Plan national d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose, Ensemble, accélérons le pas pour éliminer la tuberculose

Transcription

1

2

3

4 Préface La tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité et constitue, de ce fait, un problème de santé publique important au niveau mondial avec plus de neuf millions de cas par an, nombre qui continue d augmenter malgré une réduction légère et récente du taux d incidence annuel. Son poids en tant que frein au développement socio-économique est reconnu dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement des Nations-Unies, qui a inscrit comme une de ses cibles l arrêt de la progression de la tuberculose et l inversion de la tendance de l incidence d ici Au Maroc, malgré les efforts importants déployés pour prévenir, contrôler et maitriser la tuberculose, qui fait toujours partie des principales priorités du Ministère de la Santé, sa fréquence demeure élevée avec à nouveaux cas dépistés annuellement. Face à ce constat, nous étions dans l obligation de réviser les approches que nous avons adoptées jusqu à présent et nous doter de nouveaux moyens d action à travers le lancement d un nouveau plan «Plan national d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose, ». Ce plan préparé sous le thème : «Ensemble, accélérons le pas pour éliminer la tuberculose», constitue également un engagement ferme de notre pays dans cette mouvance mondiale d élimination de la tuberculose. En l élaborant, nous avons non seulement mis l accent sur les leviers propres du système de santé, mais nous avons aussi cherché les synergies possibles avec les autres départements dont le mandat est de nature à agir sur les autres facteurs de vulnérabilité. Surtout, comme nous le savons tous, la tuberculose concerne en particulier les personnes en état de précarité et celles vivant dans des collectivités fermées comme les établissements pénitentiaires, les structures de prise en charge des personnes en situation de fragilité sans oublier les personnes vivantes avec le VIH et les personnes migrantes. Cette approche a permis d identifier de nouveaux domaines d action qui, conjugués aux interventions habituelles, vont permettre de renforcer la prévention et le dépistage de la maladie, d offrir aux malades tuberculeux des services de qualité meilleure et d agir ainsi de manière forte sur l incidence de la tuberculose dans le sens de sa régression. Je remercie tous mes collègues des autres départements qui se mobilisent avec nous pour faire face à cette maladie par des plans d appui concertés, élaborés à l issue de concertations et de consultations fructueuses. 3

5 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Je félicite tous les cadres du Ministère de la Santé qui se sont mobilisés intensément pour mener à bien ce travail qui, sans aucun doute, va permettre de renforcer les acquis de la lutte antituberculeuse dans notre pays et favoriser l établissement d une nouvelle approche de gestion de ce programme national de santé. Professeur EL Houssaine Louardi Ministre de la Santé 4

6 Sommaire 1. Introduction Histoire de la lutte antituberculeuse au Maroc Stratégie nationale de lutte antituberculeuse Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose, Etat des lieux Situation épidémiologique Acquis Insuffisances Défis Motivations Stratégie et plan d action Principes directeurs Objectif général Objectifs spécifiques Axes stratégiques d intervention...10 Axe 1 : Amélioration du dépistage de la tuberculose...10 Axe 2 : Amélioration de la qualité de la prise en charge...10 Axe 3 : Partenariat et intersectorialité...10 Axe 4 : Surveillance épidémiologique, suivi et évaluation et recherche...10 Axe 5 : Gouvernance : contractualisation Budget prévisionnel Mécanismes de suivi de la mise en œuvre...10 Annexes :...10 Plans d appui des départements gouvernementaux et non gouvernementaux...10 Annexe A : Ministère de l Éducation Nationale et de la formation professionnelle...10 Annexe B : Ministère de la Jeunesse et des Sports...10 Annexe C : Ministère de la Solidarité, de la Femme, de la Famille et du Développement Social...10 Annexe D : Administration de la défense nationale : Services de santé militaires

7 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Annexe E : Délégation Générale à l administration Pénitentiaire et à la Réinsertion...10 Annexe F : Association SOS Tuberculose et maladies respiratoires...10 Annexe G : Ligue marocaine contre la tuberculose...10 Plans d appui des structures centrales du Ministère de la santé :...10 Annexe H : Institut National d Hygiène...10 Annexe I : Division de l Approvisionnement...10 Annexe J : Direction des Hôpitaux et des soins ambulatoires...10 Plans d appui des 6 régions sanitaires :...10 Annexe K : Fès-Boulemane...10 Annexe L : Tanger-Tetouan...10 Annexe M : Grand Casablanca...10 Annexe N : Rabat-Salé-Zemmour-Zaêr...10 Annexe O : Gharb-chrarda Beni-Hssen...10 Annexe P : Souss-Massa-Daraa

8 Abréviations CDTMR CPE CS CSI DELM DOTS ESSB EPS EP INH IP LAT LNR LPA OMS ONG PIT PNLAT RSZZ SIDA SMR TB TB-MR TB-XDR TEP TPM0 TPM+ TT VIH MJS MSFFDS Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires Centre de protection de l enfance Centre de Santé Centre de Santé Intégré Direction de l Epidémiologie et de lutte contre les Maladies. DirectlyObservedTreatmentShortly Établissements de Soins de Santé de Base Etablissement de protection sociale Etablissement pénitentiaire Institut National d Hygiène Institut Pasteur Lutte Anti Tuberculose Laboratoire National de Référence Line Probe Assay Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Primo-infection Programme National de Lutte Antituberculeuse Rabat Salé ZemmourZaers Syndrome d Immuno-Déficience Acquise Service des Maladies Respiratoires Tuberculose Tuberculose à bacilles multirésistants Tuberculose à bacilles ultrarésistants TDS Tests de sensibilité Tuberculose extra-pulmonaire Tuberculose pulmonaire à microscopie négative Tuberculose Pulmonaire à microscopie positive Tanger - Tétouan Virus de l Immunodéficience Humaine Ministère de la Jeunesse et des Sports Ministèrede la Solidarité, de la Femme, de la Famille et du Développement Social 7

9 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 8 1. Introduction L intérêt accordé à la tuberculose dans notre pays est motivé par des considérations liées à l épidémiologie et à la dynamique multifactorielle de cette maladie, en témoigne les efforts importants consentis par le ministère de la Santé dans les domaines de la prévention, du dépistage et de prise en charge des malades tuberculeux en ambulatoire et en hospitalier. Ces efforts ont permis, certes, de réduire l incidence de la tuberculose toutes formes de 30% et celle de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) de 36% entre 1996 et Cependant, l impact de ces efforts sur la cadence de cette régression est loin de satisfaire l objectif fixé par le programme national de lutte contre la tuberculose qui vise un taux de diminution de 6% pour les années à venir si l on veut vraiment s inscrire dans une réelle logique d élimination de cette maladie dans les délais fixés par l Organisation Mondiale de la Santé. Aussi, il y a lieu de reconnaitre que les résultats atteints découlent principalement des engagements pris par le secteur de la santé. Or, toutes les analyses de l épidémiologie de la tuberculeuse et de sa dynamique, conduites en interne, ont permis de faire dégager un consensus quant à l influence puissante des déterminants socio-économiques sur l incidence de cette maladie. En effet, la tuberculose étant fortement concentrée dans les périphéries des grandes agglomérations urbaines, ses liens avec la pauvreté, la malnutrition, la densité élevée des populations, la promiscuité, l habitat insalubre, et la précarité, autant d influences que subissent ces quartiers périphériques, sont indéniables. Il était par conséquent important qu une nouvelle approche multisectorielle et multidisciplinaire axée sur le malade soit engagée et qu une réflexion commune et rigoureuse soit entreprise pour dégager des interventions clés à mettre en place afin de relever les défis qui se posent en matière de lutte antituberculeuse au Maroc. Ces interventionsont été planifiées durant le processus de préparation du plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose dans notre pays en concertation avec les partenaires clés émanant aussi bien des secteurs gouvernemental que non gouvernemental. Il est important de signaler que ce plan d accélération n est aucunement une alternative au plan stratégique national de lutte contre la tuberculose. Il vient, en fait, consolider les acquis en matière de prévention, de détection, de prise en charge et d appui psychosocial des malades tuberculeux avec un focus sur les 6 régions où se concentrent la maladie et se propose d investir de nouveaux domaines d intervention sollicitant l engagement fort et continu des différentes structures et différents acteurs ayant prise sur les autres déterminants de la vulnérabilité en vue d accélérer la réduction de la charge de morbidité de la tuberculose dans la population marocaine et à plus long terme de réduire l incidence

10 de la tuberculose à microscopie positive à moins de 10 nouveaux cas pour habitants voire son élimination tel que recommandé par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La réussite de ce plan d accélération est tributaire de la vigueur de la contribution et de l implication dans sa mise œuvre de chaque acteur au Programme National de Lutte contre la Tuberculose. La nature de cette contribution est établie dans un cadre contractuel sous le leadership du ministère de la Santé. 9

11 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 2. Histoire de la lutte antituberculeuse au Maroc Centenaire, la tuberculose (TB) a toujours constitué un problème de santé publique au Maroc. En effet, les premiers cas de la maladie ont été notifiés entre 1900 et 1903 à l hôpital français de Tanger. Ensuite, l incidence de la maladie a connu une évolution progressive justifiant l ouverture d un nombre important de Dispensaires Anti Tuberculeux (DAT) à Fès, à Casablanca, à Rabat, à Marrakech et à Meknès, et l aménagement en 1923 à Mogador (Essaouira) d un hôtel sanatorium par les anglais. Des arrêtés viziriels ont été promulgués entre 1928 et 1930 consacrés spécialement à la tuberculose chez les fonctionnaires du Protectorat et en 1934, un examen clinique et bactériologique à la recherche de la tuberculose chez tous les fonctionnaires nouvellement recrutés a été rendu obligatoire à l Institut National d Hygiène (INH) de Rabat. Laboratoire de la tuberculose, INH, 1934 La déclaration de la maladie tuberculeuse a été mise en place en 1930 par une circulaire du Directeur de la Santé et de l Hygiène Publiques qui a précisé la définition des nouveaux cas et les principes de la déclaration. Celle-ci a été instituée de façon régulière en

12 Les premiers chiffres de la tuberculose du début du siècle La vaccination par le BCG par voie buccale a été appliquée dans certaines régions à des populations cibles telles que les nouveaux nés, les enfants et les adolescents à partir de 1935 et par voie sous cutanée pour les marocains recrutés pour travailler en France en Les premières campagnes internationales de vaccinations BCG soutenues par l Organisation Mondiale de la Santé ont été lancées en puis consolidées à partir de 1969 par un vaccin lyophilisé de l Institut Pasteur, obligatoire à la naissance. Cette période se distingue par la création de la première Ligue Marocaine Contre la Tuberculose en Le premier programme national de lutte contre la tuberculose a été mis en place à la fin des années 70 et l introduction du traitement court utilisant la Rifampicine dans une dizaine de provinces s est faite au début des années

13 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Timbre émis en 1959 par l entraide nationale ayant pour illustration le sanatorium antituberculeux de Ben-Smim En 1991, le Maroc a introduit la stratégie DOTS (DirectlyObservedTreatmentStrategy ) avec le support de l OMS visant pour l an 2000 de dépister 70% des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et d en guérir 85%. Cette stratégie s appuie sur un engagement des pouvoirs publics, un réseau de laboratoire de microscopie pour le dépistage passif des TPM+, des régimes thérapeutiques standardisés, de courte durée et supervisés, un approvisionnement régulier en médicaments et en produits de laboratoire et un système d information et de notification pour suivre les tendances de la tuberculose. Pour appuyer la stratégie DOTS, un partenariat Stop TB de l OMS a été créé en S inscrivant dans cette dynamique globale, le Maroc a fourni des efforts énormes et a pu atteindre avec succès les objectifs définis par l OMS en terme de dépistage et de succès thérapeutique, ce qu il lui a valu la médaille d or en

14 En 2006, l OMS a élaboré une nouvelle stratégie Halte à la tuberculose visant la réduction considérable du poids mondial de la tuberculose d ici 2015, dans le sens des objectifs du Millénaire pour le développement. Le Maroc a dès lors adopté cette stratégie qui prône la consolidation des acquis de la stratégie DOTS et s attaque à d autres défis notamment la coïnfection/vih, la tuberculose pharmaco-résistante et l accès universel à des diagnostics de qualité et à des traitements centrés sur le patient. Les cibles de cette stratégie sont les suivantes : OMD 6, cible 8 : d ici 2015, avoir arrêté et commencer à inverser la tendance de l incidence de la tuberculose. Objectifs liés aux OMD et approuvés par le partenariat Halte à la tuberculose: 2005 : dépister au moins 70% des cas de tuberculose à microscopie positive et guérir 85% d entre eux. D ici 2015 : réduire la prévalence et la mortalité de 50% par rapport à D ici 2050 : éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique (soit un cas par million d habitants). 13

15 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 3. Stratégie nationale de lutte antituberculeuse La problématique de la tuberculose et sa relation avec les facteurs socio-économiques de la population ont poussé à réfléchir sur d autres approches pouvant impacter la dynamique de la maladie dans le sens de la réduction significative de sa charge de morbidité. Dans ce cadre, le Maroc a adopté la stratégie Halte à la Tuberculose et s est engagé à la mettre en œuvre dans toutes ses composantes telles qu elles sont définies par l OMS et le Partenariat mondial Halte à la Tuberculose. Cette nouvelle dynamique vise à renforcer la stratégie DOTS et consolider ses acquis au niveau de tout le système de soins et fait appel à la collaboration multisectorielle dans le cadre d un partenariat public-privé ouvert sur les pouvoirs publics, les décideurs politiques, les organisations gouvernementales et non gouvernementales, les sociétés savantes, les institutions de recherche, les médias et tous les autres secteurs pouvant intervenir dans l amélioration de la qualité de vie de la population. En 2010, le plan stratégique de lutte antituberculeuse (LAT) a été revu donnant lieu à un plan couvrant la période , adapté à la situation de notre pays et orienté selon ses priorités. Cette stratégie s est donnée comme but de réduire la charge de morbidité de la tuberculose dans la population marocaine dans le sens des objectifs du Millénaire pour le développement et approuvés par le partenariat Halte à la tuberculose. Elle s appuie sur sept axes stratégiques, définis comme suit : 1. La consolidation des acquis de la stratégie DOTS etl amélioration de sa qualité qui vise principalement à maintenirl engagement politique, à garantir des prestations de lutte antituberculeuse de qualité avérée et à améliorer le dispositif de surveillance de la maladie. 2. La Lutte contre la coïnfection Tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et la tuberculose au sein des groupes à haut risque, en se focalisant sur la surveillance,laprévention et la prise en charge adéquate de la coïnfection Tuberculose/ VIH et de la tuberculose multirésistante. Par ailleurs, une attention particulière est accordée à la détection de la Tuberculose chez les groupes à haut risque par l amélioration du dépistage dela tuberculose dans le milieu carcéral, lerenforcement du dépistage des sujets contacts etl amélioration de l>accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose aux migrants étrangers en situation administrative irrégulière. 14

16 3. La contribution au renforcement des systèmes de santé à travers l extension de l approche pratique de la santé respiratoire qui permet d améliorer la détection de la tuberculose parmi les malades qui consultent pour signes respiratoires ; et à travers la mise en œuvre d un système de gestion de la qualité des prestations de lutte antituberculeuse. 4. L implication de tous les prestataires de soins dans la lutte antituberculeuse vise le renforcement de la collaboration avec le secteur médical privé et de l implication des services de santé militaires. 5. La promotion de la recherche opérationnelle centrée sur les besoins de la lutte contre la tuberculose au Marocpour adapter les composantes de la stratégie aux réalités du terrain. 6. Donner aux personnes atteintes de la Tuberculose et aux communautés la capacité d agir à travers le déploiement de la Stratégie de plaidoyer, communication et de mobilisation sociale 7. Le développement des capacités de gestion, de coordination et de suivi et d évaluation de la LATpour permettre la mise en œuvre efficace et au temps opportun de toutes les activités programmées, et ce afin, de réaliser les objectifs escomptés. 15

17 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 4. Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose, Etat des lieux Situation Epidémiologique Les données épidémiologiques de 2012 rapportent un total de nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues, donnant lieu à une incidence de 83 cas pour habitants et 35 nouveaux cas pour habitants pour la tuberculose pulmonaire à frottis positif. Depuis les 5 dernières années, la forme la plus prédominante est la forme extra-pulmonaire (TEP) avec en 2012, un total de cas de TEP (47,8%) contre cas (42,2%) de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+), (8,5%) de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPMO) et 400 cas (1,5%) de primo-infection (PIT). Cette maladie affecte l adulte jeune de la société : 65% des cas ont un âge compris entre 15 et 45 ans et 80% ont un âge inférieur à 45 ans. 58% des cas sont des hommes contre 42% de femmes. La tuberculose est plus fréquente dans les régions les plus urbanisées et les plus peuplées du pays. 65% des cas enregistrés au niveau national sont identifiés dans six grandes régions représentées par le Grand Casablanca, Tanger-Tétouan (TT), Fès-Boulemane (FB), Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (RSZZ), Gharb-Chrarda-Beni-Hssen (GCBH) et Souss- Massa-Daraa (SMD). Les grandes villes sont particulièrement affectées; par exemple, 20% des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l incidence peut dépasser 140 nouveaux cas pour par an dans certaines de ses préfectures. Les populations les plus touchées des grandes villes sont celles concentrées dans les quartiers pauvres et péri-urbains où les facteurs de transmission de la maladie sont favorables : habitat insalubre, pauvreté, précarité sociale, forte promiscuité humaine, malnutrition et autres ; par exemple dans certains quartiers de Casablanca et Fès, l incidence notifiée de la tuberculose peut être supérieure à 250 nouveaux cas pour habitants. Environ 50% des cas de TPM+ sont des hommes âgés de 15 à 45 ans qui résident dans les six régions administratives les plus urbanisées du pays. Les données démographiques montrent, à titre de comparaison, que les hommes de cette tranche d âge représentent 20% de l ensemble de la population marocaine. La prévalence de l infection au VIH chez les malades tuberculeux est de 1,7%, selon la dernière enquête de Cette estimation est confirmée par l activité de routine de dépistage du VIH à visée diagnostique chez les patients tuberculeux sous traitement. 16

18 4.1.2 Acquis La lutte contre la tuberculose à l échelle mondiale est en bonne voie pour atteindre la réduction de l incidence de la tuberculose et pour diminuer de 50% la mortalité et la prévalence à l horizon La réalisation de tels objectifs est tributaire de l accès universel à des prestations sanitaires de qualité exigeant un renforcement des services de laboratoire, une implication significative de tous les prestataires de soins, une mise en œuvre des activités de lutte contre la coïnfection tuberculose /VIH et une expansion de la prise en charge appropriée des cas de tuberculose multirésistante. Les mesures entreprises à l échelle mondiale dans le cadre des stratégies DOTS, le partenariat Stop TB et le partenariat Halte à la tuberculose invitent les pays à poursuivre l extension d une stratégie DOTS de qualité, à s attaquer à la coïnfection tuberculose/ VIH, la tuberculose multirésistante et autres défis, à contribuer au renforcement des systèmes de santé, à impliquer tous les prestataires de soins, les malades TB et les communautés et à favoriser et promouvoir la recherche. Le Maroc a toujours inscrit son intervention dans cette dynamique globale ayant pour but d éliminer la tuberculose à l horizon C est ainsi que la lutte contre ce problème majeur de santé a toujours occupé une place prioritaire dans les différentes stratégies sanitaires du gouvernement. En effet, la lutte antituberculeuse a été tout le temps organisée dans le cadre du Programme National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT). Un budget sécurisé est alloué annuellement par le Ministère de la Santé au PNLAT, ce budget est en augmentation régulière d année en année, ce qui a permis au PNLAT de maintenir la gratuité de toutes les prestations sanitaires à tous les malades tuberculeux et la généralisation des activités delutte antituberculeuse dans les services de santé primaire (SSP), tel que défini dans la Stratégie DOTS. Les efforts déployés ont permis de maintenir depuis 1995 jusqu à présent, le taux annuel de détection des cas de tuberculose à plus de 80% et le taux annuel de succès thérapeutique à plus de 85% ce qui a valu à notre pays la médaille d or du partenariat Stop TB de l Organisation Mondiale de la Santé. De même notre pays a réussi à contrôler la prévalence de la tuberculose multirésistante qui n est que de 0,5% témoignant de la performance du PNLAT ;à réduire la prévalence et la mortalité de 50% par rapport à 1990 résultat qui satisfait l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement pour la cible tuberculose et à réduire l incidence de la tuberculose toutes formes de 30% et celle de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) de 36% entre 1996 et

19 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Insuffisances L incidence des cas notifiés de tuberculose pulmonaire à frottis positifs (TPM+) diminue régulièrement d année en année d environ 3% par an. En tenant compte de la croissance démographique, il est estimé qu à ce rythme de diminution, environ cas de tuberculose seront encore dépistés au Maroc en 2050, année prévue par le Partenariat mondial Halte à la Tuberculose pour l élimination de cette maladie dans le monde. L impact des efforts déployés dans le cadre du programme national de lutte antituberculeuse sur le rythme de la régression de l incidence est loin de garantir l objectif fixé par le programme national de lutte contre la tuberculose qui vise un taux de diminution de 6% pour les années à venir afin de pouvoir atteindre l élimination de cette maladie dans les délais fixés par l Organisation Mondiale de la Santé. Des insuffisances ont été relevées à l occasion de la mise en œuvre de la stratégie nationale de LAT Ces insuffisances sont liées à la qualité des soins, notamment pour la confirmation des formes de tuberculose extra-pulmonaire, la relance des perdus de vue, la conduite systématique des enquêtes épidémiologiques autour des cas de tuberculose et la gestiondes médicaments antituberculeux qui a connu certaines difficultés liées à la centralisation du processus d approvisionnement et à la disparition sur le marché d un certain nombre de produits devenus rares avec l avènement des formes combinées. D autres insuffisances identifiées liées à la gouvernance régionale et locale du programme et au système de surveillance épidémiologique, du monitoring et de la recherche Aussi, les activités de laboratoire malgré leur intensité n arrivent pas à satisfaire la demande liée aux besoins de dépistage et de diagnostic aussi bien pour la forme commune de tuberculose que pour la tuberculosemultirésistante. L absence de médecins spécialistes en pneumophtisiologie dans certains Centres de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires, le départ des bacilloscopistes soit par manque d attrait de l activité soit pour des raisons d âge compromettent la continuité et la qualité des prestations. La survenue de certains incidents critiques en rapport avec la qualité des soins dispensés aux malades tuberculeux et liés au retard de diagnostic et de prise en charge notamment pour la tuberculose multirésistante sont autant d insuffisances auxquelles le programme national doit renforcer ses interventions. La tendance de la focalisation de la tuberculose dans les périphéries des grandes villes est une donnée épidémiologique constante depuis quelques années. L inadéquation entre l ampleur du problème dans ces régions et le volume des efforts investis constitue une source de démotivation pour le personnel impliqué dans les activités de prévention et de lutte.

20 L évaluation du programme faite par l OMS en janvier 2012 a confirmé ces insuffisances tout en rappelant le déficit constaté en ressources humaines qui affecte lourdement la lutte antituberculeuse, le rôle limité des régions sanitaires dans la gestion de la LAT, l engagement faible du secteur privé et les limites de la supervision. L implication limitée des départements à caractère social qui ont pour mandat d agir sur les autres déterminants sociaux de la tuberculose est une autre insuffisance à améliorer dans le cadre de ce plan d accélération Défis Pour répondre aux insuffisances telles que décrites plus haut, plusieurs défis restent à relever et il est primordial de les prendre en considération lors de la mise en œuvre de ce plan d accélération. Il s agit de : consolider l engagement politique ; maintenir la lutte antituberculeuse en tant que priorité sanitaire nationale ; appuyer les interventions à même d agir sur l incidence de la TB dans les grandes villes ; agir sur les déterminants sociaux de la TB en adoptant une approche multisectorielle notamment ceux liés à la pauvreté et la précarité dans les périphéries de grandes villes ; renforcer le rôle du secteur privé dans la lutte contre la TB et appuyer le rôle de médiation des ONG; développer le partenariat selon une approche basée sur les résultats Motivations Suivant la demande de Monsieur le Ministre de la Santé, un atelier national a été organisé le 19 décembre 2012 pour la réflexion à l élaboration d un plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose dans notre pays avec la participation de plus de 300 personnes émanant du secteur gouvernemental, du parlement, de la société civile et du secteur privé. Les orientations annoncées par Monsieur le Ministre de la Santé lors de cet événement ont confirmé la volonté d attaquer les insuffisances actuelles de la LAT et également la volonté d infléchir la tendance de l incidence qui peine à dépasser les 2 à 3% par an. Les recommandations issues de l atelier ont guidé le processus d élaboration de l actuel plan national qui s est déroulé sur plusieurs mois et a nécessité une concertation continue avec les différents partenaires. 19

21 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Ainsi, ce plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose se veut un document programmatique qui engage tous les acteurs concernés par la LAT pour la période pour la mise en œuvre de la stratégie nationale de LAT et l atteinte des objectifs fixés. 4.2 Stratégie et plan d action Principes directeurs: Pour la mise en œuvre du plan d accélération, quatre principes directeurs ont été retenus. 1 er principe directeur : Proximité et ciblage Selon l analyse épidémiologique, la dynamique de la tuberculose a tendance à la focalisation. Dans ce cadre, les interventions cibleront en priorité les quartiers et les localités de 6 régions administratives à charge élevée de tuberculose ainsi que les populations à haut risque représentées par les sujets contacts de malades tuberculeux et ou ayant une tuberculose multirésistante, les personnes en détention, les personnes vivant avec le VIH, les migrants en situation administrative irrégulière et les diabétiques. 2 ème principe directeur : Qualité des soins et des services Le plan d accélération aspire à une prise en charge optimale et intégrée des malades tuberculeux. L amélioration de la qualité des prestations pour une efficacité et une efficience plus grandes constitueront la règle d intervention du personnel de la santé et des partenaires impliqués selon une approche centrée sur le malade et ses droits. 3 ème principe directeur : Complémentarité intersectorielle De par la complexité de la tuberculose, l ancrage d une culture multisectorielle et multidisciplinaire est à même de garantir l atteinte des objectifs fixés dans le cadre du plan d accélération. 4 ème principe directeur : Responsabilisation Chacun des partenaires impliqués devra s engager selon son mandat autour d interventions concrètes définies dans un cadre contractuel (convention de partenariat, contrat programme...) avec un système de suivi et d évaluation. 20

22 4.2.2 But : Réduire la charge de morbidité de la tuberculose dans la population marocaine dans le sens des objectifs du millénaire pour le développement et ceux fixés par la stratégie Halte à la Tuberculose : - D ici 2015, maintenir la prévalence et la mortalité à 50% par rapport à 1990 et inverser la tendance de l incidence de la tuberculose. - D ici 2050, éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique, soit un cas par million d habitants Objectif général: D ici 2016, atteindre un taux annuel de diminution de l incidence de la tuberculose de 6% en vue de l atteinte de l objectif d élimination de la tuberculose d ici Objectifs spécifiques - Augmenter le taux de détection des cas de tuberculose à plus de 95% d ici Augmenter le taux de succès thérapeutique de la tuberculose à frottis positifs à plus de 90% d ici Réduire de moitié le taux de perdus de vue d ici Agir sur les facteurs de vulnérabilité de la tuberculose auprès des populations cibles. - Assurer une bonne gouvernance de la lutte antituberculeuse et améliorer la gestion et la coordination à tous les niveaux Axes stratégiques d intervention: Les axes prioritaires d intervention découlent des lacunes et insuffisances identifiées et permettront l atteinte des objectifs assignés au plan d accélération : 1- L amélioration du dépistage et l accessibilité au diagnostic à travers le renforcement du réseau de laboratoire, l implication soutenue des praticiens de tous les secteurs et le ciblage des populations à haut risque. 2. L amélioration de la prise en charge de la tuberculose à travers : L application des normes et standards nationaux de la prise en charge thérapeutique à tous les niveaux du système de soins, L intégration de l appui psychosocial des malades tuberculeux, 21

23 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose L amélioration de l accessibilité au traitement et la disponibilité des médicaments, La mise à niveau de l>infrastructure et de l équipement, L affectation et la mobilisation des ressources humaines nécessaires. 3- Le renforcement du partenariat et l>intersectorialité en vue d une réponse à la fois intégrée, holistique et globale etce à travers l élaboration et la mise en œuvre d interventions concrètes définies dans les plans d appui. 4- L amélioration de la surveillance épidémiologique et le développement de la recherche dans le domaine de la lutte antituberculeuse. 5- La mise en place de mécanismes de coordination et de gestion pour assurer une bonne gouvernance à tous les niveaux central, régional et provincial. Axe 1 : Amélioration du dépistage et du diagnostic de la tuberculose (14 mesures) Les activités du Programme National de Lutte Antituberculeuse visent à assurer un accès universel à un dépistage de qualité avérée à tous les patients en ciblant les populations à haut risque et les régions à forte charge de tuberculose. Ce dépistage concerne toutes les formes de tuberculose; avec une priorité accordée au dépistage de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+). Dans ce sens, le programme national de lutte contre la tuberculose a mis en place, à différents niveaux, un réseau dense de laboratoires assurant l examen bactériologique de la tuberculose. Les mesures planifiées dans ce plan consolideront l efficacité de tout le réseau de laboratoires en introduisant de nouvelles techniques de diagnostic de la tuberculose et de sa forme multirésistante et en assurant une gestion de qualité de ses services. 22 Résultat 1 : Un dispositif intégré d analyses de laboratoires est fonctionnel au niveau national. Mesure 1. Assurer l extension de la bacilloscopie de qualité avérée à toutes les provinces au niveau du secteur public notamment dans les laboratoires cliniques des hôpitaux et des laboratoires d épidémiologie et d hygiène du milieu et avec l achat du service auprès du privé. Mesure 2. Introduire de nouvelles techniques de diagnostic de la tuberculose et de la tuberculose multirésistante (TB-MR) dans le réseau de laboratoires, basées sur la biologie moléculaire (Gene-Xpert et la technique Line Probe Assay (LPA)).

24 Mesure 3. Réaliser les examens de culture au niveau de toutes les régions selon les directives nationales. Mesure 4. Décentraliser la réalisation des tests de sensibilité au niveau de trois laboratoires régionaux appartenant aux régions prioritaires en complémentarité aux deux laboratoires nationaux existants (INH et IP-Casablanca). Mesure 5. Améliorer la confirmation de la tuberculose extra-pulmonaire (TEP). Mesure 6. Diffuser des directives claires en matière de diagnostic de la TEP. Mesure 7. Renforcer le système d acheminement des prélèvements destinés à la réalisation des cultures et des tests de sensibilité entre les laboratoires provinciaux, régionaux et nationaux. Mesure 8. Assurer un contrôle de la qualité des prestations de laboratoire fournies. Résultat 2 : Le dépistage actif de la tuberculose est renforcé. Mesure 9. Assurer de manière systématique les investigations épidémiologiques autour des cas diagnostiqués de tuberculose pulmonaire à frottis positifs (TPM+), de tuberculose multirésistante et de primo-infection tuberculeuse. Mesure 10. Renforcer le dépistage de la tuberculose chez les consultants pour signes respiratoires dans les structures de santé publiques et privées au niveau des 6 régions prioritaires. Mesure 11. Assurerun dépistage systématique de la tuberculose chez les détenus à l admission en adoptant le screening basé sur la recherche des signes cliniques. Mesure 12. Assurer le dépistage systématique de la tuberculose chez l ensemble des personnes vivant avec le VIH. Mesure 13. Mettre en place des actions de dépistage des populations en milieu fermé notamment dans les 6 régions prioritaires, tel que défini dans les plans d appui des départements et organisations concernés (annexes A, B, C, E, F,G). Mesure 14. Organiser des campagnes de dépistage actif ciblant les populations à haut risque et les quartiers défavorisés des régions prioritaires en vue de permettre un diagnostic précoce de la tuberculose. 23

25 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 24 Axe 2 : Amélioration de la qualité de prise en charge (28 mesures) La mise sous traitement dans les meilleurs délais des patients atteints de tuberculose et leur prise en charge appropriée est seule garante de réduire la transmission du bacille de la tuberculose dans la population. Les mesures inscrites dans le plan d accélération viseront à offrir des prestations de qualité à travers une prise en charge globale et intégrée avec l intégration du volet d appui psychosocial pour la malades tuberculeux notamment les malades de tuberculose multirésistante vivant dans des situations des précarité. Résultat 3. Un traitement gratuit, standardisé et supervisé est dispensé à l ensemble des malades diagnostiqués Mesure 15. Assurer le traitement à l ensemble des tuberculeux toutes formes confondues conformément aux directives nationales. Mesure 16. Assurer un traitement de chimio-prophylaxie au profit des enfants de moins de 5 ans contacts de cas index. Mesure 17. Améliorer la prise en charge thérapeutique des malades tuberculeux multirésistants selon les procédures et protocoles nationaux. Mesure 18. Mettre en place un programme de sensibilisation et d éducation thérapeutique au profit des patients tuberculeux et de leur famille. Mesure 19. Renforcer la supervision directe du traitement pendant sa phase initiale. Mesure 20. Assurer le dépistage du VIH à visée diagnostique au profit de l ensemble des malades tuberculeux et prendre en charge les malades coïnfectés Tuberculose/VIH. Mesure 21. Assurer la prise en charge thérapeutique des détenus conformément aux directives nationales. Mesure 22. Etablir et mettre en place une procédure de gestion de la tuberculose dans les établissements pénitentiaires. Mesure 23. Assurer l accès gratuit aux soins de la tuberculoseaux migrants en situation administrative irrégulière. Mesure24. Mettre en œuvre un dispositif d évaluation de la qualité des prestations fournies. Mesure 25. Renforcer la notification de tout événement indésirable consécutif à l utilisation des antituberculeux.

26 Mesure 26. Renforcer l implication des professionnels de santé du secteur privé dans le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose. Mesure 27. Evaluer la mise en œuvre de la collaboration public-privé en matière de lutte antituberculeuse au niveau des sites pilotes et l étendre au niveau des régions prioritaires. Résultat 4 : Un suivi approprié et un accompagnement de qualité sont assurés aux malades tuberculeux. Mesure 28. Rendre systématique la relance des abandons de traitement par le personnel de santé et avec la mobilisation des associations de quartier dans le cadre d une approche communautaire. Mesure 29. Elaborer un programme d appui psychosocial des malades tuberculeux. Mesure 30. Mettre en œuvre les activités d appui psychosocial ciblant en priorité les patients tuberculeux socialement défavorisés. Mesure 31. Entreprendre des mesures incitatives couvrant les frais de transport des malades tuberculeux venant de loin pour les consultations selon des critères d éligibilité. Résultat 5 : Les médicaments sont disponibles de manière continue à tous les niveaux. Mesure 32. Assurer un approvisionnement en médicaments antituberculeuxà travers des modalités appropriées d achat en vue de disposer à temps de médicaments de qualité à des prix réduits. Mesure 33. Mettre en place les outils de suivi de gestion des médicaments antituberculeux. Mesure 34. Identifier et mettre en place les mécanismes de décentralisation de la gestion des médicaments anti bacillaires au niveau des régions. Résultat 6 : Les ressources matérielles (matériel de laboratoire et locaux) sont mises à niveau. Mesure 35. Elaborer une carte sanitaire des structures de diagnostic et de prise en charge. Mesure 36. Etablir et mettre en œuvre un programme de mise à niveau des équipements. 25

27 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Mesure 37. Mettre à niveau l ensemble des structures de prise en charge de la tuberculose dans les régions prioritaires selon le programme de réhabilitation établi. Résultat 7 : Les besoins prioritaires en ressources humaines sont satisfaits. Mesure 38. Assurer les affectations des ressources humaines selon les priorités et les profils notamment les bacilloscopistes et les pneumologues dans les six régions prioritaires. Mesure 39. Augmenter les postes de résidanat en pneumologie. Mesure 40. Augmenter le pool du personnel médical en charge de la TB à travers la formation continue des médecins généralistes en pneumophtisiologie. Mesure 41. Intégrer labacilloscopiedans le cursus de formation des Instituts de Formation aux Carrières de Santé. Mesure 42. Elaborer et mettre en œuvre un plan de renforcement de compétences répondant aux besoins de mise en œuvre. Axe 3 : Partenariat et intersectorialité (4 mesures) La tuberculose est particulièrement corrélée aux déterminants sociaux de la santé tels que la précarité, la marginalisation, la malnutrition, la promiscuité et la migration. Par conséquent, il était primordial d associer l ensemble des départements œuvrant pour agir contre ces déterminants sociaux pour la réalisation du plan d accélération. Après le processus de concertation avec ces mêmes départements lors de l élaboration dudit plan, des interventions concrètes pouvant appuyer les actions sanitaires ont été retenues et seront mises en œuvre suivant le mandat et les champs d action de chaque partenaire. 26 Résultat 8 : L engagement de tous les acteurs concernés par la lutte antituberculeuse est effectif. Mesure 43. Renforcer les actions de lutte contre la pauvreté, inscrites dans les plans d intervention des départements concernés, dans les quartiers cibles des six régions prioritaires. Mesure 44. Améliorer les conditions d hygiène dans les structures de prise en charge sociale et de réhabilitation relevant des départements concernés. Mesure 45. Mettre en œuvre les actions visant la sensibilisation, le renforcement de la prévention et la lutte contre la stigmatisation tel que précisé dans les plans d appui des départements et institutions concernés (voir les annexes A, B, C, D, E, F et G).

28 Mesure 46. Mettre en œuvre les plans d appui au programme nationaldes services relevant du ministère de la Santé (voir les annexes H, I, J, K, L, M, N, O, P),et tel que précisé dans les contrats programmes des régions. Axe 4 : Surveillance épidémiologique, suivi et évaluation et recherche (9 mesures) Le système de surveillance sera amélioré par la mise en place d une base de données nationale en ligne qui intégrera des outils d analyse et de consolidation de l information par niveau géographique. En parallèle, une attention particulière sera portée à tous les niveaux pour la complétude des données en rendant systématique la collecte des informations manquantes. Des efforts seront consentis pour simplifier les circuits d information entre les différents niveaux et améliorer les outils actuels d enregistrement et d identification du malade. Aussi, un calendrier pour la conduite d études selon les thématiques définies sera établi pour répondre aux priorités du programme et pour adapter les composantes de la stratégie aux réalités du terrain. La promotion de la recherche sera encouragée en collaboration avec le secteur universitaire notamment médical et paramédical. Résultat 9 : Un système de surveillance épidémiologique exhaustif, réactif et performant est mis en place. Mesure 47. Informatiser le système de recueil de données en vue de disposer d une base de données nationale en ligne relative à la Tuberculose. Mesure 48. Mettre en place les outils d analyse et de consolidation de l information par niveau géographique. Mesure 49. Instaurer un système d assurance de la qualité des données. Mesure 50. Mettre en place un système de surveillance de la résistance aux antituberculeux selon le protocole de l OMS. Mesure 51. Produire et diffuser un rapport annuel de synthèse sur la situation épidémiologique. Mesure 52. Développer les capacités du personnel de la LAT à tous les niveaux en matière de gestion du système d information, de surveillance épidémiologique et de suivi et évaluation. Résultat 10 : L expertise technique et scientifique en matière de lutte antituberculeuse est structurée. La recherche opérationnelle visera en majeure partie à trouver des solutions pour améliorer la gestion du PNLAT et réduire la transmission de l infection. Elle sera développée selon les thématiques de recherche identifiées. 27

29 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose Mesure 53. Développer et/ou actualiser les normes, standards, protocoles et guides techniques relatifs à la gestion de la lutte antituberculeuse. Mesure 54. Développer les modules de formation. Mesure 55. Entreprendre des actions de recherche opérationnelle centrée sur le programme selon les aspects identifiés. Axe 5 : Gouvernance: contractualisation et pilotage. (9 mesures) Le dispositif de lutte antituberculeuse au Maroc a largement contribué à la diminution de l incidence de la maladie mais il doit s adapter aux nouveaux défis posés par la tuberculose. Pour cela, il doit viser à contrôler la tuberculose en intensifiant les efforts vers les populations et les zones géographiques les plus touchées et s adapter aux disparités régionales. Cela nécessite une souplesse du dispositif et des modes de fonctionnement ainsi qu une gouvernance adaptée et un travail en partenariat de l ensemble des acteurs, institutionnels ou non, impliqués dans la lutte antituberculeuse. 28 Résultat 11 : Une gouvernance efficace pour mieux servir les malades Tuberculeux est mise en place. Mesure 56. Développer les capacités du personnel impliqué dans la lutte antituberculeuse à tous les niveaux en matière de gestion et de coordination. Mesure 57. Renforcer la gestion décentralisée de la lutte antituberculeuse au niveau régional. Mesure 58. Organiser le pilotage régional et local de la lutte antituberculeuse. Mesure 59. Maintenir et renforcer la supervision décentralisée telle qu elle esteffectuée dans le cadre de la supervision intégrée des programmes sanitaires. Mesure 60. Développer les outils de pilotage et de suivi des activités de lutte antituberculeuse. Mesure 61. Etablir Des relations contractuelles et de partenariat avec les principaux acteurs de la lutte antituberculeuse. Mesure 62. Elaborer des plans d action annuels concertés avec les entités de support du ministère de la Santé. Mesure 63. Mettre en place un dispositif de suivi / évaluation des contrats-programmes, tout en s inscrivant dans la démarche entreprise par le département. Mesure 64. Mettre en place des instances de coordination au niveau central, régional et local avec des réunions selon des cadences régulières comme détaillé dans la partie 4.4 modalités de suivi de la mise en œuvre.

30 Mesure 65. Organiser à l occasion de la célébration de la journée mondiale de la TB des assises annuelles réunissant tous les acteurs de la lutte antituberculeuse. 4.3 Budget prévisionnel Le calcul des besoins financiers du plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose a été réalisé en prenant en considération les différents coûts unitaires des 65 mesures programmées. Ceci a permis d avoir une estimation budgétaire globale ainsi que par axe d intervention. Les besoins financiers pour la mise en œuvre du plan d accélération couvrant la période ont été estimés à près de 250 millions de dirhams. Ce budget n inclut pas la masse salariale du personnel de santé mobilisé dans les structures de santé pour la prise en charge de la tuberculose. Estimation du budgetdu plan d accélération par axe et par année (en millions de dirhams MAD) Axe 1 : Amélioration du dépistage et du diagnostic de la tuberculose Axe 2 : Amélioration de la qualité de prise en charge Axe 3 : Partenariat et intersectorialité Axe 4 : Surveillance épidémiologique, monitoring et recherche Total MAD 11 11, 2 8,6 8,6 39,4 41,5 43,5 45,5 46, ,5 5 5, ,6 0,7 0,8 0,9 3 Axe 5 : Gouvernance : contractualisation et 3,5 2 2,1 2 9,6 pilotage Total par année 61,1 62,4 62, La proportion du budget pour l axe 2 relative à la qualité de la prise en charge est de plus 70% dédiée essentiellement à l achat des médicaments et l humanisation des structures de santé. L axe 1 concernant le diagnostic et le dépistage de la tuberculose mobilisera un peu plus de 16% des besoins financiers. Ainsi, en prenant en considération les deux premiers axes, il est de toute évidence que plus de 87% seront consacrés à l amélioration du diagnostic et de la prise en charge des malades tuberculeux témoignant de la volonté du ministère de la Santé d assurer une prise en charge globale et de qualité. 29

31 Plan d accélération de la réduction de l incidence de la tuberculose 30 L axe 3 concernant le partenariat et l intersectorialité nécessitera 8% de l enveloppe budgétaire nécessaire. Ce budget n inclut pas les ressources propres en termes de personnel et de structures qui seront mobilisés par les secteurs gouvernementaux et non gouvernementaux dans le cadre de la mise en œuvre. Le budget couvre les besoins en renforcement des capacités des différents acteurs mais sera consacré principalement à la mise en œuvre du plan d appui psychosocial des malades tuberculeux notamment les malades de tuberculose multirésistante qui sont en situation de précarité. L axe 4 pour le volet surveillance épidémiologique, monitoring et recherche sera couvert à hauteur de 1% et permettra de renforcer le système d information accompagnant la réponse nationale à la tuberculose mais également de conduire les enquêtes et études dans les domaines prioritaires. Enfin, l axe 5 consacré à la gouvernance constitue 4% de l enveloppe budgétaire. Il couvre tous les besoins qu implique la mise en place de mécanismes de coordination à tous les niveaux central, régional et provincial. Les besoins financiers seront couverts à hauteur de 70% par le budget du ministère de la Santé témoignant de l engagement de l Etat en faveur de la lutte contre la tuberculose. Il sera consacré principalement à l achat des médicaments, des réactifs et des équipements pour le diagnostic. Les 30% restants seront assurés principalement par l appui du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et sont mobilisés selon une logique parfaite complémentarité avec le budget de l Etat. Les moyens financiers à mobiliser auprès des autres sources nationales telles que l INDH n ont pas été pris en considération dans cette estimation budgétaire. 4.4 Modalités de suivi dela mise en œuvre Mécanismes de suivi de la mise en œuvre du plan d accélération La mise en place, à tous les niveaux, d outils de gestion et de suivi de la mise en œuvre de toutes les activités programmées dans ce plan, est le seul garant d un pilotage optimal. Pour se faire, il est prévu de : mettre en place une instance de coordination nationale, représentée par un comité national intersectoriel, rassemblant tous les acteurs engagés dans ce plan d accélération sous la présidence du Secrétaire Général du Ministère de la Santé (MS). instaurer des réunions semestrielles de suivi programmatique de la mise en œuvre des plans d appui des acteurs centraux du Ministère de la Santé et des régions sanitaires, sous la présidence du Secrétaire Général du MS.