis plantaires II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.6 Sur l angle de marche II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.7 Sur les gonalgies Orengo II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.8 Sur les gonalgies Gibaud & Garcin II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.9 Sur l amplitude de la rotation de tête II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.10 Sur l intégration des informations visuelles II Présentation de l étude II Analyse de l étude II.3.11 Autres conséquences possibles des EIAP II.4 Discussion / Synthèse II.5 Traitements II.5.1 Généralités II.5.2 Par semelles posturales II.5.3 Autres traitements posturaux CONCLUSION RESUME ABSTRACT REALISATION DE LA RECHERCHE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES REMERCIEMENTS ANNEXES

5 ABREVIATIONS UTILISEES CVP : Conflit Visuo-Podal EIAP : Epine Irritative d Appui Plantaire EIAPI : Epine Irritative d Appui Plantaire Inconsciente EPD : Epreuve Posturo-Dynamique MRT : Mouvement Respiratoire Tissulaire PDP : Point Douloureux Plantaire QP : Quotient Plantaire QR : Quotient Romberg SDC : Stratégie de Cheville SDH : Stratégie de Hanche SDP : Syndrome de Déficience Posturale SNC : Système Nerveux Central SPF : Système Postural Fin (= SPA, Système Postural d Aplomb) SRS : Synergie Respi-Statique YF : Yeux Fermés YO : Yeux Ouverts 5

6 INTRODUCTION Les patients qui présentent des Epines Irritatives d Appui Plantaire (EIAP) sont rencontrés quotidiennement en consultation de posturologie. Celles-ci se définissent comme des «zones nociceptives podales, conscientes ou non, qui lors de leur mise en contact avec l environnement entraînent une modification de la posture ou de l équilibre chez l homme debout.» [1]. Lorsqu elles sont conscientes elles constituent fréquemment le motif de consultation les douleurs plantaires étant rarement supportables sur le moyen / long terme. Toutefois, dans la grande majorité des cas, les EIAP sont infra-liminaires au seuil de la douleur (EIAPI), les patients ne les évoquent donc pas spontanément. Or on sait que l écrasante majorité des afférences ne sont pas rendues conscientes [2], mais que des effets posturaux existent même pour des stimulations infraliminaires au seuil de perception conscient [3]. Plusieurs auteurs estiment donc que les EIAP (conscientes ou non) peuvent avoir pour conséquence de limiter la durée d effet des différents traitements si l examen n en tient pas compte, et si elles ne sont pas neutralisées. [4] Mon expérience professionnelle confirme cette opinion : ces dernières années, mon activité de podologue posturologue m a fait remarquer que la grande majorité des patients qui me sont adressés, notamment par des ostéopathes, sont porteurs d EIAPI. L objet de ce travail est de présenter les publications qui mettent en évidence les conséquences que peuvent avoir ces EIAP sur la posture, et donc sur l état de santé des patients, et d en évaluer la qualité et l intérêt. Ce dysfonctionnement pouvant se comprendre par l approche posturale de l individu, avant d aborder la question des EIAP proprement dite, il convient de rappeler quelques notions fondamentales en posturologie. 6

7 I. RAPPELS SUR LA POSTUROLOGIE I.1 Définitions I.1.1 La posturologie C est Pierre-Marie Gagey qui est à l origine du terme «posturologie». Ce néologisme signifie "étude de la posture et de ses dérèglements". Savoir ce qu est la posture permet de comprendre pourquoi son étude est, par essence, pluridisciplinaire. I.1.2 La posture La posture est définie par la plupart des dictionnaires comme «l attitude, la situation où se tient le corps», «la position dans laquelle se trouve une personne à un moment donné», ou encore «le maintien de l'alignement du corps dans les plans verticaux (tête, colonne, jambes) et horizontaux (épaules, bras, bassin).» Cette approche purement positionnelle est parcellaire. En réalité, la posture n est pas seulement une question de position, mais également une notion dynamique de maintien de la stabilité : en posturologie, on la considère donc comme l'élaboration et le maintien actif de la configuration des différents segments corporels dans l'espace. La définition de Hellebrandt semble la plus appropriée : «la posture debout est une activité dynamique sur une base de sustentation fixe.» [5] Le contrôle de la posture orthostatique concerne non seulement l activité musculaire tonique, qui conditionne la position moyenne du centre de gravité, mais également les muscles phasiques, qui ramènent la verticale de gravité vers sa position moyenne lorsqu elle en est écartée : - Les infimes mouvements du corps (oscillations posturales) sont maintenus à l intérieur de très faibles limites grâce aux petites impulsions d activité musculaire phasique, gérées par le système postural. - En revanche, c est la contraction des muscles toniques qui détermine la position moyenne du corps de l homme. [4] En résumé, la posture exprime la façon qu a l'organisme d affronter les stimulations du monde extérieur et de se préparer à y réagir. Voyons comment. 7

8 I.2 Régulation de la posture rappel historique I.2.1 Les précurseurs Cette question fondamentale a été posée par Charles Bell en 1837 : «Comment un homme maintient-il une posture debout ou inclinée contre le vent qui souffle sur lui? Il est évident qu'il possède un sens par lequel il connaît l'inclinaison de son corps et qu'il possède l'aptitude à la réajuster et à corriger tout écart par rapport à la verticale. Quel sens est-ce donc?». [6] Sa formulation montre à la fois qu il avait compris la notion dynamique, évolutive, de contrôle postural, mais aussi malheureusement que, restant dans une logique topologique, il avait cherché le sens de l'équilibre. [7] Or, dans les années qui suivirent, les physiologistes en trouvèrent plusieurs : le vestibule (Flourens 1828 : [8]), les muscles cervicaux (Longet 1845 : [9]), l'oeil (Romberg 1846 : [10]), le pied (Heyd, cité par Vierordt, 1860 : [11]) et les muscles oculomoteurs (De Cyon, 1911 : [12]). Vierordt avait compris que plusieurs sens intervenaient dans la stabilisation : les sensations musculaires, les sensations locales de pression au niveau de la peau de la plante du pied et les sensations visuelles. Il réalisait ses mesures à l aide de céphalogrammes, sorte de plateforme de stabilométrie archaïque et inversée : le sujet debout au repos portait un casque à pointe sur lequel était attachée une plume qui grattait une feuille de papier enduite de noir de fumée, collée au plafond. Bien que très simple, cette méthode a permis à Vierordt d évaluer la qualité du contrôle postural de l homme dans différentes situations : yeux ouverts ou fermés, sur un ou deux pieds, avec ou sans anesthésie plantaire (par hypothermie, Heyd ayant démontré que si la sensibilité tactile de la peau de la plante du pied est diminuée par un bain de pied dans l eau froide, alors les oscillations du corps augmentent de façon importante). Cela lui permit même de hiérarchiser le "poids" des diverses entrées dans le contexte postural : «Les performances du sens de la vue pour la reconnaissance de perte d équilibre sont bien moindres que celles des deux moyens cités précédemment. [sensations musculaires et cutanées plantaires]. Plus la surface d appui de la peau plantaire est grande, meilleure est l équilibration.» [11] Vierordt avait donc essayé d'expliquer que tous ces organes pouvaient participer à la même fonction, mais, trop en avance sur son temps, il n'avait pas été entendu. 8

9 I.2.2 L erreur biomécanique Cette incompréhension a laissé place aux conceptions biomécaniques, qui sont à l heure actuelle encore trop souvent employées pour tenter d expliciter l équilibre de l homme. Les explications les plus simples sont rarement les plus justes, et la biomécanique ne fait pas exception à la règle. Ce concept est en effet totalement inadapté. Par simple bon sens, on peut déjà se demander comment on peut en arriver à assimiler l homme à une mécanique... Ce serait nier toutes ses capacités sensitives, sensorielles, émotionnelles... Qui d entre nous a l impression d être une machine? Qui a l impression d être une statue d argile qui se laisserait déformer sous la contrainte, sans réagir? Pourquoi attribuer à l incapacité de résister à la pesanteur, ou à un "raccourcissement" musculaire, la cause des déformations (acquises)? Comment expliquer, avec un tel concept, l aggravation des scolioses, quand les patients sont maintenus en décubitus et en traction? ou encore les fractures de matériels d ostéosynthèse, qui résistent, en laboratoire, à des contraintes bien plus élevées que la simple pesanteur? Et que penser alors des traitements de renforcement ou d étirement musculaire pour corriger de tels troubles (fonctionnels)? [13] En réalité les Syndromes de Déficience Posturaux (SDP) et leurs symptômes sont plus le fait d un défaut d équilibre, lié à une dysperception, que celui d un défaut de force musculaire. Les insuffisances de l approche biomécanique ont été démontrées à plusieurs reprises : - par Duverne et Coursier [14], qui ont mis en évidence que le port unilatéral d une charge de l ordre d un kilo et demi sur l épaule, entraîne son élévation lorsque le sujet marche. La force de réaction est donc plus importante que la force d action. - par Joseph et Nightingale, Kirsch et al, et De Tauziat et al, qui ont mesuré l effet de la hauteur du talon sur la posture, et montré que l augmentation de sa hauteur s accompagne d un recul du centre de gravité (diminution de Y). [15-17] Or, si l on adopte un point de vue biomécanique, l augmentation de la hauteur du talon entraîne mécaniquement une détente de la chaîne musculaire postérieure (rapprochement des extrémités), donc une diminution de la résultante des muscles anti-gravitaires (si l on considère que c est le réflexe myotatique qui maintient ce système en équilibre). Il y aura donc mécaniquement une avancée du centre de gravité. La régulation de la posture ne s explique donc pas de façon biomécanique, et n est pas gérée uniquement par le réflexe myotatique (boucles courtes, suffisantes pour répondre aux petits déséquilibres, de façon compensatoire) : il existe un autre système de régulation posturale, dont 9

10 l intégration est sus-jacente (boucles longues), et qui "vient au secours" de la diminution mécanique de la tension postérieure, par une action d augmentation de cette tension plus importante, puisqu il provoque le recul du centre de gravité. Autre point capital : le concept biomécanique, considérant le corps humain comme une mécanique passive, ne tient compte que des régulations de type feedback! Or l essentiel des stratégies d équilibration se fait par anticipation Exemple d APA (Ajustements Posturaux Anticipateurs) : Kandel a montré par des enregistrements électromyographiques, que lorsqu on laisse tomber une balle dans la main d un sujet, l activité de son biceps brachial augmente dès que la balle arrive dans le champ visuel (avant qu elle ne touche sa main). [18] I.2.3 Equilibre ou stabilisation? Il existe une confusion, extrêmement fréquente entre équilibre et stabilisation, qui est source d erreur conceptuelle. En effet, en médecine, on considère que l homme est en équilibre lorsque sa verticale de gravité tombe à l intérieur du polygone de sustentation (c est l enseignement que j ai reçu en formation de podologie). Pourquoi inventer une définition particulière à l homme, et ne pas se servir de celle, plus rigoureuse, utilisée en physique : «en état d équilibre le corps se trouve soumis à deux forces alignées, égales et opposées; à savoir, d'une part l'action de sa pesanteur, et d'autre part la réaction du plan sur lequel il repose»? Cette définition inexacte a longtemps empêché de comprendre que l homme debout n est jamais en équilibre, dans la mesure où il est impossible de maintenir ces deux forces parfaitement alignées en permanence. En réalité, l homme n est pas en équilibre, mais il se stabilise, il «corrige tout écart par rapport à la verticale» comme l avait formulé Charles Bell il y a plus d un siècle et demi. [6] Si la définition plus rigoureuse avait été utilisée dès le départ, cela aurait permis de distinguer les chutes lorsque la projection du centre de gravité sort des limites du polygone de sustentation et les instabilités lorsque le contrôle postural se dégrade et devient imprécis, sans toutefois sortir des limites du polygone de sustentation. [32] On sait maintenant que la physiologie n est pas simplement de pouvoir maintenir la projection de son centre de gravité dans les limites de son polygone de sustentation, mais de le 10

11 maintenir de façon beaucoup plus précise : dans une surface d environ 1 cm² au centre de ce polygone. (Le premier à le comprendre a été le kinésithérapeute Roger Toulon, en [20]). Il existe donc une marge de sécurité importante avant que des automatismes de rattrapage ne soient mis en jeu (faire un pas ) : lorsque la verticale de gravité sort des limites de normalité de sa surface habituelle, elle est encore très loin, de la perte "d'équilibre" par une sortie des limites du polygone de sustentation (des dizaines de milliers de millimètres carrés). [21] Les surfaces de ces statokinésigrammes le montrent très bien : aucun de ces deux individus ne chute, pourtant, on ne peut pas dire qu ils aient la même capacité de stabilisation ce qui laisse présumer de la différence de leurs symptômes. «Seules les statues sont immobiles» disait Baron, «la vie est mouvement» disent les ostéopathes. [22] L équilibre n existe pas chez l homme : il évolue dans un déséquilibre permanent, qu il tente de réguler [23]. Il est perpétuellement en quête d équilibre dans son déséquilibre. On remarquera le parallèle avec l aspect psychologique, très bien reflété d ailleurs, par le langage courant. Le terme d équilibre ne devrait donc jamais être employé lorsqu il s adresse à un être vivant : on devrait lui préférer celui de stabilité, ou mieux, d activité de stabilisation. Cette vision rejoint le concept ostéopathique, dans lequel le corps humain représente un modèle de continuité tendue (tenségrité), système itératif à plusieurs niveaux en mouvement perpétuel. [24-25] Selon Usachev et Gagey : «les notions biodynamiques s appliquent mieux à l homme que les notions de biomécanique ou de cinématique, car son état d équilibre est constamment perturbé par les mouvements respiratoires, par les forces hydrodynamiques du sang au moment des contractions cardiaques, par le péristaltisme intestinal, ainsi que par les rythmes plus lents de la motilité tissulaire, et les oscillations posturales lentes.» [26] 11

12 I.2.4 Le concept neurosensoriel : système de régulation Au début du XX ème siècle, certains thérapeutes avaient compris l importance et la difficulté d être debout : pour Fryette, «Gravity kills your patient. Gravity, as we have remarked, is an inexorable factor. It is the factor that places a constant load upon the supporting structures.» [27]. N ayant pas d autre modèle théorique à leur disposition (les neurosciences étaient balbutiantes), ils utilisaient les connaissances de leur temps pour tenter d expliquer leurs observations. Ainsi pour Littlejohn, «L ostéopathie est une science qui ne peut être expliquée que selon les fondements mécaniques.» [28]. Cependant, certains d entre eux en percevaient déjà les insuffisances : «les explications mécanistes sont simplistes et peuvent même apparaître comme une erreur physiologique». [29]. Le même Littlejohn disait «Nous ne devons pas envisager le corps comme une machine, mais comme un mécanisme vital.» [28]. Et son élève Wernham : «Si nous nous contentons d une habile manipulation du monde visible, l ostéopathie est perdue, et nous sommes réduits à l état de simples rebouteux.» [30] En ce qui concerne le contrôle de l équilibre, si une bonne base d appui est le début d une bonne stabilité, elle ne suffit pas en elle-même : il est indispensable que les muscles antigravitaires soient commandés de manière efficace. Or, comme le disait André Thomas : «Les muscles ne sont que les fidèles esclaves des centres nerveux qui les commandent.» [31] Ainsi, de manière intuitive ou raisonnée, s est peu à peu développée une autre façon de comprendre et d expliquer la capacité de stabilisation de l homme : Selon Jean-Pierre Guillaume : «La continuité aponévrotique a toutefois ses limites dès lors qu on la prend d un simple point de vue mécanique et systématique. Dans ce cas, on dira que si un petit os du pied dévie, le péroné va descendre un peu, le bassin va se bloquer et ainsi de suite. Le lien anatomique est comme une ficelle reliant un point à un autre en suivant un trajet bien précis ; en conséquence de quoi, si la ficelle bouge à une extrémité, cela provoquera un mouvement de l ensemble de la ficelle. La logique est belle et rassurante, mais fausse : il n y a pas d automatisme absolu. [ ] D autant plus que parfois, les changements dans le corps se produisent de façon beaucoup trop rapide pour qu on puisse les expliquer par la seule transmission d informations via le tissu conjonctif.» «L organisation tissulaire résulte toujours d une adaptation à une contrainte physique ou à un stress. Elle est une réponse à des informations particulières que reçoit le corps.» 12

13 «On peut imaginer un système informant passant par le système nerveux central, comme une boucle d information irritante, qui fait que la fibre est toujours contractée parce qu elle en reçoit l ordre.» [32] Plus d un siècle après Vierordt, dans les années 1970, Nashner, un ingénieur du MIT, démontre l exactitude des idées de son prédécesseur : «la posture est bien contrôlée par un système qui intègre les informations de différentes entrées, au sein d'une boucle de rétroaction qui permet de corriger les écarts du corps à sa position d'équilibre». [33] Gagey développe la notion de Système Postural Fin (SPF, ou Système Postural d Aplomb) et crée, avec Baron, la posturologie. Le Système Postural Fin est un «système automatique qui assume la contrainte de maintenir le corps au voisinage d une position fixe définie par rapport à l environnement, à condition que les perturbations qui écartent de cette position fixe soient de faible amplitude, de l ordre de 1 à 4 degrés». [34] "Système" renvoie à un ensemble biologique fonctionnel, "postural" au domaine de ses régulations, "fin" à son fonctionnement non-linéaire. L expérience de Ferrus et de Tauziat [17] permet de confirmer par déduction l existence de ce SPF, bien qu il ne puisse probablement jamais être individualisé de manière antomo-clinique. Par ailleurs, les travaux en électrophysiologie de Lecoeur ont confirmé la réalité de la "boucle longue" de la régulation posturale. [35] I.2.5 Concept temporel et non linéarité du système postural Gagey précise «les traitements possibles ne sont efficaces que dans les limites inhabituelles de valeurs faibles et non proportionnelles à l intensité de la symptomatologie. Les valeurs plus fortes annulent, voire inversent la réponse.». [4] C est une notion absolument fondamentale, sur laquelle il faut insister : c est certainement la caractéristique la plus déroutante du système postural, celle qui rend son appréhension particulièrement difficile, pour le plus grand malheur des millions de patients fonctionnels. (et qui leur fait dire, lorsque après quelques années d errance médicale, ils ont recours à un traitement postural efficace, que c est "magique". Et fait dire à certains de leurs médecins que les posturologues sont des "illuminés".) Nous vivons dans un monde où la plupart des phénomènes qui nous entourent peuvent être compris de façon linéaire : avec une proportionnalité entre causes et effets. Ce n est justement pas le 13

14 cas du système postural, qui fait partie des systèmes chaotiques, qui sont de compréhension récente, sans doute encore trop pour être connus et admis par la majorité. Le chaos désigne «un comportement imprévisible d un système déterministe et sensible à ses conditions initiales, au point que la variation minime de l une d elles suffit à modifier l évolution du système global de manière imprévisible.» [36] Les systèmes chaotiques ont été décrits pour la première fois par Henri Poincaré [37], mais n ont pu être modélisés qu un demi siècle plus tard, grâce au développement de l informatique, par Lorentz, dont la formule «effet papillon» est restée. [38-40] Le caractère non linéaire du fonctionnement du SPF a été confirmé en 1992 par un chercheur du CNRS travaillant au LENA (laboratoire de neurosciences) de l hôpital de la Salpêtrière : Jacques Martinerie a montré que la série temporelle des évènements enregistrés en stabilométrie est bien issue d un système dynamique non linéaire, une famille au sein de laquelle l absence de proportionnalité entre la cause et les effets est parfaitement rationnelle. [41] Résultats confirmés par la suite par d autres travaux [42-45]. Ce concept permet d appréhender le fonctionnement du système nerveux central avec une logique temporelle : ce système est en charge de nombreuses fonctions, comme la gestion du contrôle postural, en utilisant des boucles de rétroaction au cours desquelles ce qui se passe à l'instant t dépend de ce qui s'est passé à l'instant t-1. [7] «Partout où quelque chose vit, il y a, ouvert quelque part, un registre où le temps s inscrit.» disait Bergson. [46] Cette dimension temporelle est aussi fondamentale en ostéopathie : pour Rollin Becker «la vie est mouvement dans la relation espace-temps. La physiologie des corps est aussi mouvement dans la relation espace-temps.» [22] Jean-Pierre Guillaume nous dit «il existe une épaisseur du corps qui est une épaisseur temporelle. En remontant le temporel, on trouve des empreintes "informantes" à partir desquelles le corps s est adapté pour continuer à fonctionner le moins mal possible. Mais à un moment donné il ne parvient plus à s adapter. Trop de sollicitations, une mauvaise posture, un choc émotionnel provoquent l accélération de la dégradation de l état de santé et l apparition de pathologies. Ce qui avait paru sans conséquences hier provoque des effets à retardement. Il y a donc une interaction dans le temps, sans limite de durée, les empreintes pouvant remonter à la 14

15 naissance, voire à la vie fœtale. L histoire de la maladie doit être distinguée de sa genèse qui a pu débuter bien avant l apparition des premiers symptômes.» [32] Selon Alain Roques «La puissance de pénétration tissulaire permet non seulement d aborder la profondeur tissulaire, donc l espace, mais aussi le temps. La main de l ostéopathe posée sur un corps scanne non seulement ses lésions ostéopathiques, mais aussi leur histoire, comme le géologue prélevant une carotte analyse la nature des couches successives et date leur apparition.» [47] Ce qui est remarquable, c est que la non linéarité du système postural a été démontrée pour toutes ses entrées : Entrée oculaire : Jean-Bernard Baron est le premier médecin qui ait observé cet «effet papillon» au cours de ses expériences sur la régulation de l'activité tonique posturale (chez l animal) [48]. Il a réalisé des dilacérations oculaires sur poissons et petits mammifères qui ont montré que de petites modifications perceptives (très faibles déviations des globes oculaires, inférieures à 4 degrés) peuvent entraîner de grandes modifications posturales : les poissons étaient totalement incurvés latéralement et incapables de nager autrement qu en cercle. Des lésions plus graves (section totale) n entraînent pas de modification posturale. Cette constatation n a jamais été contredite. [49-51]. Entrée extéroceptive plantaire : Bourdiol, dans les années 1980 est le premier à comprendre que des surépaisseurs minimes sur des semelles peuvent se révéler plus efficaces que les gros coins utilisés classiquement. [52]. Il en conclut que les semelles ne doivent donc plus être mécaniques, mais neurosensorielles, évolution majeure en podologie. Il les désigne sous le nom de "semelles proprioceptives", puisqu il pensait qu elles agissaient sur ces capteurs. Le terme est aujourd hui fortement remis en question [53], au profit de "semelles posturales", plus approprié. En effet, on sait désormais que des micro-stimulations de moins de 3mm d épaisseur permettent d étirer les fuseaux neuro-musculaires, mais aussi et surtout de stimuler les barorécepteurs plantaires [34]. Cette constatation a été confirmée par les travaux de Vandé et Salomon [54], Leporck [55], Villeneuve [56], Deguy [57] et Janin [58-61]. Ce dernier montre que la modification posturale induite par les stimulations plantaires à également un effet en dynamique (sur les grandes amplitudes de mouvement). 15

16 Il met aussi en évidence le seuil de l entrée plantaire, qui se situe aux alentours de 3mm d épaisseur : une postériorisation de la ligne de gravité est obtenue avec des éléments (barres antérieures) d épaisseur inférieure à 3mm. A partir de 8mm les barres antérieures antériorisent, effet iatrogène [62-64]. Rouselet et al, sur une population de lombalgiques chez lesquels existait une différence de hauteur moyenne de /- 10mm entre les EIPS, montrent que les talonnettes n entraînent pas de variation significative de la position des EIPS. En revanche, des stimulations podales (inférieures à 3mm) choisies en fonction d un examen posturopodique réduisent significativement la différence. [65] Gagey et Weber confirment : «Nous n avons jamais observé le moindre effet postural avec des stimulations plantaires importantes provoquées par les coins traditionnels des semelles orthopédiques, bien que nous ayons recherché cet effet pendant près de deux années.» [4] Entrée proprioceptive : «Les mouvements mineurs gouvernent les mouvements majeurs» disent les ostéopathes. Cet axiome trouve confirmation dans au moins deux publications : - Matthews et Stein montrent que la réponse des fuseaux neuromusculaires à l étirement n est pas linéaire. Leur gain est dix fois plus important pour des étirements de l ordre du dixième de millimètre que pour des étirements de l ordre du millimètre. [66] - Mergner et al prouvent que les mouvements des yeux en réponse aux mouvements des membres inférieurs, du tronc ou du cou sont faibles pour les moyennes et hautes fréquences (>0.4Hz) mais importants aux basses fréquences (<0.0125Hz). Les réponses sont non linéaires pour les basses vitesses angulaires. [67] "Entrée" dento-manducatrice : Fournier dans les années 1980 (communication personnelle) estime qu il vaut mieux tester un mince film plastique entre les dents qu'un gros coton salivaire pour obtenir un effet postural. Marino souligne que de minimes surépaisseurs sont parfois responsables de perturbations insupportables, ce qui est cohérent avec l observation d effets posturaux en rapport avec l utilisation de stimulation trigéminales comme les Alphs ou les gouttières posturales. [68] 16

17 "Entrée" vestibulaire : Nashner démontre que les canaux semi-circulaires présentent un seuil absolu de sensibilité au dessous duquel ils ne donnent aucune réponse : 0.05 /sec² +/ /sec². [33] Le vestibule n est pas à proprement parler une entrée du système postural puisque les canaux semi-circulaires sont insensibles aux oscillations posturales de l homme normal debout immobile (qui restent en dessous du seuil de déclenchement). Les otolithes sont les seuls capteurs vestibulaires qui puissent jouer un rôle dans le contrôle des oscillations posturales et/ou le contrôle de l activité tonique posturale orthostatique, et uniquement en dynamique : leur stimulation nécessite une accélération suffisamment importante, responsable d oscillations supérieures à 4, ce qui sort de la physiologie du SPF au sens strict. [4] L oreille interne ne se comporte donc pas de la même manière que les entrées du SPF : elle a aussi un phénomène de seuil, mais qu il faut ici dépasser pour que l organe délivre son information. Sortie : la thixotropie musculaire : La non linéarité concerne également la sortie du système : Walsh met en évidence que la viscoélasticité des tissus musculaires dépend de la série temporelle des évènements qui précèdent sa mesure, situation typique des systèmes chaotiques. [69] Il semble que la non linéarité soit un phénomène courant dans le fonctionnement et la structure même du corps humain, puisque le tissu conjonctif sous cutané a une organisation non linéaire, comme l a montré Guimberteau. [25] Gagey et Weber estiment donc que «le nombre des discontinuités (phénomènes de seuil) dans le système suggère que le modèle biomécanique, malgré les progrès de compréhension évidents qu il a permis, n est pas adéquat pour exprimer la complexité des observations cliniques.» [4] Cette approche posturale rejoint celle du médecin et philosophe Canguilhem, qui conçoit l'organisme non pas sur la base de modèles mécanistes qui le réduiraient à une simple machine, mais qui invite à l appréhender dans ses interactions avec le milieu dans lequel il vit. [70] 17

18 I.3 Les entrées du SPF Le terme "système" implique les notions d entrées et de sortie du système. Les entrées sont des capteurs sensoriels qui permettent de recueillir des informations soit venant du monde extérieur : les exocapteurs, soit venant de notre propre individu : les endocapteurs. I.3.1 Les exocapteurs : entrées primaires Les exocapteurs nous renseignent sur notre position par rapport à l environnement (en nous donnant 3 verticales de référence, visuelle, plantaire et gravitaire) : l œil, le pied, et l oreille interne. Ce sont les entrées primaires du système postural, ainsi nommées car les informations extéroceptives représentent l essentiel des informations circulant dans la mœlle épinière (70% : [71]), et la plus importante source d informations sensorielles pour le maintien de la posture orthostatique. [72] Ce qui montre bien que la gestion de "l équilibre" n est pas uniquement une question de proprioception. I L exocapteur plantaire En réalité l entrée podale comprend deux types de capteurs : les capteurs proprioceptifs, et les capteurs extéroceptifs. Elle a donc un double rôle : endo et exocapteur à la fois. Les capteurs proprioceptifs sont les fuseaux neuromusculaires et organes tendineux de Golgi qui mesurent le degré d étirement des muscles et tendons du pied et de la jambe ainsi que, dans une moindre mesure, les corpuscules de Ruffini et Paccini capsulaires et ligamentaires qui informent sur l angulation, la vitesse et la direction du mouvement articulaire. [34] Ce point sera abordé plus en détail dans la section I.3.2 Les endocapteurs. Les capteurs extéroceptifs permettent de mesurer la pression au niveau de la sole plantaire. Ils renseignent sur les variations de pression et répondent à des pressions de moins d un gramme. Il est tout à fait surprenant de constater le peu d intérêt porté à ces extérocepteurs, et donc au rôle d entrée primaire du pied dans le SPF. Lorsqu on s intéresse au pied, on souligne habituellement sa fonction de stabilité mécanique. Certes, une bonne base d appui est le début 18

19 d une bonne stabilité, mais elle ne suffit pas (voir I.2.2 à I.2.4) : encore faut-il que les muscles soient commandés de manière efficace, et il faut pour cela que les informations parvenant au centres intégrateurs, notamment les informations qui renseignent sur le degré de pression au sol des différentes zones plantaires, soient de bonne qualité. (voir II.3.2) Jacques Duysens l a présenté aux XVI èmes journées de posturologie clinique (Paris 2009) : «En appliquant une anesthésie au pied, on arrive à changer nettement [augmentation de la longueur du pas, diminution de la force musculaire] aussi bien la marche normale que la marche pathologique. Pareillement, l importance des afférences cutanées est illustrée par l effet de stimulations cutanées : des reliefs plantaires augmentent la stabilité [sur des critères stabilométriques et le ressenti des patients]. ( ) L information provenant des pieds est extrêmement importante pour le réglage raffiné de la marche par le SNC.» [73] De nombreux autres auteurs rapportent que les mesures stabilométriques portant sur l anesthésie des soles plantaires montrent des modifications statistiquement significatives de la position latérale du centre de pression, ainsi que de la surface et de la longueur du statokinésigramme, et qu en cas d anesthésie aiguë de la plante des pieds, le patient, dépourvu d informations plantaires, est incapable de marcher. [74-78] Récemment, Antoine Pradels et al ont démontré qu une douleur plantaire (stimulation nociceptive mécanique consciente) détériore le contrôle postural, en "statique" et en dynamique, alors qu une stimulation de même intensité appliquée à la main n entraîne pas de modification posturale. [79] Ces différents travaux mettent bien en évidence le rôle de l extéroception plantaire dans la régulation posturale : sa manipulation ou sa perturbation sont responsables d effets posturaux. Le pied est connu pour son rôle biomécanique fondamental la stabilité et la propulsion. [80] Etant en contact avec le sol, son rôle est en réalité double : effecteur mais aussi et surtout capteur sensoriel, une véritable "rétine tactile", pour reprendre l expression de Misery [81]. Un moyen simple et visuel de s en convaincre est l homonculus de Penfield [82], qui représente l importance fonctionnelle des différentes parties du corps. En proportion, le coté moteur (en rouge) du pied apparaît déjà important, mais c est au niveau sensitif (en bleu) que cette disproportion est la plus forte : presque aussi grand que la main, et plus que le torse. 19

20 De très nombreuses autres études soulignent l importance de cette fonction d exocapteur du pied : Romberg, Vierordt et Heyd l avaient déjà compris au 19 ème siècle, il y a plus de 150 ans [10,11]. Pourquoi cette notion a-t-elle autant de difficulté à s imposer? Rademaker, au début du 20 ème siècle décrit la réaction de soutien [83] : lorsqu on provoque une pression sur la plante des pieds (stimulation des barocepteurs), cela provoque un réflexe qui accroît le tonus des muscles extenseurs, ce qui facilite la station debout. Ses travaux ont été confirmés par Thornton en 1976 [84]. André Thomas et Saint-Anne Dargassies dans les années 1950 affirment que «l épreuve de suspension verticale, qui accentue la pression sur les soles plantaires et le jeu de l articulation tibiotarsienne, démontre l importance qui revient à ces deux éléments à l occasion du redressement spontané de la tête et du tronc, de la solidité statique pendant la marche.» [85] Plus récemment, plusieurs auteurs ont montré l importance qu à la surface de contact plantaire dans la qualité de la stabilisation, et concluent qu un défaut de contact avec le sol entraîne un véritable déficit sensoriel. [86-88] Enfin, les études les plus parlantes sont sans doute celles : - de Fitzpatrick et McCloskey, qui ont prouvé que le pied est pourvu de récepteurs à capteurs fins, dont les seuils sont inférieurs à ceux du vestibule et de la vision. Selon eux les capteurs extéroceptifs plantaires sont le moyen le plus performant d informer des oscillations posturales. «Lorsque plus d une modalité sensorielle est en jeu pour percevoir, les sujets utilisent 20

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