RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale des Laurentides

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale des Laurentides Accident mortel survenu à un travailleur de l entreprise Ébénisterie Samuel inc. le 15 mars 2006, lors de travaux effectués à l'entreprise François Lespérance inc., situé au 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse Inspecteurs : Michel Labbé Guy Daigle, ing. Date du rapport : 13 septembre 2006

2 Rapport distribué à : Monsieur, président, Ébénisterie Samuel inc. Monsieur, gérant, François Lespérance inc. Madame, contrôleure, Québec inc. (Aménagements R.D. inc.) Monsieur Paul G. Dionne, coroner Docteure Blandine Piquet-Gauthier, directrice Santé Publique - Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux des Laurentides

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION GÉNÉRALE DE L ACTIVITÉ DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 5 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES L UTILISATION D UN ESCABEAU POUR DESCENDRE DU RAYONNAGE EST INAPPROPRIÉE LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL EST DÉFICIENTE EN CE QUI CONCERNE LES TRAVAUX EN HAUTEUR ET LES RISQUES DE CHUTE. 9 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 10 ANNEXES ANNEXE A : Liste des accidentés 11 ANNEXE B : Croquis 12 ANNEXE C : Photos 13 ANNEXE D : Liste des témoins et des personnes rencontrées 15 ANNEXE E : Références bibliographiques 16

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 15 mars 2006, la compagnie Ébénisterie Samuel inc. exécute un contrat accordé par Aménagements R.D. inc. ( Québec inc.) au magasin François Lespérance inc. situé à Sainte-Thérèse pour la fabrication et l installation de présentoirs en mélamine. Vers 16 h 45, en redescendant d un rayonnage, le travailleur met le pied sur le dessus de l escabeau qui vacille sous son poids. Conséquences Le travailleur chute sur le plancher et décède de ses blessures quelques jours plus tard. Meuble absent au moment de l accident PHOTO 1. Escabeau parallèle aux échelles (montants) au bout du rayonnage. Source : CSST PHOTO 2. Endroit de la chute. Source : CSST 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 1

5 Abrégé des causes L enquête permet d identifier les causes suivantes : l utilisation d un escabeau pour descendre du rayonnage est inappropriée; la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui concerne les travaux en hauteur et les risques de chute. Mesures correctives Une interdiction de travaux est signifiée à l employeur au rapport RAP émis le 22 mars Elle concerne l absence de méthode de travail et d équipements appropriés. Ce rapport exige aussi que les travailleurs reçoivent l information nécessaire pour prévenir les chutes de hauteur. La reprise des travaux est autorisée après que l employeur ait fourni une plate-forme élévatrice aux travailleurs pour exécuter les travaux à plus de 3 m et que les travailleurs aient les connaissances pour l utiliser. Des harnais de sécurité et les éléments nécessaires pour que les travailleurs s attachent sont prévus lorsqu il y a danger de chute. Des escabeaux de longueur appropriée sont disponibles pour certains travaux de courte durée. Le rapport RAP a été émis le 23 mars 2006 à cet effet. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Ébénisterie Samuel inc. est une entreprise spécialisée dans la fabrication de meubles, à la pièce et en atelier, destinés au secteur commercial. L entreprise reçoit des contrats pour des présentoirs de Aménagements R.D. inc. ( Québec inc.), parfois de magasins (Rona et autres) ou de fournisseurs de produits à ces magasins. Ébénisterie Samuel inc. confie aussi des travaux d installation à des sous-traitants ou des travailleurs autonomes. L entreprise emploie une quinzaine de travailleurs, usine et installation. Monsieur Pascal Bondu est un travailleur retraité du secteur de la construction et de la rénovation de toitures. D abord embauché occasionnellement par Ébénisterie Samuel inc., il y a environ dix-huit mois, il travaille plus régulièrement depuis novembre Monsieur de Ébénisterie Samuel inc. est un travailleur à l emploi de Davinya inc. qui est un sous-traitant 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail La gestion des activités de Ébénisterie Samuel inc. s effectue à partir de l établissement situé au 2155, boulevard Industriel à Chambly, Québec. Cet établissement est visé par le Règlement sur le programme de prévention. De plus, Ébénisterie Samuel inc. est membre d une mutuelle de prévention depuis L employeur n a pas élaboré de programme de prévention propre aux activités de fabrication et d installation. Les règles générales de sécurité sont transmises verbalement aux travailleurs. Les travailleurs disposent d équipements de protection individuelle dont le port est facultatif. Les travailleurs font usage des équipements qui appartiennent aux commerçants ou à d autres sous-traitants sur les lieux de travail. L employeur assume, sans vérification, que les équipements empruntés, notamment les escabeaux ou les appareils de levage, sont conformes. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail François Lespérance inc. est un commerce de produits destinés à la construction, la rénovation et la décoration, sous la bannière Rona. Ce commerce est situé au 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse. La marchandise est placée sur des rayonnages par catégorie de produits; peinture, ferronnerie, outillage, plomberie, etc. Il y a un local pour la réception des marchandises et un centre de coupe des matériaux. Environ 50 travailleurs sont à l emploi de ce commerce. Le magasin occupe une superficie de m 2 ( pi²) (annexe B, plan d aménagement). Des rénovations à l intérieur et à l extérieur du magasin font appels à plusieurs entrepreneurs pour l éclairage, la peinture, le réaménagement des sections, la décoration, etc. Les rénovations sont effectuées en plusieurs étapes, sans interruption des activités de vente au détail. Pendant les travaux, des sections du magasin sont fermées temporairement à la clientèle. L entreprise Aménagements R.D. inc. ( Québec inc.) est chargée du projet d aménagement du magasin qui inclut le remplacement des rayonnages ainsi que la fabrication et l installation de nouveaux présentoirs. Elle donne en sous-traitance la fabrication et l installation des présentoirs. 3.2 Description générale de l activité de travail Ébénisterie Samuel inc. débute la fabrication des présentoirs dans la section plomberie le 6 mars Des instructions verbales sont données par le chargé de projet et par le gérant du magasin relativement au travail à accomplir et à la disposition des étalages : éviers, meubles de salle de bain, baignoires, articles de robinetterie, etc. Les modèles de présentoirs sont disponibles en photo ou sur des planogrammes. Trois options d assemblage des présentoirs sont possibles : les meubles complexes sont fabriqués en usine et transportés sur les lieux d installation; les caissons sont montés sur le plancher du magasin et mis en place avec un chariot élévateur dans les alvéoles du rayonnage; les caissons sont assemblés directement dans ces alvéoles. La fabrication de caissons demandés ici requiert plus ou moins de précision. Ils sont donc assemblés sur place. Le manque d espace pour manœuvrer les caissons avec un chariot élévateur incite les travailleurs à faire l assemblage directement dans le rayonnage. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 4

8 3.3 Description de l activité effectuée lors de l accident La fabrication des caissons à l intérieur du rayonnage consiste à : prendre les mesures des alvéoles 1 du rayonnage avec un ruban à mesurer; débiter les panneaux de mélamine au centre de coupe du magasin; placer les panneaux dans l alvéole; visser les panneaux pour former un caisson et les fixer au rayonnage; faire les trous ou installer les supports pour recevoir l étalage; finaliser l habillage des caissons en camouflant les montants d échelles et les lisses du rayonnage. Les travailleurs doivent se servir d un banc de scie, d une scie à onglet, d une scie à panneaux, d un ruban à mesurer et d outils manuels. Ils utilisent un escabeau au cours des étapes de préparation, d assemblage et de finition. Au moment qui précède l accident, le travailleur est monté sur le rayonnage derrière les caissons pour visser les panneaux déposés sur le dessus. 1 La profondeur de l alvéole est délimitée par la charge qu elle est destinée à recevoir, sa largeur par les paires d échelles d une même travée et sa hauteur par des paires de lisses superposées ou par le sol et la première paire de lisses, ou encore, par la hauteur au-dessus de la dernière paire de lisses (annexe E, réf. 7). 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 5

9 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 15 mars 2006, monsieur et monsieur assemblent des caissons en mélamine dans le rayonnage de l allée R-28 (annexe C, photo 3). Vers 16 h 30, monsieur grimpe en haut du rayonnage du côté de l allée R-29. Il utilise un escabeau à plateforme qu il place parallèle aux échelles 2 au bout de la section de rayonnage. Il pose le pied sur la membrure (dessus de l escabeau) et s agrippe à la structure du rayonnage pour se hisser jusqu au sommet, derrière les caissons. Pendant l ascension, son collègue maintient l escabeau en place en retenant les montants sur le côté libre. Il visse trois panneaux sur la partie supérieure des caissons. Vers 16 h 45, il s apprête à redescendre, il passe ses outils et son matériel à son collègue dans l escabeau. Son collègue descend et contourne l escabeau pour déposer ces articles sur un chariot au bout de l allée R-29. Il demande à monsieur de l attendre pour qu il puisse assurer la stabilité de l escabeau. Pendant qu il a le dos tourné, monsieur entend un bruit métallique, c est l escabeau qui vacille. Monsieur gît sur le plancher, entre l escabeau et un autre rayonnage au bout de l allée. L escabeau est demeuré debout. De l aide est immédiatement demandée, le gérant du magasin donne les premiers secours. Le travailleur est transporté par ambulance au centre hospitalier de Saint-Eustache, puis transféré à l hôpital Sacré-Cœur où il décède quelques jours plus tard, le 23 mars Constatations et informations recueillies 1. Le travailleur fait une chute de hauteur en quittant le sommet du rayonnage; 2. chaque section de rayonnage mesure 3,05 m (10 pi) de hauteur par 0,86 m (34 po) de profondeur par 2,44 m (8 pi) de largeur; 3. les rayonnages entre les allées R-28 et R-29 sont entretoisés (dos à dos), en bon état et stables; 4. les allées de chaque côté du rayonnage sont fermées à la clientèle; des rubans délimitent la zone pendant les travaux. Les allées mesurent 1,93 m (76 po) de large. Le plancher de béton est sans irrégularité; 2 Assemblage constitué de montants reliés par un contreventement d échelle et munis de plaques de pieds d échelle (annexe E, réf. 7). 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 6

10 5. selon le témoignage recueilli : «pour monter ou descendre, il mettait le pied sur le dessus de l escabeau. Il s agrippait à l étagère et finissait de grimper en utilisant la structure. Il n attendait pas tout le temps que quelqu un tienne l escabeau. Il était très habile pour grimper»; 6. l escabeau utilisé est un modèle 3508 (série 3500), à plateforme, de marque «Featherlite» (annexe C, photo 6) : Longueur des montants Hauteur escabeau déployé Plus haut niveau de travail Largeur à la base Profondeur à la base Masse 2,44 m (96 po) 2,29 m (90 po) 1,73 m (68 po) 0,66 m (26 po) 1,37 m (54 po) 10,8 kg (24 lbs) a. l escabeau est de grade «1» pour gros travaux. Elle est fabriquée en aluminium; b. l escabeau est en bon état; c. la plateforme, le plus haut niveau de travail permis, mesure 36 cm (14 po) de largeur par 46 cm (18 po)de profondeur; d. la membrure; le dessus de l escabeau, mesure 7,6 cm (3 po) par 43 cm (17 po); e. les avis de danger et les instructions du fabricant sur l utilisation sécuritaire des échelles et escabeaux sont affichés sur les montants de l escabeau; 7. un escabeau à plateforme est particulièrement adapté pour un travail à une hauteur fixe comme placer la marchandise ou prendre les inventaires dans les rayonnages. Les montants dépassent la plateforme et sont réunis à leur sommet par une membrure qui constitue un point d appui donnant de l assurance à la personne qui travaille debout sur la plateforme (annexe E, réf. 3 ); 8. les employés du magasin disposent aussi d un escalier mobile sur roulettes (girafe); 9. une plateforme élévatrice louée se trouve également dans le magasin; 10. les équipements sont prêtés aux sous-traitants sans tenir compte de la nature différente des travaux à exécuter; 11. selon le témoignage, le choix de l escabeau à plateforme est influencé par sa disponibilité immédiate sur les lieux; 12. la distance verticale de la membrure de l escabeau au sommet du rayonnage est de 0,76 m (30 po). L escabeau est placé parallèle aux échelles au bout du rayonnage; 13. pour exécuter le travail au sommet du rayonnage, le travailleur se déplace en bordure du vide sur un grillage partiellement encombré de marchandises. Une distance de 1,22 m (4 pi) sépare le rayonnage du plafond; 14. les caissons du côté de l allée R-28 dépassent les échelles du rayonnage d environ 0,35 m (14 po); 15. en transférant du rayonnage à l escabeau, le travailleur prend d abord appui sur le dessus de l escabeau, un pied en contact avec la membrure; 16. selon la littérature, lorsqu on utilise un escabeau il faut (annexe E, réf. 5,6) : a. toujours garder trois points d appui avec l escabeau soit les deux mains et un pied ou une main et deux pieds; 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 7

11 b. éviter de se tenir debout, monter ou s asseoir sur le plateau supérieur (la membrure); c. conserver le centre de gravité du corps à l intérieur des montants; 17. l article 29 du Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST) et le fabricant stipulent que la plateforme (en parlant de la membrure) et la tablette d un escabeau portatif ne doivent jamais être utilisées comme échelon (annexe E, réf. 2); 18. selon la littérature (annexe E, réf. 3,4) : a. la sécurité pour passer à une installation surélevée dépend du point d appui des montants au sommet; b. les montants doivent dépasser d au moins 1 m le palier à atteindre. Son sommet doit solidement être fixé aux points d appui. Sinon, faire tenir le bas de l échelle par quelqu un pendant l utilisation; 19. lorsqu on utilise un escabeau, on ne dispose que du sol comme point d appui; 20. les enquêtes du Bureau International du Travail et de la CSST révèlent plusieurs facteurs en cause lors d accidents impliquant des chutes d un escabeau, notamment (annexe E, réf. 3,5) : a. un escabeau trop court ou le choix inapproprié de l escabeau pour l exécution d une tâche en hauteur est le facteur déterminant; b. la formation déficiente sur l usage sécuritaire d un escabeau; c. la méthode de travail; non-respect des trois points d appui, les mouvements latéraux, tourné le dos dans l escabeau; d. la distraction, l étourderie des utilisateurs ou l emploi inconsidéré qu ils font d un escabeau. 4.3 Énoncés et analyse des causes L utilisation d un escabeau pour descendre du rayonnage est inappropriée. La documentation qui traite de l utilisation sécuritaire d un escabeau stipule que l utilisateur doit conserver trois points d appui sur l escabeau. Or, l utilisation d un escabeau pour passer à un endroit plus élevé ou pour revenir d un tel endroit fait en sorte que l utilisateur n a plus ces trois points d appui sur l escabeau au moment du transfert. Cette règle du trois points d appui est non seulement pour diminuer les risques de chute de l utilisateur, mais a également pour effet de diminuer les risques de renversement de l escabeau. En effet, jumelée à une autre règle de sécurité soit de conserver le centre de gravité du corps à l intérieur des montants, cette règle fait en sorte de minimiser la force horizontale induite. L utilisation de la membrure au sommet d un escabeau pour monter ou descendre est aussi contraire aux règles élémentaires de sécurité et elle est d ailleurs prohibée par l article 29 du RSST. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 8

12 Au moment où le travailleur tente de prendre appui sur la membrure de l escabeau à partir du rayonnage, il induit une force horizontale sur la partie la plus élevée de l escabeau. Cette force, dans le sens de la plus petite dimension de la base de l escabeau, crée un moment de renversement et un déséquilibre du travailleur, ce qui l entraîna dans une chute mortelle. L équipement utilisé est fondamentalement dangereux dans le contexte du travail à exécuter. Un choix plus approprié pour accéder à un niveau de travail supérieur serait d utiliser une échelle dont les montants dépassent les points d appui supérieurs d au moins 1 m et sont attachés au sommet ou retenus à la base par un deuxième homme. Cette cause est retenue La gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui concerne les travaux en hauteur et les risques de chute. La gestion de la santé et de la sécurité du travail s exprime notamment par une planification des mesures de sécurité. Cette planification doit être précédée d une analyse des dangers liés au travail à effectuer. Par la suite, les méthodes de travail, incluant le choix d équipements appropriés, doivent être développées. Ces équipements doivent être inspectés. Les travailleurs doivent être formés sur les méthodes à utiliser ainsi que sur les dangers. Une supervision doit être effectuée pour s assurer que la réalisation du travail s effectue de façon sûre. Or, aucune analyse du risque, pour l assemblage des caissons dans les rayonnages et en hauteur, n est effectuée par l employeur. L employeur n effectue aucune visite sur les lieux avant ou pendant les travaux et assume que les équipements empruntés, notamment l escabeau, sont conformes et appropriés pour exécuter le travail de façon sûre. Aucune directive quant à l exécution sécuritaire du travail n est donnée par l employeur. Celui-ci s en remet à la débrouillardise des travailleurs pour se tirer d affaire avec des moyens insuffisants : les travailleurs ne sont pas instruits sur les dangers inhérents au travail et les moyens de les éviter; le choix des équipements pour effectuer la fabrication et l assemblage est laissé aux travailleurs et est limité à leur disponibilité sur les lieux de travail; le travailleur se déplace en bordure du vide, à 3 m de hauteur, en position penchée sur un grillage encombré pour finaliser l assemblage; les travailleurs improvisent un moyen d accéder au sommet du rayonnage; la méthode de travail établie par les travailleurs lors de l utilisation de l escabeau est inadéquate et n est pas respectée. Ces éléments dénotent une gestion déficiente de la santé et de la sécurité au travail. Cette cause est retenue. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 9

13 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Le 15 mars 2006, vers 16 h 45, le travailleur complète l assemblage de caissons en mélamine en haut d un rayonnage du magasin François Lespérance inc., au 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse. Le travailleur fait une chute d environ 3 m en empruntant un escabeau pour quitter le rayonnage. Il décède de ses blessures quelques jours plus tard. L enquête permet de retenir les causes suivantes: l utilisation d un escabeau pour descendre du rayonnage est inappropriée; la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente en ce qui concerne les travaux en hauteur et les risques de chute. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Une interdiction de travaux est signifiée à l employeur (rapport RAP , émis le 22 mars 2006). Elle concerne l absence de méthode de travail et d équipements appropriés. Ce rapport exige aussi que les travailleurs aient l information nécessaire pour prévenir les chutes de hauteur. La reprise des travaux est autorisée après que l employeur ait fourni une plate-forme élévatrice aux travailleurs pour exécuter les travaux à plus de 3 m et que les travailleurs aient les connaissances pour l utiliser. Des harnais de sécurité et les éléments nécessaires pour que les travailleurs s attachent sont prévus lorsqu il y a danger de chute. Des escabeaux de longueur appropriée sont disponibles pour certains travaux de courte durée. Le rapport RAP a été émis le 23 mars 2006 à cet effet. 227, boulevard René-A.-Robert à Sainte-Thérèse, 15 mars 2006 page 10