IAGNOSTIC PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES

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1 D IAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Le syndrome des ovaires polykystiques est le trouble métabolique lié à la fertilité qu on retrouve le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. Le diagnostic et la prise en charge de ce problème sont souvent compliqués dans un contexte de soins en première ligne. Le tableau clinique varie beaucoup et ne peut être confirmé par aucun test diagnostique ni pris en charge par un traitement spécifique et définitif. Le diagnostic est surtout clinique. Puisqu on a clairement établi un lien avec le diabète, la maladie cardiovasculaire et la morbidité psychologique dans cette population, le diagnostic et le traitement précoces de ce syndrome demeurent cruciaux. Ce module aidera les médecins à: faire le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques en utilisant la définition et les critères diagnostiques de ce syndrome même chez les adolescentes demander les examens appropriés dans les cas de syndrome des ovaires polykystiques et à comprendre comment les utiliser pour faire un diagnostic mettre en place des stratégies fondées sur des données probantes pour prévenir le diabète et les maladies cardiovasculaires; régulariser le cycle menstruel; aborder les problèmes liés à la fertilité et les considérations esthétiques; et réduire le risque de cancer de l endomètre. HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Taranpreet, âgée de 16 ans Taranpreet vient vous consulter à votre clinique aujourd hui pour une prescription de contraceptifs oraux. Elle a utilisé des condoms pendant l année où elle a eu des relations sexuelles. Elle s inquiète parce qu elle n a pas eu de menstruations depuis six mois. Sa ménarche a eu lieu à l âge de 12 ans et ses menstruations ont toujours été irrégulières survenant souvent tous les 1 à 3 mois. Taranpreet n a pas d antécédents personnels ou familiaux de contreindications aux contraceptifs oraux. Elle présente de l acné et une pilosité «généreuse», mais une distribution normale pour une femme et pas MODULE DE 21(2), Février 2013 La

2 d acanthosis nigricans. Par ailleurs, elle est en bonne santé. Elle mesure 1,60 m (5'4") et pèse 77 kg (169 lb). Son indice de masse corporelle (IMC) est de 30 kg/m 2, ce qui la place au-dessus du 97 e percentile d IMC de son groupe d âge. Rendu à cette étape, à quoi penseriez-vous? Quels autres tests diagnostiques envisageriez-vous? Quels seraient vos conseils à Taranpreet en matière de contraception? Cas numéro 2: Armande, âgée de 34 ans Armande vient discuter de ses difficultés à devenir enceinte. Elle s est mariée il y a un an et essaie depuis cette période de tomber enceinte. Elle a pris des contraceptifs oraux à partir de l âge de 18 ans pour régulariser son cycle menstruel, mais elle a cessé de les prendre dès son mariage avec l espoir de devenir enceinte. Sa ménarche est survenue à l âge de 12 ans. Son cycle menstruel est d environ 40 jours; durant la dernière année, elle a sauté deux menstruations; sa dernière menstruation remonte à trois semaines. Armande est cadre dans le domaine de la publicité et travaille 60 heures par semaine. Autrement, elle est en bonne santé et ne prend aucun médicament. Sa mère est obèse et souffre d hypertension et de diabète de type 2. Armande vous demande votre avis sur les «bandelettes pour détecter l ovulation» et des conseils pour devenir enceinte. Armande mesure 1,65 m (5'6"), pèse 60 kg (132 lb), et son IMC est de 22 kg/m 2. Son tour de taille est de 76 cm. Elle ne présente pas d hisurtisme. Quelle serait votre approche initiale dans le cas d Armande? Deuxième partie Armande revient pour discuter de ses résultats d analyses. Elle a mesuré sa température basale à tous les jours, mais n a pas détecté d augmentation associée à l ovulation. Les analyses de laboratoire ont révélé un ratio accru de LH (hormone lutéinisante)/fsh (hormone folliculostimulante) et des taux normaux de DHEA-S (déhydroépiandostérone sulphate), de prolactine, de TSH et de glycémie. Son immunité contre la varicelle et la rubéole a été confirmée et sa FSC (formule sanguine complète) donne des résultats tout à fait normaux. L échographie n a pas encore été faite. Test Armande Valeurs normales Prolactine 8 μg/l < 20 μg/l TSH 0,64 mu/l 0,5 4,5 mu/l FSH 4 UI/L 1 22 UI/L LH 12 UI/L 1 55 UI/L Progestérone-17-OH 4,0 nmol/l 0 5,9 nmol/l au jour 3 Progestérone à mi-cycle de la phase lutéale (au jour 33) < 2 nmol/l 2 81 nmol/l phase lutéale (~30 nmol/l avec ovulation) Testostérone totale 4,0 nmol/l 0,5 3,2 nmol/l Testostérone libre 9,0 pmol/l 0,2 8,90 pmol/l DHEA-S 5,0 μmol/l 1,6 9,2 μmol/l Remarque: La progestérone-17-oh a été demandée pour éliminer la possibilité d hyperplasie surrénalienne congénitale d apparition tardive. Comment prendriez-vous en charge Armande? Troisième partie un mois plus tard En attendant son rendez-vous en clinique d infertilité, Armande a fait des recherches sur le syndrome des ovaires polykystiques, l infertilité, les risques liés à la grossesse, le diabète, la metformine, et les autres conséquences sur sa fertilité à long terme. Elle a pris rendez-vous pour en discuter avec vous et avoir votre opinion. Que répondriez-vous aux inquiétudes d Armande? Cas numéro 3: Diane, âgée de 38 ans Vous avez récemment diagnostiqué un syndrome des ovaires polykystiques chez Diane. Elle mesure 1,60 m (5'4") et pèse 74 kg (163 lb), ce qui lui donne un IMC de 29 kg/m 2. Son tour de taille de 90 cm. Sa TA se situe à 125/80 mm Hg. Elle n a jamais fumé. Elle ne désire pas avoir d enfant, mais elle s inquiète parce que ses menstruations irrégulières qu elle a connues la majorité de sa vie deviennent de plus en plus abondantes. Diane a développé de l hirsutisme et de l acanthosis nigricans aux aisselles. Elle vient vous consulter pour discuter du traitement de son hirsutisme qui la dérange beaucoup. Quelle serait votre approche dans le cas de Diane? Deuxième partie La glycémie à jeun de Diane était élevée à 6,9 mmol/l, et elle avait une légère dyslipidémie. Elle a perdu 4 kg au cours des trois derniers mois à l aide d une diète et d activités physiques régulières. 2

3 Lipides Diane Valeurs normales CT 5,10 mmol/l < 5.0 mmol/l Triglycérides 1,70 mmol/l < 1,7 mmol/l CT:HDL-C 5,31 < 5,0 HDL-C 0,96 mmol/l 0,9 2,2 mmol/l LDL-C 3,45 mmol/l 2,1 3,4 mmol/l Lipoprotéines HDL-cholestérol (HDL-C); lipoprotéines LDL-cholestérol (LDL-C); cholestérol total (CT). Comment prendriez-vous en charge Diane rendu à cette étape? Remarque: Les recommandations fondées sur des données probantes citées dans ce module proviennent du consensus de 2012 de l ESHRE/ASRM (European Society for Human Reproduction and Embryology/ American Society for Reproductive Medicine): A = études comparatives randomisées; B = étude bien contrôlée; C = opinion d experts. Il y a aussi la mention «Principe de bonnes pratiques» qui provient des lignes directrices du SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Cette mention se fonde sur «la meilleure pratique recommandée selon l expérience clinique du groupe qui a élaboré les lignes directrices 1». PRÉVALENCE RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. On évalue la prévalence du syndrome des ovaires polykystiques à 28% chez les femmes obèses et à 5% chez les femmes maigres 2. En utilisant les critères diagnostiques de Rotterdam (voir le tableau 1), une étude populationnelle a révélé une prévalence de 18% du syndrome des ovaires polykystiques (17,8 ± 2,8%) dont un pourcentage de 70% des femmes de l étude qui présentaient un syndrome des ovaires polykystiques non diagnostiqué. DÉFINITION ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES 2. Le syndrome des ovaires polykystiques est un problème hétérogène qui peut avoir un tableau clinique variable. a) La liste du tableau 1 propose des critères diagnostiques chez les adultes et les adolescentes qui proviennent du consensus initial de la conférence de 1990 du NIH, tout comme des énoncés de consensus du ESHRE/ ASRM 3 et de l AE-PCOS (Androgen Excess and PCOS Society) 4. Le syndrome des ovaires polykystiques est avant tout un diagnostic d exclusion. (Remarque: Il n est pas possible d établir un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques après la ménopause.) 4;5 b) Les inquiétudes au sujet des critères ESHRE/ASRM sont liées à l inclusion des femmes qui présentent une anovulation chronique et des ovaires polykystiques sans de l hyperandrogénisme clinique et(ou) biochimique. Ces femmes ont un risque global plus faible de résistance à l insuline et peuvent, en réalité, présenter un syndrome différent 6. Tableau 1. Critères diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques Femmes adultes en âge de procréer ESHRE/ASRM* (Rotterdam) 2003 AE-PCOS** 2006 NIH 1990 Après exclusions des autres étiologies (hyperplasie surrénalienne congénitale, tumeurs secrétant des androgènes, syndrome de Cushing), présence de 2 des éléments suivants: Oligo/anovulation Signes cliniques et(ou) biochimiques d hyperandrogénisme Ovaires polykystiques ESHRE/ASRM* 2012 Adolescentes Après exclusion des autres étiologies, présence de tous les éléments suivants: Oligo/aménorrhée 2 ans après la ménarche ou aménorrhée primaire à 16 ans Hyperandrogénémie documentée mais pas uniquement des signes cliniques d hyperandrogénisme Ovaires polykystiques Après exclusion des autres étiologies d excès d androgènes, présence des deux éléments suivants: Hyperandrogénisme: hyperandrogénémie et(ou) hirsutisme Dysfonction ovarienne: oligo/anovulation et(ou) ovaires polykystiques (l échographie PEUT faire partie du diagnostic) Aucun critère spécifique *ESHRE/ASRM: European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine **AE-PCOS: Androgen Excess and PCOS Society NIH: National Institutes of Health On définit des ovaires polykystiques si la taille des ovaires > 10 cm 3 3 Après exclusion des autres étiologies d excès d androgènes, l hyperandrogénisme (biochimique ou clinique) et l oligo/anovulation chronique (l échographie ne fait pas partie du diagnostic) Aucun critère spécifique

4 3. Adolescentes: a) À cause de la similarité des changements normaux du développement autour de la ménarche et ceux constatés avec le syndrome des ovaires polykystiques, il est important de poser ce diagnostic avec beaucoup de précaution chez les adolescentes. b) Durant l adolescence, il y a une prévalence relativement élevée d acné et de menstruations irrégulières liée aux cycles anovulatoires. Pendant la première année suivant la ménarche, tout près de 85% des cycles menstruels sont anovulatoires; trois ans après la ménarche, près de 59% des cycles sont encore anovulatoires 3. Par contre, moins de la moitié des adolescentes ayant des cycles menstruels irréguliers, ont réellement des ovaires polykystiques. Inversement, 25 à 40% des adolescentes présentant un syndrome des ovaires polykystiques ont des cycles normaux. L hirsutisme peut aussi être absent, car il prend un certain temps à apparaître. Ces facteurs ont amené une modification en 2012 des critères diagnostiques de Rotterdam pour le syndrome des ovaires polykystiques chez les jeunes femmes (voir le tableau 1) [preuves de niveau B]. c) Une étude a révélé qu un IMC accru était le seul facteur de risque significatif associé à des cycles anovulatoires persistants à l âge adulte 6. Envisager un dépistage de l intolérance au glucose/diabète de type 2 et du syndrome métabolique, en particulier, chez les adolescentes qui ont une histoire familiale positive. Ces problèmes peuvent être présents chez les adolescentes obèses qui ont un syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, point 8). SIGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES 4. La plupart du temps, on diagnostique le syndrome des ovaires polykystiques tôt dans les années de reproduction d une jeune femme. Les signes et les symptômes cliniques varient beaucoup dans ce trouble hétérogène (voir l annexe 1). Les principales caractéristiques qui permettent d en faire le diagnostic (oligo/aménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biochimique et ovaires polykystiques) peuvent être accompagnés à différents degrés d obésité, de résistance à l insuline et d autres particularités 2. Puisqu il n y a pas d analyse clinique fiable, la résistance à l insuline ne fait pas partie des critères diagnostiques même si elle est un élément central du syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, point 2a et le tableau 1). 5. Les signes cliniques d hyperandrogénisme sont les suivants: hirsutisme, acné et alopécie (voir l annexe 1 pour plus de détails). 6. Les répercussions de la race et de la nationalité sur le phénotype: Il y a des variations significatives de la prévalence du degré d obésité et des troubles métaboliques 3. Les taux de surpoids (IMC de 25 à 30 kg/m 2 ) et d obésité (IMC > 30 kg/m 2 ) varient selon le pays et sont beaucoup plus élevés aux États-Unis et en Australie. Les valeurs-seuils de l hirsutisme varient aussi en fonction de la race, étant plus élevées au Moyen-Orient, chez les femmes hispaniques et originaires du bassin méditerranéen, alors qu elles sont plus faibles chez les femmes asiatiques (voir la section Renseignements généraux, point 14c) 7. L acanthosis nigricans est plus fréquent chez les populations autochtones d Amérique, afroaméricaines et hispaniques (voir l annexe 1) 8. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ASSOCIÉES 7. Qualité de vie et facteurs psychosociaux: Il est important d envisager la possibilité de problèmes psychologiques chez toutes les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques [preuves de niveau C] et, en fonction des trouvailles, d offrir des interventions appropriées [preuves de niveau C]. Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à un risque accru de troubles psychiatriques, en particulier, la dépression et l anxiété qui, entre autres risques, peuvent affecter la motivation et l engagement à faire des changements d habitudes de vie. Ces changements aux habitudes de vie sont des éléments importants dans la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques [preuves de niveau B] 3. Une étude regrougant 104 femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques a révélé un risque relatif de dépression de 4,23 [intervalle de confiance (IC) à 95%: 1,49 11,98]. Même si les preuves ne sont pas toujours cohérentes, ces femmes peuvent être à risque élevé de troubles sexuels et relationnels. En plus des troubles alimentaires, les études génériques et spécifiques sur la qualité de vie montre que le poids, parmi tous les signes et symptômes cliniques du syndrome des ovaires polykystiques, avait les répercussions les plus importantes sur la qualité de vie 3. 4

5 8. Syndrome métabolique: Les femmes qui ont un syndrome métabolique en plus d un syndrome des ovaires polykystiques constituent un sous-groupe clinique particulier [preuves de niveau B] 3. Le syndrome métabolique est associé à une résistance à l insuline et inclut aussi les éléments suivants: facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, intolérance au glucose/diabète de type 2, dyslipidémie, hypertension et obésité abdominale 9. L hyperandrogénémie en plus d une anovulation chronique est le phénotype qui comporte le risque le plus élevé de syndrome métabolique [preuves de niveau B]. Le mécanisme de résistance à l insuline dans les cas de syndrome des ovaires polykystiques est différent de celui que l on rencontre dans les cas d obésité et de diabète de type 2. En effet, l action de l insuline dans les muscles squelettiques est diminuée dans les cas de syndrome des ovaires polykystiques parce que la rétroaction est défectueuse. On constate aussi une résistance hépatique à l insuline, mais uniquement chez les femmes obèses ayant un syndrome des ovaires polykystiques 3. Donc, la présence à la fois d obésité et de syndrome des ovaires polykystiques a un effet synergique négatif sur l action de l insuline Maladies cardiovasculaires: On suspecte fortement un risque accru et une apparition précoce des maladies cardiovasculaires chez les femmes qui présentent un syndrome des ovaires polykystiques, mais aucune étude prospective n a pu confirmer cette suspicion 10. Au fur et à mesure que les femmes vieillissent, en particulier après la ménopause, le dysfonctionnement métabolique associé au syndrome des ovaires polykystiques augmente substantiellement le risque cardiovasculaire [preuve de niveau B] 3. En réalité, les chances de retrouver les marqueurs métaboliques du risque cardiovasculaire (intolérance au glucose/ diabète, dyslipidémie et syndrome métabolique) triplent chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques comparativement aux femmes qui n ont pas ce syndrome, et doublent comparativement aux femmes qui ont le même IMC. Ces statistiques mettent encore plus d emphase sur le fait que ces anomalies ne sont pas uniquement attribuables à l obésité. 10. Autres risques sur la santé: Les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont aussi un risque plus élevé d apnée du sommeil et de stéatose hépatique non alcoolique. Les rapports de cotes ajustés d apnée du sommeil étaient de 7,1 (intervalle de confiance à 95%, 1,7 45,7; P = 0,01) 11. La prévalence de stéatose hépatique non alcoolique se situe entre 39 et 55% en fonction de la race (plus faible chez les femmes asiatiques) Le diagnostic précoce permet au médecin d aborder les problèmes psychologiques potentiels et de commencer plus tôt les mesures préventives qui pourraient aider les jeunes femmes à adopter des habitudes de vie saines pour réduire leur risque de maladie cardiovasculaire future 13. Dans ce contexte, on pourrait envisager le syndrome des ovaires polykystiques comme un facteur de risque de diabète et, potentiellement, de maladie cardiovasculaire (voir la section Renseignements généraux, point 8). Il faut aussi revoir les inquiétudes liées aux aspects esthétiques (p.ex., hirsutisme), aux menstruations et à l infertilité Fertilité et grossesse: a) Fertilité: Les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont tendance à être peu fertiles probablement en raison de l impact des comorbidités, par exemple, l obésité, l hyperandrogénisme ou l hyperinsulinémie 3. En réalité, environ 90% des femmes qui souffrent du syndrome des ovaires polykystiques et qui sont infertiles sont aussi obèses 2. b) Ovulation: Il est important de confirmer l ovulation par la mesure de la progestérone à mi-cycle de la phase lutéale (> 30 nmol/l si l ovulation survient) sept jours avant les prochaines menstruations prévues (le jour 21 chez les femmes qui ont des cycles de 28 jours) 14. Cette mesure peut être difficile à réaliser chez les femmes qui ont des cycles irréguliers. Si l ovulation n a pas eu lieu comme prévue, la mesure de la progestérone doit être faite tous les sept jours jusqu à la prochaine menstruation chez les femmes qui ont des cycles réguliers de plus de 35 jours 15. Des bandelettes permettent de mesurer la LH urinaire et il nécessaire de faire des tests urinaires quotidiens pour suivre la montée de LH. Chez les couples qui tentent de déterminer le moment optimal pour concevoir, les bandelettes urinaires sont utiles et font partie de la prise en charge de l infertilité une fois qu on a documenté des cycles ovulatoires. Même si les bandelettes urinaires peuvent, dans certains cas, donner des preuves indirectes de l ovulation, elles coûtent de 0,65 et 0,75 $ chaque. Ces bandelettes sont moins utiles chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et qui ont aussi 5

6 des niveaux élevés de LH puisque les tests donneront constamment des résultats positifs. c) Conception: Il est essentiel d optimiser la santé générale avant de tenter la conception. On peut y arriver en abordant (lorsque cela s applique) l abandon du tabagisme, les habitudes de vie, l alimentation et l activité physique pour réduire le risque de diabète gestationnel. De plus, il faut vérifier l immunité contre la rubéole et donner des suppléments d acide folique [principe de bonnes pratiques] 3. d) Complications de la grossesse: Les taux d avortement sont semblables à ceux des autres sous-groupes populationnels infertiles [preuves de niveau A]. Le syndrome des ovaires polykystiques augmente le risque de diabète gestationnel, de troubles d hypertension gestationnelle, de pré-éclampsie, de naissance prématurée, et de bébés de faible poids pour l âge gestationnel [preuves de niveau B] 3. Les bébés nés de femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un risque accru statistiquement significatif d admission aux soins intensifs en néonatalité [rapport de cote (RC) 2,31, IC à 95%: 1,25 4,26] et un taux de mortalité périnatale plus élevé (RC 3,07, IC à 95%: 1,03 9,21). La présence concomittante d obésité peut augmenter le risque d effets indésirables sur la grossesse. Un suivi serré de ces complications est nécessaire. Ces femmes devraient passer un dépistage du diabète avant de concevoir et pendant la grossesse. Elles peuvent même exiger des contrôles plus fréquents tout au long de la grossesse et pendant l accouchement (opinion d experts). 13. Cancer: Dans les cas de syndrome des ovaires polykystiques, le risque de cancer de l endomètre est 2,7 fois plus élevé (IC à 95%: 1,0 7,3) en raison des cycles anovulatoires et de la stimulation œstrogénique non opposée [preuves de niveau B]. Toutefois, ce risque n est pas augmenté pour le cancer des ovaires ou du sein [preuves limitées de niveau B]. La plupart des cancers de l endomètre sont bien différenciés et ont un bon pronostic [preuves de niveau B]. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommandent une biopsie de l endomètre chez les femmes de plus de 40 ans qui présentent un saignement utérin anormal 16. LES EXAMENS 14. Il n y a pas un seul test diagnostique qui permette de confirmer le syndrome des ovaires polykystiques 2. Les autres problèmes devraient être exclus par Tableau 2. Les analyses de laboratoire à demander lorsqu on suspecte un syndrome des ovaires polykystiques Test Diagnostic différentiel Prolactine sérique Hyperprolactinémie est associée à des menstruations irrégulières TSH Trouble de la thyroïde peut causer des menstruations irrégulières FSH et estradiol Chez les femmes qui ont de l aménorrhée, pour éliminer un problème ovarien central ou périphérique tout comme la suppression hypothalamique (constaté chez les femmes qui ont des antécédents, par exemple, d anorexie, de troubles alimentaires) Testostérone libre*, Peut être normale ou légèrement élevée chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques DHEA-S Des niveaux élevés peuvent indiquer une tumeur virilisante (examens pour l hirsutisme et l acné) Plus sensible que la testostérone totale 14 Progestérone-17-OH taux du matin (examen pour l hirsutisme) Cortisol urinaire libre, test de suppression avec la dexaméthasone pendant la nuit Élevée dans une apparition tardive (non classique) d hyperplasie surrénalienne congénitale (habituellement, présente dans l apparition précoce d hirsutisme ou adrénarche) Mieux si le test est fait dans la phase folliculaire (avant le 10 e jour du cycle) Si on suspecte un syndrome de Cushing (rare); associé avec l hypertension, l obésité abdominale, un faciès lunaire, en plus de menstruations irrégulières DHEA-S (déhydroépiandostérone sulphate) ; FSH (hormone folliculostimulante); TSH (thyrotropine) *La disponibilité du test de testostérone libre varie d une province à l autre. Si non disponible, la testostérone totale et la SHBG (sex hormone-binding globulin) pour faire le calcul de l index des androgènes libres peuvent alors être demandées 2. Les résultats de testostérone totale varient en fonction de l analyse utilisée et sont donc moins fiables. La méthode immulogique est la plus souvent utilisée, mais elle est la moins fiable 7. 6

7 l histoire médicale, l examen physique et les analyses de laboratoire. La rapidité d apparition, la progression de l hirsutisme et la virilisation à l examen physique peuvent suggérer une tumeur ovarienne ou surrénalienne. Dans les populations présentant une bonne pilosité, les néoplasies qui secrètent des androgènes ont une incidence très faible. Le tableau 2 inclut les analyses de laboratoire et les diagnostics qu ils permettent d éliminer 10. a) Les examens complémentaires: Il n est pas nécessaire de retrouver un ratio LH/FSH élevé (> 2) pour poser un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques 9. Une récente étude a révélé des taux élevés de LH chez uniquement 11 femmes parmi 24 qui montraient de l hyperandrogénisme 10. b) L hirsutisme: Évaluer l hirsutisme à l aide du score modifié de Ferriman-Gallwey; cette échelle évalue la pilosité de type masculin allant de 0 (aucune croissance) à 4 (croissance étendue) sur 9 sites différents (voir l annexe 3) 2;12;14. Habituellement, on considère qu un score total 8 est anormal, même si des valeurs-seuils de 10 sont plus appropriées chez les femmes hispaniques ou originaires du Moyen-Orient et du bassin méditerrannéen et de 6 pour les femmes asiatiques 7. Toutefois, puisque cette évaluation est surtout subjective, il est essentiel d envisager la perception de la femme au sujet de sa pilosité. Le score Ferriman-Gallwey est moins utile chez les adolescentes parce que l excès de poils peut être présent uniquement sur la lèvre supérieure 9 ; par contre, ce score peut être utile pour suivre ces patientes et leur réponse thérapeutique. Puisque certaines femmes peuvent avoir eu une épilation permanente, il serait important de poser des questions sur leurs antécédents de pilosité anormale. c) Morphologie des ovaires et de l endomètre: Une échographie pelvienne peut évaluer la morphologie des ovaires et de l endomètre, même si cet examen n est pas obligatoire pour poser ce diagnostic chez les adultes 2. EXAMENS APRÈS LE DIAGNOSTIC 15. Dépistage du syndrome métabolique: Envisager un test d hyperglycémie provoquée 10 pour dépister l intolérance au glucose et le diabète de type 2 [preuves de niveau C] 3 et un bilan lipidique chez toutes les femmes qui ont reçu ce diagnostic 2. Remarque: Les lignes directrices de 2008 de l Association canadienne du diabète recommandent une glycémie à jeun avec une hyperglycémie provoquée si la glycémie à jeun se situe entre 6,1 et 6,9 mmol/l; l hyperglycémie provoquée peut être indiquée avec des résultats de glycémie à jeun entre 5,6 à 6,0 mmol/l, s il y a d autres facteurs de risque présents Risque de maladie cardiovasculaire: en plus des éléments ci-dessus [preuves de niveau C], évaluer aussi les suivants: 3;10 stress psychosocial tension artérielle IMC et tour de taille activité physique et alimentation tabagisme. Puisque le risque augmente avec le temps, il est important de réévaluer ces éléments périodiquement [principe de bonnes pratiques], même si la fréquence pour le faire n est pas encore spécifiée. 17. Femmes maigres: Les femmes maigres et les adolescentes ayant un syndrome des ovaires polykystiques peuvent aussi avoir un risque accru de maladie cardiovasculaire et de syndrome métabolique; donc, chez ces patientes, il est aussi important d évaluer ces risques 16. PRISE EN CHARGE 18. Puisque les manifestations de cette maladie sont hétérogènes, il vaut mieux ajuster le traitement au tableau clinique du syndrome des ovaires polykystiques 2. a) L éducation sur la maladie est la première étape de la prise en charge 2. b) La modification des habitudes de vie est le traitement de première ligne: perte de poids et augmentation de l activité physique chez les femmes en surpoids, et prévention du gain de poids chez les femmes maigres 2. Une perte de 5 à 10% du poids total chez les femmes en surpoids et obèses améliore la résistance à l insuline et les manifestations sur l appareil reproducteur et le métabolisme du syndrome des ovaires polykystiques [preuves de niveau A]. Même si les changements aux habitudes de vie constituent le traitement de première ligne chez les femmes obèses ayant un syndrome des ovaires polykystiques, plusieurs d entre elles ont de la difficulté à maigrir et à maintenir 7

8 cette perte de poids 7. La perte de poids est inappropriée chez les femmes maigres ayant un syndrome des ovaires polykystiques. c) La prise en charge des problèmes psychologiques est essentielle puisqu elle peut influencer la fidélité de la patiente au traitement recommandé 2. d) La pharmacothérapie: Aucun traitement médicamenteux peut renverser les déséquilibres hormonaux ou traiter tous les aspects de la maladie 2. Les classes thérapeutiques incluent les CO, les hypoglycémiants oraux, les antiandrogènes, et les médicaments pour induire l ovulation tout comme les crèmes topiques pour traiter les manifestations dermatologiques. L annexe 2 fournit un résumé des pharmacothérapies. 19. Adolescentes: Il faut traiter individuellement chaque manifestation du syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes, par exemple, l obésité, l hirsutisme, les menstruations irrégulières [preuves de niveau B] 3. Les objectifs du traitement des cycles menstruels irréguliers sont de prévenir l anémie, les débordements lors des menstruations et l hyperplasie de l endomètre tout comme d atténuer la détresse psychologique Trucs cliniques: Dépistage: Les parents au premier degré (incluant les hommes) des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un risque accru de syndrome métabolique 2. Il peut être approprié de faire aussi un dépistage du syndrome métabolique chez les proches 2. Protection de l endomètre: En dépit de recherche inadéquate, on recommande > 4 cycles menstruels de retrait par année pour protéger l endomètre de l hyperplasie 2. Les dispositifs intrautérins 21 et les contraceptifs hormonaux incluant la prise en continue 18 diminuent le risque d hyperplasie endométriale 19. Essai thérapeutique: En général, il faut un essai d au moins six mois d un traitement médical pour en évaluer la réponse thérapeutique 2. LES ÉLÉMENTS CLÉS Le syndrome des ovaires polykystiques est un diagnostic d exclusion: il faut donc éliminer les autres problèmes avec une présentation similaire. Faire le dépistage du syndrome métabolique et du risque de maladie cardiovasculaire chez les patientes ayant un syndrome des ovaires polykystiques. La modification des habitudes de vie est le traitement de première ligne pour perdre du poids chez les femmes qui ont un surpoids ou qui sont obèses, et prévenir le gain de poids chez les femmes maigres. COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS Cas numéro 1: Taranpreet, âgée de 16 ans Rendu à cette étape, à quoi penseriez-vous? Taranpreet peut présenter une pilosité avec une distribution qui semble tout à fait normale pour son origine ethnique (voir la section Renseignements généraux, point 14b et l annexe 1). Elle doit être évaluée avec attention à l aide du score Ferriman-Gallwey (voir l annexe 3). Même si des cycles menstruels irréguliers surviennent souvent dans la première année suivant la ménarche et que l anovulation peut perdurer jusqu à trois ans dans près de 59% des cycles (voir la section Renseignements généraux, point 3b), l hirsutisme et les menstruations irrégulières pourraient être des manifestations du syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, points 4 et 5). Son IMC augmenté est un facteur de risque important d hyperinsulinémie et de cycle anovulatoire persistant (voir la section Renseignements généraux, points 3c et 8). On pourrait envisager des examens complémentaires sachant qu elle a présenté de l oligoménorrhée 2 ans après la ménarche (voir la section Renseignements généraux, point 2). La grossesse et d autres diagnostics, par exemple, l hypothyroïdie, l hyperplasie surrénalienne congénitale et un syndrome de Cushing (quoique moins probable) devraient être éliminés (voir le tableau 2). Quels autres tests diagnostiques envisageriez-vous? L utilisation des critères diagnostiques de Rotterdam révisés (2012) pour un syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes est recommandée pour éviter le surdiagnostic (voir la section Renseignements généraux, point 2). Il est aussi important de déterminer si elle présente ou non de l obésité abdominale (voir la section Renseignements généraux, point 8) et d éliminer les ITS 8

9 (infections transmissibles sexuellement) en rapport avec son groupe d âge. On recommande un dépistage du diabète (selon l Association canadienne du diabète) et un bilan lipidique chez les adolescentes obèses qui ont des antécédents familiaux de dyslipidémie et de maladie cardiovasculaire précoce (voir la section Renseignements généraux, points 14 à 17). Si, finalement, on lui diagnostique un syndrome des ovaires polykystiques, on devrait envisager l éducation de cette patiente au sujet de cette maladie et de ses répercussions à long terme, tout comme l évaluation d une possible détresse psychologique au long cours notamment, la dépression et l anxiété (voir la section Renseignements généraux, point 17). On devrait aussi faire un dépistage des ITS. Quels seraient vos conseils à Taranpreet en matière de contraception? Un CO pourrait aider à régulariser son cycle menstruel, prendre en charge son acné et diminuer l hirsutisme, si présent (voir la section Renseignements généraux, point 18 et l annexe 2). Un contraceptif oral est aussi plus efficace (voir l annexe 2) en terme de contrôle des naissances. Cas numéro 2: Armande, âgée de 34 ans Quelle serait votre approche initiale dans le cas d Armande? Il est important de déterminer la cause de l incapacité d Armande à concevoir ce qui implique d obtenir l information sur la fréquence et le moment du cycle de ses relations sexuelles. Ses cycles menstruels irréguliers et persistants jusqu à l âge de 18 ans et après avoir cessé les contraceptifs oraux peuvent être des manifestations du syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, point 4 et l annexe 1). Il serait aussi utile d obtenir des renseignements supplémentaires sur les antécédents familiaux de syndrome des ovaires polykystiques et de diabète de type 2 (voir la section Renseignements généraux, points 19 et 20). Il serait important de déterminer si les cycles menstruels d Armande sont ovulatoires en lui demandant de vérifier sa température basale et de passer un test du taux de progestérone (voir la section Renseignements généraux, point 12b). L ovulation devrait survenir 14 jours avant les prochaines menstruations; la progestérone à micycle de la phase lutéale devrait être mesurée sept jours après l ovulation prévue. Dans le cas d Armande avec un cycle de 40 jours, le taux de progestérone devrait être mesuré environ 33 jours après le début des menstruations. S il n y a pas d ovulation, les cycles de 40 jours pourraient représenter un saignement de retrait anovulatoire de l endomètre. Il serait approprié de faire un bilan initial de l infertilité [incluant les taux d androgènes, de prolatine, de FSH, de LH et de TSH (voir la section Renseignements généraux, point 14 et le tableau 2), tout comme un spermogramme de son partenaire]. En attendant, elle devrait prendre des suppléments d acide folique. Envisager de vérifier son immunité contre la rubéole et(ou) la varicelle; si elle doit être vaccinée, elle pourra donc le faire avant la conception. Les bandelettes pour détecter l ovulation peuvent être envisagées, mais ce test qui doit être fait quotidiennement, peut être cher et ne pas fonctionner si son taux de LH est constamment élevé (voir la section Renseignements généraux, point 12b). Deuxième partie Comment prendriez-vous en charge Armande? Les résultats des tests d Armande sont compatibles avec un syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, points 2 et 4). Si elles n ont pas déjà été demandées, les analyses de laboratoire suivantes devraient être faites: glycémie à jeun et(ou) hyperglycémie provoquée et bilan lipidique (voir la section Renseignements généraux, point 15). Vous pouvez l adresser en spécialité pour des examens plus poussés en infertilité, mais environ 60% des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques arrivent à concevoir spontanément en moins d un an (voir l annexe 1). Si ce n est pas le cas, on pourra envisager l induction de l ovulation avec le citrate de clomiphène. Si ce n est pas déjà fait, on devrait demander un spermogramme. Troisième partie un mois plus tard Que répondriez-vous aux inquiétudes d Armande? Malheureusement, il y a de peu de données probantes pour répondre aux questions d Armande au sujet de la metformine, de la fertilité et du syndrome métabolique. La metformine semble moins efficace chez les femmes maigres s il n y a pas de preuves d intolérance au glucose (voir la section Renseignements généraux, point 12 et l annexe 2). Même s il y a un risque accru de diabète gestationnel, d hypertension de grossesse et de bébés de faibles poids pour l âge gestationnel chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques, ce risque est plus significatif chez les femmes obèses ayant un syndrome des ovaires polykystiques (voir la section Renseignements généraux, point 12d). 9

10 Cas numéro 3: Diane, âgée de 38 ans Quelle serait votre approche dans le cas de Diane? Si elle est active sexuellement, une contraception efficace est essentielle puisqu elle peut encore avoir des cycles ovulatoires (voir l annexe 1). Des problèmes médicaux importants doivent être aborder incluant le risque de syndrome métabolique; la possibilité d hyperplasie de l endomètre causée par l hyperstimulation œstrogénique; ainsi que tout autre risque sur la santé (p.ex., apnée du sommeil, stéatose hépatique non alcoolique); et les problèmes psychologiques (voir la section Renseignements généraux, points 7 à 10, et 13). Diane devrait passer une hyperglycémie provoquée avec 75 g de glucose pour éliminer la possibilité de diabète de type 2. Il est important d encourager une perte de poids par une meilleure alimentation et plus d activités physiques (voir la section Renseignements généraux, points 16 et 18). Si on suspecte une anémie, une FSC, un frottis et un bilan martial seraient appropriés. Deuxième partie Comment prendriez-vous en charge Diane rendu à cette étape? Il faut continuer les changements aux habitudes de vie puisqu il s agit d une approche préventive à long terme pour contrer le risque métabolique (voir la section Renseignements généraux, point 19b). Son risque de cancer de l endomètre est élevé, on pourrait envisager une biopsie en se fondant sur ses multiples facteurs de risque (nulliparité, syndrome des ovaires polykystiques, cycles potentiellement anovulatoires et IMC augmenté) (voir la section Renseignements généraux, point 13). Une faible dose de contraceptifs oraux peut inhiber la production d androgènes ovariens et surrénaliens, bloquer l action des androgènes sur les follicules pileux, augmenter les taux de SHBG, et diminuer la testostérone libre. Un contraceptif oral peut aussi fournir un meilleur contrôle du cycle menstruel et de la contraception. Les bénéfices surpassent les risques chez la plupart des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques (voir l annexe 2). Les antiandrogènes pris seuls ou ajoutés aux contraceptifs oraux peuvent aussi être très efficaces. La metformine n est pas aussi efficace pour la prise en charge de l hirsutisme, mais est recommandée en traitement de première ligne chez les femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques et une intolérance au glucose ou un diabète (voir l annexe 2). L hirsutisme peut s améliorer avec l utilisation d un CO, mais un traitement d au moins six mois est nécessaire pour en évaluer l efficacité (voir l annexe 2). Des moyens mécaniques, par exemple, le laser, l électrolyse, 10 le rasage ou l épilation à la cire en plus d une crème d eflornithine (voir l annexe 2) peuvent aussi être utiles pour traiter l hirsutisme. La Fondation pour l éducation médicale continue Vol. 21(2), Février 2013 Auteure: Réviseurs: D re Maria Hubinette, CCFP Médecin de famille - Youth and Women s Health Vancouver, Colombie-Britannique D re Donna R. Chizen, FRCSC Obstetrician & Gynecologist Saskatoon, Saskatchewan D r Bernard Corenblum Endocrinologist Calgary, Alberta Rédactrice D re Elizabeth Shaw, CCFP, FCFP médicale en chef: Médecin de famille Hamilton, Ontario Rédactrice médicale: Traduction: Coordonnatrice, développement des modules: Joanna Gorski, BSc (Hons), BEd, DVM Niagara-on-the-Lake, Ontario Biograph Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd Hamilton, Ontario L équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier Carol Geller (Ottawa, Ontario), Christine Harrison (Ottawa, Ontario) et Tessa Laubscher (Saskatoon, Saskatchewan) qui ont participé à la table ronde initiale de ce module. De plus, La Fondation remercie les groupes-pilotes PGBP facilités par Laura Phillips (Victoria, Colombie-Britannique) et Kim Plaxton (Halifax, Nouvelle-Écosse) qui ont testé ce module de formation et proposé des améliorations. Divulgation de conflits d intérêts: Maria Hubinette, Bernard Corenblum, Elizabeth Shaw et Joanna Gorski n en ont déclaré aucun. Donna Chizen a reçu une subvention de formation de Merck pour participer à la réunion annuelle du Androgen Excess PCOS de Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur patient.

11 Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l éducation médicale continue ni le Programme d apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage. Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours actives au moment de la publication Références bibliographiques (1) SIGN 50: A guideline developer s handbook. Quick reference guide Healthcare Improvement Scotland; SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). ac.uk/pdf/qrg50.pdf Accessed Jan, (2) Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Med 2010; 8:41. PM: (3) Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, Legro RS, Balen AH, Lobo R et al. Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM- Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2012; 97(1): PM: (4) Azziz R, Carmina E, Dewailly D, amanti-kandarakis E, Escobar- Morreale HF, Futterweit W et al. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): PM: (5) Azziz R. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: a reappraisal. Fertil Steril 2005; 83(5): PM: (6) Carmina E, Azziz R. Diagnosis, phenotype, and prevalence of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2006; 86 Suppl 1:S7- S8. PM: (7) Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, Gambineri A, Kelestimur F, Moghetti P et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update PM: (8) Higgins SP, Freemark M, Prose NS. Acanthosis nigricans: a practical approach to evaluation and management. Dermatol Online J 2008; 14(9):2. PM: (11) Ehrmann DA. Metabolic dysfunction in pcos: Relationship to obstructive sleep apnea 1. Steroids 2012; 77(4): PM: (12) Sathyapalan T, Atkin SL. Recent advances in cardiovascular aspects of polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol 2012; 166(4): PM: (13) Futterweit W. Polycystic ovary syndrome: a common reproductive and metabolic disorder necessitating early recognition and treatment. Prim Care 2007; 34(4): PM: (14) Lujan ME, Chizen DR, Pierson RA. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: pitfalls and controversies. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30(8): PM: (15) Liu KE, Tataryn IV, Sagle M. Use of metformin for ovulation induction in women who have polycystic ovary syndrome with or without evidence of insulin resistance. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28(7): PM: (16) Vilos GA, Lefebvre G, Graves GR. Guidelines for the Management of Abnormal Uterine Bleeding 43. JOGC 2001; 106(August): guidelines/public/106e-cpg-august2001.pdf Accessed Jan, 2013 (17) Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32(Supplement 1). Accessed Nov, 2012 (18) Wiegratz I, Kissler S, Kuhl H, Kaufmann M. Extended and continuous use of hormonal contraceptives to reduce menstruation. Womens Health (Lond Engl ) 2006; 2(5): PM: (19) Schindler AE. Benefits and risks of ovarian function and reproduction for cancer development and prevention. Gynecol Endocrinol 2011; 27(12): PM: (9) Pfeifer SM, Kives S. Polycystic ovary syndrome in the adolescent. Obstet Gynecol Clin North Am 2009; 36(1): PM: (10) ACOG Practice Bulletin No. 108: Polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 2009; 114(4): PM:

12 ANNEXE 1. Signes et symptômes cliniques du syndrome des ovaires polykystiques et corrélations cliniques Signe ou symptôme Commentaires Problèmes liés aux menstruations et à la fertilité Ovaires polykystiques 40% des adolescentes qui ont des menstruations irrégulières ont aussi des ovaires polykystiques, mais pas de syndrome des ovaires polykystiques 75% des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont des ovaires polykystiques Menstruations irrégulières Les menstruations irrégulières sont la conséquence de cycles anovulatoires, mais 32% des cycles peuvent être ovulatoires Un dysfonctionnement ovulatoire peut être présent même avec des cycles réguliers Des menstruations très irrégulières sont liées à un phénotype du syndrome des ovaires polykystique plus sévère [preuves de niveau B] et augmentent le risque métabolique [preuves de niveau B] Oligoménorrhée se définit par < 8 cycles menstruels par année ou durée du cycle > 35 jours Oligo/aménorrhée est associée avec un risque de 90% de diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques et se retrouve chez 95% des femmes adultes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques Aménorrhée est associée avec l hyperandrogénisme le plus sévère Infertilité Difficulté à concevoir mais 60% des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques sont fertiles en se basant sur la possibilité de grossesse sur un an Syndrome des ovaires polykystiques cause de 90 à 95% d infertilité anovulatoire Hyperandrogénisme clinique Hirsutisme Bon marqueur de l hyperandrogénisme [preuves de niveau B]: 70% des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont aussi de l hirsutisme Défini par une pilosité et une distribution de pilosité de type masculin S installe progressivement, mais s aggrave avec le gain de poids Moins marqué à l adolescence Le plus souvent, les poils poussent progressivement après l arrêt des contraceptifs oraux qui ont été utilisés pendant une longue période L apparition rapide d une pilosité dense et pigmentée suggère un néoplasme avec sécrétion d androgène Acné Acné isolée n est pas habituellement associée avec l hyperandrogénisme [preuves de niveau B] Environ 40% des adolescentes qui ont de l acné sévère et réfractaire au traitement topique ou oral ont un syndrome des ovaires polykystiques; cet énoncé est aussi vrai si l acné persiste et s aggrave dans la vingtaine et la trentaine Alopécie de type masculin Alopécie isolée de type masculin n est pas souvent associée avec l hyperandrogénémie [preuves de niveau B]; prédisposition familiale requise; retrouvée chez 5% des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques Changements de la peau Acanthosis nigricans Peau avec un aspect de velours, verruqueuse, tachetée et hyperpigmentée Apparaît de façon typique aux surfaces des plis cutanés et du cou; peut aussi affecter les paupières, les lèvres, la vulve, les surfaces des muqueuses, le dos des mains et les plis cutanés des aines, des genoux et des coudes Risque accru avec l obésité Indicateur clinique d un risque accru de syndrome métabolique chez les asiatiques du sud-est Prévalence dépend de la race: 25 fois plus fréquent chez les afro-américains que chez les descendants des Européens; aussi très fréquent chez les autochtones américains et les hispaniques Syndrome métabolique, diabète de type 2 et risque de maladie cardiovasculaire Syndrome métabolique (intolérance au glucose, hyperlipidémie, hypertension, obésité abdominale) Hyperandrogénémie plus cycle anovulatoire chronique est le phénotype ayant le risque le plus élevé de syndrome métabolique [preuves de niveau B] Environ 50% des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont des signes cliniques d un syndrome métabolique Femmes plus âgées ayant un syndrome des ovaires polykystique: l obésité est le facteur clé qui modifie l hyperinsulinémie, la dyslipidémie et l hypertension. Sources: 1) Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Med 2010;8:41; 2) Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW et al. Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2012;97(1):28-38; 3) Pfeifer SM, Kives S. Polycystic ovary syndrome in the adolescent. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36(1): ; 4) Higgins SP, Freemark M, Prose NS. Acanthosis nigricans: a practical approach to evaluation and management. Dermatol Online J 2008;14(9):2; 5) Futterweit W. Polycystic ovary syndrome: a common reproductive and metabolic disorder necessitating early recognition and treatment. Prim Care 2007;34(4):761-89, vi; 6) Lujan ME, Chizen DR, Pierson RA. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: pitfalls and controversies. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(8): ; 7) ACOG Practice Bulletin No. 108: Polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 2009;114(4): ; 8) Azziz R, Carmina E, Dewailly D et al. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(11): La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

13 ANNEXE 2. Pharmacothérapie du syndrome des ovaires polykystiques Classe: agents Actions cliniques Preuves des bénéfices Remarques sur les traitements Contraceptifs oraux: CO combinés à faible dose Progestérone cyclique OU stérilet Mirena (lorsque les CO contreindiqués ou mal tolérés) Contrôle du cycle: améliore la régularité Contraception Amélioration de l hirsutisme Inhibe la production ovarienne d androgènes Diminue la production d androgènes surrénaliens Une composante de la progestérone bloque l action des androgènes sur les follicules pileux Une composante de l œstrogène augmente les taux de SHBG (sex hormone-binding globulin), ce qui diminue les taux de testostérone libre Favorise un saignement de retrait régulier de l endomètre, et régularise les menstruations Le stérilet Mirena cause souvent une aménorrhée sur une période de 6 à 12 mois Ne modifie pas la production ovarienne d androgènes surrénaliens Metformine Améliore l ovulation et la régularité du cycle Améliore l hirsutisme réduit moins la testostérone que les CO Traitement de l intolérance au glucose et prévient le diabète Revue de Cochrane Utilisation prolongée des CO n augmente pas le risque de syndrome métabolique Efficacité semblable à la metformine pour réduire la glycémie à jeun, le CT et les effets indésirables sévères Plus efficace que la metformine pour améliorer la régularité du cycle menstruel et réduire la testostérone Moins efficace que la metformine à réduire la glycémie à jeun et les triglycérides à jeun Contraception: les bénéfices surpassent les risques chez la plupart des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques [preuves de niveau B] Revue de Cochrane: Mirena utile dans le traitement de la ménorrhagie Dans une étude, le Mirena diminue plus le flux sanguin que la progestérone cyclique, mais le saignement était moins important avec ces deux traitements que la valeur de référence Metformine diminue la progression vers un diabète de 31% sur trois ans comparativement au placebo; les interventions sur les habitudes de vie a diminué la progression de 58% (cohorte américaine des obèses dans le Diabetes Prevention Program) Revue de Cochrane: Efficacité semblable aux CO pour réduire la glycémie à jeun et le CT Aucune différence dans les effets indésirables sévères Moins efficace que les CO pour améliorer la régularité du cycle menstruel et réduire la testostérone Aucune augmentation des naissances vivantes ou réduction des complications avant et pendant la grossesse avec la metformine [preuves de niveau A] Aucune preuve que les CO sont différents entre eux pour contrôler l hirsutisme [preuves de niveau C] Par contre, la drospirénone n est pas antiandrogénique aux doses utilisées dans certains CO AUCUN bénéfice contraceptif avec la progestérone cyclique 5 à 10 mg pris pendant 14 jours du cycle (commencé à n importe quel moment du cycle, 14 jours de traitement suivi de 14 jours sans traitement) Pas de risque tératogène connu ou de létalité embryonnaire (médicament de classe B durant la grossesse) Présentation à libération lente ou immédiate: commencer avec 250 à 500 mg/jour; augmenter la dose au cours des semaines et des mois pour atteindre 2 g/jour La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

14 ANNEXE 2. Pharmacothérapie du syndrome des ovaires polykystiques (suite) Classe: agents Actions cliniques Preuves des bénéfices Remarques sur les traitements Maximiser tout d abord les interventions sur les habitudes de vie Clomiphène Traitement de première ligne dans les cas d infertilité pour induire l ovulation Antiandrogènes (spironolactone, finastéride) cyprotérone flutamide Crème d eflornithine Amélioration de l hirsutisme Bloque l action des androgènes sur les follicules pileux Améliore l hirsutisme, traitement d appoint au laser/aux antiandrogènes ou en monothérapie Diminue le taux de croissance des poils en inhibant l enzyme principal de production de la tige du poil Revue de Cochrane réalisée en 2009 auprès de femmes avec prédominance de syndrome des ovaires polykystiques: le clomiphène était efficace pour augmenter le taux de grossesse comporarativement au placebo (RC: 5,8, IC à 95%: 1,6 21,5) Revue de Cochrane réalisée en 2009 où la spironolactone est plus efficace que le placebo (RC: 7,18, IC à 95%: 1,96 26,28); dans une autre étude, la spironolactone est plus efficace que le finastéride Meilleurs effets sur l hirsutisme avec la combinaison d antiandrogènes et de CO Tératogène: primordial d utiliser une contraception efficace [preuves de niveau B] 2 études comparatives randomisées (commanditées par l industrie) montrent que la crème est plus efficace que le placebo (environ 40% versus 10%, NNT = 4 à 10) en monothérapie 1 étude comparative randomisée en tant que traitement d appoint au laser (93 versus 67%), (p=.021, NNT = 4) Étudiée uniquement pour application sur le visage et le cou Taux d ovulation d environ 70%; taux de grossesse plus bas La moitié des femmes deviendront enceintes après la dose initiale de 50 mg; 20% le seront avec une dose de 100 mg La plupart des grossesse surviennent dans les six premiers cycles; peut avoir des bénéfices accrus si utilisé en continu Plus faible réponse même avec des doses plus élevées chez les femmes très obèses qui ont des cycles anovulatoires, en particulier, si les taux d androgènes et de LH sont élevés Peut être combiné à la metformine et aux changements des habitudes de vie pour améliorer la réponse thérapeutique Finastéride: 5 mg/jour Spironolactone: 25 mg bid x 1 semaine; vérifier le niveau de potassium; puis 50 à 100 mg bid Flutamide a un risque potentiel d hépatotoxicité Aucun traitement médical curatif; une durée de traitement d au moins six mois est nécessaire pour évaluer la réponse thérapeutique Bien toléré; principal effet secondaire est une sensation légère de brûlure et de picotement Effet noté après 8 semaines (selon les dossiers de prescription) Environ 70,00 $ pour un tube de 30 g Rétinoïdes Traitement de l acanthosis nigricans Crème topique à 0,1% d acide rétinoïque a amélioré la peau en moins de deux semaines dans trois rapports d étude de cas L acanthosis nigricans s améliore avec la prise en charge du problème sous-jacent (hyperinsulinémie) IC: intervalle de confiance; LH: hormone lutéinisante; NNT: number needed to treat; RC: rapport de cotes; CT: cholestérol total Sources: 1) Teede H, Deeks A, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Med 2010;8:41; 2)Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW et al. Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2012;97(1):28-38; 3) Futterweit W. Polycystic ovary syndrome: a common reproductive and metabolic disorder necessitating early recognition and treatment. Prim Care 2007;34(4):761-89, vi; 4) Raval AD, Hunter T, Stuckey B, Hart RJ. Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD008565; 5) Costello MF, Shrestha B, Eden J, Johnson NP, Sjoblom P. Metformin versus oral contraceptive pill in polycystic ovary syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod 2007;22(5): ; 6) Brown J, Farquhar C, Beck J, Boothroyd C, Hughes E. Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD PM: ) Brown J, Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson RG. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD PM: ; 8) Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, Gambineri A, Kelestimur F, Moghetti P et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update PM: La Fondation pour l éducation médicale continue, Février

15 ANNEXE 3. Score de l hirsutisme selon Ferriman-Gallwey Score pour chaque zone du corps: 0: aucun excès de poils matures 1: quelques poils disséminés 2: poils disséminés avec zones de poils denses 3: complètement couvert, légère pilosité 4: complètement couvert, pilosité dense Score maximum: 36 Certains experts posent un diagnostic d hirsutisme avec un score 8; certains suggèrent un score 6 Adapté de 1) Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961; 21: PM: ) Moncada E. Familial study of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 1970; 31(5): PM: La Fondation pour l éducation médicale continue, Février