TOXINE BOTULIQUE Quoi de neuf ? Dr LE PILLOUER PROST ANNE Dermatologue HP Clairval

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1 TOXINE BOTULIQUE Quoi de neuf ? Dr LE PILLOUER PROST ANNE Dermatologue HP Clairval

2 Considéra>ons esthé>ques générales Intérêt d associer le même jour un injectable ou un volumateur Si resurfacing laser : toxine avant (peau détendue, distribulon plus homogène de la lumière), si chirurgie : toxine après PaLents déçus au préalable: peltes correclons seulement au départ et ciblées Date de ontrôle idéal : J15 InformaLon, risques, devis, consentement, photos de base et à J15 Considéra>ons pra>ques ConservaLon après reconsltulon au réfrigérateur : jusqu à 6 semaines sans problème de stabilité RaLo de conversion 2.5:1 (en fait plus proche de 2:1 qui permewrait des résultats plus similaires) Rôle des protéines complexantes? Plus d Ac? Non répondeurs (BTxB, ona vers inco )? Diffusions : idenlques Doses et techniques pour chaque zone Glabelle 20 UA classiquement, en fait : 15 UA au début jusqu à 40 UA en fn masse musculaire, inj sup. ID queue corrugator PaTes d oie: 8-16 UA / côté en 4 points en général Paupière inférieure: 0.5 UA /côté en 1 ou 2 points (médian et latéral pour ouvrir l œil) Rides horizontales du front: 2-4 jusqu à UA femme et jusqu à UA chez homme Lèvres: 2.5 UA par côté, points symétriques et superficiels Menton peau d orange: 4-5 UA en 2 points bas situés DAO: 2.5 UA / côté Bandes platysmales: haut risque/faible bénéfice, qqs palents bien séleclonnés seulement

3 11% seulement de pa>ents masculins dans les études Différences fondamentales structure, musculature, rides, vx Front large, arcades orbitaires proéminentes, glabelle large, orbites carrés, et maxillaire en protrusion Masse? Globale : 33 kgs vs 21 kgs en moyenne dans une étude Mobilité faciale : plus verlcale Rides plus profondes, plus sévères (sauf région péri- orale) VascularisaLon cutanée faciale plus dense (plus de risques hémorragiques) LiTérature Même profil de sécurité Doses supérieures plus efficaces Carruthers 2005 : chez l homme : doses supérieures plus efficaces reco = x 2? Kane M, 2009 étude de dose glabelle dont 12% homme avec Abo (placebo, 60,70 ou 80 U pour les hommes et - 10U pour les femmes) Moins bons répondeurs : hommes 65% / femme 87% femme et en analyse de sous groupes : forte masse musculaire (indépendamment du sexe)

4 Décrit 5 grands types de contrac>on glabellaire «U» «V» Horizontale «Ω» «Ʊ» (oméga inversé) Avec points d injec>on différents «U» «V»

5 «horizontale» «U» «Ω»

6 «Ʊ»

7 Rappel Consensus 2004: 4-10 UA Consensus 2008: 4-5 UA End- point : affaiblissement pour prévenir formalon ou aggravalon de rides mais pas plus sinon EI +++ (baiser, parole, boisson ) Etude 7.5 vs 12 UA onab en 6 points classiques 51 palentes (60 au départ) SaLsfacLon idenlque (73% 7.5 UA et 81% pour 12 UA) Jusqu à 16 semaines 7.5UA et 20 semaines 12 UA EI faibles à modérés dans les 2 groupes: faiblesse musculaire, gêne pour manger, sécheresse Conclusion Rides dynamiques: BTxA monothérapie et 7.5 UA suffisant Rides creusées au repos: Traitements combinés Prétraitement par BTxA 7.5 UA à 12 UA en fonclon de l examen clinique, masse musculaire progressivement si nécessaire Hyaluronic acid fillers ou dermabrasion

8 Différences fondamentales texture cutanée, anatomie musculaire, standards de beauté : recommanda7ons spécifiques Rides horizontales du front: Front plus large et moins haut Sur 1 ou 2 lignes: 2 cm et 3.5 cm / l orbite Environ 9 points de 1 à 1.5 UA / point (plus pour l homme), dose totale : 6 à 13.5 UA ID et oblique Risque «Samourai» face / points latéraux insuffisants Glabelle Corrugators courts et carrés Moins de dose et de points : 8 UA en 3 points / UA Procerus : 4 UA pas trop profond (milieu croix habituelle) Corrugator : 2 UA profond (tête du sourcil) Eléva7on des sourcils Rarement demandé Sourcils arqués non souhaités «Samourai» Glabelle + 2 points superficiels queue du sourcil (1UA)

9 Différences fondamentales texture cutanée, anatomie musculaire, standards de beauté : recommanda7ons spécifiques PaWes d oie Muscle moins étendu et peau plus épaisse : rides moins marquées Moins de dose et injeclons intradermiques 3 points : central 3UA et 2UA 1 cm au- dessus et en- dessous Rides infra- orbitaires PercepLon différente : hypertrophie prétarsale recherchée (parfois injectée en filler) Si point : plus bas situé 1 cm / 1-2 mm et 0.5 à 1 UA Intradermique et oblique CI si laxité Bunny lines Nasalis transverse (plus large et tonique) 3 points intradermiques de 2U

10 Différences fondamentales texture cutanée, anatomie musculaire, standards de beauté : recommanda7ons spécifiques NEZ (demande fréquente- rhinoplas>e) Plus large, septum plus court Narines dilatées : 1 injeclon de 1 UA au milieu de chaque narine, perpendiculaire Pointe du nez tombante : 1 injeclon de 3 UA base de la columelle (+/- 2 points latéraux de 2 UA) Risque : orbicularis ori (points haut situés) Rides péribuccales Lèvres souvent saillantes, risque de complicalons Points aussi superficiels que possible, 0.25 UA Sourire gingival Laid pour les asialques Idem: 2-3 UA LLSAN (1 cm/aile narinaire) Plis d amertume Idem: 3-5 UA par DAO (1 cm- 1 cm) Menton peau d orange Idem: 5 UA médian (parfois 2 mais toujours proches centre)

11 Différences fondamentales texture cutanée, anatomie musculaire, standards de beauté : recommanda7ons spécifiques Hypertrophie masseterine Forte demande / pour diminuer l aspect large et carré du bas du visage 3 points de 8-10 UA / côté en triangle dans rectangle défini par : rebord mandibulaire, ligne tragus- coin de la bouche et limites verlcales du masseter en contraclon Bandes platysmales Idem : 3 4 points de 2UA étagés de 1.5 cm/bande Hypertrophie des mollets Très prisé des femmes asialques qui ont des jambes plus courtes et des mollets plus larges 6 points IM de 8-10 UA/ jambe Risque : gêne à la marche

12 Critères de beauté différents malgré une tendance à se mondialiser : PréoccupaLon : pawes d oie, sourire gingival, mâchoires trop larges Moins : élévalon sourcils Pas queslon sourcils trop arqués Différences aussi / anatomie des Lssus graisseux Front : moins de dose totale (4 UA), traiter aussi la parle basse aussi sinon manque de naturel Corrugators plus courts, moins de dose nécessaire (8 par rapport à 15 UA caucasiens) ElévaLon du sourcil peu/non recherchée PaWes d oie: 3 points, doses fonclon de l anatomie dynamique, muscles moins étendus Infra- orbitaire : préserver l hypertrophie prétarsale +++ Bunny lines: fréquentes (50% asialques ) et plus de doses x 2 (5UA / 2.5 UA caucasiens) Nez Narines dilatées : plus 3 points que 1 seul sur chaque aile narinaire ElévaLon pointe du nez : NON pas possible juste amélioralon angle lèvre- columelle Rides péribuccales : moins fréquemment Sourire gingival: point haut situé et assez médian juste pour le LLSAN (sinon effets secondaires / LLS et Zm) Plis amertume : DAO 3.75 UA chez les asialques Menton peau d orange: injecter en superficie plusieurs points clef du succès = conserver force mentalis profond qui supporte tous les Lssus mous et affaiblir en superficie adhérences fascia septum et derme Masseter : UA seulement et dans la zone de contraclon du masseter (15 à 20 UA caucasien) Bandes platysmales : OK Mollet : rarement demandé MAIS surtout personnalisa:on des traitements pour tous et chaque pa:ent

13 En cours de publicalon / Glabelle, nez, front 5 types : «U» «11» «X» «π» et «I» Même principe : le but est un meilleur ciblage des muscles «impliqués» PUIS PersonnalisaLon du traitement : avec plus de doses et plus de sites sur ces muscles et pour les muscles moins impliqués: non traités ou moins de dose Idem avec 3 types décrits, mais en fait peu de conséquences réelles en pralque a : supérieur b : inférieur c : mixte

14 QuesLons/réponses pour Abo (Azzalure) Dose à ajuster fonclon aclvité musculaire : Forte = 10 US, moyenne= 5 US, faible = 2 US Effet désiré Champ d aclon : fonclon de la dose par point (plus que produit dépendant) Début d efficacité : 2.5 j dans 50% des cas (étude sur 1200 palents) DiluLon oplmale: 0.63 ml pour 125 US Dose ralo entre produits: entre 2:1 et 2.5:1 Si 2.5:1 effet clinique plus important et plus durable avec AboB AnLcorps en esthelque? ExcepLonnel (6 cas sur 10 million sur 6 ans) Inefficacité? Sous dosage relalf ou absolu

15 85 palents, glabelle et pawes d oie, hémiface Début d amélioralon plus précoce et effet plus prolongé pour ABO (Dysport/Azzalure) vs ONA (Botox/Vistabel) Glabelle à 4 mois : encore efficacité 83% ABO vs 48% ONA PaWes d oie à 4 mois : encore efficacité 65% ABO vs 47% ONA

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17 IncoB (Xeomin/Bocouture) : 100 U dilué dans 2 ml Echelle de Merz en 5 points Dose totale de 60 U (20 U / bande médiale en 4 points de 5 U et 10 U / bande latérale en 2 points de 5 U) 25 palentes Efficacité = gain de 1 point sur échelle en contraclon maximale 100% efficacité en contraclon maximale à J % à J 84 Index de salsfaclon palente élevé Pas d effet secondaire indésirable Durée minimale : 3 mois

18 85 palents (84 palentes) «Full- face» injeclons = Au moins 2 indicalons parmi chaque 1/3 du visage (haut- moyen- bas) 3 groupes de 120 à 250 US (1 à 2 flacons azzalure) DiluLon : 2 ml pour 500 US (Dysport) = 0.5 ml /125 US ou 2.5 US/0.01 ml (DG: 0.04 ml 10 US) BD microfine 0.3 cc Selon le consensus Pas de complicalon Effets secondaires indésirables : faiblesse péribuccale (doses péri- orales trop élevées au début 15 US ) Effets durables haut visage Glabelle : 24 semaines (6 mois) Frontal et pawes d oie : 16 semaines (4 mois)

19 42 palents Côté paralysé avec syncinésies (1/3 DT environ ) 1.5 à 2.5 U / point, DT: U Côté non paralysé avec hypertrophie 2.5 à 5 U/point, DT: U AmélioraLon syncinésies, asymètries, QDV, rapports sociaux et facilité pour se nourrir

20 83 palents, rétrospeclf ( ) 125 U / aisselle Durée moyenne d aclon se prolonge réellement dans le temps : S1: 5.5 mois Dernière injeclon : 8.5 mois

21 Flush idiopathique (bilans ) décolleté et cou ELologie : nerfs vaso- moteurs vasodilatalon flux sanguin sympathectomie effets secondaires (HH paradoxale ) 22 palents Emla 45, quadrillage 1 cm² OnaB 100 U dans 10 ml 1 à 2 U = 0.1 à 0.2 ml /cm² Dose maximale de 100 U AmélioraLon complète à 4 semaines : 20/22-91% (améliorés aussi après un nouveau traitement similaire) DLQI : 7.78 à 4.23 (p<0.004)

22 Cas clinique : homme Vaste zone du tronc et parle supérieure abdomen OnaB diluée 5ml / 100 U (points de 2 U / cm²) S1 : 300 U S2 à 3 mois : 400 U Efficacité prolongée après S2 > 5 mois Pas d effet secondaire (homme masse musculaire importante - dose recommandée Vidal : ¼)

23 4 cas cliniques HH localisée du visage Résistante (Driclor: irritalon au visage /Propantheline/ Propanol/OxybuLnine ) Test à l iode (Minor) Marquage / 1-2 cm OnaB (1-2 UA / points) Efficace Peu effets secondaires (moins que prévus, bien tolérés) Durabilité : 6-8 mois

24 20 palents, 100 U / main 80% des palents rapportent une amélioralon globale 8 à 12 semaines plus tard sur les items suivants: Douleur Aspect Sensibilité au froid Force (pince), mouvement

25 Etude monocentrique, prospeclve, contrôlée, randomisée, aveugle 30 palents Groupe toxine : 100 UA diluée à 10 ml dans les muscles autour de la cicatrice J0 en moyenne : 26 UA/paLent (15-40 UA) A 1 an : VAS score 8.25 groupe toxine vs 6.38 groupe ctl (p< 0.001) Pas de complicalon ConfirmaLon études antérieures (revue de la liwérature) Choi 1997 Gassner 1999 Gassner 2006 Wilson 2006 Tollefson 2006 «Early injec>ons of BTXA appears to enhance healing of facial wounds»

26 Pas d effet direct retrouvé sur les fibroblastes (seules aclons seraient donc indirectes: par l immobilisalon, la diminulon des forces mécaniques slmulant les fibroblastes)

27 A bientôt Pour la 2 ème parle Quoi de neuf ? «ComplicaLons des injeclons de BTxA» (systémiques et topographiques )