Fiches de consultation

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1 Fiches de consultation Édition 2014

2 Ces fiches de consultations ont été conçues en 2014 dans le cadre du programme Grandir consacré au renforcement des capacités des acteurs de la prévention et de la prise en charge du VIH pédiatrique en Afrique : programme conduit par Sidaction et Initiative Développement, avec le soutien de l Agence Française de Développement. Le programme Grandir bénéficie également de l appui fidèle de la Mairie de Paris pour son volet développé au Burundi. Rédaction : David Masson et Laurent Hiffler, Pédiatres, tour à tour médecins référents du programme Grandir. Conception graphique : Virginie Helaine Illustrations : Picha Masma Coordination : Réjane Zio Chargée de Communication : Bérénice Pierson Relecture : Caroline Tran, Céline Lebost, Florence Thune et Eric Fleutelot Pour plus d informations sur le programme Grandir : et [email protected]

3 INTRODUCTION Ce guide est destiné à tous les soignants, médecins, assistants médicaux, sage-femmes et infirmiers qui prennent en charge des nourrissons exposés et des enfants infectés par le VIH. Il renseigne de façon schématique le déroulé de la consultation pédiatrique en incluant les spécificités liées au virus. Cette consultation est éminemment variable selon l âge de l enfant (nourrisson enfant adolescent), et les paramètres à surveiller, les prescriptions, mais aussi les échanges avec l enfant évoluent au fur et à mesure qu il grandit. Ces fiches décrivent de façon détaillée les aspects liés au VIH (prophylaxie par le cotrimoxazole, par les ARV ) et les mesures de prévention communes à tous les enfants (vaccins, vitamine A, déparasitage ). Elles s attardent sur les premiers mois de vie, en explorant les différentes situations rencontrées par les soignants (nourrisson de statut indéterminé ou nourrisson infecté, allaité au sein ou sevré, prophylaxie débutée pendant la grossesse ou découverte de l exposition au VIH dans les premiers mois de vie ). Les conseils et recommandations de cet ouvrage sont essentiellement issus des guidelines de l OMS Il existe cependant des situations que les praticiens rencontrent au quotidien pour lesquelles la conduite pratique recommandée reste floue. Dans ces cas, une approche pragmatique, compatible avec les réalités de terrain (faible accès à la PCR, aux substituts du lait maternel, par exemple), est proposée, afin de guider les praticiens. Des tableaux résumant les différents aspects du suivi des nourrissons et des enfants ont été inclus, ainsi que des présentations synthétiques du développement psychomoteur et pubertaire. Nous espérons que ce document aidera les praticiens dans leur prise en charge des nourrissons exposés et des enfants infectés par le VIH, afin d améliorer encore leur prise en charge.

4 SOMMAIRE Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois 6 Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois 8 Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois 10 Fiche n 1 : Consultation postnatale 12 Fiche n 2 : Consultation à 6 semaines de vie 21 Fiche n 3 : Consultations entre 10 et 20 semaines de vie 29 Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois 40 Fiche n 4 : Consultation à 6 mois de vie 42 Fiche n 5 : Consultations entre 7 et 12 mois de vie 49 Fiche n 6 : Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) 60 Fiche n 7 : Consultations entre 12 et 18 mois 64 Tableau de synthèse du suivi entre 18 mois et 19 ans 66 Tableau de synthèse des prescriptions de 18 mois à 19 ans 68 Fiche n 8 : Consultation de 18 mois à 5 ans 70 Fiche n 9 : Consultation de 6 à 11 ans 77 Fiche n 10 : Consultation après 11 ans 86 Annexes 95 Tableau simplifié de l indice Poids/Age 96 Normes de l hémogramme en fonction de l âge 97 Classification de Tanner 98

5 LISTE DES ABRÉVIATIONS 3TC : Lamivudine ABC : Abacavir Ag : Antigène AGR : Activités Génératrices de Revenus AM : Allaitement Maternel AME : Allaitement Maternel Exclusif ARV : Antirétroviraux ASPE : Aliments Supplémentaires Prêts à l'emploi ATB : Antibiotique ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l Emploi (RUTF en anglais) AZT : Zidovudine ATCD : Antécédents BCG : Bacille de Calmette et Guérin BK : Bacille de Koch CD4 : Cluster de Différenciation 4 (lymphocytes T4) CDF : Combinaison à Dose Fixe CPN : Consultation Prénatale CRP : C-reactiv Protein (protéine C réactive) CTX : Cotrimoxazole CV : Charge virale D4T : Stavudine DDI : Didanosine DS : Déviations standards EFV : Efavirenz ETP : Éducation Thérapeutique GG : Ganglion IDE : Infirmier Diplômé d État IMC : Indice de Masse Corporelle IMC/A : IMC / Âge INH : Isoniazide INTI : Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse INNTI : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse LPV/r : Lopinavir boosté par du Ritonavir MAS : Malnutrition Aigüe Sévère NFS : Numération Formule Sanguine NVP : Névirapine OMS : Organisation Mondiale de la Santé P/A : Poids / Âge PEC : Prise En Charge PEV : Programme Elargi de Vaccination PC : Périmètre Crânien PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant PCR : Polymerase Chain Reaction (Réaction de Polymérisation en chaine) P/T : Poids / Taille PTME : Prévention de la Transmission de la Mère à l Enfant RDV : Rendez-Vous SLM : Substituts du Lait Maternel SMX : Sulfaméthoxazole T/A : Taille / Âge TARV : Traitement par les Antirétroviraux TB : Tuberculose TDF : Ténofovir TMP : Triméthoprime TPI : Traitement Préventif par l isoniazide UI : Unités Internationales VIH : Virus de l'immunodéficience Humaine

6 Tableau n 1 tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois Évaluation Naissance 6 sem. 10 sem. 4 / 5 mois Poids (normes en g) Taille (normes en cm) PC (normes en cm) ,1 55,1 57, ,9 56,2 59,4 64,9 33,9 37,3 38,7 41,1 34,5 38,1 39,6 42,1 Évaluation nutritionnelle Vaccins Résultats biologiques Tolérance du CTX Comparer les mesures de l enfant aux normes : Tracer les courbes de poids, de taille, de périmètre crânien, et analyser leur évolution ; Calculer l indice Poids / Taille à chaque consultation À chaque consultation, vérifier si les vaccins sont à jour. Rattraper un retard éventuel. Récupérer résultats PCR1 (tél au laboratoire si besoin) et PCR2 si PCR1 positive ou enfant sevré Vérifier la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques (neutropénie, anémie mégaloblastique surtout), de troubles digestifs Vérifier si la mère est correctement prise en charge et évaluer son observance au TARV : intérêt préventif si allaitement maternel et intérêt pour la survie de la mère (et donc de son enfant) à plus long terme Tolérance et observance des ARV Surveiller risque hémato (si AZT), hépatique et cutané (si NVP) chez le nourrisson (prophylaxie ARV) Si mise en route du TARV chez le nourrisson (infection prouvée ou diagnostic présomptif), surveiller la tolérance et l observance de l administration des ARV à chaque consultation. Vérifier les posologies (augmentation à 6 kg) Contage ou signes de tuberculose A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance pondérale ou perte de poids inexpliquée) Examen clinique complet Développement psychomoteur Mécanismes de soutien Systématique : Recherche de signes en faveur d une infection par le VIH (GG extra-inguinaux, hépato-splénomégalie, dermatose persistante, muguet floride ou persistant au-delà de 8 semaines de vie), mais aussi de toute pathologie de pédiatrie générale (en particulier malformation ou maladie congénitale) Vérifier les acquis psychomoteurs à chaque consultation (voir tableaux spécifiques) Vérifier à chaque consultation que la mère est bien prise en charge sur le plan médical et bénéficie de soutien sur le plan psychologique (entourage, groupe de parole, soutien nutritionnel, appui social ). Inviter le papa aux consultations. Dépistage de la famille Proposer dès que possible et de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, ainsi que le partenaire de la mère, si ce n est pas encore fait. 6 / Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois

7 Évaluation 6 mois 9 mois 12 mois 18 mois Poids (normes en g) Taille (normes en cm) PC (normes en cm) Évaluation nutritionnelle Vaccins ,7 70, ,7 67, ,7 82,3 42,2 43,8 44,9 46,2 43, ,1 47,4 Comparer les mesures de l enfant aux normes : Tracer les courbes de poids, de taille, de périmètre crânien, et analyser leur évolution ; Calculer l'indice Poids / Taille et mesurer le périmètre brachial à chaque consultation A chaque consultation, vérifier si les vaccins sont à jour. Rattraper un retard éventuel. Rappel éventuel Résultats biologiques Récupérer résultats PCR (si non fait jusqu'ici) Récupérer et noter dans dossier résultat sérologie VIH et autres examens bio Tolérance du CTX Vérifier la posologie et la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques (neutropénie, anémie mégaloblastique surtout), de troubles digestifs Tolérance et observance des ARV Vérifier si la mère est correctement prise en charge et évaluer son observance au TARV : intérêt préventif si allaitement maternel et intérêt pour la survie de la mère (et donc de son enfant) à plus long terme Si mise en route du TARV chez le nourrisson (infection prouvée ou diagnostic présomptif), surveiller la tolérance et l observance de l administration des ARV à chaque consultation. Vérifier les posologies (augmentation à 6 kg et à 10 kg) Contage ou signes de tuberculose Examen clinique complet Développement psychomoteur Mécanismes de soutien Dépistage de la famille A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance pondérale ou perte de poids inexpliquée) Systématique : Recherche de signes en faveur d une infection par le VIH (GG extra-inguinaux, hépato-splénomégalie, dermatose persistante, muguet floride ou persistant au-delà de 8 semaines de vie), mais aussi de toute pathologie de pédiatrie générale Vérifier les acquis psychomoteurs à chaque consultation (voir tableaux spécifiques) Vérifier à chaque consultation que la mère est bien prise en charge sur le plan médical et bénéficie de soutien sur le plan psychologique (entourage, groupe de parole, soutien nutritionnel, appui social ). Inviter le papa aux consultations. Proposer dès que possible et de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, ainsi que le partenaire de la mère, si ce n est pas encore fait. Tableau de synthèse du suivi entre la naissance et 18 mois / 7

8 Tableau n 2 tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois Prescription Naissance 6 sem. 10 sem. 4 / 5 mois 6 mois NVP SLM ou PTME B ou B+ PTME option A Vaccins (se référer au PEV du pays) 2 kg = 2 mg / kg 2,5 kg = 10 mg / j 2,5 kg = 15 mg / j BCG Polio orale Stop à 6 semaines 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta1* Anti-hépatite B Anti-pneumo 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta2 Anti-hépatite B Anti-pneumo 20 mg x 1 / j = 2 ml / j Penta3 Anti-hépatite B Anti-pneumo 30 mg x 1 / j = 3 ml / j Rougeole1 Vitamine A UI x 1 dans les 6 premiers mois de vie UI au 2 ème semestre Déparasitage Moustiquaire Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée et orienter vers un site de distribution si le bébé ne dort pas sous moustiquaire CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) TARV Contreindiqué 100 mg / 20 mg = 2,5 ml susp ou 1cp pédia A débuter si PCR(+) ou signes présomptifs 100 mg / 20 mg = 2,5 ml susp ou 1cp pédia Si 6 kg : 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Augmenter les doses si 6 kg 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Poursuivre TARV (ou débuter si PCR(+) ou signes présomptifs) TPI** Si contage BK avant 12 mois de vie, envisager INH préventif (en l absence de tuberculose active) SLM*** 7-8 x 30 ml à augmenter jusqu à a 6 x 120 ml / jour 5 x 150 ml 4 à 5 fois 180 à 210 ml / jour 4 x 240 ml Alimentation complémentaire Introduction bouillies PCR 1 Prélever Récupérer résultat PCR 2 Contrôler si PCR 1 (+) ou si PCR 1 (-) mais BB jamais allaité ou sevré depuis plus de 6 semaines Sérologie VIH Inutile sauf pour rechercher une exposition au VIH * Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus. ** TPI : traitement prophylactique d Isoniazide à 10 mg / kg / jour pendant 6 mois. *** SLM jusqu à 1 an (1 er puis 2 ème âge), lait de vache ensuite. **** Prescrire tous les 6 mois soit Albendazole (1/2 cp de 400 mg), soit Mébendazole (1 cp de 500 mg) en prise unique, soit Mébendazole (1cp de 100 mg matin et soir) pendant 3 jours. 8 / Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois

9 Prescription 9 mois 12 mois 18 mois Remarques NVP SLM ou PTME B ou B+ PTME option A 40 mg x 1 / j = 4 ml / j Stop 8 jours après sevrage Si sevrage plus précoce, stop NVP à J8 post sevrage Vaccins (se référer au PEV du pays) Rougeole2 et Fièvre Jaune Pas de vaccin vivant si immunosuppression sévère Vitamine A UI UI Albendazole : 200 mg / 6 mois ou Déparasitage Mébendazole : 500 mg / 6 mois**** Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée Moustiquaire et orienter vers un site de distribution si le bébé ne dort pas sous moustiquaire CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) TARV TPI** 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Poursuivre TARV (ou débuter si PCR(+) ou signes présomptifs) Si contage BK avant 12 mois de vie, envisager INH préventif (en l absence de tuberculose active) 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia 200 mg / 40 mg = 5 ml susp buv ou 2cp pedia Augmenter les doses quand poids 10 kg Proposer INH en préventif chez tout enfant VIH+ même en l absence de contage Intervalle d au moins 4 mois entre 2 doses Coupler à la dose de vitamine A À tout moment Stop si nourrisson non-infecté et sevré. Poursuivre chez l enfant infecté. Augmentation posologie à 14 kg Stop TARV si infection non confirmée Se référer au protocole national du pays SLM*** 2 x 240 ml / jour 1 à 2 fois 250 ml / jour Au moins 1 fois 250 ml / jour Alimentation complémentaire PCR Sérologie VIH Bouillies + plat familial Si BB symptomatique et sérologie reste (+) après 9 mois OU si BB exposé dépisté après 6 mois Bouillies + plat familial Sérologie entre 9 et 12 mois : Si négative et BB sevré > enfant non infecté. Si positive > surveiller cliniquement et contrôler entre 15 et 18 mois Plat familial +/- bouillies Diagnostic de certitude si reste positive * Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus. ** TPI : traitement prophylactique d Isoniazide à 10 mg / kg / jour pendant 6 mois. *** SLM jusqu à 1 an (1 er puis 2 ème âge), lait de vache ensuite. **** Prescrire tous les 6 mois soit Albendazole (1/2 cp de 400 mg), soit Mébendazole (1 cp de 500 mg) en prise unique, soit Mébendazole (1cp de 100 mg matin et soir) pendant 3 jours. Tableau de synthèse des prescriptions entre la naissance et 18 mois / 9

10 Guide n 1 Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois Évaluation Naissance 2 mois 3 mois Réflexes archaïques Présents Commencent à disparaitre Disparaissent Motricité Tenu assis : cyphose dorsale Motricité spontanée, involontaire, bilatérale Hypertonie en flexion des membres Hypotonie du tronc Tenu assis : tête vacille, dos toujours mou Sur le dos : flexion ou semi-flexion des membres supérieurs et inférieurs Sur le ventre : relève la tête quelques secondes à 45 Tenu assis : tête droite, dos et nuque fermes Sur le dos : mouvement de flexion et extension des jambes Sur le ventre : redresse la tête de 45 à 90, s appuie sur ses avant-bras Préhension Grasping très présent Grasping plus discret Mains plus souvent ouvertes Le grasping a disparu Saisit au contact Joue avec ses mains Langage et compréhension Attentif aux sons Émet quelques vocalises Sourire réponse Pousse des cris de plaisir Vocalises prolongées Tourne la tête du côté d un son Signes d alerte À tout âge : Cassure de la courbe de croissance du PC ou perte des acquis psychomoteurs = danger. Évoquer encéphalite à VIH et référer au moindre doute. Grande hypotonie axiale Pas de contact visuel Pleurs incessants Mouvements anormaux, mâchonnement ou clonies Grande hypotonie axiale Pas de contact visuel Pleurs incessants Hypotonie axiale Hypertonie en extension des membres inférieurs, en flexion des membres supérieurs Tendance au croisement des cuisses Absence de sourire réponse 10 / Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois

11 Évaluation 4 mois 5 mois Réflexes archaïques Ont disparu Motricité Tenu assis : tête reste droite Sur le dos : roule sur le côté Sur le ventre : relève la tête à 90, en appui sur les coudes, redresse son thorax Sur le dos : joue avec ses pieds Sur le ventre : fait l avion, essaie de se retourner Maintenu en position debout : soutien le poids de son corps, mouvements de pédalage Préhension Langage et compréhension Unit ses mains Cherche à atteindre les objets Joue avec l objet placé dans sa main (le perd souvent) Gazouille beaucoup Rit aux éclats Préhension cubito-palmaire Porte l objet à la bouche Fait arrheu Sourit à son image dans le miroir Signes d alerte À tout âge : Cassure de la courbe de croissance du PC ou perte des acquis psychomoteurs = danger. Évoquer encéphalite à VIH et référer au moindre doute. Persistance des réflexes archaïques Hypotonie axiale Hypertonie des membres Absence de vocalises Idem signes de 4 mois Désintérêt pour les objets, les sons Interactions pauvres avec l entourage Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois / 11

12 12 / Consultation postnatale

13 Fiche n 1 consultation postnatale La consultation du nouveau-né à la naissance est insuffisamment réalisée dans les structures sanitaires en Afrique car les mères quittent rapidement la maternité ou accouchent au domicile. Pourtant, cette consultation est primordiale pour la santé (immédiate et à venir) des bébés, en particulier s'ils sont exposés au VIH. Il est préférable que cette consultation soit réalisée par le personnel de pédiatrie ou par un soignant formé aux particularités de l'examen du nouveau-né exposé. Cependant, l articulation parfois insuffisante entre les équipes, ou simplement le manque d accompagnement des mères après l accouchement entrainent des perdus de vue, en particulier si la mère a découvert sa séropositivité pendant la grossesse. Il est donc hautement souhaitable de mettre en place une procédure pour établir le contact avec le service de pédiatrie pendant la grossesse ou juste après l accouchement. Certaines équipes organisent une consultation avec une personne (infirmière ou médecin) de l équipe de pédiatrie pendant la grossesse ; d autres équipes de pédiatrie envoient une personne (infirmière, conseiller communautaire) tous les matins en maternité pour rencontrer les femmes séropositives et les accompagner à la consultation des nourrissons exposés avant leur retour au domicile. Cette démarche permet une consultation néonatale précoce et favorise le retour des mères avec leur bébé à la consultation des 6 semaines. Il est important d engager un dialogue avec les parents et de créer un climat de confiance afin que les parents comprennent bien que le soignant est là pour les aider, et non pas les juger dans la prise en charge de l enfant. Cette fiche doit être utilisée si l enfant est vu les heures ou les jours qui suivent la naissance. Dans le cas contraire, il vaut mieux se référer aux fiches suivantes. Consultation postnatale / 13

14 Objectifs de la consultation postnatale Cette consultation a pour objectifs principaux : Établir un premier contact entre l équipe de pédiatrie, la mère (et le père si possible) et son enfant. Poser les bases d une relation de confiance. Vérifier que : - le nouveau-né ne présente pas de malformation congénitale, ni de complication du postpartum qui pourraient nécessiter un transfert vers un service de néonatologie ; - le nouveau-né ne présente pas de pathologie nécessitant un traitement immédiat ou une surveillance hospitalière avant son retour au domicile ; - le mode d alimentation est bien déterminé et les premiers repas (au sein ou par les substituts du lait maternel) se passent bien ; - la prophylaxie de la transmission du VIH est en cours et bien comprise par les parents ; - les premiers vaccins ont été faits ; - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation des six semaines. Tous ces éléments vont être repris et détaillés dans la suite de cette fiche. 1. Recueillir l histoire Ouvrir un dossier patient pédiatrique ou nourrisson exposé : Ce dossier restera dans le service jusqu à confirmation ou exclusion du diagnostic d infection par le VIH du nourrisson. De plus en plus de pays ont établi des modèles de dossier pour les nourrissons exposés. Si ce n est pas le cas, les équipes peuvent créer leur propre dossier. La liste des renseignements qui suivent peuvent orienter dans l élaboration d un document de suivi. Noter le plus précisément possible : q Les données de l enfant et ses coordonnées : - son nom et son (ses) prénom(s), sa date de naissance ; - son adresse précise (ou l itinéraire pour trouver sa maison dans le quartier) et contacts (téléphone des parents ou d une personne susceptible de les joindre) ; - la personne en charge des soins du bébé (en particulier si ce n est pas la mère). q Les antécédents (ATCD) familiaux : - composition de la famille (avec l âge de la fratrie), âge et profession des parents ; - maladie dans la famille : VIH bien sûr, mais aussi drépanocytose ou autre maladie génétique, asthme ou allergie, tuberculose ou autre maladie contagieuse ; 14 / Consultation postnatale

15 - état de santé des parents (en particulier le stade clinique de la mère, derniers CD4 et charge virale) et de la fratrie, cause des décès éventuels ; - dépistage des fratries (réalisé? résultats?), partage du statut dans le couple, dans la famille? Pour suivre de façon plus efficace le dépistage des frères et sœurs, on peut insérer un tableau dans le dossier de l enfant, par exemple : Fratrie Nom et Prénom Âge Vivant / Décédé Testé Statut Suivi Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non Vivant Décédé Oui Non VIH + VIH Oui Non q Les ATCD obstétricaux et médicaux de la mère : - nombre de grossesses et d accouchements ; - ATCD médico-chirurgicaux notables ; - place de l enfant dans la fratrie (un premier enfant chez une mère jeune, isolée socialement, ne se prend pas forcément en charge de la même façon que le benjamin d une mère expérimentée ); - date de découverte de la séropositivité de la mère : la découverte pendant la grossesse (ou en salle de travail) de l infection par le VIH chez la mère est un facteur de risque d absence de suivi du nourrisson. Un nombre important de femmes sont encore sous le choc de l annonce de leur diagnostic et ne sont pas capables de faire suivre leur bébé ; - prise en charge de l infection VIH de la mère (et du père, si son statut est connu et qu il est séropositif) : par quelle équipe la mère est-elle suivie, un soutien psychologique et social a-t-il été mis en place? ; - prise d antirétroviraux (ARV) par la mère à titre thérapeutique (pour elle-même) ou prophylactique : quel traitement : monothérapie AZT, bi ou trithérapie? à partir de quel moment de la grossesse? - statut par rapport à l hépatite B (Ag HBs positive? Ag HBe positive?). q Les ATCD personnels de l enfant : - histoire de la grossesse et de la naissance : planification (ou pas) de la grossesse et son déroulement (nombre de CPN, survenue de complications?), - mode et déroulement de l accouchement : simple ou compliqué avec souffrance fœtale? au domicile ou à l hôpital? par voie basse ou césarienne? - terme, poids de naissance, si possible taille et périmètre crânien de naissance, réanimation néonatale éventuelle. Consultation postnatale / 15

16 q L histoire récente : - complications postnatales éventuelles (conjonctivite, infection materno-fœtale, ictère ) ; - l enfant a-t-il déjà reçu une prophylaxie ARV? Combien de temps après la naissance? Laquelle? Est-elle toujours en cours? ; - vaccins éventuellement réalisés à la naissance : BCG et polio sont souvent proposés à la naissance. Le vaccin contre l hépatite B pourrait l être si la mère a une hépatite B active ; - décision quant au type d alimentation (qui a orienté le choix? qui a pris la décision : la mère? le couple?) ; - comment s est passée la mise en route de l alimentation (mise au sein précoce?), du transit digestif (émission retardée au-delà de 24h du premier méconium?). Depuis, comment se passent les tétées, le bébé réclame-t-il, présente-t-il des signes de reflux gastro-œsophagien? L ensemble de ces renseignements est long à questionner. Si la mère ou l enfant sont fatigués, le dossier peut être complété lors de la seconde consultation (à éviter si possible). 2. Examiner Examiner le nouveau-né : Au minimum, il faut : - noter les constantes : poids, taille et périmètre crânien, température, fréquence cardiaque (en moyenne 125 +/- 30 /mn, limites entre 80 et 220 battements / mn), fréquence respiratoire (normale entre 30 et 40 cycles / mn) ; - examiner l aspect du cordon (absence d infection, chute du cordon avant J10) ; - examiner les yeux à la recherche d une conjonctivite ou d un ictère, observer la coloration générale ; - examiner le tonus général de l enfant : mouvements bilatéraux de gesticulation spontanée, tonus au repos en flexion des quatre membres ; - ausculter le cœur à la recherche d un souffle, chercher les pouls fémoraux (élimine une coarctation de l aorte s ils sont présents) ; - vérifier les organes génitaux externes, rechercher une hernie inguinale (fréquente chez le prématuré) ; - vérifier que le réflexe de succion est présent et vigoureux (au mieux, observer l enfant téter) ; - examiner la cavité buccale pour éliminer une malformation (fente palatine, micrognathisme). Un examinateur plus expérimenté recherchera : - une luxation de hanche ou une hanche luxable ; - la poursuite oculaire (le bébé accroche le regard) ; - les réflexes dits automatiques (ou archaïques) : grasping : réflexe de serrer fortement le doigt de l examinateur, sans le lâcher ; marche automatique : soutenu sous les bras, debout, le nouveau-né a un réflexe de marche involontaire ; 16 / Consultation postnatale

17 Moro : on passe une main sous le dos du bébé et l autre sous la nuque. La main s abaisse brusquement induisant une chute de la tête en arrière de 20 à 30. Normalement, réponse en extension, ouverture des membres supérieurs puis fermeture dans un mouvement d embrassement souvent associé à un pleur en fin de mouvement (la recherche de ce réflexe est contesté par certains qui estiment que cette manoeuvre créé un stress important au nouveau-né sans apporter d'éléments supplémentaires au reste de l'examen). Ces réflexes sont normaux et doivent disparaître avant l âge de trois mois. 3. Évaluer Le risque médical immédiat et à court terme : - en fonction des conditions de la naissance : une naissance longue, compliquée implique un suivi plus rapproché de l enfant ; - en fonction du terme et du poids de naissance : prématurés et enfants de faible poids de naissance sont à surveiller de plus près initialement ; - en fonction de signes cliniques observés : aspect du cordon, de la peau et des conjonctives (ictère?), des signes généraux et d une malformation congénitale physique (fente palatine?) ou fonctionnelle (trouble de la succion-déglutition?). Le risque nutritionnel : - en fonction encore une fois du poids de naissance, mais aussi du gain (ou de la perte) de poids depuis la naissance. Certains nouveau-nés tardent 2 à 3 semaines avant de reprendre leur poids de naissance. Si la perte de poids postnatale initiale est supérieure à 10 % du poids de naissance ou si elle se poursuit au-delà du 3 è jour de vie, l'enfant doit être revu et les modalités de son alimentation également ; - en fonction du mode d alimentation choisi et du contexte. Des parents ayant déjà pratiqué un allaitement par les SLM avec succès, sans problème financier, ou une femme ayant déjà allaité sans difficulté plusieurs enfants induiront moins d inquiétude qu une mère jeune, isolée socialement, sans expérience pour alimenter son premier enfant. Le risque d infection par le VIH : Ce risque s évalue de manière rétrospective : l absence de prise d ARV pendant la grossesse, un stade clinico-biologique avancé de la mère (en particulier une charge virale supérieure à copies/ml en fin de grossesse) une prématurité ou un accouchement compliqué augmentent le risque de transmission du virus. Il s évalue aussi de manière prospective : capacités de la mère à donner un TARV préventif à son bébé, à mener un allaitement exclusif, à prendre elle-même le TARV. Au terme de cette évaluation, on doit pouvoir avoir une idée assez précise de ce que la mère / le couple a compris sur les besoins du nourrisson, alimentaires en particulier (selon le mode d allaitement choisi), et de la prévention de la transmission postnatale. Consultation postnatale / 17

18 La santé physique et psychologique de la mère : Il est fondamental de s assurer que la mère se remet bien de son accouchement, que son infection par le VIH est prise en charge par une équipe compétente et que des mécanismes de soutien familiaux ou associatifs sont en place ou ont été proposés. Ces soutiens matériels et psychologiques sont d autant plus importants que la séropositivité a été découverte (tardivement) pendant la grossesse et/ou que le contexte social ou économique de la famille de l enfant est dégradé. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel : Soins antiseptiques locaux d un cordon inflammatoire, traitement d une conjonctivite par collyre antibiotique, par exemple. Bilan biologique (NFS et CRP) en urgence si doute d infection materno-fœtale : accouchement avec rupture prolongée de la poche des eaux, signes cliniques anormaux (attention, possibilité d infection sévère sans fièvre à cet âge), ictère marqué. Au moindre doute, référer immédiatement à l hôpital pour bilan et avis pédiatrique. Demander un avis chirurgical devant des anomalies des organes génitaux, la présence d une hernie. Le suivi nutritionnel : q Mettre en place l alimentation : Délivrer des conseils sur l alimentation, en fonction du choix du couple. - Si les parents ont choisi l alimentation par les SLM, les premiers biberons (ou tasses) seront de 30 ml (8 fois par jour) les deux premiers jours, puis on augmente à 60 ml les jours suivants ; dès la deuxième semaine, on prépare des biberons (ou tasses) de 90 ml. L enfant prend ce qu il veut. Cela équivaut à environ 5-6 boîtes de lait de 400 ou 450 g le premier mois. - Si les parents ont choisi l allaitement maternel exclusif protégé par les ARV, on vérifiera la technique de mise au sein et la compréhension de la mère sur l importance de l allaitement exclusif et de la prise quotidienne des ARV. - Dans les deux cas, il peut être utile de référer la mère vers une conseillère / sage-femme / IDE pour les conseils sur l alimentation par les SLM ou sur l allaitement. - Les parents peuvent aussi être orientés vers le service social pour un appui éventuel. Si besoin, des visites au domicile peuvent être programmées pour évaluer les pratiques d alimentation et d hygiène à la maison. (Voir II du Guide Grandir Ed. 2, et se référer aux fiches pratiques Grandir sur l alimentation pour plus de détails). 18 / Consultation postnatale

19 Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Débuter la prophylaxie ARV chez l enfant si elle n a pas été encore mise en place : Cette prophylaxie dépend de celle de la mère et du choix de l alimentation (allaitement ou non). Selon les recommandations de l OMS de 2013, la prophylaxie chez la mère doit être une trithérapie. (Voir II du Guide Grandir Ed. 2). Dans tous les cas, la prévention chez le nouveau-né doit être débutée le plus tôt possible après la naissance, et ne devrait pas être mise en route au-delà de la 72 è heure. Néanmoins, si le nourrisson est vu plus de 72 heures après la naissance, la NVP peut être prescrite dans certaines circonstances. (Voir tableau des "situations particulières" entre les fiches 5 et 6) A quelles doses? Névirapine (solution buvable à 10mg/ml) 1 ère dose le plus tôt possible après la naissance Posologie à adapter au poids de naissance 2000 g : 2 mg / kg soit 0,2 ml / kg de la solution g : 10 mg / jour en 1 prise, soit 1 ml de la solution 2500g : 15 mg / jour en 1 prise, soit 1,5 ml de la solution Zidovudine ou AZT (solution buvable à 10mg/ml) 1 ère dose le plus tôt possible après la naissance Posologie à adapter au poids de naissance 2500 g : 10 mg soit 1 ml x 2 / jour 2500 g : 15 mg soit 1,5 ml x 2 / jour Cette prophylaxie est à poursuivre 6 semaines si la mère est sous trithérapie depuis au moins 4 semaines et l'enfant allaité au sein. q Remarque : Dans certains pays, l option B (ou B+) n est pas encore appliquée. Certaines mères reçoivent donc toujours de l AZT en monothérapie prophylactique pendant la grossesse et arrêtent huit jours après l accouchement (option A des recommandations OMS 2010). Dans ce cas, si l enfant est allaité au sein, la NVP sera poursuivie jusqu à la fin de l allaitement plus 1 semaine. Les posologies sont les suivantes : Âge du nourrisson Naissance à 6 sem. De 6 sem. à 6 mois De 6 à 9 mois De 9 à 12 mois Posologie quotidienne Voir tableau précédent D après Tableau 7.7., p.118, Recommandations OMS mg soit 2 ml, 1 fois par jour 30 mg soit 3 ml, 1 fois par jour 40 mg soit 4 ml, 1 fois par jour Si toxicité de la NVP (ou indisponibilité) chez le nourrisson, le 3TC peut être utilisé. Si nourrisson alimenté par les SLM, l AZT peut être utilisé à la place de la NVP. Si la mère avait une CV indétectable en fin de grossesse et le nourrisson sous SLM, discuter une prophylaxie de 4 semaines au lieu de 6. Si la mère a débuté les ARV moins de 4 semaines avant l accouchement, discuter l extension de la prophylaxie chez le nourrisson à 12 semaines. Consultation postnatale / 19

20 q Planifier les vaccinations, en collaboration avec les services du PEV : (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 11 Les vaccinations dans le contexte du VIH ). Particularités chez le nouveau-né exposé au VIH : - si possible réaliser la Polio Injectable à la naissance, sinon Polio Oral comme le prévoit le PEV. - le BCG est en général pratiqué à la naissance. Il existe cependant un risque, pour les nourrissons déjà infectés par le VIH, de développer une BCGite localisée ou disséminée. S il s agit d un pays/ site où la PCR est facilement disponible et rendue rapidement, discuter l intérêt de différer le BCG jusqu au résultat de la PCR. q Encourager l usage d une moustiquaire imprégnée (et expliquer pourquoi) et orienter vers les sites de distribution ou de vente subventionnée. Le suivi psychologique et social : q Orienter la femme vers les services médicaux qui pourront prendre en charge sa propre infection (si découverte récente de la séropositivité) et les services sociaux ou les activités de soutien psychologique, selon les besoins évalués. q Proposer le dépistage des autres membres de la famille (fratrie, père, coépouses), mais sans trop insister car la confiance n est peut-être pas encore établie avec le soignant. Toujours planifier la seconde consultation : En général, on propose un rendez-vous à 6 semaines, mais si la qualité de la prise en charge par les parents parait incertaine (ou l enfant fragile), proposer une consultation intermédiaire vers 3 semaines. 20 / Consultation postnatale

21 Fiche n 2 Consultation à 6 semaines de vie Repères : arrêt de la prophylaxie ARV postnatale chez le nourrisson (sauf si option A) début de la prophylaxie par le cotrimoxazole première PCR début des vaccins penta (ou hexa)-valents suivi nutritionnel premiers sourires-réponse. Objectifs de la consultation à 6 semaines de vie Cette consultation a pour objectifs principaux : Renforcer les liens entre l équipe, les parents et leur nourrisson. Vérifier que : - la mère est en bonne santé ; - la relation entre la mère et son bébé est harmonieuse ; - le nourrisson se développe bien, sur le plan physique, psychomoteur et nutritionnel ; - l alimentation se passe bien, l allaitement est protégé par les ARV (ou l enfant sous SLM) ; - la prophylaxie ARV a été administrée chez le nourrisson (décider selon le contexte, de l arrêter ou de la poursuivre) ; - le premier vaccin penta ou hexa-valent a été fait ou est programmé ; - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation des dix semaines. Mettre en route : - la prophylaxie par CTX. Réaliser : - la première PCR. Tous ces éléments vont être repris et détaillés dans la suite de cette fiche. NB : lorsque le terme "mère" est employé dans cet ouvrage, il peut s'agir, lorsque la mère biologique est décédée, de la personne qui s'occupe de l'enfant. Consultation à 6 semaines de vie / 21

22 22 / Consultation à 6 semaines de vie

23 1. Recueillir l histoire - Noter les évènements (médicaux, familiaux, sociaux) survenus depuis la dernière consultation ; - Compléter les éléments manquants dans le dossier. Si l enfant est vu pour la première fois à 6 semaines, prendre le temps de reprendre les questions sur les ATCD familiaux, obstétricaux, etc. ; (Voir Consultation postnatale et le I-3.2. du Guide Grandir Ed. 2). - Renseigner la tolérance et la bonne prise de la prophylaxie ARV (chez la mère et chez l enfant) ; - Interroger sur le mode d alimentation (AME ou SLM), réévaluer avec les parents la pertinence du choix, leur motivation à poursuivre, les difficultés rencontrées ; - Vérifier si l enfant a reçu les premiers vaccins (dont le vaccin anti hépatite B et si possible le vaccin anti-pneumocoque), ou si ces premiers vaccins sont prévus. 2. Examiner - Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille et périmètre crânien et les noter sur des courbes ; - Examiner cliniquement l enfant : état et aspect général, température, fréquence respiratoire (Normale = cycles / mn), fréquence cardiaque (Normale = 115 +/- 25 battements / mn), rechercher une hépato-splénomégalie, des adénopathies axillaires ; - Examiner la cavité buccale (systématique, à faire en fin d examen) pour rechercher des lésions de candidose. Sur le plan psychomoteur (attention, les acquis peuvent être décalés de quelques jours chez certains et l évaluation peut être difficile si l enfant est malade ou fatigué) : - Le nourrisson de 6 semaines a toujours des mouvements spontanés bilatéraux. L hypertonie en flexion des membres diminue et il persiste une hypotonie axiale (la tenue de tête n est pas acquise). Cependant, sur le ventre, il relève la tête quelques secondes ; - Il conserve les réflexes archaïques (grasping, Moro) mais ils sont moins marqués qu à la naissance ; - Il existe une poursuite oculaire nette, il commence à tourner la tête pour suivre un objet (l absence de poursuite oculaire à cet âge doit faire référer l enfant) ; - Apparition du sourire-réponse : le nourrisson sourit à l adulte en réponse à son sourire. Consultation à 6 semaines de vie / 23

24 3. Évaluer La prise de poids, de taille, de PC : (Voir I-11. du Guide Grandir Ed. 2) On s attend à une prise de à g au-dessus du poids de naissance (reprise du poids de naissance entre 7 et 10 jours, puis prise de 20 à 30 g / jour par la suite). Le poids normal est en moyenne de g chez le garçon et g chez la fille. q Cas particuliers : - Si un nourrisson est né prématuré ou avec un petit poids de naissance, la croissance est théoriquement plus rapide car il doit exister une croissance de rattrapage ; - Si un nourrisson prend moins de poids mais semble suivre de façon régulière un couloir (ou corridor) inférieur (entre -1 et -2 DS), cela peut être normal, en l absence d autre signe pathologique. Une croissance régulière en taille est un élément rassurant. Il faut surveiller. Dans le cas où l enfant s écarte franchement de ces chiffres, il faut se demander : - Si l allaitement se passe normalement (ne pas se contenter d un oui car les mères sont pudiques et ne rentrent pas dans les détails, il faut poser les questions précises et observer l allaitement) ; - Si l apport en substitut de lait maternel est suffisant : les besoins moyens sont de 150 ml / kg / jour, soit environ 6 biberons de 120 ml par jour (Voir tableau du II-2.2. du Guide Grandir Ed. 2) ; - S il y a eu un épisode de diarrhée, des vomissements, une mauvaise prise alimentaire (problème de succion, déglutition, ou lésion buccale empêchant une bonne prise) ; - En l absence de cause évidente : envisager une pathologie organique sous-jacente, ou le début d une forme sévère d infection par le VIH ; prévoir d explorer cet aspect si persistance d une mauvaise croissance lors de la consultation suivante (à rapprocher éventuellement). Ne jamais culpabiliser la mère devant une mauvaise prise pondérale mais essayer de trouver la cause et des solutions avec elle. L état clinique et neurologique : L examen clinique doit rechercher des malformations congénitales non dépistées lors des premières consultations. Sur le plan neurologique, doivent alerter à cet âge : - une grande hypotonie axiale, - une absence de contact visuel (pas d accroche du regard), - des pleurs incessants. 24 / Consultation à 6 semaines de vie

25 L observance des traitements : A travers l interrogatoire initial, mais aussi d autres éléments à renseigner (respect des dates de rendez-vous, nombre de jours nécessaires pour finir un flacon de sirop), il faut chercher à évaluer l observance de la maman pour elle-même et pour son bébé. On cherchera à connaître s il existe des facteurs favorisant l observance chez la mère, tels que : - ses possibilités de soutien psychologique : savoir si elle fait partie d une association (dans le cas d un suivi par un centre de santé non associatif), ou d un groupe de femmes, si elle a partagé son statut et avec qui (son conjoint, une amie?), - ses possibilités de soutien en pratique, en particulier qui prend soin de son bébé lorsqu elle ne peut pas s en occuper, - si elle connaît la conduite à tenir si le bébé crache les sirops, ou vomit après une prise : à cet âge, si l enfant vomit dans les 15 minutes qui suivent la prise de NVP, on redonne la même dose ; s il vomit 15 à 30 minutes après la prise de NVP, on redonne une ½ dose ; après 30 mn, on ne redonne rien. Attention, cette méthode est à utiliser prudemment avec des traitements dont la toxicité est importante en cas de surdosage (par exemple, le LPV/rtv, qu il ne faut pas sur-doser chez le petit nourrisson). L évaluation de l observance est difficile à réaliser de façon fiable, mais elle est importante dans ce contexte, car le succès de la PTME passe par des taux efficaces d ARV. Il faut chercher à établir une relation de confiance avec la mère : - en reconnaissant qu il n est pas facile de donner un sirop tous les jours à un bébé (en particulier s il ne parait pas malade et que l entourage n est pas au courant), - en identifiant avec elle les principales difficultés qu elle rencontre dans l administration des traitements, - en trouvant avec elle des solutions pratiques pour résoudre ces difficultés : donner le sirop frais, en début de tétée, mélangé avec un peu de lait et / ou l administrer avec une seringue (sans aiguille) entre la gencive et la joue, etc. Lui proposer de tester les idées retenues et d en reparler lors de la consultation suivante. Les facteurs de risque d infection : Les infections, même très banales (rhinovirus, par exemple), peuvent entrainer des infections sévères (bronchiolites) chez les nouveaux-nés et les petits nourrissons. A fortiori la présence, dans l entourage du bébé, d une personne atteinte de tuberculose active est risquée et des messages de prévention doivent être délivrés aux parents. Donc toute personne présentant une infection aiguë (infection respiratoire, même banale, diarrhée ) doit se laver les mains avant de s occuper du bébé ; les câlins et bisous de personnes malades sont à proscrire ; si une personne tuberculeuse a approché le nourrisson, vérifier l absence de TB active et appliquer les mesures préventives. (Voir I-10. du Guide Grandir Ed. 2) Les mécanismes de soutien socio-familiaux : La mère bénéficie-t-elle de soutien : - pour l alimentation de l enfant : appui pour l achat du lait, charge de travail, implication du père, - pour la prise en charge de sa propre maladie : suivi médical incluant l accès aux ARV, appui familial, associatif, groupe de parole Consultation à 6 semaines de vie / 25

26 A travers des questions ouvertes, compléter les renseignements et les impressions de la première (ou des premières) consultation(s) et noter si le contexte parait fragile et s il nécessite un suivi particulier (rendez-vous de consultation plus fréquents, orientation sociale pour organiser des visites à domicile, orientation vers un groupe de parole pour soutien psychologique ). A cet âge, la santé de l enfant est très dépendante de la santé physique et psychique de sa mère, et de la qualité de la relation qui s établit entre les deux. La connaissance du statut des autres membres de la famille (autres enfants, père de l enfant, coépouses ) : La relation de confiance avec la mère commence à être établie. Il est possible de poser à nouveau des questions sur le dépistage des autres membres de la famille, en commençant par la fratrie de l enfant suivi. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel. q Réaliser le diagnostic précoce : la PCR Avec ou sans allaitement maternel, elle permet de confirmer, si elle est positive, une infection pré ou per-natale, de débuter les ARV et de conseiller en conséquence. En l absence de PCR, si l enfant est cliniquement symptomatique et devant la certitude de l exposition au VIH (sérologie confirmée de la mère ou sérologie de l enfant) : il faut débuter le TARV. Cette situation est rare à cet âge. (Se référer aux Fiches Pratiques Grandir n 9a Diagnostic biologique de l infection avant 18 mois et n 9b Diagnostic clinique de l infection avant 18 mois, et Voir I-4. du Guide Grandir Ed. 2). Le suivi nutritionnel : q Délivrer des conseils sur l alimentation : - Poursuite d un allaitement exclusif protégé : conseils d hygiène, de rythme, rappel du caractère exclusif, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (crevasses, saignement des seins, plaies buccales chez l enfant) ; - Ou poursuite des SLM : conseils sur les quantités, qu il faut augmenter et adapter à la croissance de l enfant (6 biberons de 120 ml par jour en moyenne), l hygiène, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (vomissements et diarrhée essentiellement). 26 / Consultation à 6 semaines de vie

27 Cas particulier : Si le nourrisson est un ancien prématuré, qui grossit sans croissance de rattrapage dans le couloir de -3 DS par exemple, il faut optimiser ses apports. Pour cela, on peut proposer : - soit d augmenter les apports quotidiens à ml / kg / jour pendant quelques semaines, - soit de concentrer les SLM, sans dépasser 5 cuillères-mesures de lait pour 120 ml d eau, - soit d enrichir les biberons avec de l huile végétale (1 à 1,5 ml pour 120 ml de lait). Ces conseils et le rythme des pesées sont à adapter, selon la qualité de la prise de poids de l enfant. q Si la croissance n est pas optimale mais pas inquiétante : Le conseil nutritionnel peut être délivré par le médecin, s il est formé. Sinon, référer la mère et l enfant vers une personne formée au conseil à l allaitement et/ou l orienter vers l assistant social pour qu elle bénéficie d appui nutritionnel pour elle-même (l allaitement demande en théorie quelques 500 Kcal journalières de plus qu un régime normal) ou d un appui pour acheter des quantités plus importantes de SLM. Revoir rapidement la mère et l enfant. q Si la croissance est inquiétante : - Si le poids de naissance n a pas été récupéré à 6 semaines, il faut en général hospitaliser l enfant pour surveillance et exploration (Voir II-4. du Guide Grandir Ed. 2) ; - Si le nourrisson a gagné du poids mais perdu plus d 1,5 DS (ce qui correspond à une prise de poids inférieure à 800 g en 6 semaines pour un garçon et inférieure à 700 g en 6 semaines pour une fille, par rapport au poids de naissance), il faut prendre un avis spécialisé ou le revoir dans les 8 jours. Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Adapter la prophylaxie ARV chez le nourrisson : - Suspendre AZT ou NVP chez les nourrissons sous SLM ; - Suspendre NVP chez les nourrissons allaités au sein dont la mère est sous trithérapie depuis plus de 3 mois et poursuit son traitement ; - Poursuivre la NVP chez les nourrissons dont la mère n est pas sous ARV ou seulement depuis moins de 3 mois. (Voir Schéma thérapeutique des recommandations OMS 2013 au II-1. du Guide Grandir Ed. 2 et La première consultation postnatale ). q Prescrire le TARV à la mère (si non fait par ailleurs) jusqu à la prochaine consultation. q Débuter la prophylaxie au cotrimoxazole chez le nourrisson : Cette prophylaxie est fondamentale pour prévenir certaines infections opportunistes, en particulier la pneumonie à Pneumocystis Jiroveci (pic de fréquence entre 3 et 8 mois de vie) : 2,5 ml (½ cuillère-mesure) de la suspension (200 mg / 40 mg pour 5 ml) en dose unique journalière ou 1 cp pédiatrique dispersible (100 mg / 20 mg) en dose unique journalière. En l absence de ces galéniques, on peut donner ¼ cp (dosé à 400 mg / 80 mg) écrasé, dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). Consultation à 6 semaines de vie / 27

28 Les posologies sont les suivantes : Dose unique journalière Suspension buvable 5 ml = 200 mg / 40 mg Cp pédiatrique dispersible 100 mg / 20 mg Cp adulte simple 400 mg / 80 mg 3 5,9 kg 2,5 ml = ½ c. à café 1 Cp 6 9,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé (à éviter) 10 13,9 kg 5 ml 2 Cp ½ Cp écrasé 14 19,9 kg 10 ml 4 Cp 1 Cp 20 24,9 kg 10 ml 4 Cp 1 Cp 25 34,9 kg 2 Cp Recommandations OMS 2013 q Donner une dose unique de vitamine A à l enfant : UI Ou l orienter vers son centre de santé dans ce but. q Réaliser le premier vaccin Penta (ou hexa-valent) : En consultation ou en collaboration avec les services du PEV. (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 11 Les vaccinations dans le contexte du VIH ). q Encourager l usage de moustiquaires imprégnées (et expliquer pourquoi) et orienter vers les sites de distribution ou de vente subventionnée. Le suivi psychologique et social : Cette partie essentielle de la prise en charge peut être réalisée par un soignant mais aussi par un conseiller ou un travailleur social qui peut, en fonction des possibilités locales : - Orienter la mère vers des groupes d auto-support, des programmes d'activités génératrices de revenus (AGR) ou des groupes de mamans ayant accouché récemment ; - Orienter la mère vers son médecin référent ou un psychologue si elle a des troubles de l humeur (dépression liée à la dépression du post-partum ou à la découverte récente de sa propre sérologie). On aura bien sûr vérifié que la mère est sous ARV et qu elle a accès à son traitement ; - Orienter vers les programmes de soutien social et nutritionnel, si nécessaire ; - Proposer à la mère d inviter le père à participer aux consultations de l enfant ; - Proposer de réaliser le dépistage des autres enfants (et des autres membres de la famille). planifier la consultation suivante : 4 semaines plus tard (vers 10 semaines). Plus tôt (une semaine plus tard) en cas de mauvaise prise de poids ou autre facteur d inquiétude mis en évidence pendant la consultation. 28 / Consultation à 6 semaines de vie

29 Fiche n 3 Consultations entre 10 et 20 semaines de vie Repères : retour et interprétation de la première PCR TARV systématique si PCR+ vaccins penta/hexavalents en cours ou terminés alimentation lactée exclusive, préparation diversification alimentaire acquisition tenue de tête, meilleur tonus du tronc, babillage et rire. (Cette fiche est la synthèse des trois fiches 10 semaines, 16 semaines et 20 semaines du guide Grandir 2010). Objectifs des consultations entre 10 et 20 semaines de vie Ces consultations mensuelles ont pour objectifs principaux de : Renforcer les liens entre l équipe et les parents et leur nourrisson ; Vérifier que : - la mère est en bonne santé, - la relation entre la mère est son bébé est harmonieuse, - le nourrisson se développe bien, sur le plan physique, psychomoteur et nutritionnel, - l alimentation se passe bien, que l allaitement maternel est toujours protégé par les ARV (ou que le nourrisson est sous SLM), - les vaccinations (vaccin penta ou hexa-valent) sont en cours ou terminées, - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation mensuelle suivante ; Récupérer le résultat de la PCR, réaliser éventuellement la deuxième ; Débuter un TARV chez le nourrisson si le résultat est positif ; Poursuivre la prophylaxie par CTX et les ARV, adapter les doses, en vérifiant l observance et la tolérance de ces traitements. Tous ces éléments vont être repris et détaillés dans la suite de cette fiche. Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 29

30 30 / Consultation entre 10 et 20 semaines de vie

31 1. Recueillir l histoire - Noter les évènements (médicaux, familiaux, sociaux) depuis la consultation précédente ; - Compléter les éléments manquants dans le dossier ; - Interroger sur la tolérance au cotrimoxazole, la régularité des prises, les difficultés éventuelles ; - interroger sur l observance et la tolérance du traitement ARV chez la mère et/ou chez l enfant (absence d effet secondaire imputable aux ARV) ; - interroger sur le mode d alimentation (AME ou SLM), réévaluer avec les parents la pertinence du choix, leur motivation à poursuivre, les difficultés rencontrées ; - Vérifier que les vaccinations sont en cours ou réalisées (demander à voir le carnet de vaccination). Si l enfant est vu pour la première fois entre 10 et 20 semaines : - Prendre le temps de poser les questions sur les ATCD familiaux, obstétricaux, etc. (Voir fiche La première consultation postnatale ) En l absence de suivi antérieur, les renseignements sur la période prénatale et néonatale sont plus difficiles à obtenir. Mais chercher à renseigner les mesures de PTME éventuelles pré et postnatales, les conditions d accouchement, la date et le poids de naissance (demander à voir le carnet de maternité et le carnet de vaccination s ils existent), l alimentation pratiquée ; - Interroger sur les principales maladies survenues depuis la naissance ; - Et finalement évaluer le risque pour le bébé d être infecté par le VIH, ainsi que son état nutritionnel. (Voir fiche La consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) ). 2. Examiner - Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille et périmètre crânien et les noter sur des courbes ; - Examiner cliniquement l enfant : état et aspect général, température, fréquence respiratoire (Normale = cycles / mn vers 2-3 mois, cycles / mn entre 4 et 5 mois), fréquence cardiaque (Normale = 115 +/- 25 battements / mn), rechercher une hépato-splénomégalie, des adénopathies axillaires, des signes cutanés ; - Examiner la cavité buccale (systématique mais à faire en fin d examen) pour rechercher des lésions de candidose. Sur le plan psychomoteur (attention, les acquis peuvent être décalés de quelques jours chez certains et l évaluation peut être difficile si l enfant est malade ou fatigué) : - le tonus axial continue à se renforcer. La tenue de tête est acquise vers trois mois, Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 31

32 - le nourrisson, sur le dos, joue avec ses mains, puis avec ses pieds, - sur le ventre, il commence à relever la tête vers 2-3 mois, puis s appuie sur les bras et, vers 5 mois, commence à essayer de se retourner, - la préhension volontaire commence à apparaitre. Vers 5 mois, porte les objets à la bouche, - il commence à fixer un objet, à tourner la tête du côté d un son. Sourit et vocalise quand on lui parle vers 3 mois, gazouille à 4 mois et rit aux éclats, - les réflexes archaïques (grasping, Moro) disparaissent vers 3 mois. (Voir tableau Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois ). 3. Évaluer La prise de poids, de taille, de PC : (Voir I-7. du Guide Grandir Ed. 2 et le tableau P/A simplifié à la fin de ce guide). La croissance reste très rapide à cet âge et doit se situer dans un couloir. Le poids moyen entre 10 et 20 semaines, passe chez le garçon de g à g et chez la fille, de g à g. q Cas particuliers : - Si le nourrisson est né prématuré ou avec un petit poids de naissance, la croissance est théoriquement plus rapide dans les premiers mois de vie. Une fois le retard rattrapé, les courbes de croissance du nourrisson se positionnent dans un couloir, parallèle aux normes des courbes. Si le retard (ou la prématurité) était important, la croissance de rattrapage peut se poursuivre durant tout le premier semestre ; - Si le nourrisson prend moins de poids mais semble suivre un couloir (ou corridor) inférieur (entre -1 et -2 DS), cela peut être normal, en l absence d autre signe pathologique. Il faut surveiller la croissance pondérale et staturale (qui se poursuivra en l absence de problème et s infléchira si cette prise de poids ralentie est symptomatique d une pathologie sous-jacente) ; Dans le cas où la prise de poids est insuffisante (ou si une cassure de la courbe survient), il faut en rechercher la cause : - Si l enfant est au sein, une mauvaise technique d allaitement (tétées trop espacées, mère absente en journée), mais surtout une insuffisance d apport peut être en cause. Les besoins du nourrisson augmentent et, si la mère est malade, son lait peut ne pas les couvrir en totalité ; - Si l enfant est alimenté par les SLM, les quantités peuvent être insuffisantes ou le lait mal reconstitué. Les besoins moyens sont de l ordre de 150 ml / kg / jour, et doivent être adaptés à la croissance de l enfant. Ils peuvent atteindre 900 ml à un litre par jour vers 5 mois. (Voir tableau au II-2.2. du Guide Grandir Ed. 2). Dans ces deux cas, la cassure de la courbe est souvent progressive. - Une cassure plus brutale peut être expliquée par une infection aiguë (respiratoire ou digestive). On devrait alors observer un rattrapage de la croissance au décours de l épisode. L enfant doit être revu rapidement ; 32 / Consultation entre 10 et 20 semaines de vie

33 - Une cassure de la courbe, associée à des poly-adénopathies, des infections bactériennes sévères, un muguet persistant doit faire suspecter une infection par le VIH évolutive. Les formes aiguës du VIH chez l enfant peuvent se manifester dès 2-3 mois de vie ; - Enfin, une cassure de la courbe de croissance associée à une toux chronique doit faire évoquer une tuberculose. Ne jamais culpabiliser la mère devant une mauvaise prise pondérale mais essayer de trouver des solutions avec elle. L état clinique et neurologique : Dans cette tranche d âge, les signes suivants doivent alerter : - une hypotonie axiale, l absence de tenue de tête à 4 mois, - la persistance des réflexes archaïques au-delà de 3 mois, - une hypertonie des membres (en extension pour les membres inférieurs, en flexion pour les membres supérieurs), - l absence de sourire-réponse à 3 mois, de vocalises à 4 mois et un désintérêt pour l entourage à 5 mois. (Voir tableau Le développement psychomoteur de la naissance à 5 mois ). Dans ces consultations et les suivantes, un retard dans les acquisitions psychomotrices ou une perte des acquis (par exemple, la perte de la tenue de tête ou du sourire-réponse), une cassure de la courbe de croissance du périmètre crânien doit faire évoquer une encéphalite à VIH, qui est une indication formelle et urgente à la mise sous ARV. Attention : un enfant malnutri peut présenter un retard des acquis psychomoteurs. Ils se corrigeront si la malnutrition est rapidement prise en charge. Le statut vaccinal : L enfant doit idéalement, dans cette période, être vacciné contre diphtérie-tétanos-polio-coqueluchehaemophilus-hépatite B et pneumocoque, en 3 fois, à 1 mois d intervalle, à partir de 6 semaines de vie. Si ce n est pas le cas, ces vaccinations doivent être rapidement débutées. Le statut VIH : résultats du diagnostic précoce par PCR Dans cette période, le résultat de la première PCR doit être récupéré. Si besoin, il faut téléphoner au laboratoire pour le récupérer, demander à ce qu il soit envoyé par mail ou sms en attendant d avoir la confirmation papier. Les parents sont toujours dans l attente de ce premier test et risquent d abandonner le suivi en cas de retard important. Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 33

34 q Résultat négatif : signe l absence d infection in utero - Si l enfant est alimenté par les SLM depuis la naissance, une deuxième PCR négative validera l absence d infection ; - Si l enfant est sous allaitement protégé, une deuxième PCR (ou sérologie selon l âge) devra être faite 6 à 8 semaines après la fin de l allaitement. q Résultat positif : enfant très probablement infecté. La tolérance et la compréhension du TARV chez l enfant, s il a été débuté : Si le TARV a été débuté (première PCR positive ou diagnostic présomptif d infection par le VIH chez le nourrisson), il faut s assurer que l enfant accepte de prendre les sirops (ou les comprimés dispersibles), que son état de santé s améliore s il était symptomatique ou malnutri, et que la mère a bien compris les enjeux de l observance, en particulier si l enfant est en bonne santé apparente. Si les posologies sont augmentées au cours de cette période (la posologie de la plupart des molécules doit être augmentée à partir de 6 kg), vérifier que les prescriptions ont été appliquées. La tolérance du TARV chez l enfant doit être vérifiée : les effets secondaires (réels ou supposés) sont une cause fréquente d arrêt du traitement. La tolérance aux traitements prophylactiques (CTX chez l enfant, ARV chez la mère) et l observance à ces traitements : Si le nourrisson n est pas sous ARV (asymptomatique et PCR négative) et qu il est allaité au sein, l observance de la mère au traitement ARV reste fondamentale : à court terme pour limiter au maximum le risque de transmission par son lait, à moyen terme pour réduire le risque de développement de résistances qui compromettront l efficacité de son propre traitement. Chaque consultation doit servir à renforcer les messages sur l observance du TARV prophylactique maternel, surtout si la sérologie de la mère a été découverte pendant cette grossesse. Il faut aussi prendre en compte le phénomène de lassitude de la prise régulière des traitements. Si c est le nourrisson qui est sous NVP prophylactique, l observance doit être interrogée. Dans tous les cas, le CTX a dû être débuté. L observance et la tolérance à ce traitement doivent être vérifiées. Le risque infectieux induit par l entourage et l environnement : Le nourrisson, à cette période, est encore très sensible aux infections respiratoires (risque de bronchiolite en cas d infection par un virus respiratoire syncitial ou des virus banals tel que rhino ou adénovirus) et à la rougeole (non encore vacciné) transmises par l entourage, en particulier la fratrie. Vers cinq mois, le risque de diarrhée apparait car l enfant porte les objets à la bouche. Un éventuel contage tuberculeux doit être systématiquement recherché. Et il faut s assurer que le nourrisson dort sous moustiquaire. Les mécanismes de soutien socio-familiaux : Le bon développement de l enfant dépend de la qualité de la relation entre la mère et l enfant, de l expérience de la mère, de sa santé physique et psychologique et des soutiens dont elle bénéficie. 34 / Consultation entre 10 et 20 semaines de vie

35 Vers 10 semaines, le nourrisson tète moins souvent la nuit, ce qui permet à sa mère de dormir un peu mieux. Vers 5 mois, on s approche de l introduction de l alimentation complémentaire. Celle-ci va demander du temps et des moyens pour être menée à bien. Le soutien dont la mère peut bénéficier reste important à évaluer. - Pour l alimentation de l enfant : appui pour l achat du lait, charge de travail, implication du père - Pour la prise en charge de sa propre maladie : suivi médical régulier, appui familial, associatif, groupe de parole La participation à des ateliers culinaires peut être intéressante pour renforcer le lien avec d autres femmes vivant avec le VIH et apprendre comment introduire, à 6 mois, l alimentation complémentaire. La connaissance du statut des autres membres de la famille (autres enfants, père de l enfant, coépouses ) : Comme à chaque consultation, il faut faire le point sur le dépistage de la fratrie, du conjoint et le partage du statut avec ce dernier. Si la femme reste réticente à annoncer son statut à son conjoint, proposer de l aider (sans la mettre en danger) car l absence de partage diminue généralement la qualité de la prise en charge de l enfant. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : - Traiter un problème médical aigu éventuel. - Analyser les résultats de la PCR : Résultat négatif ou indétectable de la première PCR - Si l enfant reçoit des SLM depuis la naissance, prévoir un contrôle de la PCR à l âge de 4 à 6 mois ou une sérologie entre 12 et 18 mois ; - Si l enfant est alimenté au sein, continuer le TARV prophylactique chez la mère ou chez l enfant, et prévoir un contrôle 6 semaines après la fin de l exposition au lait maternel. Dans tous les cas, se référer aux algorithmes nationaux. Résultat positif = TARV Contrôler immédiatement le résultat par un nouveau prélèvement de PCR (il faut idéalement deux résultats positifs pour affirmer le diagnostic, mais les faux-positifs sont extrêmement rares) et débuter un traitement ARV sans attendre le résultat de la deuxième PCR. Le comptage des CD4 est conseillé, mais ne doit pas retarder la mise sous ARV. Un contrôle de la numération est souhaitable si le traitement comporte de l AZT. La combinaison recommandée en première intention (recommandations OMS 2013) associe abacavir (ABC), lamivudine (3TC) et lopinavir/ritonavir (LPV/r). Des combinaisons pédiatriques à dose fixe (ABC + 3TC) existent sous forme de comprimés dispersibles. Le LPV/r est surtout disponible sous forme de sirop (dont le goût est désagréable) mais de nouvelles formes galéniques devraient rapidement être disponibles. (Voir I-8. du Guide Grandir Ed. 2). Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 35

36 Indiquer à la mère des moyens pour ne pas oublier les horaires, renforcer l éducation sur l utilisation des seringues pour mesurer les doses de sirop nécessaires, la conduite à tenir si les traitements sont vomis (voir Fiche de consultation à 6 semaines de vie ) Si des difficultés de compréhension se présentent, référer vers le dispensateur d ARV ou les conseillers communautaires. Revoir l enfant deux semaines plus tard afin d évaluer la tolérance et la bonne compréhension du traitement (posologies des comprimés et des sirops) par le parent. Le suivi biologique sera adapté au traitement prescrit : NFS si le TARV contient de l AZT, transaminases s il contient de la NVP, et autres analyses selon l examen clinique et les signes d appel éventuels. Si le TARV est débuté alors que le nourrisson pèse moins de 6 kg, augmenter les posologies des ARV dès que ce poids est atteint. (Pour les posologies des ARV : se référer aux combinaisons disponibles dans le pays / région et aux tables simplifiées Grandir). Expliquer les implications pratiques vis-à-vis de l allaitement maternel : il faut poursuivre l allaitement jusqu à deux ans chez les enfants infectés (effets bénéfiques de l allaitement prolongé si l enfant est infecté). Dans tous les cas : accompagner les parents / tuteurs au décours de l annonce de ce résultat positif. Il est fondamental que les adultes qui prennent en charge l enfant soient persuadés de l efficacité des traitements et des possibilités pour l enfant de grandir en bonne santé (surtout s il est symptomatique ou malnutri). Le nourrisson infecté (ou supposé infecté) sous ARV : Renouveler la prescription de TARV pour l enfant pour un mois et soutenir l observance. Les options thérapeutiques sont réduites à cet âge. La combinaison de première intention recommandée par l OMS est : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg ABC (60 mg) + 3TC (30 mg) (1)(2) 1 cp x 2 / jour 1,5 cp x 2 / jour 2 cp x 2 / jour + LPV/r suspension 80 mg / 20 mg 1 ml x 2 / jour 1,5 ml x 2 / jour 2 ml x 2 / jour (1) En l absence d abacavir, l association AZT (60 mg) + 3TC (30 mg) peut être prescrite, en l absence d anémie, aux mêmes posologies, en association au LPV/r. (2) des formes séparées existent : ABC 60 mg, AZT 60 mg et 3TC 30 mg, mais sont rarement disponibles en pratique. En l absence de combinaison à dose fixe ABC + 3TC ou AZT + 3TC, des solutions buvables peuvent être proposées (associées au LPV/r), aux posologies suivantes : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg ABC 20 mg / ml 3 ml x 2 / jour 4 ml x 2 / jour 6 ml x 2 / jour 3TC 10 mg / ml 3 ml x 2 / jour 4 ml x 2 / jour 6 ml x 2 / jour Si l AZT est préféré à l ABC : AZT 10 mg / ml 6 ml x 2 / jour 9 ml x 2 / jour 12 ml x 2 / jour - L utilisation de la NVP n est plus recommandée en première intention, en particulier si le nourrisson a été exposé à cette molécule dans le cadre de la PTME ; - L utilisation de l EFV est désormais autorisée à partir de l âge de 3 mois par les autorités sanitaires Nord-Américaines. Mais en raison de la résistance croisée entre NVP et EFV, il n y a pas non plus d indication à utiliser l EFV dans ce contexte, sauf exception. 36 / Consultation entre 10 et 20 semaines de vie

37 Si, malgré tout, la NVP est prescrite (absence de LPV/r suspension, par exemple), les posologies sont les suivantes : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg NVP 50 mg (3) 1 cp x 2 / jour 1,5 cp x 2 / jour 2 cp x 2 / jour NVP 10 mg / ml 5 ml x 2 / jour 8 ml x 2 / jour 10 ml x 2 / jour (3) Une combinaison à dose fixe pédiatrique AZT 60 mg + 3TC 30 mg + NVP 50 mg est disponible. Les posologies sont identiques aux CDF sans NVP. Dans tous les cas, renforcer l observance : - Vérifier que la mère a mis en place des stratégies pour ne pas oublier les horaires, qu elle maitrise les posologies, sait comment faire si l enfant vomit les traitements ; - Si des difficultés de compréhension sont manifestes, expliquer à nouveau et référer vers le dispensateur d ARV ou les conseillers communautaires pour des démonstrations pratiques. Le suivi nutritionnel : q Délivrer des conseils sur l alimentation : - Si le nourrisson est au sein, poursuite d un allaitement exclusif protégé : conseils d hygiène, de rythme, rappel du caractère exclusif, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (crevasses, saignement des seins, plaies buccales chez l enfant) ; - Si le nourrisson est alimenté par les SLM : conseils sur les quantités, qu il faut continuer à augmenter (en moyenne 150 ml / kg / jour), l hygiène, rappel des signes d alerte qui doivent inviter à consulter (vomissements et diarrhée essentiellement) ; - Vers 5 mois, commencer à parler de la diversification alimentaire, qu il faudra débuter après 6 mois. Cas particulier : si le nourrisson est un ancien prématuré, sous SLM, qui grossit sans croissance de rattrapage dans le couloir de -3 DS par exemple, il faut optimiser ses apports. Pour cela, on peut proposer : - soit d augmenter les apports quotidiens à ml / kg / jour pendant quelques semaines ; - soit de concentrer les SLM, sans dépasser 7 cuillères-mesures de lait pour 150 ml d eau ; - soit d enrichir les biberons avec de l huile végétale (1,5 ml pour 150 ml de lait). Ces conseils et le rythme des pesées sont à adapter, selon la qualité de la prise de poids de l enfant. q Si la croissance est inquiétante (mauvaise prise pondérale, selon les critères de l OMS présentés au II du Guide Grandir Ed. 2) après analyse des causes possibles : - Traiter une cause médicale aiguë éventuelle, et vérifier la reprise de la croissance au décours d une infection aiguë, par exemple ; - Si la cause est a priori d ordre nutritionnel et le nourrisson allaité au sein : référer la mère et l enfant vers une personne formée au conseil à l allaitement ; ou orienter la mère vers l assistant social pour qu elle bénéficie (si possible) d appui nutritionnel pour elle-même. L allaitement demande en théorie environ 500 kcal journalières de plus qu un régime normal ; Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 37

38 - Si la cause est a priori d ordre nutritionnel et le nourrisson alimenté par les SLM : donner des conseils pour augmenter ou enrichir les apports (voir ci-dessus) ou orienter la mère pour qu elle bénéficie d un appui pour acheter des quantités plus importantes de SLM. Revoir rapidement la mère et l enfant. En cas d échec (aggravation de l état nutritionnel du bébé lors du suivi), référer ou prendre un avis pour discuter une mise sous TARV ou traitement antituberculeux de l enfant (selon le contexte) et mettre en route une nutrition thérapeutique. q Si la croissance est très inquiétante (malnutrition sévère) : Référer d emblée vers un service spécialisé et discuter la mise sous ARV ou antituberculeux en fonction de l évolution et des signes cliniques associés. Le suivi général et les mesures prophylactiques : Si l enfant est vu pour la première fois entre 10 et 20 semaines et qu il est allaité : Il faut réaliser une PCR immédiatement, mettre la mère sous trithérapie ARV et débuter la NVP chez l enfant, pour une durée de 6 à 12 semaines (recommandation OMS 2013), s il est asymptomatique. S il existe un diagnostic présomptif d infection VIH chez le nourrisson, une trithérapie d emblée doit être discutée. q Si le nourrisson n est pas encore sous trithérapie ARV (PCR négative et asymptomatique) et est allaité au sein : Vérifier que la mère est toujours sous TARV ; Si c est le nourrisson qui reçoit la NVP en prophylaxie (option A), renouveler l ordonnance. La posologie est de 20 mg soit 2 ml en 1 prise par jour. q Poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole, sauf chez les nourrissons alimentés par les SLM avec 2 PCR négatives : Dans les autres cas, le CTX doit être poursuivi : - 2,5 ml (½ cuillère-mesure) de la suspension (200 mg / 40 mg pour 5 ml) en dose unique journalière, - ou 1 cp pédiatrique dispersible (100 mg / 20 mg) en dose unique journalière. Attention, la posologie est doublée lorsque le nourrisson atteint 6 kg. En l absence de ces galéniques, on peut donner ¼ cp dosé à 400 mg / 80 mg écrasé (½ comprimé au-dessus de 6 kg), dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). q Discuter un traitement préventif par l INH en cas de contage tuberculeux, après avoir éliminé une tuberculose active. q Donner une dose unique de vitamine A à l enfant : UI si elle n a pas été donnée depuis la naissance (NE PAS ADMINISTRER dans le cas contraire). q Poursuivre les vaccinations en cours et terminer le schéma vaccinal : si les vaccins ne sont pas faits en consultation, référer vers le PEV. (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 11 : Les vaccinations dans le contexte du VIH ). 38 / Consultation entre 10 et 20 semaines de vie

39 q Encourager l usage de moustiquaires imprégnées (et expliquer pourquoi) et orienter vers les sites de distribution ou de vente subventionnée. q Et renforcer les mesures d hygiène : lavage fréquent des mains, en particulier si l entourage présente une infection respiratoire ou une diarrhée. Le suivi psychologique et social : - Renforcer le suivi si le contexte parait fragile, en particulier en cas de PCR positive, en proposant des rendez-vous plus fréquents et / ou des visites à domicile à coordonner avec les conseillers communautaires ; - Orienter la mère vers des groupes d auto-support, des programmes d AGR ou des groupes de mamans ayant accouché récemment ; - Orienter la mère vers son médecin référent ou un psychologue si elle a des troubles de l humeur (dépression liée à la découverte récente de sa propre sérologie) ; - Orienter vers les programmes de soutien social et nutritionnel, si nécessaire ; - Proposer à la mère d inviter le père à participer aux consultations de l enfant ; - Proposer de réaliser le dépistage des autres enfants (et des autres membres de la famille), si ce n est pas encore fait. planifier la consultation suivante : Il est souhaitable de voir le nourrisson tous les mois, en l absence de signe inquiétant. Le suivi doit être rapproché si la croissance est médiocre, le nourrisson symptomatique ou si un TARV est débuté. Consultation entre 10 et 20 semaines de vie / 39

40 Guide n 2 Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois Évaluation 6 mois 9 mois Motricité Préhension Tient assis avec appui (position tripode) Sur le dos : essaie de passer en position assise (sans y arriver) et se retourne dos-ventre Sur le ventre : se redresse sur ses mains Maintenu debout : adore sautiller Préhension volontaire globale (cubito-palmaire) bien acquise Tient 2 cubes Tient assis sans soutien Se retourne dans les deux sens (dos-ventre et ventre-dos) Sur le ventre : apprend à ramper Se met debout en s accrochant aux meubles Passe de couché à assis Peut lâcher un objet volontairement Passe un objet d une main à l autre Pince pouce-index acquise Langage et compréhension Babille Tend les bras pour qu on le prenne Pas encore de permanence de l objet Syllabes redoublées : mama, papa, mimi Apprend à tendre un objet Permanence de l objet acquise Réagit à son prénom Signes d alerte Usage prédominant d un côté Rareté des tentatives de préhension volontaire Repli ou manque de réponse aux stimulations habituelles (ne joue pas) Tenue assisse sans appui non acquise (parfois normal mais à surveiller) Usage prédominant d un côté Absence de babillage Désintérêt pour l entourage Pas de réaction à son prénom Attention à différencier les troubles neurologiques des déficits sensoriels (auditifs, visuels). 40 / Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois

41 Évaluation 12 mois 18 mois Motricité Marche à 4 pattes assurée Marche avec appui (parfois seul) Commence à courir Peut marcher à reculons Monte et descend les escaliers en tenant la main de l adulte (ou la rampe) Saute à pieds joints Préhension Langage et compréhension Signes d alerte Manipulation fine des objets acquise Pointe du doigt Commence à comprendre des phrases simples Jargonne de plus en plus Fait au revoir et bravo Emboite les cubes Tenue assise non acquise Usage prédominant d un côté Pince pouce-index non acquise Pas de babillage, ni de gazouillis Ne fait pas au revoir, ne pointe pas l objet qu il veut Aide à se déshabiller Peut lancer une balle ou la pousser avec le pied Peut manger seul Gribouille Jargon mature Vocabulaire de quelques mots Peut désigner des parties de son visage, de son corps Exécute les ordres simples Parfois propre en journée Marche sans aide non acquise ou marche en permanence sur la pointe des pieds Ne dit pas de mots, même isolés Incompréhension des ordres simples Attention à différencier les troubles neurologiques des déficits sensoriels (auditifs, visuels). Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois / 41

42 42 / Consultation à 6 mois de vie

43 Fiche n 4 Consultation à 6 mois de vie Repères : prophylaxie CTX en cours TARV systématique si PCR+ vaccin penta (ou hexa) valent (3 doses) théoriquement terminé, rougeole à faire si enfant infecté ou de statut encore inconnu introduction de l alimentation complémentaire à l alimentation lactée tenue assise en cours d acquisition, se retourne du dos sur le ventre babille et rit aux éclats. Objectifs de la consultation à 6 mois de vie Cette consultation (sauf si le nourrisson présente une symptomatologie aiguë) va être centrée sur l évaluation nutritionnelle et l introduction de l alimentation complémentaire. Les autres mesures de prévention et de surveillance seront néanmoins appliquées comme dans les autres consultations. Ses objectifs principaux sont de : Maintenir une relation de confiance entre l équipe, les parents et leur nourrisson ; Vérifier que : - la mère est en bonne santé, - la relation entre la mère et son bébé est harmonieuse, - le nourrisson se développe bien, sur le plan physique, psychomoteur et nutritionnel, - l alimentation se passe bien, que l allaitement maternel est toujours protégé par les ARV (ou que le nourrisson est sous SLM), - les principes de l introduction de l alimentation complémentaire sont connus, - les vaccinations (vaccin penta ou hexa-valent) sont terminées, le vaccin anti-rougeole fait ou programmé, - les parents connaissent les signes d alerte qui doivent amener à consulter rapidement et ont un rendez-vous pour la consultation suivante ; Récupérer le résultat de la PCR, si non encore réalisé ; Débuter un TARV chez le nourrisson si le résultat est positif ; Poursuivre la prophylaxie par CTX et les ARV, adapter les doses, en vérifiant l observance et la tolérance. Consultation à 6 mois de vie / 43

44 1. Recueillir l histoire Comme à chaque consultation, il faut interroger la mère sur les évènements depuis le dernier rendez-vous : - maladie ou symptômes physiques survenus chez l enfant ou chez sa mère, évènements familiaux importants, - tolérance et observance des traitements, - alimentation en cours, en particulier le caractère exclusif de l allaitement jusqu à cette consultation, - vaccins et autres mesures préventives réalisées éventuellement dans un autre service. Si l enfant est vu pour la première fois à 6 mois : - Prendre le temps de poser les questions sur les ATCD (voir fiche La première consultation postnatale ), mais les renseignements sur la période prénatale et néonatale sont plus difficiles à obtenir. - Chercher à déterminer si des mesures de PTME ont été prises (pendant la grossesse ou l allaitement), si la mère ou le nourrisson ont déjà été exposés aux ARV, si les vaccins ont déjà été réalisés et si des maladies importantes sont survenues depuis la naissance. - L évaluation de cette situation aura des implications importantes dans les décisions à prendre sur le plan thérapeutique et le conseil nutritionnel. (Voir fiche La consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) ). 2. Examiner L examen clinique doit rester systématique. La prise des constantes (poids, taille et périmètre crânien) et leur analyse (tracer les courbes) est particulièrement importante au moment d introduire l alimentation complémentaire. Sur le plan psychomoteur (voir tableau Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois ), le tonus axial se renforce, la préhension volontaire est acquise, les interactions avec l entourage plus riches. 44 / Consultation à 6 mois de vie

45 3. Évaluer La prise de poids, de taille, de PC : (Voir I-11. du Guide Grandir Ed. 2). On s attend à une prise de poids d environ 400 g depuis la consultation du mois précédent. Le poids moyen normal est de g chez le garçon (6 400 g correspond à -2 DS) et g chez la fille (5 800 g correspond à -2 DS). Un enfant prématuré ou de petit poids de naissance doit avoir récupéré son retard, sauf exception. Dans le cas où la prise de poids est insuffisante, il faut en rechercher la cause. Comme chez le nourrisson plus jeune, les étiologies sont variées : - carence d apport : soit par insuffisance de production lactée chez une mère malade, soit par des quantités de SLM inférieures aux besoins de l enfant, soit encore parce que la mère a effectué un sevrage très précoce (avant 6 mois) sans remplacer les apports du lait maternel par des SLM, - maladie aiguë récente ou récidivante, y compris si ces évènements pathologiques ne sont pas sévères, - tuberculose (contage, fièvre et toux chroniques), - infection par le VIH active, - plus rarement, pathologie organique sous-jacente, ou trouble sévère de la relation entre la mère et l enfant. L examen clinique et neurologique : - Une asymétrie du tonus, des mouvements prédominants d un côté, un enfant qui ne joue pas sont des éléments inquiétants à cet âge ; - Une perte ou un retard net des acquisitions, une microcéphalie doivent faire évoquer une encéphalite à VIH. C est une indication formelle et urgente au TARV. (Voir tableau Le développement psychomoteur de 6 à 18 mois ). Le statut vaccinal : Les trois doses de vaccin penta (ou hexavalent) doivent avoir été administrées. Le statut par rapport au VIH : résultats de la deuxième PCR Le résultat de la 2 ème PCR (si disponible) : - S il est positif et que la première PCR était négative, il s agit probablement d une contamination postnatale. Il faut débuter les ARV et demander une PCR de contrôle immédiatement ; - s il est positif et que la première PCR était positive, l enfant est infecté de façon certaine. S il n est pas encore sous TARV, il faut débuter le traitement ; - S il est négatif et l enfant sous SLM depuis la naissance, ce résultat permet d éliminer une infection par le VIH. Le suivi de l enfant doit être poursuivi au moins pendant la période de l introduction de l alimentation complémentaire, au mieux jusqu à 12 mois. Consultation à 6 mois de vie / 45

46 La tolérance et la compréhension du TARV chez l enfant, s il a été débuté : Les premières semaines de TARV sont complexes chez le nourrisson : formes galéniques adaptées pas toujours disponibles, présentations sous forme de sirops complexes à administrer correctement, sirop de LPV/r au goût désagréable. Les parents sont parfois sous le choc de l annonce de la PCR positive. Ils peuvent se décourager face aux difficultés à donner quotidiennement les traitements, surtout si l enfant est désinvesti car très malade, ou au contraire, totalement asymptomatique. Si les posologies ont été augmentées (changement à 6 kg pour la plupart des molécules), vérifier que les prescriptions ont été appliquées. La tolérance des traitements prophylactiques (CTX, ARV) et l observance à ces traitements : Si le nourrisson n est pas sous trithérapie ARV (asymptomatique et PCR négative) et qu il est allaité au sein, l observance du TARV (pris par la mère ou par l enfant) est plus que jamais fondamentale au moment où l alimentation complémentaire va être introduite. En effet, le tube digestif a tendance à être plus perméable au VIH. Tout doit donc être fait pour maintenir la charge virale la plus basse possible chez la mère et pour éviter des saignements des seins. Chaque consultation doit donc servir à renforcer les messages sur l observance de la mère à la prise de sa trithérapie ARV ou à l'administration de la prophylaxie ARV à son bébé. Pour l enfant, si les doses de cotrimoxazole ont été récemment augmentées (changement de posologie à 6 kg), vérifier que le changement a été effectif. Le risque infectieux induit par l entourage et l environnement, en particulier un contage tuberculeux doit être recherché. Les infections respiratoires transmises par la fratrie sont moins graves en général que chez le petit nourrisson. Par contre, le risque de diarrhée augmente. Le risque d infection par le plasmodium (paludisme) reste important à évaluer. Les mécanismes de soutien socio-familiaux : L introduction de l alimentation complémentaire va débuter. Celle-ci va demander du temps et des moyens pour être menée à bien. Il faut vérifier que la mère va avoir les moyens matériels et les connaissances pour réaliser cette étape délicate : appui de son partenaire et de la famille, participation à un groupe d éducation nutritionnelle (ateliers culinaires), soutien nutritionnel pour elle-même ou pour son enfant La connaissance du statut des autres membres de la famille (autres enfants, père de l enfant, coépouses ) : Vérifier dans le dossier si le statut des autres enfants, du père est connu. 46 / Consultation à 6 mois de vie

47 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : - Traiter un problème médical aigu éventuel ; - Mettre en route ou renouveler la prescription de TARV (si PCR positive ou indication clinique) pour l enfant pour un mois, et soutenir l observance. Adapter si besoin les doses à la prise de poids : les posologies ont été augmentées à 6 kg et restent identiques jusqu à 10 kg. Bien soutenir la mère dans les premières semaines de mise sous traitement de son enfant : explications répétées, conseils pratiques, soutien psychologique sont essentiels à une bonne observance. (Voir consultation précédente). La surveillance immunologique (CD4 en % ) et biologique doit être programmée selon les recommandations nationales (en général, NFS et transaminases un mois après le début du TARV, bilan incluant les CD4 six mois après). Le suivi nutritionnel : q Débuter la diversification alimentaire : Cette étape est importante et complexe. Elle justifie de revoir l enfant un mois plus tard, au moins pour surveiller sa croissance pondérale, car les erreurs diététiques sont fréquentes à cette étape. Si c est un premier enfant, une mère jeune ou qui semble en difficulté psychologique ou sociale, le suivi devra être rapproché. La participation à un groupe de femmes et à des ateliers culinaires, pour apprendre les bases de la diversification est à encourager. - Dans les situations simples : enfant asymptomatique, en bon état nutritionnel à six mois, qui poursuit l allaitement maternel protégé ou les SLM, l introduction de l alimentation complémentaire se passe en général bien. Donner des conseils simples, débuter par des bouillies réalisées à base de farines enrichies, si possible amylasées, en évitant une trop grande dilution de la farine. - Dans les situations plus complexes : enfants infectés (ou suspects d infection) par le VIH, et / ou présentant un état nutritionnel médiocre ou dégradé à six mois, cette période est à haut risque. Dans la mesure du possible, il faut prolonger l allaitement maternel protégé et s appuyer sur une alimentation complémentaire calorique (concentrée et enrichie en huile végétale) pour faire récupérer au nourrisson un bon état nutritionnel. En cas d échec avec les aliments usuels, et a fortiori si la mère a décidé de sevrer son enfant, il faut le référer vers une équipe expérimentée. L utilisation des produits nutritionnels thérapeutiques (ATPE, ASPE), lorsqu'ils sont disponibles, donnent de bons résultats. La survenue ou l aggravation d une malnutrition, malgré la correction des erreurs diététiques et une prise en charge nutritionnelle thérapeutique bien conduite doit conduire à discuter la mise sous ARV, dans l attente de la confirmation du résultat. (Voir II-3.1., II-4.6. et II-4.7. du Guide Grandir Ed. 2). Consultation à 6 mois de vie / 47

48 Certaines mères sont très angoissées par la poursuite de l'allaitement maternel lors de l'introduction de l'alimentation diversifiée et souhaitent réaliser le sevrage à 6 mois. Cette pratique est dangereuse (risque élevé de malnutrition) et ne doit être réalisée que dans des cas très particuliers (voir algorithme dans la fiche suivante). Le suivi général et les mesures prophylactiques : Si le nourrisson n est pas encore sous trithérapie ARV (PCR négative et asymptomatique) et est allaité au sein, vérifier que la mère est toujours sous TARV. Si c est le nourrisson qui reçoit la NVP en prophylaxie (option A), renouveler l ordonnance. La posologie passe à 30 mg, soit 3 ml en 1 prise par jour. Si l enfant présente un retard pondéral important, prendre un avis spécialisé avant d augmenter la dose. q Poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole : Dans le cas de l infection VIH confirmée ou en cas de statut encore indéterminé, à partir de 6 kg : 5 ml (1 cuillère mesure) de la suspension à 200 mg / 40 mg en 1 dose unique journalière ou 2 comprimés pédiatriques dispersibles dosés à 100 mg / 20 mg en 1 dose unique journalière. q Administrer une dose unique de vitamine A à l enfant : UI si la dernière dose remonte à 4 mois ou plus (NE PAS ADMINISTRER dans le cas contraire). q Vaccination : - Proposer le vaccin contre la rougeole (1 ère dose) si l enfant est infecté ou de statut inconnu ; - Terminer le calendrier vaccinal penta (ou hexa) valent si l enfant est en retard. q Renforcer les messages de prévention, en particulier sur les risques de diarrhée qui augmentent à l âge où l enfant commence à porter les objets à sa bouche et au moment où l alimentation se diversifie. Toujours encourager l usage de moustiquaires imprégnées. Le suivi psychologique et social : Toujours aussi important que pendant les premiers mois de suivi, le soutien psychologique et social de la famille, le suivi médical de la mère, la participation du père et le dépistage de la fratrie de l enfant sont à soutenir. La participation de la mère à des ateliers culinaires est particulièrement utile à ce moment de la prise en charge de l enfant. Planifier la consultation suivante : 7 mois. Plus tôt (6 mois ½) si l état nutritionnel de l enfant n est pas normal (poids / âge -2 DS) ou si un besoin de renforcement éducatif quant à la nutrition ou au TARV a été identifié. 48 / Consultation à 6 mois de vie

49 Fiche n 5 Consultation entre 7 et 12 mois de vie Repères : prophylaxie CTX en cours TARV systématique si PCR+ vaccin pentavalent terminé, vaccins anti-rougeole + fièvre jaune en l'absence de déficit immunitaire profond alimentation mixte préparation au sevrage du sein si sérologie négative tient assis, commence à ramper puis marcher préhension fine (pince pouce-index) acquise et crainte des inconnus vers 9 mois. Objectifs des consultations entre 7 et 12 mois de vie Les consultations entre 7 et 12 mois devraient, idéalement, rester mensuelles pour les nourrissons exposés au VIH. En effet, les nourrissons sous SLM, même avec une PCR négative, restent à risque de complication nutritionnelle ; les nourrissons allaités au sein sont encore exposés au risque de transmission et les mères sont tentées par le sevrage du sein avant l âge de 12 mois ; et les nourrissons déjà infectés doivent être suivis de près pendant les premiers mois de mise sous TARV. Les objectifs généraux sont globalement les mêmes que lors des consultations précédentes. Néanmoins, la prise en charge varie selon le statut de l enfant par rapport au VIH (enfant infecté, non infecté ou de statut encore inconnu) et le statut nutritionnel de l enfant (malnutrition sévère, mauvaise prise de poids ou bonne croissance). Dans tous les cas, les consultations ont pour objectif de vérifier : - le bon état de santé de la mère, la relation harmonieuse avec son bébé ; - la poursuite des mesures de prophylaxie de pédiatrie générale (vaccins, vitamine A ) ; - la surveillance anthropométrique et la prise en charge nutritionnelle ; - l absence de complication médicale chez le nourrisson ; - et l existence d un réseau de soutien organisé autour de la famille. Pour les nourrissons encore exposés, de statut inconnu, l objectif est de vérifier : - la poursuite des mesures de prévention de l infection par le VIH (ARV, CTX) ; - la mise sous ARV en cas d évolution clinique défavorable (signes présomptifs) ; - la sérologie à 9 mois ; - le bon déroulement du sevrage du sein, une fois l'indication de sevrage posée. Pour les nourrissons infectés (PCR positive) ou considérés comme infectés (diagnostic présomptif), vérifier : - l administration des traitements aux bonnes doses et aux bons horaires ; - la poursuite de l allaitement maternel ; - la récupération ou le maintien d un bon état nutritionnel ; - l adaptation du schéma vaccinal. Pour les nourrissons sevrés du sein, avec PCR 1 négative, en dehors des objectifs communs : - la confirmation de la non-infection par une deuxième PCR 6 semaines après le sevrage (ou une sérologie vers 12 mois). Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 49

50 50 / Consultation entre 7 et 12 mois de vie

51 1. Recueillir l histoire Comme dans les consultations précédentes, la consultation commence par reprendre avec la mère tous les éléments notables qui ont pu survenir depuis le dernier rendez-vous. Les questions portent sur les évènements médicaux (symptômes, traitements, hospitalisation de l enfant ou de la mère), mais aussi familiaux et socio-économiques (survenue d un décès, perte d emploi, augmentation de l insécurité alimentaire au domicile). 2. Examiner L examen clinique reste systématique. Il peut devenir difficile après 9 mois, surtout si le nourrisson a vécu des expériences douloureuses. Il faut être patient et ne pas hésiter à faire une partie de l examen dans les bras du parent. La prise de constantes anthropométriques et le tracé des courbes est d un intérêt majeur dans cette période de modification de l alimentation. Les acquis psychomoteurs doivent être vérifiés (même rapidement) à chaque consultation. (Voir tableau développement psychomoteur de 6 à 18 mois ). 3. Évaluer Pour tous, l évaluation portera, comme dans les consultations précédentes, sur : - la qualité de la croissance staturo-pondérale et du périmètre crânien, - l absence de retard ou de perte des acquis psychomoteurs, - les vaccinations et autres mesures de prévention (vitamine A, moustiquaires), - l exposition éventuelle à la tuberculose et aux autres risques infectieux, - les mécanismes de soutien de la famille et de la mère en particulier, - le dépistage de la fratrie (et du partenaire, si non encore fait). Ensuite, certains points seront orientés en fonction du statut du nourrisson, qui reste encore souvent indéterminé à cet âge. Le nourrisson de statut encore inconnu et toujours exposé au VIH par le lait maternel : Chez les nourrissons allaités au sein, le statut définitif (infecté ou non infecté par le VIH) est encore indéterminé, même en cas de PCR1 négative. Deux aspects dominent le suivi durant cette période : éviter une contamination tardive et maintenir un bon état nutritionnel. Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 51

52 Ces objectifs sont un peu opposés : la poursuite de l allaitement maternel fait perdurer le risque de transmission du VIH, alors que son arrêt majore les risques de malnutrition. Pour de nombreuses mères (et certaines équipes), la priorité est donnée à la réduction du risque de transmission du VIH et on observe encore que beaucoup de nourrissons sont sevrés, en pratique, très précocement (entre 6 et 9 mois de vie). Ce qui entraine des conséquences parfois dramatiques sur le plan nutritionnel pour l enfant. Afin d apporter un conseil adapté aux mères, le praticien doit évaluer l état nutritionnel de l enfant et le mettre en balance avec le risque de transmission du VIH : - l évaluation de l état nutritionnel (par la clinique, le périmètre brachial, les indices P/T, P/A et T/A) permet de classer l enfant en trois situation : malnutrition sévère, malnutrition modérée ou absence de malnutrition ; - l évaluation du risque de transmission du VIH permet de déterminer si ce risque est faible (protocole PTME débuté précocement, mère observante, respectant les rendez-vous, dont le VIH est contrôlé) ou élevé (absence totale de prévention ou protocole débuté tardivement, mère inobservante ou symptomatique, lésions mammaires ou plaies buccales chez le bébé). Cette évaluation doit être menée à chaque consultation. En cas de doute sur la meilleure conduite à tenir, une sérologie pratiquée à 9 mois (ou une PCR si l accès au résultat est rapide) peut aider à la décision. En effet, plus de la moitié des nourrissons exposés ont éliminé les anticorps maternels à cet âge. La négativation de la sérologie peut être un argument pour un sevrage avant 12 mois si la mère est très angoissée ou que le risque de transmission du VIH parait important. Un algorithme décisionnel sur la conduite pratique est présenté au paragraphe suivant. Le nourrisson infecté (ou supposé infecté) sous ARV : La situation et le suivi sont très différents dans le cas d un nourrisson sous TARV. L évaluation doit porter sur l observance des traitements (ARV et CTX) et leur tolérance, d une part, et sur l efficacité de la prise en charge globale, d autre part. Schématiquement, on observe deux tableaux cliniques : q Le nourrisson peu ou pas symptomatique : Le diagnostic a été fait précocement par la PCR, le TARV mis en route rapidement et s est accompagné d une bonne prise en charge nutritionnelle. Dans ce cas, la prise en charge n est pas compliquée sur le plan médical. L'examen clinique est normal et l'évaluation nutritionnelle en général rassurante. En revanche, il existe un risque majoré d inobservance des traitements prescrits au nourrisson, car certains parents ne voient pas l intérêt d administrer quotidiennement un traitement parfois difficile à donner, potentiellement stigmatisant par rapport à l entourage, surtout s il existe des effets secondaires, alors que le bébé ne parait pas malade. q Le nourrisson symptomatique, malnutri ou présentant des complications médicales sévères : - Lorsqu il existe une forme aiguë sévère, la prise en charge est plus complexe. - La mise sous TARV doit s accompagner d une prise en charge nutritionnelle. 52 / Consultation entre 7 et 12 mois de vie

53 En cas de mauvaise évolution sur le plan clinique ou nutritionnel, plusieurs hypothèses doivent être envisagées : - l enfant est désinvesti par les parents et les traitements (ARV et support nutritionnel) ne sont pas administrés, - les parents n arrivent pas à donner le TARV, régulièrement, en raison de la gravité de l état clinique de l enfant (vomissements des médicaments, en particulier du LPV/r), - le traitement ARV est inefficace, car le virus transmis par la mère était déjà résistant aux ARV prescrits à l enfant (en particulier si le schéma ne contient pas de LPV/r), - il existe une co-infection, en particulier une tuberculose. Dans cette situation, il ne faut pas hésiter à hospitaliser l enfant afin de réaliser des examens et adapter les traitements. Le nourrisson non infecté (PCR négative et AM arrêté) : Dans ce cas, la surveillance est souvent difficile à maintenir, car les parents sont rassurés et abandonnent fréquemment le suivi. Néanmoins, des consultations régulières (plus espacées) devraient être maintenues pendant cette période, en particulier pour surveiller la croissance staturo-pondérale. Après l âge de 12 mois, le suivi peut être arrêté si l état nutritionnel de l enfant est normal et qu une sérologie a été contrôlée négative, confirmant l absence d infection. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : Il est variable selon les situations (voir pages suivantes). Le suivi nutritionnel : Poursuivre la diversification alimentaire. Conseiller, entre 7 et 12 mois : - d augmenter les rations : de ½ tasse (vers 7 mois) à 1 tasse de 250 ml de bouillie (vers 12 mois), 2 à 4 fois par jour et 1 à 2 collations (fruit écrasé), - de poursuivre l introduction de nouveaux aliments, - de diversifier au maximum l alimentation pour éviter les carences. La texture des aliments peut être progressivement plus consistante : aliments coupés finement ou écrasés, que l enfant peut prendre avec ses doigts. Maintenir un apport lacté quotidien : allaitement maternel, en espaçant progressivement les tétées, ou lait de vache (si possible SLM 2 ème âge), aux alentours de 500 ml par jour (maintenir au minimum 200 à 250 ml/jour). (Voir II-3.1. du Guide Grandir Ed. 2). Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 53

54 Prophylaxie générale : Administrer une dose unique de vitamine A au nourrisson : UI, une fois entre 6 et 12 mois, si la dernière dose remonte à 4 mois ou plus (NE PAS ADMINISTRER dans le cas contraire). Vaccinations : le schéma varie selon les cas (voir infra). Renforcer les messages de prévention (lavage des mains, moustiquaires). Et orienter les parents vers les autres prestataires de l équipe, pour renforcer le soutien psychologique et socio-éducatif, en particulier si le nourrisson est infecté par le VIH. Le nourrisson de statut encore inconnu, sous allaitement maternel : Vérifier que la mère est toujours sous TARV (si elle continue à allaiter) et soutenir l observance. q Si c est l enfant qui reçoit la prophylaxie ARV, prescrire : NVP suspension buvable : - 30 mg, soit 3 ml 1 fois par jour, tous les jours jusqu à l âge de 9 mois ; - 40 mg, soit 4 ml 1 fois par jour, tous les jours à partir de 9 mois et jusqu au sevrage + 8 jours. q Poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole : A partir de 6 kg (demi-dose en dessous de 6 kg) : - 5 ml (1 cuillère mesure) de la suspension à 200 mg / 40 mg en 1 dose unique journalière, - ou 2 comprimés pédiatriques dispersibles dosés à 100 mg / 20 mg en 1 dose unique journalière. En l'absence de ces galéniques, on peut donner ½ cp (dosé à 400 / 80 mg) écrasé et dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). q Discuter la conduite pratique par rapport à l allaitement maternel et à la mise sous traitement : Pour la majorité des enfants, l allaitement maternel protégé par les ARV pourra se poursuivre sans risque jusqu à 12 mois. Des études en cours montrent que la transmission par le lait maternel est exceptionnelle lorsque le VIH est contrôlé chez la mère. Cependant, il existe des cas dans lesquels la mère veut sevrer son enfant précocement, avant 12 mois ; et des situations à risque élevé de transmission tardive du VIH. L évaluation des risques de transmission associée à l analyse de l état nutritionnel de l enfant permet de proposer une approche pragmatique et logique : 54 / Consultation entre 7 et 12 mois de vie

55 Nourrisson de 6 à 12 mois, exposé au VIH, sous allaitement maternel, de statut indéterminé Evaluer le risque de transmission du VIH et l'état nutritionnel Risque faible de transmission du VIH Risque élevé de transmission du VIH Bon état nutritionnel (P/T et P/A -2 DS) Différer le sevrage si possible OU Si accès possible aux SLM et famille motivée, proposer le sevrage sous surveillance rapprochée Malnutrition modérée (P/T ou P/A entre -2 et -3 DS) Accès réduit aux SLM Différer le sevrage Renforcer conseils nutritionnels Offrir support nutritionnel si possible Surveiller récupération nutritionnelle. Rediscuter le sevrage après correction de la malnutrition Bon état nutritionnel (P/T et P/A -2 DS) BB asymptomatique +/- sérologie négative à 9 mois Différer le sevrage Renforcer conseils à l'observance TARV Prescrire NVP au BB jusqu'à bonne observance c/o la mère* OU Si impossible réduire risque de transmission VIH : proposer sevrage sous surveillance rapprochée Malnutrition sévère (P/T ou P/A -3DS) ou BB symptomatique Différer le sevrage Débuter TARV Rechercher TB active Débuter PEC nutritionnelle * Si la mère avait arrêté la trithérapie et qu'elle reprend son traitement, l'oms conseille d'administrer de la NVP au nourrisson pendant 6 semaines (à partir de la reprise du TARV par la mère). Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 55

56 q Particularités du schéma vaccinal : - Le vaccin anti-rougeoleux se pratique en 2 injections, la première à 6 mois, la deuxième à 9 mois ; - Le vaccin anti-amarile est réalisé à 9 mois ; - Ces deux vaccins sont contre-indiqués s il existe un doute sur une immunodépression sévère. Le nourrisson infecté (ou supposé infecté) sous ARV : q Renouveler la prescription de TARV pour l enfant pour un mois. - les options thérapeutiques sont réduites à cet âge ; - la combinaison de première intention recommandée par l OMS est : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg ABC (60 mg) + 3TC (30 mg) (1) (2) 1 cp x 2 / jour 1,5 cp x 2 / jour 2 cp x 2 / jour + LPV/r suspension 80 mg / 20 mg 1 ml x 2 / j 1,5 ml x 2 / jour 2 ml x 2 / jour (1) En l absence d abacavir, l association AZT (60 mg) + 3TC (30 mg) peut être prescrite, en l absence d anémie, aux mêmes posologies, en association au LPV/r. (2) des formes séparées existent : ABC 60 mg, AZT 60 mg et 3TC 30 mg, mais sont rarement disponibles en pratique. En l absence de combinaison à dose fixe ABC + 3TC ou AZT + 3TC, des solutions buvables peuvent être proposées (associées au LPV/r), aux posologies suivantes : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg ABC 20 mg / ml 3 ml x 2 / jour 4 ml x 2 / jour 6 ml x 2 / jour 3TC 10 mg / ml 3 ml x 2 / jour 4 ml x 2 / jour 6 ml x 2 / jour Si l AZT est préféré à l ABC : AZT 10 mg / ml 6 ml x 2 / jour 9 ml x 2 / jour 12 ml x 2 / jour - L utilisation de la NVP n est plus recommandée en première intention, même si le nourrisson n a pas été exposé à cette molécule dans le cadre de la PTME ; - L utilisation de l EFV est désormais autorisée à partir de l âge de 3 mois par les autorités sanitaires Nord-Américaines. Mais en raison de la résistance croisée entre NVP et EFV, il n y a pas non plus d indication à utiliser l EFV dans ce contexte, sauf exception. Si, malgré tout, la NVP est prescrite (absence de LPV/r suspension, par exemple), les posologies sont les suivantes : Entre 3 et 5,9 kg Entre 6 et 9,9 kg Entre 10 et 13,9 kg NVP 50 mg (3) 1 cp x 2 / jour 1,5 cp x 2 / jour 2 cp x 2 / jour NVP 10 mg / ml 5 ml x 2 / jour 8 ml x 2 / jour 10 ml x 2 / jour (3) une combinaison à dose fixe pédiatrique AZT 60 mg + 3TC 30 mg + NVP 50 mg est disponible. Les posologies sont identiques aux CDF sans NVP. 56 / Consultation entre 7 et 12 mois de vie

57 Dans tous les cas, renforcer l observance : - vérifier que la mère a mis en place des stratégies pour ne pas oublier les horaires, qu elle maitrise les posologies, sait comment faire si l enfant vomit les traitements ; - si des difficultés de compréhension sont manifestes, expliquer à nouveau et référer vers le dispensateur d ARV ou les conseillers communautaires pour des démonstrations pratiques. q Prescrire le suivi biologique et immunologique (tolérance et efficacité du traitement) : Le bilan est à prescrire selon les recommandations nationales, au moins une fois tous les six mois et à adapter aux molécules administrées à l enfant : - comptage des CD4 (en %) après 6 mois de traitement (non indispensable mais conseillé, surtout si un CD4 pré-thérapeutique avait été réalisé), - si le TARV contient de l AZT : surveillance du taux d hémoglobine, - si le TARV contient de la NVP : surveillance des transaminases, - compléter le bilan selon l examen clinique et les signes d appel. q Poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole : A partir de 6 kg (demi-dose en dessous de 6 kg) : - 5 ml (1 cuillère mesure) de la suspension à 200 mg / 40 mg en 1 dose unique journalière, - ou 2 comprimés pédiatriques dispersibles dosés à 100 mg / 20 mg en 1 dose unique journalière. En l'absence de ces galéniques on peut donner ½ cp (dosé à 400 mg / 80 mg) écrasé et dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). q PEC des complications aiguës, d étiologies variables selon la forme clinique de l enfant : - Si le nourrisson est en bon état général et nutritionnel, il peut présenter des infections banales, à prendre en charge selon les protocoles usuels (PCIME) ; - Si le nourrisson présente une forme sévère et une immunodépression, les étiologies opportunistes doivent être évoquées et les traitements adaptés. q Suivi nutritionnel : Dans tous les cas, l allaitement maternel doit être poursuivi jusqu à l âge de deux ans. Si l enfant présente un bon état nutritionnel et une bonne croissance staturo-pondérale : - poursuivre pendant cette période la diversification alimentaire, - on conseille d augmenter de 10 % les apports caloriques, en ajoutant 1 à 2 cuillères à café d huile végétale par jour dans l alimentation de l enfant, - une croissance normale est un argument en faveur de l efficacité du TARV. Si l enfant était malnutri au moment de la mise sous TARV : il doit bénéficier d une prise en charge nutritionnelle thérapeutique (avec hospitalisation initiale si nécessaire) dans les premiers mois de TARV (ou au moins les premières semaines). Si l enfant présentait une MAS, prescrire à chaque consultation des sachets d ATPE, en fonction de son poids, jusqu à récupération d un indice P/T -1,5 DS. Si l enfant présentait une mauvaise croissance sans MAS, augmenter ses apports de 30 à 50 %. L utilisation des ASPE (Plumpy Sup, ½ à 1 sachet par jour) est en général efficace. A défaut, prescrire des recettes de bouilles concentrées et enrichies, isocaloriques. Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 57

58 Poursuivre pendant cette période la diversification alimentaire. Une croissance de rattrapage est un argument en faveur de l efficacité du TARV. (Voir II-4. du Guide Grandir Ed. 2). Si l enfant était malnutri au moment de la mise sous TARV et ne récupère pas, en fonction de la cause retrouvée : - reprendre l éducation thérapeutique des parents et leur fournir un appui psychologique si l administration des ARV au bébé n est pas faite ou mal faite, - modifier le TARV (changer la combinaison, adapter les posologies) si l observance parait bonne mais le TARV inefficace, - prendre en charge une tuberculose devant des signes d appel, surtout s il existe un contage (les signes spécifiques cliniques et radiologiques, ainsi que la preuve bactériologique manquent souvent à cet âge), - modifier la prise en charge nutritionnelle si aucune cause médicale n est trouvée. Une hospitalisation, pour réaliser des examens complémentaires (CD4 %, charge virale, dépistage TB) et observer la croissance pondérale de l enfant sous nutrition thérapeutique peut être utile. En cas de bonne évolution en milieu hospitalier, renforcer les conseils nutritionnels et prescrire des ATPE/ASPE. Un suivi plus rapproché, l intégration de la mère dans des ateliers culinaires, ainsi que des visites à domicile peuvent être nécessaires. q Particularités du schéma vaccinal : Le vaccin contre la fièvre jaune et le vaccin contre la rougeole sont contre-indiqués en cas d immunodépression sévère. Dans le cas contraire, le vaccin anti-rougeoleux se pratique en 2 injections, la première à 6 mois, la deuxième à 9 mois. Le vaccin anti-amarile peut être proposé, en particulier s il existe un risque important (situation épidémique). Le nourrisson non infecté (PCR négative et allaitement maternel arrêté) : Entre 7 et 12 mois, chez les nourrissons non infectés, les prescriptions sont limitées : - à la prise en charge d une infection aiguë éventuelle, - aux vaccins : anti-rougeole à 9 mois (si première dose à 9 mois, prévoir un rappel à 18 mois), anti-amarile à 9 mois, proposer le BCG, s il n a pas été fait jusqu à présent, - aux conseils alimentaires et aux suppléments thérapeutiques éventuels ; - à la réalisation d une sérologie vers 12 mois (à répéter entre 15 et 18 mois si la sérologie reste positive à 12 mois). 58 / Consultation entre 7 et 12 mois de vie

59 Circonstances particulières de découverte de l'exposition au VIH : Situations Diagnostic VIH chez la mère à l accouchement ou juste après + allaitement maternel Diagnostic VIH chez la mère à l accouchement ou juste après + alimentation par SLM Nourrisson exposé diagnostiqué après la naissance et allaité au sein Nourrisson exposé diagnostiqué après la naissance et alimenté par SLM Mère allaitante sous trithérapie mais qui interrompt son TARV (effets secondaires, rupture de stock, refus de prise) Prophylaxie ARV chez la mère Prophylaxie ARV chez le nourrisson (1) Durée de prophylaxie chez le nourrisson Débuter trithérapie Névirapine 6 semaines. Discuter une prophylaxie de 12 semaines (1) Référer la mère Névirapine (2) 6 semaines (2) vers un service de prise en charge pour évaluation clinico-immunologique Débuter trithérapie Névirapine Faire PCR et débuter immédiatement NVP pendant au moins 6 semaines. Discuter une prophylaxie de 12 semaines (3) Référer la mère Pas de prophylaxie Faire PCR selon protocole vers un service de prise national. Pas de prophylaxie en charge pour évaluation chez le nourrisson mais clinico-immunologique TARV si PCR positive Changer de combinaison ARV, faire un conseil pour prise de traitement en continu Névirapine 6 semaines après la reprise du TARV maternel ou jusqu à 1 semaine après le sevrage. D après Tableau 7.8., p.119. Recommandations OMS (1) Si toxicité de la NVP (ou indisponibilité) chez le nourrisson, le 3TC peut être utilisé. (2) Si nourrisson alimenté par les SLM, l AZT peut être utilisé à la place de la NVP. Si la mère avait une CV indétectable en fin de grossesse et le nourrisson sous SLM, discuter une prophylaxie de 4 semaines au lieu de 6. (3) Si la mère a débuté les ARV moins de 4 semaines avant l accouchement, discuter l extension de la prophylaxie chez le nourrisson à 12 semaines. Consultation entre 7 et 12 mois de vie / 59

60 Fiche n 6 consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) Il arrive encore fréquemment qu une mère infectée par le VIH amène son nourrisson en consultation alors que celui-ci a déjà plusieurs mois. Les circonstances sont variables : soit la mère avait été dépistée pendant la grossesse, mais n est pas revenue aux consultations de suivi ; soit la mère (ou le bébé) a été dépisté(e) récemment devant des signes cliniques évocateurs. Cette fiche est destinée à orienter les équipes sur la meilleure conduite pratique, en fonction des différentes situations, par rapport aux traitements à instaurer et aux conseils par rapport à l alimentation. Conduite générale de la consultation Dans tous les cas, la consultation suivra le schéma habituel : Interrogatoire : - sur les antécédents de la mère, les mesures de PTME suivies (ou pas), sur une exposition antérieure éventuelle aux ARV, - sur les antécédents du nourrisson, depuis sa naissance (maladies? hospitalisations?), sur un suivi éventuel dans un centre de santé (calendrier vaccinal à jour? vitamine A administrée?), - sur les modalités de l alimentation du bébé depuis la naissance. Prise des constantes anthropométriques, et examen clinique à la recherche de signes en faveur d une infection par le VIH, par le BK ou d une autre pathologie aiguë ou chronique. Évaluation des mesures de prévention générale, de l état nutritionnel, du développement psychomoteur et des facteurs de risque de contamination de l enfant. Ensuite, la conduite pratique sera variable selon les situations. Certaines mesures sont cependant communes : - le rattrapage des vaccinations si celles-ci ne sont pas à jour. On évitera le BCG, dans l attente d un diagnostic de certitude de non infection, ainsi que les vaccins vivants si l état clinique évoque une immunodépression sévère, dans l attente d un contrôle immunologique, - l évaluation de l état nutritionnel, avec orientation vers une prise en charge nutritionnelle thérapeutique si l enfant présente une malnutrition, - la mise sous CTX, dans l attente de plus amples renseignements sur une éventuelle infection. 60 / Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME)

61 Concernant la conduite à tenir par rapport au traitement ARV prophylactique chez le nourrisson encore allaité, alors que la mère ne prend pas de traitement ARV, l OMS a proposé, dans ses recommandations 2013, une conduite standardisée (voir La première consultation postnatale, paragraphe Prescrire et planifier au début de ce guide) : - si le nourrisson est encore au sein, débuter la NVP pour une durée de 6 à 12 semaines et débuter le TARV chez la mère, - si le nourrisson est déjà sevré, référer la mère pour une évaluation clinico-immunologique et faire une PCR au nourrisson (ou une sérologie s il a plus de 18 mois), et le traiter s il est infecté, - ces mesures méritent d être affinées en fonction de l état de l enfant et de son âge, dans certains cas particuliers, détaillés ci-dessous. 1. Le nourrisson présente des signes évocateurs d infection par le VIH Dans ce cas, il peut être légitime, sur la base du diagnostic présomptif, de débuter une trithérapie chez le nourrisson et la mère ; et de réaliser une PCR afin de préciser si l enfant est réellement infecté par le VIH ou pas. Dans l attente des résultats de la PCR, l allaitement peut être poursuivi car il est préférable, chez les nourrissons infectés, de maintenir l allaitement jusqu à l âge de deux ans. En l absence d accès à la PCR, un suivi sérologique (tests rapides répétés), à partir de 9 mois, peut être réalisé. Si la sérologie se négative, le sevrage du sein est indiqué, avec un contrôle 6 à 8 semaines après la dernière tétée, en maintenant un suivi clinique et nutritionnel rapproché. Le TARV peut être arrêté dès confirmation de l absence d infection chez l enfant. Si la PCR revient positive, ou que la sérologie reste positive à 18 mois, l enfant est infecté. Cette approche permet d éviter une exposition à la NVP en monothérapie, qui risque d induire une résistance aux INNTI, qui serait préjudiciable pour les options thérapeutiques ultérieures. 2. Le nourrisson ne présente pas de signes évocateurs Dans ce cas, la mise sous trithérapie du nourrisson est moins justifiée. Cependant, selon l âge de l enfant, la poursuite de l allaitement au sein peut être discutée (en particulier si les parents ne veulent pas poursuivre l exposition de leur bébé). Plusieurs situations peuvent être distinguées. Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) / 61

62 Le nourrisson a plus de 9 mois et une sérologie négative : Certains nourrissons exposés au VIH, mais non infectés, ont déjà éliminé les anticorps maternels à l âge de 9 mois. Devant une sérologie négative, chez un nourrisson âgé de 9 à 12 mois, deux alternatives sont possibles : - soit appliquer la recommandation de l OMS : NVP chez le nourrisson, trithérapie chez la mère, et poursuivre l allaitement jusqu à 12 mois, - soit réaliser un sevrage du sein, en accompagnant la mère et l enfant par des conseils nutritionnels. La deuxième option est plus risquée sur le plan nutritionnel et le contexte devra être pris en compte : si la mère est très désireuse de sevrer son enfant, que celui-ci présente un état nutritionnel correct et que la famille peut fournir une alimentation de remplacement, le sevrage est acceptable. Il présente l avantage de ne pas exposer le nourrisson à la NVP en monothérapie, au cas où il aurait été infecté dans les jours précédant le contrôle sérologique. Le nourrisson a plus de 9 mois et une sérologie positive : Si la sérologie reste positive, après 9 mois, que le nourrisson est allaité et cliniquement asymptomatique, la situation est complexe : il faut éviter de sevrer l enfant s il est déjà infecté, mais également éviter une infection tardive par le VIH. Comme dans la situation précédente, on peut : - soit appliquer la recommandation de l OMS : NVP chez le nourrisson, trithérapie chez la mère, et poursuivre l allaitement jusqu à 12 mois, - soit réaliser un sevrage du sein, en accompagnant la mère et l enfant par des conseils nutritionnels. Une attitude intermédiaire consiste à chercher des arguments supplémentaires en faveur ou en défaveur de l infection de l enfant, en arrêtant transitoirement l exposition au lait maternel, en réalisant : - soit une PCR en urgence, c est-à-dire en envoyant rapidement un prélèvement et en demandant au laboratoire de traiter cet examen et de transmettre le résultat en priorité, - soit une mesure de la charge virale, en l absence de PCR (examen parfois accessible, mais payant), - soit un dosage de CD4 en % (moins fiable mais moins cher que la mesure de la CV, en général). Dans l attente des résultats, la mère débute une trithérapie, tire son lait et le fait chauffer avant de le donner à son bébé (mais cette option n est réaliste que sur un temps assez court). Si la virologie est positive ou que des arguments immunologiques orientent vers une infection par le VIH chez l enfant, il existe une indication de trithérapie et de reprise de l allaitement maternel. Si la virologie est négative ou que la sérologie se négative dans un deuxième temps (contrôle sérologique à 1 mois, par exemple), le sevrage est l option la plus logique. Le nourrisson a entre 12 et 18 mois et garde une sérologie positive : Dans cette situation, il n existe pas de recommandation spécifique de l OMS. Statistiquement, plus le nourrisson s approche de 18 mois en gardant une sérologie positive, plus le risque qu il soit infecté est grand. Si le nourrisson est proche de mois, le risque nutritionnel lié au sevrage diminue par rapport à un nourrisson plus jeune. Comme environ 10 % des nourrissons gardant une sérologie positive à 12 mois sont finalement non-infectés, il semble justifié de sevrer les nourrissons asymptomatiques et de surveiller leur sérologie (et leur croissance pondérale). 62 / Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME)

63 Si le nourrisson est proche de mois, l infection est probable, le sevrage peu justifié et la mise sous TARV à discuter. Le nourrisson a moins de 9 mois : Chez le petit nourrisson, la sérologie est peu ou pas contributive. Et dans tous les cas, le sevrage avant 9 mois, et surtout avant 6 mois, est risqué. La démarche diagnostique devra s appuyer d abord sur la clinique, éventuellement le comptage du pourcentage des CD4 (et sur les résultats de la PCR dans un second temps). La recherche minutieuse d antécédents, l examen clinique attentif, l analyse précise de la croissance et des indicateurs anthropométriques peuvent aider à proposer une attitude thérapeutique argumentée. Les options sont, ici aussi, réduites : - soit appliquer la recommandation de l OMS (NVP pendant 12 semaines chez le nourrisson, trithérapie chez la mère), réaliser une PCR et adapter le traitement en fonction du résultat (trithérapie si PCR+, allaitement protégé jusqu à 12 mois si PCR-) ; - soit débuter une trithérapie chez la mère et chez l enfant, réaliser une PCR et adapter le traitement. Cette option est justifiée s il existe des antécédents ou des signes cliniques évocateurs d infection par le VIH ; - soit de réaliser un sevrage avec remplacement de l allaitement par les substituts du lait maternel. Cette option est possible s il n existe aucun argument clinique ou immunologique en faveur d une infection, et que la famille est en mesure de pratiquer l alimentation par les SLM en toute sécurité. 3. Synthèse La proposition de l OMS de prolonger la prophylaxie par NVP pendant 12 semaines, lorsque le nourrisson est dépisté après la naissance, permet de répondre à un certain nombre de situations. Cependant, cette recommandation ne doit pas dispenser d une analyse complète des avantages et inconvénients des autres options. Dans certains cas, il est préférable de prescrire d emblée une trithérapie (afin de préserver la NVP pour plus tard) ou un sevrage dans de bonnes conditions. Consultation du nourrisson dépisté après la naissance (hors PTME) / 63

64 Fiche n 7 Consultations entre 12 et 18 mois Concerne les enfants dont la sérologie devient négative tardivement et les enfants infectés confirmés. Spécificités par rapport aux consultations entre 6 et 12 mois Chez tous les nourrissons : - Les acquis psychomoteurs se poursuivent (voir tableau p. 40) et doivent être évalués à chaque occasion ; - Les vaccins sont terminés, en général. Si l enfant n a reçu qu une seule dose de vaccin anti-rougeoleux, réaliser une deuxième injection (en l absence d immunodépression sévère). - Une dose de UI de vitamine A doit être administrée entre 12 et 18 mois. - le nourrisson doit continuer à dormir sous moustiquaire et les mesures d hygiène doivent être maintenues. Chez le nourrisson de statut inconnu : - La sérologie prend de plus en plus de valeur : plus le nourrisson s approche de 18 mois, plus une sérologie qui reste positive est en faveur d une infection par le VIH. Dans le cas d une contamination tardive (per ou postnatale), le nourrisson peut rester asymptomatique, en dehors éventuellement de poly adénopathies, alors qu il est infecté par le VIH. À 18 mois, une sérologie positive signe l infection par le VIH et indique une mise sous TARV, quel que soit le stade clinique et le pourcentage de CD4. - Une sérologie négative, réalisée plus de 6 semaines après la dernière tétée, élimine le diagnostic d infection par le VIH. Le CTX peut alors être arrêté. Certaines équipes proposent un dernier contrôle sérologique à 18 mois. - Il est recommandé de réaliser le sevrage du sein au plus tard vers 12 mois. Il persiste néanmoins un risque de cassure de la croissance staturo-pondérale entre 12 et 15 mois. La surveillance des paramètres anthropométriques reste donc importante, ainsi que les conseils nutritionnels. - la survenue d une malnutrition doit conduire à une démarche étiologique analogue à celle menée chez le nourrisson plus jeune. 64 / Consultation entre 12 et 18 mois

65 Chez le nourrisson infecté par le VIH : - Le suivi et la prise en charge clinique, nutritionnel, biologique doit rester mensuel, au moins jusqu à récupération d un état clinique et immunologique normal. - Ensuite, si l observance parait bonne, les consultations peuvent être espacées. Néanmoins, en raison de la prise de poids encore rapide à cet âge, et de la fréquence des infections communautaires, un suivi mensuel est préférable si la famille le peut. - Si l évolution est moins favorable, le suivi doit bien entendu rester très rapproché. - Un développement psychomoteur harmonieux et une bonne croissance pondérale sont des arguments en faveur d un TARV efficace. - Les posologies des traitements doivent être adaptées à la prise de poids. Elles changent à partir de 10 kg pour les ARV. Consultation entre 12 et 18 mois / 65

66 Tableau n 3 tableau de synthèse du suivi entre 18 mois et 19 ans Évaluation 18 m. - 3 ans 4-5 ans 6-7 ans 8-11 ans Poids (normes en kg) Taille (normes en cm) 10,6-13,9 16,1-18,2 20,2-22, ,9-14,3 16,3-18,3 20,5-22,9 25,4-80,7-95,1 102,7-109,4 115,1-120,8 126, ,3-96,1 103, ,7 127,3-143,1 P / T et IMC / A Utiliser l indice P / T Utiliser l indice IMC / A (= poids en kg / taille au carré). Les normes varient avec l âge Évaluation nutritionnelle Comparer les mesures de l enfant aux normes. Tracer et analyser l évolution des courbes de poids et taille, et des indices tous les 3 mois Suivi immunologique CD4 en % : CD4 en % : CD4 absolus : Seuil d immunodépression* Légère Modérée Sévère % % 20 % (750) % % 15 % (350) 500 cell / mm cell / mm cell / mm 3 Suivi virologique Examen clinique Contage ou signes TB Développement psychomoteur Puberté Tolérance CTX Tolérance ARV Observance ARV Connaissance du statut par l enfant Évaluation du soutien psychologique de l enfant et son parent Soutien parental Dépistage de la famille La CV, après au moins 6 mois de TARV, doit redescendre puis se maintenir copies / ml. Sinon, renforcer l observance et contrôler après 3 mois Il reste systématique chez le jeune enfant. Plus orienté par les plaintes et symptômes chez le grand enfant A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance ou perte de poids inexpliquée) Vérifier la poursuite des apprentissages. Si retard, différencier trouble neuro et sensoriel (cf. tableau) Vérifier la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques, de troubles digestifs Rechercher effets 2 aires d apparition précoce, ou retardée (troubles métaboliques, lipodystrophies, neuropathie ) Vérifier si traitement bien compris par les parents et la galénique acceptée par l enfant Sait qu il a une maladie. Prend les médicaments pour être en forme Observer et évaluer la qualité de la relation parent-enfant. Chercher signes de souffrance psycho chez l enfant et chez son parent Interroger les parents et l enfant sur la bonne prise du TARV. Évaluer ce que l enfant a compris de son traitement Sait qu il a un microbe qu il faut endormir avec les ARV Sait qu il a le VIH (annonce complète réalisée) Évaluer les soutiens de l enfant dans la famille, à l école, dans le centre (participation à des groupes d ETP?). Évaluer l implication de son parent Vérifier que les parents / tuteurs de l enfant sont pris en charge sur le plan médical, psychologique et bénéficient de soutien socio-éducatif si besoin Continuer à proposer de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, et le partenaire de la mère, si pas encore fait * Le comptage des CD4 n est plus demandé pour débuter le TARV mais un comptage de base avant la mise sous TARV reste souhaitable. 66 / Tableau de synthèse du suivi entre 18 mois et 19 ans

67 Évaluation ans ans ans Poids (normes en kg) Taille (normes en cm) P / T et IMC / A Évaluation nutritionnelle 151,2-156,4 159,8-162,5 162,9-163,2 149, ,2-172,9 175,2-176,5 Utiliser l indice IMC / A (= poids en kg / taille au carré). Les normes varient avec l âge Comparer les mesures de l enfant aux normes. Tracer et analyser l évolution des courbes de poids et taille, et des indices tous les 3 mois Suivi immunologique CD4 absolus : Seuil d immunodépression* Légère Modérée Sévère 500 cell / mm cell / mm cell / mm 3 Suivi virologique Examen clinique Contage ou signes TB Développement psychomoteur Puberté Tolérance CTX Tolérance ARV La CV, après au moins 6 mois de TARV, doit redescendre puis se maintenir copies / ml. Sinon, renforcer l observance et contrôler après 3 mois Il reste systématique chez le jeune enfant. Plus orienté par les plaintes et symptômes chez le grand enfant et l adolescent A rechercher à chaque consultation (toux, fièvre chronique, mauvaise croissance ou perte de poids inexpliquée) Surveiller les signes de puberté, expliquer le cycle, l ovulation. Puis parler contraception, préservatif, IST (ou référer) Surveiller les signes de puberté, les expliquer. Parler préservatif, contraception, IST (ou référer) Vérifier la tolérance à chaque consultation. Risques de réaction allergique, de troubles hématologiques, de troubles digestifs Rechercher effets 2 aires d apparition précoce, ou retardée (troubles métaboliques, lipodystrophies, neuropathie ) Observance ARV Interroger l adolescent et vérifier que les adultes restent impliqués dans la supervision des prises Interroger le jeune avant tout Connaissance du statut par l enfant Sait qu il a le VIH (annonce complète réalisée) Questionne régulièrement en consultation sur le VIH Évaluation du soutien psychologique de l enfant et son parent Évaluer les soutiens de l ado dans la famille mais aussi par l entourage amical, à l école, dans le centre (inclus dans un groupe de parole?) Évaluer soutiens du jeune : amis, confident(e), famille, groupe Soutien parental Dépistage de la famille Vérifier que les parents / tuteurs de l enfant sont pris en charge sur le plan médical, psychologique et bénéficient de soutien socio-éducatif si besoin Continuer à proposer de façon répétée de faire dépister la fratrie de l enfant, et le partenaire de la mère, si pas encore fait * Le comptage des CD4 n est plus demandé pour débuter le TARV mais un comptage de base avant la mise sous TARV reste souhaitable. Tableau de synthèse du suivi entre 18 mois et 19 ans / 67

68 Tableau n 4 Tableau de synthèse des prescriptions de 18 mois et 19 ans PRESCRIPTION 18 m. - 3 ans 4-5 ans 6-7 ans 8-11 ans Maladie aiguë Nutrition thérapeutique À tout âge, prendre en charge rapidement les infections aiguës avec des traitements et posologies adaptés (ATB large spectre ou traitements des germes opportunistes si immunodépression). Expliquer aux parents et à l enfant le rapport (ou l absence de rapport) entre la maladie présente et le VIH (ou le microbe si l annonce n a pas été faite) Si P / T - 3 DS : référer pour ATPE* Si IMC / A - 3 DS, traiter comme malnutrition aiguë sévère, par ATPE* si possible Si P / T - 2 DS : référer pour ASPE** Si P / T - 2 DS et T / A ou P / A - 2 DS : enrichir l alimentation Si IMC / A ou P / A - 2 DS, augmenter l apport calorique de 30 % (ASPE** sinon huile et sucre) Vitamine A UI tous les 6 mois Uniquement si indication (signes de carence) Déparasitage Moustiquaire TPI CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) ARV CD4 Charge virale Bilan complémentaire Éducation thérapeutique du patient Soutien psy Albendazole 400 mg*** : 1 cp / 6 mois Praziquentel si endémie Bilharziose Uniquement si indication (parasitose symptomatique) Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée et orienter vers un site de distribution si l enfant ne dort pas sous moustiquaire Si non fait avant, proposer INH 10 mg / kg / j pendant 6 mois, en l absence de tuberculose active 200 mg / 40 mg = 5 ml susp ou 2 cp pedia Débuter ARV dès le diagnostic fait, puis renouveler et adapter le TARV Si poids 14 kg : 400 mg / 80 mg = 10 ml susp buv ou 4 cp pedia ou 1 cp adulte Si poids 14 kg : augmenter posologies Avant la mise sous TARV (souhaitable mais non indispensable) puis tous les 6 mois Le CTX peut être arrêté après l âge de 5 ans, si les CD4 sont 350 cellules / mm 3 pendant au moins 6 mois. Si possible, il semble préférable de continuer chez l enfant 400 mg / 80 mg = 1 cp adulte Si poids 25 kg : 800 mg / 160 mg Débuter ARV si stade clinique III ou IV, ou si CD4 500 c / mm 3 (urgent si 350 c / mm 3 ) Si poids 20 kg : augmenter posologies Si poids 25 kg : augmenter posologies Tous les 6 à 12 mois avant le début des ARV. Contrôle à 6 mois après mise sous ARV, puis tous les 6 mois Tous les 6 à 12 mois, selon protocole national. Si CV contrôlée 1000 copies malgré bonne observance, passer en 2 ème ligne Sans particularité par rapport à l adulte. À adapter à la clinique et aux molécules utilisées. Attention aux particularités de la NFS chez le nourrisson (cf. tableau spécifique Annexe n 2 p. 97) Notions sur la santé et l hygiène. Peut montrer ses comprimés Grandes notions sur microbes et VIH. Connaît son traitement En général entretien avec parent + enfant. Parfois parent seul individuel mais l'entretien doit avant tout être centré sur la parole de l'enfant en groupe ETP ETP ou groupe thématique Si mauvaise observance Adapter la galénique, éduquer les parents, leur offrir un soutien psychologique Dialoguer avec l enfant, annoncer progressivement le diagnostic, orienter vers ETP, soutenir les parents * ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l Emploi (ex : PlumpyNut ). ** ASPE : Aliment de Supplément Prêt à l Emploi (ex : Plumpy Sup ). *** Posologie Albendazole : 200 mg avant 2 ans, 400 mg après, en 1 prise unique, 1 fois tous les 6 mois. 68 / Tableau de synthèse des prescriptions entre 18 mois et 19 ans

69 PRESCRIPTION ans ans ans Maladie aiguë À tout âge, prendre en charge rapidement les infections aiguës avec des traitements et posologies adaptés (ATB large spectre ou traitements des germes opportunistes si immunodépression). Expliquer aux parents et à l enfant le rapport (ou l absence de rapport) entre la maladie présente et le VIH Nutrition thérapeutique Si IMC / A - 3 DS, traiter comme malnutrition aiguë sévère, par ATPE* si possible Si IMC / A ou P / A - 2 DS, augmenter l apport calorique de 30 % (ASPE** sinon huile et sucre) Vitamine A Déparasitage Moustiquaire Uniquement si indication (signes de carence) Uniquement si indication (parasitose symptomatique) Prescrire l usage d une moustiquaire imprégnée et orienter vers un site de distribution si l enfant ne dort pas sous moustiquaire TPI CTX (SMX+TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) ARV CD4 Le CTX peut être arrêté après l âge de 5 ans, si les CD4 sont 350 cellules / mm 3 pendant au moins 6 mois. Si possible, il semble préférable de continuer chez l enfant 800 mg / 160 mg = 2 cp adulte 800 mg / 160 mg = 2 cp adulte 800 mg / 160 mg = 2 cp adulte Débuter ARV si stade clinique III ou IV, ou si CD4 500 c / mm 3 (urgent si 350 c / mm 3 ) Continuer à augmenter pour certains ARV après 30 et 35 kg Posologie adulte en général déjà atteinte Tous les 6 à 12 mois avant le début des ARV. Contrôle à 6 mois après mise sous ARV, puis tous les 6 mois Charge virale Bilan complémentaire Éducation thérapeutique du patient Soutien psy individuel Si mauvaise observance Tous les 6 à 12 mois, selon protocole national. Si CV contrôlée 1000 copies malgré bonne observance, passer en 2 ème ligne Sans particularité par rapport à l adulte. À adapter à la clinique et aux molécules utilisées. Connaissances précises sur système immunitaire, ARV, résistance virale, transmission VIH, sexualité Le grand ado peut bénéficier d un suivi seul. Si difficultés psychologiques importantes chez l'ado, réaliser entretiens avec le parent seul, puis entretiens conjoints ado + parent en groupe Groupe de parole Auto-support Dialoguer avec l enfant, annoncer le diagnostic, orienter vers ETP, soutenir les parents Reprendre l annonce, suivi psy et prise en charge pluridisciplinaire * ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l Emploi (ex : PlumpyNut ). ** ASPE : Aliment de Supplément Prêt à l Emploi (ex : Plumpy Sup ). *** Posologie Albendazole : 200 mg avant 2 ans, 400 mg après, en 1 prise unique, 1 fois tous les 6 mois. Tableau de synthèse des prescriptions entre 18 mois et 19 ans / 69

70 70 / Consultation de 18 mois à 5 ans

71 Fiche n 8 consultation de 18 mois à 5 ans Repères : enfant infecté, sous TARV et cotrimoxazole poursuite plus lente du développement psychomoteur développement du langage stade du développement cognitif de la logique pré-opératoire. 1. Recueillir l histoire Le rythme des consultations, lorsque l enfant est stable, a tendance à s espacer. Certains parents, à l occasion d une consultation de suivi pour eux-mêmes, vont s approvisionner à la pharmacie pour leur enfant, sans que celui-ci soit examiné. Dans les pays où les recommandations 2013 de l OMS sont appliquées (mise sous ARV systématique de tous les enfants de moins de 5 ans), cette pratique est à proscrire. En effet, même chez les enfants stables, une consultation trimestrielle par un personnel paramédical formé (ou mieux, par un médecin) est hautement souhaitable. Il est important, en début de consultation, de reprendre avec le parent tous les évènements depuis la dernière consultation. L interrogatoire porte par ailleurs sur : - la santé des adultes qui entourent l enfant (maladie ou décès récent?), en particulier de l adulte en charge des soins de l enfant, - l alimentation : l enfant mange-t-il avec appétit? nombre de repas par jour?, - l observance et la tolérance des traitements (TARV, cotrimoxazole), la régularité des prises, les difficultés éventuelles. Si l enfant est vu pour la première fois entre 18 mois et 5 ans : - essayer de renseigner les ATCD (voir fiche Première consultation postnatale ), même si ces renseignements sont souvent manquants. - chercher à obtenir la date de naissance exacte (facilite l évaluation nutritionnelle), ainsi que tous les ATCD médicaux et nutritionnels de l enfant depuis sa naissance, surtout s ils ont nécessité des hospitalisations. - demander, s ils existent, à voir les documents de santé de l enfant (carnet de santé, de vaccination). - et chercher à déterminer à quels ARV la mère (et l enfant éventuellement) ont déjà été exposés, afin d orienter le choix du TARV chez l enfant. Consultation de 18 mois à 5 ans / 71

72 2. Examiner - Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille et périmètre crânien (PC surtout jusqu à 2-3 ans) et les noter sur des courbes. Si l âge de l enfant n est pas connu avec certitude, chercher à déterminer l année de naissance et, si possible, le mois. - Examiner cliniquement l enfant, ce qui est en général plus facile à partir de 2 ans que chez le grand nourrisson : état et aspect général,température,fréquence respiratoire (Nle au repos : 20 cycles / mn), fréquence cardiaque (Nle au repos : 100 +/- 20 battements / mn), rechercher une hépato-splénomégalie, des adénopathies axillaires, des signes cutanés, examiner les tympans et la cavité buccale (systématique, en fin d examen). Sur le plan psychomoteur : Motricité générale 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans Court Monte les Tient sur 1 pied Saute à cloche Marche le long Shoote dans escaliers en pied d une ligne un ballon alternant les pas Motricité fine Tour de 6 cubes Fait un pont avec 3 cubes Graphisme Copie un trait Copie un rond Dessine un bonhomme têtard Langage Association Fait des phrases développement de mots Utilise le je Connaît 50 mots Socio-affectif Lave et sèche ses mains Se déshabille seul Utilise les ciseaux Copie un carré Dessine un bonhomme en trois parties Comprend sur, sous, devant, derrière Raconte une histoire S habille seul, compte jusqu à 4 Fait une pyramide avec 6 cubes Copie un triangle Écrit son prénom Nomme 4 couleurs Pose des questions sur le sens des mots Se coiffe Compte jusqu à 10 Par ailleurs, les sphincters sont en général maîtrisés avant l âge de 4 ans. Noue les lacets de ses chaussures Copie un losange Développe le vocabulaire abstrait Nomme les jours de la semaine Connaît la droite de la gauche 3. Évaluer Le développement cognitif : préopératoire ou intuitif : (Voir III-2. du Guide Grandir Ed. 2). - L enfant va pouvoir être de plus en plus intégré dans la consultation et impliqué dans les soins. Il n est pas question d entrer dans les explications complexes, car la pensée préopératoire de l enfant est très différente de la pensée de l enfant plus grand (ou de la pensée de l adulte) ; - L enfant a une vision très limitée de son corps : il connaît ses membres, sa tête, ses yeux mais pas ses organes internes. Vers 5-6 ans, il croit que sa peau maintient ses organes internes. Il a du mal à localiser précisément sa douleur, ne peut pas en évaluer l intensité. L enfant peut se sentir coupable d être malade ; 72 / Consultation de 18 mois à 5 ans

73 - Il ne comprend pas la notion de micro-organisme, de maladie chronique. Les explications sur la maladie doivent rester limitées. Par contre, il est utile de lui expliquer tranquillement ce qui va se passer (la consultation chez le docteur, la prise des constantes, y compris la prise de sang) en le rassurant (la maman reste avec l enfant) ; - Dans sa vie quotidienne, l enfant gagne progressivement en autonomie, mais dépend encore totalement de l adulte responsable des soins. q L examen clinique et neurologique : Doivent alerter, dans cette tranche d âge : - l absence d association de 2 mots à 2 ans, - l absence de phrase de 3 mots à 3 ans, - l absence d autonomie sphinctérienne en journée à 4 ans. La croissance staturo-pondérale : (Voir I-11. du Guide Grandir Ed. 2). - La croissance est beaucoup plus lente que chez le nourrisson : le poids augmente de 2 kg par an, la taille de 5-6 cm / an, le PC de 1 cm par an ; - L OMS a publié des courbes P / A, T / A et P / T jusqu à 5 ans ; - Il est important de tracer les courbes de P / A et T / A si on connaît précisément la date de naissance : certains enfants, pris en charge tardivement, ont déjà une malnutrition chronique, avec un retard en taille. Ce retard peut être (au moins partiellement) rattrapé par une prise en charge nutritionnelle adéquate. Plus ce retard est pris en charge tardivement, plus il sera difficile de le corriger ; - Si la date de naissance n est pas connue précisément, on peut tracer la courbe P / A après évaluation approximative de la date de naissance : le gain pondéral de l enfant doit progresser dans un couloir de croissance, sans en sortir ; - Comme chez le nourrisson, une croissance staturo-pondérale régulière est un indicateur de l efficacité de la prise en charge et des traitements. Par contre, une cassure de la croissance doit conduire à une enquête étiologique et une prise en charge adaptée. La tolérance et l observance aux traitements : - Désormais, la mise sous TARV va être de plus en plus systématique avant l âge de 5 ans. L observance stricte, au long cours, du TARV va être un facteur capital pour le succès de cette recommandation. Il existe un recul très faible et peu d études sur la faisabilité de maintenir entre 2 et 5 ans, un traitement quotidien administré à horaires fixes ; - Pour les enfants ayant été symptomatiques, il est possible que les parents (et l enfant), après amélioration de l état clinique et nutritionnel, restent motivés pour continuer les traitements ; - Pour les enfants ayant débuté le TARV alors qu ils étaient totalement asymptomatiques, il est probable que les difficultés au quotidien (frais de déplacement jusqu au centre de santé, ruptures de galéniques pédiatriques dans la pharmacie, effets secondaires, difficultés d administration au quotidien, possible stigmatisation de l entourage) diminuent l observance ; - Cet aspect de la prise en charge devra être particulièrement exploré, en consultation médicale, mais aussi par les autres membres de l équipe (dispensateur, travailleur social, psychologue), chacun ayant une approche différente. L objectif de l équipe doit être de soutenir le parent dans l administration la plus rigoureuse possible du TARV, sur le long cours. Consultation de 18 mois à 5 ans / 73

74 Efficacité des traitements : - En dehors du suivi clinique, l évaluation de l efficacité repose comme chez l adulte, sur le suivi des CD4 +/- de la charge virale. Une mesure du taux de CD4 (en %) est recommandée entre 3 et 6 mois après le début du TARV, puis tous les 6 mois. Le contrôle de la charge virale, s il est possible, est souhaitable tous les 6-12 mois ; - Le suivi de la croissance en taille est aussi un bon indicateur : lors de l augmentation de la charge virale, on observe en général un ralentissement de la croissance en taille. Existence d une tuberculose : - La tuberculose est fréquente et atypique (fièvres intercurrentes, stagnation pondérale par exemple). Il faut la suspecter devant toute altération de l état général, en particulier s il existe une notion de contage. - En l absence de tuberculose active et de contage, un traitement préventif par isoniazide peut être proposé de façon systématique. (Voir I-10. du Guide Grandir Ed. 2). Statut vaccinal : En théorie, les vaccins ont été faits, sauf éventuellement chez les enfants intégrant le suivi tardivement. Il n existe pas, en général, dans les PEV, de rappels de vaccins. Les mécanismes de soutien socio-familiaux : - Comme pour toute prise en charge de maladie chronique chez un enfant, il peut apparaître une lassitude chez le parent. Il est important de la dépister et de chercher avec ce parent si d autres adultes peuvent le seconder dans la prise en charge des soins à apporter à l enfant ; - L accompagnement psychologique, en cas de troubles de l humeur (dépression) et la participation à des groupes de parole de parents d enfants infectés peuvent être une aide. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel, en lien ou pas avec l infection par le VIH. q Renouveler la prescription du TARV en cours pour un à trois mois, et renforcer le soutien à l observance ou débuter le TARV si l enfant est dépisté entre 18 mois et 5 ans. Adapter les doses à la prise de poids : (Voir Tables de posologies des ARV Grandir). - La posologie de la plupart des molécules augmente à 10 kg, (vers mois), 14 kg (environ 3 ans) et 20 kg (environ 6 ans) ; - La galénique sirop / comprimé sera discutée avec le parent en fonction de la facilité de l enfant à prendre ses médicaments. 74 / Consultation de 18 mois à 5 ans

75 Les schémas thérapeutiques restent identiques s ils sont bien tolérés : - les INTI associent ABC + 3TC ou AZT + 3TC, - la troisième molécule est, avant 3 ans, le LPV/r et après 3 ans, l EFV. Si le LPV/r est bien toléré, la bascule vers un INNTI à trois ans n est pas systématique. En particulier, si l enfant a été exposé à la NVP, il existe un risque de résistance aux INNTI (en raison de l existence de résistance croisée entre NVP et EFV). Si un TARV est débuté après l âge de 3 ans, l OMS recommande néanmoins une association ABC + 3TC + EFV en première intention. q Prescrire les examens complémentaires : - bilan biologique en fonction de la clinique et du traitement, - dosage du taux des CD4 tous les 6 mois, en % jusqu à 5 ans si possible, - charge virale, si disponible, tous les 6 à 12 mois. Le suivi nutritionnel : q Maintenir les conseils diététiques dans tous les cas : Si la croissance est correcte, féliciter la famille et renforcer les conseils sur la nécessité d une alimentation diversifiée et enrichie. Chez les enfants asymptomatiques, une augmentation de 10 % des apports caloriques est recommandée. On peut conseiller par exemple d ajouter de l huile végétale dans l assiette de l enfant : 1 cuillère à café, 2 fois par jour vers mois ; et 2 cuillères à café, 2 fois par jour, chez l enfant de 4 5 ans. q Prendre en charge précocement les troubles de croissance et la malnutrition : Si la croissance est médiocre : - rechercher une cause nutritionnelle ou médicale, - orienter vers des activités de conseils (ateliers culinaires) et des services d appui sociaux, - en l absence de cause nutritionnelle, envisager une tuberculose ou un échappement thérapeutique. Pour les enfants non traités par ARV, la survenue d une malnutrition ne répondant pas à une prise en charge nutritionnelle bien conduite est une indication au TARV. Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole, au moins jusqu à 5 ans : - 5 ml (1 cuillère mesure) de la suspension à 200 mg / 40 mg en 1 dose unique journalière, - ou 2 comprimés pédiatriques dispersibles dosés à 100 mg / 20 mg en 1 dose unique journalière. En l absence de ces galéniques, on peut donner ½ cp (dosé à 400 / 80 mg) écrasé et dissous dans un peu de liquide (moins recommandé). Attention : à partir de 16 kg, les posologies doublent. Consultation de 18 mois à 5 ans / 75

76 q Prescrire les traitements préventifs : Tous les 6 mois (noter la date dans le dossier) : - Vitamine A : UI ; - Vermifuge : Mebendazole x 3 jours ou dose unique d Albendazole. Tous les 12 mois, dans les zones concernées par la bilharziose shistosomiase : - une dose unique 40 mg / kg de Praziquantel. q Traitement préventif de la tuberculose : Discuter un traitement préventif par isoniazide (INH, 10 mg / kg / jour) pour 6 mois, en cas d indication. (Voir I du Guide Grandir Ed. 2). q Rattraper le schéma vaccinal si besoin. q Renforcer les messages de prévention sur l hygiène, la prévention du paludisme. Le suivi psychologique et social : - Toujours se préoccuper de la santé physique et psychique de la mère ou du parent qui accompagne l enfant. - Orienter dans la mesure du possible vers les structures communautaires, associatives et les services qui peuvent soutenir le parent. q Impliquer l enfant dans sa prise en charge : - en consultation, en lui adressant la parole et en lui expliquant les soins (plutôt que sa maladie) : le jeune enfant a besoin d être rassuré sur ce qui lui arrive ici et maintenant, sur ce qu on va lui faire. Les explications sur sa maladie seront délivrées plus tard. Néanmoins, il est important de l écouter, afin de décrypter ses inquiétudes ou ses difficultés pour prendre certains traitements. Il faut utiliser son imagination pour communiquer avec lui, en partant de ses représentations. On peut se servir d images, utiliser le dessin, les activités ludiques pour faire comprendre. Il peut être utile de le faire dessiner pour observer sa réalité ou ce qu il a compris. Il faut faire attention aux mots qui sont prononcés devant l enfant pendant la consultation, même s il ne parait pas attentif à ce qui se dit. - dans des activités ludiques ou éducatives, développées par l association, qui auront pour fonction de le socialiser tout en l informant progressivement sur sa santé et les maladies. Planifier la consultation suivante : - Pour les enfants stables sous TARV, prévoir un RDV au moins tous les 3 mois, si l observance parait bonne, la croissance normale, les résultats de CD4 et de CV rassurants. - le RDV sera avancé en cas de mauvaise prise pondérale, de nécessité de renforcement éducatif quant au TARV ou à la nutrition, ou en cas d'infection intercurrente nécessitant un contrôle rapproché. 76 / Consultation de 18 mois à 5 ans

77 Fiche n 9 consultation de 6 à 11 ans Repères : consultation participative, processus d annonce, groupes de parole thématiques. 1. Recueillir l histoire - Noter les évènements (médicaux, familiaux, sociaux) depuis la dernière consultation. Se renseigner sur la santé des adultes qui entourent l enfant (maladie ou décès récent?) ; - Se renseigner sur la scolarisation (effective?), les résultats scolaires, les éventuelles difficultés d apprentissage ; - Interroger sur l alimentation : l enfant mange-t-il avec appétit? nombre de repas par jour? - Interroger sur la tolérance au cotrimoxazole, la tolérance au TARV s il a été débuté, la régularité des prises, les difficultés éventuelles. Toutes ces questions peuvent être posées à l adulte et à l enfant. En général, l enfant laisse l adulte parler. Il est possible de lui poser directement les questions qui le concernent, puis demander confirmation au parent. Et inversement, lorsque l adulte donne une information qui concerne l enfant, on peut demander à ce dernier de confirmer ou de préciser. Cette implication de l enfant dans le dialogue permet de l habituer à échanger directement avec les membres de l équipe, ce qui sera important dans les explications de plus en plus précises qui lui seront données par rapport à sa maladie. Si l enfant est vu pour la première fois entre 6 et 11 ans : Il est primordial, lors de cette première consultation, de prendre un temps avec le parent seul, sans l'enfant. Ce temps permet de clarifier ce que l'enfant connaît de sa maladie et de son histoire familiale (séparation, décès de ses parents), de prendre connaissance d'un éventuel traumatisme psychologique récent. Les ATCD néonataux sont moins importants et souvent impossibles à préciser. En revanche, il est important de rechercher si l enfant a été exposé antérieurement aux ARV. Il faut par ailleurs chercher à obtenir la date de naissance la plus précise possible (facilite l évaluation nutritionnelle et celle du développement pubertaire à venir), noter les principaux ATCD médicaux (hospitalisations) de l enfant depuis sa naissance. Demander, s ils existent, à voir les documents de santé de l enfant (carnet de santé, de vaccination). Consultation de 6 à 11 ans / 77

78 78 / Consultation de 6 à 11 ans

79 2. Examiner q Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille et les noter sur des courbes. - Si la date de naissance (au moins le mois de naissance) est connue, utiliser les courbes de croissance de l OMS (P / A et T / A existent jusqu à 10 ans). Après 5 ans, on utilise l indice IMC / A plutôt que l indice P / T pour dépister et quantifier la malnutrition aiguë ; - Si l âge de l enfant n est pas connu avec certitude, l évaluation nutritionnelle pourra être réalisée avec l indice IMC / Âge. Cet indice, cependant, ne diagnostique que la malnutrition aiguë. Du fait du retard en taille fréquent chez les enfants infectés par le VIH, il sous-estime en général la malnutrition chronique chez eux. Il faut donc plutôt essayer d évaluer au mieux la date de naissance, et reporter les mesures de poids et de taille sur des courbes P / A et T / A. Et observer ensuite si l enfant grossit et grandit régulièrement dans son couloir de poids et son couloir de taille. q Examiner cliniquement l enfant, de façon systématique (ne pas se contenter des signes d appel). Observer son état et aspect général, la fréquence respiratoire (Nle au repos : cycles / mn), la fréquence cardiaque (Nle au repos : 90 +/- 15 battements / mn), la température, rechercher une hépato-splénomégalie, des adénopathies axillaires, des signes cutanés, examiner les tympans et la cavité buccale. - Dans cette tranche d âge, on peut interroger le parent mais aussi l enfant : il connaît mieux l intérieur de son corps. Même si les fonctions de ses organes restent floues, il peut décrire plus précisément ses symptômes ; - Il peut aussi quantifier ses douleurs (utilisation des échelles visuelles de douleur) et indiquer sur un schéma où il a mal. (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n 19 La douleur de l enfant et au chapitre I du Guide Grandir Ed. 2). Dans la seconde moitié de cette période, certains enfants (plutôt les filles) peuvent présenter les premiers signes de puberté. La classification de Tanner (voir Annexe n 3 p. 98) permet d évaluer l avancée du processus qui se poursuivra jusqu à 17 ans pour certains. 3. Évaluer L indication d un TARV ou l évaluation de son efficacité : Dans cette tranche d âge, la mise sous ARV n est pas systématique comme chez l enfant de moins de 5 ans. L évaluation sera différente selon le traitement suivi par l enfant : q Si l enfant n est pas encore sous ARV : Chaque consultation trimestrielle sera l occasion d évaluer s il existe des arguments pour débuter le TARV. Ces indications de mise sous TARV sont : - Cliniques : toute affection classant l enfant au stade III ou IV ; - Immunologiques : un comptage de CD4 500 cellules / mm 3 (la mise en place du TARV étant urgente si l enfant a moins de 350 cellules / mm 3 ) ; Consultation de 6 à 11 ans / 79

80 - Anthropométriques et nutritionnelles : une malnutrition aiguë sévère (IMC / A - 3 DS) inexpliquée ou une mauvaise croissance ne répondant pas à une prise en charge nutritionnelle bien conduite. La mise sous ARV est un évènement important pour l enfant. Cette décision devra lui être expliquée, en adaptant le discours à ce que l enfant connait de sa maladie. Si le processus d annonce n a pas commencé, cela peut être l occasion de lui parler de la notion de microbe qui reste dans le corps et que l on ne sait pas faire sortir. q Si l enfant est sous TARV : Il faut vérifier que le traitement est et reste efficace. On évalue les aspects : - cliniques : disparition des signes et affections classantes au stade III ou IV. L enfant devient asymptomatique ; - immuno-virologiques : augmentation du nombre de CD4 et négativation de la CV (elle devient indétectable) ; - Anthropométriques : l enfant reprend une croissance pondérale et staturale. La tolérance, l observance et la compréhension des traitements (CTX, TARV s'il est en place) : La bonne tolérance du TARV, l absence d effets secondaires sont des facteurs favorisant la prise régulière des traitements au long cours. La galénique des médicaments est encore importante à cet âge : si les comprimés prescrits sont difficiles à avaler, et non sécables, l enfant peut se lasser, surtout s il ne comprend pas pourquoi il prend ces médicaments. L enfant de 7 à 11 ans est capable de participer à la prise de son traitement, s il est impliqué dans la compréhension de sa maladie, si on l inclut dans le projet thérapeutique. Mais il reste dépendant de l implication du parent (respect des rendez-vous de consultation, réalisation des bilans biologiques) et des possibilités de la famille (accès à une nourriture équilibrée en quantité suffisante). En cas de mauvaise observance, il faut déterminer si la responsabilité incombe plutôt à l enfant ou à l adulte. Si on prend le temps d expliquer à l enfant sa maladie, on observe souvent une amélioration de l acceptation des traitements. Si la mauvaise observance est en rapport avec un adulte peu motivé (ou trop âgé), il faudra, après avoir repris avec lui les enjeux d une bonne observance, le référer vers des conseillers psychosociaux. En l absence d amélioration, la recherche d un autre adulte référent (grand frère ou grande sœur, par exemple) pour l enfant s impose. La croissance staturo-pondérale : Une bonne croissance pondérale et surtout staturale est un argument en faveur d un TARV efficace. A l inverse, un mauvais état nutritionnel peut être en rapport avec un TARV inefficace (ou à débuter, si l enfant n est pas encore sous traitement), mais aussi secondaire à d autres étiologies. Comme chez l enfant plus jeune, une cassure de la courbe de croissance impose une démarche diagnostique, pour rechercher une cause nutritionnelle, médicale (infection par le VIH évolutive, tuberculose) ou mixte. La dégradation de l état nutritionnel peut survenir de façon plus ou moins rapide : - Une diminution de l indice IMC / A traduit une malnutrition aiguë (comme l indice P / T chez l enfant de moins de 5 ans) ; - L indice T / A évolue plus lentement et traduit plutôt une carence d apport prolongée ou une inflammation / infection chronique ou des infections répétées. (Voir I-11. du Guide Grandir Ed. 2). 80 / Consultation de 6 à 11 ans

81 Dans cette tranche d âge, la malnutrition aiguë sévère s observe souvent comme mode d entrée dans la maladie, en raison d un diagnostic tardif. Mais il existe aussi, chez des enfants en suivi régulier, des malnutritions modérées et chroniques qui passent inaperçues car les grands enfants sont moins surveillés sur le plan anthropométrique. Cette malnutrition chronique harmonieuse doit être recherchée systématiquement car sa prise en charge est plus efficace si elle est débutée tôt. Même si des malnutritions aiguës et chroniques sont très fréquemment observées, les enfants infectés devraient avoir une croissance normale en poids et en taille. Le développement cognitif : pensée opératoire concrète (non intuitive) : (Voir III-1.3. du Guide Grandir Ed. 2). L enfant acquiert progressivement, au cours de cette période, la maîtrise de concepts qui l aident à comprendre sa maladie : - Réversibilité : maladie - guérison ; douleur - soulagement ; - Persistance : maladie chronique, traitement à vie ; - Ordre : virus sensible, virus résistant (plus méchant, plus agressif). Sans réaliser de tests complexes, on peut, par des questions simples, arriver à savoir si un enfant a acquis ces concepts. Ceux-ci l aideront à comprendre les explications données par le médecin, l éducateur thérapeutique ou le psychologue sur sa maladie et son traitement. Le processus d annonce : Si les acquis cognitifs sont présents, le processus d annonce peut débuter en consultation. L enfant est désormais capable de comprendre qu il souffre d une maladie chronique, liée à un virus (ou microbe) qu il faut faire dormir avec les médicaments. À chaque consultation, les évènements cliniques ou les résultats biologiques peuvent être partagés avec l enfant à la lumière de ce concept (ou d un autre, imaginé avec l enfant) de maladie chronique. Il faut partir des représentations de l enfant et de ce qu il a compris pour lui expliquer ce qui se passe dans son corps. Par exemple, on explique souvent à l'enfant qu'il prend des médicaments tous les jours parce qu'il a un microbe ; et que ces médicaments endorment le microbe pour qu'il ne tombe pas malade. Le jour où l'enfant présente une crise de paludisme ou une bronchite, il est important de lui expliquer qu'il a attrapé un autre microbe, qui va être éliminé par d'autres médicaments qu'il prendra quelques jours. Le moment de l annonce de l infection par le VIH doit être déterminé en fonction de cette compréhension progressive de la maladie, mais aussi du contexte familial (parents malades, décédés) et des connaissances de l enfant sur le VIH (qui peuvent être délivrées dans des groupes thématiques ou séances d ETP dans le centre de soins ou l association). Cette annonce devra dans l idéal être réalisée avant l adolescence, par le médecin ou une autre personne qui connaît bien l enfant. L avancée de ce processus (ce que l enfant sait exactement sur sa maladie) doit être clairement notée dans son dossier. Consultation de 6 à 11 ans / 81

82 La scolarité, les mécanismes de soutien socio-familiaux : Une interrogation rapide des résultats scolaires permet d évaluer si l enfant poursuit ses apprentissages de façon adaptée ou pas. Un retard dans les acquis scolaires peut être en rapport avec des troubles neurologiques, sensoriels, nutritionnels, sociaux Pour certains d entre eux, l équipe peut parfois apporter un soutien. La participation de l enfant à des séances d ETP, à des groupes thématiques, complète tout ce qui peut être dit en consultation. Idéalement, tous les enfants devraient pouvoir y avoir accès. Si les ressources sont insuffisantes, il faudrait orienter en priorité les enfants dont la famille ne peut jouer ce rôle éducatif. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel, en lien ou pas avec l infection par le VIH. q Prescrire les examens complémentaires : - bilan biologique en fonction de la clinique et du traitement, - comptage des CD4, lors de la mise sous TARV puis tous les 6 mois, - charge virale, si disponible, tous les 6 à 12 mois. q Débuter le TARV si indication clinique ou immunologique : La préparation de la mise sous traitement sera faite avec le parent, mais aussi avec l enfant. La justification de ce traitement sera adaptée au cas par cas, en fonction des connaissances de l enfant sur sa maladie et des circonstances (cliniques, immunologiques ou virologiques) qui ont conduit à poser l indication de traitement. Par exemple, si le TARV a été décidé devant une malnutrition ne répondant pas à une prise en charge bien conduite, associée à une chute des CD4, et que l enfant n est pas encore informé de son diagnostic, on explique qu il existe un microbe qui le fait maigrir ; que les médicaments vont assommer le microbe, qui restera, mais ne pourra plus l empêcher de grossir et de grandir. Secondairement, il faudra compléter et affiner les informations sur le microbe à chaque occasion. L enfant d âge scolaire et son parent doivent être éduqués sur le traitement ARV (éducation thérapeutique), idéalement avant le début effectif des premières prises. Chez l enfant, l OMS recommande en première intention une combinaison spécifique : ABC + 3TC + EFV. L AZT peut être donné en alternative à l ABC (en l absence d anémie) et la NVP en alternative à l EFV. En théorie, il est aussi possible de prescrire le TDF, mais à doses réduites (galénique pas toujours disponible). Les posologies sont à adapter au poids de l enfant. 82 / Consultation de 6 à 11 ans

83 q Si l enfant est déjà sous TARV, renouveler l ordonnance et renforcer le soutien à l observance. Si l évolution est favorable, le TARV bien toléré, adapter les doses à la prise de poids. (Voir tables de posologies des ARV pédiatriques Grandir). La plupart des molécules changent de posologies à 20 kg et à 25 kg (dose adulte au-delà de 25 kg pour AZT, 3TC, ABC, D4T, et NVP), et continuent de changer au-delà de 30 kg pour certains (EFV, LPV/r, TDF). Les comprimés sont préférés aux sirops à cet âge, sauf indication très particulière (lésion buccopharyngée aiguë tel qu un herpès sévère par exemple). Si possible, il faut préférer les comprimés pédiatriques dispersibles aux comprimés adultes pour les enfants de moins de 25 kg et pour ceux qui ont des difficultés pour avaler. Si l évolution n est pas favorable (échec thérapeutique), il faut évaluer l observance avant d envisager un changement de ligne thérapeutique. Dans cette tranche d âge, l adulte référent peut être insuffisamment investi dans l accompagnement des prises : absence de motivation d un tuteur non persuadé des chances de survie de l enfant, grandmère trop fatiguée pour se rendre au centre de soins, mère surchargée de travail, etc. Mais on observe aussi des enfants qui ne sont pas informés de leur diagnostic (donc qui ne comprennent pas pourquoi ils prennent ces médicaments) et qui jettent les traitements en faisant semblant de les prendre. Le renforcement de la motivation de l adulte passe par des séances d ETP. Le médecin, en consultation, doit également s impliquer pour convaincre l adulte de ses responsabilités, car sa parole a souvent plus de poids que celle de l éducateur thérapeutique. La motivation de l enfant passe aussi par les séances d ETP, mais surtout par le processus de l annonce et les explications que l on doit lui donner sur sa maladie. Si l observance parait bonne et que l état de santé de l enfant continue à se dégrader, un changement de ligne doit être proposé rapidement. (Voir I-8.4. du Guide Grandir Ed. 2). Le processus de l annonce : La période comprise entre 6-7 ans et 11 ans est idéale pour annoncer son diagnostic à l enfant. L étape la plus longue, en général, est de convaincre les parents des bienfaits de l annonce, et de mettre en place, au sein de l équipe, une procédure pour soutenir ceux qui annoncent. L annonce du diagnostic (partielle, puis totale) s accompagne normalement d une amélioration notable de l observance des traitements. Chaque information importante transmise à l enfant doit être notée dans son dossier médical. Dans tous les cas, l implication du médecin est souhaitable dans ce processus. (Voir III-5. du Guide Grandir Ed. 2). Consultation de 6 à 11 ans / 83

84 Le suivi nutritionnel : Si l évolution clinique et nutritionnelle est favorable, des conseils seront délivrés sur l importance des repas réguliers et diversifiés. Si la croissance est ralentie par insuffisance d apports alimentaires : - conseiller d enrichir l alimentation avec de l huile et de choisir des aliments plus caloriques, - en cas de carence probable en micro-nutriments, différentes options sont envisageables : une supplémentation en fer et en folate (si anémie), en zinc (si diarrhée) ou des complexes minéralovitaminiques en l absence de pathologie carentielle spécifique. Devant une forme plus sévère de malnutrition : - la PEC nutritionnelle thérapeutique doit être plus énergique. Elle est moins bien codifiée que chez le jeune enfant. Mais des ATPE (PlumpyNut ) et ASPE (Plumpy Sup ou PlumpySoy, par exemple) peuvent être proposés. - parallèlement, l enquête étiologique doit s attacher à trouver la cause : échappement thérapeutique (ou indication de mise sous TARV), tuberculose, alimentation insuffisante. Orienter vers les programmes d appui nutritionnel (ateliers culinaires, service de distribution de vivres), en particulier si les conditions sociales sont dégradées (insécurité alimentaire au domicile). Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Renouveler la prophylaxie au cotrimoxazole (et discuter sa poursuite) : 1 cp (cp à 400 mg / 80 mg) en dose unique journalière. Passer à 2 cp / jour (ou 1 cp de CTX fort, dosé à 800 mg / 160 mg) à partir de 25 Kg. Un arrêt peut être proposé si les CD4, contrôlés deux fois, à 6 mois d'intervalle, restent supérieurs à 350 cellules /mm 3. q Rattraper le schéma vaccinal si besoin chez les enfants nouvellement suivis qui n ont pas été vaccinés dans la petite enfance. q Renforcer les messages de prévention sur l'hygiène, la prévention du paludisme et de la tuberculose. Le suivi psychologique et social : - Toujours se préoccuper de la santé physique et psychique de la mère ou du parent qui accompagne l enfant ; - Orienter la famille vers les structures communautaires, associatives et les services qui peuvent soutenir les parents ; - Impliquer l enfant dans sa prise en charge, établir avec lui (et son parent) une alliance thérapeutique, déterminer des objectifs. A l issue de la consultation, il est intéressant de faire le point avec l enfant sur ce qu il a compris de la situation, d établir des objectifs en termes de prise de médicaments, d alimentation. Des supports visuels (boite à images, schémas) sont une aide souvent précieuse pour faire passer les messages. En fonction de ces échanges réguliers en consultation, le médecin peut percevoir si l enfant se pose des questions. Il peut ainsi, en échangeant avec l équipe, décider d avancer plus ou moins rapidement dans le processus d annonce. 84 / Consultation de 6 à 11 ans

85 Il est important de pouvoir proposer parallèlement à l enfant de participer régulièrement à des séances d ETP ou à des groupes thématiques avec d autres enfants infectés. Il sera orienté en fonction de son âge, de la connaissance ou non de sa maladie. Ces rencontres lui permettront d acquérir des connaissances sur la santé, le VIH et les traitements ; et faciliteront le processus d annonce. Enfin, il peut être pertinent de proposer de voir un psychologue (si un processus de deuil est en cours, par exemple) ou un conseiller (si une médiation familiale parait nécessaire). Des visites au domicile peuvent aussi être organisées. Planifier la consultation suivante : - Pour les enfants sous cotrimoxazole seul, prévoir un RDV 6 mois plus tard, en l absence de complication. - Pour les enfants sous TARV, prévoir un RDV 3 mois plus tard (selon la qualité de l observance de la famille et de l éloignement du centre). Le RDV sera avancé en cas de mauvaise prise pondérale, de besoin de renforcement éducatif quant au TARV ou à la nutrition, ou en cas d'infection intercurrente nécessitant un contrôle rapproché. Consultation de 6 à 11 ans / 85

86 86 / Consultation après 11 ans

87 Fiche n 10 consultation après 11 ans Repères : difficultés fréquentes d observance du traitement, construction de l identité, demande d autonomie, identification aux pairs, puberté, sexualité, nécessité de poursuivre et reprendre le processus de l annonce de la séropositivité, intégration souhaitable dans un groupe de parole d adolescents, redéfinition du contrat thérapeutique avec l équipe, soutien à l adhésion au traitement, au projet de vie. NB : le terme adolescent dans ce chapitre concerne autant les garçons que les filles. 1. Recueillir l histoire - Noter les évènements (médicaux, familiaux, sociaux) depuis la dernière consultation : hospitalisation, altération de l état de santé des adultes qui entourent l adolescent, difficultés sociales ; - Pour les adolescents en suivi régulier, l annonce du diagnostic doit déjà avoir été faite ; - Faire préciser si le lieu de vie a changé, si l adolescent vit toujours en famille ; - Se renseigner sur la scolarisation (résultats scolaires, difficultés d apprentissage) ou l apprentissage technique, pour les plus âgés ; - Interroger sur l alimentation : nombre de repas par jour, alimentation diversifiée ou pas, troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) éventuels, prise d alcool ; - Interroger sur la tolérance au cotrimoxazole et au TARV s il a été débuté, la régularité des prises, les difficultés éventuelles dans la prise des traitements ; Toutes ces questions doivent être posées à l adulte et à l adolescent. Il est parfois utile de voir l adolescent hors de la présence de l adulte, en particulier si des conflits existent, notamment sur l observance des traitements. A l inverse, si l adolescent vient systématiquement seul aux consultations, il est important de lui demander de venir avec un adulte de confiance de son entourage pour mettre en place un cadre au quotidien. Consultation après 11 ans / 87

88 Si l enfant est vu pour la première fois après 11 ans : Plus que les ATCD très anciens, c est l histoire médicale qu il faudra détailler, dans un premier temps avec l adulte référent : type de contamination, suivi antérieur ou pas, annonce du diagnostic déjà réalisée (par qui, dans quelles conditions?), évènements pathologiques notables (hospitalisations), traitements antérieurs, troubles du comportement. Si l adolescent ne connaît pas son diagnostic, s interroger avec l adulte, en dehors de sa présence, sur la stratégie d annonce à mettre en place. Un temps sera réservé, dans cette première consultation, à des explications directement délivrées à l adolescent. Selon les cas, l adulte référent pourra être présent ; si l adolescent le désire, il pourra être reçu seul. Ce n est pas toujours le cas lors d un premier contact. 2. Examiner - Prendre les constantes anthropométriques : poids, taille. - Examiner cliniquement l adolescent (examen clinique complet), en étant attentif à la pudeur des adolescent(e)s. - Évaluer le stade pubertaire : un retard pubertaire est souvent observé chez les adolescents infectés par le VIH. 3. Évaluer L efficacité du TARV, s il est en place : Grâce à l'accès plus fréquent aux trithérapies, de plus en plus d'enfants, infectés par voie maternofoetale, arrivent jusqu'à l'âge de l'adolescence. La plupart sont sous TARV depuis de nombreuses années et certains déjà sous seconde ligne de traitement. L efficacité du traitement doit être évaluée à chaque consultation, par un examen clinique et une évaluation de la croissance staturo-pondérale ; et tous les six mois, par un comptage des CD4 et, si possible, un contrôle de la CV. Devant une dégradation de l état clinique ou immuno-virologique, il faut déterminer s il s agit d une résistance au TARV ou un problème d observance. En effet, l adolescence est une période difficile pour l observance au traitement. Les prises irrégulières de comprimés, les arrêts volontaires de traitement, voire les arrêts de suivi sont fréquents et peuvent entraîner une tension entre l adolescent (en rébellion) et les équipes (qui ne savent pas quelle attitude adopter par rapport à ce comportement). En cas d augmentation de la CV ( 1000 copies / ml), de chute des CD4 et, a fortiori de signes cliniques évoquant une affection classante à un stade III ou IV, la première démarche est d évaluer et de renforcer l observance. Si la CV diminue, les CD4 augmentent et l état clinique s améliore, il est probable que le TARV est encore efficace. Dans le cas contraire, une résistance est probable. (Voir I-8.3. du Guide Grandir Ed. 2). 88 / Consultation après 11 ans

89 Il arrive aussi que l échec thérapeutique soit en rapport avec une mauvaise prise des traitements, mais que l adolescent, alors qu il connait son diagnostic, refuse de prendre ses ARV régulièrement. Si ce genre de difficulté survient, la meilleure démarche est de constater ensemble, sans juger et avec empathie, que l observance est devenue insuffisante, et de chercher la cause (ou les causes) de cette rupture du contrat thérapeutique : annonce tardive du diagnostic (pouvant engendrer de la colère contre les adultes), parent (ou ami) décédé du sida alors qu il était sous traitement, appartenance et identification à un groupe d adolescents non infectés, moyen de pression sur les adultes avec lesquels il est en conflit pour obtenir plus d autonomie, conduite à risque Il est ensuite possible de proposer un accompagnement, dans le cadre d une équipe pluridisciplinaire : soutien psychologique individuel, intégration d un groupe de parole d adolescents infectés, accompagnement par un pair éducateur observant, tout en proposant, au niveau médical, des adaptations du traitement dans la limite du raisonnable afin de simplifier les prises de médicaments à l adolescent (prise unique quotidienne si possible). (Voir III-6.4. du Guide Grandir Ed. 2). L indication d une mise sous TARV : Si l adolescent n est pas encore sous TARV (progresseur lent, ou contamination au cours de l enfance abus sexuel, contamination par voie sanguine ou bien contamination à l'adolescence par relation sexuelle), chaque consultation trimestrielle sera l occasion d évaluer s il existe des arguments pour débuter le TARV. Ces indications de mise sous TARV sont : - Cliniques : toute affection classant l'adolescent au stade III ou IV ; - immunologiques : un comptage de CD4 500 cellules / mm 3 (la mise en place du TARV étant urgente si l adolescent a moins de 350 cellules / mm 3 ) ; - Anthropométriques et nutritionnelles : une malnutrition aiguë sévère (IMC / A - 3 DS) inexpliquée ou une mauvaise croissance ne répondant pas à une prise en charge nutritionnelle bien conduite. La croissance staturo-pondérale : Après 10 ans, il n existe plus de courbe P / A de référence de l OMS. L évaluation de l état nutritionnel est basée sur la surveillance de deux indices : - l IMC (ou BMI en anglais), pour lequel les normes varient avec l âge. Cet indice évalue les variations rapides de poids (malnutrition aiguë) et remplacent l indice P / T, qui est utilisé jusqu à l âge de 5 ans. Certains sites Internet permettent un calcul automatique et comparent le résultat aux normes. - L indice Taille / Âge, à reporter sur une courbe, traduit plutôt un processus chronique : insuffisance d apport alimentaire prolongé, infection chronique (VIH mal maitrisé, tuberculose) ; mais qui peut aussi traduire, à cet âge, une séquelle de malnutrition ancienne, insuffisamment (ou trop tardivement) prise en charge pendant l enfance. Ces deux indices peuvent être perturbés si le TARV est inefficace. Par contre, si la situation est maitrisée sur le plan infectieux, on s attend à une croissance régulière avec, au moment de la poussée pubertaire, une croissance rapide en taille et en poids pendant quelques mois, puis à un arrêt progressif. Consultation après 11 ans / 89

90 Le stade pubertaire et le rapport à la sexualité : La puberté fait partie de l adolescence. Il existe fréquemment un retard pubertaire, chez les adolescents infectés par le VIH, qui induit un décalage entre les caractères physiques, d une part, et la maturation psychologique et cognitive, d autre part. Ce décalage peut influer négativement, chez l adolescent, sur l image qu il a de lui-même et son auto-estime. L évaluation des stades pubertaires se fait, classiquement, selon la classification de Tanner. (Voir Annexe 3 p. 98). L apparition et l évolution de la puberté doivent conduire les équipes à aborder les questions des relations amoureuses et de la sexualité. De nombreux soignants sont mal à l aise pour échanger avec les adolescents sur ce thème. Néanmoins, les adolescent(e)s sont souvent demandeurs d explications sur le cycle menstruel, la contraception et le préservatif. Il est possible d engager le dialogue par le biais de ces thématiques. Ce qui permet, dans un deuxième temps, d aborder les relations amoureuses et sexuelles et d évaluer si l adolescent(e) adopte des comportements sexuels à risque ou pas. L adolescent peut aussi être orienté vers un psychologue pour un suivi individuel ou vers un groupe de parole, dans lequel le thème peut être abordé entre adolescents infectés, au mieux en séparant les filles des garçons. Il existe aussi des "centres ados" qui offrent des consultations de Santé Sexuelle et de la Reproduction et des informations sur la contraception. Ces structures peuvent aider les adolescents à s'informer. (Voir III-6.3. du Guide Grandir Ed. 2). Le développement cognitif : pensée opératoire formelle (non intuitive) : (Voir III-2.4. du Guide Grandir Ed. 2). L'adolescent acquiert progressivement la pensée abstraite. Il peut construire des hypothèses et faire des expériences (stade d opération formelle). Le langage est utilisé pour manipuler des idées. Progressivement, le langage et les arguments utilisés en consultation pourront être les mêmes que ceux utilisés chez l adulte, car l adolescent est en mesure de les comprendre. Sans faire une évaluation précise en consultation des possibilités d abstraction de l adolescent, il faut être attentif à délivrer des explications en rapport (ni trop complexes, ni trop simplistes) avec ses capacités de compréhension. La connaissance de son infection : Idéalement, l annonce de l infection par le VIH a été faite entre 7 et 11 ans. En pratique, l annonce totale du diagnostic (dans laquelle les mots VIH et sida sont prononcés) est souvent réalisée plus tard. Il est important d évaluer régulièrement ce que l adolescent sait de sa maladie : ce qui lui a été dit, ce qu il en a compris, ce qu il a admis. Au cours du processus complexe de l adolescence, ces notions évoluent. Grâce à l acquisition de la pensée abstraite, le concept de chronicité et de traitement à vie est mis en perspective par l adolescent : il peut replacer ces notions dans son projet de vie, d'avenir. Cette mise en relief peut avoir des conséquences parfois positives et parfois négatives (révolte, déni). Il faut donc être attentif et poursuivre un dialogue régulier avec l adolescent sur sa maladie, en continuant à utiliser les mot VIH et sida lorsque c'est nécessaire. 90 / Consultation après 11 ans

91 Les mécanismes de soutien socio-familiaux : À l adolescence, la famille perd de son importance. L adolescent va construire sa propre identité. Il aime faire partie d'un groupe, pouvoir s identifier aux autres membres. Les groupes de pairs sont très importants dans cette tranche d âge et peuvent avoir une vertu thérapeutique dans certains cas. Dans le même temps, la famille reste un soutien indispensable, à la fois sur le plan matériel et en tant que cadre de référence pour l adolescent. L autonomie progressive par rapport à la famille est normale et souhaitable, mais pas la rupture. Les mécanismes de soutien, amical ou familial, sont importants à évaluer, afin de repérer un éventuel repli sur lui-même, une tendance à l isolement. 4. Prescrire et planifier Le suivi médical : q Traiter un problème médical aigu éventuel, en lien ou pas avec l infection par le VIH. q Prescrire les examens complémentaires : - bilan biologique en fonction de la clinique et du traitement, - comptage des CD4, lors de la mise sous TARV puis tous les 6 mois, - charge virale, si disponible, tous les 6 à 12 mois. q Si l adolescent n est pas encore sous ARV, mais qu il existe une indication de mise sous TARV : - La préparation de la mise sous traitement sera faite avec le parent, mais aussi avec l adolescent. La justification de ce traitement sera adaptée au cas par cas, en fonction des connaissances de l ado sur sa maladie et des circonstances (cliniques, immunologiques ou virologiques) qui ont conduit à poser l indication de traitement ; - Par exemple, si le TARV a été décidé devant une chute des CD4 et que l adolescent n est pas encore informé de son diagnostic, on peut s appuyer sur ce problème avec les globules blancs pour justifier le traitement et avancer dans le processus de l annonce ; - Comme pour l enfant d âge scolaire, l'adolescent, et son parent, doivent être éduqués sur le traitement ARV (éducation thérapeutique), idéalement avant le début effectif des premières prises. Chez l adolescent, l OMS recommande en première intention la même combinaison que chez l adulte : TDF 300 mg + 3TC 300 mg (ou FTC 200 mg) + EFV 600 mg. Cette combinaison se prend en 1 fois par jour (1 seul comprimé). Mais le TDF est contre-indiqué en dessous de 35 kg et à utiliser avec prudence entre 35 et 45 kg (peu de recul et risque de tubulopathie et de déminéralisation osseuse). D autres formes galéniques de TDF (moins fortement dosées) sont attendues. Consultation après 11 ans / 91

92 q Renouveler la prescription du TARV en cours ou discuter une modification : Si l évolution est favorable, le TARV bien toléré, 2 possibilités se présentent : - Renouveler l ordonnance sans changement, en adaptant simplement les doses à la prise de poids : la plupart des molécules sont prescrites à des posologies adultes à partir de 25 kg (AZT, 3TC, ABC et NVP), seules certaines (EFV, LPV/r au-delà de 30 kg, TDF au-delà de 35 kg et ddi au-delà de 60 kg) changent encore ensuite ; (Voir Tables de posologies des ARV pédiatriques Grandir). - Ou modifier le traitement, en vue de le simplifier et d améliorer sa tolérance. En pratique, cela revient à remplacer AZT ou ABC pour du TDF ; et remplacer le LPV/r par de l EFV (en l absence d échec antérieur aux INNTI). Cette décision est à prendre au cas par cas. Si l évolution n est pas favorable (échec thérapeutique) : Il convient d'explorer très précisément si l'adolescent prend réellement son TARV avant d'envisager un changement de ligne. En effet, l'inobservance est très fréquente à l'adolescence. Si l'échec thérapeutique est confirmé, il faut modifier le traitement rapidement. (Voir I-8.4. et III-6.4. du Guide Grandir Ed. 2). Si l'échec thérapeutique survient parce que l'adolescent refuse de prendre son traitement, le soignant doit signifier son désaccord et ne pas renouveler l ordonnance. Cependant, un travail doit être entrepris par l équipe avec l adolescent et ses parents / tuteurs, afin de décrypter ce que signifie le refus de traitement. Cette prise en charge pluridisciplinaire peut durer parfois plusieurs mois avant d obtenir des résultats. Dans tous les cas, le soignant doit rester disponible, et accueillir l adolescent s il change d avis et souhaite reprendre le suivi. Des relances régulières (SMS, appels téléphoniques, médiation par un tiers) permettent parfois de rattraper certains cas difficiles. q Renforcer le soutien à l observance : Dans tous les cas, il est important de maintenir un dialogue régulier en consultation entre le médecin et l adolescent, afin d essayer de prévenir ces situations extrêmes. D autres mesures, complémentaires, sont proposées p dans le paragraphe suivi psychologique et social. Le suivi nutritionnel : Si l évolution clinique et nutritionnelle est favorable, des conseils seront délivrés sur l importance des repas réguliers et diversifiés. Si la croissance est ralentie par insuffisance d apports : - conseiller d enrichir l alimentation avec de l huile et de choisir des aliments plus caloriques, - en cas de carence probable en micro-nutriments, deux options sont envisageables : une supplémentation en Fer et en Folate (si anémie), ou des complexes minéralo-vitaminiques en l absence de pathologie carentielle spécifique. Devant une forme plus sévère de malnutrition, la PEC nutritionnelle thérapeutique doit être plus énergique. Elle est moins bien codifiée que chez le jeune enfant. Mais des ATPE (PlumpyNut ) et ASPE (PlumpySoy, par exemple) peuvent être proposés. Parallèlement, l enquête étiologique doit s attacher à trouver la cause : échappement thérapeutique, tuberculose, alimentation insuffisante. Orienter vers les programmes d appui nutritionnel, en particulier si les conditions sociales sont dégradées (adolescent chef de famille, orphelin isolé), ou s il existe un IMC abaissé. 92 / Consultation après 11 ans

93 Le suivi général et les mesures prophylactiques : q Renforcer les messages préventifs : Les messages préventifs seront adaptés à l adolescent. En complément des rappels sur l'intérêt d'utiliser des moustiquaires imprégnées, de bien manger et régulièrement, on abordera les sujets tels que les risques de l alcool, du tabac et autres toxiques. La contraception et l utilisation des préservatifs doivent aussi être discutées dès que l adolescent est pubère et manifeste des interrogations sur la sexualité. q Renouveler la prophylaxie au cotrimoxazole (et discuter sa poursuite) : 1 cp (cp à 400 mg / 80 mg) en dose unique journalière. Passer à 2 cp / jour (ou 1 cp de CTX fort, dosé à 800 mg / 160 mg) à partir de 25 kg. Un arrêt peut être proposé si les CD4, contrôlés deux fois, à 6 mois d'intervalle, restent supérieurs à 350 cellules / mm 3. q Vaccinations : Proposer si possible une vaccination contre la rubéole pour les adolescentes. Le suivi psychologique et socio-éducatif : Lors de la consultation, l évaluation a permis de faire le point sur le traitement, son efficacité, l observance, la connaissance de l adolescent de sa maladie et ses répercussions psychologiques. En fonction des aspects à améliorer, le médecin peut orienter l adolescent vers des activités complémentaires. Schématiquement, l adolescent vivant avec le VIH sous traitement ARV peut avoir besoin de soutien sur trois aspects : des explications sur le VIH et le TARV (éducation thérapeutique) ; des explications sur sa maladie (processus d annonce du diagnostic) ; et un soutien pour arriver à accepter sa maladie, à vivre avec et à se projeter dans l avenir (soutien psychologique). q L éducation thérapeutique : L éducation thérapeutique est un processus éducatif nécessaire mais non suffisant pour favoriser une bonne observance au traitement. Il est important de proposer à l adolescent des séances individuelles ou de groupe pour renforcer ses connaissances sur le VIH et le traitement ARV. q L annonce du diagnostic : L annonce complète, après 12 ans, devrait avoir été faite. Elle permet d aborder l ETP plus librement, en utilisant des concepts et des notions qu il est difficile d aborder si l adolescent n a pas été informé de sa maladie. L annonce du diagnostic peut être réalisée par le médecin, ou par une personne formée, qui connait bien l enfant et sa famille. Si l annonce n a pas été faite jusqu ici, il faut réaliser rapidement le processus : - évaluer les connaissances de l adolescent sur sa maladie, les questions qu il se pose, - convaincre le parent de l intérêt de l annonce, ou du risque d une annonce tardive (risque de refus du diagnostic, des traitements, réactions de colère marquée envers les adultes ), - une stratégie doit être mise en place par l équipe, en accord avec les parents. Si l annonce a été faite au cours de l enfance, l adolescent peut remettre en cause des notions qu il avait admises en tant qu enfant. Il faut donc continuer à parler régulièrement en consultation de ses Consultation après 11 ans / 93

94 nouvelles questions. Les adolescents s interrogent souvent sur leurs perspectives, leurs possibilités de fonder un foyer, d avoir des enfants. Sans mentir, ni banaliser la sévérité de leur maladie, le soignant doit apporter un message d espoir raisonnable. Ces échanges peuvent avoir lieu en dehors de la présence du parent si c est le souhait de l adolescent. Si l annonce est faite à l adolescence, l acceptation du diagnostic peut être difficile. Dans les deux cas, même si l adolescent a bénéficié de séances d ETP, il peut exister un refus d accepter cette maladie et les contraintes des traitements. Ce qui nécessite un soutien psychologique. q Le soutien psychologique : trois approches peuvent être mises en place. Le suivi psychologique individuel : L adolescent va devoir faire un travail de construction identitaire en intégrant le fait qu il est porteur du virus. En abordant avec l adolescent sa scolarité, ses projets d avenir, ses relations amicales et amoureuses, il est possible d évaluer son degré d acceptation de la maladie et le caractère adapté de ses projets. L idéal est de disposer d un psychologue dans l équipe. À défaut, une personne de l équipe formée à la relation d aide et aux spécificités de la personnalité de l adolescent peut être responsable de ce soutien. Bien entendu, le suivi psychologique individuel sera aussi proposé aux adolescents ayant des troubles de l humeur (dépression), du comportement et à ceux qui vivent des deuils (pathologiques ou pas). Les activités de groupe : Le groupe de parole a déjà été cité. C est un espace de liberté de parole, qui permet à l adolescent d intégrer un groupe avec une identification possible à ses pairs. Des activités éducatives et récréatives, telles que les week-ends thérapeutiques, les activités sportives, ou les séjours de vacances peuvent améliorer l acceptation de la maladie et l observance chez certains. Les médiations familiales, en particulier chez les adolescents maltraités ou en ruptures, sont souvent utiles. Dans la plupart des cas, il est utile, plus encore que pour l enfant, de s appuyer sur une équipe pluridisciplinaire et de pouvoir proposer des activités de soutien aux adolescents. L association ETP, annonce du diagnostic et soutien psychologique peut réduire les cas d inobservance chez l adolescent. Planifier la consultation suivante et organiser les contacts vers les autres suivis proposés à l adolescent. Savoir rester souple par rapport au rythme et aux horaires des consultations. En particulier, l absentéisme répété à l école peut être mal vécu par certains qui craignent la stigmatisation, et les rendez-vous doivent tenir compte des impératifs des adolescents. 94 / Consultation après 11 ans

95 ANNEXES

96 Annexe n 1 Tableau simplifié de l indice Poids / Âge Valeurs approximatives de poids médian (grammes) et - 2 DS chez la fille et le garçon de 0 à 5 ans Garçons Filles Poids Médian Poids - 2 DS Poids Médian Poids - 2 DS Naissance semaines semaines mois mois mois mois mois mois ans ans ans ans / Annexes

97 Annexe n 2 Normes de l hémogramme en fonction de l âge HÉMOGRAMME Nouveau-né 1 an 3 à 6 ans 7 à 10 ans Ado et adultes Hématies (M/µl) 4,3-6,0 3,6-4,8 4-5,2 4-5,4 4,0-5,3 4,2-5,7 Hémoglobine (g/dl) 16,5-21, , Hématocrite (%) VGM (µ3) Globules blancs (/µl) 9 à à à ,5 à à PN Neutrophiles % % % % % Lymphocytes % % % % % Source : Guide pratique des médicaments DOROSZ - Éditions Maloine. Annexes / 97

98 Annexe n 3 Classification de Tanner (Stades de développement pubertaire) Filles : Développement mammaire Pilosité pubienne S1 Pas de tissu glandulaire. P1 Pas de pilosité. S2 Tissu glandulaire palpable. P2 Quelques poils fins le long des grandes lèvres. S3 Augmentation de la taille des seins ; Profil arrondi de l'aréole et du mamelon. S4 Augmentation de la taille des seins ; Mamelon surélevé par rapport aux seins. S5 Augmentation de la taille de seins ; Profil arrondi de l'aréole et du mamelon. P3 P4 P5 Poils pubiens plus pigmentés. Poils plus durs, recouvrant le mont de vénus. Poils de type adulte, s'étendant vers les cuisses. Garçons : Testicules Pilosité pubienne T1 2,5 cm. P1 Pas de pilosité. T2 Augmentation des testicules 2,5 cm ; Amincissement du scrotum. T3 3,0 à 3,5 cm ; Épaississement du pénis. P2 P3 Quelques poils sur le scrotum. Poils plus pigmentés, contournés sur le pubis. T4 3,5 à 4 cm. P4 Poils plus durs sur le pubis. T5 4 cm ; Taille adulte du pénis. P5 Pilosité de type adulte, s'étendant vers les cuisses et la paroi abdominale. 98 / Annexes

99 remerciements Pour leur engagement et leur implication constante auprès des enfants et des adolescents infectés par le VIH, les associations africaines partenaires du programme Grandir : Action Contre le Sida, Lomé, Togo AIDES MEDICALES ET CHARITE (AMC), Lomé, Togo ASSOCIATION NATIONALE DE SOUTIEN AUX SEROPOSITIFS ET MALADES DU SIDA (ANSS), Bujumbura, Burundi ARCAD-SIDA, Bamako, Mali AVENIR POSITIF, Pointe-Noire, Congo ASSOCIATION DJENANDOUM NAASSON (ADN), Moundou, Tchad CENTRE SOLIDARITE ACTION SOCIALE (CSAS), Bouaké, Côte d Ivoire CENTRE DE REFLEXION ET D INITIATIVE POUR LA PROMOTION DELA SANTE (CRIPS), Lomé, Togo ESPOIR VIE-TOGO (EVT), Lomé, Togo KENEDOUGOU SOLIDARITE, Sikasso, Mali KIDAIDS, Yaoundé, Cameroun RACINES, Cotonou, Bénin RESPONSABILITE-ESPOIR-VIE-SOLIDARITE (REVS+), Bobo-Dioulasso, Burkina- Faso SERMENT UNIVERSEL, Brazzaville, Congo SOCIETY FOR WOMEN FIGHTING AGAINTS AIDS (SWAA), Bujumbura, Burundi SOCIETY FOR WOMEN FIGHTING AGAINTS AIDS LITTORAL (SWAA-LITTORAL), Douala, Cameroun Solidarité Féminine, Djibouti, Djibouti SOS SIDA, Bukavu, République Démocratique du Congo Pour leur temps et leur expertise accordés généreusement au profit du programme et des projets terrain, les membres du Comité Technique Grandir : Dr Emma Acina, Pédiatre, Djibouti ; Dr Joseph Essombo, Médecin, Fondation Elisabeth Glaser, Côte d Ivoire ; Dr Hortense Aka Dago Akribi, Psychologue Clinicienne, Université de Cocody, Côte d Ivoire ; Mme Fabienne Hejoaka, Anthropologue, IRD, France ; Dr Agathe de Lausanne, Pédiatre, Hôpital Robert Debré pour la mère et l'enfant, France ; Dr Alice Gougounon, Médecin Interniste, Canada ; Dr Laurent Hiffler, Pédiatre, MSF OCBA (Espagne), Unité pour l Afrique de l ouest, Dakar ; Mme Christine Kafando, Présidente, Association Espoir pour Demain et Maison des Associations de Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.

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