ORL et Ophtalmologie 285

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1 ORL et Ophtalmologie 285

2 ORL Fiche 1 Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner Préparation Aucune Contraste Pas d injection de produit de contraste Positionnement Tête défléchie (centreur laser passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur) permettant de limiter l irradiation des cristallins, positionnée dans la têtière crâne (Fig. 1), statif non incliné. Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d acquisition : centrage sur le rocher, la zone d exploration dépassant le bord supérieur du rocher en haut et le plancher du méat acoustique externe (MAE) en bas, soit 3 à 4 cm de hauteur (Fig 1). Paramètres d acquisition (ils peuvent varier en fonction des machines) : champs de 120 à 150 mm ; matrice de à ; 300 à 400 mas ; 120 à 140 kv ; coupes inframillimétriques (0,4 à 0,7 mm). Fig 1. Reconstruction Filtre osseux le plus dur. Fenêtre : Largeur 4000 UH environ, centre : 600 à 800 UH environ. Reconstruction oreille par oreille (et non zoom optique) avec un champ de 60 à 70 mm, si possible sans changer la matrice. Epaisseur des MPR : 0,7 à 1 mm ; espacement : 0,5 à 0,9 mm. Plan des reformations MPR et limites des coupes. Deux plans de référence au minimum : Plan axial : Parallèle au canal semicirculaire latéral (CSCL), repéré sur un plan sagittal (Fig 2). La coupe la plus crâniale correspond au plan tangent au canal semicirculaire supérieur (ou antérieur, dans la nouvelle nomenclature) (Fig 3) et la coupe la plus caudale au plan tangent au bord inférieur de la cochlée (comprenant le MAE dans son ensemble) (Fig 4). Plan coronal : Perpendiculaire au CSCL, repéré sur une coupe sagittale (Fig 5). La coupe la plus antérieure correspond au plan tangent au bord antérieur de la cochlée (Fig 6) et la coupe la plus postérieure au plan passant par la 3 e portion du canal osseux du nerf facial (Fig 7). Ce protocole permet l obtention d environ 15 images MPR axiales et coronales par côté. Cas particuliers Acquisition hélicoïdale axiale de résolution spatiale insuffisante pour permettre des reconstructions MPR de qualité diagnostique : acquisition séquentielle coronale complémentaire. 286

3 Fig 2. Plan des coupes axiales parallèles au canal semicirculaire latéral, repéré sur une coupe sagittale. 4 3 Fig. 3 et 4. Coupes axiale la plus crâniale (Fig. 3) et la plus caudale (Fig. 4). Fig 5. Plan des coupes coronales perpendiculaires au canal semicirculaire latéral, repéré sur une coupe sagittale. 6 7 Fig. 6 et 7. Coupes coronale la plus antérieure (6) et la plus postérieure (7). 287

4 Scanner avec injection de contraste, en cas de contre-indication à l IRM, notamment dans le bilan d un processus expansif de l angle pontocérébelleux et du MAI, ou d une suspicion de tumeur vasculaire du rocher. Dans ce cas, injection intraveineuse de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57) réalisée d emblée, à la dose de 1 à 1,5 ml/kg et à la concentration de 250 à 350 mg d iode par ml (chez l adulte). Protocole d acquisition de type «Scanner de l encéphale» (cf Fiche Neuro-17, Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection), page 273) avec reconstructions centrées sur la fosse postérieure et les MAI : filtre de reconstruction «tissus mous» ou «fosse postérieure», MPR de 1 mm d épaisseur chevauchées dans le plan axial, en respectant strictement la symétrie entre les deux rochers, fenêtrage UH, reconstruction avec filtre «dur» permettant une exploration «de débrouillage» des labyrinthes et des cavités tympanomastoïdiennes. Ce type de reconstruction ne remplace pas une exploration des rochers en haute résolution, qui pourra être réalisée ultérieurement à la demande de l otologiste, si la recherche d une pathologie rétrocochléaire est négative. Dosimétrie Cf. fiche page 37. ORL Fiche 2 Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner IRM Il est habituel de subdiviser les sténoses du méat auditif externe (ancien «conduit auditif externe» : CAE) en sténoses congénitales et sténoses acquises. Les sténoses congénitales entrent dans le cadre des aplasies majeures, correspondant à un ensemble de malformations visibles cliniquement, touchant l oreille externe (pavillon et MAE), mais pouvant également intéresser l oreille moyenne (caisse du tympan, chaîne ossiculaire, fenêtres, nerf facial). Les aplasies mineures sont en principe exclues du cadre des sténoses du MAE, mais l on peut être amené à découvrir une sténose infraclinique du MAE lors de l exploration d une malformation de l oreille moyenne (chaîne ossiculaire). Parmi les sténoses acquises on distinguera : les sténoses osseuses (exostoses ou ostéomes du MAE) ; les sténoses «à prédominance tissulaire» : - épaississement inflammatoire des parties molles du MAE, en règle dans le cadre d une otite chronique avec ou sans cholestéatome ; - tumeur du MAE (Scanner à compléter par une IRM), le plus souvent un carcinome du MAE ; - otite externe nécrosante (anc. «otite maligne externe») : infection du MAE à pseudomonas aeruginosa avec atteinte ostéolytique des parois osseuses (Scanner à compléter par une IRM). Le scanner est l examen à réaliser de première intention. Il suffit dans l exploration d une sténose congénitale, post-traumatique, sténose osseuse pure 288

5 La technique est celle utilisée pour le scanner de l oreille moyenne (cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286). Les points particuliers sont : MPR supplémentaires à la demande : sagittales, coronales et axiales obliques dans le plan du MAE ; injection d emblée de produit de contraste en cas de contexte infectieux ou tumoral connu, si IRM impossible (cf. fiche CIRTACI page 57) ; visualisation de la base du crâne dans son ensemble et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre du bilan d extension d un processus infectieux ou tumoral. L IRM complète le scanner dans le cas d un rétrécissement tumoral ou infectieux. Vérifier l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de chélate de gadolinium (cf. fiche page 57) : Patient installé en décubitus ; antenne tête, éventuellement associée à une antenne de surface centrée sur le pavillon de l oreille ; repérage triplan en pondération T2 rapide. Séquences centrées sur l oreille : - axiale T1 en écho de spin (coupes < 3 mm d épaisseur), - axiale T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (coupes fines, de 2 mm d épaisseur environ), - axiale et coronale T1 en écho de spin avec suppression du signal de la graisse après injection de chélate de gadolinium à la dose de 0,1 mmol / kg), - séquences explorant l encéphale : protocole classique comportant au moins une séquence axiale T2 et une séquence T1 après injection. Fig 1. sténose «molle» du MAE. Fig 2. sténose dure du MAE. Compte rendu Morphologie du MAE, importance de la sténose ou du rétrécissement, caractère focal ou diffus, nature (épaississement sténosant des parties molles avec parois osseuses normales (fig. 1), ou diminution de calibre du conduit osseux sans épaississement des parties molles (fig. 2), etc.). Ostéolyse des parois du MAE et/ou du rocher. Aspect des cavités tympanomastoïdiennes, de la chaîne ossiculaire, des fenêtres, du facial (recherche de signes en faveur d une malformation, de signes d otite chronique, de cholestéatome ). Aspect de la base du crâne et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre d une atteinte tumorale ou infectieuse. Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37). 289

6 ORL Fiche 3 Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner L otite chronique non cholestéatomateuse ou otite chronique simple est un diagnostic clinique qui, en règle, ne nécessite pas d imagerie. Un scanner peut toutefois être demandé par l otologiste devant une symptomatologie inhabituelle, notamment une surdité transmissionnelle ou mixte importante. Le but de l examen est de faire le bilan des lésions de l oreille moyenne, en particulier de vérifier l état de la chaîne ossiculaire (recherche d une ankylose ou d une interruption). Le scanner comportera, si une chirurgie est prévue, outre le bilan des lésions, un bilan anatomique (position du VII, golfe jugulaire, sinus sigmoïde prédominant ) et la recherche d anomalies associées à l otite chronique. Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. MPR supplémentaires à la demande : MPR dans le plan axial centré sur les fenêtres, par exemple 0,6 mm tous les 0,2 mm (fig. 1a). MPR perpendiculaires à la platine montrant le V ossiculaire (fig. 1b). Reconstructions axiales obliques dans le plan de l étrier (fig. 1a). Compte rendu Contenu et parois de l oreille moyenne : chaîne ossiculaire (recherche de signes de disjonction ou d ankylose), présence éventuelle d opacités de la caisse, calcifiées ou non, en précisant leur localisation et leur morphologie, aspect de la mastoïde (degré de pneumatisation, sclérose mastoïdienne), fenêtres, cavités labyrinthiques, facial, MAI, rechercher de principe des signes tomodensitométriques en faveur d un cholestéatome (opacité nodulaire atticale ou atticomastoïdienne polylobulée, ostéolyse focale du mur de la logette, du tegmen tympani, de la paroi interne de la caisse ou des osselets ), Dosimétrie (cf fiche page 37). Fig 1. a : reconstruction axiale oblique dans le plan de l étrier et de la fenêtre ovale. b : «V» ossiculaire formé par la longue apophyse de l enclume, l apophyse lentiforme et le bouton de l étrier. c : plan de reconstruction du «V» ossiculaire 290

7 ORL Fiche 4 Bilan de cholestéatome (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome avéré) : scanner Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent clinique (otoscopie). Le traitement du cholestéatome est impératif et exclusivement chirurgical. Le scanner a donc plus souvent un rôle dans le bilan préopératoire du cholestéatome qu un rôle diagnostique. Il n existe pas de signe tomodensitométrique pathognomonique de cholestéatome ; toutefois, cet examen peut apporter des arguments de forte présomption (opacité nodulaire atticale ou attico mastoïdienne polylobulée associée à un foyer d ostéolyse des parois de la caisse du tympan). Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. S assurer que l on «sort» de la lésion dans tous les plans reconstruits. Compte rendu Etat des cavités de l oreille moyenne : aération normale ou non. Présence d une opacité nodulaire ou extensive (en indiquant sa localisation et si possible son extension). Existence d un foyer d ostéolyse [parois de la caisse du tympan (mur de l attique, CSCL, tegmen), osselets ]. En cas de lyse du tegmen, une IRM est utile pour apprécier une éventuelle extension intracrânienne. CAE, fenêtres, cavité labyrinthiques et CAI. Variantes anatomiques importantes pour la chirurgie (position de la carotide et du golfe jugulaire, du canal facial, sinus sigmoïde ). Dosimétrie cf. fiche page

8 ORL Fiche 5 Surveillance d un cholestéatome de l oreille moyenne opéré : scanner et IRM Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Le risque de reprise de la maladie à partir d'un cholestéatome résiduel au sein des cavités de l'oreille moyenne justifie une surveillance post-opératoire. A défaut d'une technique d'imagerie fiable, un «second look» chirurgical était fréquemment réalisé. Actuellement, l'imagerie est capable de détecter un cholestéatome de 3 mm ou plus, permettant de réduire le nombre de révisions chirurgicales. En outre, l examen clinique (otoscopie) étant fréquemment gêné par la présence d un greffon renforçant la membrane tympanique, l imagerie est souvent indispensable dans la surveillance postopératoire. Il est important de disposer du dossier clinique, du compte rendu opératoire Le scanner est réalisé en première intention. Dans environ 2/3 des cas, il permet soit d exclure le cholestéatome résiduel (absence d opacité nodulaire et d ostéolyse), soit au contraire de suspecter fortement la présence d un cholestéatome résiduel. Dans le 1/3 des cas restant, le scanner ne permet pas de conclure devant une opacité non spécifique des cavités de l'oreille moyenne ; il est donc nécessaire de réaliser une IRM du temporal. Schématiquement, le problème que doit résoudre l IRM est de différencier le tissu fibrocicatriciel (souvent présent dans la cavité opératoire) d un éventuel cholestéatome. Actuellement, la sémiologie IRM est basée sur les caractéristiques différentielles de ces deux tissus : le cholestéatome est avasculaire : il ne se rehausse pas après injection de contraste et apparaît spontanément hyperintense en pondération de diffusion. A l opposé, le tissu fibrocicatriciel est hypointense en diffusion ; il se rehausse complètement, mais tardivement (30 à 45 minutes) après injection du contraste. Si la diffusion est positive, il sera peut être possible dans l avenir de se passer d injection de contraste. b Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. b IRM S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Une injection intraveineuse d un chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg) est réalisée 30 minutes avant le début de l examen (+++), de manière à ne pas occuper inutilement la machine IRM. Utiliser de préférence une antenne de surface centrée sur le pavillon de l oreille à explorer ou une antenne crâne multicanaux. Séquences de base Repérage triplan préférentiellement en pondération T2 (meilleure visualisation des CAI et des labyrinthes). Coupes axiales, voire coronales de 3 mm d épaisseur, pondérées en diffusion (B inférieur ou égal à 1 000, selon les machines) ; utiliser de préférence une séquence de diffusion en écho de spin. Coupes axiales et coronales de moins de 3 mm d épaisseur, pondérées en T1, réalisées 30 à 45 minutes après l injection du contraste. Ce délai est impératif, car les images T1 réalisées trop précocement sont génératrices de «faux-positifs» (cf. introduction). Il est donc recommandé de réaliser les différentes séquences dans l ordre ci-dessus. Remarque : des coupes axiales T1 avant injection de gadolinium, bien qu allongeant le temps de l examen, peuvent être réalisées de façon à les comparer aux coupes injectées. 292

9 Séquence optionnelle T2 3D haute résolution (type CISS, FIESTA, DRIVE...) pour visualiser le signal liquidien labyrinthique. Compte rendu Scanner Préciser, s il y a lieu, la présence de signes en faveur d une récidive cholestéatomateuse (opacité nodulaire associé à un foyer d ostéolyse. Bilan général de l os temporal, notamment de la cavité de tympanoplastie et de ses parois, aspect des cavités labyrinthiques. Dosimétrie. IRM Préciser, s il y a lieu, la présence au sein de la cavité de tympanoplastie d une formation nodulaire restant «hypointense» (c'est-à-dire, en pratique, de même signal que la substance grise du lobe temporal sus-jacent) ET apparaissant hyperintense sur les images pondérées en diffusion. Les petites lésions cholestéatomateuses (actuellement moins de 3 à 4 mm) sont difficilement détectables en IRM. Rechercher un épaississement méningé anormal, voire une lésion parenchymateuse cérébrale en regard de la cavité tympanique. Préciser l état des cavités labyrinthiques, du MAI et l angle pontocérébelleux. 293

10 ORL FIche 6 Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie : scanner La persistance ou la réapparition d une surdité de transmission (ST) après ossiculoplastie est d origine «mécanique» ; elle justifie une exploration par scanner (et non par IRM). Il est souhaitable de disposer du dossier clinique, et notamment du compte rendu opératoire. Plusieurs éventualités sont à envisager : ST persistante sans amélioration initiale de l audition : - dislocation du montage ossiculaire, - épanchement séromuqueux plus ou moins organisé «engluant» le montage, - autre cause de ST non détectée avant l intervention. ST réapparaissant après une amélioration initiale : - dislocation du montage, - épanchement séromuqueux «engluant» le montage. Note : en cas de vertiges après ossiculoplastie cf. Fiche ORL-12, Surveillance postopératoire après exérèse d une lésion de l angle pontocérébelleux : IRM, page 304. Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. Reconstructions MPR indispensables dans l axe du montage ossiculaire et (s il y a lieu) de la prothèse. Compte rendu Préciser l état morphologique du montage ossiculaire (continuité ou discontinuité), et si possible le type d ossiculoplastie. Préciser l état des cavités de l oreille moyenne : aération normale ou opacité en indiquant son extension. Etat du CAE, des parois de la caisse du tympan, des fenêtres, des cavités labyrinthiques et du CAI. Dosimétrie (cf. fiche page 37). 294

11 ORL FIche 7 Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM Le bilan en imagerie d une lésion vasculaire du temporal (tumeur hypervascularisée, malformation vasculaire ou trajet artériel intratympanique aberrant) nécessite la réalisation de séquences angiographiques (en IRM ou éventuellement en scanner, si l IRM est impossible). Les symptômes d appel peuvent associer des acouphènes (souvent pulsatiles), une hypoacousie (de perception ou mixte) et plus rarement des vertiges. L examen clinique oriente le diagnostic, notamment en fonction de l aspect otoscopique du tympan (présence d une masse rétrotympanique battante) Les paragangliomes (PGG) (anciennement «tumeurs glomiques») sont les tumeurs du temporal les plus fréquentes après les schwannomes et la première cause de tumeur de l oreille moyenne. Il s agit de tumeurs vasculaires, développées à partir des cellules des paraganglions (organelles appartenant au système APUD), pouvant siéger au niveau de la bifurcation carotidienne, du bulbe de la jugulaire ou de la base du crâne. Les PGG du temporal sont distribués le long du nerf tympanique inférieur (nerf de Jacobson). Ce nerf traverse le canal tympanique inférieur (situé dans le plancher de la caisse du tympan en arrière du canal carotidien) et se termine sur le promontoire (face médiale de la caisse du tympan). Les paragangliomes se traduisent cliniquement par l association variable d une hypoacousie, d acouphènes pulsatiles associés à une masse rétrotympanique «rouge framboise». Selon leur localisation, on distingue : les PGG tympaniques, qui se développent exclusivement dans la caisse du tympan ; les PGG tympanojugulaires, qui touchent à la fois la caisse du tympan et la base du crâne, suivent le canal tympanique inférieur et dont le traitement chirurgical est plus complexe. Les autres lésions vasculaires du temporal sont beaucoup plus rares : trajet intratympanique aberrant de la carotide interne ; déhiscence du bulbe jugulaire (en règle asymptomatique) ; persistance de l artère stapédohyoïdienne. b Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. L examen sera réalisé sans injection de contraste (sauf si l examen IRM, pour différentes raisons, est impossible). b IRM S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Examen centré sur l os temporal et la région cervicale sushyoïdienne (PGG multiples assez fréquents dans les formes familiales). Antenne tête associée à une antenne de surface, ou à défaut une antenne tête multicanaux. Séquences de base Avant injection : - axiale T2 écho de spin rapide sans ou avec saturation de la graisse explorant la fosse postérieure, la base du crâne et la région craniovertébrale, - axiale (± coronale) T1 en spin écho, 2 mm d épaisseur, sans injection, - axiale (± coronale) T2, coupes inférieures ou égales à 1 mm d épaisseur en haute résolution (type CISS, DRIVE ou FIESTA), permettant la délimitation précise de la tumeur dans la caisse du tympan. 295

12 Après injection : - Angio-IRM dynamique : choisir l une ou l autre des deux séquences dynamiques suivantes, en fonction des possibilités de l imageur : - séquence axiale ou sagittale dynamique après injection de contraste en bolus. Réalisation d une coupe unique épaisse de 40 à 50 mm d épaisseur en écho de gradient rapide, centrée sur la lésion ; la coupe est répétée chaque seconde pendant 1 minute, permettant de visualiser la progression du bolus de contraste et la mise en évidence du «blush» tumoral au temps artériel. Ce type de séquence existe sur la plupart des imageurs IRM ; - angio-irm en «4D» (avec résolution temporelle : type TRICKS, TWIST.) avec suivi du bolus de contraste au cours du temps, par une suite d acquisitions très rapides après injection, intéressant les vaisseaux du cou, la fosse postérieure et le polygone de Willis. L injection sera réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussés par 20 ml de sérum physiologique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml par seconde (prévoir voie veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d une séquence avec détection automatique du bolus, type «bolus-track» ; - Après injection de contraste, axiale (± coronale) T1 en spin écho, inférieures ou égales à 2,5 mm d épaisseur, dans le plan axial, avec saturation du signal de la graisse. Compte rendu Scanner Préciser la localisation et les dimensions de la masse tissulaire au sein de la caisse : préférentiellement dans l atrium, au contact du promontoire. La localisation intratympanique du PGG ne peut être précisée en cas d épanchement ou d atteinte inflammatoire associée de l oreille moyenne. Préciser l aspect du plancher de la caisse du tympan (+++) : une ostéolyse mal limitée, centrée sur le trajet du canal du nerf tympanique inférieur, avec aspect perméatif, «mité», traduit la présence d un PGG tympanojugulaire. Le scanner permet d effectuer un bilan anatomique préopératoire usuel. Dosimétrie (cf. fiche page 37). IRM Préciser les caractéristiques vasculaires de la lésion : - aspect «poivre et sel» des PGG, - rehaussement intense précoce («blush») après injection de contraste, - dimensions de la masse tissulaire hypervascularisée. 296

13 ORL Fiche 8 Bilan pré-opératoire d une otospongiose : scanner L otospongiose est une dysplasie osseuse de l os labyrinthique. Elle touche préférentiellement la région préstapédienne (berge antérieure de la fenêtre ovale) et se traduit en TDM par une hypodensité focale anormale (Fig 1). Fig 1. Otospongiose. Coupe axiale globale (a) et agrandissement (b). Remarquer l hypodensité focale (flèche). Son extension entraîne un blocage de l étrier, responsable d une surdité transmissionnelle (ou mixte) avec abolition du réflexe stapédien. L atteinte osseuse est bilatérale, mais souvent asymétrique ; elle peut également toucher l os péricochléaire et la région de la fenêtre ronde. L examen clinique et audiométrique permet de poser (ou de suspecter fortement) le diagnostic d otospongiose. Le but du scanner est de confirmer le diagnostic ou de mettre en évidence une autre cause de surdité transmissionnelle. Il faut noter qu en cas de foyer otospongieux de très petites dimensions et peu hypodense, le scanner peut être négatif, ce qui n élimine pas formellement le diagnostic. Le scanner doit également vérifier l absence d une autre anomalie de la chaîne ossiculaire en amont de la fenêtre ovale et réaliser un bilan anatomique préopératoire (+++). Cf. voir Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. La mise en évidence d un foyer petit et peu hypodense nécessite de «serrer» le fenêtrage (par exemple ). MPR supplémentaires à la demande dans le plan de l étrier (axial oblique), perpendiculaire au plan platinaire, qui devra être visualisé en totalité sur la même coupe (de l ordre de 0,6 mm tous les 0,2 mm) (cf. Fiche ORL-3, Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :, page 290, fig. 1). Compte rendu Indiquer la présence ou non d une hypodensité préstapédienne (fenêtrage adapté) avec mesure éventuelle de densité. Apprécier l épaisseur de la platine de l étrier. 297

14 Etat de la chaîne ossiculaire en amont de la platine de l étrier (rechercher notamment une disjonction marteau/enclume, une ankylose atticale des osselets, une anomalie de longue apophyse de l enclume, pouvant compromettre le résultat chirurgical). Rechercher des anomalies ou des variantes anatomiques pouvant amener l otologiste à prendre des précautions peropératoires particulières : - étroitesse de la fosse ovale, - procidence ou déhiscence de la 2 e portion du nerf facial devant la fenêtre ovale, - variantes vasculaires, malformation de l oreille interne... ; Evaluer l environnement de la fenêtre ronde, de la cochlée, la caisse du tympan et son contenu, etc. L analyse doit toujours être bilatérale (atteintes infracliniques). Dosimétrie (cf. fiche page 37). ORL Fiche 9 Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM La pathologie de l APC est dominée largement en fréquence par le schwannome vestibulaire. Le but de l imagerie est de : caractériser un schwannome vestibulaire devant une suspicion clinique de pathologie rétrocochléaire (SP, acouphènes, vertiges) plus ou moins associée à une perturbation des potentiels évoqués auditifs (PEA) ; discuter les diagnostics différentiels ; participer au bilan préchirurgical ; s inscrire dans le suivi post-thérapeutique. L IRM est l arme diagnostique de référence pour la pathologie du MAI et de l APC. Préparation Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Injection lente d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Positionnement du patient Antenne tête émission-réception ou en réseau phasé multicanaux. Séquences de base Séquence de repérage axial, coronal et sagittal. Séquence T1 SE (FOV 200 mm, épaisseur 2 mm, haute résolution) sans injection de gadolinium qui sert de référence pour juger d une prise de contraste sur la séquence injectée et de mettre en évidence un hypersignal spontané (lipomes, kystes à contenu protéique ou formations hémorragiques). 298

15 Séquence T1 (SE ou EG) avec injection de gadolinium : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 sans injection afin de mettre en évidence une prise de contraste des processus tumoraux ou inflammatoires. Séquence T2 3D coupes très fines < 0,5 mm de type CISS, FIESTA ou DRIVE reformatée dans le plan du MAI (Fig. 1) et perpendiculairement au MAI (Fig. 2), qui permet d individualiser les structures nerveuses dans l APC et le MAI. La normalité de cette séquence sur des critères stricts élimine un schwannome vestibulaire (VPN : 100 %). Fig 1. MPR parallèle au grand axe du MAI Fig 2. MPR perpendiculaire au grand axe du MAI Séquences optionnelles En fonction des premiers résultats et de la clinique, d autres séquences peuvent être réalisées : séquences d angio-irm en temps de vol 3D avant et après injection de gadolinium à la recherche de malformations vasculaires ou d une boucle ; séquence FLAIR sur l encéphale la plus à même d identifier une pathologie démyélinisante ou ischémique ; séquence T1 avec gadolinium et saturation de graisse dans le suivi post-chirurgical permettant de s affranchir du matériel de comblement graisseux. Le scanner des rochers n est pas indiqué à titre diagnostique. Il peut cependant orienter le diagnostic, notamment vers un méningiome ou un cholestéatome, devant des signes osseux. Il est indispensable en pré-opératoire afin de préciser certains points anatomiques : variation de trajet du nerf facial, pneumatisation de l apex pétreux, ectasie du golfe de la jugulaire Méthode de lecture et compte rendu Le compte rendu radiologique doit préciser trois points principaux : la nature probable de la lésion en fonction des caractéristiques morphologiques et de signal ; 299

16 les dimensions ; les mesures doivent être standardisées : diamètre de la tumeur suivant l apex pétreux, diamètre de la composante angulaire perpendiculaire, diamètre cranio-caudal ; le retentissement sur les structures nerveuses de voisinage et sur l oreille. L extension intracanalaire est indispensable à préciser, la séquence T2 3D permettant d objectiver l atteinte du fond du conduit en montrant ou non la persistance d une flaque de LCS à ce niveau. Le retentissement sur le tronc cérébral doit être noté de même que l intégrité ou non des différentes structures de l oreille interne notamment par l analyse du labyrinthe. ORL Fiche 10 Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM Les acouphènes constituent un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic étiologique repose sur l examen clinique, l audiométrie et sur l imagerie, en particulier l IRM. En raison du nombre et de la diversité des causes d acouphènes, il est nécessaire de classer les acouphènes pour déterminer la démarche la mieux adaptée. Acouphènes subjectifs ou objectifs? On peut distinguer les acouphènes subjectifs (sensation auditive perçue par exclusivement par le patient sans stimulus extérieur) des acouphènes objectifs (perception d un bruit réel, interne à l organisme, qui peut être perçu lors de l examen clinique). Pour les acouphènes subjectifs unilatéraux récents, associés ou non à une surdité de perception, la problématique de l'imagerie rejoint celle de la surdité de perception (cf. Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298). Acouphènes pulsatiles ou non? Ce point présente également une grande valeur d orientation. Les acouphènes pulsatiles sont souvent d origine vasculaire. Le bilan d imagerie sera identique à celui d une tumeur du rocher : IRM centrée sur la fosse postérieure, complétée par une séquences d angio-irm dynamique (cf. Fiche ORL-7, Lésion vasculaire du temporal., page 295). Les anomalies de trajet vasculaires seront au mieux explorés par le scanner (avec ou sans angioscanner). Les acouphènes non pulsatiles peuvent avoir une origine mécanique (oreille moyenne et/ou trompe d Eustache). Ils sont fréquemment associés à une surdité de transmission. L examen de choix est le scanner explorant les rochers et le cavum, éventuellement complétée par une IRM (en fonction des résultats du scanner). Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page

17 Marche à suivre en fonction des différentes étiologies Scanner IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne neurovasculaire (tête et cou). Mise en place d une voie veineuse et préparation d un injecteur automatique de produit de contraste. b Séquences de base (voir Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298) Séquences de repérage. Séquence T2 écho de spin rapide (densité protonique et T2) ou FLAIR en coupes de 5 mm sur l ensemble de l encéphale. Séquence T2 en infra millimétrique, haute résolution centrée sur les MAI. Séquence de diffusion. Séquence «vasculaire» : selon l orientation diagnostique initiale (acouphènes pulsatiles) on utilisera l une ou l autre des séquences suivantes : - séquence d angio-irm artérielle en TOF explorant le polygone de Willis, - séquence d angio-irm veineuse en contraste de phase (anomalies veineuses), - séquence d angio IRM dynamique 4D (Type TRIEKS, TWIST ) après injection, avec suivi du produit de contraste par des acquisitions volumiques très courtes répétées, intéressant la fosse postérieure, le polygone de Willis et éventuellement les vaisseaux du cou (suspicion de dissection vertébrale). L injection peut par exemple être réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussé par 20 ml de sérum physiologique à l injecteur automatique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml/s (prévoir une voie veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d un système de détection du bolus avec démarrage automatique de la séquence, type «bolus track», - compléter l examen par une séquence T1 (en coupes fines axiales ± coronales) sur la fosse postérieure, après injection de contraste et éventuellement suppression du signal de la graisse. 301

18 Compte rendu Si l acouphène n est pas pulsatile, le but de l examen est essentiellement d éliminer un schwannome. Si l acouphène est pulsatile, le but de l examen est essentiellement de rechercher des arguments en faveur d une anomalie vasculaire de la fosse postérieure ou de la base du crâne : Artérialisation des flux veineux du sinus latéral du coté de l acouphène sur les séquences TOF. Fistule artérioveineuse sur les ARM avec injection de contraste. Retour veineux très asymétrique au niveau de la fosse postérieure. Paragangliome tympanique ou tympanojugulaire (tumeur de la partie inférieure de la caisse du tympan avec «blush» au temps artériel sur la séquence ARM-4D). La présence d une boucle artérielle cérébelleuse dans l angle pontocérébelleux ou dans le MAI est plus difficile à interpréter. Dosimétrie si scanner (page 37). ORL Fiche 11 Exploration d un vertige : scanner et IRM L exploration d un vertige est basée sur l examen clinique et l audiométrie, souvent complétés par des épreuves fonctionnelles (potentiels évoqués auditifs précoces, vestibulonystagmographie ). Une imagerie sera réalisée dans les situations cliniques particulières, notamment : vertige positionnel atypique ; vertige associé à une surdité ; vertiges dans les suites d une ossiculoplastie ; suspicion d accident vasculaire aigu du tronc cérébral ou du cervelet ; suspicion d une atteinte neurologique centrale inflammatoire ou dégénérative (SEP +++) ; anomalies constatées lors des explorations otoneurologiques orientant vers une pathologie rétrocochléaire (angle pontocérebelleux, tronc cérébral). L IRM est l examen de référence dans l exploration des vertiges ; elle permettra de mettre en évidence : une lésion du méat auditif interne (MAI), de l angle pontocérébelleux (schwannome) ; une lésion du tronc cérébral (pathologie vasculaire ou neurologique) ou de la jonction cervico-occipitale ; une lésion labyrinthique (malformation, tumeur). Un scanner peut être réalisé, notamment lorsqu on suspecte une atteinte du labyrinthe osseux (d origine inflammatoire, traumatique, malformative ) ou dans un contexte postopératoire. Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page

19 Cas particulier : en cas de vertige après ossiculoplastie, importance des reconstructions dans l axe du piston. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête avec antennes de surface positionnées au niveau des rochers. b Séquences de base Séquence de repérage Sur l ensemble de l encéphale : - séquence sagittale ou axiale T1 en écho de spin (ES), sans injection de contraste, - séquence axiale FLAIR ou T2 en ES rapide (comportant éventuellement 2 échos : densité protonique et T2). Sur les angles pontocérébelleux : - séquence T2 3D coupes inframillimétriques haute résolution, en ES ou écho de gradient (type «CISS», «FIESTA» ou «DRIVE»), avec éventuellement reformations dans les plans parallèle et perpendiculaire de chaque MAI qui permet d'individualiser la lésion et ses rapports avec les structures nerveuses, - séquence T1 en coupes inférieures ou égales à 3 mm d épaisseur sur la fosse postérieure après injection de contraste, éventuellement avec suppression du signal de la graisse, afin de mettre en évidence le rehaussement d un processus tumoral ou d une lésion inflammatoire : - soit des coupes inframillimétriques en écho de gradient avec possibilités de reconstructions multiplanaires soit des coupes axiales et coronales en ES avec coupes fines ( 3 mm) avec suppression du signal de la graisse). b Séquences optionnelles Pouvant être réalisées en fonction de l orientation clinique ou des informations fournies par les séquences précédentes : séquence de diffusion afin d éliminer une lésion ischémique récente ; séquence T2* en écho de gradient (recherche d une hémorragie) ; séquence d'angio IRM à la recherche d'une boucle ou d une malformation vasculaire ; séquence sagittale FLAIR ou STIR sur l ensemble de l'encéphale pour identifier une pathologie démyélinisante. Compte rendu Recherche d une lésion du MAI (schwannome vestibulaire, méningiome). Caractéristiques d une éventuelle lésion centrale (tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.). Etude de l oreille interne (recherche d une labyrinthite, d un schwannome intralabyrinthique, d une fistule du canal semi circulaire latéral ). Etude de l oreille moyenne (recherche d un hypersignal sur la séquence T2 correspondant à une atteinte inflammatoire de l oreille moyenne ). Si l IRM est normale : proposer un scanner du rocher (comportant notamment la recherche d une fistule du canal semicirculaire latéral). Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37). 303

20 ORL Fiche 12 Surveillance postopératoire après exérèse d une lésion de l angle pontocérébelleux : IRM Le but de l examen est de dépister un résidu lésionnel ou une récidive tumorale après exérèse d une tumeur de l angle pontocérebelleux (APC) ou du méat auditif interne (MAI). L IRM est l examen de choix [pas d indication de scanner hormis contre-indication de l IRM. La technique d examen est peu différente selon le type de tumeur suspectée (schwannome et méningiome d une part, kyste épidermoïde d autre part). et résultats Contre-indications à l IRM (page 55) et à l injection de produit de contraste (page 57). Schwannome et méningiome La technique est identique quelle que soit la voie d abord chirurgicale. Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles. b Séquences de base Le premier contrôle postopératoire justifie des coupes axiales T1 sans injection. Cette séquence est inutile pour les contrôles suivants : Séquence FLAIR sur tout l encéphale. Séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques soit en écho de spin coupes fines (épaisseur : 2,5 mm à 3 mm). En cas de doute : mêmes séquences dans le plan coronal. b Résultats Recherche d une prise de contraste nodulaire de la région opérée (une prise de contraste linéaire est banale et non significative, considérée comme normale). Une prise de contraste nodulaire peut correspondre à un résidu lésionnel ; on ne peut affirmer la récidive tumorale que si le nodule grossit sur deux examens successifs. Le schéma de surveillance postopératoire est extrêmement important : si la lésion était volumineuse (diamètre 2 cm dans l APC) : IRM de contrôle à 6 mois post-op. ; lésion peu volumineuse (diamètre 2 cm dans l APC) : IRM 12 mois post-op. Si ce premier contrôle est normal : ultime contrôle à 2 ans post-op. ; si l examen est pathologique ou douteux : deuxième contrôle 12 mois après la première IRM post-opératoire. Si l aspect est stable sur ce 2 e examen : pas d évolution (aspect cicatriciel). Si l on observe une croissance lésionnelle : récidive. Kyste épidermoïde Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles. b Séquence de base Séquence FLAIR sur tout l encéphale. Séquence axiale T2 haute résolution en coupes inframillimétriques (type CISS, DRIVE ou FIESTA). Séquence de diffusion centrée sur la fosse postérieure. Eventuellement, séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques, soit en écho de spin coupes fines (épaisseur : 2 à 3 mm). b Résultats Recherche d une récidive ou d une persistance : masse ne prenant pas le contraste et présentant un hypersignal en diffusion. 304

21 ORL Fiche 13 Traumatisme du temporal : scanner Le scanner est l examen de première intention, à ne réaliser que sur un patient calme et coopérant, ou réanimé, pour éviter tout mouvement pendant l acquisition. Une paralysie faciale immédiate est une indication à un scanner en urgence. Une surdité de perception associée à des troubles de l équilibre doit faire réaliser un scanner rapidement (dans les 48 heures) pour ne pas méconnaître un pneumolabyrinthe qui se résorbera rapidement, témoin d une fistule périlymphatique avec risque de méningite. L analyse doit être systématique, par secteur anatomique, du méat auditif externe (MAE) jusqu au labyrinthe et au méat auditif interne (MAI), orientée par les données cliniques : otorragie, surdité transmissionnelle (de transmission), neurosensorielle (de perception), ou mixte, paralysie faciale... Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286, en soulignant la nécessité d obtenir des reconstructions de l ensemble de la base du crâne, et non seulement centrées sur les rochers, ainsi que des reconstructions centrées sur la chaîne ossiculaire. En situation d urgence (traumatisme récent) un scanner cérébral complétera l étude des rochers. Compte rendu MAE : intégrité du cadre tympanal. Ecaille horizontale du temporal, mastoïde, écaille occipitale : points d entrée et direction des traits de fractures. Caisse : état du tegmen tympani (fractures, fragments déplacés ), de la paroi latérale de l attique. Osselets : luxations, fractures, dislocation de la chaîne. Paroi interne de la caisse : état des fenêtres - Fenêtre ovale : fracture, position et état de la platine (fracture, luxation, désinsertion partielle.), pneumolabyrinthe. - Fracture des parois du récessus de la fenêtre ronde, état du tympan secondaire (membrane fermant la fenêtre ronde). Canal facial : trait de fractures. Labyrinthe et MAI : trait de fracture (point d entrée, direction), pneumolabyrinthe. Trajets vasculaires (canal carotidien intrapétreux) : discuter la réalisation d une exploration vasculaire (angioscan ou angio-irm). En l absence de traits de fracture, insister sur l état de la chaîne ossiculaire, la position de la platine Une surdité de transmission peut également être due à une lacération du MAE ou du tympan, de la muqueuse de l oreille moyenne, de la présence de sang ou de LCS dans la caisse. Dosimétrie cf. fiche page

22 ORL Fiche 14 Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner Le but de l imagerie est de rechercher, à distance d un épisode de rhinosinusite aiguë, un comblement sinusien ou des conditions anatomiques locales (obstruction ostioméatale) pouvant favoriser la chronicité des troubles. La radiographie standard n est plus indiquée (Guide du bon usage des examens d imagerie médicale SFR 2005). L examen clinique et endoscopique précède l examen tomodensitométrique. Si une chirurgie endoscopique est envisagée, l imagerie doit permettre une étude anatomique de la pneumatisation et des rapports sinusiens et mettre en évidence les variations anatomiques pouvant favoriser la survenue de complications opératoires. Préparation L examen est réalisé si possible à distance d un épisode de surinfection. Evacuation d éventuelles sécrétions par mouchage avant l examen. Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d oreilles). Positionnement Décubitus dorsal. Tête en position intermédiaire. Repérage par réalisation d un mode radio de profil (de C4 au vertex). Positionnement du volume d acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et l arcade dentaire maxillaire. Contraste Pas d injection. Paramètres d acquisition Champ de vue : 15 à 25 cm (1) ; basses doses : tension : 100 à 120 kv, minimum de mas (10 à 40) ; épaisseur : coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées. Reconstructions Filtre dur et fenêtres osseuses ( / UH) ; filtre tissus mous (dans le plan axial) en fenêtres tissulaires (de l ordre de 50/300 UH). Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du massif facial en : coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas l arcade dentaire supérieure ; coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale ; coupes sagittales dans le grand axe de l ethmoïde, sur la totalité du massif facial. Eventuelle reconstruction curviligne sur l arcade dentaire maxillaire, s il existe un foyer infectieux dentaire. (1) Pour les bilans préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur (sinusonavigation), il peut être nécessaire d inclure dans le champ d acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence. 306

23 Compte rendu de l acquisition et des reconstructions MPR. Analyse topographique du comblement nasosinusien (fosses nasales, méats, ostia, sinus), précision du caractère homogène ou non de ce comblement (calcification, pâte d obturation canalaire). Description des anomalies des parois osseuses (ostéosclérose, lyse osseuse, déhiscence, remaniement d allure postopératoire). Préciser les variations anatomiques (pneumatisation) modifiant les rapports sinusiens, en particulier du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales avec le plancher orbitaire, ainsi que des cavités ethmoïdales et sphénoïdales avec les carotides et les nerfs optiques. Au niveau des méats moyens, les variations induisant un rétrécissement de cet espace (pneumatisation ou déviation du cornet moyen, procidence des cellules ethmoïdales, déviation de la cloison nasale) seront signalées. Statut dentaire maxillaire (granulome, kyste périapical, communication osseuse bucco sinusienne). Dosimétrie (cf. fiche page 37). Pour les examens préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur, il est indispensable de fournir un support CD sur lequel les coupes «natives» seront gravées au format DICOM pour que les données puissent être intégrées par le logiciel de navigation. ORL Fiche 15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner Le but de l imagerie est de faire le bilan d extension préthérapeutique, en évaluant précisément l extension tumorale et ganglionnaire complète. Dans les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (carcinome épidermoïde dans la grande majorité des cas), les facteurs de risque (alcool, tabac) justifient une exploration thoracique associée, de préférence en scanner : localisations secondaires parenchymateuses ou pleurales, lésions associées liées aux facteurs de risque (primitif pulmonaire ou oesophagien, voire carcinome hépatocellulaire hépatique sur les coupes abdominales hautes) ; pour les autres localisations, tumeurs nasosinusiennes, glandes salivaires..., ce bilan est moins systématique. Le bilan participe aux indications de chirurgie, de radiothérapie éventuellement potentialisée ou d essai de préservation d organe par radiochimiothérapie pour les voies aérodigestives supérieures. Le scanner hélicoïdal multibarrette est l examen de choix pour réaliser ce bilan d extension grâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l ensemble des voies aérodigestives supérieures et des chaînes ganglionnaires. 307

24 Préparation Voie d abord veineuse, côté indifférent. Oter les prothèses dentaires, les boucles d oreille. Produits de contraste. Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée symétrique de face en position intermédiaire, positionnée de manière à ce que le centreur lumineux soit dans une position parallèle au plan orbitoméatal. Repérage par topogramme cervicothoracique. Acquisition sur l ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. Pas d inclinaison du statif. Contraste (cf. fiche CIRTACI page 57) Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml :injection d imprégnation tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début de l injection initiale. Acquisition 1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l apnée fermant le plan glottique). 2 e spirale avec manœuvres dynamiques (phonation, Valsalsa ), discutée en fonction du contexte ( cf. fiches 26 larynx ou 27 hypopharynx ) ou des données de la 1 re spirale, avec éventuelle réinjection (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomes épidermoïdes ORL, sans dépasser la dose totale de 2 ml/kg ou 150 ml), en inclinant le statif en cas d artéfacts dentaires. Spirale sur le thorax (recherche de 2 e localisation, adénopathies, métastases) en inspiration et apnée (d autant plus facilement réalisée s il s agit d un carcinome épidermoïde avec stadification de lésion supérieure à T2 ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire), soit avant la 1 re série avec acquisition 40 sec après le début de l injection, bras le long du corps pour acquérir dans la continuité la série cervicofaciale, soit après l ensemble de l acquisition ORL, bras au dessus de la tête. Paramètres d acquisition ORL : champ de vue de 25 cm, 100 à 120 kv/200 à 300 mas, épaisseur de coupes inférieure à 2 mm, reconstructions chevauchées Thorax : Cf. fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique d un cancer bronchopulmonaire : scanner, page 698. Reconstructions Se méfier des champs de vue trop petits masquant des adénopathies cervicales postérieures. Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale. Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à UH) pour étude des cartilages ou des structures osseuses si tumeur au contact. Filtre et constantes de parenchyme pulmonaire. Plans de reformations MPR adaptés au contexte (cf. nasopharynx : Fiche ORL-24, Tumeur du cavum. Bilan d extension : scanner et IRM, page 323 ; larynx : Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner, page 328 ; hypopharynx : Fiche ORL-27, Tumeur de l hypopharynx. Bilan d extension : scanner, page 330). Pour les MPR axiales : pour le larynx et l hypopharynx, plan parallèle aux disques intervertébraux ; pour les glandes salivaires, sinus, nasopharynx, oropharynx, cavité buccale : plan parallèle au palais osseux (Fig 1). 308