DEMANDE D AUTORISATION POUR L INSTALLATION

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1 N de dossier SPANC. Cadre réservé au service Date de réception du dossier : Date de transmission de l avis : Maire :.... Demandeur : Nom :. 1 - I NF O RM ATIONS S U R L E DEM A NDEUR Prénom : Téléphone :. Portable : Adresse actuelle : Adresse du projet :. 2 - I NF O RM ATIONS S U R L E TERRAIN Références cadastrales : N de section :. N de parcelle : Pente : faible <5 % moyenne 5 à 15 % forte >15 % Superficie de la parcelle :m² Présence d un puits ou d une ressource d eau potable : OUI, distance par rapport à la filière :.m Présence d une nappe : OUI précisez la profondeur moyenne :.m NON Terrain en zone inondable : OUI NON 3 - I NF O RM ATIONS S U R L HABITATION NON Nature du projet : Nature de l habitat : Destination : Permis d Aménager (PA) Permis de Construire (PC) Déclaration Préalable Date de la demande :. N de la demande. :. Réhabilitation seule de l assainissement non collectif maison individuelle Immeuble Local Professionnel Groupement d habitats Autre (nature et capacité) : Résidence principale Résidence secondaire (occupation annuelle : j) Usage locatif Autre :. Nombre d occupants à l année : Indiquez le nombre de pièces principales* de l habitation : Détail des pièces principales Salon Séjour Chambre (s) (superficie > 9m 2 ) Bureau (x) (superficie >9 m 2 ) Salle (s) de jeu (superficie >9 m 2 ) Autres (à préciser) :. Total Nombre (*) Définition d une pièce principale selon l article R du code de la construction et de l habitation : un logement ou habitation comprend, d'une part, des pièces principales destinées au séjour ou au sommeil, éventuellement des chambres isolées et, d'autre part, des pièces de service, telles que cuisines, salles d'eau, cabinets d'aisance, buanderies, débarras, séchoirs, ainsi que, le cas échéant, des dégagements et des dépendances. Le SPANC de Thiers inclus dans la détermination des pièces principales les bureaux, salle de jeux et toutes autres pièces pouvant être assimilées à des pièces de séjour. 1

2 Mode d alimentation en eau : Réseau d adduction public Puits ou forage, - Déclaré en préfecture : Oui Non - Distance par rapport à l habitation : m 4 - D ES TI NATION DES EAUX P LUVI ALES Destination des eaux de pluie (indiquez leur devenir sur le plan de masse joint) : Réseau de surface (fossé, caniveau, écoulement sur la parcelle, ) Rétention (cuve, mare ) Infiltration dans le sol (drains, puisard ) Autre, à préciser :. Les eaux pluviales ne doivent en aucun cas rejoindre le dispositif d assainissement 5 TYPE D E S O L D E L A P ARCELLE Y a-t-il eu une étude de sol réalisée sur cette parcelle? OUI (joindre l analyse des résultats) NON Une étude de sol est indispensable pour le choix de la filière d assainissement non collectif ; Elle garantit l adéquation entre le projet d assainissement et la nature du terrain. Depuis le 1 er juillet 2012, elle est obligatoire dans le cas d un rejet en milieu hydraulique superficiel (article 15 de l arrêté du 7 mars 2012 modifiant l arrêté du 7 septembre 2009 fixant les prescriptions techniques). Type de sol de la parcelle Pédologie : (information indispensable pour le choix de la filière de traitement) Déterminée lors de l étude de zonage d assainissement de la commune (voir SPANC) Déterminée par un bureau d études (fournir une copie de l étude d aptitude des sols à l assainissement) Perméabilité : Hauteur d'eau infiltrée :.. mm/h Déterminée lors de l étude de zonage d assainissement de la commune (voir SPANC) Déterminée par un bureau d études (fournir un exemplaire du dossier d étude de perméabilité) Déterminée par le pétitionnaire après réalisation d'un test de perméabilité (test dit de Porcher, ). IMPORTANT : dans ce dernier cas, le pétitionnaire engage sa responsabilité quant aux informations qu'il fournit au SPANC concernant la perméabilité du terrain et donc de l'adéquation de la filière d'assainissement non collectif avec le type de sol. 2

3 6 - DI S P O S I TIF D ASSAINI S S EM ENT PREVU Concepteur de la filière : Bureau d études : Nom et adresse : Tél :. le propriétaire Installateur de la filière (si connu) : Nom/Raison sociale :. Adresse Tél : Fax : L E P R E T R A I T E M E N T un bac à graisse volume :.litres une fosse toutes eaux volume :. litres un pré-filtre : intégré à la fosse indépendant volume...litres auget basculant : litres autres prétraitements (précisez) :. L E S Y S T E M E DE V E N T I L A T I O N Type d extracteur prévu : statique éolien La ventilation doit comporter une entrée d air sur la colonne de chute des eaux usées et une sortie, piquée de préférence en aval de la fosse toutes eaux et/ou du pré-filtre, munie d un extracteur statique. L E T R A I T E M E N T - D I M E N S I O N N E M E N T Traitement et infiltration par le sol tranchée d infiltration nombre de tranchées : longueur : m (maxi 30 m) Hauteur d eau infiltrée comprise entre 200 mm/h et 500 mm/h : infiltration dans le sol en place lit d épandage longueur : m (maxi 30 m) largeur :.m (maxi 8 m) filtre à sable vertical non drainé longueur : m Perméabilité sans conséquences : épuration nécessitant obligatoirement un rejet des eaux épurées largeur fixe de 5 m tertre d infiltration surface à la base : m² Hauteur d eau infiltrée > 500 mm/h : infiltration dans le sol en place surface au sommet : m² Traitement par filtres drainés filtre à sable vertical drainé longueur :... m largeur fixe de 5 m Hauteur d eau infiltrée comprise entre 30 mm/h et 200 mm/h : infiltration dans le sol en place filtre à sable horizontal drainé longueur fixe de 5,5 m largeur : m (mini 6 m) filtre compact à zéolithe (fosse toutes eaux d au moins 5 m3) surface :.m² (mini 5 m²) marque :. Autres traitements : dispositif de traitement autre que par le sol suivant l arrêté du 7 septembre 2009 : Numéro national d agrément : Titulaire de l agrément :. Dénomination commerciale du dispositif :. toute autre filière nécessite une demande de dérogation préfectorale L E X U T O I R E Dans le cas d un rejet d eau traitée, indiquez la nature de l exutoire : réseau pluvial fossé cours d eau mare/étang autre (précisez) Dans le cas d un rejet d eau traitée, joindre OBLIGATOIREMENT l autorisation écrite du propriétaire du lieu de rejet Une pompe de relevage est-elle nécessaire? Oui Non si oui, où se situe-t-elle?: Amont prétraitement Amont traitement Aval traitement 3

4 6 - P I ECES A J O I NDRE I M P E RATI VE M ENT A L A D EMANDE - Un plan de situation (1/2500 ème ) - Un plan de masse avec un schéma d implantation (1/200 ème ou1/500 ème ) côté et précisant : L emplacement de l immeuble, annexes et des immeubles voisins, La position des différents dispositifs constituant l installation d assainissement (y compris les ventilations associées), L emplacement des puits, sources, ruisseaux, dans un rayon de 35 mètres, L aménagement prévu du terrain (zones de circulation et de stationnement imperméabilisées, arbres, haie, jardin ), Les cours d eaux, fossé, mare,, Le système d évacuation des eaux de pluie, La topographie du site concerné. - Un plan en coupe au 1/200 ème ou 1/500ème détaillant les largeurs de fouille, la nature des matériaux, les dimensions de chaque ouvrage, - un Profil en long de l installation d assainissement non collectif avec cotes, distance, niveau et calcul des pentes (pour la sortie), des eaux usées de l'immeuble et de chaque ouvrage, - Un descriptif complet du futur dispositif préconisé, - En cas de filière dont le traitement secondaire est effectué par un sol reconstitué, le concepteur de la filière s engage sur la qualité du sable dont les caractéristiques correspondent à celles demandées dans la norme AFNOR XP DTU 64 du 10 août 2013, - La notice du constructeur précisant les caractéristiques des appareils, leurs modes d utilisation et d entretien, - L étude de sol correspondante si nécessaire (selon l annexe B du DTU 64.1 P1 du 10 août 2013). En l absence d étude de sol et de contraintes (pente, nappe ), le concepteur verra sa responsabilité engagée en cas de dysfonctionnement. Si besoin, - Autorisation ou demande d autorisation de rejet d eaux traitées pour les projets de dispositif drainé L AUTORISATION DU PROPRIETAIRE OU DU MAIRE, si rejet une propriété privée ou un fossé communal, LA DEMANDE D AUTORISATION DE REJET ADRESSEE A LA DIRECTION DES ROUTES DEPARTEMENTALES complétée, si rejet vers une route départementale, Cette demande jointe au dossier sera transmise par le SPANC. - Les éventuelles autorisations nécessaires à la réalisation du dispositif d assainissement (proximité d un puits, ) 4

5 7 - E NGAGEMENT DU DEM A NDEUR Le propriétaire, soussigné, certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus et s engage à : ne pas entreprendre de travaux avant l approbation du dossier. Après étude de son dossier par le Service Public d Assainissement Non Collectif, le demandeur sera avisé de l approbation ou non du système préconisé ; obtenir les autorisations écrites des propriétaires dans le cas de servitude de passage ou de tréfonds, et dans le cas d un rejet superficiel dans les fossés busé ou à ciel ouvert (mairie, département, propriétaire privé) ; réaliser l installation d assainissement en son entier, conformément à la réglementation en vigueur et au projet tel qu il aura été autorisé. (imprimé «Déclaration de début de travaux» à transmettre) ; prévenir le SPANC chargé du contrôle de l assainissement non collectif dès le début des travaux d assainissement et en tranchée ouverte ; maintenir ensuite en bon état de fonctionnement l'installation par un entretien régulier ; régler les sommes relatives aux différents contrôles (conception, réalisation, fonctionnement), prévues par le règlement du service et dont un exemplaire lui sera communiqué (règlement téléchargeable sur le site internet Á l issue des contrôles, la SPANC de Thiers facturera, via le Trésor Public, les prestations au demandeur. Les montants de redevance pour l année 2015 sont : Contrôle de conception et d implantation : 80 Si un nouveau contrôle de conception/implantation suite à un avis défavorable s avère nécessaire, une redevance supplémentaire d un montant de 35 sera appliquée. Contrôle de bonne exécution : 80 Si une contre-visite s avère nécessaire lors du contrôle de bonne exécution, une redevance supplémentaire d un montant de 50 sera appliquée La contre-visite s avèrera nécessaire en cas de non achèvement des travaux d assainissement lors de la visite (ouvrages d assainissement non posés) ou de mauvaise réalisation des travaux d assainissement. Cette contre-visite ne s appliquera pas pour les ventilations (primaires ou secondaires) ou les postes de relevage non posés. Á noter que le tarif de redevance appliqué sera celui en vigueur à la date du contrôle quel qu il soit. Les contrôles des installations d assainissement individuel ou réhabilitées sont effectués par le SPANC de Thiers. A :. Le :. Signature du demandeur : 5