LE VIRUS DE L HEPATITE E O. ROUQUET

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1 LE VIRUS DE L HEPATITE E O. ROUQUET A Historique L analyse rétrospective de foyers épidémiques d hépatite aiguë non A, non B en Inde laisse supposer l existence d un autre type d hépatite virale. Le virus de l hépatite E est observé pour la première fois en 1983 par Balayan en microscopie électronique. En effet, après avoir ingéré des selles en suspension d un patient atteint d hépatite non A, non B, il présente une hépatite aiguë et visualise en microscopie électronique, dans ses propres selles, une nouvelle particule virale. Cinq ans plus tard, Krawczynski et Bradley mettent en évidence un antigène spécifique du VHE dans le foie de macaques infectés expérimentalement.reyes réalise le séquençage du génome viral du VHE en B Caractères virologiques généraux Le virus de l hépatite E est actuellement classé dans la famille des Hepeviridae, et appartient au genre Hepevirus. Le virus de l hépatite E est un virus à ARN simple brin non enveloppé. Il se présente en microscopie électronique sous la forme de particules virales non enveloppées de 27 à 34 nm de diamètre, à la surface desquelles on peut observer des spicules. Il n existe pas actuellement de modèle efficace de culture cellulaire du VHE. En conditions de laboratoire, c est un virus plus fragile que le VHA C Organisation génomique Le génome du VHE est constitué d un ARN simple brin de 7194 nucléotides, de polarité positive et poly-adénylé. Actuellement, il n existe pas de consensus pour la classification génotypique du VHE. Classiquement, la caractérisation génétique du virus est basée sur l analyse des séquences nucléotidique des ORF1, 2 et 3. Les différents génotypes du VHE sont définis comme des virus ayant une divergence nucléotidique de moins de 20% sur la séquence de l ORF2. En utilisant ces critères, 4 génotypes majeurs ont été individualisés, à l échelle mondiale. Les génotypes 1, 2, 3 et 4 incluent respectivement les virus birman, mexicain, américain du nord et chinois. La majorité des virus isolés en France appartient au

2 génotype 3. L analyse phylogénétique permet de subdiviser les génotypes en sous-types. Cinq sous-types sont décrits pour le génotype 1, deux pour le génotype 2, alors que les génotypes 3 et 4 sont comportent respectivement dix et sept sous-types. Au total, 24 sous-types sont décrits. D - Epidémiologie On distingue schématiquement les régions endémiques (essentiellement les pays en voie de développement en zone tropicale) et les régions non endémiques (pays industrialisés). Dans les régions endémiques, l infection par le VHE peut survenir sous deux formes : soit sous forme épidémique touchant alors des dizaines de milliers de sujets, soit sous la forme de cas sporadiques. Les grandes épidémies sont liées à la contamination des systèmes d adduction en eau potable et touchent jusqu à plusieurs milliers de sujets. La fréquence de ces épidémies est globalement régulière, de l ordre d une dizaine d années. Au contraire, dans les régions non endémiques, l infection par le VHE apparaît sous forme de cas sporadiques, le plus souvent au retour d un voyage en zone d endémie. L infection par le virus de l hépatite E touche majoritairement l adulte jeune dans les pays de forte endémie. A ce jour, aucune épidémie d hépatite E n a été rapportée en dehors des zones d endémie. La répartition géographique est variable à l échelle mondiale. Les foyers d endémie sont localisés dans les régions où l hygiène de l eau est précaire : Inde, Asie du Sud-Est, Mexique, Afrique. Les foyers sporadiques sont principalement localisés en Europe, en Australie, aux Etats-Unis, en Argentine, au Pérou et au Japon. La prévalence chez les donneurs de sang en France n est pas connue précisément. Elle est estimée à 1%. Cependant des études réalisées dans le laboratoire de Virologie du CHU Purpan font état d une prévalence bien supérieure dans la région Midi-Pyrénées. En effet, celle-ci est estimée à 14% chez les donneurs de sang d origine urbaine et à 19% chez les donneurs d origine rurale. L incidence annuelle de l hépatite E n est pas connue. Modes de contamination : Le mode de transmission principal est la voie oro-fécale. La contamination par ingestion d eau ou d aliments souillés peut être responsable de foyers épidémiques. Des cas de transmission verticale ont été décrits au cours du troisième trimestre de grossesse, provoquant parfois des hépatites aiguës graves chez le nourrisson et chez la mère. Les autres modes de transmission sont sujets à discussion. La contamination par voie parentérale au 5

3 cours de transfusions sanguines a été décrite dans les pays de forte endémie. De même, un cas de contamination par transfusion sanguine, prouvé par comparaison des génomes viraux, a été rapporté récemment aux Etats Unis. Enfin, l hépatite E est considérée comme une zoonose. Des réservoirs animaux sont bien identifiés et des cas de transmission du VHE chez des humains par ingestion de viande mal cuite de sanglier ou de cervidés infectés par le VHE ont été décrits au Japon. En France, dans la région PACA, un cas de transmission d un cochon domestique à l homme a été décrit très récemment. Il existait dans ce cas 91% d homologie entre les séquences nucléotidiques virales du cochon et de l Homme. Réservoir : L hôte naturel du virus est l homme mais l existence d un réservoir animal est certaine : sérum de cochons, de rats et de poulets. E - Physiopathologie Chez l homme, le virus ingéré franchit la barrière muqueuse intestinale pour gagner la circulation sanguine. Ce virus hépatotrope se multiplie alors essentiellement dans le cytoplasme des hépatocytes où son antigène peut être mis en évidence. Le virus est par ailleurs rejeté dans les selles où son excrétion précède les premiers symptômes d au moins quinze jours. La possibilité d une excrétion fécale prolongée a été rapportée. L atteinte hépatique est probablement immuno-médiée impliquant à la fois l immunité cellulaire et humorale. F Caractéristiques cliniques, biologiques et anatomo-pathologiques L hépatite E dans sa forme commune n est pas individualisable des autres hépatites. Les formes asymptomatiques ou pauci symptomatiques sont probablement fréquentes et sousestimées. La durée de l incubation est de 15 à 60 jours, avec une moyenne de 36 jours. Formes compliquées : Les formes graves d hépatite virale E sont plus fréquentes que pour l hépatite A. Le taux de mortalité est de l ordre de 1 à 4% dans la population générale (soit dix fois plus important que pour le VHA) et atteint 20% chez les femmes enceintes surtout au 3 ème trimestre de grossesse. 6

4 G Diagnostic Le diagnostic positif repose sur la présence d anticorps dirigés contre le VHE et/ou de l amplification du génome viral par PCR, réalisée sur les échantillons sanguins ou de selles. La recherche du VHE dans le sang ou les selles est actuellement la méthode référence. Elle repose sur des techniques de RT-PCR en temps réel (real-time reverse transcription polymerase chain reaction). Celle-ci doit se faire précocement. H Traitement - Prévention Il n existe pas de traitement spécifique. Aucun vaccin n est disponible actuellement. Les études actuelles portant sur le vaccin contre le VHE sont basées sur l utilisation de protéines recombinantes dérivées de particules immunogènes de la capside virale. Plusieurs de ces vaccins à base de protéines de capside recombinantes induisent la production d anticorps neutralisants et une immunité protectrice chez les primates. I EXPERIENCE TOULOUSAINE Jusqu à présent, en France, on suspectait une hépatite E chez des patients présentant une hépatite aiguë non-a, non-b au retour d un voyage en pays d endémie. Plusieurs cas autochtones d hépatite aiguë E ont été recensés dans notre région. Nous rapportons 51 cas d hépatite E diagnostiqués en Midi-Pyrénées entre 1997 et Cinquante cas sont survenus en l absence de voyage en zone d endémie et 78% de ces cas étaient des hépatites E autochtones contractées en Midi-Pyrénées. Il s agit de la plus grande série de cas d hépatite E provenant de zones non endémiques. L âge de survenue de l hépatite E dans la région Midi- Pyrénées se situe aux alentours de 54.5 ans, ce qui est supérieur à l âge de survenue de l hépatite A qui est de 24.5 ans. Il s agit d une hépatite aiguë cytolytique avec toutefois des taux de transaminases (ALAT) significativement inférieurs à ceux retrouvés au cours d une hépatite aiguë A. Les formes graves d hépatite E, initialement décrites chez des femmes enceintes en zones d endémie, peuvent aussi se rencontrer dans notre région, en dehors de toute grossesse, puisque nous avons décrit sept cas avec encéphalopathie. La moyenne d âge était alors de 65 ans et quatre patients avaient 70 ans ou plus. La mortalité était de 71%. Le seul facteur associé à la gravité de l hépatite et au décès était la présence d une cirrhose sous- 7

5 jacente, d origine éthylique dans 5 cas sur 6. Enfin, l originalité principale de ce travail réside dans la première description de 2 cas d hépatite E prolongée sur plus de 6 mois chez des sujets immunodéprimés, ce qui contredit l idée établie que l hépatite E ne donne pas de formes chroniques. 8