DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 DOSSIER A RETOURNER A : Ste DEFI3AXES Immeuble ADAMANTIS 3, Avenue de l Industrie BRUGUIERES Tel : PHOTO DOSSIER DE CANDIDATURE Date de démarrage demandée : / / 2013 Candidat Nom :.. Prénom :. Nom de jeune fille : Votre adresse : Code postal :. Ville Tel :.. Port : .. Afin de nous permettre de traiter dans les meilleurs délais votre demande d agrément, nous vous remercions de bien vouloir joindre impérativement à votre dossier les documents suivants : 1 Photo d identité 1 Relevé d identité bancaire ou postal à votre nom 1 Attestation d assuré social 1 Photocopie de votre carte d identité 1 Photocopie de votre permis de conduire 1 Photocopie de votre carte grise (impérativement à votre nom ) 1 Photocopie de vos diplômes La fiche d aptitude relative à votre dernière visite médicale 1 Attestation de votre ancien employeur justifiant votre qualification 1 Photocopie de votre carte verte assurance véhicule Propositions de mission de travaux signées et acceptées 1 Photocopie de votre CACES si vous êtes titulaire ( impérativement ) 1 attestation d assurance si propriétaire de matériel spécifique de chantier. (Voir annexe jointe. Page 5) ( impérativement )

2 Merci de compléter ce tableau de renseignements complémentaires. Date de naissance : / / Lieu de naissance :. Dep ; Nationalité :... N de sécurité sociale : Profession :.. SITUATION FAMILIALE : marié célibataire divorcé Rayer les mentions inutiles Date de mariage / pacs :. Date de naissance de votre conjoint : / / Nom de jeune fille et prénom de votre conjoint : N de sécurité sociale de votre conjoint :. Nombre d enfants à charge :.. SITUATION ACTUELLE Rayer les mentions inutiles Sans emploi Inscrit ANPE Si oui date d inscription.. Numéro identifiant Pole emploi : RMI Intérimaire Salarié Autre ( précisez ). Bénéficiez-vous à ce jour d une ATH? ( attestation de reconnaissance de travailleur handicapé? Si oui à quel %?. VOTRE ACTIVITE Vos diplômes :.. Votre expérience : ans Quelle activité souhaitez vous exercer :. Avez-vous déjà une clientèle : Avez-vous déjà été à votre compte : Si oui votre ancien N de siret :..

3 VOTRE VEHICULE Marque :.. Carrosserie :.. Puissance :.. Énergie :... Kilométrage au compteur :. Compagnie d assurance :.. N de police d assurance :.. Tel compagnie d assurance :. Date d échéance de la validité de votre assurance : / / PREVISIONNEL D ACTIVITE Chiffre d affaire estimé mensuel en concordance avec votre simulation de salaire :. euros Avez-vous votre équipement matériel pour démarrer : Si non merci de chiffrer le montant de votre investissement de départ :. Euros Vous avez choisi de devenir salarié autonome : Merci de nous faire part de votre motivation à intégrer notre société

4 Je soussigné Mr. Certifie l exactitude des renseignements contenus dans ce dossier, je reconnais être informé que s ils s avéraient être inexacts, la société DEFI 3 AXES pourrait engager ma responsabilité juridique en cas d éventuel Litige. Je m engage, lors de la signature de mon contrat de travail à respecter les clauses et obligations des quatre documents indissociables que sont : mon contrat de travail, l ordre de travaux, la déclaration d activité mensuelle et le règlement intérieur. D autre part, je déclare ne pas vouloir obtenir des renseignements sur le fonctionnement interne et les méthodes de travail de la société DEFI 3 AXES, dans l objectif de vouloir créer une société concurrente ou de nuire d une manière quelconque à celle-ci. Dans le cas contraire, la société DEFI 3 AXES se réserve le droit d entamer des poursuites à l encontre de toutes personnes mal intentionnées et de réclamer les dommages et intérêts qui lui seront dus en conséquence. A.. Le salarié autonome Le / / 2013 ( lu et approuvé) CADRE RESERVE A LA SOCIETE Dossier accepté le : / / Date d entrée ( période d essai 2 mois ) : / / Matricule salarié :

5 ANNEXE Si dans l exercice de votre activité vous utilisez un des matériels ci-dessous désignés, merci de préciser si vous êtes titulaire du CACES correspondant. Nous fournir la photocopie du document ou de sa dernière validation si le certificat a plus de cinq ans. Par ailleurs, lors de votre visite médicale d embauche, vous voudrez bien demander au médecin de préciser sur la fiche qu il établira votre aptitude à la conduite de cet équipement de travail. Ceci est valable que vous soyez détenteur de ce matériel ou que vous le louiez. En outre, nous vous précisons que l autorisation de conduite qui vous sera remise le sera pour un matériel donné. Si vous êtes amenés à utiliser un autre de ces matériels, vous devrez nous demander de vous établir l autorisation de conduite correspondante. Enfin, nous attirons votre attention sur le fait que le défaut d autorisation de conduite ou de conduire un véhicule alors que l intéressé fait l objet d un retrait de permis sera considéré comme une faute professionnelle grave. Matériel Date CACES Aptitude médicale Observations Grues à tour Grues mobiles Grues auxiliaires de chargement de véhicules Chariot automoteur de manutention à conducteur porté Plate-forme élévatrice mobiles de personnes Engins de chantier télécommandés ou à conducteur porté Véhicules nécessitant une police d assurance sur chantier et déplacements Par définition et conformément aux textes de loi en vigueur, tout engins spécifiques de chantier, tels que chariot élévateur, grue à mas télescopique, manitou, pelleteuse, etc s il est immatriculé doit faire l objet d un contrat d assurance visant à le couvrir en cas d accident sur chantier, et lors de ses déplacements d un chantier à un autre.