QUELS PANSEMENTS POUR QUELLES PLAIES?

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1 QUELS PANSEMENTS POUR QUELLES PLAIES? Christine FAURE Produits commercialisés Contre-Indications Réglementation Précautions d emploi Présentations Effets indésirables Composition Propriétés Indications Avantages Inconvénients Soirée Scientifique Réseau Ville-Hôpital du Languedoc-Roussillon Jeudi 22 avril 2004

2 PANSEMENT MEDICAMENT? DISPOSITIF MEDICAL? Définition précise : principe actif, action pharmacologique ou immunologique A.M.M. Rapport efficacité / sécurité Taux de TVA : 2,1% Pharmacovigilance Définition large : instrument, appareil, équipement, matière, produit, logiciel Marquage CE Sécurité Taux de TVA : 19,6% Matériovigilance Changement de statut : Médicament Dispositif médical

3 DISPOSITIF MEDICAL 4 classes : I, IIa, IIb, III 18 règles faisant intervenir : la durée d utilisation du produit sa destination assignée par le fabricant le caractère invasif, implantable ou non le but thérapeutique ou diagnostique le type d organe concerné I Pansements gras Niveau de risque IIa Films de polyuréthane Quelques exemples parmi les pansements commercialisés IIb Hydrocolloïdes (sauf Duoderm ) Hydrocellulaires Hydrogels Psts au charbon Alginates (sauf Algosteril ) III Duoderm Algosteril Ialuset Acticoat Promogran

4 FAMILLES DE PANSEMENTS FILMS DE POLYURETHANE HYDROCOLLOIDES PANSEMENTS GRAS HYDROGELS HYDROCELLULAIRES HYDROFIBRES INTERFACES ALGINATES ACIDE HAYLURONIQUE

5 CICATRISATION EN MILIEU HUMIDE Winter, 1962 Fondement du principe de la cicatrisation en milieu humide : La surface de la plaie baigne dans l exsudat, évitant la formation de croûte Migration cellulaire Vitesse de cicatrisation X 2 Turner, 1979 Le pansement idéal : Crée un micro-climat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux échanges gazeux Enlève l exsudat en excès et les composants toxiques Augmente la température au niveau de la plaie Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries Non adhérent à la plaie et sans perte de particules Peut être changé sans endommager la plaie Conformable et stérile

6 FILMS DE POLYURETHANE Askina Derm (B. Braun Medical) Dermafilm (Vygon) Epitect (Euromedex) Hydrofilm (Hartmann) Lumiderm 6000 (Solvay Pharma) Mefilm (Mölnlycke) Opraflex (Lohmann-Rauscher) Opsite (Smith & Nephew) Tetrafilm (Tetra Médical) Tegaderm (3M Santé) Suprasorb (Lohmann-Rauscher) Visulin (Hartmann) Dispositif médical classe IIa Film de polyuréthane transparent enduit d un adhésif hypoallergénique. Présence d un système de pose. Plaques de tailles variables : 6x6 cm à 15x20cm.

7 FILMS DE POLYURETHANE - Transparents contrôle visuel de la zone à traiter. - Semi-perméables : perméables aux échanges gazeux imperméables aux liquides et aux bactéries. - Souples et conformables. - Pouvoir adhésif élevé. - Protection mécanique vis à vis des phénomènes de frottement, friction, cisaillement, contaminations bactériennes extérieures. - Favorise la ré-épithélialisation. Prévention des escarres. Fixation des cathéters centraux et des voies veineuses périphériques Champs opératoires à inciser Pansement secondaire des hydrogels et alginates Pansement primaire des plaies peu exsudatives : plaies post-opératoires, dermabrasions, lacérations, plaies chroniques superficielles, protection des stomies, brûlures superficielles du 1 er ou 2 ème degré. érythème / désépidermisation

8 FILMS DE POLYURETHANE. Plaies exsudatives. Plaies infectées. Peau grasse acnéique Adhérence sur la peau saine mais pas sur la plaie. Maintien d un milieu humide et évite la formation de croûte. Transparents : contrôle visuel. Souples et bien adaptables. Pas de pouvoir absorbant. 104A05.3 Pansements en polyuréthanne (arrêté du 24 août 2000) La prise en charge est assurée pour le traitement des ulcères.

9 HYDROGELS Askina gel (B. Braun Medical) Duoderm hydrogel (Convatec) Normlgel (Mölnlycke) Intrasite (Smith & Nephew) Nu-gel (Jonhson & Johnson) Purilon gel (Coloplast) Sureskin hydrogel (Euromedex) Urgo hydrogel (Urgo) Dispositif médical classe IIb Plaques translucides ou compresses imprégnées Gel (tube, sachet, applicateur unidose) Polymères insolubles avec des sites hydrophiles Eau : 70 à 90 % ± agents absorbants (CMC de Na, alginate de Na ou de Ca...), ± agents hydratants (gélatine, pectine, collagène ), ± agents épaississants (gomme de xanthane, gomme de guar), ± agents bactériostatiques (crylanomère, propylène glycol...)

10 HYDROGELS - Hydratent la plaie et ramollissent la plaque de nécrose. - Stimulent le processus de détersion autolytique naturelle. - Absorbent les exsudats et débris fibrino-leucocytaires de la plaie. - Conformables, épousent les contours. - N attaquent pas la peau saine. - Aucune propriété enzymatique. Détersion des plaies sèches ou peu exsudatives, fibrineuses ou nécrotiques : escarres, ulcères de jambe, plaies diabétiques, moignons d amputation, plaies cancéreuses, brûlures post-irradiation. Ramollissement des plaques de nécrose. Aide à la cicatrisation des plaies non exsudatives : plaies atones. nécrose / fibrine L'utilisation de ce produit ne dispense pas d'une détersion mécanique.

11 HYDROGELS. Plaies infectées. Plaies très exsudatives. Nécrose des orteils artéritiques. Fistules. En cas de suspicion d'infection de la plaie, la poursuite du traitement nécessite un changement quotidien.. Ne pas associer à un pansement très absorbant. Macération des berges de plaie : surtout si plaie très exsudative Apportent de l eau au niveau des plaies qui ne sont pas spontanément exsudatives : cicatrisation en milieu humide. 104A05.1 Pansements hydrogel La prise en charge des pansements hydrogel est assurée pour le traitement des escarres, des ulcères et des plaies chroniques dans la phase de détersion.

12 HYDROCOLLOIDES Algoplaque (Urgo) Askina Hydro (B. Braun Medical) Askina Biofilm (B. Braun Medical) Comfeel Plus (Coloplast) Duoderm E (Convatec) Epicol (Euromedex) Hydrocoll (Hartmann) Sureskin (Euromedex) Tegasorb (3M Santé) Urgomed (Urgo) Dispositif médical classe IIb ou III Plaques fines (± transparentes), épaisses, bordées Formes anatomiques (sacrum, talon, coude ) Pâte, poudre et granulés 1 couche interne : carboxyméthylcellulose sodique ± pectine ± gélatine ± réseau d élastomère 1 couche externe : film et/ou mousse polyuréthanne et/ou compresse non tissée

13 HYDROCOLLOIDES - Au contact des exsudats : formation d un gel. - Semi-perméables à occlusifs. - Absorption lente et relativement modérée (3 fois son poids). - Adhèrent à la peau saine mais pas à la plaie. Plaies faiblement à modérément exsudatives aiguës ou chroniques : escarres, ulcères, brûlures superficielles des 1 er et 2 ème degré, sites donneurs de greffe, moignons d amputation, dermabrasions, zones de biopsie cutanée, certaines maladies dermatologiques. tous? Plaques bordées et formes anatomiques : localisation difficile, forte mobilité et frottement (sacrum, talon, coude ) Plaques minces : plaies peu exsudatives. Peut être utilisé comme pansement secondaire. Brûlures du 3 ème degré. Plaies infectées.

14 HYDROCOLLOIDES. Artériopathie de stade IV, plaies diabétiques.. Ne pas utiliser de l'éosine, de l'alcool, du Dakin, de la Bétadine. Odeur information +++ Macération des berges de la plaie. Eczéma de contact (rare) allergie à l un des composants (colophane). Réaction d irritation non allergique (érythème ou piqueté pétéchial). Respect du cycle bactérien. Protection des contaminations bactériennes extérieures et douche possible. Changements quasiment indolores. Ce type de pansement ne doit pas être changé tous les jours! 104A05.1 Pansements hydrocolloïdes à base de carboxyméthylcellulose La prise en charge des pansements hydrocolloïdes est assurée pour le traitement des escarres, des ulcères et des brûlures.

15 HYDROCELLULAIRES Allevyn (Smith & Nephew) Askina Transorbent (B. Braun Medical) Askina Touch, Thinsite (B. Braun Medical) Biatain (Coloplast) Cellosorb (Urgo) Combiderm (Convatec) Cutinova (Smith & Nephew) Hydrosorb (Hartmann) Mepilex (Mölnlycke) Tielle (Johnson & Johnson) Dispositif médical classe IIb ou III Plaques de tailles variables simples ou adhésives Formes cavitaires sphériques ou tubulaires

16 HYDROCELLULAIRES 1 couche interne : face microperforée en polyuréthane, recouverte ou non d un adhésif acrylique en émulsion 1 couche centrale : mousse de polyuréthane 1 couche externe : film de polyuréthane Formes cavitaires : particules de polyuréthane enveloppées dans un film alvéolé de polystyrène/éthyl vinyl acétate - Capacité d'absorption élevée (10 fois son poids), par capillarité et au sein de la structure moléculaire. - Contrôle de l'exsudat sans modification de structure. - Respect des bourgeons néo-formés. Plaies très exsudatives, superficielles ou profondes, aiguës ou chroniques : escarres, ulcères de jambe, sites donneurs de greffe, plaies traumatiques et post-opératoires Plaies à berges irritées. plaie bourgeonnante

17 HYDROCELLULAIRES. Plaies infectées.. Plaies sèches ou peu sécrétantes. Très confortables. Pas de macération, ni odeurs. Possibilité de prendre une douche avec les hydrocellulaires adhésifs. Changement indolore : pas d adhérence même si peu exsudative. Utilisation possible si peau autour de la plaie non saine. Nécessité d un pansement secondaire si forme non adhésive. Ne pas utiliser avec des agents oxydants, tels que le Dakin ou l eau oxygénée. 104A05.1 Pansements hydrocellulaires La prise en charge des pansements hydrocellulaires est assurée pour le traitement des escarres et des ulcères. Même remboursement que les hydrocolloïdes.

18 ALGINATES Algisite M (Smith & Nephew) Algosteril (Brothier) Askina Sorb (B. Braun Medical) Melgisorb (Mölnlycke) Seasorb soft (Coloplast) Sorbalgon (Hartmann) Urgosorb (Urgo) Dispositif médical classe IIb ou III Mèches Compresses de taille variable Polysaccharides naturels, extraits des parois cellulaires d'espèces d'algues brunes ; enchaînement de 2 monomères d acide mannuronique (M) et d acide guluronique (G). Du ratio M/G dépendent certaines propriétés : pouvoir et vitesse d absorption, résistance à la traction. Certains sont associés à de la CMC en pourcentage variable.

19 ALGINATES - Au contact des exsudats : échange Na-Ca entre la plaie et le pansement gélification des fibres d alginates. - Capacité d'absorption très élevée (10 à 15 fois son poids), par diffusion passive et par capillarité. - Hémostatique : libération des ions Ca activation plaquettaire. - Contrôle de la contamination microbienne : "piégeage" des bactéries. Plaies moyennement à fortement exsudatives, infectées ou non, superficielles ou profondes, aiguës ou chroniques : escarres, ulcères, sites donneurs de greffe, moignons d amputation, sinus pilonidal, fistules Plaies hémorragiques. fibrine / plaie infectée

20 ALGINATES. Ne pas associer à des solutions alcalines (incompatibilité physico-chimique).. Ne pas appliquer sur une nécrose peu exsudative à sèche. Très grand pouvoir absorbant. Utilisation possible pour les plaies infectées. 104A05.7 Pansement d alginate de calcium pur, hémostatique, absorbant, non adhésif et non occlusif La prise en charge est assurée pour le traitement des plaies avec saignements et suintements hémorragiques, pour la détersion des plaies aiguës et chroniques présentant une perte de substance importante. La liste des pansements pris en charge sous le code 104A05.7 est publiée au J.O. Pour les alginates avec CMC : même remboursement que les hydrocolloïdes.

21 HYDROFIBRES Aquacel (Convatec) Dispositif médical classe IIb Compresses de tailles variables Mèches Formes chirurgicales Source : site internet Convatec Fibres non tissées d hydrocolloïde pur (CMC de Na). - Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif. - Capacité d absorption très élevée (30 fois son poids). - Contrôle de la contamination bactérienne par piégeage des bactéries.

22 HYDROFIBRES Plaies aiguës ou chroniques exsudatives : escarres, ulcères (avec lymphoedème), brûlures, abrasions, lacérations, kystes pilonidaux, plaies traumatiques chirurgicales, moignons d amputation, fistules fibrine. Brûlures du 3 è degré.. Plaies sèches ou peu sécrétantes.. Plaies infectées.. Artériopathie de stade IV.. Plaies diabétiques. Allergie à l un des composants. Odeur préférentiellement en phase de détersion. Très grand pouvoir absorbant. Utilisation possible sur les plaies infectées (Aquacel Ag). Cf. Hydrocolloïdes 104A05.1

23 PANSEMENTS AU CHARBON Actisorb Plus (Johnson & Johnson) Carbonet (Smith & Nephew) Carboflex (Convatec) Dispositif médical classe IIb ou III Compresses de taille variable. Tissu de charbon actif enveloppé dans un tricot interface non adhérent ± agent bactériostatique = sel d argent ± compresse absorbante

24 PANSEMENTS AU CHARBON - Absorption des odeurs (charbon). - Drainage des exsudats modérés. - Activité bactériostatique? Plaies exsudatives, infectées et surinfectées et/ou malodorantes (plaies cancéreuses). Peut être utilisé comme pansement secondaire. plaie infectée quel que soit le stade En cas de plaie peu exsudative, appliquer sur la plaie un pansement gras. 104A05.5 Pansements séquentiels alternant un pansement à base de charbon actif utilisé pendant la phase de détersion, puis un pansement vaseliné pour la phase de bourgeonnement La prise en charge est assurée pour le traitement des escarres et des ulcères.

25 TULLES - PANSEMENTS GRAS INTERFACES Antibiotulle, Corticotulle Tulle gras, Vaselitulle (Solvay Pharma) Jelonet (Smith & Nephew) Lomatuell (Lohmann Rauscher) Mepitel (Mölnlycke) Adaptic (Johnson & Johnson) Cuticerin (Smith & Nephew) Physiotulle (Coloplast) Urgotul (Urgo) Dispositif médical classe IIa, IIb Médicament Gaze hydrophile de viscose ou de coton ou tricot de polyamide imprégné de vaseline ou paraffine ou silicone + baume du Pérou (Tulle gras ) + antibiotiques : néomycine - polymyxine B (Antibiotulle ) + corticoïde : triamcinolone acétonide (Corticotulle ) Trame polyester imprégnée de particules hydrocolloïdes et de vaseline (Physiotulle, Urgotul ) Trame de viscose ou acétate imprégnée de vaseline ± paraffine (Adaptic, Cuticerin )

26 TULLES - PANSEMENTS GRAS - INTERFACES - Non adhérents : n altèrent pas les tissus lors des changements de psts. - Non allergisants (sauf tulles). - Aérés : permettent le drainage des exsudats et évitent tout risque de macération. Plaies aiguës ou chroniques : brûlures, sites donneurs de greffe, greffes, dermabrasions, escarres, ulcères, épidermolyses bulleuses (certains). Corticotulle : granulome inflammatoire exubérant-hyperbourgeonnement. Antibiotulle : plaies surinfectées. érythème cutané / phlyctène - désépidermisation / épidermisation Plaies très exsudatives.

27 TULLES - PANSEMENTS GRAS - INTERFACES Risque d'eczéma allergique de contact (baume du Pérou). En cas d'utilisation fréquente et prolongée sur une surface importante (Antibiotulle et Corticotulle ), risque de passage systémique entraînant une complication rénale ou auditive. Mailles des tulles assez larges risque d arrachage des bourgeons charnus avec hémorragie lors des changements de pansement et douleur. Vaselitulle, Adaptic, Cuticerin 104A05.5 Pansements séquentiels alternant un pansement à base de charbon actif utilisé pendant la phase de détersion, puis un pansement vaseliné pour la phase de bourgeonnement La prise en charge est assurée pour le traitement des escarres et des ulcères.

28 TULLES - PANSEMENTS GRAS - INTERFACES Mepitel 104A05.8 Pansement siliconé à micro-adhérence sélective, stérile La prise en charge est assurée pour le traitement de l épidermolyse bulleuse. Tulle gras Médicament - Remboursement Sécurité Sociale 65% Antibiotulle, Corticotulle Médicament - Non remboursé Physiotulle, Urgotul Cf. Hydrocolloïdes 104A05.1.

29 SYSTEME VAC Système de traitement des plaies basé sur l'application d'une pression négative. Développé par le Dr Argenta et le Dr Morykwas en Dispositif médical classe IIb Composé de : 1 machine d'aspiration réglable en pression (entre 55 et 200mm Hg) 1 pansement en mousse de polyuréthanne, percé en son centre par un chenal où est positionné un tuyau d'aspiration type redon de fort calibre 1 réservoir relié à un tuyau de raccordement 1 film adhésif de grande taille. Système V.A.C. Système V.A.C. ATS Sources : site internet, présentation KCI

30 SYSTEME VAC Illustration V.A.C. Therapy, plaie profonde Préservation d un milieu humide et tiède Expansion tissulaire inverse et contrainte mécanique Absence de toxicité: mousse polyuréthane Élimination du liquide interstitiel (oedème) Diminution de la charge bactérienne Stimulation du tissu de granulation Amélioration de la circulation sanguine et perfusion dermique Répartition vasculaire Source : présentation KCI

31 SYSTEME VAC Plaies chroniques : escarres, ulcères veineux et mixtes. Préparation à la chirurgie : lambeau, greffe. Plaies aiguës : brûlures, plaies traumatiques. Plaies post-opératoires : désunion de lambeau, greffe.. Plaies malignes.. Vaisseau sanguin, organe exposé.. Tissu nécrosé.. Ostéomyélite non traitée.. Fistule non entérique, non exposée.. Anticoagulants à dose thérapeutique.. Hémostase difficile de la plaie.. Proximité vaisseaux, organes, zones sensibles.. Infection.

32 SYSTEME VAC Douleurs lors de l'ablation de la mousse. Il faut laver abondamment à l'eau stérile pendant la manœuvre. Compressions sur les berges de la plaie. Tailler la mousse aux dimensions exactes lors de la mise en place. La machine doit être arrêtée au moins 1 heure avant le changement de pansement. Coût +++. Pas de remboursement. Non remboursé.

33 SYSTEME VAC Fracture ouverte : 2 mois de VAC

34 ACIDE HYALURONIQUE Gamme HYAFF (Convatec) HYALOGRAN microgranules, HYALOFILL mèche/plaque Acide hyaluronique estérifié Plaies fibrineuses et exsudatives (Hyalogran ). Plaies atones chroniques ou aiguës propres, modérément exsudatives (ulcères de jambe veineux, escarres, sites donneurs de prise de greffe) (Hyalofill ). Non remboursé. IALUSET (Genevrier) / EFFIDIA (Medix) Hyaluronate de Na Compresse imprégnée, crème Traitement des ulcères (Ialuset ). Traitement des irritations et des lésions cutanées (Effidia ). Catégorie LPPR acide hyaluronique.

35 ACTICOAT (Smith Nephew) Pansement constitué de 3 couches : 1 compresse centrale absorbante insérée entre 2 couches de polyéthylène à faible adhérence recouvert de nano-cristaux d argent (anti-microbien) Soin de plaies à risque élevé de contamination : ulcères de jambes, plaies diabétiques, escarres, brûlures, sites donneurs et receveurs de greffes, fistules post-chirurgicales. Ce pansement doit rester humide en permanence. Non remboursé. AUTRES PRODUITS AQUACEL Ag (Convatec) Fibres de CMC Na associées à des ions argent. Traitement des plaies infectées ou à risque d infection. Catégorie LPPR pansement hydrocolloïde.

36 URGOTUL S.Ag (Urgo) Interface lipido-colloïde contenant un mélange de CMC-Na dispersée dans un réseau lipophile de vaseline associé à un agent anti-bactérien : sulfadiazine argentique. Traitement local des brûlures du 2 ème degré superficiel, intermédiaire ou profond présentant un risque de surinfection. Catégorie LPPR pansement hydrocolloïde. IALUSET PLUS (Genévrier) Hyaluronate de sodium + Sulfadiazine argentique Compresse imprégnée, crème Traitement des brûlures jusqu au 2 ème degré profond et des plaies infectées. Catégorie LPPR acide hyaluronique.

37 AUTRES PRODUITS CELLOSORB (Urgo) Compresse polymérique absorbante associée à une interface lipido-colloïde et un support semi-perméable en polyuréthane. Plaies exsudatives chroniques à peau péri-lésionnelle altérée, en phase de détersion et de bourgeonnement. Catégorie LPPR pansement hydrocolloïde. PROMOGRAN (Johnson & Johnson) Compresse de cellulose oxydée régénérée 45% et collagène 55%. Matrice "anti-protéases", biorésorbable et hémostatique Toutes les plaies nécessitant une cicatrisation dirigée, exemptes de tissus nécrosés (ulcères diabétiques, ulcères veineux et d étiologies vasculaires mixtes, escarres de décubitus, plaies traumatiques et post-chirurgicales). Non remboursé.

38 AUTRES PRODUITS REGRANEX (Janssen-Cilag) Médicament : béclapermine (facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes rh-pdgf-bb) Tube de gel à 0.01% (15g) En association à d autres soins adaptés à la plaie, pour la stimulation de la granulation et de la cicatrisation des ulcères diabétiques chroniques profonds d origine neuropathique et de surface inférieure ou égale à 5cm 2. Remboursement Sécurité Sociale 65% selon la procédure des médicaments d exception.

39 CONCLUSION Grande variété de produits de haute technologie (pansements bio-enrichis) Attention aux fréquences de changement Nécessité de connaître leurs mécanismes d action, leurs indications et contre-indications Attention aux superpositions de pansements Pas de produit avec des propriétés cicatrisantes mais maintien d un milieu humide favorable à la cicatrisation naturelle