CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE D'ACCIDENT DE SERVICE OU DE TRAJET

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1 Documents A COMPLETER par le supérieur hiérarchique avant consultation du médecin A CONSERVER par la victime jusqu à la fin des soins et à présenter OBLIGATOIREMENT aux praticiens CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE D'ACCIDENT DE SERVICE OU DE TRAJET Cachet de l'établissement (obligatoire) Je soussigné(e)... Chef d'établissement ou de service Certifie que M.- Mme... Grade... A déclaré un accident de service ou de travail ou accident de trajet survenu le... une reconnaissance pour maladie professionnelle à compter du... M.- Mme...relève de la loi n du 11 janvier 1984 portant sur les dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'état. En conséquence, les frais médicaux, pharmaceutiques consécutifs à son accident de travail, seront pris en charge par son administration, sous réserve de décision d'imputabilité au service qui sera prise par l'inspecteur d'académie.* Fait à...le... Signature et cachet : Les factures devront obligatoirement préciser le nom et le prénom de l'accidenté(e), son établissement et la date de l'accident et être adressées directement par les différents praticiens, à l'adresse ci-dessous : DIRECTION DES SERVICES DE L'EDUCATION NATIONALE DU CHER Bureau des accidents de travail Cité Condé Bâtiment F Rue du 95ème de ligne BP BOURGES CEDEX *A NOTER: cette attestation provisoire ne lie ni l'administration, ni la Commission de réforme

2 Attestation d'accident ou de maladie de professionnelle Service liquidateur des prestations : CITE CONDE, RUE DU 95ème DE LIGNE BOURGES CEDEX Nom patronymique Prénom Date de naissance Adresse : Code postal Numéro d'immatriculation Nom-prénom ou raison sociale EMPLOYEUR Adresse: Code postale Numéro de Siret Êtes-vous autorisé à gérer le risque AT/MP OUI NON Accident du travail Date Rechute du ACCIDENT DU TRAVAIL OU MALADIE PROFESSIONNELLE Maladie professionnelle Date de la constatation Rechute du DEMANDE DE RENOUVELLEMENT A remplir par la victime, si la feuille est complètement remplie avant la fin des soins Adresse Code postal Je demande le renouvellement de cette feuille Date Signature

3 RECAPITULATIF DES SOINS Date des actes médicaux ACTES EFFECTUES I.K D.E Montant total des honoraires Exécution des ordonnances Montant de la facture L'exécutant des actes, le pharmacien ou le fournisseur attestera une seule fois la prestation des actes en apposant sa signature et son cachet dans une des cases prévues ci-dessous à cet effet Signature attestant la prestation des actes Cachet de l'établissement, de l'auxiliaire médical(e) ou du biologiste Cachet du pharmacien ou fournisseur

4 RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX UN BON PAR PRESTATAIRE A COMPLETER PAR LE PRESTATAIRE MEDICAL POUR LE REGLEMENT DES HONORAIRES ET A ENVOYER A L ADRESSE SUIVANTE Service liquidateur des prestations CITE CONDE, RUE DU 95ème DE LIGNE BOURGES CEDEX Nom: N Sécurité sociale Prénom: Date de l'accident ou de la maladie professionnelle Date de la rechute Praticien Cachet obligatoire Cadre réserve aux praticiens Siret Date et signature: IMPORTANT JOINDRE LES ORIGINAUX (FACTURES, FEUILLES DE SOINS, ORDONNANCES, VIGNETTES) ACCOMPAGNE DE VOTRE R.I.B si vous n êtes pas encore référencé par nos services RELEVE DES ACTES ET FOURNITURES DATES DES ACTES MEDICAUX ACTES EFFECTUEES CERTIFICAT MEDICAL OUI / NON I.K MONTANT TOTAL

5 RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX UN BON PAR PRESTATAIRE A COMPLETER PAR LE PRESTATAIRE MEDICAL POUR LE REGLEMENT DES HONORAIRES ET A ENVOYER A L ADRESSE SUIVANTE Service liquidateur des prestations CITE CONDE, RUE DU 95ème DE LIGNE BOURGES CEDEX Nom: N Sécurité sociale Prénom: Date de l'accident ou de la maladie professionnelle Date de la rechute Praticien Cachet obligatoire Cadre réserve aux praticiens Siret Date et signature: IMPORTANT JOINDRE LES ORIGINAUX (FACTURES, FEUILLES DE SOINS, ORDONNANCES, VIGNETTES) ACCOMPAGNE DE VOTRE R.I.B si vous n êtes pas encore référencé par nos services RELEVE DES ACTES ET FOURNITURES DATES DES ACTES MEDICAUX ACTES EFFECTUEES CERTIFICAT MEDICAL OUI / NON I.K MONTANT TOTAL

6 RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX UN BON PAR PRESTATAIRE A COMPLETER PAR LE PRESTATAIRE MEDICAL POUR LE REGLEMENT DES HONORAIRES ET A ENVOYER A L ADRESSE SUIVANTE Service liquidateur des prestations CITE CONDE, RUE DU 95ème DE LIGNE BOURGES CEDEX Nom: N Sécurité sociale Prénom: Date de l'accident ou de la maladie professionnelle Date de la rechute Praticien Cachet obligatoire Cadre réserve aux praticiens Siret Date et signature: IMPORTANT JOINDRE LES ORIGINAUX (FACTURES, FEUILLES DE SOINS, ORDONNANCES, VIGNETTES) ACCOMPAGNE DE VOTRE R.I.B si vous n êtes pas encore référencé par nos services RELEVE DES ACTES ET FOURNITURES DATES DES ACTES MEDICAUX ACTES EFFECTUEES CERTIFICAT MEDICAL OUI / NON I.K MONTANT TOTAL