EPU Association Médicale du Val de Loire Le 29 janvier 2009

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1 EPU Association Médicale du Val de Loire Le 29 janvier 2009 Alain Gravier, Gilles Ollagnon, Anne Iordanoff

2 Coqueluche Bordetella pertussis (OMS : décès dans monde), strictement humaine, transmission par goutelettes de salives (toux) Vaccination introduite en France 1959, étendu en 1966 (DTCP) Diminution spectaculaire du nombre de cas et décès Diminutions des contacts, perte progressive de la protection vaccinale, atteinte des ados et adultes : Modification de la transmission : ado/adultes vers enfants (nourrissons non vaccinés) CNR : 3 coqueluches dans sa vie

3 Coqueluche- Epidémiologie Effets de la vaccination MORBIDITE: N/an Vaxicoq Décroissance majeure de l incidence des cas et de la mortalité: 1967 : ~ 4000 cas notifiés 1970 : 1000 cas et 30 décès notifiés 1985 : 86 cas et 1 décès notifiés Tetracoq Résurgences périodiques (pic tous les 3-4 ans) depuis les années Arrêt de l obligation de déclaration de la coqueluche BEGUE P. et al. Épidémiologie de la coqueluche en Europe en 1995, Med Mal Infect 1995 ; 25 : BARON S. et al. Renacoq : Surveillance de la coqueluche à l hôpital en 1998, bilan de trois années de surveillance. BEH 34/2000 :

4 Nombre de cas hospitalisés 1-2 mois 3-4 mois 5-6 mois 7-12 mois 2 2 ans 3 ans 4 4 ans 5 5 ans 6 6 ans 7 7 ans 8-14 ans ans ans ans > 35 ans Coqueluche épidémiologie actuelle Italie (Infection naturelle) France* (vaccination) BEGUE P. et al. Épidémiologie de la coqueluche en Europe en 1995, Med Mal Infect 1995 ; 25 : *Étude Le Puy réalisée en Velay à l hôpital Armand Trousseau, Paris, 1991/1992. PIC chez les nourrissons avant 6 mois et les adultes Il s agit d une transmission parent-enfant

5 Coqueluche - épidémiologie A partir de 1980 : Recrudescence de la coqueluche, en raison de l épuisement de la protection Evolution de la Coqueluche aux Etats-Unis de 1980 à 2005 vaccinale. Apparition de la Cas coqueluche chez les adolescents et les adultes jeunes anciens 5000 vaccinés, qui la transmettent à de petits nourrissons non protégés : il s agit d une transmission parentenfant 1998 : Introduction d un rappel vaccinal coqueluche à ans

6 Coqueluche Etude ET 501 Etude prospective ( France, Allemagne, Etats-Unis et Canada) de février 2003 à octobre cas index et 404 cas contacts inclus Wendelboe AM et al. Transmission of Bordetella pertussis to Young Infants. Pediatr Infect Dis J 2007;

7 Coqueluche

8 Coqueluche Clinique Classiquement 3 phases : -1- Incubation : 7 à 10 jours, asymptomatique - 2- Phase catarrhale : 1 à 2 semaines : atypique (rhinorhées, mx de tête, petite toux, pas de fièvre) : grande contagiosité car souvent non diagnostiquée. -3 Phase paroxystique : 5 à 8 semaines, quintes de toux +/- caractéristiques, svt sans fièvre, associées à une reprise respiratoire difficile (recrudescence nocturne),vomissements, cyanose. Possibles complications infectieuses surtout respiratoires, neurologiques et dénutrition 32% des toux rebelles > à 7 jours et < à 31 jours sont des coqueluches.

9 Coqueluche Diagnostic biologique Identification de la bactérie Bordetella pertussis -1- Culture Aspiration naso- pharyngée avec ensemencement pratiqué le plus rapidement possible (délai 2 h, pas de milieu de transport). Spécificité quasi absolue, sensibilité moyenne Prélèvement à faire dans les 2 premières semaines de la maladie 2. PCR Détection de l'adn bactérien à partir de l aspiration nasopharyngée (délai 24h, pas de milieu de transport) Utile dans les 3 premières semaines chez les sujets en phase d'état ou sous antibiotiques. Non remboursé par la Sécurité Sociale (56 euros) -3- IF directe sur échantillon abandonnée

10 Coqueluche Diagnostic Biologique - Diagnostic indirect : Sérologie : ELISA et immuno-empreinte (+++) si la toux dure depuis plus de 3 semaines. Recherche des Ac anti FHA (Spécifique de Bordetella) et anti PT (spécifique de B pertussis). Permet d'étendre le diagnostic de certitude aux cas où la culture est défaillante. Attention, ininterprétable en cas de vaccination récente (< 3 ans) Immuno-empreinte remboursée par la Sécurité Sociale

11 COQUELUCHE - Traitement L'antibiothérapie (macrolides) Indiquée dans les 3 premières semaines d'évolution Diminue les risques de contamination en éliminant la bactérie des sécrétions Autorise le retour en collectivité après 5 jours de traitement Ou 3 jours si le malade est traité avec à l azithromycine. Permet parfois d'écourter la maladie si administrée au début de la phase catarrhale. Après le début des quintes, son effet sur l'évolution de la toux est nul Préconisée pour toutes les personnes proches du malade non vaccinées ou dont la vaccination coqueluche remonte à plus de 5 ans et ce, quel que soit leur âge.

12 COQUELUCHE - Traitement Antibiotique de référence : macrolides (clarithromycine et azithromycine) Posologie de la Clarithromycine: Enfant: 15 mg/kg/j pendant 7 jours, en 2 prises journalières, sans dépasser 500mg Adulte: 500 à 1000mg/j en 2 prises journalières Posologie de l Azithromycine: Enfant: 20 mg/kg/j pendant 3 jours, en une seule prise, sans dépasser 500mg Adulte: 500mg/j pendant 3 jour, en une seule prise Les autres macrolides peuvent être proposés (érythromycine, josamycine) En cas d intolérance aux macrolides, le cotrimoxazole peut être utilisé en cas d allergie mais son efficacité n'a pas été clairement établie Les fluoroquinolones n ont pas été évaluées Les bétalactamines (pénicillines, céphalosporines) sont inefficaces

13 COQUELUCHE - Traitement Thérapeutiques n ayant pas fait leurs preuves : Fluidifiants, antitussifs : utilité non démontrée Salbutamol, corticoïdes : restent discutés (réduction de l intensité des quintes???) Gammaglobulines standard: ne doivent pas être prescrites

14 Coqueluche - Politique vaccinale Primo vaccination à 2, 3 et 4 mois Rappel à mois Rappel à ans Rattrapage chez l adolescent à ans. Rattrapage chez l adulte (injection > 10 ans) et notion de projet parental

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