MEDIATION ET COORDINATION SANTE. En résidences sociales Adoma Auvergne

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1 MEDIATION ET COORDINATION SANTE En résidences sociales Adoma Auvergne Bilan d activité Année 2014 Décembre 2014 Intermed Auvergne - Bilan d activité 2014

2 Une action réalisée avec le soutien financier de : Intermed Auvergne - Bilan d activité 2014

3 SOMMAIRE I. INTRODUCTION : RAPPEL DE LA MISSION ET DU CONTEXTE DE MISE EN ŒUVRE... P. 4 A. Intermed en p. 4 B. Rappel des objectifs... p. 5 II. INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2014 : LES BENEFICIAIRES A. La gestion globale des dossiers... p. 6 B. Analyse des bénéficiaires... p Par sexe et par âge 2. Statuts socio-professionnels 3. Répartition par nationalités C. Analyse des problématiques repérées initialement... p. 9 III. INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE... P. 10 IV. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS A. Les médiations / coordinations... p. 12 B. Les résultats... p. 14 V. LES ACQUIS D INTERMED... P. 17 VI. PERSPECTIVES P. 17 VII. CONCLUSION... P. 17 Intermed Auvergne: Bilan d activité

4 I. INTRODUCTION : RAPPEL DE LA MISSION ET DU CONTEXTE DE MISE EN OEUVRE Le réseau Intermed est mis en œuvre depuis le 12 mai 2014 sur les 3 sites Adoma de Clermont- Ferrand et Cébazat. Il s agit : du FTM «les Peupliers» Cébazat : 113 logements de la résidence sociale «L Arverne» Clermont-Fd : 128 logements. de la résidence sociale «Bansac» Clermont-Fd : 25 logements. Soit une offre totale de 266 logements très sociaux. Caractéristiques des publics accueillis en 2014: Si 259 personnes étaient encore présentes à fin décembre 2014, c est un total de 378 personnes qui ont été logées au cours de l année 2014, dont 36 femmes (soit 10% de la clientèle), ce qui témoigne d un taux de rotation assez important. Sur les 378 personnes logées : étaient de nationalité étrangère soit 47% de la clientèle ; dont 168 hors UE, - 72 avaient plus de 60 ans (soit 19% de la clientèle). Ainsi, 69 migrants hors UE âgés de plus de 60 ans ont été logés par Adoma en 2014, soit 18% de la clientèle. Concernant les statuts socio-professionnels, la clientèle est caractérisée par une forte majorité de bénéficiaires du RSA (137 personnes soit 36%). Les bénéficiaires d autres types d allocation ou pensionnés viennent en 2 ème position avec 21% de la clientèle 2. Avec 63 personnes, les retraités représentent (17%) de la clientèle. 69 personnes sont actifs 3 (18%). Répartition de la clientèle par site : Sites Clientèle en 2014 (% par rapport à l ensemble de la clientèle Adoma) Part des femmes dans la clientèle de la résidence Part des étrangers hors UE de + de 60 ans Part des bénéficiaires du RSA Arverne 169 (soit 45%) 12% 25% 36% Cébazat 170 (45%) 1% 15 % 24% Bansac 39 (10%) 36% 1% 46% A. Intermed en 2014 Un partenariat a été construit avec le CH St--Marie qui a accepté de mettre à disposition d Intermed une IDE à mi-temps : Karine Perrin, sur la base du profil de poste joint en annexe (voir également la convention en annexe). L ancrage de l infirmière de médiation/coordination santé d Intermed au sein d un établissement spécialisé en psychiatrie représente un atout important du fait de sa compétence spécifique face aux problématiques complexes des publics concernés. Ceci est confirmé par l exercice de la mission sur le terrain. Karine Perrin travaille donc à mi-temps pour Intermed en résidences sociales et FTM Adoma et demeure à mi-temps au sein de l équipe mobile de psychiatrie de Ste-Marie. Si les deux missions sont bien distinctes dans leurs modalités et dans leur fonctionnement, cette double appartenance constitue un avantage certain dans le cadre de l accompagnement de certains 2 On dénombre 31 bénéficiaires de l AAH, 31 bénéficiaires de l ASPA et 9 de l ASS. 9 résidents sont pensionnés. 3 On dénombre 11 CDD, 31 CDI, 22 intérimaires, 5 en contrats aidés, 24 demandeurs d emploi. Intermed Auvergne: Bilan d activité

5 résidents : expérience approfondie de l accompagnement psychiatrique (repérage de pathologies sous-jacentes ou évolutives, «savoir-être», gestion des situations de crise); bonne connaissance des réseaux partenariaux (notamment des services de protection des majeurs) ; fluidité de la communication intra-hospitalière conduisant à des modalités d hospitalisation et de prise en charge nettement facilitées. Karine Perrin est encadrée par Fabienne Diebold, chef de service Intermed qui est en contact téléphonique très régulier et qui se rend périodiquement à Clermont-Ferrand afin de faire le point sur les stratégies d accompagnement mises en œuvre pour les situations les plus complexes et sur le maillage partenarial à développer. B. Rappel des objectifs Intermed met en œuvre une mission de médiation et de coordination de proximité avec pour objectifs de : - (Ré) intégrer dans le parcours de soins les résidents Adoma, âgés ou non, isolés et particulièrement vulnérables. - Favoriser la reprise de lien social pour les plus (auto)-exclus. - Faire évoluer les représentations réciproques. Les axes d intervention sont les suivants : - Rencontrer les personnes en difficulté de santé et en souffrance psycho-sociale ; - Repérer les freins pour permettre leur accès aux droits et aux soins ; - Mobiliser les professionnels des champs sanitaire, social et médico-social, Coordonner au plus près pour faciliter leurs interventions ; - Conduire des actions de prévention ; - Favoriser la prise en compte des résidents Adoma par les dispositifs institutionnels d accès aux soins et à la santé du territoire. Rappel de la définition de la mission d Intermed Nous parlons de «médiation santé-sociale» pour «toute action impliquant une interface et/ou une coordination avec et entre les publics logés, les partenaires médico-sociaux, les professionnels et dispositifs de santé et d accès aux droits sociaux, dans le but de promouvoir la santé et l effectivité des droits d une personne. La pratique de la «médiation santé-sociale» s inscrit au carrefour des relations entre la santé, la souffrance psychique et le lien social. Elle vise l accès et l adaptation du droit commun au regard de ces problématiques. La méthodologie d intervention a été expérimentée en Haute-Savoie à partir de Elle est aujourd hui consolidée, à l aune de l expérience acquise dans des contextes diversifiés et sur des bases partenariales singulières. Si Intermed s adresse aux résidents Adoma les plus fragiles, les plus vulnérables et isolés, quelque soit leur âge et leur nationalité, quelque soit leur pathologie et leur problématique psycho-sociale, le réseau vise, par définition, les anciens travailleurs migrants, vieillissants dont une part non négligeable est très isolée et présente les symptômes d un vieillissement prématuré et pathologies associées. Intermed développe donc des savoir-faire et des partenariats spécifiques aux problématiques du vieillissement : une des recommandations de l enquête épidémiologique menée par le Conseil Général du Rhône (d août 2004 à mars 2005) auprès des publics Adoma de plus de 60 ans, conjointement avec Adoma et le 1 er infirmier médiateur santé, portait sur la nécessité d une action volontariste, fondée sur «l aller vers» et non pas sur la seule réponse à une demande, tant était désormais bien établi (dans le cadre d autres diagnostics médico-sociaux partagés avec les équipes Adoma dans leur propre pratique) que l accès aux droits et l accès aux soins, en bref, Intermed Auvergne: Bilan d activité

6 l accès au «droit commun» n allait pas de soi ; qu il devait être facilité, encouragé, accompagné. Les migrants âgés, particulièrement démunis, présentent en effet un état de santé dégradé, aggravé par l isolement, l exercice de métiers pénibles (travaux publics, bâtiment, agriculture ) et l impossibilité d un retour au pays pour les bénéficiaires des minima sociaux. Lorsque les personnes, qui ont été en mesure de pratiquer l aller-retour, finissent par faire le choix d une réinstallation quasi permanente en foyer, c est le plus souvent pour recevoir des soins, leur état de santé atteignant un seuil critique. Un grand nombre présente les signes d un vieillissement prématuré, des poly-pathologies allant jusqu à des fins de vie à domicile. Enfin, la maladie d Alzheimer et autre entrée dans des pathologies démentielles n épargnent pas ce public. Un autre problème se fait jour depuis quelques années au sein d Adoma : la difficulté de cohabitation avec les nouveaux publics accueillis : des personnes d âge médian, précarisées et parfois désocialisées, souffrant, pour certaines, de problèmes de santé mentale et/ou d addictions, des couples ou des familles avec enfants. Sur certains sites, cette cohabitation est devenue facteur de stress et d angoisse chez les migrants vieillissants. C est pourquoi, Intermed agissant en direction de tous les résidents vulnérables et isolés, tente de contribuer au lien social et à l apaisement dans ce contexte de vie en habitat partagé, donc à améliorer les conditions de vie des publics âgés. II. INTERMED EN CHIFFRES A DECEMBRE 2014 : LES BENEFICIAIRES A. La gestion globale des dossiers Nombre de dossiers ouverts en 2014 (mai décembre soit 8 mois) : 51 Pour rappel, la cible d Intermed avait été estimée à quelque 81 personnes. Nombre de dossiers mis en veille en 2014 : 3 Les 3 dossiers ont été mis en veille pour bonne prise en charge. En synthèse, à fin décembre 2014, 51 personnes sont toujours suivies. Elles représentent 20 % des résidents toujours logés chez Adoma à fin décembre, ce qui est un ratio extrêmement lourd si on compare ce chiffre à la moyenne observée en région Rhône-Alpes (entre 10 et 11%). Parmi ces dossiers, notons que 48 d entre eux sont des dossiers actifs (94% de la file active). Graphique représentant les personnes rencontrées en 2014 : Intermed Auvergne: Bilan d activité

7 Répartition des ouvertures de dossiers par résidence Soit 20% de la clientèle de l Arverne, 9,5 % de celle de Cébazat, 2,5 % de celle de Bansac. L Arverne constitue le lieu d exercice le plus chargé de la mission en termes de nombre de dossiers suivis (66 %) alors que sa clientèle totale représente 45% de la clientèle Adoma sur l agglomération. Parmi les 34 bénéficiaires, les plus de 60 ans sont majoritaires (53%) soit une nette sur-représentation par rapport à leur part de la clientèle (35%). Si Cébazat, avec 16 dossiers suivis, ne constitue que 31% de la file active, soulignons qu il s agit de dossiers particulièrement complexes et lourds du point de vue des médiations et coordinations à mettre en œuvre (38% du total des actes). Les plus de 60 ans y sont minoritaires (37,5%). Un seul dossier a été ouvert sur Bansac et ce pour diverses raisons : La mission n a que 8 mois d existence et priorité a été donnée aux plus gros sites. Les logements sont des studios autonomes et les résidents sont «moins visibles». Deux situations bien connues de la responsable de la résidence sont déjà prises en charge. B. Analyse des bénéficiaires 1. Par sexe et par âge Les 51 dossiers de la file active 4 femmes et 47 hommes Soit : 7,8 % de femmes (en sous-représentation) 47 % de plus de 60 ans (soit forte sur-représentation) Intermed Auvergne: Bilan d activité

8 2. Statuts socio-professionnels Les 51 dossiers de la file active Statuts socioprofessionnels : Actifs : 1 bénéficiaires du RSA : 17 retraités : 18 bénéficiaires d une AAH : 13 bénéficiaires pôle emploi : 1 Sans statut : 1 3. Répartition par nationalités Les 51 dossiers de la file active français : 34 étrangers hors UE : 16 étrangers UE : 1 Commentaires concernant le profil des bénéficiaires en 2014 Ce sont les français d âge médian en grande précarité qui sont majoritaires dans la file active d Intermed : 45%. Il s agit de personnes en situation de grande précarité présentant des problématiques psycho-sociales complexes. A titre indicatif, précisons qu avec 21%, les bénéficiaires d une AAH sont en surreprésentation dans la file active d Intermed, par rapport à la clientèle Adoma. Globalement, les étrangers hors UE de la file active tous âges confondus sont avec 32% en sous-représentation par rapport à la clientèle Adoma (45%) Enfin, les anciens travailleurs migrants de plus de 60 ans représentent 22% de la file active, soit en sur-représentation par rapport à leur part de la clientèle (18%)(voir ci-dessous). Intermed Auvergne: Bilan d activité

9 C. Analyse des problématiques repérées initialement Pour rappel, il s agit ici d un éclairage sur les problématiques ayant initialement motivé l ouverture d un dossier. Ces diagrammes ne reflètent pas la complexité des situations ou leur amélioration dans le temps. Elles éclairent les problématiques d appel. Par contre, certaines situations peuvent être d emblée caractérisées par plusieurs problématiques. Les 51 dossiers de la file active Commentaires : Avec 17%, les problématiques de poly-pathologies soulignent la grande complexité de certaines situations suivies : pathologies somatiques associées ; pathologies somatiques complexifiées par des problèmes d addictions, de santé mentale ou de vieillissement complexe % des dossiers concernent des problématiques d entrée en dépendance (vieillissement). - Les problématiques d addiction sont à 90 % associées à une ou deux autres problématiques. Intermed Auvergne: Bilan d activité

10 III. INTERMED EN CHIFFRES : ZOOM SUR LES RESIDENTS DE PLUS DE 60 ANS, ETRANGERS HORS UE 11 dossiers de résidents étrangers hors UE de plus de 60 ans ont été suivis en 2014, soit 22 % du total des dossiers suivis ; et 50% des plus de 60 ans. Problématiques Somatique : 3 Poly-pathologies : 3 Vieillissement : 4 Santé mentale : 1 Commentaire relatif aux migrants âgés hors UE : Il s est avéré que la plupart des migrants âgés avaient un médecin traitant et bénéficiaient sur les sites de l Arverne et de Cébazat des permanences mensuelles de la part de Solidarité Santé. Ces personnes savent interpeller pour comprendre un courrier reçu par exemple. Ils ne sont pas dans un processus d auto-exclusion (sauf phase particulière à observer lors de dégradation singulière de leur état de santé ou d un événement familial traumatique) ; ils sont plus demandeurs, y compris de conseils sur un mode informel. Ainsi, seuls les migrants âgés présentant des situations plus complexes ont été approchés par Intermed qui apporte un suivi médical et médico-social de manière soutenue, une veille attentive et pour certains, de l éducation thérapeutique. C est avant tout une fonction de mise en lien entre résidents et professionnels, entre professionnels entre eux et surtout de coordination des prises en charge multiples que l infirmière d Intermed assure avec constance (auprès de sujets au demeurant «difficiles» à accompagner / soigner). Intermed Auvergne: Bilan d activité

11 Monographie 1 Mr C. Présentation de la situation globale Je vais vous parler de la situation d un résident au foyer Arverne à Clermont Ferrand, rue du cheval. Ce monsieur que je vais appeler Mr C. est né le 01/01/47. Il est d origine marocaine et est entré au foyer le 01/10/2014. Son nom ne m était pas inconnu, en effet j en avais entendu parler sur mon autre mi-temps à l équipe mobile de psychiatrie lors d une réunion sur le 115 et j avais été alerté à ce moment-là sur le fait qu une demande de logement avait été faite à Adoma. Je n ai pas rencontré Mr C. à son arrivée car il était alors entouré d une AS et animatrice du CCAS qui avaient mis en place un accompagnement au domicile. - Ide libérale pour ses problèmes somatiques (multiples pathologies), - Aide-ménagère, - Colis alimentaire secours populaire. Peu de temps après son entrée Mr C. est hospitalisé à 2 reprises. Je le rencontre à son retour au foyer où la situation semble précaire. L infirmier libéral m interpelle également me demandant plus de matériel pour la prise en charge à domicile et me demande pourquoi ce monsieur ne peut bénéficier de repas à domicile. Entrée dans un «parcours de soins / stabilisation de la situation sanitaire et coordination médicosociale Je décide donc de me mettre en lien avec les différents intervenants afin de coordonner les informations entre eux. L AS du CCAS m explique un parcours plutôt difficile : Mr C. était commerçant à Montferrand, il a toujours vécu dans la région. Divorcé il est remarié avec une femme plus jeune (49 ans), qui est restée au pays. Il a toujours souhaité faire venir sa femme mais avec ses ressources insuffisantes (retraite de 200 euros et ASPA trimestrielle de 700 euros) il n a pas été possible de faire le regroupement. Mr C. a donc fait beaucoup d aller-retour au pays, jusqu au jour où, probablement par épuisement et fatigue il y est resté sans résilier son bail HLM et ne respectant pas la nécessité de rester en France un certain nombre de mois pour conserver l ASPA. Quelques temps plus tard ne touchant plus que sa retraite, il est revenu en France sans domicile fixe et avec une dette locative. Il est donc être pris en charge par l AS du CCAS puis hébergé par le 115 durant 10 mois (de novembre 2013 à septembre 2014). Pendant ce temps la demande d ASPA est faite et, son état physique se dégradant une admission en EHPAD lui est proposée. Devant son refus, son entrée à ADOMA est prévue dans le but de recréer des liens avec sa communauté et de lui redonner un peu d entrain. Il traverse 2 mois difficiles en attendant le rappel de l ASPA. Ayant su l historique, les limites budgétaires et le parcours de Mr C. mon travail va être de me mettre en lien avec lui et tous les acteurs de la prise en charge. - L infirmier afin que je lui explique mon travail en réseau, et le fait que je vais me mettre en lien avec son généraliste pour prévoir des VAD communes pour mise en place de matériel adapté à son handicap (notamment chaise pour la douche). - L AS du CCAS pour la mettre en lien également avec le généraliste qu elle n arrive pas joindre afin de faire le dossier APA dans le but du maintien à domicile. - L aide-ménagère depuis le rappel de l ASPA afin de lui faire des courses et des repas chaque jour. Et bien sur des entretiens réguliers avec Mr C. pour évaluer son ressenti sur cette prise en charge globale. Bilan PEC et perspectives A ce jour, - Je suis en lien étroit et régulier avec l IDE, - J organise des visites à domicile du médecin traitant pour les renouvellements d ordonnance, - Je fais des visites à domicile régulièrement pour être en lien avec l aide-ménagère et Mr C. Malheureusement, du fait des multiples pathologies et du vieillissement de ce Mr, le maintien à domicile devient de plus en plus difficile. Un transfert en convalescence a eu lieu en décembre 2014 et je reste en lien étroit avec la clinique et l AS du CCAS pour évoquer et travailler sur l acceptation d une EPHAD. La question d une mesure de protection reste posée. Karine PERRIN Infirmière- médiatrice santé Intermed Auvergne: Bilan d activité

12 IV. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS A. Les médiations / coordinations Total des actes de médiation/coordination sur les 8 mois de la période : 468, soit une moyenne de plus de 9 actes par personne suivie i4. Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi : En direction des résidents: 238 En direction de l environnement lié au logement (Responsable de résidence, assistante sociale, voire ouvrier de maintenance) : 35 En direction des aidants (famille, voisins, associations ressources) : 10 En direction des acteurs du champ sanitaire : 127 En direction des acteurs du champ social et médico-social: 58 Ce graphique est congruent par rapport aux statistiques habituelles d Intermed ; la fonction de médiation en direction des résidents dans une démarche «d apprivoisement» et d accompagnement au long cours pour certains est prédominante. Les actes de coordinations avec les professionnels du champ social est en proportion moindre que celle du champ sanitaire car nombre résidents ont déjà leurs droits ouverts. L assistante sociale d Adoma constitue évidemment un relais important sur la résidence de l Arverne 4 Ce chiffre est une moyenne basée sur le nombre de médiations coordinations par rapport aux 51 bénéficiaires de l année. Intermed Auvergne: Bilan d activité

13 Champ sanitaire : 127 coordinations Médecine de ville : 75 Coordinations réalisées avec les généralistes, spécialistes et autres paramédicaux, IDE libérales et centres d examens de santé. Secteur hospitalier : 23 Coordinations réalisées avec les CH. Santé mentale : 17 Coordinations réalisées avec les CHS et le CMP. Urgentistes : 1 Coordinations réalisées avec SOS médecins. Autres : 11 Coordinations réalisées avec les pharmacies, la radio, la biologie et les ambulances. Champ social et médico-social : 62 coordinations Services sociaux : 40 Coordinations réalisées avec l AS présente sur Adoma, les CCAS, les assistantes sociales du CG et les services sociaux de l hôpital. Maintien à domicile : 5 Coordinations réalisées avec les auxiliaires de vie. Autres institutions : 7 Coordinations réalisées avec les CPAM, les caisses retraite, la CAF et les mutuelles. Tutelle/curatelle : 10 Tiers/Environnement : 41 coordinations Acteur du logement : 31 Responsables de sites, OM Proches/associations : 10 Associations, famille, aidants Commentaires : A noter la forte prépondérance des coordinations avec la médecine de ville fondement de la méthodologie d Intermed (60 % des coordinations sanitaires). Intermed Auvergne: Bilan d activité

14 B. Les résultats Par «résultat», nous entendons toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordés, hospitalisations, mesures d aide à domicile, ouvertures de droits etc..il s agit, certes, d une donnée très globale mais qui, en terme de ratio «coordinations/résultats», peut donner des indications précieuses d évolution dans le temps d une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des coordinations par champ ou secteur professionnel. Nombre total pour la période : 139, soit 1 résultat pour 3,4 actes de médiation/coordination. 5 Sur ce semestre, les résultats se répartissent ainsi : Champ sanitaire 112 Champ social et médico-social 26 Environnement 1 Commentaires : Citons en premier résultat notable la mobilisation par l infirmière d Intermed, de 3 nouveaux médecins de ville qui ont accepté de devenir médecins référents pour 9 résidents suivis par Intermed. Les médecins sont d autant plus prêts à s engager dans des prises en charge complexes qu ils savent pouvoir s appuyer sur Intermed qui assure une veille afin de prévenir les éventuelles ruptures de soins. Plus globalement, le ratio présenté plus haut de 1 résultat pour 3,4 actes est de beaucoup, plus favorable que sur d autres bassins d intervention d Intermed en région Rhône-Alpes, puisque la moyenne y est d 1 résultat pour 10,5 actes. Ce ratio s explique par diverses raisons : - la plus-value manifeste que représente la double-appartenance de l infirmière : mi-temps Intermed / mi-temps équipe mobile de psychiatrie qui lui confère d emblée sa légitimité - son excellent ancrage dans les réseaux du territoire ; mais aussi et surtout - un contexte plus favorable qu ailleurs au vu du maillage Clermontois qui paraît nettement plus propice et facilitant que sur des grosses agglomérations telles que Lyon ou Grenoble ou que dans certains déserts médicaux (Péage de Roussillon). Ci-après, le détail des résultats obtenus. 5 A noter, bien sûr, que ce ratio n est qu une moyenne et, comme toute moyenne, elle masque des extrêmes. Intermed Auvergne: Bilan d activité

15 Champ sanitaire : 112 résultats Médecine de ville : 79 (71%) Consultations réalisées avec des généralistes, des spécialistes ; Interventions d IDE libérales ; rendez-vous aboutis dans un centre d examen de santé. Santé mentale : 6 Admissions ou sorties réalisées avec ou sans la collaboration des équipes hospitalières ; Prises en charge par le CMP ; 1 SSCDT. Secteur hospitalier : Admissions en CH dont 5 en urgence 9 sorties réalisées dont 1 sans collaboration. Urgentistes : 2 Prise en charge par les pompiers ou SOS médecins. Autres : 6 Biologies, ambulances Champ social et médico-social : 26 résultats (23%) Accès aux droits : 14 9 patients bénéficiaires de Médecins traitants désignés, mise en place d une mutuelle, d ALD, de CMU ; droits ou aides exceptionnelles mis à jour. Aides à domicile : 4 Mise en place d auxiliaire de vie et de portage de repas Plans d aide : 5 MDPH, APA, Aide sociale Désignation d un référent social et reprise de lien social : 3 Tiers / Environnement : 1 Résultat Proches/associations : 1 Interventions d associations Intermed Auvergne: Bilan d activité

16 Monographie 2 Mr S. J ai choisi de présenter la prise en charge d un résident du Foyer les Peupliers à Cébazat qui reflète mon travail au quotidien. Mr S. est né en 1942, il habite au foyer depuis 22 ans. Faire connaissance et élaborer une confiance réciproque J ai été alerté par la responsable de résidence dès mon arrivée dans le cadre de ma mission Intermed sur la situation précaire de ce monsieur. Lors de ma première présentation à son domicile, Mr S. est apparu souriant, courtois et ravi de pouvoir échanger avec moi. Effectivement il ressentait à ce moment-là un certain isolement, il m invite donc chez lui à plusieurs reprises afin de pouvoir discuter de son parcours de vie. Son histoire est, je vais le découvrir au fur et à mesure des journées passées ici, similaire à un grand nombre de résidents du foyer. Il m explique être originaire de Saône et Loire. Marié à une clermontoise dans les années 60, il a 2 enfants de 45 et 44 ans ; Il divorce en Il n a plus aucun contact avec ses enfants depuis de très nombreuses années. Il m explique avoir 2 sœurs et 2 beaux-frères en Saône et Loire avec qui il entretient quelques contacts téléphoniques. Pour me retracer son parcours professionnel, il rencontre quelques difficultés de mémoire. Il me parle de sa retraite des mines (5 ans de cotisations) et d une retraite «espace vert» à la Ville de Cébazat. Je sens à ce moment-là une certaine fragilité, un isolement chez ce monsieur et enregistre ses difficultés pour se rappeler des dates. Coordination santé Mr S. ayant un médecin traitant je décide de la contacter. Elle m explique qu elle le prend en charge depuis peu de temps, car elle vient de prendre le relais de son généraliste parti à la retraite. Elle me retrace brièvement ses ennuis de santé et notamment ses consommations d alcool anciennes qui reparaissent par moment. Ensemble nous décidons de nous coordonner pour permettre à Mr S. de suivre ses soins correctement. Effectivement du fait de ses troubles de mémoire, il lui arrive de ne pas se rendre à des rdv médicaux. Je me mets donc en lien avec un taxi pour le transport, organise et suis ses rdv. Observations partagées des troubles Par la suite la responsable de résidence me mets en garde sur des comportements qui mettent ce monsieur et la résidence en danger : - Mr S. a laissé à plusieurs reprises la poêle sur le feu, déclenchant l alarme incendie ; - Il se promène avec sa carte bleue et son code dans sa poche ; - Et dernièrement son beau-frère me contacte pour m informer que Mr S. a pris le train pour rendre visite à sa mère, décédée il y a 10 ans. Il est descendu au mauvais arrêt et a marché une bonne partie de la nuit pour finalement se retrouver aux urgences de Montceau-les-Mines pendant 24 h suite à une chute en pleine campagne. Je prends du temps pour échanger avec la famille par téléphone, lui expliquer les soucis rencontrés au niveau de ses prises de risque et de sa mise en danger à cause de ses troubles cognitifs et également expliquer mon implication pour favoriser le parcours de soins de Mr S. et notamment l effectivité de ses examens médicaux. La famille parvient à me faire part de son inquiétude et semble soulagée que je coordonne le suivi médical du fait de son éloignement géographique. Mise en place d une prise en charge Devant ce tableau et avec l accord de la famille, j alerte le médecin sur la pertinence d une mise en place de mesure de protection. Tout le monde étant du même avis, je signale au procureur la situation préoccupante de Mr S. et la nécessité de la mise en place de cette mesure. J organise le dossier, récupère un courrier du médecin traitant, prends RDV avec un médecin psychiatre agrée pour l expertise et joints finalement le tout à mon courrier. Au fur et à mesure, la situation se dégradant, les résidents m alertant, je l accompagne chez son généraliste. Nous décidons alors de prévoir très rapidement une consultation avec un gériatre sur Riom et de contacter une assistante sociale de Cébazat afin de commencer les inscriptions dans les maisons de retraite en attendant la désignation du tuteur. Cette présentation montre l intérêt d une coordination inter-professionnelle et régulière entre tous les acteurs, afin de mener à bien la prise en charge dans l intérêt d un résident vulnérable. Karine PERRIN Infirmière- médiatrice santé Intermed Auvergne: Bilan d activité

17 V. LES ACQUIS D INTERMED Au bout de 8 mois (mai à décembre 2014), le dispositif Intermed est désormais «installé» au sein des résidences Adoma et sur le territoire. La mission est identifiée par les responsables ; l infirmière de médiation est bien repérée par les résidents. Outre les liaisons très facilitées avec la psychiatrie (Ste Marie), le partenariat s est construit avec : - La médecine de ville : rappelons la mobilisation de 3 nouveaux médecins généralistes comme médecins référents pour 9 résidents. - Les services sociaux, notamment des CCAS et du Conseil général, fruit d une part, de prises de contact, de présentation et clarification de la mission d Intermed et, d autre part, de meilleure compréhension par la médiatrice santé des divers dispositifs et modalités de travail des professionnels du champ social. VI. PERSPECTIVES 2015 En terme méthodologique : - Poursuivre les liens avec la médecine de ville en articulation avec la médecine hospitalière ; en une veillant aux recommandations et aux futures implications de la Loi de santé 2015 ; - Consolider le partenariat avec les acteurs du champ social autour de situations concrètes ; - Travailler une méthode d approche adaptée aux résidents de Bansac, vivant en habitat autonome sans lieu collectif (y compris dans le cadre d une reprise en gestion de la résidence par l OPHIS). En terme de développement et en fonction des financements: - Poursuivre l étude de faisabilité d une extension d Intermed au sein des résidences de l OPHIS) et mettre en œuvre cette extension. - Envisager la mise en œuvre de dispositifs passerelle dépendance et prévention. VII. CONCLUSION Les 8 premiers mois de la mise en œuvre du dispositif d Intermed à Clermont-Ferrand ne font que confirmer les besoins repérés initialement. La mission a mis au jour des situations psycho-sociales d une extrême complexité (notamment des situations d incurie). Elle a rendu visibles des personnes en situation d «auto-exclusion» dont la «réclusion à domicile», les ruptures de soins étaient particulièrement préoccupantes. Ces résidents, pas ou peu demandeurs, souvent dans le déni, nécessitent une approche spécifique : un «apprivoisement» progressif, une analyse partagée, des propositions adaptées mais réalistes. La participation et l accord de la personne sont revisités à chaque étape au risque d une mise en échec ou de stratégies d évitement préjudiciables à la rencontre. La méthodologie INTERMED ne prévoit pas de protocole «figé», mais l élaboration d un parcours d accompagnement attentif, souple et constant AVEC la personne et les professionnels de droit commun mobilisés selon leurs champs de compétence. Intermed Auvergne: Bilan d activité