DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
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- Aurélien Chagnon
- il y a 5 ans
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1 SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Commune : Date de dépôt en mairie :.../.../.. Acte d'urbanisme présenté : o Permis de construire N : o Déclaration de travaux o Réhabilitation DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Vous devez établir le présent dossier de demande d autorisation en 3 exemplaires, que vous déposerez à la mairie de la commune où se situe votre projet. Pièces à Fournir par le propriétaire Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse de l'implantation du projet d'assainissement collectif (1/200 ou 1/500) Un plan de coupe de la filière (1/200 ou 1/500) Un plan d'aménagement des pièces (maisons neuves) Le présent formulaire Pièces fournies à remplir par le propriétaire Pièces fournies. Cadre réservé à au SPANC Réservé à la Communauté de communes Date de réception :
2 À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR Demandeur Nom : Prénom : Adresse complète :... Tél :.. Mail :. Situation du projet Commune :.. Adresse :.. N cadastrale(s) des parcelle(s) :.Superficie totale du terrain (m 2 ) :. Caractéristiques de l habitation (plan d aménagement à fournir) Nombre de chambres :.. Nombre de personnes au foyer :.. o construction neuve o construction existante Mode d alimentation en eau potable : o adduction publique o puits privé Interdictions et obligations les eaux pluviales ne sont jamais admises dans le système d assainissement autonome la double ventilation des ouvrages est obligatoire ; la sortie des gaz s effectue au dessus des locaux d habitation l accès aux ouvrages doit être permanent
3 Fournir un plan de masse au 1/200 ou 1/500 faisant apparaître : - l habitation - la sortie des eaux usées - le pré-traitement (fosse toutes eaux) - le traitement (épandage, filtre,.) - le rejet des eaux traitées le cas échéant - la végétation (arbre, haies ) - les surfaces imperméabilisées (terrasse, voies d accès ) - les bâtiments annexes - la destination des eaux pluviales - tout élément pouvant modifier l implantation du projet Plan de coupe à fournir Joindre à la demande le plan de coupe constitué d un profil en long. Il devra faire apparaître les côtes du terrain naturel, dimensionnement des ouvrages. Pretraitement CARACTERISTIQUE DU PROJET du fil d eau et le - Les eaux vannes (toilettes) et les eaux ménagères sont-elles prétraitées séparément? - Volume de la fosse toutes eaux : m3 ou volume installation biologique DEFINITION DE LA FILIERE m3 - La ventilation secondaire de la fosse toutes eaux est-elle prévue à l intérieur de l habitation? Si, un extracteur statique ou éolien est-il prévu? - Est-il prévu un bac dégraisseur? - Est-il prévu d immobiliser la fosse par une dalle d amarrage? - Est-il prévu de protéger la fosse par une dalle de répartition? Plan de masse fourni? Pan de coupe fourni Traitement séparé des eaux vannes et ménagères? Volume suffisant? Ventilation adéquate? Implantation de la fosse toutes eaux compatible avec les aménagements prévus? Si présence de nappe, dalle d amarrage prévu? Fosse enfe dans une zone de circulation, la dalle est-elle prévue Zone réservée au service assainissement
4 Traitement des eaux usées tranchées d épandage La filière prévue est-elle lit d épandage autorisée sur la zone? lit filtrant drainé lit filtrant drainé tertre d infiltration Le dispositif est-il adapté aux contraintes du sol? autres : Si tranchées d épandage : Nombre de tranchées : Longueur d une tranchée : m Longueur < 30m Si lit d épandage : Surface : m² Si lit filtrant drainé ou drainé : Surface : m² Le dimensionnement de la filière est-il adapté? Autres systèmes Caractéristiques : Distances minimales : - par rapport à l habitation : m - par rapport aux limites de propriété : m - par rapport aux arbres : m Distance < 5m Distance < 3m Distance < 3m Evacuation des eaux traitées Rejet prévu : sol en place tranchées drainantes : m puits d infiltration fossé* cours d eau* réseau pluvial communal* autres * si vous n êtes pas propriétaires de Le pétitionnaire a-t-il fourni l autorisation de rejet le cas échéant? En cas de puits d infiltration, la commune possède telle une dérogation préfectorale? demande cours en l exutoire, fournir une autorisation de rejet
5 Réalisation du projet.bureau d'études (Etude de sol). Réalisation de l'installation Nom : Nom : Adresse : Adresse : Tél : Tél : Attestation du propriétaire Je soussigné certifie exacts tous les renseignements donnés Fait à, le Signature À REMPLIR PAR LE MAIRE - Les dispositifs de traitement et d évacuation sont-ils situés dans un périmètre de captage d eau potable? o, à quelle distance : o - Existe-t-il une nappe d'eau superficielle ou des sources sur la propriété du demandeur? o o Avis du maire Commune de : o Favorable o Défavorable motif(s) : Commentaires : Fait à le Cachet Signature :
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