ALLERGIES ALIMENTAIRES Mise au point

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1 ALLERGIES ALIMENTAIRES Mise au point Prise en charge des enfants allergiques : - au diagnos5c, - le suivi, - des thérapeu5ques personnalisées : Evic5on ou induc5on de tolérance Plan d ac5on en cas de réac5on accidentelle à l inges5on d un aliment : Recommanda5ons du groupe de travail «allergie alimentaire», sous l égide de la Société Française d Allergologie: trousse d urgence et PAI Dr Céline TASSET, CHU Sud Réunion, 4 sept 2015

2 Quizz a/ selon vous, quelle est la fréquence des allergies alimentaires en France dans la populagon d âge scolaire? 2% 4% 8% 15% Anaforcal OI mai 2013

3 Quizz a/ selon vous, quelle est la fréquence des allergies alimentaires en France dans la populagon d âge scolaire? 2% 4% 8% 15% Anaforcal OI mai 2013

4 Quizz Quels sont les critères qui permetent de porter le diagnosgc d allergie alimentaire? L histoire clinique Les croyances de la famille Les tests cutanés allergologiques (prick+/- patchs) et tests sanguins IgE Les tests mulg allergéniques (MAST Cla mixte, ALATOP TROPHATOP) Les tests de provocagon orale Anaforcal OI mai 2013

5 Quizz Quels sont les critères qui permetent de porter le diagnosgc d allergie alimentaire? L histoire clinique Les croyances de la famille Les tests cutanés allergologiques (prick+/- patchs) et tests sanguins IgE Les tests mulg allergéniques (MAST Cla mixte, ALATOP TROPHATOP) Les tests de provoca?on orale Anaforcal OI mai 2013

6 Quizz Combien recense t on de chocs anaphylacgques liées à l ingesgon d aliments en France (CICBAA)? Entre 5 et 10 Entre 50 et 75 - Entre Entre 150 et > 500 Anaforcal OI mai 2013

7 Quizz Combien recense t on de chocs anaphylacgques liées à l ingesgon d aliments en France (CICBAA)? Entre 5 et 10 Entre 50 et 75 - Entre Entre 150 et > 500 Anaforcal OI mai 2013

8 Nombre de cas de chocs anaphylacgques selon l âge Anaforcal OI mai 2013 Données CICBAA 2009

9 Cas Clinique Jade, 5 mois

10 Jade,5 mois Cher confrère, Je vous adresse en consulta5on Jade H, âgée de 5 mois pour prise en charge d une allergie au lait de vache survenue le 10 juillet Elle a présenté après absorp5on d un premier biberon de lait 1 de 90 ml une érup5on ur5carienne généralisée avec pe5t malaise secondaire et diarrhée. La maman veut interrompre l allaitement. Jade a du mal à boire le PEPTIJUNIOR. Merci de ce que vous ferez pour elle. Bien confraternellement Dr XX

11 Jade, 5 mois ATCD : 39 SA, 3130g,49 cm, PC 34 cm; Apgar 9/10- Césarienne en urgence pour ARCF PepGjunior aux premières alimentagons jq H8 SorGe J6, AM exclusif Allaitement maternel exclusif sauf 3 biberons de lait 1 vers 3 mois (infecgon maternelle) 3 mois: poussée d eczéma visage ayant bien répondu à Locapred et Cold cream 4 mois : GEA virale, 1 selle glairo sanglante. AM et SRO 4 mois 21j : début de sevrage décidé par la maman. Au premier biberon de lait 1 90 ml, refus de téter, ingesgon difficile de 60 ml et dans les 45 min : urgcaire généralisée avec œdème visage, pegt malaise hypotonique, vomissement et diarrhée.

12 Jade 5 mois ConsultaGon médicale en urgence : CELESTENE, PRIMALAN Allergie aux protéines de lait de vache Régime d évicgon PEPTIJUNIOR en complément de l allaitement maternel ConsultaGon allergologique

13 Jade 5 mois ATCD familiaux : Mère : Rhinite allergique aux acariens, allergie crevete Père : Asthme dans l enfance Sœur de 7 ans : eczema / asthme / allergie crevete

14 Jade 5 mois ConsultaGon allergologique : Prick tests cutanés : + lait 10 mm + Blanc d oeuf : 3 mm, - blé, morue, soja, cacahuète, acariens IgE spécifiques : Lait de vache : 7.3 KU/L, Caséine 4.3 KU/l, alphalactalbumine 5.7 KU/l, Betalactoglobuline 7.1 KU/l Blanc d œuf : 2.5 KU/l, soja <0.1KU/l => APLV confirmée Quel régime d évic?on? Quels conseils pour la diversifica?on? Est- ce que Jade sera allergique au lait de vache toute sa vie?

15 Jade 5 mois, REGIME D EVICTION Hydrolysat extensif en complément de l AM, HYDROLYSAT LACTOSERUM : PEPTIJUNIOR, PEPTICATE ou ALTHERA (TIPS) HYDROLYSAT CASEINE : NUTRIBEN, ALLERNOVA (TIPS) En cas d échec : Formule à base de riz, PICOT riz (pas TIPS) NEOCATE formule d acides aminés (TIPS)

16 Jade 5 mois, DiversificaGon alimentaire sans PLV Age de début idengque au nourrisson non allergique: entre 4 et 6 mois, En évicgon stricte de tout produit contenant des protéines de lait de vache Légumes, fruits, huiles puis protéines animales ATenGon pour Jade à sa sensibilisagon au blanc d œuf conseils : atendre la prochaine consultagon pour introduire l œuf cuit

17 REGIME D EVICTION sans lait de vache Depuis la réglementation européenne du 25 novembre 2005 le lait est mentionné obligatoirement dans la liste des ingrédients des produits industriels pré-emballés. La Législation ne concerne pas l étiquetage de précaution (mentions : traces éventuelles, est fabriqué dans un atelier qui utilise, peut contenir des traces de ).Ces mentions sont des démarches volontaires des industriels dans le but d informer le consommateur du risque de présence de l allergène. BIEN LIRE la composition sur chaque paquet acheté, la composition pouvant varier d un paquet à l autre au gré du fabricant SUPPRIMER TOUT PRODUIT COMPORTANT UNE DES MENTIONS SUIVANTES : Lait, protéines de lait, protéines de lactosérum de lait, caséine de lait, caséinate de lait, lactalbumine de lait, lactose de lait, margarine, crème, beurre.

18 ALIMENTS AUTORISES Lait et laitages ALIMENTS INTERDITS AUCUN du commerce Lait thérapeutique prescrit Laits 1er et 2 âge, de croissance, Laits HA Hypoallergéniques, Laits de vache, chèvre, jument, brebis, sous toutes leurs formes: lait battu, képhir, lait ribot,... Lait de soja et ses dérivés, lait d avoine, d amande, de noisette Tous les fromages, Tous les yaourts, suisses, entremets, flans, crèmes desserts, glaces,...y compris au soja. Viandes, Poissons, Oeufs Toutes les viandes fraîches ou surgelées au naturel bien cuites. Charcuteries, Viandes cuisinées, panées,... attention au jambon : traces de lait éventuelles.

19 ALIMENTS AUTORISES Féculents ALIMENTS INTERDITS Farines infantiles sans protéines du lait de vache Pomme de terre, pâtes, riz, semoule, Pain blanc Farine de blé, maïzena Pommes de terre et pâtes cuisinées du commerce, purée instantanée, Pains de mie, au lait, brioché, viennois, d épices,... biscottes Croissants, brioches, petits pains,... Biscuits salés et sucrés, pâtisseries du commerce,... Certaines céréales petit-déjeuner. Légumes et Fruits Tous les légumes s ils sont frais, surgelés, en conserve au naturel. Tous les fruits s ils sont frais, surgelés, en conserve au sirop, en compote, en jus. Légumes cuisinés, potages déshydratés, Matières grasses Huiles: olive, tournesol, colza ou maïs. Concentré de tomates, Ketchup. Saint Hubert 100% nature Beurre, crème fraîche Margarines Toutes les autres sauces du commerce. Produits sucrés Sucre, confiture, gelée, miel Chocolat noir, cacao pur Glaces à l eau, sorbets sans lait Jus de fruits Sel avec modération Bonbons et sucettes au lait, au caramel Glaces Chocolat au lait, barres chocolatées, poudres chocolatées Bonbons, biscuits (cf. liste des ingrédients) Condiments Eviter poivre, moutarde, épices...

20 Diversification en pratique : 4 à 6 mois Introduction des: légumes (et féculents riz, pomme de terre), protéines animales, fruits gluten A la cuillère (réflexe protrusion disparaît vers 4 mois) Progressif, sans forcer, (savoir proposer un peu plus tard) en proposant 2 j de suite le même légume, le même fruit en commençant par légume, et fruit puis viandes, poisson, œuf, céréales (avec gluten) C TASSET 20

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22 Diversification de 4 à 6 mois Matin midi gouter soir Biberon d hydrolysat ou LM Purée de légumes et pomme de terre (30%) ( 1 càc jq 60g) (carotte, haricot verts, courgettes, blanc de poireau, potiron, épinard, chouchou, courge, artichaut, aubergine) A partir de 5 mois, 1 càc (5g) de viande blanche, poisson, bœuf, œuf, mixé mélangés à la puree de légumes 1 càc huile (4) Lait maternel Ou hydrolysat Fruit (si non proposé à midi) Hydrolysat avec céréales à base de gluten sans lait (1 à 2 càc, à partir de 4 à 5 mois révolus) Si AM ajouter semoule, vermicelle ou chapelure ou floraline ds les légumes du midi Fruits cuits mixés +Bib HP (150ml) ou lait maternel Qté de lait total : 850 à 900 ml (6,5 à 7kg), Qté hydrolysat (P en g/ à 250ml) C TASSET 22

23 Introduction des légumes Avant : céleri, petits pois > 12 mois Actuellement : Légumes à haute teneur fermentation colique introduits en dernier : vert de poireau, chou, lentilles, et autres légumineuses > 12 à 18 mois, C TASSET 23

24 Introduction oeuf Avant : jaune puis blanc A présent : bouilli cuit++, jaune et blanc en même temps, car chacun a sa particularité nutritionnelle Œuf cru est allergisant (> 9 à 10 mois, mousse au chocolat, blanc en neige) C TASSET 24

25 Introduction poissons Lesquels en premier?? Pas de réponse Colin, cabillaud, carrelet, poissons locaux Sardines, maquereaux, saumon Thon, espadon,!! Provenance du poisson C TASSET 25

26 Introduction des fruits Avant : fruits exotiques et fruits rouges > 12 mois Maintenant : d abord cuits mixés, puis écrasé > 9 mois Tous fruits : banane, pomme, poire, coing, mangue, ananas, letchis, passion, fraise, pêche, abricot, kiwi.. Certains fruits provoquent plus facilement sd oral (kiwi, fraise, ananas, surtout qd ne sont pas cuits) C TASSET 26

27 Introduction du gluten Fenêtre de tolérance entre 4 et 7 mois, Progressif : 1 c à soupe de céréale infantile ds le biberon ou 2 c à soupe de semoule, floraline, chapelure, vermicelle dans les légumes de midi puis dès que possible quignons de pain à sucer (>8 mois), semoule de blé dur, pâtes, biscuits A partir de quand? 4 mois révolus ou 7? => pas de recommandation consensuelle C TASSET 27

28 Entre 6-8 mois (à titre indicatif standard, NR non allaité) Matin midi Gouter soir Bib 210 ml (7mes) Purée de légumes et pdt maison ou petit pot de légumes 130 à 180g + protéine animale: - 6 mois: 10g (2 cc) - 7 mois 15g - 8 mois 20g Ou petit pot industriel avec prot animale 130g Rajouter 1 cc d huile Bib 210 ml et fruit Bib 210 ml avec céréales avec gluten (2 cà café) 1 fruit mixé ou pot de 100 à 130g ) C TASSET 28

29 Entre 9 et 12 mois matin midi gouter soir Bib de 210 ml Repas MOULINE à la cuillère Purée de légumes maison Ou petit pot de légumes 180g à 200g avec 1 c à soupe d huile + viande, poisson ou œuf dur : 20g/j Ou petit pot légumes et viande +1 c à soupe d huile Bib 210 et fruit +/- 1 fruit cuit (compote maison ou petit pot) Introduction du repas du soir Purée de légumes maison ou soupe épaisse avec petites pâtes Ou petit pot légumes environ 180 g avec 1 càsoupe d huile 1 bib 180 ml 1 fruit écrasé ou mixé ou petit pot de fruit C TASSET 29

30 Purée maison ou petits pots industriels?? Avantage inconvénients MAISON Goût préservé Consistance adapté Choix (1 légume à la fois) Pas de contrôle qualité PesGcide Nitrate Vitamines Contrôler la provenance+ + INDUSTRIEL Pas de préparagon Qualité nutrigonnelle Contrôlée ( pesgcide, 0 nitrate, agriculture raisonnée++) Goût moins atrayant (légumes ou viande) Sans œuf, 2 poissons proposé (colin, cabillaud) Mélange de légumes Choix limité C TASSET 30

31 A partir de 1 an Ma?n Midi Gouter Soir Bib 240 ml Une targne pain, confiture, miel Repas Haché ou en morceaux Légumes +féculents avec 1 cà soupe d huile Viande, poisson (30g/ j) ou ½ œuf Bib 240 ml +/- 1 fruit cuit (compote maison ou pegt pot) Repas à la cuillère Légumes +féculents avec 1 cuillère à soupe d huile 1 laitage Fruit :lamelles ou morceaux à croquer Fruit ou compote Tranche de pain C TASSET 31

32 Quelles quantités de protéines?? Age ANC apports sécurité Qté lait /j Qté viande/poisson/ œuf/j 5 mois 9,1g ou 6,2% AET 850 ml= 4bib 220ml 5g ou 1 càc 1 seul repas diversifié 8 mois 12 mois 9,4g ou 5,3% AET 10,2g ou 4,3% AET 650 ml= 3 bib 220ml ou 1 bib 250 ml + 2 laitages 500 ml= 2 bib 250ml ou 1 bib 250ml +2 laitages 20g ou 4 càc ou 1/3 œuf Intro 2 ème repas diversifié à 9 mois 30g ou 1/3 steak haché ou ½ œuf, 2 repas diversifiés 3 ans 11,7g ou 4% Idem 50g ou 1 oeuf C TASSET 32

33 Jade, revue en consultagon à 10 mois Prick tests lait de vache : 6 mm IgE PLV 4KU/l, Caséine 1.5 KU/L, Bétalactoglobuline 3.8 KU/l, alphalactalbumine 2.9KU/l IgE Blanc d œuf 1.5 KU/l, IgE ovomucoide 0.2KU/l, ovalbumine 0.25 KU/l RDV pour TPO en milieu hospitalier à 11 mois

34 Test de provocation oral = test d ingestion d un aliment But : reproduire les signes cliniques en respectant la chronologie et la quantité d aliment nécessaire pour provoquer les symptômes, Pour connaître la quantité d aliment qui déclenche les symptômes = dose cumulée réactogène Et la nature des signes en relation avec l ingestion d aliment Evaluation du risque encouru par la consommation accidentelle de l aliment Guider les mesures thérapeutiques : degré d éviction, nature de la trousse d urgence => EXAMEN de référence pour authentifier l allergie alimentaire Anaforcal OI mai 2013

35 Jade, 11 mois, TPO lait de vache MODALITES d un TPO sur le service de Pédiatrie de SAINT PIERRE Hospitalisation de journée, en HDJ Pédiatrie Convocation à 8H Enfant non à jeun, petit déjeuner léger Pas de consentement signé, mais parents informés préalablement du déroulement de cet examen Anaforcal OI mai 2013

36 Mise en condigon Pose de Voie veineuse périphérique systémagque // Prélèvements sanguins à visée allergo Enfant «scopé» pendant toute l épreuve, avec recueil des constantes hémodynamiques (TA Sat 02 Fc) et cliniques toutes les 10 à 20 min Médicaments d urgence préparés à disposigon avec AnG H1, CorGcoïde, Bronchodilatateur, adrénaline et sérum salé isotonique Chariot d urgence de réanimagon dans la pièce

37 Mise en condition Service de réanimation pédiatrique à proximité et service d urgence pédiatrique attenant au service Médecin référent sur place IDE formé à la prise en charge des urgences allergologiques, surveillance clinique et paraclinique (ctes hémodynamiques) permanente. Schéma de progression des doses ingérées établies selon chaque aliment et d après les données publiées dans la littérature

38 TPO lait établi saint pierre REALISATION DU TEST DE REINTRODUCTION Progression des doses Doses Eq lait croissance, ½ écrémé Eq Lait maternisé Eq Yaourt 5 mg 0.2 ml 0.3 ml // Attendre 5 min 10 mg 0.4 ml 0.7 ml // Attendre 5 min 50 mg 2 ml 3.3 ml // Attendre 5 min 200 mg 8 ml 13 ml 1 c à café Attendre 10 min 500 mg 20 ml 33 ml 3 c à café Attendre 15 min 1000 mg 40 ml 66 ml 5 c à café Attendre 20 min 2000 mg 80 ml 133 ml 10 c à café Attendre 1H repas de midi composé soit de 330 ml de lait ou pot de légumes viandes et yaourt en dessert 5000 mg 190 ml 330 ml 1 yaourt Surveillance 2 H minimum jusque 15H Retirer la voie veineuse Conclusion : Si la réintroduction est un succès remettre aux parents la feuille de réintroduction du lait au domicile (sur 4 semaines).

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41 Jade 11 mois, TPO lait de vache Réaction urticaire et toux sèche, œdème paupière supérieure Droite à dose cumulée totale de 115 ml de lait 2ème âge ou ½ écrémé ou 2875mg PLV =>ALLERGIE PERSISTANTE mais début de tolérance Introduction d aliments mentionnant traces de lait Proposition d introduction d aliments contenant de faibles quantité de lait (sous forme cuite dans les gâteaux ou fromages, laitages) :

42 C est l ITO : induction de tolérance orale à domicile Principes : Débuter : 10% de la dose réactogène 50% de la dose cumulée Nécessité de trouver l aliment facile à prendre et bien accepté au goût, aux habitudes alimentaires familiales Monter progressivement les doses à 50% de la dose réactogène à 100% de la dose tolérée Faire des paliers réguliers de 1 mois Dernier palier /prise journalière de 3 à 6 mois

43 L ITO Et ensuite? Refaire un ou plusieurs TPO pour atteindre une quantité physiologique =quantité habituellement ingérée dans le régime alimentaire LAIT : passer des biscuits au lait/laitages(200ml) ŒUF : passer des biscuits à l œuf dur puis cru ARACHIDE : passer des CURLY à la cacahuète

44 Les équivalences en laitages Anaforcal OI mai 2013

45 Equivalences en laitage Produits du commerce Mon 1 er Danone 3 fruits ou pomme biscuitée (pot de 100g) P tit Yoco Nestlé (pot de 50g) Yaourt au lait entier Danone Arôme fraise et pêche(pot de 135g) Dany chocolat Danone (pot de 90g) Crème de yaourt Danone Fraise ou framboisine (pot de 125g) Gervais à boire Danone (pot de 100g) Kiri à la crème de lait (portion de 20g) La vache qui rit (portion triangle de 16,7 g) Apéricube nature (cube de 5,2 g) Equivalent de 50 ml de lait ½ pot ½ pot ½ pot ½ pot ½ pot ½ pot ½ portion ½ portion Equivalent de 100 ml de lait 1 pot 1 pot 1 pot 1 pot 1 pot 1 pot 1 portion 1 portion 3 cubes 6 cubes Anaforcal OI mai 2013

46 Jade, 18 mois, revue en cs de suivi Introduction d un 1/8 kiri (12.5 ml), puis ¼ de kiri (eq 25 ml lait) chaque j dans l alimentation, bien tolérée, introduction de beurre, gâteaux contenant des traces de lait ou beurre Eruption péri orale survenue après ingestion d un sorbet industriel mangue (qui contenait lait 10%) Intègre la crèche dans 3 semaines, adaptation en cours Demande de Certificat médical pour APLV et trousse d urgence 2 bronchiolites, rhinite trainante, 2 otites Prick tests: Histamine 4 mm Lait de vache 2mm Blanc d œuf négatif, Soja, cacahuète, moutarde, crevette négatifs Acariens: 2 mm Dermatophagoïdes farinae, 1,5 mm D pteronyssinus, 0 blomia tropicalis

47 Jade 18 mois, consultagon allergologique DiversificaGon alimentaire : introducgon de tous aliments, œuf cuit dans les gâteaux maison mais pas d omelete, ni œuf bouilli, pas de crevete, poisson (colin, saumon). Desserts vanille au soja. Boit PepGjunior croissance : 150 ml le magn et 150 ml au goûter CerGficat pour la crèche Trousse d urgence Prochain TPO à 24 mois Intro œuf dur bouilli ¼

48 CerGficat pour la crèche «Je soussignée Dr WW, certifie que Jade H présente une allergie au lait de vache. Elle peut consommer les aliments mentionnant sur l étiquetage «traces de lait» Elle doit bénéficier d une éviction simple des aliments «lait de vache, et tout produit laitier ou lacté contenant du lait de vache» Elle doit bénéficier d une éviction simple de l œuf peu cuit (omelette ou œuf brouillé ou œuf cru) Ci-joint ordonnance de trousse d urgence.»

49 Trousse d urgence/ CAT PRIMALAN sirop : 2 cuillères mesures en cas de plaques rouges, gonflement des paupières ou des lèvres, nez qui coule, gratte, yeux qui coulent, grattent, mal au ventre CELESTENE 100 gouttes en cas de gonflement Ventoline spray : 5 bouffées en cas de toux sèche, incessante, ou respiration sifflante à faire inhaler avec la chambre d inhalation avec le masque Adrénaline : ANAPEN 0,15 mg : administrer en urgence en cas de malaise, modification de la voix, grattage diffus des mains pieds, corps, toux et gène respiratoire 1 chambre d inhalation pédiatrique

50 Jade 2 ans; TPO lait de vache Même schéma de progression sauf débuté à 8 ml Mené jq bout, discrète éruption périorale à éq 150 ml lait puis poursuivi, bien toléré Bilan IgE : IgE Caséine 0.15KU/l, IgE lait 1.8 KU/l, IgE bétalactoglobuline 0.23 KU/l Poursuite réintroduction au domicile sur 3 semaines en switchant PEPTIJUNIOR par lait de croissance: Réintroduction complète mais si ingestion >400 ml lait croissance, douleurs abdominales et diarrhée, Yaourts 1/j, Kiri 1/j

51 TPO lait établi saint pierre REALISATION DU TEST DE REINTRODUCTION Progression des doses Doses Eq lait croissance, ½ écrémé Eq Lait maternisé Eq Yaourt 5 mg 0.2 ml 0.3 ml // Attendre 5 min 10 mg 0.4 ml 0.7 ml // Attendre 5 min 50 mg 2 ml 3.3 ml // Attendre 5 min 200 mg 8 ml 13 ml 1 c à café Attendre 10 min 500 mg 20 ml 33 ml 3 c à café Attendre 15 min 1000 mg 40 ml 66 ml 5 c à café Attendre 20 min 2000 mg 80 ml 133 ml 10 c à café Attendre 1H repas de midi composé soit de 330 ml de lait ou pot de légumes viandes et yaourt en dessert 5000 mg 190 ml 330 ml 1 yaourt Surveillance 2 H minimum jusque 15H Retirer la voie veineuse Conclusion : Si la réintroduction est un succès remettre aux parents la feuille de réintroduction du lait au domicile (sur 4 semaines). Anaforcal OI mai 2013

52 Jade, guérison de l APLV à 2 ans mais conserve une intolérance au lait (intolérance lactose) Evolution ultérieure? FDR autres allergies? Suivi? Allergie œuf cru?? Doit on garder une trousse d urgence??

53 EvoluGon ultérieure? FDR D autres allergies? OUI. Association allergie alimentaire et FDR allergies respiratoires, rhinite et asthme (acariens, phanères d animaux..) SUIVI? Oui si signes cliniques ALLERGIE ŒUF CRU?? Taux faibles d IgE blanc d œuf, et ovomucoïde => TPO œuf cru en milieu hospitalier vers 3 ans TROUSSE d URGENCE à conserver : OUI car sensibilisation blanc d œuf, et potentielle allergie à l œuf peu cuit ou cru

54 Histoire naturelle de L APLV Age médian de guérison : tolérance dans 80% des cas entre 1 et 2ans, 97% guéris à 15 ans APLV forme digesgve ou eczéma: guérison fréquente avant 2 ans, intolérance lactose persistante APLV avec hypersensibilité IgE médiée: Facteurs de guérison: IgE <7KU/l, tests cutanés <5 mm, pas d autres allergies alimentaires associées

55 Conséquences APLV persistante > 2 ans Altération qualité de vie +++ : mode de garde, restauration collective à l école, angoisses parentales et entourage face au risque de réaction allergique Traitement: Induction de tolérance orale ou désensibilisation sublinguale? Facteurs qui influencent telle ou telle thérapeutique?? Evolution long terme induction tolérance?

56 Induction de tolérance ou désensibilisation ou poursuite de l éviction :Des thérapeutiques personnalisées ObjecGf de l accoutumance : sorgr du risque d anaphylaxie grave à l ingesgon accidentelle de l aliment En réflexion et en collaboragon avec l enfant et sa famille : lever des angoisses et ne pas en rajouter Dépend de l aliment : lait vache, œuf, blé, arachide noix de cajou, chèvre, poisson, crevete

57 InducGon de tolérance orale ou désensibilisagon sublinguale? DésensibilisaGon sublinguale : 1 ère étape thérapeugque quand allergie sévère à l aliment Principes : quangté infime (1/10000 ml au ml de lait bouilli ou cru selon la tolérance) gardée 2 min sous la langue pendant 6 mois tous les j TPO avant et TPO à la fin Etude de de BOISSIEU (Allergy 2006) 6 pagents ont fini l étude 4/6 TPO négagf 2/6 ont diminué leur dose réacgve

58 InducGon de tolérance orale ou désensibilisagon sublinguale InducGon de tolérance orale : ingesgon d aliments à dose croissante 1 ère phase : TPO pour dose réactogène protocole sur 6 mois de montée progressive des doses de façon quogdienne TPO fin de phase 2ème phase : maingen de la tolérance par consommagon d aliments minimum 2 fois par semaine

59 Facteurs qui influencent l ITO ou la ITS Adhésion et compréhension de l enfant et la famille++++ Sévérité de l allergie Risques : Effets secondaires : réacgons allergiques Mineures (sd oral, réacgons cutanées) Majeures : asthme, anaphylaxie Préalable : EducaGon thérapeugque (cofacteurs d allergie)

60 EvoluGon à long terme ITO Peu de données dans la litérature Recul à 3 ans : maingen tolérance Œuf, lait (Pajno PAI 2013) à raison du maingen consommagon de l aliment 2 fois par semaine

61 ITO :Risques à long terme Renoncer à cette thérapeutique par lassitude, nouvelle angoisse en cas de réaction, dégout de l aliment Induction d autres symptômes d allergie : tb digestifs/ gastroentéropathie à éosinophiles => suppose suivi régulier avec un allergologue ou un service allergologique en confiance++ ROLE des DIETETICIENS +++ dans le suivi et l acceptation de ces accoutumances (idées recettes, calculs d équivalence )

62 Jade, 3ans, TPO œuf cru Bilan préalable : IgE BO 2.5 KU/l, Ovomucoide 0.25 Ku/l TPO blanc d œuf cru: jusque dose équivalente 2 Blancs d œuf cru en neige Résultats : pas de réacgon immédiate=> guérison

63 Jade, 3ans guérie de ses allergies alimentaires Suivi? Oui : sur profil respiratoire et ORL car elle présente une sensibilisagon aux pneumallergènes etest à risque de développer Rhinite/ conjoncgvite /asthme)

64 Trousse d urgence et plan d acgon de gesgon de réacgon allergique après ingesgon d un aliment

65 MaTéo, 11 ans, Allergique à l arachide ATCD : dermatite atopique dans les 12 premiers mois, bronchiolites à répétition Parents atopiques 2 ans ½ : Urticaire et toux laryngée après ingestion d une poignée de Curly Bilan allergologique initial : Prick cacahuète 8 mm, IgE Arachide 15KU/L Prick acariens + 3mm, Eviction stricte des cacahuètes, arachide sous toutes ses formes, fruits à coque. Pas d éviction sur les légumineuses = les grains, lentilles car il en mangeait avant Asthme persistant à l effort, TT SERETIDE b le soir

66 MaTeo 11 ans, allergique à l arachide Bilan actuel allergologique Clinique : Urticaire dès le contact avec de l arachide Crise d asthme déclenché par l inhalation de fumée d arachide grillé chez le voisin Toux rauque avec sensation d étouffement, puis vomissement après avoir consommé un samoussa poulet (et après vérification poulet dakatine) résolution après prise de corticoïde et antihistaminique

67 MaTeo, bilan allergologique PRICK TESTS arachide 16 mm NoiseTe 2 mm Noix cajou 5 mm Pistache 10 mm Amande 3mm Noix, noix de pécan, noix de Queensland, noix de macadamia, noix du brésil négagfs Soja 1mm LenGlles 1mm IgE Arachide > 100KU/l, rarah2 77,8KU/l, rarah1 21KU/l, rarah3 12KU/l, rarah9 0,36KU/l Pistache 23,2KU/l, cajou 6KU/k, amande 0,23KU/l, lenglles 0,18KU/L, soja 0,14KU/l

68 MaTeo, conclusion de son évaluagon allergologique Allergie sévère à l arachide Asthme associé Allergie associée pistache et noix de cajou Intérêt d un TPO pour pistache puis noix de cajou pour évaluer dose réactogène et tolérance à ces fruits à coque Peut consommer les autres fruits à coque

69 Trousse d urgence : quoi metre?? Adrénaline stylo : ANAPEN, JEXT, EPIPEN Quand? RecommandaGons?Posologie?ConservaGon? Autres traitements

70 Trousse d urgence de MaTeo Stylo d ADRENALINE indispensable 1 chambre d inhalagon pédiatrique Bronchodilatateur spray : VENTOLINE CorGcoïdes AnGhistaminique

71 STYLOS d ADRENALINE 3 stylos prêts à l emploi disponibles en France ANAPEN, EPIPEN, JEXT Posologie : <20KG : 0,15 mg >20 kg : 0,3 mg >60 kgs, 0,5 mg (pas encore disponible) 2 stylos par Kit délivré en pharmacie Conservation: T < 25 C, Porte du réfrigérateur (pb de T expose à risque d évaporation du produit)

72 SITUATIONS de PRESCRIPTION de l ADRENALINE choc anaphylacgque par allergie alimentaire angio- œdème laryngé par allergie alimentaire asthme aigu grave par allergie alimentaire urgcaire généralisée par allergie alimentaire choc anaphylacgque idiopathique

73 ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L ENFANT = PLAN D ACTION EN URGENCE ENFANT : POIDS : kg AGE : ALIMENTS A EXCLURE : RÉACTION SÉVÈRE Ma voix change J ai du mal à parler Je respire mal, je siffle, je tousse J ai très mal au ventre, je vomis Je me graze les mains, les pieds, la tête Je me sens mal ou bizarre, - je fais un malaise ATTENTION! CELA PEUT ÊTRE GRAVE FAITES POUR MOI LES BONS GESTES PENDANT OU JUSTE APRES AVOIR MANGÉ Enlevez le capuchon noir protecteur de l aiguille 1) INJECTER L ANAPEN (FACE EXTERIEURE DE LA CUISSE) Re?rez le bouchon noir protecteur du système de déclenchement 2) APPELER LE SAMU (15 ou 112) 3) AIDER À RESPIRER : Appuyez fermement le stylo sur la face extérieure de la cuisse - β2 mimé?que courte ac?on :... à répéter toutes les minutes si besoin. - cor?coïde oral : Puis appuyez sur le bouton rouge de déclenchement et maintenez appuyé pendant 10 secondes Puis massez la zone d injec?on RÉACTION LÉGÈRE Ma bouche pique ou graze, mon nez coule Mes lèvres gonflent J'ai des plaques rouges qui grazent J ai un peu mal au ventre et envie de vomir MAIS JE PARLE ET RESPIRE BIEN 1) ANTIHISTAMINIQUE:.. 2) SURVEILLER L'ENFANT prévenir les parents 3) SI AGGRAVATION Traiter comme une réac?on sévère L adrénaline sauve la vie, ma trousse doit toujours être avec moi

74 ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L ENFANT = PLAN D ACTION EN URGENCE ENFANT : DATE: POIDS : kg AGE : ALIMENTS A EXCLURE : RÉACTION SÉVÈRE Ma voix change J ai du mal à parler Je respire mal, je siffle, je tousse J ai très mal au ventre, je vomis Je me graze les mains, les pieds, la tête Je me sens mal ou bizarre, - je fais un malaise ATTENTION! CELA PEUT ÊTRE GRAVE FAITES POUR MOI RAPIDEMENT LES BONS GESTES RÉACTION LÉGÈRE Ma bouche pique ou graze, mon nez coule Mes lèvres gonflent J'ai des plaques rouges qui grazent J ai un peu mal au ventre et envie de vomir MAIS JE PARLE ET RESPIRE BIEN PENDANT OU JUSTE APRES AVOIR MANGÉ Enlevez le bouchon jaune 1) INJECTER LE JEXT (FACE EXTERIEURE DE LA CUISSE) Placez l extrémité noire du stylo sur la face extérieure de la cuisse à angle droit 2) APPELER LE SAMU (15 ou 112) 3) AIDER À RESPIRER : - β2 mimé?que courte ac?on :.. à répéter toutes les. minutes si besoin. - cor?coïde oral :. 1) ANTIHISTAMINIQUE:.. 2) SURVEILLER L'ENFANT prévenir les parents 3) SI AGGRAVATION Appuyez fermement jusqu à entendre un déclic en tenant la cuisse et maintenez appuyé pendant 10 secondes L adrénaline sauve la vie, ma trousse doit toujours être avec moi Puis massez la zone d injec?on Traiter comme une réac?on sévère

75 ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L ENFANT = PLAN D ACTION EN URGENCE ENFANT : DATE: POIDS : kg AGE : ALIMENTS A EXCLURE : RÉACTION SÉVÈRE Ma voix change Je respire mal, je siffle, je tousse J ai très mal au ventre, je vomis Je me graze les mains, les pieds, la tête Je me sens mal ou bizarre, je fais un malaise - ATTENTION! CELA PEUT ÊTRE GRAVE FAITES POUR MOI RAPIDEMENT LES BONS GESTES RÉACTION LÉGÈRE Ma bouche pique ou graze, mon nez coule Mes lèvres gonflent J'ai des plaques rouges qui grazent J ai un peu mal au ventre et envie de vomir MAIS JE PARLE ET RESPIRE BIEN PENDANT OU JUSTE APRES AVOIR MANGÉ Enlevez le capuchon bleu 1) INJECTER L ADRÉNALINE: EPIPEN Placez l extrémité orange du stylo sur la face extérieure de la cuisse à angle droit 2) APPELER LE SAMU (15 ou 112) 3) AIDER À RESPIRER : - β2 mimé?que courte ac?on :.. à répéter toutes les. minutes si besoin. - cor?coïde oral :. 1) ANTIHISTAMINIQUE:.. 2) SURVEILLER L'ENFANT prévenir les parents 3) SI AGGRAVATION Enfoncez fermement la pointe orange dans Puis massez la cuisse jusqu à la zone d injec?on entendre un déclic et maintenez l auto- injecteur enfoncé pendant 10 secondes Traiter comme une réaction sévère L adrénaline sauve la vie, ma trousse doit toujours être avec moi

76 Allergie à : Plan d action en cas d urgence Drs E. Bidat, C. Feuillet Version septembre 2014 Aggravation, accélération, association des signes et/ou malaise, étouffement, perte de connaissance MAINTENIR 10 secondes ANAPEN (qui est blanc) Aggravation, accélération, association des signes et/ou malaise, étouffement, perte de connaissance Retirer le bouchon Placez l'extrémité du stylo injecteur sur le coté de la cuisse (jext) ou à 10 cm de la cuisse (epipen) Appuyez jusqu'à entendre un déclic (jext) ou percutez (epipen). Tenez le stylo en place pendant 10 secondes Urgences 15 ou 112 (à l étranger) Indiquez : «mon enfant est allergique à Il a reçu une injection d'adrénaline» JEXT/EPIPEN Père : Mère : L injection de Jext/Anapen/Epipen ne présente pas de danger IL NE FAUT PAS HESITER A UTILISER LE JEXT/ANAPEN/EPIPEN.

77 EducaGon thérapeugque de l enfant allergique et de sa famille Savoir gérer une réacgon allergique Reconnaître la réacgon; savoir quand ugliser chaque TT de la trousse d urgence, et quand appeler les secours Savoir réagir : Manipuler l ANAPEN, savoir inhaler son bronchodilatateur Connaître le régime d évicgon Connaître l allergène auquel il réagit Savoir lire les égquetes, connaître la significagon de «traces», «fabriqué dans un lieu», «peut contenir» Avoir une trousse d urgence organisée et disponible PerempGon, conservagon.. Anaforcal OI mai 2013

78 MaTeo, 11 ans, PAI école pour son AA sévère Peut il rester manger au self du collège? QuesGons préalables posées par la maman?? Quelle est la sécurité de l enfant sur le lieu de restauragon collecgve++? s il est présent, à quel point sera t il vicgme d exclusion?? En cas de réacgon allergique, le traitement sera t il réellement disponible et administré?

79 PAI Allergie alimentaire Les trousses sont fournies par les parents et doivent doit contenir un double de ce document Les parents fournissent les médicaments et Il est de leur responsabilité de vérifier la date de péremption et de les renouveler dès qu ils sont périmés Les parents s engagent à informer le médecin de l éducation nationale ou de l institution en cas de changement de la prescription médicale Ø En cas de déplacement scolaire : classes transplantées ou sorties Informer les personnels de la structure d accueil de l existence du PAI et l appliquer Prendre la trousse d urgence avec le double de ce document Noter les numéros de téléphone d urgence du lieu du déplacement à l étranger Ø En cas de changement d enseignant Faire suivre l information de façon prioritaire

80 Ø Pour les temps péri-scolaires et la restauration scolaire Ces temps sont placés sous la responsabilité du maire ou d associations : il est important que leurs représentants soient associés à la rédaction du PAI Besoins spécifiques de l élève Ø Restaurant scolaire (cocher la mention retenue): Non autorisé Paniers repas seuls autorisés Régimes spécifiques garantis par le distributeur de restauration collective Menus habituels avec éviction simple (lecture des menus par les parents) Autre (préciser)

81 Ø Les goûters Goûters habituels autorisés Consommation des goûters habituels avec éviction simple Aucune prise alimentaire autre que le goûter apporté par l élève Ø Les activités d arts plastiques Une attention particulière doit être portée à la manipulation de certains matériaux : Fruits à coque, Cacahuètes (arachide) Pâtes à modeler Pâte à sel Autres (préciser). Ø Autres aménagements à détailler

82 Protocole soins d urgence en cas de réacgon allergique par ingesgon d un aliment Signes d appel La bouche pique ou grate, le nez coule Les lèvres gonflent Plaques rouges qui gratent Un peu Mal au ventre, envie de vomir MAIS L ENFANT PARLE ET RESPIRE BIEN 1/AnG Histaminique : 2/ surveiller l enfant 3/ prévenir les parents SI AGGRAVATION, traiter comme une réacgon sévère

83 Protocole de soins d urgence en cas de réacgon allergique par ingesgon d un aliment C EST GRAVE, La voix change, devient rauque, enrouée, L enfant respire mal, tousse, siffle L enfant se plaint de démangeaisons dans les mains, les pieds, la tête L enfant se sent mal ou bizarre, et fait un malaise SI Un de ces SIGNES 1/ INJECTER l ADRENALINE : ANAPEN, JEXT, EPIPEN 2/ APPELER le SAMU(15 ou 112 sur GSM) 3/ AIDER A RESPIRER : Bronchodilatateur : 10 bouffées du spray bleu avec la chambre d inhalagon en gardant le masque, à renouveler toutes les 10 min en l atente du SAMU CorGcoïde : mg

84 Commission tripargte : condigons d établissement d un PAI en cas de risque d urgences allergiques alimentaires (Rev fr Allergol Immunol Clin : ) 4 groupes de situations définies Groupe I : cas où le PAI doit être accompagné de la prescription d adrénaline Les cinq situations ci- dessous correspondent à un risque létal : choc anaphylactique par allergie alimentaire ; angio- œdème laryngé par allergie alimentaire ; asthme aigu grave par allergie alimentaire ; urticaire généralisée par allergie alimentaire ; choc anaphylactique idiopathique.

85 Commission tripargte : condigons d établissement d un PAI en ces d urgences allergiques alimentaires (Rev fr Allergol Immunol Clin : ) Groupe II : cas où le PAI doit être accompagné d une trousse d urgence dont le contenu est prescrit selon l expertise allergologique au cas par cas 1. Allergie alimentaire survenant sur un terrain particulier Maladie asthmatique. Syndrome des allergies alimentaires multiples. Très faible dose réactogène à un aliment (de quelques milligrammes à quelques dizaines de milligrammes). Mastocytose confirmée.

86 Commission tripargte : condigons d établissement d un PAI en cas d urgences allergiques alimentaires (Rev fr Allergol Immunol Clin : ) 2. Allergie à des aliments souvent responsables d allergie sévère Arachide, fruits à coque, sésame, moutarde, poissons, crustacés (cette liste indicative est susceptible d être modifiée en fonction de l évolution des données épidémiologiques)

87 Commission tripargte : condigons d établissement d un PAI en cas d urgences allergiques alimentaires (Rev fr Allergol Immunol Clin : ) Groupe III : cas où le PAI est prescrit pour évic?ons alimentaires simples Allergies alimentaires donnant des symptômes sans gravité (syndrome oral, poussées d eczéma sur dermagte atopique), ou déclenchés par des quangtés d aliments importantes (symptômes digesgfs chroniques ou récidivants avec allergie alimentaire).

88 Commission tripargte : condigons d établissement d un PAI en cas d urgences allergiques alimentaires (Rev fr Allergol Immunol Clin : ) Groupe IV : ne relèvent pas de demande de PAI 1. SensibilisaGons à des allergènes alimentaires découvertes lors de bilans systémagques sans symptôme clinique associé. 2. Symptômes digesgfs chroniques ou récidivants pour lesquels la procédure diagnosgque a éliminé une allergie alimentaire. 3. Allergies alimentaires de la pegte enfance cliniquement guéries. 4. AllégaGons d allergie alimentaire par l entourage familial pour lesquelles l enquête diagnosgque ne confirme pas l existence d une allergie alimentaire.

89 Des quesgons?? Merci de votre atengon