CONDITIONS GENERALES FRAIS DE SANTE

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1 CONDITIONS GENERALES FRAIS DE SANTE CONTRAT COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE Mutuelle Régie par le livre II du code de la Mutualité SIREN n , rue du Faubourg Montmartre PARIS Téléphone : Fax : CONDITIONS GENERALES 21- juillet 2014

2 SOMMAIRE Article 1 er OBJET DU CONTRAT... 3 Article 2 DEFINITIONS... 3 TITRE 1 ADHESION AFFILIATION... 3 Article 3 ADHESION... 3 Article 4 PRISE D EFFET ET DUREE DE L ADHESION... 3 Article 5 CESSATION DE L ADHESION... 3 Article 6 AFFILIATION... 3 Article 7 PRISE D EFFET ET CESSATION DE L AFFILIATION... 4 TITRE 2 DISPOSITIONS AFFERENTES AUX GARANTIES... 5 Article 8 GESTION DES PRESTATIONS ET COTISATIONS... 5 Article 9 DISPOSITIONS AFFERENTES AUX GARANTIES... 5 Article 10 CONTRAT RESPONSABLE... 7 Article 11 JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE PAIEMENT DES PRESTATIONS... 7 Article 12 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES... 8 Article 13 PORTABILITE DES DROITS DE LA COUVERTURE SANTE... 8 Article 14 MAINTIEN A TITRE INDIVIDUEL DES GARANTIES... 9 Article 15 SUBROGATION... 9 TITRE 3 DISPOSITIONS AFFERENTES AUX COTISATIONS Article 16 PAIEMENT DES COTISATIONS Article 17 MONTANT DES COTISATIONS Article 18 DEFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS TITRE 4 DISPOSITIONS GENERALES Article 19 - PRESCRIPTION Article 20 REVISION ET MODIFICATION DES COTISATIONS ET GARANTIES Article 21 NOTICE D INFORMATION Article 22 COMPTE DE RESULTAT Article 23 INFORMATIQUE ET LIBERTES Article 24 RENSEIGNEMENT RECLAMATIONS MEDIATION Article 25 ATTRIBUTION DE JURIDICTION Article 26 AUTORITE DE CONTROLE

3 Article 1 er OBJET DU CONTRAT Le présent Contrat a pour objet de faire bénéficier de prestations «Frais de Santé» à l ensemble des salariés de l Entreprise Adhérente visés aux conditions particulières, ainsi qu à leurs ayants droit, tels que définis à l article 6.1. Les parties conviennent que ce contrat est régi par le Code de la mutualité, code dont relève la M.G.D., l Apériteur, étant entendu que l affilié principal peut faire application des règles du Code des assurances ou du Code de la Sécurité Sociale, le cas échéant, si celles-ci lui sont plus favorables. Article 2 DEFINITIONS Dans le cadre du présent contrat, on doit entendre par : Accident : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l affilié principal ou de son ayant droit et provenant exclusivement de l action soudaine et imprévue d une cause extérieure. Attestation Vitale : document joint à la Carte Vitale attestant de l affiliation de l assuré social et des personnes ayant la qualité d ayant droit au régime de l assuré social. Cette attestation est à conserver et à présenter avec la Carte Vitale. Ayant Droit : personne physique mineure ou majeure autre que l affilié principal, assurée au titre de ce contrat et répondant à la définition fixée à l article 6-1). Base de remboursement : tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la Sécurité sociale. Bénéficiaire : l affilié principal et ses ayants droit, lorsque ces derniers sont couverts par le Contrat. Concubin : personne vivant en couple avec l affilié principal, de même sexe ou de sexe différent, dans le cadre d une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité (article du Code civil). Conjoint : personne liée par l acte de mariage civil à l affilié principal. Hospitalisation : séjour en qualité de patient, médicalement nécessaire dans un établissement hospitalier d une nuit au moins, et soumis la surveillance d un médecin. Maladie : toute altération de la santé d origine non accidentelle, indépendante de la volonté du bénéficiaire, médicalement constatée, présentant des symptômes objectifs. Médicament : produit prescrit par un médecin et reconnu comme tel dans le pays de délivrance, ou reconnu, le cas échéant, dans l un des Etats membres de l Union Européenne. Pour être remboursés, les médicaments doivent être délivrés en pharmacie dans le pays où ils ont été prescrits. Partenaire lié par un PACS : partenaire vivant sous le même toit que l affilié principal, et avec lequel il a conclu 3 un Pacte Civil de Solidarité (PACS). Ce PACS peut être conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe pour organiser leur vie commune (article du Code civil). TITRE 1 ADHESION AFFILIATION Article 3 ADHESION L adhésion de l Entreprise se matérialise par sa signature, en deux exemplaires, des conditions particulières du présent contrat. L Entreprise Adhérente reçoit l un des exemplaires signés. L Entreprise Adhérente, s engage à faire bénéficier des garanties du présent contrat, la totalité de son personnel actuel et futur appartenant à la catégorie indiquée aux Conditions Particulières. Article 4 PRISE D EFFET ET DUREE DE L ADHESION L adhésion prend effet à la date mentionnée aux Conditions particulières pour se terminer le 31 décembre suivant. Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction chaque 1 er janvier. Article 5 CESSATION DE L ADHESION Cette adhésion peut être dénoncée par l une ou l autre des parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins deux mois avant le 31 décembre de l année en cours. Quand la dénonciation intervient à l initiative de l Entreprise Adhérente, la lettre est envoyée directement à la MGD. Elle cesse également : en cas de disparition de l Entreprise Adhérente, en cas de non-paiement des cotisations dues, et ce dans le respect de la procédure décrite à l article 17, en cas de résiliation du contrat à l initiative du Souscripteur ou de la M.G.D. Il appartient à l Entreprise Adhérente d informer l affilié principal de la cessation de son adhésion et de ses incidences. Article 6 AFFILIATION 1) - Bénéficiaires Sont affiliés au présent contrat : le salarié de l Entreprise Adhérente, appartenant à la catégorie indiquée aux conditions particulières du contrat, relevant du régime général de Sécurité sociale, dénommé «affilié principal».

4 ses ayants droit en fonction des dispositions figurant aux conditions particulières: - son conjoint ou son concubin, - son partenaire lié par un PACS, - les enfants de l affilié principal, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire, à charge au sens de la Sécurité sociale en l occurrence : les enfants âgés de moins de 28 ans poursuivant leurs études et immatriculés au régime de sécurité sociale des étudiants, les enfants en apprentissage ou en contrat de qualification percevant une rémunération inférieure à 50% du SMIC en vigueur, les enfants handicapés, titulaires de la carte d invalidité d au moins 80%, quel que soit leur âge, les enfants âgés de moins de 25 ans ayant terminés leurs études, inscrit à Pôle Emploi, à la recherche d un premier emploi et percevant une allocation inférieure à 50 % du SMIC en vigueur, les enfants âgés de moins de 25 ans effectuant un stage. 2) Formalités d affiliation et d inscription Les pièces justificatives suivantes doivent être fournies : A l adhésion de l affilié principal et à l inscription des ayants droit de celui-ci - la liste des membres de la population assurée présents à l effectif de l Entreprise Adhérente, indiquant pour chaque personne les noms, prénoms, date de naissance, NNI et situation de famille, le bulletin individuel d affiliation dûment complété et signé, une copie de l attestation Vitale, ainsi que celle(s) des ayants droit à assurer, pour les étudiants à inscrire, un certificat de scolarité de l année en cours, pour les apprentis et personnes en contrat de qualification, une copie du contrat d apprentissage, de qualification ou d orientation et bulletins de salaire, pour les enfants handicapés à inscrire, une copie de leur carte d invalide civil, pour les primo demandeurs d emploi, un justificatif du pôle emploi attestant de leur situation, pour les stagiaires, une copie de la convention de stage. A l a da te de renouvellement de l affiliation pour les primo demandeurs d emploi, un justificatif du pôle emploi attestant de leur situation, pour les stagiaires, une copie de la convention de stage. En cours d adhésion dans les plus brefs délais et au plus tard dans le mois qui suit l événement, l Entreprise Adhérente s engage à fournir le nom et de la date de départ des affiliés principaux qui sont radiés des effectifs de l Entreprise Adhérente ou qui ne répondent plus à la définition de la population assurée. L entreprise Adhérente qui omet volontairement ou non de procéder à cette information engage sa responsabilité et dégage la MGD de toute responsabilité relative à la prise en charge des frais de santé, au titre du Contrat, de l affilié principal sortant non déclaré. En cas de modification de situation en cas de mariage, de naissance ou d adoption, une photocopie du livret de famille ou de l acte de mariage, de naissance ou d adoption, en cas de concubinage, une attestation sur l honneur attestant de l union de fait caractérisée par la vie commune stable et continue, en cas de signature d un Pacte Civil de Solidarité, une photocopie du contrat de PACS, En cas de décès, un extrait de l acte de décès. L affilié principal s engage à informer la M.G.D. de tout changement de domicile ou de Caisse Primaire d Assurance Maladie le concernant lui et/ou ses ayants droit inscrits au Contrat. Pour ce faire, il doit produire dans les 3 mois qui suivent ce changement, une copie de sa nouvelle attestation Vitale, ainsi que celle(s) de ses ayants droit assurés affectés par ce changement. Article 7 PRISE D EFFET ET CESSATION DE L AFFILIATION 1) - Prise d'effet de l'affiliation L adhésion entre en vigueur pour le salarié participant : à la date de prise d effet du contrat lorsqu il fait partie des effectifs de l entreprise adhérente à compter de sa date d entrée dans l entreprise lorsqu il est embauché postérieurement à la date d effet du contrat, à compter de sa date d'entrée dans la catégorie indiquée aux conditions particulières. une copie de l attestation Vitale, ainsi que celle(s) des ayants droit inscrits, pour les étudiants inscrits, un certificat de scolarité de l année en cours, pour les apprentis et personnes en contrat de qualification, une copie du contrat d apprentissage, de qualification ou d orientation et bulletins de salaire, pour les enfants handicapés inscrits, une copie de leur carte d invalide civil, 4

5 2) - Cessation de l'affiliation et radiation L affiliation est maintenue tant que dure l adhésion de l Entreprise Adhérente. Elle cesse : à la date de cessation du contrat de travail liant le salarié participant à l Entreprise Adhérente ou à la date à laquelle l affilié principal et ses ayants droit, lorsqu ils sont couverts, ne font plus partie de la catégorie assurée définie aux conditions particulières, au plus tard, le jour de la liquidation de sa pension de retraite Sécurité Sociale. à la date d effet de la résiliation du contrat par l une ou l autre des parties. L affiliation prend fin le dernier jour du mois de réception, cachet de la poste faisant foi, par la M.G.D. d un avis de l Entreprise Adhérente l informant de cette radiation. La radiation de l affilié principal entraîne immédiatement celle de ses ayants droit, lorsqu ils sont couverts. Toute fausse déclaration intentionnelle de la part de l affilié principal ou de ses ayants droit, lorsqu ils sont couverts, entraîne la nullité de l affiliation de l affilié principal, dans les conditions prévues à l article du Code de la mutualité. En tout état de cause, l affiliation de l affilié principal et de ses ayants droit, lorsqu ils sont couverts, prend fin à la date de cessation de l adhésion de l Entreprise Adhérente dont ils dépendent, mais également en cas de nonpaiement des cotisations par cette dernière conformément à l article L du Code de la mutualité et à l article 18 du présent contrat. TITRE 2 DISPOSITIONS AFFERENTES AUX GARANTIES Article 8 GESTION DES PRESTATIONS ET COTISATIONS La gestion des prestations et des cotisations afférentes au contrat est assurée, par décision de la MGD : -Soit directement par ses services de gestion -Soit par délégation à un organisme gestionnaire choisi par elle. Dans l hypothèse où la gestion des prestations et des cotisations a été déléguée à un organisme gestionnaire par la MGD, l ensemble des documents justificatifs et des versements de cotisations devront être adressés à l organisme gestionnaire, le cas échéant. Dans l hypothèse où la gestion des prestations et des cotisations est directement effectuée par la MGD, l ensemble des éléments précités devront être adressés par voie postale ou par voie électronique (uniquement pour les justificatifs de prestations) à l adresse suivante : Article 9 GARANTIES Mutuelle Générale de la Distribution Service Prestations / Cotisations 15 Rue du Faubourg Montmartre Paris DISPOSITIONS AFFERENTES AUX L étendue, la nature et le montant des garanties applicables à l Entreprise Adhérente sont précisés aux Conditions particulières du présent contrat. 1) Nature des garanties La garantie a pour objet le remboursement à l affilié principal et à ses ayants droit couverts des frais occasionnés par la maladie, l accident et la maternité dans les conditions et limites prévues par le contrat. En principe, ne peuvent donner lieu à prestation que les frais engagés pour des soins donnés par un chirurgien, un praticien qualifié ou un dentiste et sur prescription écrite de l un d eux, dans les conditions prévues par le régime général de la Sécurité Sociale. 2) Mise en œuvre des garanties Les garanties sont mises en œuvre à l initiative de l affilié principal qui présente à l appui de sa demande les justificatifs nécessaires. La M.G.D. se réserve la faculté de faire examiner le participant par un médecin désigné et rétribué par ses soins afin de s assurer du bien-fondé de la mise en œuvre des garanties. Une fois établi le droit à prestations, et sauf clause contraire précisée à l article 7.2 «Cessation de l affiliation» celles-ci sont versées par la M.G.D., selon les cas soit à l affilié principal, soit, le cas échéant, au praticien (dans l hypothèse de l avance des frais assurée par le système de tiers payant). 3) Prestations Les prestations dues par la M.G.D. sont calculées acte par acte pour les frais ayant fait l objet d un remboursement de la Sécurité Sociale, engagés au titre de maladies, accidents, ou maternité postérieurement à l affiliation du bénéficiaire et pendant la durée de cette affiliation. En vertu du caractère indemnitaire de la prise en charge assurée par la MGD, le montant total des remboursements prévus aux conditions particulières ne peut excéder le montant de la dépense réellement engagée compte tenu des prestations servies par la Sécurité Sociale, par tout organisme assureur complémentaire (mutuelle, société d assurance ou institution de prévoyance) ayant pris en charge une part des frais engagés, ou éventuellement par un tiers responsable. 5

6 Les demandes de prestations doivent, sous peine de déchéance, être adressées à la M.G.D. dans les 2 ans suivant la date des soins, de naissance ou d adoption. L affilié principal qui fournit intentionnellement de faux renseignements ou use de documents falsifiés ou dénaturés lors d une demande de règlement, perd tout droit aux garanties pour ledit règlement et sera tenu de rembourser les prestations indûment perçues. Ne sont transmises par l affilié principal que les demandes prévues au présent contrat ainsi qu à ses conditions particulières. 4) Etendue des garanties Seul le tableau de garanties annexé aux conditions particulières du contrat, engage la MGD en ce qui concerne la stricte étendue des garanties servies aux affiliés et à leurs ayants droit. Sont pris en charge, dans les conditions fixées aux dispositions particulières du contrat : au titre des honoraires de praticiens conventionnés: - les consultations (de généraliste et spécialiste), -- - les consultations d auxiliaires médicaux - les visites au domicile - la petite chirurgie les actes de radiologie et d analyses médicales les frais pharmaceutiques au titre des soins dentaires et paramédicaux: - les soins dentaires - les prothèses dentaires définitives inscrites à la nomenclature (acceptées et refusées hors prothèses dentaires provisoires) - l'orthodontie acceptée (par semestre) - l appareillage au titre des frais optiques : - les verres, montures - les lentilles non jetables (acceptées ou refusées) - les lentilles jetables au titre des interventions chirurgicales: - les frais d opération, - les frais d hospitalisation chirurgicale d au moins 24 heures, - les dépassements d honoraires au titre de l hospitalisation médicale: - l'interruption volontaire de grossesse, - les frais de transport en ambulance du malade - les séjours en: hôpital, clinique médicale, médicochirurgicale ou obstétricale, sanatorium, préventorium, aérium, établissement psychiatrique dans lequel le séjour est motivé par un traitement curatif (indemnisation limitée à 30 jours par séjour), maison d enfant à caractère sanitaire, l indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour, maisons de convalescence, pour les seuls séjours consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention chirurgicale dont le coefficient est supérieur à 50 (hors anesthésie), établissements médicaux spécialisés à l exception des établissements de postcure, des centres de rééducation professionnelle, d aide par le travail et de thalassothérapie, des stations thermales. Au titre d un séjour en établissement hospitalier : - le forfait journalier - les suppléments de tarif appliqués par l'établissement pour chambre seule, à l exclusion des frais à caractère personnel tels que journaux, télévision, téléphone, etc. - les frais d accompagnement engagés par la personne dont la présence auprès de l enfant assuré de moins de 12 ans a été reconnue nécessaire par certificat médical; sont remboursés les indemnités de lit et de repas (maximum 30 jours par an). les frais normaux de maternité d un bénéficiaire de la garantie, inhérents à une naissance ou à l adoption d un enfant de moins de 12 ans ouvrent droit à une indemnité fixée aux conditions particulières. Le versement de cette indemnité intervient dans la limite des frais réellement engagés par le bénéficiaire et sur présentation des justificatifs de paiement, sauf dispositions spécifiques prévues aux conditions particulières du contrat. Il est exclusif de tout autre remboursement en ce qui concerne la maternité pour les frais de séjour et d accouchement normal exposés pendant les 8 premiers jours d hospitalisation. les frais de cure thermale ouvrent droit, s ils sont pris en charge par la Sécurité Sociale, à une indemnité fixée aux conditions particulières dans la limite des frais exposés. Le versement de cette indemnité est exclusif de tout autre remboursement pour les frais liés à la cure et exposés durant celle-ci et intervient dans la limite des frais réellement engagés par le bénéficiaire sur présentation des justificatifs de paiement, sauf dispositions spécifiques prévues aux conditions particulières du contrat. Les indemnités sont exprimées aux conditions particulières en pourcentage du salaire plafond mensuel de Sécurité Sociale, en vigueur au 1 er janvier d un exercice d'assurance. 6

7 5) Exclusions Sont exclus du contrat, dans le cadre des garanties offertes, les frais n ouvrant pas droit aux prestations en nature de la sécurité sociale, au titre de l assurance maladie. Les actes ou frais ne figurant pas à la nomenclature de la sécurité sociale ne sont pas pris en charge sauf stipulations spécifiques prévues aux conditions particulières du contrat. De plus, la M.G.D. ne prend pas en charge les frais de chirurgie esthétique, à l exception de la chirurgie réparatrice prise en charge par la sécurité sociale, sous réserve d une demande préalable formulée à la MGD et accompagnée du compte rendu pré- opératoire établi par le chirurgien plasticien. Article 10 CONTRAT RESPONSABLE Les parties ont convenu de placer ce Contrat dans le champ du «Contrat responsable» régi par les articles L871-1, R871-1 et R871-2 du Code de la sécurité sociale. Pour ce faire, le Contrat Ne prend pas en charge la participation forfaitaire de l article L II du Code de la Sécurité sociale, la majoration de ticket modérateur en cas de consultations ou visites de médecins effectuées en dehors du parcours de soins coordonnés, en l absence ou sans prescription du médecin traitant, des actes et prestations lorsque l assuré refuse à un professionnel de santé d accéder à son dossier médical personnel, des dépassements d honoraires autorisés sur les actes cliniques ou techniques des médecins spécialistes consultés sans prescription préalable du médecin traitant (hors parcours ou protocole de soins). Prend en charge au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ainsi que celles effectuées sur prescription du médecin traitant, au moins 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les médicaments, à l exclusion de ceux traitant des troubles sans gravité, de ceux dont le service médical rendu n est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques, prescrits par le médecin traitant ou un médecin consulté sur prescription du médecin traitant, au moins 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou un médecin consulté sur prescription du médecin traitant, la participation forfaitaire du bénéficiaire sur au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires. Les prestations prises en charge sont le dépistage de l'hépatite B et l'ostéodensitométrie sauf dispositions spécifiques prévues dans les conditions particulières du contrat. Le contrat ne prend pas en charge, à compter du 1 er janvier 2008, les franchises forfaitaires instituées par l article 52 de la loi n du 19 décembre 2007 et portant sur : les médicaments à l exception de ceux délivrés au cours d une hospitalisation, les actes effectués par un auxiliaire médical à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation, les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l exception des transports d urgence. En cas d évolutions législatives et réglementaires effectuées dans ce cadre, les garanties du contrat seront mises en conformité, après information préalable des adhérents et délivrance d une nouvelle notice d information. Article 11 JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE PAIEMENT DES PRESTATIONS 1) Mode de règlement des prestations Le règlement des prestations est fondé, au choix de l affilié principal : Soit sur des décomptes originaux (dans leur version papier adressée par voie postale ou dans leur version électronique issue du site AMELI) du régime obligatoire, si les liaisons par télétransmission (NOEMIE) ne sont pas opérationnelles ou si, après en avoir informé la M.G.D. par courrier, l affilié principal ne souhaite pas bénéficier de ce service, Soit sur des informations de la Caisse Primaire d Assurance Maladie, sans que l affilié principal ait à envoyer ses décomptes du régime général et ceux de ses ayants droit, si les liaisons entre les caisses gérant le régime obligatoire et la M.G.D. se font par télétransmission (NOEMIE). Soit sur les décomptes (dans leur version papier adressée par voie postale ou dans leur version électronique issue du site internet de l organisme) fournis par le premier organisme assureur complémentaire de l affilié principal, le cas échéant. Pour bénéficier de la télétransmission, l affilié principal doit remettre à la M.G.D.: un accord écrit, daté et signé, une copie de sa Carte Vitale, ainsi que celle de chaque bénéficiaire qui dispose de son propre numéro d affiliation à la Sécurité sociale. 7

8 Ce remboursement s effectue par lettre chèque ou par virement sur le compte courant de l affilié principal. L affilié principal peut également bénéficier du tiers payant, afin de permettre le remboursement direct de la partie complémentaire au professionnel de santé, après accord de ce dernier. Cette possibilité est offerte aux bénéficiaires dans la plupart des établissements de soins conventionnés et des pharmacies. Si l affilié principal ne bénéficie plus du présent Contrat, il incombe à l Entreprise Adhérente de récupérer l attestation Santé Pharma. 2) Pièces justificatives Hors télétransmission L affilié principal fait parvenir à la M.G.D. (ou à son délégataire de gestion) le décompte (papier ou électronique) délivré par le régime de base ou par le premier organisme assureur complémentaire. En tout état de cause, des justificatifs complémentaires sont nécessaires dans les cas suivants et doivent être envoyés à la MGD ou au délégataire de gestion, le cas échéant : ticket modérateur : document officiel attestant le paiement de la part complémentaire, indiquant l acte pratiqué, les noms, prénoms et numéro de Sécurité Sociale du bénéficiaire des soins ; en matière de frais pharmaceutiques, la facture subrogatoire doit être produite ; hospitalisation médicale et/ou chirurgicale : original ou copie de la facture acquittée et/ou le volet de facturation E 615 précisant le bénéficiaire, la nature des soins, le coefficient et le montant des honoraires payés et déclarés à la Sécurité Sociale, optique : la facture acquittée et datée précisant le bénéficiaire, les codes LPPR, le coût de la monture, de chaque verre ou lentille, la prescription médicale pour les lentilles hors LPP et le détail des traitements divers, prothèses dentaires : original ou copie de la facture des soins bucco-dentaires acquittée et datée précisant le bénéficiaire, le numéro et le coefficient nomenclaturé des dents traitées et le coût de chaque élément ; La M.G.D demande que l affilié lui adresse systématiquement un devis signé par le praticien. traitements orthopédiques : original ou copie de la facture précisant le bénéficiaire, la période de traitement, le coefficient et le montant facturé, orthopédie et autres prothèses : original ou copie de la facture acquittée de ces frais, cures thermales : facture détaillant l ensemble des frais acquittés (transport, hébergement, soins). Télétransmission En sus de la télétransmission, des pièces complémentaires, détaillées ci-dessus, sont nécessaires pour les actes suivants : optique, dentaire, hospitalisation et orthodontie. Elles doivent être envoyées à la M.G.D. par l affilié principal pour le règlement des prestations afférentes. Article 12 PRISE D EFFET ET CESSATION DES GARANTIES Par principe, les garanties de l affilié principal et de ses ayants droit, lorsqu ils sont couverts, prennent effet à la même date que leur affiliation. Toutefois, les garanties peuvent prendre effet au terme de l expiration d un délai de carence, et ce, dans les conditions fixées aux dispositions particulières du contrat. Elles cessent en même temps et dans les mêmes conditions que l affiliation. Article 13 PORTABILITE DE LA COUVERTURE FRAIS DE SANTE Conformément aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité Sociale, les garanties du présent contrat sont maintenues au profit de l affilié principal et de ses ayants droit, postérieurement à sa sortie des effectifs de l entreprise et dans les conditions qui suivent. 1) Les bénéficiaires La couverture des frais médicaux en vigueur au sein de l entreprise sera maintenue, dans les mêmes clauses et conditions, au profit des salariés dont le contrat de travail a été rompu, non consécutivement à une faute lourde et indemnisé par le régime d assurance chômage. Pour bénéficier de ce dispositif, les droits à couverture complémentaire doivent avoir été ouverts au salarié au jour de la cessation de son contrat de travail. S ils étaient couverts au titre du contrat initial, le maintien demandé par l ancien salarié s applique à l ensemble de ses ayants droit dans les conditions et terme des garanties maintenues. 2) Date d effet et durée du maintien des garanties Le maintien s applique : dès le lendemain de la date de cessation du contrat de travail, pour une durée égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois. NB : Les arrêts de travail pour maladie ou accident durant cette période n ont aucune incidence sur la durée du maintien des garanties. 8

9 3) Cessation du maintien des garanties Le maintien de ces garanties cessera ; Au terme de la durée maximale prévue au paragraphe 2, Dès lors que le salarié aura liquidé ses droits à pension de retraite ou retrouvé un emploi entraînant l arrêt du versement des allocations chômage, En cas de cessation de paiement des prestations du régime d assurance chômage, En cas de non présentation des justificatifs précisés ci-dessous, En cas de non-paiement par l entreprise. A la date d effet de résiliation du contrat frais de santé souscrit par l entreprise. 4) Les justificatifs à fournir : Afin de bénéficier du maintien, l Entreprise Adhérente doit remettre à la MGD une demande de portabilité pour chaque affilié concerné. Le salarié sortant est quant à lui tenu d adresser à l entreprise et à la MGD : Le justificatif initial de sa prise en charge par le régime d assurance chômage et ce dans les meilleurs délais, Chaque mois, l attestation de paiement des allocations chômage. Le salarié sortant doit aussi informer la MGD de la cessation du versement des allocations chômage lorsque celle-ci intervient avant la fin de la durée de portabilité. 5) Les cotisations Le financement de la portabilité s effectue par un système de mutualisation applicable à la cotisation de tous les affiliés actifs du contrat ainsi qu à la part patronale de ladite cotisation. Les autres dispositions afférentes aux cotisations sont évoquées au TITRE 3 des présentes conditions générales. 6) Articulation de la «Portabilité des droits» et du maintien à titre individuel des garanties Ce dispositif de portabilité des droits à la couverture frais de santé est sans incidence sur le droit au maintien des garanties à titre individuel prévu par la loi n du 31 décembre 1989 et présenté à l article 14 des présentes conditions générales. Article 14 MAINTIEN A TITRE INDIVIDUEL DES GARANTIES En vertu de l article 4 de la loi n du 31 Décembre 1989, un maintien individuel des garanties frais de santé est proposé : au profit des anciens salariés bénéficiant d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail, Dans cette hypothèse, le seul affilié principal bénéficie des conditions du dispositif de maintien, et non ses ayants droit. au profit des ayants droit de l affilié principal décédé, pendant une durée minimale de 12 mois sous réserve qu ils en fassent la demande dans un délai de six mois suivant le décès de l affilié principal. Les nouvelles garanties et les conditions tarifaires font l objet d un nouveau Contrat, soumis à la signature d un bulletin d adhésion individuel par l affilié principal. Les nouvelles garanties prendront effet, au plus tôt, au lendemain de la demande. Les garanties entrant dans ce champ sont de nature identique aux garanties anciennement offertes à l affilié principal, mais s accompagnent d une majoration de la cotisation anciennement applicable qui ne peut excéder 50% supplémentaire de cette dernière. Les garanties sont maintenues sans condition de période probatoire ni d examen médical ou de questionnaires médicaux. Article 15 - SUBROGATION Conformément à l article 29.3 de la loi du 5 juillet 1985, la M.G.D. est subrogé de plein droit à l affilié principal, lorsqu il est couvert, victime d un accident, dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la M.G.D. a exposées à due concurrence de la part d indemnités mises à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de l affilié principal ou de son ayant droit, lorsqu il est couvert. 9

10 TITRE 3 DISPOSITIONS AFFERENTES AUX COTISATIONS TITRE 4 DISPOSITIONS GENERALES Article 16 PAIEMENT DES COTISATIONS L Entreprise Adhérente est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire des affiliés. Les cotisations sont portables et payables à la MGD (elles sont adressées au délégataire de gestion correspondant, le cas échéant). La cotisation globale de l Entreprise Adhérente (comprenant la part salariale et la part patronale) est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu. La date d exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte. Un ajustement des cotisations est effectué trimestriellement afin de tenir compte de la situation exacte de chaque assuré dans l entreprise, sur déclaratif de celle-ci. La cotisation peut être réglée par chèque établi à l ordre de la M.G.D. ou prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal. Article 17 MONTANT DES COTISATIONS La cotisation de chaque affilié principal (et de ses éventuels ayants droit), dont le montant est précisé aux conditions particulières du contrat, peut être individuelle ou familiale et est exprimée en euros ou en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale. Elle ne peut être fixée en fonction de critères relatifs à l état de santé. Article 18 - DEFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION Pour percevoir leurs prestations, les bénéficiaires doivent être à jour de leurs cotisations. En application de l article L221-8 du Code de la mutualité, à défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation dans le délai prévu à l article précédent, la M.G.D. suspend les garanties trente jours après l envoi d une lettre recommandée valant mise en demeure et résilie le contrat dix jours après la suspension des garanties Article 19 - PRESCRIPTION Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de la date de l'événement qui y donne naissance. Article 20- REVISION ET MODIFICATION DES GARANTIES ET COTISATIONS Le montant des cotisations est revu annuellement et peut être modifié sur décision de la MGD à hauteur de 10% chaque année, cette révision ne tenant pas compte de l évolution du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociales et s accompagnant d une information de l Entreprise Adhérente. En outre, une majoration supplémentaire du montant de la cotisation est susceptible d être appliquée par la MGD en fonction : - des modifications législatives et règlementaires entraînant une hausse du niveau de prise en charge de la MGD, - des résultats techniques conduisant à une aggravation globale de la sinistralité du Contrat. Dès lors, en cas de ratio Sinistres à Primes net constaté de plus de 110 %:.à l'échéance la plus proche, le coefficient supplémentaire de revalorisation des cotisations applicable se calculera sur la base de la moitié de ce déficit majoré de la dérive de la Consommation Médicale Totale..à l'échéance suivante, le coefficient supplémentaire sera égal au Ratio Sinistre à primes net constaté à la fin de l'exercice suivant l'échéance la plus proche, majoré de la dérive de la Consommation Médicale Totale. La MGD se réserve également le droit de modifier les garanties prévues aux conditions particulières du Contrat. Ces modifications (relatives aux cotisations comme aux garanties) prennent effet dans les deux mois suivant leur notification. Conséquences d une modification relative à la cotisation ou aux garanties du Contrat : En cas de modification apportée au Contrat, relative aux prestations comme aux cotisations, l Entreprise Adhérente se voit adresser une lettre-avenant valant notice d information modificative par la MGD concomitamment à ladite modification. L Entreprise Adhérente est libre d accepter la modification par la signature de l avenant. Si l Entreprise Adhérente refuse la modification, elle dispose d un délai de 2 mois pour dénoncer son adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception adressée directement à la MGD

11 L Entreprise Adhérente et la M.G.D. conviennent de s informer réciproquement, dès qu ils en ont connaissance, de tout fait ou tout acte juridique susceptible de modifier les conditions d application du contrat. Lorsqu une modification législative ou réglementaire vient modifier la portée des engagements de la M.G.D., celle-ci se réserve le droit de proposer, pour la date d effet des modifications en cause, le changement en conséquence, soit des conditions d ouverture du droit à prestations et du montant de celles-ci, soit du taux de cotisation. Les conséquences ne prendront effet qu après accord exprès des parties; faute d accord entre les parties, les montants et modalités des garanties de la M.G.D. seront déterminés sur la base qui était appliquée antérieurement aux modifications législatives ou réglementaires. Article 21 NOTICE D INFORMATION A l occasion de son adhésion, la M.G.D. remet à l Entreprise Adhérente un exemplaire de la notice d information, à charge pour elle de les remettre à ses affiliés principaux. De même, toute modification opérée sur les garanties ou les cotisations du Contrat fait l objet, d une lettre-avenant de révision, valant nouvelle notice d information et mise à jour des nouvelles garanties et cotisations. Il incombe à l Entreprise Adhérente de conserver la preuve de la remise de la notice (initiale ou modificative) à ses salariés affiliés. Article 22 COMPTE DE RESULTAT Annuellement, au cours du premier semestre, la mutuelle établit à la date du 31 décembre de l'exercice précédent, un compte de résultats relatif à l'ensemble des contrats collectifs à adhésion obligatoire relevant des présentes conditions générales ainsi qu'un compte de résultat propre au groupe homogène d entreprises dont fait partie le contrat de l Entreprise Adhérente. La mutuelle adresse annuellement à ce dernier, au plus tard le 31 août suivant la clôture de l'exercice considéré, un rapport présentant ces comptes de résultat avec les commentaires utiles. Dans le cas où les résultats seraient déficitaires, la mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle, les dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant. Ces modifications sont soumises aux règles posées par l article 20. Article 23 INFORMATIQUE ET LIBERTES Des renseignements concernant l affilié principal et ses ayants droits figurent pour certaines d entre eux dans les fichiers informatiques à l usage de la M.G.D. Article 24 - RENSEIGNEMENTS RECLAMATIONS- MEDIATION Les demandes de renseignements comme toute manifestation du mécontentement ou de l insatisfaction de l adhérent (Entreprise Adhérente ou Affilié Principal/Ayant droit). Les réclamations sont traitées par la MGD et doivent être adressées par mail ou courrier à : MGD Service Réclamations 15 rue du Faubourg Montmartre PARIS reclamations@lamgd.com En cas de désaccord persistant sur la réponse donnée à la réclamation, le médiateur de la M.G.D. peut être saisi. Les modalités de recours à la procédure de médiation seront communiquées par la M.G.D. sur demande de l affilié principal et sont consultables à tout moment sur le site internet de la MGD (Fascicule Réclamations en Ligne). Article 25 R E G L E M E N T D E S D I F F E R E N D - A T T R I B U T I O N D E J U R I D I C T I O N Les parties s engagent à se réunir à l occasion de tout différend qui pourrait survenir entre elles, afin de tout mettre en œuvre pour le régler à l amiable. A défaut de règlement amiable, le litige serait porté devant les tribunaux compétents. A ce titre, les parties reconnaissent que la seule juridiction compétente est celle des tribunaux de Paris et que la loi française est la seule applicable. Article 26 A U T O R I T E D E C O N T R O L E La MGD, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61 rue de Taitbout PARIS CEDEX

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