Plan. Les BPCO. Quand évoquer le diagnostic? Les facteurs de risque 30/11/2009

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1 Plan Les BPCO Cours du 23/11/2009 Diagnostic positif et différentiel Epidémiologie Prise en charge à l état stable Prise en charge en urgence Les traitements "préventifs " Place de la chirurgie dans le traitement Quand évoquer le diagnostic? Les facteurs de risque Facteurs de risque : TABAC, autres FDR Symptomatologie : BC, Dyspnée, Exacerbation Dépistage de l obstruction bronchique Imagerie évocatrice : distension, emphysème Recommandations SPLF

2 Les diagnostics différentiels L asthme Atopie clinique et/ou biologique Age de début de la symptomatologie Réversibilité aux β2 mimétiques Test aux corticoïdes association des deux pathologies Rôle des EFR pour les différencier asthme asthme + tabagisme BPCO asthme + polluant domestique BPCO Asthme BPCO Différences radiologiques entre Asthme et BPCO Distension radiographique Asthme Distension rare BPCO Distension habituelle Absence d emphysème Emphysème Sinusite/rhinite atteinte sinus rare 2

3 Emphysème en TDM Autres diagnostics différentiels Bronchectasies Bronchorrhée Mucoviscidose Age de début Fréquence des IRB Aspects radiographiques et TDM Bronchorrhée Atteintes extra-thoraciques Bronchiolites chroniques de l adulte Autres diagnostics différentiels Insuffisance cardiaque Cardiomégalie +/- syndrome interstitiel Crépitants > sibilants Profil restritif aux efr Cancer broncho-pulmonaire opacitéradio/tdm Hémotysies Amaigrissement... Une bpco peut coexister avec une autre maladie cancer, infection pulmonaire, insuffisance Points clés du diagnostic Exclusion des diagnostics différentiels Présence d un facteur de risque TVO présent à l état stable : VEMS/CV < 70 % TVO persistant malgré le traitement Bronchodilatateurs, corticothérapies 3

4 Données épidémiologiques Evaluer la sévérité de la BPCO prévalence réelle inconnue : 5 % s insuffisants respiratoires chroniques [ ald ] hospitalisations/an pour exacerbations Mortalité estimée à 15000/an 5 ème cause de mortalité par maladie en ème cause de mortalité en 2020 Coût estimé à 6000 /an pour les bpco sévères Revue des maladies respiratoires 2003 Les stades de sévérité(ou gravité) Peu sévère Modérément sévère Sévère 4

5 Traitements de la phase chronique Broncho-dilatateurs [ BD ] Broncho-dilatateurs Corticoïdes inhalés Formes combinées [ Associations fixes ] Autres traitements Méthylxantines Aide au sevrage [ bupropion, varénicline ] Oxygénothérapie et Réhabilitation β2 MIMETIQUES Courte durée d action Salbutamol Terbutaline Longue durée d action Formotérol Salmétérol ANTICHOLINERGIQUES Courte durée d action Ipratropium Longue durée d action Tiotropium Broncho-dilatateurs B2 MIMETIQUES Courte durée d action Ventoline, Airomir, Bricanyl Longue durée d action Foradil, Asmelor, Formoair Serevent ANTICHOLINERGIQUES Courte durée d action Atrovent Longue durée d action Spiriva 5

6 Choix du broncho-dilatateur Stade 1 un BD de courte durée d action Stade 2A un /deux BD de longue durée d action Stade 2B deux BD de longue durée d action Stade 3 deux BD de longue durée d action Les corticoïdes inhalés Broncho-dilatateur associé indispensable Des exemples d association formotérol + budésonide = Symbicort salmétérol + fluticasone = Séretide un corticoide + Tiotropium Indications Patients avec un VEMS < % Et avec des exacerbations répétées Les méthylxantines Tabagisme et déclin du VEMS Indication : voie inhalée impossible Faible action broncho-dilatatrice Action principalement anti-inflammatoire Index thérapeutique étroit Interactions [ médicaments, tabac ] Revue des maladies respiratoires

7 Médicaments du sevrage tabagique Arrêt du tabagisme objectif prioritaire Substitution nicotinique patchs gommes, microtabs, inhaleur, pastilles à sucer Bupropion [ Zyban ] Varénicline [ Champix ] Thérapeutiques cognitivo-comportementales Oxygénothérapie de longue durée PO2 inférieure ou égale à 55 mmhg à distance d une exacerbation/décompensation PO2 comprise entre 56 et 60 mmhg Et un des critères suivants clinique et/ou échographie d htap polyglobulie dé-saturations nocturnes sans saos Oxygénothérapie de longue durée Sources d oxygène à domicile Plusieurs systèmes concentrateurs ( ou extracteurs ) cuves ( + portable ) d oxygène liquide bouteilles d oxygène gazeux Survie qualité de vie si O2 > 15 H/jour Débit modulable entre le repos et l effort 7

8 Pourquoi? Réhabilitation respiratoire Diminuer la dyspnée Augmenter la tolérance à l effort Diminuer fréquence et durée des exacerbations Améliorer la qualité de vie Pour qui? Handicap respiratoire malgré traitement optimal ( stade 2/3 ) Patient motivé et sevré du tabac Réhabilitation respiratoire Quand? à l état stable Ou? après une exacerbation à domicile en ambulatoire en hospitalisation + Education thérapeutique et nutrition Prise en charge globale du patient Les exacerbations Majoration ou apparition de 3 symptômes Toux Dyspnée Expectoration +/-purulente Décompensation = exacerbation mettant en jeu le pronostic vital du patient Exacerbation simple traitement en Les critères d hospitalisation Présence d un ou des facteurs de risque VEMS < 30 % de la valeur théorique po2 < 55 mmhg ou spo2 < 90 % pco2 > 45 mmhg et/ou Ph < 7.35 Exacerbations > 4/an Comorbidités [ cardiaques, cancer, ] externe 8

9 Les critères d hospitalisation Présence de signe(s) de gravité Respiratoires Cardio-vasculaires Neuro-psychiques Les causes des exacerbations Les infections respiratoires basses Bronchites > Pneumonies L insuffisance cardiaque gauche L embolie pulmonaire Le pneumothorax Hospitalisation urgente +/- Réanimation Les médicaments dépresseurs respiratoires Les aggressions thoraco-abdominales Les traitements des exacerbations Broncho-dilatateurs en inhalation IDE Kinésithérapie de drainage bronchique Antibiothérapie probabiliste Corticothérapie orale non systématique Oxygénothérapie si hospitalisation IDE Réévaluation du patient si traitement Les broncho-dilatateurs Molécules d action rapide un B2 mimétique de courte durée d action + ipratropium de préférence Choix du système d inhalation déjà utilisé si bon maniement du système nouveau et de maniement simple et rapide nébulisation systématique si hospitalisation externe 9

10 L antibiothérapie probabiliste Indication si caractère purulent des crachats Adaptée aux bactéries suspectées Pneumocoque Haemophilus influenza Branhamella [ moraxella ] catharralis Durée comprise entre 5 et 10 jours La corticothérapie orale Pas de prescription systématique Privilégier la voie orale 0.5 mg/kg/jour d équivalent Prednisone Durée comprise entre sept et dix jours Rechercher les contre-indications Diminue les rechutes à court et moyen terme L oxygénothérapie en aigue IDE Systématique si spo2 < 90 % Objectif spo2 comprise entre 92 et 95 % Modes d admnistration lunettes sonde positionnée dans le pharynx masques Surveillance par oxymétrie Et gazométrie [pco2 ] Autres traitements hospitaliers Ventilation non invasive au masque [ vni ] en pneumologie ou en réanimation/urgences en 1ère intention sauf contre-indication Ventilation invasive après intubation trachéale en réanimation après échec d une vni ou troubles de conscience 10

11 VNI et VI Les traitements préventifs Vaccination anti-grippale annuelle (+ H1N1) Diminution mortalité pour age > 65 ans Augmentation du risque fatal si BPCO Vaccination anti-pneumococcique /5 ans Prévention uniquement des pneumonies à SP Pas d effet préventif sur les exacerbations Les traitements préventifs Mucomodificateurs [ N-acétyl-cystéine ] Probable effet anti-inflammatoire bronchique Possible efficacité pour diminuer les exacerbations Prescription non systématique Association systématique avec la kinésithérapie Médicaments formellement contre-indiqués Antitussifs Médicaments dépresseurs respiratoires Les traitements chirurgicaux La chirurgie de réduction de volume Emphysème pulmonaire sévère Altération majeure de la qualité de vie [ dyspnée 3-4 ] Non candidats à une transplantation pulmonaire Résection des zones les plus détruites Diminution de la distension pulmonaire Augmentation de la tolérance à l effort 11

12 Les traitements chirurgicaux La transplantation pulmonaire [ TP ] Patients motivés Sevrage tabagique prolongé > 6 mois Altération de la qualité de vie liée à la dyspnée Critères de sélection des candidats Absence de contre-indications [ psy, cancer, ] Mono pulmonaire ou bi pulmonaire Augmentation de la tolérance à l effort Amélioration de la qualité de vie 12

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