Fiches de consultation

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1 Fiches de consultation Édition 2014

2 Ces fiches de consultations ont été conçues en 2014 dans le cadre du programme Grandir consacré au renforcement des capacités des acteurs de la prévention et de la prise en charge du VIH pédiatrique en Afrique : programme conduit par Sidaction et Initiative Développement, avec le soutien de l Agence Française de Développement. Le programme Grandir bénéficie également de l appui fidèle de la Mairie de Paris pour son volet développé au Burundi. Rédaction : David Masson et Laurent Hiffler, Pédiatres, tour à tour médecins référents du programme Grandir. Conception graphique : Virginie Helaine Illustrations : Picha Masma Coordination : Réjane Zio Chargée de Communication : Bérénice Pierson Relecture : Caroline Tran, Céline Lebost, Florence Thune et Eric Fleutelot Pour plus d informations sur le programme Grandir : et grandir@sidaction.org

3 INTRODUCTION Ce guide est destiné à tous les soignants, médecins, assistants médicaux, sage-femmes et infirmiers qui prennent en charge des nourrissons exposés et des enfants infectés par le VIH. Il renseigne de façon schématique le déroulé de la consultation pédiatrique en incluant les spécificités liées au virus. Cette consultation est éminemment variable selon l âge de l enfant (nourrisson enfant adolescent), et les paramètres à surveiller, les prescriptions, mais aussi les échanges avec l enfant évoluent au fur et à mesure qu il grandit. Ces fiches décrivent de façon détaillée les aspects liés au VIH (prophylaxie par le cotrimoxazole, par les ARV ) et les mesures de prévention communes à tous les enfants (vaccins, vitamine A, déparasitage ). Elles s attardent sur les premiers mois de vie, en explorant les différentes situations rencontrées par les soignants (nourrisson de statut indéterminé ou nourrisson infecté, allaité au sein ou sevré, prophylaxie débutée pendant la grossesse ou découverte de l exposition au VIH dans les premiers mois de vie ). Les conseils et recommandations de cet ouvrage sont essentiellement issus des guidelines de l OMS Il existe cependant des situations que les praticiens rencontrent au quotidien pour lesquelles la conduite pratique recommandée reste floue. Dans ces cas, une approche pragmatique, compatible avec les réalités de terrain (faible accès à la PCR, aux substituts du lait maternel, par exemple), est proposée, afin de guider les praticiens. Des tableaux résumant les différents aspects du suivi des nourrissons et des enfants ont été inclus, ainsi que des présentations synthétiques du développement psychomoteur et pubertaire. Nous espérons que ce document aidera les praticiens dans leur prise en charge des nourrissons exposés et des enfants infectés par le VIH, afin d améliorer encore leur prise en charge.

4 SOMMAIRE Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois 6 Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois 8 Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois 10 Fiche n 1 : Consultation postnatale 12 Fiche n 2 : Consultation à 6 semaines de vie 21 Fiche n 3 : Consultations entre 10 et 20 semaines de vie 29 Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois 40 Fiche n 4 : Consultation à 6 mois de vie 42 Fiche n 5 : Consultations entre 7 et 12 mois de vie 49 Fiche n 6 : Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) 60 Fiche n 7 : Consultations entre 12 et 18 mois 64 Tableau de synthèse du suivi entre 18 mois et 19 ans 66 Tableau de synthèse des prescriptions de 18 mois à 19 ans 68 Fiche n 8 : Consultation de 18 mois à 5 ans 70 Fiche n 9 : Consultation de 6 à 11 ans 77 Fiche n 10 : Consultation après 11 ans 86 Annexes 95 Tableau simplifié de l indice Poids/Age 96 Normes de l hémogramme en fonction de l âge 97 Classification de Tanner 98

5 LISTE DES ABRÉVIATIONS 3TC : Lamivudine ABC : Abacavir Ag : Antigène AGR : Activités Génératrices de Revenus AM : Allaitement Maternel AME : Allaitement Maternel Exclusif ARV : Antirétroviraux ASPE : Aliments Supplémentaires Prêts à l'emploi ATB : Antibiotique ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l Emploi (RUTF en anglais) AZT : Zidovudine ATCD : Antécédents BCG : Bacille de Calmette et Guérin BK : Bacille de Koch CD4 : Cluster de Différenciation 4 (lymphocytes T4) CDF : Combinaison à Dose Fixe CPN : Consultation Prénatale CRP : C-reactiv Protein (protéine C réactive) CTX : Cotrimoxazole CV : Charge virale D4T : Stavudine DDI : Didanosine DS : Déviations standards EFV : Efavirenz ETP : Éducation Thérapeutique GG : Ganglion IDE : Infirmier Diplômé d État IMC : Indice de Masse Corporelle IMC/A : IMC / Âge INH : Isoniazide INTI : Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse INNTI : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse LPV/r : Lopinavir boosté par du Ritonavir MAS : Malnutrition Aigüe Sévère NFS : Numération Formule Sanguine NVP : Névirapine OMS : Organisation Mondiale de la Santé P/A : Poids / Âge PEC : Prise En Charge PEV : Programme Elargi de Vaccination PC : Périmètre Crânien PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant PCR : Polymerase Chain Reaction (Réaction de Polymérisation en chaine) P/T : Poids / Taille PTME : Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant RDV : Rendez-Vous SLM : Substituts du Lait Maternel SMX : Sulfaméthoxazole T/A : Taille / Âge TARV : Traitement par les Antirétroviraux TB : Tuberculose TDF : Ténofovir TMP : Triméthoprime TPI : Traitement Préventif par l isoniazide UI : Unités Internationales VIH : Virus de l'immunodéficience Humaine

6 Tableau n 1 tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois Évaluation Naissance 6 sem. 10 sem. 4 / 5 mois Poids (normes en g) Taille (normes en cm) PC (normes en cm) ,1 55,1 57, ,9 56,2 59,4 64,9 33,9 37,3 38,7 41,1 34,5 38,1 39,6 42,1 Évaluation nutritionnelle Vaccins Résultats biologiques Tolérance du CTX Comparer les mesures de l enfant aux normes : Tracer les courbes de poids, de taille, de périmètre crânien, et analyser leur évolution ; Calculer l indice Poids / Taille à chaque consultation À chaque consultation, vérifier si les vaccins sont à jour. Rattraper un retard éventuel. Récupérer résultats PCR1 (tél au laboratoire si besoin) et PCR2 si PCR1 positive ou enfant sevré Vérifier la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques (neutropénie, anémie mégaloblastique surtout), de troubles digestifs Vérifier si la mère est correctement prise en charge et évaluer son observance au TARV : intérêt préventif si allaitement maternel et intérêt pour la survie de la mère (et donc de son enfant) à plus long terme Tolérance et observance des ARV Surveiller risque hémato (si AZT), hépatique et cutané (si NVP) chez le nourrisson (prophylaxie ARV) Si mise en route du TARV chez le nourrisson (infection prouvée ou diagnostic présomptif), surveiller la tolérance et l observance de l administration des ARV à chaque consultation. Vérifier les posologies (augmentation à 6 kg) Contage ou signes de tuberculose A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance pondérale ou perte de poids inexpliquée) Examen clinique complet Développement psychomoteur Mécanismes de soutien Systématique : Recherche de signes en faveur d une infection par le VIH (GG extra-inguinaux, hépato-splénomégalie, dermatose persistante, muguet floride ou persistant au-delà de 8 semaines de vie), mais aussi de toute pathologie de pédiatrie générale (en particulier malformation ou maladie congénitale) Vérifier les acquis psychomoteurs à chaque consultation (voir tableaux spécifiques) Vérifier à chaque consultation que la mère est bien prise en charge sur le plan médical et bénéficie de soutien sur le plan psychologique (entourage, groupe de parole, soutien nutritionnel, appui social ). Inviter le papa aux consultations. Dépistage de la famille Proposer dès que possible et de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, ainsi que le partenaire de la mère, si ce n est pas encore fait. 6 / Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois

7 Évaluation 6 mois 9 mois 12 mois 18 mois Poids (normes en g) Taille (normes en cm) PC (normes en cm) Évaluation nutritionnelle Vaccins ,7 70, ,7 67, ,7 82,3 42,2 43,8 44,9 46,2 43, ,1 47,4 Comparer les mesures de l enfant aux normes : Tracer les courbes de poids, de taille, de périmètre crânien, et analyser leur évolution ; Calculer l'indice Poids / Taille et mesurer le périmètre brachial à chaque consultation A chaque consultation, vérifier si les vaccins sont à jour. Rattraper un retard éventuel. Rappel éventuel Résultats biologiques Récupérer résultats PCR (si non fait jusqu'ici) Récupérer et noter dans dossier résultat sérologie VIH et autres examens bio Tolérance du CTX Vérifier la posologie et la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques (neutropénie, anémie mégaloblastique surtout), de troubles digestifs Tolérance et observance des ARV Vérifier si la mère est correctement prise en charge et évaluer son observance au TARV : intérêt préventif si allaitement maternel et intérêt pour la survie de la mère (et donc de son enfant) à plus long terme Si mise en route du TARV chez le nourrisson (infection prouvée ou diagnostic présomptif), surveiller la tolérance et l observance de l administration des ARV à chaque consultation. Vérifier les posologies (augmentation à 6 kg et à 10 kg) Contage ou signes de tuberculose Examen clinique complet Développement psychomoteur Mécanismes de soutien Dépistage de la famille A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance pondérale ou perte de poids inexpliquée) Systématique : Recherche de signes en faveur d une infection par le VIH (GG extra-inguinaux, hépato-splénomégalie, dermatose persistante, muguet floride ou persistant au-delà de 8 semaines de vie), mais aussi de toute pathologie de pédiatrie générale Vérifier les acquis psychomoteurs à chaque consultation (voir tableaux spécifiques) Vérifier à chaque consultation que la mère est bien prise en charge sur le plan médical et bénéficie de soutien sur le plan psychologique (entourage, groupe de parole, soutien nutritionnel, appui social ). Inviter le papa aux consultations. Proposer dès que possible et de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, ainsi que le partenaire de la mère, si ce n est pas encore fait. Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois / 7

8 Tableau n 2 tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois Prescription Naissance 6 sem. 10 sem. 4 / 5 mois 6 mois NVP SLM ou PTME B ou B+ PTME option A Vaccins (se référer au PEV du pays) 2 kg = 2 mg / kg 2,5 kg = 10 mg / j 2,5 kg = 15 mg / j BCG Polio orale Stop à 6 semaines 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta1* Anti-hépatite B Anti-pneumo 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta2 Anti-hépatite B Anti-pneumo 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta3 Anti-hépatite B Anti-pneumo 30 mg x 1 / j = 3 ml / j Rougeole1 Vitamine A UI x 1 dans les 6 premiers mois de vie UI au 2 ème semestre Déparasitage Moustiquaire Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée et orienter vers un site de distribution si le bébé ne dort pas sous moustiquaire CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) TARV Contreindiqué 100 mg / 20 mg = 2,5 ml susp ou 1cp pédia A débuter si PCR(+) ou signes présomptifs 100 mg / 20 mg = 2,5 ml susp ou 1cp pédia Si 6 kg : 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Augmenter les doses si 6 kg 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Poursuivre TARV (ou débuter si PCR(+) ou signes présomptifs) TPI** Si contage BK avant 12 mois de vie, envisager INH préventif (en l absence de tuberculose active) SLM*** 7-8 x 30 ml à augmenter jusqu à a 6 x 120 ml / jour 5 x 150 ml 4 à 5 fois 180 à 210 ml / jour 4 x 240 ml Alimentation complémentaire Introduction bouillies PCR 1 Prélever Récupérer résultat PCR 2 Contrôler si PCR 1 (+) ou si PCR 1 (-) mais BB jamais allaité ou sevré depuis plus de 6 semaines Sérologie VIH Inutile sauf pour rechercher une exposition au VIH * Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus. ** TPI : traitement prophylactique d Isoniazide à 10 mg / kg / jour pendant 6 mois. *** SLM jusqu à 1 an (1 er puis 2 ème âge), lait de vache ensuite. **** Prescrire tous les 6 mois soit Albendazole (1/2 cp de 400 mg), soit Mébendazole (1 cp de 500 mg) en prise unique, soit Mébendazole (1cp de 100 mg matin et soir) pendant 3 jours. 8 / Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois

9 Prescription 9 mois 12 mois 18 mois Remarques NVP SLM ou PTME B ou B+ PTME option A 40 mg x 1 / j = 4 ml / j Stop 8 jours après sevrage Si sevrage plus précoce, stop NVP à J8 post sevrage Vaccins (se référer au PEV du pays) Rougeole2 et Fièvre Jaune Pas de vaccin vivant si immunosuppression sévère Vitamine A UI UI Albendazole : 200 mg / 6 mois ou Déparasitage Mébendazole : 500 mg / 6 mois**** Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée Moustiquaire et orienter vers un site de distribution si le bébé ne dort pas sous moustiquaire CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) TARV TPI** 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Poursuivre TARV (ou débuter si PCR(+) ou signes présomptifs) Si contage BK avant 12 mois de vie, envisager INH préventif (en l absence de tuberculose active) 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Augmenter les doses quand poids 10 kg Proposer INH en préventif chez tout enfant VIH+ même en l absence de contage Intervalle d au moins 4 mois entre 2 doses Coupler à la dose de vitamine A À tout moment Stop si nourrisson non-infecté et sevré. Poursuivre chez l enfant infecté. Augmentation posologie à 14 kg Stop TARV si infection non confirmée Se référer au protocole national du pays SLM*** 2 x 240 ml / jour 1 à 2 fois 250 ml / jour Au moins 1 fois 250 ml / jour Alimentation complémentaire PCR Sérologie VIH Bouillies + plat familial Si BB symptomatique et sérologie reste (+) après 9 mois OU si BB exposé dépisté après 6 mois Bouillies + plat familial Sérologie entre 9 et 12 mois : Si négative et BB sevré > enfant non infecté. Si positive > surveiller cliniquement et contrôler entre 15 et 18 mois Plat familial +/- bouillies Diagnostic de certitude si reste positive * Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus. ** TPI : traitement prophylactique d Isoniazide à 10 mg / kg / jour pendant 6 mois. *** SLM jusqu à 1 an (1 er puis 2 ème âge), lait de vache ensuite. **** Prescrire tous les 6 mois soit Albendazole (1/2 cp de 400 mg), soit Mébendazole (1 cp de 500 mg) en prise unique, soit Mébendazole (1cp de 100 mg matin et soir) pendant 3 jours. Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois / 9

10 Guide n 1 Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois Évaluation Naissance 2 mois 3 mois Réflexes archaïques Présents Commencent à disparaitre Disparaissent Motricité Tenu assis : cyphose dorsale Motricité spontanée, involontaire, bilatérale Hypertonie en flexion des membres Hypotonie du tronc Tenu assis : tête vacille, dos toujours mou Sur le dos : flexion ou semi-flexion des membres supérieurs et inférieurs Sur le ventre : relève la tête quelques secondes à 45 Tenu assis : tête droite, dos et nuque fermes Sur le dos : mouvement de flexion et extension des jambes Sur le ventre : redresse la tête de 45 à 90, s appuie sur ses avant-bras Préhension Grasping très présent Grasping plus discret Mains plus souvent ouvertes Le grasping a disparu Saisit au contact Joue avec ses mains Langage et compréhension Attentif aux sons Émet quelques vocalises Sourire réponse Pousse des cris de plaisir Vocalises prolongées Tourne la tête du côté d un son Signes d alerte À tout âge : Cassure de la courbe de croissance du PC ou perte des acquis psychomoteurs = danger. Évoquer encéphalite à VIH et référer au moindre doute. Grande hypotonie axiale Pas de contact visuel Pleurs incessants Mouvements anormaux, mâchonnement ou clonies Grande hypotonie axiale Pas de contact visuel Pleurs incessants Hypotonie axiale Hypertonie en extension des membres inférieurs, en flexion des membres supérieurs Tendance au croisement des cuisses Absence de sourire réponse 10 / Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois

11 Évaluation 4 mois 5 mois Réflexes archaïques Ont disparu Motricité Tenu assis : tête reste droite Sur le dos : roule sur le côté Sur le ventre : relève la tête à 90, en appui sur les coudes, redresse son thorax Sur le dos : joue avec ses pieds Sur le ventre : fait l avion, essaie de se retourner Maintenu en position debout : soutien le poids de son corps, mouvements de pédalage Préhension Langage et compréhension Unit ses mains Cherche à atteindre les objets Joue avec l objet placé dans sa main (le perd souvent) Gazouille beaucoup Rit aux éclats Préhension cubito-palmaire Porte l objet à la bouche Fait arrheu Sourit à son image dans le miroir Signes d alerte À tout âge : Cassure de la courbe de croissance du PC ou perte des acquis psychomoteurs = danger. Évoquer encéphalite à VIH et référer au moindre doute. Persistance des réflexes archaïques Hypotonie axiale Hypertonie des membres Absence de vocalises Idem signes de 4 mois Désintérêt pour les objets, les sons Interactions pauvres avec l entourage Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois / 11

12 12 / Consultation postnatale

13 Fiche n 1 consultation postnatale La consultation du nouveau-né à la naissance est insuffisamment réalisée dans les structures sanitaires en Afrique car les mères quittent rapidement la maternité ou accouchent au domicile. Pourtant, cette consultation est primordiale pour la santé (immédiate et à venir) des bébés, en particulier s'ils sont exposés au VIH. Il est préférable que cette consultation soit réalisée par le personnel de pédiatrie ou par un soignant formé aux particularités de l'examen du nouveau-né exposé. Cependant, l articulation parfois insuffisante entre les équipes, ou simplement le manque d accompagnement des mères après l accouchement entrainent des perdus de vue, en particulier si la mère a découvert sa séropositivité pendant la grossesse. Il est donc hautement souhaitable de mettre en place une procédure pour établir le contact avec le service de pédiatrie pendant la grossesse ou juste après l accouchement. Certaines équipes organisent une consultation avec une personne (infirmière ou médecin) de l équipe de pédiatrie pendant la grossesse ; d autres équipes de pédiatrie envoient une personne (infirmière, conseiller communautaire) tous les matins en maternité pour rencontrer les femmes séropositives et les accompagner à la consultation des nourrissons exposés avant leur retour au domicile. Cette démarche permet une consultation néonatale précoce et favorise le retour des mères avec leur bébé à la consultation des 6 semaines. Il est important d engager un dialogue avec les parents et de créer un climat de confiance afin que les parents comprennent bien que le soignant est là pour les aider, et non pas les juger dans la prise en charge de l enfant. Cette fiche doit être utilisée si l enfant est vu les heures ou les jours qui suivent la naissance. Dans le cas contraire, il vaut mieux se référer aux fiches suivantes. Consultation postnatale / 13

14 Objectifs de la consultation postnatale Cette consultation a pour objectifs principaux : Établir un premier contact entre l équipe de pédiatrie, la mère (et le père si possible) et son enfant. Poser les bases d une relation de confiance. Vérifier que : - le nouveau-né ne présente pas de malformation congénitale, ni de complication du postpartum qui pourraient nécessiter un transfert vers un service de néonatologie ; - le nouveau-né ne présente pas de pathologie nécessitant un traitement immédiat ou une surveillance hospitalière avant son retour au domicile ; - le mode d alimentation est bien déterminé et les premiers repas (au sein ou par les substituts du lait maternel) se passent bien ; - la prophylaxie de la transmission du VIH est en cours et bien comprise par les parents ; - les premiers vaccins ont été faits ; - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation des six semaines. Tous ces éléments vont être repris et détaillés dans la suite de cette fiche. 1. Recueillir l histoire Ouvrir un dossier patient pédiatrique ou nourrisson exposé : Ce dossier restera dans le service jusqu à confirmation ou exclusion du diagnostic d infection par le VIH du nourrisson. De plus en plus de pays ont établi des modèles de dossier pour les nourrissons exposés. Si ce n est pas le cas, les équipes peuvent créer leur propre dossier. La liste des renseignements qui suivent peuvent orienter dans l élaboration d un document de suivi. Noter le plus précisément possible : q Les données de l enfant et ses coordonnées : - son nom et son (ses) prénom(s), sa date de naissance ; - son adresse précise (ou l itinéraire pour trouver sa maison dans le quartier) et contacts (téléphone des parents ou d une personne susceptible de les joindre) ; - la personne en charge des soins du bébé (en particulier si ce n est pas la mère). q Les antécédents (ATCD) familiaux : - composition de la famille (avec l âge de la fratrie), âge et profession des parents ; - maladie dans la famille : VIH bien sûr, mais aussi drépanocytose ou autre maladie génétique, asthme ou allergie, tuberculose ou autre maladie contagieuse ; 14 / Consultation postnatale

15 - état de santé des parents (en particulier le stade clinique de la mère, derniers CD4 et charge virale) et de la fratrie, cause des décès éventuels ; - dépistage des fratries (réalisé? résultats?), partage du statut dans le couple, dans la famille? Pour suivre de façon plus efficace le dépistage des frères et sœurs, on peut insérer un tableau dans le dossier de l enfant, par exemple : Fratrie Nom et Prénom Âge Vivant / Décédé Testé Statut Suivi Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non q Les ATCD obstétricaux et médicaux de la mère : - nombre de grossesses et d accouchements ; - ATCD médico-chirurgicaux notables ; - place de l enfant dans la fratrie (un premier enfant chez une mère jeune, isolée socialement, ne se prend pas forcément en charge de la même façon que le benjamin d une mère expérimentée ); - date de découverte de la séropositivité de la mère : la découverte pendant la grossesse (ou en salle de travail) de l infection par le VIH chez la mère est un facteur de risque d absence de suivi du nourrisson. Un nombre important de femmes sont encore sous le choc de l annonce de leur diagnostic et ne sont pas capables de faire suivre leur bébé ; - prise en charge de l infection VIH de la mère (et du père, si son statut est connu et qu il est séropositif) : par quelle équipe la mère est-elle suivie, un soutien psychologique et social a-t-il été mis en place? ; - prise d antirétroviraux (ARV) par la mère à titre thérapeutique (pour elle-même) ou prophylactique : quel traitement : monothérapie AZT, bi ou trithérapie? à partir de quel moment de la grossesse? - statut par rapport à l hépatite B (Ag HBs positive? Ag HBe positive?). q Les ATCD personnels de l enfant : - histoire de la grossesse et de la naissance : planification (ou pas) de la grossesse et son déroulement (nombre de CPN, survenue de complications?), - mode et déroulement de l accouchement : simple ou compliqué avec souffrance fœtale? au domicile ou à l hôpital? par voie basse ou césarienne? - terme, poids de naissance, si possible taille et périmètre crânien de naissance, réanimation néonatale éventuelle. Consultation postnatale / 15

16 q L histoire récente : - complications postnatales éventuelles (conjonctivite, infection materno-fœtale, ictère ) ; - l enfant a-t-il déjà reçu une prophylaxie ARV? Combien de temps après la naissance? Laquelle? Est-elle toujours en cours? ; - vaccins éventuellement réalisés à la naissance : BCG et polio sont souvent proposés à la naissance. Le vaccin contre l hépatite B pourrait l être si la mère a une hépatite B active ; - décision quant au type d alimentation (qui a orienté le choix? qui a pris la décision : la mère? le couple?) ; - comment s est passée la mise en route de l alimentation (mise au sein précoce?), du transit digestif (émission retardée au-delà de 24h du premier méconium?). Depuis, comment se passent les tétées, le bébé réclame-t-il, présente-t-il des signes de reflux gastro-œsophagien? L ensemble de ces renseignements est long à questionner. Si la mère ou l enfant sont fatigués, le dossier peut être complété lors de la seconde consultation (à éviter si possible). 2. Examiner Examiner le nouveau-né : Au minimum, il faut : - noter les constantes : poids, taille et périmètre crânien, température, fréquence cardiaque (en moyenne 125 +/- 30 /mn, limites entre 80 et 220 battements / mn), fréquence respiratoire (normale entre 30 et 40 cycles / mn) ; - examiner l aspect du cordon (absence d infection, chute du cordon avant J10) ; - examiner les yeux à la recherche d une conjonctivite ou d un ictère, observer la coloration générale ; - examiner le tonus général de l enfant : mouvements bilatéraux de gesticulation spontanée, tonus au repos en flexion des quatre membres ; - ausculter le cœur à la recherche d un souffle, chercher les pouls fémoraux (élimine une coarctation de l aorte s ils sont présents) ; - vérifier les organes génitaux externes, rechercher une hernie inguinale (fréquente chez le prématuré) ; - vérifier que le réflexe de succion est présent et vigoureux (au mieux, observer l enfant téter) ; - examiner la cavité buccale pour éliminer une malformation (fente palatine, micrognathisme). Un examinateur plus expérimenté recherchera : - une luxation de hanche ou une hanche luxable ; - la poursuite oculaire (le bébé accroche le regard) ; - les réflexes dits automatiques (ou archaïques) : grasping : réflexe de serrer fortement le doigt de l examinateur, sans le lâcher ; marche automatique : soutenu sous les bras, debout, le nouveau-né a un réflexe de marche involontaire ; 16 / Consultation postnatale

17 Moro : on passe une main sous le dos du bébé et l autre sous la nuque. La main s abaisse brusquement induisant une chute de la tête en arrière de 20 à 30. Normalement, réponse en extension, ouverture des membres supérieurs puis fermeture dans un mouvement d embrassement souvent associé à un pleur en fin de mouvement (la recherche de ce réflexe est contesté par certains qui estiment que cette manoeuvre créé un stress important au nouveau-né sans apporter d'éléments supplémentaires au reste de l'examen). Ces réflexes sont normaux et doivent disparaître avant l âge de trois mois. 3. Évaluer Le risque médical immédiat et à court terme : - en fonction des conditions de la naissance : une naissance longue, compliquée implique un suivi plus rapproché de l enfant ; - en fonction du terme et du poids de naissance : prématurés et enfants de faible poids de naissance sont à surveiller de plus près initialement ; - en fonction de signes cliniques observés : aspect du cordon, de la peau et des conjonctives (ictère?), des signes généraux et d une malformation congénitale physique (fente palatine?) ou fonctionnelle (trouble de la succion-déglutition?). Le risque nutritionnel : - en fonction encore une fois du poids de naissance, mais aussi du gain (ou de la perte) de poids depuis la naissance. Certains nouveau-nés tardent 2 à 3 semaines avant de reprendre leur poids de naissance. Si la perte de poids postnatale initiale est supérieure à 10 % du poids de naissance ou si elle se poursuit au-delà du 3 è jour de vie, l'enfant doit être revu et les modalités de son alimentation également ; - en fonction du mode d alimentation choisi et du contexte. Des parents ayant déjà pratiqué un allaitement par les SLM avec succès, sans problème financier, ou une femme ayant déjà allaité sans difficulté plusieurs enfants induiront moins d inquiétude qu une mère jeune, isolée socialement, sans expérience pour alimenter son premier enfant. Le risque d infection par le VIH : Ce risque s évalue de manière rétrospective : l absence de prise d ARV pendant la grossesse, un stade clinico-biologique avancé de la mère (en particulier une charge virale supérieure à copies/ml en fin de grossesse) une prématurité ou un accouchement compliqué augmentent le risque de transmission du virus. Il s évalue aussi de manière prospective : capacités de la mère à donner un TARV préventif à son bébé, à mener un allaitement exclusif, à prendre elle-même le TARV. Au terme de cette évaluation, on doit pouvoir avoir une idée assez précise de ce que la mère / le couple a compris sur les besoins du nourrisson, alimentaires en particulier (selon le mode d allaitement choisi), et de la prévention de la transmission postnatale. Consultation postnatale / 17

18 La santé physique et psychologique de la mère : Il est fondamental de s assurer que la mère se remet bien de son accouchement, que son infection par le VIH est prise en charge par une équipe compétente et que des mécanismes de soutien familiaux ou associatifs sont en place ou ont été proposés. Ces soutiens matériels et psychologiques sont d autant plus importants que la séropositivité a été découverte (tardivement) pendant la grossesse et/ou que le contexte social ou économique de la famille de l enfant est dégradé. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel : Soins antiseptiques locaux d un cordon inflammatoire, traitement d une conjonctivite par collyre antibiotique, par exemple. Bilan biologique (NFS et CRP) en urgence si doute d infection materno-fœtale : accouchement avec rupture prolongée de la poche des eaux, signes cliniques anormaux (attention, possibilité d infection sévère sans fièvre à cet âge), ictère marqué. Au moindre doute, référer immédiatement à l hôpital pour bilan et avis pédiatrique. Demander un avis chirurgical devant des anomalies des organes génitaux, la présence d une hernie. Le suivi nutritionnel : q Mettre en place l alimentation : Délivrer des conseils sur l alimentation, en fonction du choix du couple. - Si les parents ont choisi l alimentation par les SLM, les premiers biberons (ou tasses) seront de 30 ml (8 fois par jour) les deux premiers jours, puis on augmente à 60 ml les jours suivants ; dès la deuxième semaine, on prépare des biberons (ou tasses) de 90 ml. L enfant prend ce qu il veut. Cela équivaut à environ 5-6 boîtes de lait de 400 ou 450 g le premier mois. - Si les parents ont choisi l allaitement maternel exclusif protégé par les ARV, on vérifiera la technique de mise au sein et la compréhension de la mère sur l importance de l allaitement exclusif et de la prise quotidienne des ARV. - Dans les deux cas, il peut être utile de référer la mère vers une conseillère / sage-femme / IDE pour les conseils sur l alimentation par les SLM ou sur l allaitement. - Les parents peuvent aussi être orientés vers le service social pour un appui éventuel. Si besoin, des visites au domicile peuvent être programmées pour évaluer les pratiques d alimentation et d hygiène à la maison. (Voir II du Guide Grandir Ed. 2, et se référer aux fiches pratiques Grandir sur l alimentation pour plus de détails). 18 / Consultation postnatale

19 Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Débuter la prophylaxie ARV chez l enfant si elle n a pas été encore mise en place : Cette prophylaxie dépend de celle de la mère et du choix de l alimentation (allaitement ou non). Selon les recommandations de l OMS de 2013, la prophylaxie chez la mère doit être une trithérapie. (Voir II du Guide Grandir Ed. 2). Dans tous les cas, la prévention chez le nouveau-né doit être débutée le plus tôt possible après la naissance, et ne devrait pas être mise en route au-delà de la 72 è heure. Néanmoins, si le nourrisson est vu plus de 72 heures après la naissance, la NVP peut être prescrite dans certaines circonstances. (Voir tableau des "situations particulières" entre les fiches 5 et 6) A quelles doses? Névirapine (solution buvable à 10mg/ml) 1 ère dose le plus tôt possible après la naissance Posologie à adapter au poids de naissance 2000 g : 2 mg / kg soit 0,2 ml / kg de la solution g : 10 mg / jour en 1 prise, soit 1 ml de la solution 2500g : 15 mg / jour en 1 prise, soit 1,5 ml de la solution Zidovudine ou AZT (solution buvable à 10mg/ml) 1 ère dose le plus tôt possible après la naissance Posologie à adapter au poids de naissance 2500 g : 10 mg soit 1 ml x 2 / jour 2500 g : 15 mg soit 1,5 ml x 2 / jour Cette prophylaxie est à poursuivre 6 semaines si la mère est sous trithérapie depuis au moins 4 semaines et l'enfant allaité au sein. q Remarque : Dans certains pays, l option B (ou B+) n est pas encore appliquée. Certaines mères reçoivent donc toujours de l AZT en monothérapie prophylactique pendant la grossesse et arrêtent huit jours après l accouchement (option A des recommandations OMS 2010). Dans ce cas, si l enfant est allaité au sein, la NVP sera poursuivie jusqu à la fin de l allaitement plus 1 semaine. Les posologies sont les suivantes : Âge du nourrisson Naissance à 6 sem. De 6 sem. à 6 mois De 6 à 9 mois De 9 à 12 mois Posologie quotidienne Voir tableau précédent D après Tableau 7.7., p.118, Recommandations OMS mg soit 2 ml, 1 fois par jour 30 mg soit 3 ml, 1 fois par jour 40 mg soit 4 ml, 1 fois par jour Si toxicité de la NVP (ou indisponibilité) chez le nourrisson, le 3TC peut être utilisé. Si nourrisson alimenté par les SLM, l AZT peut être utilisé à la place de la NVP. Si la mère avait une CV indétectable en fin de grossesse et le nourrisson sous SLM, discuter une prophylaxie de 4 semaines au lieu de 6. Si la mère a débuté les ARV moins de 4 semaines avant l accouchement, discuter l extension de la prophylaxie chez le nourrisson à 12 semaines. Consultation postnatale / 19

20 q Planifier les vaccinations, en collaboration avec les services du PEV : (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 11 Les vaccinations dans le contexte du VIH ). Particularités chez le nouveau-né exposé au VIH : - si possible réaliser la Polio Injectable à la naissance, sinon Polio Oral comme le prévoit le PEV. - le BCG est en général pratiqué à la naissance. Il existe cependant un risque, pour les nourrissons déjà infectés par le VIH, de développer une BCGite localisée ou disséminée. S il s agit d un pays/ site où la PCR est facilement disponible et rendue rapidement, discuter l intérêt de différer le BCG jusqu au résultat de la PCR. q Encourager l usage d une moustiquaire imprégnée (et expliquer pourquoi) et orienter vers les sites de distribution ou de vente subventionnée. Le suivi psychologique et social : q Orienter la femme vers les services médicaux qui pourront prendre en charge sa propre infection (si découverte récente de la séropositivité) et les services sociaux ou les activités de soutien psychologique, selon les besoins évalués. q Proposer le dépistage des autres membres de la famille (fratrie, père, coépouses), mais sans trop insister car la confiance n est peut-être pas encore établie avec le soignant. Toujours planifier la seconde consultation : En général, on propose un rendez-vous à 6 semaines, mais si la qualité de la prise en charge par les parents parait incertaine (ou l enfant fragile), proposer une consultation intermédiaire vers 3 semaines. 20 / Consultation postnatale

21 Fiche n 2 Consultation à 6 semaines de vie Repères : arrêt de la prophylaxie ARV postnatale chez le nourrisson (sauf si option A) début de la prophylaxie par le cotrimoxazole première PCR début des vaccins penta (ou hexa)-valents suivi nutritionnel premiers sourires-réponse. Objectifs de la consultation à 6 semaines de vie Cette consultation a pour objectifs principaux : Renforcer les liens entre l équipe, les parents et leur nourrisson. Vérifier que : - la mère est en bonne santé ; - la relation entre la mère et son bébé est harmonieuse ; - le nourrisson se développe bien, sur le plan physique, psychomoteur et nutritionnel ; - l alimentation se passe bien, l allaitement est protégé par les ARV (ou l enfant sous SLM) ; - la prophylaxie ARV a été administrée chez le nourrisson (décider selon le contexte, de l arrêter ou de la poursuivre) ; - le premier vaccin penta ou hexa-valent a été fait ou est programmé ; - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation des dix semaines. Mettre en route : - la prophylaxie par CTX. Réaliser : - la première PCR. Tous ces éléments vont être repris et détaillés dans la suite de cette fiche. NB : lorsque le terme "mère" est employé dans cet ouvrage, il peut s'agir, lorsque la mère biologique est décédée, de la personne qui s'occupe de l'enfant. Consultation à 6 semaines de vie / 21

22 22 / Consultation à 6 semaines de vie

23 1. Recueillir l histoire - Noter les évènements (médicaux, familiaux, sociaux) survenus depuis la dernière consultation ; - Compléter les éléments manquants dans le dossier. Si l enfant est vu pour la première fois à 6 semaines, prendre le temps de reprendre les questions sur les ATCD familiaux, obstétricaux, etc. ; (Voir Consultation postnatale et le I-3.2. du Guide Grandir Ed. 2). - Renseigner la tolérance et la bonne prise de la prophylaxie ARV (chez la mère et chez l enfant) ; - Interroger sur le mode d alimentation (AME ou SLM), réévaluer avec les parents la pertinence du choix, leur motivation à poursuivre, les difficultés rencontrées ; - Vérifier si l enfant a reçu les premiers vaccins (dont le vaccin anti hépatite B et si possible le vaccin anti-pneumocoque), ou si ces premiers vaccins sont prévus. 2. Examiner - Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille et périmètre crânien et les noter sur des courbes ; - Examiner cliniquement l enfant : état et aspect général, température, fréquence respiratoire (Normale = cycles / mn), fréquence cardiaque (Normale = 115 +/- 25 battements / mn), rechercher une hépato-splénomégalie, des adénopathies axillaires ; - Examiner la cavité buccale (systématique, à faire en fin d examen) pour rechercher des lésions de candidose. Sur le plan psychomoteur (attention, les acquis peuvent être décalés de quelques jours chez certains et l évaluation peut être difficile si l enfant est malade ou fatigué) : - Le nourrisson de 6 semaines a toujours des mouvements spontanés bilatéraux. L hypertonie en flexion des membres diminue et il persiste une hypotonie axiale (la tenue de tête n est pas acquise). Cependant, sur le ventre, il relève la tête quelques secondes ; - Il conserve les réflexes archaïques (grasping, Moro) mais ils sont moins marqués qu à la naissance ; - Il existe une poursuite oculaire nette, il commence à tourner la tête pour suivre un objet (l absence de poursuite oculaire à cet âge doit faire référer l enfant) ; - Apparition du sourire-réponse : le nourrisson sourit à l adulte en réponse à son sourire. Consultation à 6 semaines de vie / 23

24 3. Évaluer La prise de poids, de taille, de PC : (Voir I-11. du Guide Grandir Ed. 2) On s attend à une prise de à g au-dessus du poids de naissance (reprise du poids de naissance entre 7 et 10 jours, puis prise de 20 à 30 g / jour par la suite). Le poids normal est en moyenne de g chez le garçon et g chez la fille. q Cas particuliers : - Si un nourrisson est né prématuré ou avec un petit poids de naissance, la croissance est théoriquement plus rapide car il doit exister une croissance de rattrapage ; - Si un nourrisson prend moins de poids mais semble suivre de façon régulière un couloir (ou corridor) inférieur (entre -1 et -2 DS), cela peut être normal, en l absence d autre signe pathologique. Une croissance régulière en taille est un élément rassurant. Il faut surveiller. Dans le cas où l enfant s écarte franchement de ces chiffres, il faut se demander : - Si l allaitement se passe normalement (ne pas se contenter d un oui car les mères sont pudiques et ne rentrent pas dans les détails, il faut poser les questions précises et observer l allaitement) ; - Si l apport en substitut de lait maternel est suffisant : les besoins moyens sont de 150 ml / kg / jour, soit environ 6 biberons de 120 ml par jour (Voir tableau du II-2.2. du Guide Grandir Ed. 2) ; - S il y a eu un épisode de diarrhée, des vomissements, une mauvaise prise alimentaire (problème de succion, déglutition, ou lésion buccale empêchant une bonne prise) ; - En l absence de cause évidente : envisager une pathologie organique sous-jacente, ou le début d une forme sévère d infection par le VIH ; prévoir d explorer cet aspect si persistance d une mauvaise croissance lors de la consultation suivante (à rapprocher éventuellement). Ne jamais culpabiliser la mère devant une mauvaise prise pondérale mais essayer de trouver la cause et des solutions avec elle. L état clinique et neurologique : L examen clinique doit rechercher des malformations congénitales non dépistées lors des premières consultations. Sur le plan neurologique, doivent alerter à cet âge : - une grande hypotonie axiale, - une absence de contact visuel (pas d accroche du regard), - des pleurs incessants. 24 / Consultation à 6 semaines de vie

25 L observance des traitements : A travers l interrogatoire initial, mais aussi d autres éléments à renseigner (respect des dates de rendez-vous, nombre de jours nécessaires pour finir un flacon de sirop), il faut chercher à évaluer l observance de la maman pour elle-même et pour son bébé. On cherchera à connaître s il existe des facteurs favorisant l observance chez la mère, tels que : - ses possibilités de soutien psychologique : savoir si elle fait partie d une association (dans le cas d un suivi par un centre de santé non associatif), ou d un groupe de femmes, si elle a partagé son statut et avec qui (son conjoint, une amie?), - ses possibilités de soutien en pratique, en particulier qui prend soin de son bébé lorsqu elle ne peut pas s en occuper, - si elle connaît la conduite à tenir si le bébé crache les sirops, ou vomit après une prise : à cet âge, si l enfant vomit dans les 15 minutes qui suivent la prise de NVP, on redonne la même dose ; s il vomit 15 à 30 minutes après la prise de NVP, on redonne une ½ dose ; après 30 mn, on ne redonne rien. Attention, cette méthode est à utiliser prudemment avec des traitements dont la toxicité est importante en cas de surdosage (par exemple, le LPV/rtv, qu il ne faut pas sur-doser chez le petit nourrisson). L évaluation de l observance est difficile à réaliser de façon fiable, mais elle est importante dans ce contexte, car le succès de la PTME passe par des taux efficaces d ARV. Il faut chercher à établir une relation de confiance avec la mère : - en reconnaissant qu il n est pas facile de donner un sirop tous les jours à un bébé (en particulier s il ne parait pas malade et que l entourage n est pas au courant), - en identifiant avec elle les principales difficultés qu elle rencontre dans l administration des traitements, - en trouvant avec elle des solutions pratiques pour résoudre ces difficultés : donner le sirop frais, en début de tétée, mélangé avec un peu de lait et / ou l administrer avec une seringue (sans aiguille) entre la gencive et la joue, etc. Lui proposer de tester les idées retenues et d en reparler lors de la consultation suivante. Les facteurs de risque d infection : Les infections, même très banales (rhinovirus, par exemple), peuvent entrainer des infections sévères (bronchiolites) chez les nouveaux-nés et les petits nourrissons. A fortiori la présence, dans l entourage du bébé, d une personne atteinte de tuberculose active est risquée et des messages de prévention doivent être délivrés aux parents. Donc toute personne présentant une infection aiguë (infection respiratoire, même banale, diarrhée ) doit se laver les mains avant de s occuper du bébé ; les câlins et bisous de personnes malades sont à proscrire ; si une personne tuberculeuse a approché le nourrisson, vérifier l absence de TB active et appliquer les mesures préventives. (Voir I-10. du Guide Grandir Ed. 2) Les mécanismes de soutien socio-familiaux : La mère bénéficie-t-elle de soutien : - pour l alimentation de l enfant : appui pour l achat du lait, charge de travail, implication du père, - pour la prise en charge de sa propre maladie : suivi médical incluant l accès aux ARV, appui familial, associatif, groupe de parole Consultation à 6 semaines de vie / 25

26 A travers des questions ouvertes, compléter les renseignements et les impressions de la première (ou des premières) consultation(s) et noter si le contexte parait fragile et s il nécessite un suivi particulier (rendez-vous de consultation plus fréquents, orientation sociale pour organiser des visites à domicile, orientation vers un groupe de parole pour soutien psychologique ). A cet âge, la santé de l enfant est très dépendante de la santé physique et psychique de sa mère, et de la qualité de la relation qui s établit entre les deux. La connaissance du statut des autres membres de la famille (autres enfants, père de l enfant, coépouses ) : La relation de confiance avec la mère commence à être établie. Il est possible de poser à nouveau des questions sur le dépistage des autres membres de la famille, en commençant par la fratrie de l enfant suivi. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel. q Réaliser le diagnostic précoce : la PCR Avec ou sans allaitement maternel, elle permet de confirmer, si elle est positive, une infection pré ou per-natale, de débuter les ARV et de conseiller en conséquence. En l absence de PCR, si l enfant est cliniquement symptomatique et devant la certitude de l exposition au VIH (sérologie confirmée de la mère ou sérologie de l enfant) : il faut débuter le TARV. Cette situation est rare à cet âge. (Se référer aux Fiches Pratiques Grandir n 9a Diagnostic biologique de l infection avant 18 mois et n 9b Diagnostic clinique de l infection avant 18 mois, et Voir I-4. du Guide Grandir Ed. 2). Le suivi nutritionnel : q Délivrer des conseils sur l alimentation : - Poursuite d un allaitement exclusif protégé : conseils d hygiène, de rythme, rappel du caractère exclusif, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (crevasses, saignement des seins, plaies buccales chez l enfant) ; - Ou poursuite des SLM : conseils sur les quantités, qu il faut augmenter et adapter à la croissance de l enfant (6 biberons de 120 ml par jour en moyenne), l hygiène, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (vomissements et diarrhée essentiellement). 26 / Consultation à 6 semaines de vie

27 Cas particulier : Si le nourrisson est un ancien prématuré, qui grossit sans croissance de rattrapage dans le couloir de -3 DS par exemple, il faut optimiser ses apports. Pour cela, on peut proposer : - soit d augmenter les apports quotidiens à ml / kg / jour pendant quelques semaines, - soit de concentrer les SLM, sans dépasser 5 cuillères-mesures de lait pour 120 ml d eau, - soit d enrichir les biberons avec de l huile végétale (1 à 1,5 ml pour 120 ml de lait). Ces conseils et le rythme des pesées sont à adapter, selon la qualité de la prise de poids de l enfant. q Si la croissance n est pas optimale mais pas inquiétante : Le conseil nutritionnel peut être délivré par le médecin, s il est formé. Sinon, référer la mère et l enfant vers une personne formée au conseil à l allaitement et/ou l orienter vers l assistant social pour qu elle bénéficie d appui nutritionnel pour elle-même (l allaitement demande en théorie quelques 500 Kcal journalières de plus qu un régime normal) ou d un appui pour acheter des quantités plus importantes de SLM. Revoir rapidement la mère et l enfant. q Si la croissance est inquiétante : - Si le poids de naissance n a pas été récupéré à 6 semaines, il faut en général hospitaliser l enfant pour surveillance et exploration (Voir II-4. du Guide Grandir Ed. 2) ; - Si le nourrisson a gagné du poids mais perdu plus d 1,5 DS (ce qui correspond à une prise de poids inférieure à 800 g en 6 semaines pour un garçon et inférieure à 700 g en 6 semaines pour une fille, par rapport au poids de naissance), il faut prendre un avis spécialisé ou le revoir dans les 8 jours. Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Adapter la prophylaxie ARV chez le nourrisson : - Suspendre AZT ou NVP chez les nourrissons sous SLM ; - Suspendre NVP chez les nourrissons allaités au sein dont la mère est sous trithérapie depuis plus de 3 mois et poursuit son traitement ; - Poursuivre la NVP chez les nourrissons dont la mère n est pas sous ARV ou seulement depuis moins de 3 mois. (Voir Schéma thérapeutique des recommandations OMS 2013 au II-1. du Guide Grandir Ed. 2 et La première consultation postnatale ). q Prescrire le TARV à la mère (si non fait par ailleurs) jusqu à la prochaine consultation. q Débuter la prophylaxie au cotrimoxazole chez le nourrisson : Cette prophylaxie est fondamentale pour prévenir certaines infections opportunistes, en particulier la pneumonie à Pneumocystis Jiroveci (pic de fréquence entre 3 et 8 mois de vie) : 2,5 ml (½ cuillère-mesure) de la suspension (200 mg / 40 mg pour 5 ml) en dose unique journalière ou 1 cp pédiatrique dispersible (100 mg / 20 mg) en dose unique journalière. En l absence de ces galéniques, on peut donner ¼ cp (dosé à 400 mg / 80 mg) écrasé, dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). Consultation à 6 semaines de vie / 27

28 Les posologies sont les suivantes : Dose unique journalière Suspension buvable 5 ml = 200 mg / 40 mg Cp pédiatrique dispersible 100 mg / 20 mg Cp adulte simple 400 mg / 80 mg 3 5,9 kg 2,5 ml = ½ c. à café 1 Cp 6 9,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé (à éviter) 10 13,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé 14 19,9 kg 10 ml 4 Cp 1 Cp 20 24,9 kg 10 ml 4 Cp 1 Cp 25 34,9 kg 2 Cp Recommandations OMS 2013 q Donner une dose unique de vitamine A à l enfant : UI Ou l orienter vers son centre de santé dans ce but. q Réaliser le premier vaccin Penta (ou hexa-valent) : En consultation ou en collaboration avec les services du PEV. (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 11 Les vaccinations dans le contexte du VIH ). q Encourager l usage de moustiquaires imprégnées (et expliquer pourquoi) et orienter vers les sites de distribution ou de vente subventionnée. Le suivi psychologique et social : Cette partie essentielle de la prise en charge peut être réalisée par un soignant mais aussi par un conseiller ou un travailleur social qui peut, en fonction des possibilités locales : - Orienter la mère vers des groupes d auto-support, des programmes d'activités génératrices de revenus (AGR) ou des groupes de mamans ayant accouché récemment ; - Orienter la mère vers son médecin référent ou un psychologue si elle a des troubles de l humeur (dépression liée à la dépression du post-partum ou à la découverte récente de sa propre sérologie). On aura bien sûr vérifié que la mère est sous ARV et qu elle a accès à son traitement ; - Orienter vers les programmes de soutien social et nutritionnel, si nécessaire ; - Proposer à la mère d inviter le père à participer aux consultations de l enfant ; - Proposer de réaliser le dépistage des autres enfants (et des autres membres de la famille). planifier la consultation suivante : 4 semaines plus tard (vers 10 semaines). Plus tôt (une semaine plus tard) en cas de mauvaise prise de poids ou autre facteur d inquiétude mis en évidence pendant la consultation. 28 / Consultation à 6 semaines de vie