DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES

Transcription

1 MINISTERE DE L ALIMENTATION, DE L AGRICULTURE ET DE LA PECHE DEMANDE D INDEMNISATION DES PERTES PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES Mise à jour : le 20/05/10 Cette procédure a pour but d indemniser des pertes que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la Direction Départementale des Territoires et de la Mer (DDTM) des Bouches-du-Rhône 16 rue Antoine Zattara MARSEILLE Cedex 3 Cadre réservé à l administration Sinistre : Neige du 8 janvier 2010 Indiquez à quel titre est faite cette demande : et conserver un exemplaire. Date limite d envoi : 30 juin 2010 Pertes de récoltes et/ou Pertes de fonds IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Rq : pour les agriculteurs : possibilité de coller l étiquette d identification pré-remplie basée sur le S1 Date de réception : N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué Pas de n SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d identification) ou N NUMAGRIT (attribué par le ministère en charge de l agriculture pour les demandeurs n ayant pas accès à un n SIRET) CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : Particulier, exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, prestataires privés, autres NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse permanente du demandeur: Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L AIDE Donner ci-après les coordonnées de votre compte bancaire, pour le versement de la présente aide: Code établissement Code guichet N de compte Clé Et joindre un RIB 1

2 CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION DDTM 13 ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION (SI DIFFERENTE DE VOS COORDONNEES) Adresse : Code postal : Commune : COMMUNE SINISTREE OU SE TROUVE TOUT OU PARTIE DE VOS PERTES (SI DIFFERENTE DE CELLE DU SIEGE D EXPLOITATION) Code postal : Code postal : Code postal : Commune : Commune : Commune : POUR LES GAEC Nombre d exploitations regroupées : SAU SAU totale : Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d autre(s) département(s), veuillez l indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risque assuré Compagnie N de contrat Incendie-tempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrat à l'exploitation) REGIME FISCAL Si vous avez opté pour le régime réel, veuillez cocher la case 2

3 VOS PRODUCTIONS ANIMALES DDTM 13 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS EN CONDUITE TRADITIONNELLE Codes Catégories d animaux Bovine Vache laitière Vache allaitante : race Camargue et race espagnole Vache allaitante : autres races Veau de moins de 3 mois Veau de 3 mois à 1 an Taureau de Camargue Autres bovins mâles Ovine-Caprine Brebis laitière Brebis allaitante Agneau Chèvre lait + vente fromage + chevreau Porcine Truie Porc engraisseur Porcelet naissance Porcelet 5 kg Porcelet 5 à 15 kg Porcelet 15 à 25 kg Autres Jument Poulet de chair Poulet de réforme Poule pondeuse Lapins (45 lapins) Lapins de chair Lapins de garenne Pigeon Faisan Perdrix Caille Sanglier Effectifs permanents (présents à la date du sinistre) Effectifs vendus l année précédente (année 2009) ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d animaux ou production Eléments déclarés permanents (présents à la date du sinistre) Unité 1029 Abeille et miel ruche Carpe Kg Truite élevage/pb/ha M² 3

4 AGRICULTURE BIOLOGIQUE DDTM 13 ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS Codes Bovine Vache laitière Catégories d animaux Vache allaitante : race Camargue et race espagnole Vache allaitante : autres races Veau de moins de 3 mois Veau de 3 mois à 1 an Taureau de Camargue Autres bovins mâles Ovine-Caprine Brebis laitière Brebis allaitante Agneau Chèvre lait + vente fromage + chevreau Porcine Truie Porc engraisseur Porcelet naissance Porcelet 5 kg Porcelet 5 à 15 kg Porcelet 15 à 25 kg Autres Jument Poulet de chair Poulet de réforme Poule pondeuse Lapins (45 lapins) Lapins de chair Lapins de garenne Pigeon Faisan Perdrix Caille Sanglier Effectifs permanents (présents à la date du sinistre) Effectifs vendus l année précédente (année 2009 ) ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d animaux ou production Abeille et miel Carpe Eléments déclarés permanents (présents à la date du sinistre) Truite élevage/pb/ha M² ruche Kg Unité 4

5 VOS PRODUCTIONS VEGETALES (hors plantiers) V6E CULTURES EN CONDUITE TRADITIONNELLE Utilisation des surfaces de votre exploitation A LA DATE DU SINISTRE Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Céréales Avoine ère coupe : 50 % Prairie temporaire irriguée : 3 coupes Blé dur ème coupe : 35 % Blé tendre ème coupe : 15 % Blé de force Sainfoin Maïs de grain irrigué Coussoul Orge Cultures fruitières Seigle Kiwi ou actinidia Sorgho Abricotiers en sec Riz long B Abricotiers irrigués Riz long A Amandiers coque sèche en sec Riz rond Amandiers coque sèche irrigués Triticale Amandiers en vert (amandons) Epautre Cerisiers en sec (de bouche) Oléagineux Cerisiers irrigués (de bouche) Colza Soja irrigué Cerisiers de conserve Napoléon en sec Cerisiers de conserve Napoléon irrigués Tournesol Chênes truffiers + de 6 ans Protéagineux Coings Féveroles Figuiers irrigués Pois irrigué Pêchers irrigués Fourrage Brugnons Nectarines irrigués Betterave fourragère Poiriers irrigués Foin de Crau : 3 coupes Pommiers autres variétés irrigués ère coupe : 50 % Pommiers golden irrigués ème coupe : 33 % Pommiers d Eté irrigués ème coupe : 17 % Pruneaux d Ente secs Luzerne irriguée : 4 coupes Pruniers Reine Claude irrigués ère coupe : 44 % Pruniers Eté type japonais irrigués ème coupe : 30 % Fraises sous-abris ème coupe : 13 % Fraises plein champ ème coupe : 13 % Fraises sous serres chaudes Maïs fourrage en vert Melons plein champ Prairie Naturelle en sec Melons sous voiles (chenillettes) Prairie Naturelle irriguée : 2 coupes Melons sous serre ère coupe : 77 % Pastèques irriguées ème coupe : 23 % Olives de table en sec Trègle violet Olives de table irriguées Olives à huiles en sec Olives à huiles irriguées 5

6 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Cultures légumières Tomates sous-serre chauffée Artichauts Tomates industrie Asperges plein champ Tomates sous tunnels froids Asperges sous-abris Persil Aubergines sous-abris Coriandre vente en frais Aubergines plein champ Basilic vente en frais Aulx Menthe vente en frais Bettes / blettes Estragon vente en frais Betteraves rouges Vignobles Cardes ou Cardons Vigne à raisin de table Carottes d hiver Vigne à raisin de table (conduite en lyre) Carottes en fanes primeurs Vin de table 10 Camargue Céleris branche Vin de table 10 département Champignons AOC Coteaux d Aix Choux fleurs AOC Côtes de Provence Autres variétés de choux Cultures Florales Choux brocolis Anémones Concombres plein champ Asparagus Concombres sous-abris Chrysanthèmes alvéolés fleurs coupées Concombres hors sol /07 au 30/11 : 30 % du PB Courges / Citrouilles / Potirons /12 au 31/03 : 40 % du PB Courgettes plein champ /04 au 30/06 : 30 % du PB Courgettes sous-abris Chrysanthèmes plein air Epinards Chrysanthèmes pots sous serre Epinards pousses Fleurs en godets Fenouils Gerberas en banquettes Fèves en gousse Glaïeuls plein champ Haricots verts Glaïeuls sous-abris Haricots à écosser Lentilles Œillets Mufliers hiver sous-abris par rotation Navets /10 au 31/12 : 30 % du PB Oignons blancs en frais /01 au 30/06 : 65 % du PB Oignons couleur de conservation /07 au 30/09 : 5 % du PB Petit pois Roses Bouches du Rhône Poireaux Roses chauffées/total coupe Poivrons plein champ 16/10 au 15/01 : 35 % du PB Poivrons sous-abris 16/01 au 15/06 : 55 % du PB Pommes de terre primeurs 16/06 au 15/10 : 10 % du PB Pommes de terre de conservation Pivoines Radis Pépinières Salades laitues de plein champ Pépinières fruitières Salades laitues sous-abris Pépinières viticoles Autres salades sous-abris Pépinières vignes greffées soudées Autres salades plein champ Pépinières vignes racinées Salades jeunes pousses sous-abri Pépinières ornementales Tomates plein champ Pépinières légumes 1 Culture uniquement sous-abri. Cueillette toujours manuelle 6

7 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Pépinières chrysanthèmes pieds mères (par an) Plantes à parfum Pepinières chrysanthèmes racines/an/rotation Fenouil (en kg d essence) Semences Lavandin (en kg d essence) Semences Blé Dur Maïs grain semence Semences betteraves Semences carottes Semences haricots Semences luzerne Semences poireaux Semences riz Semences sorgho Semences tomates hybrides Semences tomates simples Semences tournesol Semences trèfle violet Semences vesces SURFACES EN PLAN TIERS (arbres fruitiers) Cultures Superficies 7

8 AGRICULTURE BIOLOGIQUE CULTURES (HORS PLANTIERS) Utilisation des surfaces de votre exploitation A LA DATE DU SINISTRE Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Céréales Avoine 1 ère coupe : 50 % Prairie temporaire irriguée : 3 coupes Blé dur 2 ème coupe : 35 % Blé tendre 3 ème coupe : 15 % Blé de force Sainfoin Maïs de grain irrigué Coussoul Orge Cultures fruitières Seigle Kiwi ou actinidia Sorgho Abricotiers en sec Riz long B Abricotiers irrigués Riz long A Amandiers coque sèche en sec Riz rond Amandiers coque sèche irrigués Triticale Amandiers en vert (amandons) Epautre Cerisiers en sec (de bouche) Oléagineux Cerisiers irrigués (de bouche) Colza Soja irrigué Cerisiers de conserve Napoléon en sec Cerisiers de conserve Napoléon irrigués Tournesol Chênes truffiers + de 6 ans Protéagineux Coings Féveroles Figuiers irrigués Pois irrigué Pêchers irrigués Fourrage Betterave fourragère Foin de Crau : 3 coupes Brugnons Nectarines irrigués Poiriers irrigués Pommiers autres variétés irrigués 1 ère coupe : 50 % Pommiers golden irrigués 2 ème coupe : 33 % Pommiers d Eté irrigués 3 ème coupe : 17 % Pruneaux d Ente secs Luzerne irriguée : 4 coupes Pruniers Reine Claude irrigués 1 ère coupe : 44 % Pruniers Eté type japonais irrigués 2 ème coupe : 30 % Fraises sous-abris 3 ème coupe : 13 % Fraises plein champ 4 ème coupe : 13 % Fraises sous serres chaudes Maïs fourrage en vert Melons plein champ Prairie Naturelle en sec Melons sous voiles (chenillettes) Prairie Naturelle irriguée : 2 coupes Melons sous serre 1 ère coupe : 77 % Pastèques irriguées 2 ème coupe : 23 % Olives de table en sec Trègle violet Olives de table irriguées Olives à huiles en sec Olives à huiles irriguées 8

9 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Cultures légumières Tomates sous-serre chauffée Artichauts Tomates industrie Asperges plein champ Tomates sous tunnels froids Asperges sous-abris Persil Aubergines sous-abris Coriandre vente en frais Aubergines plein champ Basilic vente en frais Aulx Menthe vente en frais Bettes / blettes Estragon vente en frais Betteraves rouges Vignobles Cardes ou Cardons Carottes d hiver Vigne à raisin de table Vigne à raisin de table (conduite en lyre) Carottes en fanes primeurs Vin de table 10 Camargue Céleris branche Vin de table 10 département Champignons AOC Coteaux d Aix Choux fleurs AOC Côtes de Provence Autres variétés de choux Cultures Florales Choux brocolis Anémones Concombres plein champ Asparagus Concombres sous-abris Chrysanthèmes alvéolés fleurs coupées Concombres hors sol 01/07 au 30/11 : 30 % du PB Courges / Citrouilles / Potirons 01/12 au 31/03 : 40 % du PB Courgettes plein champ 01/04 au 30/06 : 30 % du PB Courgettes sous-abris Chrysanthèmes plein air Epinards Chrysanthèmes pots sous serre Epinards pousses Fleurs en godets Fenouils Gerberas en banquettes Fèves en gousse Glaïeuls plein champ Haricots verts Glaïeuls sous-abris Haricots à écosser Lentilles Œillets Mufliers hiver sous-abris par rotation Navets 01/10 au 31/12 : 30 % du PB Oignons blancs en frais 01/01 au 30/06 : 65 % du PB Oignons couleur de conservation 01/07 au 30/09 : 5 % du PB Petit pois Roses Bouches du Rhône Poireaux Roses chauffées/total coupe Poivrons plein champ 16/10 au 15/01 : 35 % du PB Poivrons sous-abris 16/01 au 15/06 : 55 % du PB Pommes de terre primeurs 16/06 au 15/10 : 10 % du PB Pommes de terre de conservation Pivoines Radis Pépinières Salades laitues de plein champ Pépinières fruitières Salades laitues sous-abris Pépinières viticoles Autres salades sous-abris Pépinières vignes greffées soudées Autres salades plein champ Pépinières vignes racinées Salades jeunes pousses sous-abri 1 Tomates plein champ 1 Culture uniquement sous-abri. Cueillette toujours manuelle Pépinières ornementales Pépinières légumes 9

10 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Pépinières chrysanthèmes pieds Plantes à parfum mères (par an) Pepinières chrysanthèmes Fenouil (en kg d essence) racines/an/rotation Semences Lavandin (en kg d essence) Semences Blé Dur Maïs grain semence Semences betteraves Semences carottes Semences haricots Semences luzerne Semences poireaux Semences riz Semences sorgho Semences tomates hybrides Semences tomates simples Semences tournesol Semences trèfle violet Semences vesces SURFACES EN PLANTIERS Cultures Superficies ANNEXES Veuillez remplir obligatoirement l annexe 1 : attestation d assurance Si vous avez subi des pertes de récoltes, veuillez remplir l annexe 2 : déclaration de pertes de récoltes Si vous avez subi des pertes de fonds, veuillez remplir les annexes suivantes : Annexe 3 : déclaration de pertes de fonds Annexe 4 (si nécessaire) : engagement du propriétaire Annexe 5 (si nécessaire) : déclaration de pertes de fonds sur oliviers Annexe 6 (si vous n avez pas de n PACAGE) : formulaire de demande de numéro PACAGE 10

11 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (((VEILLEZ A Je demande (nous demandons) à bénéficier d une indemnisation au titre de la procédure calamités agricoles «Neige» pour : Pertes de récoltes et/ou (cocher les cases nécessaires) Pertes de fonds J atteste (nous attestons) sur l honneur : Que je n ai pas sollicité pour le même dossier, une autre aide que celle indiquée sur le présent formulaire de demande d aide, L exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et les pièces jointes, ( Pour les GAEC ) : Que la présente déclaration a été réalisée en concertation avec l ensemble des associés du GAEC. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant 3 années, A informer la DDTM de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements, A me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place, et à les faciliter. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Demandeur concerné Pièces Exemplaire original de cette demande d aide, tous complété et signé Annexes demandées (cf page 10) tous Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDTM Sans objet Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) tous Relevé parcellaire MSA 2010 tous Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE : copie de pièce d identité (1) Si le demandeur est une personne physique K-bis (1) Si le demandeur est une forme sociétaire (1) Attention : Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à la DDTM après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire : / /. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. J autorise (nous autorisons) : la DDTM, à consulter tout organisme ( MSA, EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, ) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l instruction et au contrôle de mon dossier, la DDTM à demander toute information relative à mes contrats d assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d assurance mentionnées l utilisation de ces informations pour l accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales, la DDTM à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d aide complémentaires ( Veillez à cocher toutes les cases prévues à cet effet ) Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDTM. 11

12 Type du sinistre: Neige Date du sinistre : 8 janvier 2010 Commune : Département :Bouches du Rhône ATTESTATION D ASSURANCE pour l indemnisation au titre des calamités agricoles Annexe 1 N PACAGE :. N SIRET :.. DDTM 13 Année 2010 ORGANISME D ASSURANCE Dénomination sociale :. Adresse (siège social) :.. Contact local : Nom Prénom :... Tel :. Courriel :. BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ Statut juridique (exploitation individuelle, EARL, ) : Nom et prénoms : Mme, Mlle, M :. Adresse du siège de l exploitation (adresse postale) : 12

13 Attestation d assurance / Annexe 1 page 2 Nom de l'assuré : GARANTIES Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie-tempête) Numéro du contrat :.. Adresse des biens garantis : Biens garantis le 8 janvier 2010 : Bâtiments exploitation : oui non Contenu : oui non Assurance mortalité du bétail Numéro du contrat : Espèces assurées : Indemnités de sinistre ( ) : Assurance des récoltes contre les risques climatiques G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : G : MRC : Numéro du contrat Grêle : Numéro du contrat Multi risques climatiques (MRC) : Cultures sinistrées assurées Superficies assurées (ha) Capitaux totaux assurés ( ) Franchise par culture (*) Indemnités versées ( ) (*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, indiquer le montant global de la franchise. L'organisme d'assurance atteste que l'assuré l'est au jour de la calamité (8 janvier 2010) et que la contribution additionnelle, instituée par l article 3 de la loi n du 10 juillet 1964, a été acquittée : oui non est exigible : oui non Fait à., le.. Identification de l organisme d assurance et signature : 13

14 Nom et prénom, raison sociale du demandeur : Numéro Pacage ou Siret : DECLARATION DE PERTES DE RECOLTES NEIGE DU 08/01/10 DDTM 13 Nature de la culture sinistrée le 08/01/10 Références des parcelles cadastrales Surface de la parcelle (ha, ares) : Plein champ Surface de la parcelle (ha, ares) : Sous serre ou tunnel froid Surface sinistrée (ha, ares) Annexe 2 Récolte manuelle (M) ou mécanique (A) Quantité récoltée (quintaux) après le sinistre Nom et adresse de l'organisation de producteurs agréée à laquelle vous adhérez (Fruits et légumes) Grêle (1) La culture sinistrée était-elle assurée: Récolte (1) Franchise (en ) (2) Indemnité assurance (en ) Autre indemnité hors assurance (en ) (1) : Cochez la case en cas de réponse positive et vérifiez que vous avez mentionné ce(s) contrat(s) en annexe 2 (2) : Colonne à remplir seulement en cas de réponse positive dans la colonne (1) "Récolte" Le à, Nom du comptable ou de l'organisme de gestion VISA (cachet et signature obligatoires) 14

15 DDTM Annexe 3 DDTM 13 Déclaration de Pertes de Fonds Neige de janvier 2010 N PACAGE : Nom / Prénom : OU Dénomination sociale : DECLARATION POUR PERTES DE FONDS Type d investissement Perte subie Coût des dégâts * (à cocher) Tunnels froids d une Surface déclarée hauteur inférieure à 80 détruite par le sinistre cm (ha,ares) : Volières Surface déclarée détruite par le sinistre (ha,ares) : Filets paragrêle Surface déclarée détruite par le sinistre (ha,ares) : Poules pondeuses Nombre d animaux morts : * fournir factures Localisation des parcelles concernées : Commune Référence cadastrale des parcelles sinistrées Surface cadastrale des parcelles (ha, ares) Nom du propriétaire Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) 15

16 PERTES DE FONDS- engagement du/des propriétaire(s) ANNEXE 4 A faire remplir par le ou les propriétaires des parcelles endommagées. ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE 1 DES FONDS Je soussigné(e), propriétaire des fonds (indiquer les parcelles cadastrales) : Demeurant à :.. Téléphone :.. 1/ Autorise la DDTM à verser l indemnité pour perte de fonds à M (Mme) :. exploitant(e) du fonds. 2/ M engage à ne pas déposer de déclaration de perte de fonds pour les parcelles louées. Fait à Signature du propriétaire Le ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE 2 DES FONDS Je soussigné(e), propriétaire des fonds (indiquer les parcelles cadastrales) : Demeurant à :.. Téléphone :.. 1/ Autorise la DDTM à verser l indemnité pour perte de fonds à M (Mme) :. exploitant(e) du fonds. 2/ M engage à ne pas déposer de déclaration de perte de fonds pour les parcelles louées. Fait à Signature du propriétaire Le 16

17 Nom et prénom, raison sociale du demandeur : DDTM 13 Numéro Pacage ou Siret : ANNEXE 5 FICHE OLIVIERS DECLARATION DE PERTES DE FONDS ANNÉE Commune : Références des parcelles cadastrales Surface cadastrale (ha, ares) Nombre d oliviers sur la parcelle Nombre d oliviers couchés, détruits (recépage nécessaire) ou très endommagés (taille de restructuration nécessaire) J atteste de l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Le à Signature : 17