L URETROTOMIE INTERNE ENDOSCOPIQUE DANS LE TRAITEMENT DU RETRECISSEMENT URETRAL ACQUIS DU NOIR AFRICAIN A PROPOS DE 140 CAS

Transcription

1 THERAPEUTIQUE L URETROTOMIE INTERNE ENDOSCOPIQUE DANS LE TRAITEMENT DU RETRECISSEMENT URETRAL ACQUIS DU NOIR AFRICAIN A PROPOS DE 140 CAS K. DJE, A. COULIBALY, N. COULIBALY, I.S. SANGARE Résumé Nous avons introduit récemment 1 urétrotomie interne endoscopique (UIE) dans notre arsenal thérapeutique dans le traitement des rétrécissements urétraux acquis. 140 patients ont eu 157 urétrotomies. Beaucoup de patients sont perdus de vue après l ablation de la sonde. C est une technique simple, réitérable, aux suites opératoires simples, raccourcissant le séjour hospitalier et ne c o m p romettant pas la réalisation d une urétro p l a s t i e ultérieure. Elle est raisonnablement indiquée dans les rétrécissements sans callus, ni fistules, ménageant un pert u i s cathétérisable. Mots-clés : Rétrécissement urétral post infectieux du Noir Africain, urétrotomie interne endoscopique. ABSTRACT Optical internal cold knife ure t rotomy is to us a new p ro c e d u re in the management of acquired ure t r a l strictures. 157 operations have been performed in 140 patients. Most of patients are lost of sight after catheter removal. This pro c e d u re appears to be simple, reiterable with simple post-operative care, shortening the hospital stay and doesn t compromise the results of a fur t h e r uretroplasty. It can reasonably be indicated in strictures without callus or fistula, and which provide a catheterizable channel. Key-words : Post infectious uretral stricture, Black African male, Optical cold knife uretrotomy. INTRODUCTION Le rétrécissement urétral (RU) est la réduction du calibre du canal urétral, constituant un obstacle à l écoulement normal des urines. En Afrique, sa principale étiologie est infectieuse. C est une véritable séquelle des maladies sexuellement transmises, le rétrécissement et ses manifestations entrant en scène plusieurs années après des urétrites non ou mal traitées. Le traitement de ces sténoses constituées est difficile et doit tenir compte de l âge et de l étendue des lésions. Les diverses techniques de réparation à ciel ouvert sont connues des urologues de même que les problèmes postopératoires afférents qui sont liés à l importance des lésions souvent étendues et scléro-fibreuses, et au sepsis en rapport avec nos conditions de travail avec son cortège de complications. L urétrotomie interne endoscopique (UIE) est une technique simple, réitérable, aux suites opératoires simples, raccourcissant énormément le séjour hospitalier. Nous l avons introduite dans notre arsenal thérapeutique et le but de ce travail est de définir ses indications dans notre contexte tropical africain. MATERIEL ET METHODES Notre étude est rétrospective et porte sur 140 patients adultes, exclusivement de sexe masculin, porteurs de sténoses acquises. Ces 140 patients ont eu 157 urétrotomies internes endoscopiques dans le service d Urologie du CHU de Tr e i c h v i l l e de juillet 1986 à janvier 1993 ; Service d Urologie C.H.U. de Treichville BP V 3 Abidjan Côte d Ivoire.

2 L URETROTOMIE MINTERNE patients (42,85 %) ont eu une cystostomie en urgence. 27 patients (19,28 %) avaient eu un traitement antérieur de leur rétrécissement : * 21 par dilatation au béniqué * 6 urétroplasties en un temps : - un Monseur, - un Blandy, - quatre résection-anastomoses. Nous nous sommes intéressés aux aspects épidémiologique et étiopathogénique, et aux résultats du traitement en le rapportant au facteur temps qui est essentiel en matière de RU. Sur le plan épidémiologique RESULTATS L âge moyen de nos patients est de 55 ans avec des extrêmes de 18 et 96 ans. La tranche la plus touchée est située entre ans, suivie de celle de ans. 60 % de nos patients sont issus de couches sociales défavorisées. Le RU représente un peu plus du tiers de l ensemble des affections suivies au cours de la même période. Il vient en deuxième position après l hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Sur le plan étiologique Infectieuse : 87,05 % (123 cas) Traumatique : 4,29 % (6 cas) Iatrogène : 0,72 % (1 cas) Non avouée : 7,14 % (10 cas). Motifs de consultation Nb % Dysurie associée ou non à une pollakiurie ou à des brûlures mictionnelles Rétention d urines aiguë ou chronique Fistule urétrale associée ou non 9 6 à un phlegmon urineux Urétrorragie post-traumatique 1 1 Total Les données de l examen clinique Signes Nb % Ecoulement urétral 8 5,72 Fistule urinaire 9 6,42 Callus 43 30,72 Examen normal 80 57,14 Total Affections associées * HBP : 21 cas * Hernie : 6 cas * Maladie du col vésical : 4 cas * Lithiase vésicale : 1 cas * Cancer de la prostate : 1 cas * Tumeur vésicale : 1 cas. Données de l imagerie: UCRM+++ * Rétrécissement bulbaire : 95 cas (67,9 %) * Rétrécissement pénien : 19 cas (13,6 %) * Rétrécissement multiple : 17 cas (12,1 %) * Rétrécissement bulbo-membraneux : 9 cas (6,4 %). Retentissement * 9 fistules urétrales, * 35 diverticules vésicaux, * 8 retentissements sur le haut appareil urinaire : - 5 reflux, - 2 hydronéphroses, - 1 rein muet. Critères de sélection des patients Cliniques L état général : seuls 7 patients présentent une altération de l état général qui, corrigée, a permis de pratiquer l UIE sans incident. Le callus : à priori, son existence pourrait contreindiquer l UIE car il témoigne de l infiltration inflammatoire péristénotique avec périurétrite engainante. Tout dépend de son importance (étendue en largeur et en profondeur). Nous en avons enregistré 43 cas (30,21 %) qui n ont pas empêché l UIE. L existence de fistules urinaires

3 58 K. DJE, A. COULIBALY, N. COULIBALY, I.S. SANGARE 9 cas ont été recensés. La cystostomie première a permis de les assécher, et au bout de 4 à 6 semaines de thérapeutique antibiotique et anti-inflammatoire, ces rétrécissements avec fistules ont pu être opérés par voie endoscopique. Paracliniques L UCRM montre le siège, l étendue, le degré de la sténose et constitue un critère important % des sténoses de notre série sont étendues au-delà de 3 cm de longueur. La biologie. 5 patients avaient une insuffisance rénale fonctionnelle qui a été corrigée après la cystostomie et la rééquilibration hydro-électrolytique. L UIE a été possible.. L infection urinaire : doit être recherchée et traitée de façon adéquate. Nous utilisons largement l antibioprophylaxie. Les fonctions cardio-vasculaire et respiratoire. Leur état préside au choix du mode d anesthésie. Elle peut être loco-régionale, générale (la voie la plus utilisée dans notre série) voire locale. La durée de l intervention Elle a été en moyenne de 10 minutes avec des extrêmes allant de 5 à 30 minutes en fonction des difficultés opératoires liées le plus souvent à la fibrose endoluminale et à l étendue de la sténose. La durée du cathétérisme post-opératoire Elle a été en moyenne de 14 jours avec des extrêmes de 3 et 30 jours en fonction de l étendue de la sténose, de l importance de la fibrose urétrale et péri-urétrale, qu il s agisse d une récidive ou non. La durée de d hospitalisation Elle a été de 6,8 jours en moyenne avec des extrêmes de 0 à 38 jours. Les complications Opératoires. fausses routes : 4,. hémorragies : 2.. extravasation liquidienne : 2. Post-opératoires précoces. infection : 5 ( 3 infections urinaires, 2 orchi-épidydimites),. dysurie à l ablation de la sonde : 1. Post-opératoires tardives. récidives: 20/44 cas (45,45 %),. troubles de l érection : 1/44 cas (2,27 %). Critères de jugement de résultats Bon résultat. patient satisfait de sa miction,. ne présentant aucun trouble sexuel,. urines stériles,. urétrographie normale,. passage de l urétroscope CH20 sans frottement. Résultat moyen. patient satisfait de sa miction,. pas de trouble sexuel,. urines stériles,. urétrographie : discrète sténose sans manifestation clinique,. discret frottement de l urétroscope CH20. Mauvais résultat. au moins 2 critères non satisfaits Résultat satisfaisant. bon + moyen. RESULTATS GLOBAUX 157 urétrotomies ont été réalisées chez 140 patients : - 96 patients (68,7 %) sont soit immédiatement perdus de vue après l ablation de la sonde ou ont une période d observation insuffisante, et sont de ce fait exclus des résultats. - Seuls 44 patients (31,43 %) ont été revus et régulièrement contrôlés durant une période allant de 2 à 9 ans avec une moyenne de 5,36 ans. - 16/44 patients (36,36 %) ont un bon résultat après une seule urétrotomie patients (25 %) ont un résultat moyen après une urétrotomie (4 cas) ou deux urétrotomies (7cas) patients (38,64 %) ont présenté un mauvais résultat et n ont jamais été guéris après deux UIE.

4 L URETROTOMIE INTERNE patients (61,36 %) sont donc satisfaits de leur état mictionnel après une seule UIE (20 cas - 45,46 %) ou deux UIE (7 cas -15,90 %) avec un recul de 5 ans. - Bons : 16 cas / 44 (3 6,36 %) - Moyens : 11 cas / 44 (25 %) - Mauvais : 17 cas (38,64 %). DISCUSSION Les tranches d âge les plus touchées sont, par ordre décroissant, celles entre ans (le rétrécissement n apparaît que plusieurs années après les épisodes infectieux) puis celles entre ans et entre ans. Les MST frappent surtout des adolescents et des adultes jeunes qui constituent la population sexuellement active, avec une grande liberté de mœurs. Ainsi la liberté sexuelle, étendue à la pluralité des partenaires est devenue une norme, particulièrement chez les jeunes. (13) 60 % de nos patients sont issus de couches sociales défavorisées. Le bas niveau socio-économique, les mauvaises conditions d hygiène et d habitation sont reconnues comme favorisant les MST. Cette population s adonne volontiers à une automédication ou à une médication de type traditionnel, à l origine de guérisons apparentes, de fausse sécurité et d apparition d antibiorésistances (l 3). 87 % de nos patients procèdent de cette étiologie. KLUFIO et QUARTEY (12) relèvent 84,3 %. Bien qu en progression, en raison des accidents de la voie publique, l étiologie traumatique est peu prépondérante dans notre série (1 cas). Moins importante encore est l étiologie iatrogène, 1 cas après une adénomectomie selon MILLIN. Il va s en dire que cette étiologie va croissant en raison de la pratique de plus en plus croissante de la résection endoscopique, s ajoutant au risque inhérent au cathétérisme urétral intempestif qui vont créer des micro-traumatismes ischémiants voire de véritables traumatismes endo-urétraux dont la cicatrisation entraînera des sténoses plus ou moins étendues (15). Imagerie Le siège préférentiel de ces sténoses est bulbaire (67,9 %) et s explique pour la plupart des auteurs (6,20) par la configuration du bulbe dont le cul-de-sac constitue un réservoir où pullulent les germes du fait de la stase urinaire. - 89,29 % des sténoses ont moins de 3 cm de longueur, - 10,71 % des sténoses ont plus de 3 cm de longueur. Plus la sténose est étendue, plus la réalisation ainsi que la qualité de l UIE sont compromises. Le degré de sténose du canal urétral est élément à valeur prédictive sur la qualité du résultat par la fibrose endoluminale oblitérante source de difficulté opératoire et de récidives précoces. L urétroscopie per-opératoire permet de s en donner une idée Critère de sélection pour UIE - La présence d un écoulement urétral entraîne automatiquement un prélèvement à la recherche de germes. L intervention ne sera pratiquée, bien sûr qu après traitement de cette infection. - La présence d un callus et/ou de fistules périnéales contre-indiquent en principe l UIE en raison de la fibrosclérose importante qui augurent des difficultés opératoires (bris de matériel) la récidive à brève échéance voire de l échec de cette opération. Nous avons opéré : - 43 cas avec callus, - 9 fistules urinaires asséchées. Nous avons enregistré un (1) cas de bris d urétrotome. L hypertrophie bénigne de la prostate (21 cas) et la maladie du col (4 cas) sont traités dans la même séance opératoire. 21 cas d HBP : - 11 RTU - 10 adénomectomies à ciel ouvert. La lithiase vésicale (1 cas) traitée par voie endoscopique par lithotripsie intravésicale avec un lithotripteur mécanique. L intervention a été pratiquée dans notre cas sous anesthésie générale dans la plupart des cas. Nous n avons eu aucun accident notable. Pour certains (1, 5), l anesthésie locorégionale est l anesthésie de choix car il n y a aucune incidence sur la conscience, avec un retentissement minime sur les fonctions cardio-vasculaire, rénale et endocrinienne. D autres encore (2, 10, 15) préfèrent l anesthésie locale avec les avantages considérables de la chirurgie ambulatoire.

5 60 K. DJE, A. COULIBALY, N. COULIBALY, I.S. SANGARE Après l intervention, tous nos patients ont gardé une sonde à demeure pendant une durée de temps variable en fonction de l étendue de la sténose, de l importance de la fibrose urétrale et périurétrale, qu il y ait un autre geste associé vésical ou prostatique, qu il s agisse enfin d une récidive ou non. La durée moyenne du cathétérisme a été de 14 jours avec des extrêmes allant de 3 à 30 jours. La sonde est laissée en place 3 à 7 jours dans 35,5 % des cas et concerne les sténoses courtes ( 3 cm) où l UIE a été de réalisation simple. Elle est laissée en place 10 à 21 jours : - dans les cas de sténose étendue, - lorsque l UIE a été laborieuse, - s il a été pratiqué un geste associé. Pour les récidives, nous avons généralement laissé la sonde en place pendant 1 mois. Pour SMITH (19) la sonde n a d utilité que pour drainer un saignement péri-urétral éventuel. Cet auteur ne laisse donc pas de sonde dans certains cas. WALTHER (21) ne la laisse en place qu une nuit. De nombreux auteurs la laissent en place 3 à 7 jours. (4, 6, 12). BOLLACK la laisse 3 semaines, jusqu à épithélialisation de l urètre de même que Charles J. DEVINE et G. JORDAN (9). Les critères d évaluation des résultats de l UIE sont variables d un auteur à un autre. Pour BOCCON-GIBOD L. (5), NGUYEN-QUI (14), CHEBIL (7) SACHNOFF (17), un bon résultat associe : - une urétrographie mictionnelle normale, - un débit maximum > 15 ml/s, - et des urines stériles. ABOURACHID (2), estime que le calibre de l urètre est le seul élément indiscutable pour apprécier le résultat du traitement d une sténose urétrale. Pour cet auteur, le calibre CH18 est la limite inférieure acceptable. La durée moyenne d hospitalisation post-opératoire est de 6,8 jours avec des extrêmes de 0 et 3 8 jours. Le taux de récidive est de 45,45 % sur 44 patients revus et contrôlés. La grande majorité des récidives est survenue pendant la première année patients ont récidivé après la première UIE - 13 patients ont eu une deuxième UIE avec : * 7 patients améliorés après la deuxième UIE, * 2 récidives, * 4 patients soumis à des dilatations après la première UIE. 80 % des récidives apparaissent dans l année qui suit l UIE. Les récidives concernent : les sténoses étendues de plus de 3 cm (1 cas sur 2), les sténoses post-traumatiques (3 fois sur 5), les sténoses complètes (1 fois sur 1), les sténoses mêmes courtes, associées à un callus dans 60 % des cas. Une deuxième UIE peut licitement être proposée en cas de récidive avec 35 % de succès (7 cas). SMITH a 91,3 % de bons résultats après une moyenne de 2,27 urétrotomies par patient. WALTER obtient 83 % de bons résultats après une urétrotomie, 93 % après 2 interventions. Plusieurs auteurs font apparaître (3) qu un mauvais résultat après une deuxième urétrotomie n a jamais été amélioré par une urétrotomie supplémentaire. Le nombre de 2 urétrotomies nous semble être la limite raisonnable à ne pas dépasser chez un même patient. La période d observation pour l évaluation des résultats de l UIE diffère d un auteur à l autre et est à l origine de la variabilité des résultats. Nous pensons que le recul minimum pour évaluer les résultats doit être au moins de 12 mois après l intervention. Selon F. SCHMIDLIN ET al. la vaporisation des sténoses urétrales au laser KTP 532 donne des taux de récidive bas. Elle a deux avantages par rapport à l UIE (18) : - la vaporisation détruit le tissu fibreux qui constitue la sténose, tandis que la lame froide de l urétrotome ne peut qu inciser le tissu fibreux, le laissant en place. - la vaporisation empêche le saignement et diminue l apparition de médiateurs de la réaction inflammatoire qui jouent un rôle important dans la cicatrisation et de ce fait, dans la formation d une récidive.

6 L URETROTOMIE INTERNE 61 CONCLUSION L urétrotomie interne endoscopique est une alternative thérapeutique séduisante dans le traitement du rétrécissement urétral acquis chez le Noir Africain dans lequel l étiologie scléro-inflammatoire post-infectieuse est prépondérante. L UIE n est pas une intervention mineure, par accident septique certains malades risquent de mourir (8). L échec de la manœuvre peut mettre le malade immédiatement en rétention. Elle est plus efficace que les dilatations aveugles qui exposent à des complications parfois graves. Elle est plus simple que les urétroplasties dont la morbidité est considérable dans nos conditions de pratiques (suppuration => lâchage de paroi, de la plastie) => allongement du séjour hospitalier. Elle ne nécessite pas une longue hospitalisation si tout se passe bien. Elle est faite en chirurgie d un jour et rentabilise le lit hospitalier. Elle ne compromet ni la réalisation, ni le résultat d une urétroplastie ultérieure. Elle peut être proposée en première intention dans le traitement du RU acquis du Noir Africain quand les conditions locales le permettent. BIBLIOGRAPHIE 1 - ABDEL-HAKIM A., BERNSTEIN J., HASSOUMA M., EL HILALI M.M. Visual internal uretrotomy in management of uretral strictures Urology, july 1983, vol. 22, N ABOURACHID H., LOIS D., GOUDOT B., DAHMANI F., DAHER N. L urétrotomie interne dans le traitement des sténoses de l urètre. Résultats à distance et revue de la littérature. Journal d Urologie, 1989, vol 95, N 8, BENIZRI E., CHEVALIER D., QUINTENS H., FABIANI P., DEGRAEVE V., AMIEL J., RAYMOND G., TOUBOL J. Urétrotomie interne endoscopique. Etude rétrospective de 132 observations. Progrès en Urologie, 1992, BOCCON-GIBOD L., et LEPORTZ B. Rétrécissement de l urètre. L urétrotomie interne endoscopique est-elle opération fiable? Les actualités chirurgicales du 82è Congrès Français de Chirurgie. TOME II, Masson édit., BOCCON-GIBOD L. et STEG A. Indications et résultats du traitement chirurgical des sténoses urétrales. A propos de 162 cas observés à la Clinique Urologique de l hôpital Cochin de 1971 à J. d Urologie et de Néphrologie, 1978, 84, N 12, CHARBIT L., MERSEL A., BEURTON D., CUKIER J. Résultats à 5 ans du traitement des sténoses de l urètre par urétrotomie interne chez l adulte. Ann. Urol., 1990, vol, 24, N 1, CHEBIL M., HORCHANI A., ZMERLI S. Appréciation des résultats de L urétrotomie interne endoscopique dans le traitement du rétrécissement urétral. A propos de 163 cas contrôlés. J. D Urologie, 1987, vol 93, N 1, CUKIER J., DUBERNARD J-M., GRASSET D. In Atlas de Chirurgie Urologique. Masson édit., Tome 3, pp DEVINE C. J. Jr, JORDAN G. H. and SCHLOSSBERG S. M. In Campell s Urology, Sixth edition, Saunders, pp GREENLAND J. E., LINCH T. H. and WALLACE D. M. A. Optical uretrotomy under local uretral anaesthesia. Br. J. Urol., 1997, 67, ; 11 - KEIJO P., TEUVO L. J. T. and MATTI K. Recurrence of uretral stricture and late results after optical uretrotomy : comparison of stricture caused by toxic latex and other causes. Scand. J. Urol. Nephrol., 1992, 26, KLUFIO G. O. and QUARTEY J. K. M. Internal optical uretrotomy : a report of 51 cases treated under local anaesthesia West African Journal of Medicine, July-Sept 1990, vol, 9, N 3, KOUASSI K. L. Les MST dans trois centres spécialisés à Abidjan. Thèse méd. Abj., 1994, N 14 - N GUYEN-QUI J. C., LINAREL E. L., PELLEGRIN J. P., ATTAR R. et BOLLACK C. Les sténoses de l urètre : nos indications thérapeutiques sur une série de 109 cas au CHU de Strasbourg. Médecine d Afrique Noire, 1993, vol 30, N 2, REJ-KWENCHION and GONZALEZ R. Endoscopic treatment of complete uretral obstruction using trocar. Urology, May 1985, vol 25, N RUTU M., ALFTHAN 0., TALJA M., ANDERSEN LC Cytotoxicity of latex urinary catheters. Br. J. Urol., 1958, 57, SACKNOFF E. J., KERR W. S. Direct vision cold knife uretrotomy J. Urol. 1980, 123, ; 18 - SCHMIDLIN F., OSWALD M., ISELIN C., ROHNERS S., JICHLINSKI P., DELACRETAZ G., LEISINGER H-J. GRABER P. Vaporisation des sténoses urétrales au laser KTP 532. Ann. Urol. 1997, 3 1, N 1, SMITH P. J. B., KAISARY A. V., BLL A. J. Late results of optical uretrotomy Journal of the Royal Society of Medicine Feb. 1984, vol SMITH P. J. B., ROBERTS J. B. M., BALL A. J. and KAISARY A. V. Long term results of optical uretrotomy Br. J. of Urol. 1983, 55, WALTER P. C., PARSONS C. L., SCHMIDT J. D. Direct vision internal uretrotomy in the management of uretral strictures. J. Urol. 1980, 123,