FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE DE BENEFICIAIRE DES ŒUVRES UNIVERSITAIRES

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE DE BENEFICIAIRE DES ŒUVRES UNIVERSITAIRES NOM :... PRENOMS :... UFR :... ANNEE D ETUDE :... N CARTE D ETUDIANT :... CELLULAIRE :.../.../ Contact Tuteur légal : 1

2 ENGAGEMENT INDIVIDUEL Je soussigné M, Mme, Mlle (2) U.F.R. ou Ecole :... Section :... Année d Etude... Reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur des Résidences Universitaires du CROU-D En conséquence, je m engage sur l honneur et sans contrainte, à me soumettre scrupuleusement à tous les articles (sans exception) dudit règlement. Je m engage particulièrement : 1. à ne commettre aucun acte d agression ou de violence contre toute personne, en particulier le personnel administratif et technique du CROU. 2. à ne semer aucun trouble, ni à l administration du CROU, ni dans les résidences et restaurants universitaires. 3. à ne commettre aucun acte de vandalisme sur les biens mobiliers et immobiliers du CROU. 4. à m acquitter régulièrement de mon loyer sous peine d expulsion. 5. à ne pas sous-louer ma chambre sous peine de la perte du bénéfice des œuvres universitaires. Tout manquement au présent engagement entraînera automatiquement ma radiation de la liste des bénéficiaires des œuvres universitaires (chambres, bourses, restaurants, etc...) sans préjudice de poursuites judiciaires. Fait à Daloa, le... Sticker Lu et approuvé SIGNATURE DE LETUDIANT Carte d étudiant N... CNI N... Engagement parental Je soussigné, père, mère, tuteur légal... m engage à réparer toute dégradation qui serait commise par l étudiant(e) ci-dessus cité sur les biens meubles et immeubles appartenant au CROU-D. Adresse complète des parents : Tel :... Cel :.../... Signature 1. Ce document doit être certifié par la Sous-direction chargée de l accueil et du logement du CROU-D. 2. Rayer la mention inutile 2

3 A DEPOSER OBLIGATOIREMENT AU CENTRE REGIONAL DES ŒUVRES UNIVERSTAIRES FORMULAIRE DE DEMANDE D ADMISSION OU DE READMISSION EN RESIDENCE UNIVERSITAIRE I - IDENTIFICATION DE L ETUDIANT N CARTE D ETUDIANT :... NOM :... PRENOMS :... SEXE (MF)... NATIONALITE... DATE DE NAISSANCE... LIEU DE NAISSANCE :... ADRESSE POSTALE :... Cellulaire :.../.../... E.MAIL :... II- INSCRIPTION SERIE DU BAC... N DU BAC... NOTE DU BAC... MENTION... ECOLE OU UFR... NIVEAU D ETUDE... HANDICAP MAJEUR : OUI NON TYPE DE HANDICAP... III- CURSUS SCOLAIRE OU UNIVERSITAIRE (après le BAC) ANNEE UNIVERSITAIRE UFR OU ECOLE SECTION OU DEPARTEMENT ANNEE D ETUDE RESULTATS SCOLAIRES LOGE (Oui ou Non) Signature de l Etudiant

4 Nom Prénom(s)... Date de naissance. UFR.. Niveau d étude VIE ASSOCIATIVE AU CROU DE DALOA 1-1 SPORTS Collectifs Football Basketball Volleyball Handball Rugby 1-2 SPORTS Individuels Karaté Judo Boxe Natation Tennis Athlétisme 2- ARTISANAT Tissage Poterie Vannerie Cordonnerie Sculpture 3- CULTURE Théâtre Danse Majorette Fanfare Embellissement Pom Pom Girl 4- ASSOCIATIONS AIESEC JCI OLM OJAO (Droit) 5- PETITS METIERS Maçonnerie Menuiserie Electricité Charpenterie Stafferie Ebénisterie Plomberie Mécanique 6- ARTS Dessin Orchetre Chorale Peinture Ballet Décoration Balafon Arc musical 7- JEUX Awalé Scrabble Dame Jeux d échec 8- CLUBS Photo Scientifique Littéraire Environnement Santé 9- MEDIATION 4

5 NB : - Chaque étudiant doit impérativement participer au moins à une activité de la vie associative - Les associations et les clubs sont encadrés par les Agents du CROU et de l Université 5

6 République de Côte d'ivoire Ministère de l'enseignement Supérieur ANNEE UNIVERSITAIRE : Universitaires de DALOA Centre Médical du CROU - DALOA QUESTIONNAIRE DE LA VISITE MEDICALE I - IDENTITE DE L'ETUDIANT N CARTE D ETUDIANT :... NOM : PRENOMS :... SEXE(M-F) :...PAYS :...DATE DE NAISSANCE... LIEU DE NAISSANCE :... ETABLISSEMENT : UNIVERSITE NOM :... GRANDE ECOLE NOM :... UFR /DEPARTEMENT OU FILIERE :... ANNEE D'ETUDE :... CONTACT : CEL II - ANTECEDENTS FAMILIAUX II - 1) PERE : AGE : ans MALADIE : Non Oui PRECISEZ L'AFFECTION :... DECES : Non Oui DATE DE DECES :... II - 2) MERE : AGE : 48 ans MALADIE : Non Oui PRECISEZ L'AFFECTION :... DECES : Non Oui DATE DE DECES :... III - ANTECEDENTS MEDICAUX 6

7 III - 1) PATHOLOGIES : Avez-vous déjà suivi un traitement pour l'une des maladies suivantes? Si Oui, précisez le traitement. TUBERCULOSE : Non Oui... EPILEPSIES, CONVULSIONS : Non Oui... ASTHME : Non Oui... HYPERTENSION ARTERIELLE : Non Oui... DIABETE : Non Oui... DREPANOCYTOSE : Non Oui... AUTRES : Non Oui... 1/2 III - 2) ALLERGIES : Etes-vous allergique à certains médicaments? Si Oui, lesquels? Non... Non. Oui... Avez-vous des contre-indications aux vaccinations? Si Oui, lesquelles? Oui... III - 3) HANDICAPS : Présentez-vous un handicap physique? Si Oui, précisez : Déficience motrice Déficience auditive Déficience visuelle Déficience viscérale ou générale III - 4) HYGIENE DE VIE : Pratiquez-vous un sport? Si Oui, lequel? Non Oui... Avez-vous déjà présenté une dépendance à : Alcool Tabac Drogue 7