UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N 1065 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N 1065 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à la faculté de Médecine de CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) Par LECOMTE épouse CLAVIER Nadège Née le 07 Mai 1981 à Enghien les Bains TITRE : IMPACT SUR LES PRATIQUES PEDAGOGIQUES D UNE FORMATION MEDICALE SUR LA CONTRACEPTION DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA M. le Professeur RENARD Vincent BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 A mon papou, avec tout mon amour.

3 3 Remerciements Merci Vincent, pour m avoir proposé de faire cette thèse avec toi. Ce fut un travail intéressant et enrichissant. Merci pour ton aide précieuse et ta rigueur tout au long de ces années. Merci Julien Lebreton pour tes conseils techniques et avisés. Merci à mes parents, qui attendaient cette thèse avec tant d impatience. Elle marque la fin de ces longues études, pour lesquelles vous avez toujours été présents. Merci pour votre soutien au quotidien et votre amour indéfectible. Merci pour ce que vous m avez permis de devenir. Merci à mon mari, Seb pour m avoir beaucoup soutenue dans la réalisation de cette thèse. Merci pour ton aide technique et morale, pour ta patience et tes encouragements. Merci d être là pour moi et de m apporter autant d amour. Merci à ma fille, Léonie, qui m aide à me surpasser et que j aime de tout mon cœur. Merci à mes frères, Alexandre et Valentin pour leurs encouragements et leur amour fraternel. Merci à mes amies Lauren et Leslie, pour toutes ces années passées à leurs côtés. Votre force de travail m a permis de ne jamais baisser les bras. Merci pour votre soutien et votre amitié. Merci à ma famille de s être intéressée autant à cette thèse et de m avoir encouragée dans sa réalisation. Merci à tous mes amis, pour leur soutien, leur présence et leur affection. Et un merci tout particulier à Sébastien pour son aide efficace en anglais. Merci à Charlotte, Sylvie et Jean-Louis pour leurs encouragements à terminer cette thèse. Travailler avec vous est un vrai plaisir. Et pour finir, un encouragement tout particulier à mon amie Claire pour la réalisation de sa propre thèse. La prochaine, c est toi!

4 4 SOMMAIRE SOMMAIRE... 4 INTRODUCTION... 6 LA FORMATION SUR LE THEME DE LA CONTRACEPTION La conception du projet Le comité pédagogique Le séminaire pilote Extension de la formation La réalisation du projet L encadrement Le déroulement d une journée de formation... 8 LA DIFFUSION DE L INFORMATION : INTRODUCTION A L ETUDE...11 METHODE Type d étude Population Questionnaire Structure Recueil Analyses statistiques RESULTATS Description de notre échantillon Répartition géographique La pratique pédagogique autour de la contraception Description des pratiques pédagogiques à l époque de la formation Analyses comparatives avant/après La pratique pédagogique en fonction du statut de médecin généraliste Les maîtres de stage Les médecins enseignants Les réponses ouvertes Généralités Résultats DISCUSSION Rappel des principaux résultats... 25

5 5 2. Force et intérêt de l étude Faiblesse de l étude Discussion sur notre étude Contexte et objectif De la pratique de soins à la pratique pédagogique : ce qui a fait ses preuves La pratique pédagogique sur le thème de la contraception CONCLUSION...34 BIBLIOGRAPHIE...36 ANNEXE...39

6 6 INTRODUCTION Selon les données d une étude de cohorte socio-médicale menée par l INSERM (institut national de la santé et de la recherche médicale) appelée COCON 3, réalisée entre 2000 et 2004, près de deux tiers des grossesses non prévues surviennent chez des femmes qui déclarent utiliser un moyen de contraception. Aussi, le taux de recours à l IVG (interruption volontaire de grossesse) est élevé en France. Cette situation est qualifiée de paradoxale par les chercheurs étant donné un nombre d IVG conséquent ( /an) malgré un taux de recours et de diffusion de la contraception faisant partie des plus élevés d Europe 2,4. En 2004, dans le cadre de la prévention des grossesses non souhaitées, la Direction générale de la santé (DGS) a sollicité l ANAES (agence nationale d accréditation et d évaluation en santé) pour l élaboration de recommandations intitulées «stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme» 1. Dans ce contexte, le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a sollicité la DGS pour réaliser une formation destinée aux généralistes enseignants, basée sur ces recommandations afin de faire évoluer leurs connaissances et compétences sur le sujet et d adapter leurs prescriptions aux patientes et leurs messages aux étudiants. Les généralistes enseignants sont responsables de l enseignement des futurs médecins généralistes dans les facultés de médecine et en stage ambulatoire, et interviennent en tant qu experts ou personnes ressources auprès de la profession sous différentes formes. Leur formation spécifique sur ce thème avait aussi pour objet de leur permettre de répercuter les messages et le contenu de la formation vers ces cibles secondaires et de permettre ainsi la diffusion de l information la plus vaste possible. Deux thèses ont ensuite été soutenues, relatives à cette formation sur le thème de la contraception. Elles portaient sur les évaluations de la formation. La première faisait référence à l évaluation de niveau 2 21, c'est-à-dire à la comparaison des connaissances acquises des participants à l issue de la journée de formation afin de tester l efficacité immédiate du séminaire. Cette thèse a permis de conclure que la formation avait augmenté de façon significative la connaissance des formés, immédiatement après la formation. La deuxième thèse portait sur l évaluation de

7 7 niveau 3 6 consistant en une enquête sur les modifications des pratiques de soins des participants, réalisée à distance de la formation. Cette étude avait alors permis de mettre en évidence certains changements durables dans les pratiques professionnelles des médecins formés à la suite de cette formation. Le rédacteur de cette thèse mentionnait dans sa conclusion que l acquisition de nouvelles connaissances durables dans le temps par ces enseignants de médecine générale pouvait faire espérer de la qualité de la formation dispensée au sein des facultés et en stage ambulatoire auprès des internes de médecine. Nous avons donc mené un travail supplémentaire afin d analyser les répercussions à distance, à savoir l évaluation du partage des connaissances au plus grand nombre de médecins, à partir des médecins formés ayant assisté au séminaire.

8 8 LA FORMATION SUR LE THEME DE LA CONTRACEPTION 1. La conception du projet 1.1. Le comité pédagogique La convention entre la DGS et le CNGE a été signée à l automne Le CNGE a mis en place un comité pédagogique destiné à produire le contenu scientifique de la formation dont l objectif principal était d inciter à une utilisation pertinente de la contraception améliorant la prise en charge des femmes. Ce comité a également prévu le déroulement de cette journée de formation Le séminaire pilote Dans un premier temps, cette formation a été réalisée à la faculté de Créteil Paris Est, lors d une journée pilote, afin de tester la faisabilité de la formation. Ceci a permis d adapter et de valider le projet initial Extension de la formation La formation s est ensuite déroulée sur deux années consécutives, en 2006 et 2007, dans quatorze collèges régionaux de généralistes enseignants, soit Clermont- Ferrand, Paris V, Tours, Reims, Nice, Lille, Nantes, Limoges, Bordeaux, Paris VII, Grenoble, Cahors et Lyon. Elle a rassemblé 303 médecins généralistes enseignants. 2. La réalisation du projet 2.1. L encadrement Pour chaque journée de formation, quatre formateurs intervenaient : un organisateur animateur, deux animateurs et un expert sur le thème de la contraception, spécialiste en soins primaires. Les participants étaient répartis en deux ou trois groupes pour participer aux ateliers Le déroulement d une journée de formation Elle comprenait quatre ateliers, trois plénières et deux évaluations.

9 9 Les ateliers Ils avaient pour objectif principal de questionner les connaissances et les manques des participants par le biais de différentes situations. Le premier atelier intitulé «remue méninges» consistait à poser différentes questions au groupe, pour lesquelles un rapport était rédigé où étaient notées les réponses consensuelles et les interrogations persistantes des médecins sur les thèmes abordés. Les questions étaient au nombre de trois : - Quels sont les différents modes de contraception? - Quelles sont les contre indications des différentes méthodes contraceptives? - Quelles sont les difficultés rencontrées dans ma pratique professionnelle sur le thème considéré? Les deuxième et troisième ateliers faisaient appel à des jeux de rôle, suivis d une discussion, et d un travail sur la recherche d un consensus de prise en charge et d identification des questions non résolues. Les thèmes abordés étaient : - une première demande de contraception - une demande de changement de contraception Le quatrième atelier consistait à travailler sur cinq situations cliniques simples en lien direct avec les objectifs de la formation selon la technique du Phillips 6X6 11. Les situations portaient sur les axes suivants: - le DIU - la contraception d urgence - l oubli de pilule - la contraception du post-partum - le choix de la pilule : entre 2 ème et 3 ème génération, remboursée ou non

10 10 Les plénières Elles étaient organisées en alternance avec les ateliers. Elles se déroulaient avec l intervention successive des rapporteurs des groupes de travail, un exposé de l expert généraliste, et une séance de questions réponses. L évaluation A l issue de cette journée de formation, deux évaluations ont été réalisées. L évaluation de niveau 1 concernait le niveau de satisfaction des participants à l issue de la formation. L évaluation de niveau 2 permettait de comparer les connaissances des participants au début et à la fin de la journée de formation ; l exploitation de cette dernière, singulière par l homogénéité et l ampleur du projet, a été le sujet de la thèse de médecine générale déjà citée 21. A distance, une deuxième thèse 6 portant sur l évolution comparative des pratiques cliniques avant et 6 mois après la formation a été réalisée. Enfin, notre travail consiste en une dernière évaluation de cette formation, à savoir étudier la transmission de l information acquise à d autres professionnels ou personnes en formation.

11 11 LA DIFFUSION DE L INFORMATION : INTRODUCTION A L ETUDE Les médecins ayant participé à cette formation sont des médecins généralistes enseignants, ce statut implique l encadrement des étudiants en médecine et leur supervision à la faculté ou pendant les stages ambulatoires. Ils sont également en contact avec d autres médecins sur le lieu de travail ou dans les formations. La DGS et le CNGE ont alors tenté de connaître le nombre de personnes touchées indirectement par la formation. Ils ont ainsi recueilli auprès des organisateurs et des responsables des départements universitaires de médecine générale en 2007, soit environ un an après la formation, les indicateurs suivants : Faculté Nombre d internes encadrés en stage ambulatoire par les participants sur une seule année (2 ème cohorte en cours) Nombre d internes en MG bénéficiant d un enseignement par les formés sur une année (arrondi à la dizaine) Nombre de MG enseignants non participants à la formation pouvant être informés (arrondi à la dizaine) Créteil Paris Est (110) 20 Clermont (100) 40 Ferrand Paris (200) 50 Descartes Reims Tours (120) 50 Nice Lille (400) 50 Nantes (180) 50 Bordeaux Cahors Grenoble Limoges Lyon Paris TOTAL Tableau 1: Potentiel de personnes informées en fonction des facultés Ainsi, on pouvait espérer par ces différents réseaux et le nombre de personnes impliquées, une diffusion assez large de l information délivrée lors de la journée de formation (tableau 1).

12 12 METHODE 1. Type d étude C est une enquête par questionnaire administré par voie électronique auprès des médecins généralistes enseignants ayant participé à la formation (2006/2007, France, contraception). Cette enquête d'opinion a été réalisée à distance de la formation (octobre à décembre 2009) pour explorer la perception des participants en termes de transmission de l information, étudier leurs pratiques avant et après la formation et identifier les facteurs associés à leurs opinions et pratiques pédagogiques. 2. Population Notre population d étude comprenait tous les médecins généralistes enseignants ayant participé à la formation en 2006 ou en 2007 et pour lesquels l adresse électronique était connue. Seules 24 adresses n ont pu être retrouvées. La population enquêtée comptait 279 médecins généralistes pour les deux années de formation sur les 303 participants (92,1%), dont 168 personnes (43 femmes et 125 hommes) en 2006 et 111 personnes (31 femmes et 80 hommes) en Questionnaire 3.1. Structure Le questionnaire était organisé en trois parties. La première partie faisait préciser aux médecins leur statut de médecin généraliste enseignant à l époque de la formation et au moment de l étude : - enseignant clinicien ambulatoire pour le stage en médecine générale de niveau 1 - enseignant clinicien ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée de niveau 2 (SASPAS) - chargé de cours à la faculté

13 13 - enseignant universitaire associé au département de médecine générale de la faculté. Nous leur demandions ensuite leurs conditions d exercice : - exercice en cabinet de groupe - type d exercice de la médecine - le statut de médecin conventionné. La deuxième partie explorait leurs pratiques pédagogiques vis-à-vis de la contraception à l époque de la formation et au moment de l étude, envers trois groupes d interlocuteurs privilégiés : - leurs internes en stage (réalisation de staffs, de cours, révision de dossiers médicaux et demande de recherche) - les étudiants de la faculté (réalisation de cours, de travaux pratiques et proposition de sujets de thèse) - leurs confrères (réalisation d expertises dans des formations médicales continues, participation à des groupes d échange et d analyse de pratiques, participation à des groupes Balint et organisation de staffs avec ces collègues) La troisième partie comprenait des questions ouvertes afin de recueillir des avis sur des modifications éventuelles de pratiques suite à leur participation à cette formation. La faisabilité du questionnaire a été testée par une étude pilote le 15 juin 2009 auprès des participants au séminaire de formation pilote de Créteil (11/03/2006). Nous avons pour cela envoyé aux généralistes enseignants un message électronique comportant le questionnaire et la demande de nous faire part de leurs remarques concernant les éventuelles modifications à y apporter. Le questionnaire, sous forme de tableau Excel, était en pièce jointe du courriel d'invitation à participer. Une relance a été réalisée dix jours après Recueil Afin d obtenir le maximum de réponses de l échantillon cible, nous avons réalisé un questionnaire informatique adressé à tous les participants. Ce mode d'administration du questionnaire permettait de faciliter la réponse des médecins généralistes enseignants et les relances éventuelles. Ce mode d envoi était par ailleurs plus économique qu un envoi postal. Nous avons pour notre enquête utilisé la plateforme

14 14 de travail collaboratif en ligne Google Docs qui permettait de générer notre questionnaire, de l'administrer par courriel et de sauvegarder les données recueillies en ligne dans un tableur en toute confidentialité pour les enquêtés. Nous avons réalisé l'envoi des questionnaires le premier octobre 2009 avec des relances tous les dix jours sans nous fixer a priori de fin pour le recueil des réponses. A la cinquième relance, nous n avons obtenu qu une seule réponse. Nous avons alors décidé de réaliser une dernière relance le 17 décembre La période de recueil a donc été de 3 mois. 4. Analyses statistiques Nos données ont permis de décrire le statut des MG (médecins généralistes) participants et leurs pratiques pédagogiques à 2 temps distincts, à l'époque de la formation soit en et au moment de notre travail soit en Afin d identifier une éventuelle influence de la formation sur leurs pratiques pédagogiques, nous avons comparé ces pratiques indépendamment du statut des MG, par des analyses comparatives de type «avant/après». Pour cela, nous avons utilisé le test de McNemar qui permet de comparer deux échantillons appariés pour des variables qualitatives dichotomiques. Ensuite, nous avons étudié l influence de la formation sur les pratiques pédagogiques en fonction du statut d enseignant des MG. Pour cela, nous avons regroupé certaines variables : - Les maîtres de stages universitaires enseignants cliniciens pour le stage en médecine générale dit de niveau 1 ou stage chez le praticien et les maîtres de stages universitaires enseignants cliniciens pour le stage dit de niveau 2 ou SASPAS vu la proximité de leurs fonctions. - Les enseignants universitaires associés et les chargés de cours à la faculté en raison de leur travail commun au sein de la faculté. Nous avons alors étudié les réponses des maîtres de stage envers les internes en stage qui sont leurs principaux interlocuteurs et les réponses des médecins enseignants envers les étudiants de la faculté et envers leurs confrères qui sont leurs principaux interlocuteurs.

15 15 Les analyses descriptives ont été réalisées à l'aide du logiciel Excel et les analyses comparatives ont été réalisées avec l'outil d analyse statistique en ligne disponible sur le site BiostaTGV. Tous les calculs disponibles sur ce site étaient réalisés via le logiciel de statistique R.

16 16 RESULTATS 1. Description de notre échantillon Sur les 279 médecins sollicités, nous avons obtenu 112 réponses analysables, soit un taux de participation de 40,1%. Parmi les non participants sont comptabilisées 13 réponses incomplètes qui n'ont pu être prises en compte dans l'analyse. AGE (années) GENRE EXERCICE EN CABINET DE GROUPE Effectifs % de notre échantillon (n=112) < > FEMME 27 24,1 HOMME 85 75,9 OUI NON RURAL LIEU D EXERCICE SEMI-RURAL URBAIN SECTEUR STATUT DE MEDECIN CONVENTIONNE SECTEUR NON CONVENTIONNE 0 0 PAS DE REPONSE 1 < 1 ECA NIVEAU ,1 STATUT D ENSEIGNANT AU MOMENT DE LA FORMATION ECA NIVEAU ,1 CHARGE DE COURS ASSOCIE UNIVERSAITAIRE 7 6,3 Tableau 2 : Caractéristiques des médecins généralistes de notre étude

17 Nombre de Réponses 17 Les médecins exerçaient en majorité en cabinet de groupe, en milieu urbain et en secteur 1. On constate également que la tranche d âge ans est la plus représentée comme le montrent les résultats détaillés dans le Tableau Répartition géographique Lieux de formation Graphique 1 : Répartition du nombre de réponses en fonction des lieux de formation Deux lieux de formation (Grenoble et Créteil) ont recensé un nombre plus important de réponses (cf. graphique 1). Néanmoins, les groupes n étaient pas tous homogènes comprenant en moyenne 23 personnes, allant de 16 personnes à Reims à 27 personnes à Lyon. 3. La pratique pédagogique autour de la contraception Nous avons étudié les réponses des médecins généralistes sur leur pratique pédagogique autour de la contraception envers les internes en stage, les étudiants de la faculté et les confrères. Dans un premier temps, nous présentons un tableau descriptif des pratiques de l échantillon avant la formation (cf. tableau 3) puis les analyses comparatives avant/après (cf. tableau 4).

18 Description des pratiques pédagogiques à l époque de la formation OUI NON Effectifs % Effectifs % Réalisation de staffs ,8 ENVERS LES INTERNES EN STAGE Réalisation de cours ,8 Supervision de dossiers 71 63, ,4 Réalisation de recherches 30 26, Réalisation de cours 14 12, ,5 ENVERS LES ETUDIANTS DE LA FACULTE Animation de travaux pratiques Elaboration de sujets de thèse 13 11, ,6 5 4, ,6 Directeur de thèse 3 2, ,5 Réalisation d expertises dans les FMC Réalisation d expertises sur d autres thèmes 1 0, , , ,8 ENVERS LES CONFRERES Participation à des GEAP 57 50, ,6 Participation à des groupes Balint 1 0, ,9 Réalisation de staffs 4 3, Tableau 3 : les pratiques pédagogiques avant la formation En fonction des items, 92 à 107 réponses ont été obtenues de la part des 112 généralistes enseignants. Avant la formation, la principale activité des médecins généralistes envers les internes en stage consistait en la supervision de dossier (63,4%), il y avait peu d activité pédagogique pour les étudiants à la faculté et il y avait environ la moitié des MG de l échantillon qui participait à des Groupes d échange et d analyse de pratiques (GEAP) (cf. tableau 3).

19 Analyses comparatives avant/après Il s agissait de comparer les réponses avant (au moment de la formation) et après la formation (au moment de l étude). Il est nécessaire de préciser que nos résultats ont comporté des «non réponses» en nombre peu important qui n ont pas été intégrées aux analyses statistiques. Elles correspondaient à l absence de réponse pour une question. Comme nous avons utilisé le test de McNemar, qui consiste à comparer des variables appariées, nous considérions comme «non réponse» pour un participant, le fait de ne pas disposer de ses réponses avant et/ou après. Pour la pratique pédagogique des médecins généralistes, nous retrouvions entre 4 et 11 «non réponses», seule la question «êtes-vous directeur de thèse?» a comptabilisé 21 «non réponses».

20 20 OUI AVANT OUI APRES NON AVANT OUI APRES NON AVANT NON APRES OUI AVANT NON APRES Effectifs % Effectifs % Effectifs % Effectifs % P significativité ENVERS LES INTERNES EN STAGE Réalisation de staffs Réalisation de cours Supervision de dossiers Demande de réalisation de recherches 17 15, , ,4 1 0,9 0,002 TS 17 15, ,8 0,07 NS 68 60, , ,1 2 1,8 0,004 TS 30 26, , , ,002 TS ENVERS LES ETUDIANTS DE LA FACULTE Réalisation de cours Animation de travaux pratiques Elaboration de sujets de thèse Directeur de thèse 11 9,8 6 5, ,2 3 2,7 0,50 NS 11 9,8 6 5, ,3 2 1,8 0,29 NS 3 2,7 6 5, ,5 2 1,8 0,29 NS 2 1,8 1 0, ,9 1 0,9 1 NS ENVERS LEURS CONFRERES Réalisation d expertises dans les FMC Réalisation d expertises sur d autres thèmes Participation à des GEAP Participation à des groupes Balint Réalisation de staffs , ,3 1 0,9 0,22 NS 24 21,4 7 6, ,6 1 0,9 0,08 NS 52 46,4 6 5, ,3 5 4,5 1 NS ,9 1 0,9 1 NS 4 3,6 2 1, , ,48 NS Tableau 4 : La pratique pédagogique des médecins généralistes sur le thème de la contraception L augmentation des activités pédagogiques envers les internes en stage suite à la formation est très significative, notamment pour la réalisation de staffs, la supervision de dossiers et la demande de réalisation de recherches. Pour la pratique pédagogique envers les étudiants à la faculté et les confrères, aucune différence significative n a été objectivée (cf. tableau 4).

21 La pratique pédagogique en fonction du statut de médecin généraliste Les maîtres de stage N=84 OUI AVANT OUI APRES NON AVANT OUI APRES NON AVANT NON APRES OUI AVANT NON APRES Effectifs % Effectifs % Effectifs % Effectifs % P significativité ENVERS LES INTERNES EN STAGE Réalisation de staffs Réalisation de cours Supervision de dossiers Demande de réalisation de recherches 17 20, , , ,004 TS 17 20,2 6 7, ,2 1 1,2 0,13 NS 67 79,8 9 10,7 8 9, ,008 TS 29 34, , , ,004 TS Tableau 5 : La pratique pédagogique des médecins généralistes, maîtres de stage avant et après la formation La pratique pédagogique des maîtres de stage n ayant pas changé de statut après la formation montre une différence très significative sur leur pratique pédagogique envers leurs internes en stage sur la réalisation de staffs, la supervision de dossiers et la demande de réalisation de recherches (cf. tableau 5).

22 Les médecins enseignants N=52 OUI AVANT OUI APRES NON AVANT OUI APRES NON AVANT NON APRES OUI AVANT NON APRES Effectifs % Effectifs % Effectifs % Effectifs % P significativité ENVERS LES ETUDIANTS DE LA FACULTE Réalisation de cours Animation de travaux pratiques Elaboration de sujets de thèse Directeur de thèse 11 21,2 5 9, ,8 2 3,8 0,45 NS 10 19,2 5 9, ,8 2 3,8 0,45 NS 2 3,8 5 9, ,2 2 3,8 0,45 NS 2 3,8 1 1, ,2 1 1,9 1 NS ENVERS LEURS CONFRERES Réalisation d expertises dans les FMC Réalisation d expertises sur d autres thèmes Participation à des GEAP Participation à des groupes Balint Réalisation de staffs , ,8 1 1,9 0,37 NS 19 36,5 4 7, ,5 1 1,9 0,37 NS 29 55,8 3 5, ,8 1 NS ,5 1 1,9 1 NS 3 5,8 2 3, , ,48 NS Tableau 6: La pratique pédagogique des médecins généralistes, médecins enseignants avant et après la formation La pratique pédagogique des médecins enseignants à la faculté n ayant pas changé leur statut après la formation ne montrent pas de différence significative sur leur pratique pédagogique envers les étudiants de la faculté malgré la formation et leur activité d enseignement (cf. tableau 6).

23 23 4. Les réponses ouvertes 4.1. Généralités Notre questionnaire comportait trois questions ouvertes dans la rubrique pratique pédagogique, chacune à l issue des questions précédemment exposées pour les différents groupes de personnes (internes en stage, étudiants de la faculté et confrères) Nous avons demandé si, au total, la formation à la contraception avait modifié leur pratique pédagogique vis-à-vis de leurs internes en stage, des étudiants de la faculté, et de leurs confrères, et de tenter de décrire en 3 lignes maximum ces modifications pour chacune des catégories. Nous avons signalé sur le questionnaire qu il s agissait de réponses obligatoires, elles étaient pour cela marquées d un astérisque Résultats Nous avons regroupé les réponses en fonction d idées directrices communes, pour chaque question précédemment décrite, afin d en faire ressortir les éléments principaux retenus par les participants à l issue de la formation. Pour la première question, relative aux internes en stage, nous avons comptabilisé : - 56 réponses non exploitables («0», «pas de modification», «je n avais pas d interne à l époque») - 25 réponses où le médecin décrit être plus à l aise dans la pratique quotidienne ou dans l encadrement de l interne («je suis plus à l aise pour justifier mes choix et amener l interne à justifier les siens», «discuter les informations avec plus d aisance», «idées plus claires», «plus au fait», «pertinence dans la supervision», «assoir la rétroaction de l interne sur des données validées») - 15 réponses où les médecins mettent en avant l idée qu une consultation sur la contraception permet d aborder d autres thèmes dans un concept de prise en charge globale («prévention des IST, éducation des patientes en matière d auto surveillance», «remise et commentaires de documents», «contraception pour qui?, pourquoi? quel contraceptif?»)

24 24-7 réponses où les médecins stipulent délivrer un message plus simple et être moins influencés par les nouvelles molécules («j avais tendance à privilégier les microdosés», «plus de contraceptifs oraux première génération», «retour aux anciennes pilules») - 6 réponses où les participants déclarent utiliser les documents de la formation comme support pour leur consultation ou leur encadrement («notion de référentiel», «fiches conseils», «utiliser les diaporamas», «utilisation du cd remis»). Pour la deuxième question, relative aux étudiants à la faculté : - 90 réponses n ont pas été exploitables pour les mêmes justifications que ci-dessus - 19 médecins ont signalé avoir amélioré la qualité de leur enseignement à l issue de la formation («meilleur enseignement», «plus à l aise», «meilleure approche et meilleurs outils», «je fais facilement les cours de gynéco», «une plus grande clarté», «connaissances améliorées») - 2 médecins ont expliqué utiliser les documents du séminaire pour leurs cours («utilise les diaporamas cnge») - 1 réponse à travers laquelle le médecin fait référence à sa réflexion sur des sujets de thèse («qu est ce qui détermine le choix du praticien pour le suivi gynécologique des femmes»). Pour la dernière question, relative aux confrères des médecins formés : - 90 réponses n ont toujours pas pu être exploitées - 20 réponses pour lesquelles les médecins ont déclaré être plus pertinents dans leurs discussions et partager leurs nouvelles connaissances avec leurs confrères («meilleure assurance et plus de recommandation certifie lors des EPP ou groupe de paire», «discussion en groupe de pairs», «plus de compétence dans le cadre des groupes de pairs», «conseiller mes associés», «meilleure écoute de la part de mes confrères», «amélioration de ma pratique pédagogique») - 2 réponses où on peut noter l incitation des médecins à faire participer d autres médecins à de telles formations.

25 25 DISCUSSION 1. Rappel des principaux résultats On observe à la suite de la formation, avec un recul de 2 à 3 ans, une augmentation très significative (p<0,01) de la réalisation de staffs (p=0,002), de la supervision de dossiers (p=0,004) et de la demande de réalisation de recherches (p=0,002) envers les internes en stage. Ces résultats dénotent une répercussion de la formation dans l encadrement de l interne au cabinet médical par les maîtres de stage. En ce qui concerne la pratique pédagogique des enseignants envers les étudiants à la faculté, on ne constate aucune progression significative suite à la formation. De manière similaire, aucune modification relative à la pratique pédagogique envers les confrères n a été objectivée. La formation n a pas permis aux participants de diffuser leurs connaissances à travers les autres formations continues auxquelles ils ont pu participer. En prenant en compte spécifiquement le statut d enseignant des participants, nous ne constatons pas de différence avec les résultats précédents. Il existe une progression très significative de la pratique pédagogique envers les internes, hormis pour la réalisation de cours. Les réponses ouvertes ont donné peu d éléments exploitables. Le maximum de réponses a été relevé pour les internes en stage. Un peu moins d un quart des participants déclarent avoir amélioré leurs pratiques envers leurs internes en stage. Un peu moins de 20% des participants, déclarent avoir de meilleurs acquis sur le thème de la contraception ce qui a amélioré la qualité de leur enseignement ou leur pertinence dans les formations médicales continues. 2. Force et intérêt de l étude Dans un premier temps, cette étude se caractérise par son délai d évaluation. Le recueil des données sur les pratiques pédagogiques a été effectué 2 à 3 ans après les premières journées de formation, délai suffisamment long pour discuter réellement une modification des pratiques. Ce délai offre un recul intéressant permettant de disposer de données déclaratives fiables. Selon Jing Tian 16, il faut un

26 26 délai d un an suite à une intervention formative pour évaluer si le changement des comportements des médecins est durable. Ensuite, cette formation a intéressé une cohorte importante en nombre avec 279 médecins formés. Le taux de participation à l étude qui s est élevé à 40,1% est très important pour une enquête 2 à 3 ans après l action et appuie la pertinence de nos résultats. La méthode utilisée a probablement permis d obtenir un taux de réponses satisfaisant. Proposer un questionnaire à remplir par voie électronique parait plus attractif et plus rapide pour les médecins déjà fréquemment sollicités pour diverses études. Il est donc important de créer l originalité afin d interpeller au maximum nos correspondants et pouvoir espérer un retour. En outre, ce mode d envoi est de faible coût facilitant sa réalisation. Le caractère parfaitement homogène de cette formation dans les différents lieux où elle s est produite avec une organisation et un déroulement similaires, renforce l intérêt des données qui en sont issues. La perception des formés et l utilisation qu ils ont fait de la formation ressort en effet rigoureusement de la même action. Enfin, cette étude est originale par l objectif défini, à savoir la recherche d impacts de la formation non sur le niveau de connaissances des médecins formés ni sur leur pratiques de soins, mais sur le relai des participants pour diffuser l information au plus grand nombre, en formation initiale comme en formation continue. On ne retrouve aucun article de la littérature sur le sujet. Nous y reviendrons un peu plus loin dans la discussion. 3. Faiblesse de l étude C est une étude rétrospective qui se base sur des faits déclarés a posteriori s intéressant notamment aux pratiques pédagogiques au moment de la formation. Les médecins peuvent donc à distance oublier de rapporter certaines informations, ou ne pas les rapporter correctement. Notre étude est déclarative. Elle est fondée sur des réponses, non vérifiées, des participants à la formation. Les internes en stage, les étudiants assistant aux cours et les confrères des professionnels n ont pas été interrogés.

27 27 4. Discussion sur notre étude 4.1. Contexte et objectif Les objectifs de la formation sont de deux ordres. Elle vise d une part à améliorer la pratique de soins des participants sur le thème de la contraception et d autre part à intégrer le contenu de la formation dans les pratiques pédagogiques des médecins formés. C était d ailleurs les enjeux fixés entre le CNGE et la DGS lors de la mise en place de cette formation. Le but de notre étude est d évaluer les pratiques pédagogiques sur le thème de la contraception. La référence la plus reconnue en termes d évaluation des formations est l échelle de Kirkpatrick 18 qui est basée sur 4 niveaux d évaluation : - Niveau 1 : satisfaction des participants - Niveau 2 : évolution des connaissances - Niveau 3 : évolution des pratiques professionnelles - Niveau 4 : état de santé de la population Selon Bignolas 5, les évaluations de la participation, de la satisfaction et des connaissances des participants sont des critères intéressants, mais très insuffisants. C est pourtant la majorité des évaluations de ce type qui est réalisée après les formations. Une revue systématique de la littérature 16 affirme que parfois les résultats peuvent être satisfaisants aux évaluations de niveau 1 et 2, mais mauvais, voire désastreux à celles du niveau 3 et/ou 4. Se contenter des 2 premiers niveaux n est alors pas un critère d évaluation de qualité. Il faut préciser que l évaluation de niveau 4 est très difficile à mettre en œuvre et nécessite des protocoles lourds et de gros moyens. Une évaluation de niveau 3, est un niveau déjà élevé et compliqué à obtenir, au vu des données de la littérature rapportées, en particulier dans la thèse consacrée à l évaluation de niveau 3 de cette formation, support de ce travail 6. Il paraît donc audacieux car compliqué de vouloir étudier le retentissement de la formation sur les pratiques pédagogiques, ce qu atteste d ailleurs l absence de littérature sur le sujet.

28 28 En s inspirant des modèles existants et déjà cités, notre travail s intéresse à une évaluation de niveau 3 qui concerne les pratiques pédagogiques (versus les pratiques professionnelles); une évaluation de niveau 4 quant à elle s intéresserait aux compétences construites par les étudiants au contact des enseignants, ce qui n est pas faisable dans ce contexte. Ce thème est suffisamment peu exploité pour justifier l apport de données seulement déclaratives qui fournissent dans un premier temps des éléments exploratoires. Les seules données disponibles dans la littérature concernent l évaluation d actions de formation médicale continue (FMC) De la pratique de soins à la pratique pédagogique : ce qui a fait ses preuves La formation objet de notre travail était une action de formation médicale continue (FMC) concernant la contraception pour les professionnels en exercice qui y ont participé. Elle était de surcroît une action ayant pour ambition d impacter la formation médicale initiale à travers la fonction d enseignant de ces mêmes participants. Comme le décrit Mary Martin Lowe dans une revue systématique 19, les personnes et les organisations impliquées dans la FMC doivent conduire les efforts nécessaires pour que la FMC garde son rôle de véritable atout stratégique de qualité et d aide aux médecins afin que ces derniers maintiennent, développent ou améliorent leurs connaissances et leurs compétences. Si on veut maintenir un certain niveau d excellence de la FMC, son efficacité doit être jugée par des études fiables obéissant à la même rigueur méthodologique que toute autre étude scientifique. La formation objet de notre travail a déjà été évaluée sur 3 niveaux d évaluation. Le niveau 1 dépendant d un questionnaire de satisfaction complété en fin de séminaire a montré pour les formations de 2006 et 2007 un taux de satisfaction excellent chez les médecins formés. Le niveau 2, étudié à travers une thèse de médecine générale 22 juge de l évolution du niveau de connaissances des médecins, par l intermédiaire d un questionnaire, rempli en début et en fin de journée de formation. Il a montré une augmentation significative des connaissances sur le thème de la contraception des médecins formés. On peut relever les forces de cette étude que sont le grand échantillon, la reproductibilité à l identique du séminaire à l ensemble des médecins et ce malgré

29 29 les différents lieux de formation, et une population cible homogène. Une voie d amélioration de l évaluation de niveau 2 serait d élaborer des questionnaires standardisés, fiables et adaptables aux diverses formations 16, pour permettre de comparer les différentes FMC. Il faudrait également apparier les réponses aux questionnaires avant et après la formation pour augmenter la validité de cette évaluation. Les évaluations de niveau 2 ne suffisent pas à apprécier de manière pertinente une action de FMC 15. Il est donc nécessaire d effectuer des évaluations de niveau 3, voire théoriquement de niveau 4 en prenant en compte l importance des moyens nécessaires, en général non mobilisables pour les réaliser. Le niveau 3, est une évolution comparative des pratiques cliniques avant et à distance de la formation (par exemple 6 mois après). Cette évaluation de notre action de formation a également fait l objet d une thèse soutenue dans cette faculté 6. Celleci a montré un changement durable dans les pratiques professionnelles des médecins formés, particulièrement en termes de conseils et prescription de contraception d urgence, et de diminution de prescription des pilules non remboursées au profit des pilules remboursées ; ces deux points étaient en cohérence avec les objectifs de la formation. Les médecins se sont approprié les messages véhiculés pendant la formation permettant l amélioration de pratiques professionnelles sur le long terme. L interactivité de la FMC, comme l a pointé Davis 12 est un élément important de l efficacité des actions. D autres revues de la littérature, O Brien 23, Bloom 7 et Mansouri 21 ont appuyé ces résultats en montrant l absence d impact des formations didactiques sur les performances des médecins et la supériorité de méthodes comportant ateliers, petits groupes interactifs, et discussions de cas. L intervention de «leaders d opinion» joue un rôle dans l efficacité des actions de formation, comme le stipule une revue de la littérature de la Collaboration Cochrane 13. Toucher un public homogène de la même spécialité, semble un point positif dans le travail de Flores 14 et de Mansouri 21. Ce dernier rajoute l intérêt des formations en petit groupe utilisant des techniques multiples d apprentissage. C est le cas dans notre formation rassemblant des enseignants de médecine générale de la même

30 30 région, dans une formation interactive alternant travail en petits groupes et plénières de restitution et d expertise. Enfin, le fait d organiser la formation sur une seule journée semble limiter son efficacité selon les données de la littérature. O brien 23 et Mansouri 21 rapportent qu une intervention efficace doit comporter au mieux plusieurs techniques, plusieurs sessions et une durée supérieure à une journée. Cependant les résultats de la thèse déjà mentionnée 6 plaident en faveur de la possibilité d une efficacité d une FMC limitée à une seule journée. Le niveau 4 concerne l évaluation de la santé des patients. Celui-ci est très difficile à mettre en œuvre. Selon Cauffman 8, les études qui ont démontré des résultats d impact significatifs concernent davantage les pratiques des médecins que la santé des patients. Ainsi, la réflexion sur l importance et les conditions d une évaluation de niveau 3 témoigne selon la littérature d une évaluation pertinente et faisable. En fonction du parallèle énoncé plus haut sur les niveaux de Kirkpatrick 18, on peut tenter de faire une corrélation et s appuyer sur ce qui semble montrer une efficacité sur les pratiques de soins pour l appliquer aux pratiques pédagogiques. Pour résumer, les éléments à retenir dans notre formation sont : La taille importante de l échantillon des formés, la reproductibilité à l identique de la méthode de formation à l ensemble des participants avec interactivité et participation de «leaders d opinion», une population cible homogène et une organisation sur une journée, en petits groupes et avec des techniques multiples d apprentissage La pratique pédagogique sur le thème de la contraception La formation semble avoir augmenté les activités pédagogiques concernant le thème de la contraception pour les généralistes maîtres de stage vis-à-vis de leurs internes en stage. Les maîtres de stage ont dit avoir répercuté les messages clés de la formation à travers la réalisation de staffs, la supervision des internes concernant des dossiers de patients et la demande faite aux internes de recherche sur ce thème. En termes de supervision, l action de formation a eu l effet escompté puisque les maîtres de stage ont pris comme support des situations authentiques de soins concernant la contraception comme support des apprentissages de leurs étudiants

31 31 pour les faire travailler sur ce thème. En utilisant les mêmes principes pédagogiques, les étudiants peuvent construire leurs apprentissages avec l aide des maîtres de stage. Ils identifient pour cela les problèmes posés par les situations de soins concernant la contraception et ils effectuent recherches et travaux personnels sur ce thème. En effet la supervision, par révision rétroactive du dossier médical est une procédure centrale de l activité de maîtres de stage qui facilite les apprentissages des internes 10. La formation des maîtres de stage confère probablement à ces derniers la capacité à orienter les apprentissages des étudiants de manière plus élaborée aussi bien en termes de relais de messages clés que d accès à des ressources bibliographiques appropriées. L activité pédagogique des médecins enseignants est déterminée, outre la supervision, par la notion de modèle de rôle. Selon Martine Chamberland 9 les médecins enseignants sont des «modèles vivants» pour les étudiants qui sont en stage à leur côté. Elle définit le modèle de rôle comme un médecin qui dans le contexte de son exercice professionnel influence l apprentissage des externes et des internes avec qui il est en contact. Les bons modèles de rôle se caractérisent par 24 : - l expertise clinique qui est la capacité d avoir un raisonnement clinique performant dans des situations habituelles ou difficiles associé à cela une grande capacité de communication avec le patient et son entourage - Les habiletés d enseignement ce qui implique directement l étudiant - Les qualités personnelles avec ce qui est le plus rapporté l intégrité, la compassion, le souci des autres, l enthousiasme vis-à-vis de la profession médicale et de l enseignement En miroir, les barrières à être un bon modèle de rôle, se caractérisent par la rigidité, l impatience ou encore la surcharge de travail. L intérêt de cette notion tient aussi au fait que les médecins sont conscients d agir comme modèles de rôles, ce qui a un effet positif sur les apprentissages. Nous avons dans notre travail des éléments concrets pour démontrer que la supervision des maîtres de stage a été améliorée au plan pédagogique. On peut postuler que l expertise clinique des maîtres de stage participant à la formation a été améliorée notamment grâce à l évaluation de niveau 2 mais surtout de niveau 3 qui ont été réalisées 22,6.

32 32 La formation ne semble pas avoir eu le même impact pour les généralistes chargés d enseignement dans leur rôle au sein de la faculté comparativement aux généralistes maîtres de stage. A la faculté, les enseignants déclarent ne pas avoir modifié leurs pratiques pédagogiques en termes de cours, d animation de travaux pédagogiques ou de directions de thèses sur le thème de la contraception. On pourrait supposer que pour avoir un impact en milieu facultaire, il faudrait agir directement sur les programmes, et en conséquent sur les équipes facultaires des départements de médecine générale. De manière isolée, sans agir sur le programme facultaire ni sur les options pédagogiques retenues, la formation ne semble pas avoir eu d impact pédagogique. La différence entre l impact des pratiques des maîtres de stage et celle des enseignants facultaires peut être interprétée à l aune de la cohérence pédagogique des programmes d enseignement. Si ces derniers ne mettent pas en avant une logique d apprentissage, l utilisation des ressources acquises par les enseignants dans la formation ne peut se faire de manière efficace. La transposition théorique des acquis de la formation dans un enseignement n utilisant pas le contexte authentique des situations de soins, ne peut probablement pas s effectuer. Soit ces acquis ne relèvent pas d emblée d une expertise jugée par les enseignants comme suffisante pour être transposée, soit ils n apparaissent pas légitimes pour être utilisés en dehors des situations pratiques de soins. Pour préciser la réflexion, il aurait fallu étudier l existence d une différence d impact sur les pratiques pédagogiques en fonction des méthodes d enseignement. Nous n avons pas comparé les pratiques pédagogiques à l issue de la formation des enseignants dans un contexte où le paradigme d apprentissage était privilégié par rapport à ceux où le contexte privilégiait le paradigme d enseignement. Selon un programme déclinant une perspective constructiviste qui définit l apprentissage comme une activité intentionnelle de traitement de l information et de construction de sens, où les connaissances se construisent et s accumulent 17, on pourrait s attendre à une répercussion plus efficace des acquis de la formation. Il serait cohérent avec les principes du paradigme d apprentissage que la transposition des acquis vers les internes nécessite de «privilégier les compétences contextualisées, en enchâssant l évaluation au sein des activités d enseignement et

33 33 d apprentissage et en mobilisant autour des apprentissages des étudiants la communauté des enseignants» 17 La différence observée entre l impact sur les pratiques pédagogiques des maîtres de stage et des enseignants facultaires semble nous orienter vers une efficacité de la formation dans un modèle pédagogique privilégiant l action pédagogique en situation réelle de soins plus que dans un cadre théorique facultaire. Cette constatation rejoint les données de la littérature concernant la validité des théories de l apprentissage en situation authentique.

34 34 CONCLUSION Notre étude est à priori l ultime travail de réflexion relatif à la formation sur le thème de la contraception conduit par le CNGE, ayant fait suite aux divers constats péjoratifs sur l utilisation inappropriée des moyens contraceptifs en France et des taux toujours croissants de recours à l interruption volontaire de grossesse. Lors de la mise en place de cette formation, le CNGE et la DGS espéraient que les médecins formés pourraient diffuser l information reçue aux différentes personnes de leur réseau informel et permettraient ainsi d améliorer les connaissances d un plus grand nombre de praticiens et d étudiants. Notre thèse s est attachée à étudier l impact de cette formation sur les pratiques pédagogiques des participants. Ce travail s est appuyé sur l opinion et la pratique pédagogique des participants sur le thème considéré à distance de la formation. Nous avons constaté une répercussion de la formation dans l encadrement de l interne au cabinet médical par les maîtres de stage, à travers la réalisation de staffs, la supervision de dossiers et la demande de réalisation de recherches sur le thème de la contraception. A contrario, nous n avons pas constaté de modifications des pratiques pédagogiques envers les étudiants de la faculté et les confrères. Cette différence entre l impact des pratiques des maîtres de stage et celle des enseignants facultaires appuie les notions du paradigme d apprentissage privilégiant l action pédagogique en situation réelle de soins plus que dans un cadre théorique facultaire. Enfin, cette étude nous a permis de rappeler l importance des formations et des évaluations de niveau 3 sur les pratiques de soins. Ceci nous a servi dans le travail exploratoire que nous avons voulu mener, à faire le parallèle entre pratiques de soins et pratiques pédagogiques, en identifiant pour cela les éléments principaux de la formation ayant permis le constat d un changement durable des pratiques professionnelles des médecins formés. Ainsi une formation doit sa réussite à la taille importante de l échantillon des formés, la reproductibilité à l identique de la méthode de formation à l ensemble des participants avec interactivité et participation de «leaders d opinion», la population cible homogène et l organisation sur une journée, en petits groupes et avec des techniques multiples d apprentissage.