Le guide de l Expérience d une meilleure vision. Les lignes directrices IRIS IRIS. IRIS L expérience d une meilleure vision Le Guide IRIS

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1 Le guide de l Expérience d une meilleure vision Les lignes directrices IRIS IRIS IRIS L expérience d une meilleure vision Le Guide IRIS Septembre 2015

2 TABLE DES MATIÈRES 1. INTRODUCTION ORDONNANCE OPTIQUE: INFORMATIONS ET REMISE DE L ORDONNANCE... 2 A. LUNETTES DE PRESCRIPTION... 2 B. SPÉCIFICATIONS DES LENTILLES CORNÉENNES... 3 C. PRESCRIRE UNE PROTECTION SOLAIRE... 4 D. PROCÉDURES DE REMISE DE L ORDONNANCE OPTIQUE ET DES SPÉCIFICATIONS DES LENTILLES CORNÉENNES ENVOI DE L ORDONNANCE PAR TÉLÉCOPIE, PAR LA POSTE OU PAR COURRIEL QUESTIONNAIRE PRÉ-EXAMEN IRIS REMISE DE LA MESURE DU PD REMISE DE LA MESURE DE LA HAUTEUR DES FOYERS REMISE DE LA COPIE DU DOSSIER LES ORDONNANCES DES DOCTEURS NON-IRIS A. LUNETTES DE PRESCRIPTION B. LENTILLES CORNÉENNES RESPONSABILITÉ SUR LES ORDONNANCES REMISES A. LUNETTES DE PRESCRIPTION B. LENTILLES CORNÉENNES AJUSTEMENT ET RÉPARATION DES LUNETTES NON-IRIS POLITIQUE DE REMBOURSEMENT ET D ÉCHANGE IRIS POLITIQUE IRIS DE COLLABORATION INTER-BOUTIQUES POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ D IRIS LE GROUPE VISUEL ANNEXES... 24

3 1. INTRODUCTION Afin de s assurer que chaque patient soit adéquatement éduqué sur les options concernant ses soins de la vision, il est important qu IRIS se dote de lignes directrices et de procédures uniformes sur l ensemble du territoire canadien. Les lignes directrices élaborées dans ce document doivent être appliquées par tous les optométristes, les opticiens, les gérants et les équipiers du réseau IRIS. De plus, nous avons fait un effort afin que ces lignes directrices soient conformes aux règlements en vigueur dans chacune des provinces. 2. ORDONNANCE OPTIQUE: INFORMATIONS ET REMISE DE L ORDONNANCE a. LUNETTES DE PRESCRIPTION La prescription de lunettes doit inclure, le cas échéant: o les puissances dioptriques sphériques et cylindriques pour la vision de loin o l axe o l addition de près o le ou les prismes o la distance vertex lorsque cela est nécessaire o l'acuité visuelle si elle est inférieure à 6/6 o le nom de l optométriste en lettres moulées, son numéro de téléphone et son numéro de permis d exercice o la signature de l optométriste et la date o la date de l'examen o la date d expiration (période de validité) o le nom de la pratique optométrique o le nom du patient o la date de naissance du patient Des renseignements supplémentaires ou des limitations peuvent être fournis si requis par l'état oculovisuel ou médical du patient. Aucune marque commerciale et aucun nom commercial de produits ophtalmiques ne doivent être indiqués sur l'ordonnance. Chez IRIS, les éléments suivants ne doivent pas être indiqués sur l'ordonnance (sauf dans des circonstances exceptionnelles) puisqu un examen visuel n inclut pas les mesures suivantes ni le Page 2

4 choix des caractéristiques des lentilles suivantes: o La distance interpupillaire (voir les procédures en vigueur en Colombie-Britannique) o Le type et la hauteur des lentilles bifocales ou progressives o Le matériau des lentilles o Les traitements (teinte, revêtement antireflet, etc.) o La courbure de base o Les dimensions physiques des lentilles o L indice de réfraction L ordonnance de lunettes doit indiquer une date d expiration ou une période de validité (un an recommandé). b. SPÉCIFICATIONS DES LENTILLES CORNÉENNES Les spécifications des lentilles cornéennes (parfois appelées «ordonnance de lentilles cornéennes») sont le résultat du processus d'ajustement des lentilles cornéennes. L'ajustement des lentilles cornéennes est complet lorsque les deux parties, soit le patient et le prescripteur, sont satisfaites des vérifications effectuées lors des différents suivis. Pour être admissible à l ajustement des lentilles cornéennes, le patient doit avoir subi un examen oculovisuel complet au cours des 12 mois précédant le début du processus d ajustement. Les spécifications des lentilles cornéennes doivent indiquer une date d expiration (période de validité) d'un an, à moins d indication contraire émise par un professionnel IRIS. Dans tous les cas, la date d'expiration ou période de validité ne doit pas dépasser 24 mois suivant le dernier examen visuel complet. En plus des éléments énumérés pour l ordonnance de lunettes, les spécifications des lentilles cornéennes doivent comprendre les éléments suivants: o le matériau des lentilles o le design des lentilles o le diamètre des lentilles o la courbure de base des lentilles o le nom du produit Page 3

5 À noter que: Au Québec, il n existe pas d «ordonnance en lentilles cornéennes». Toutefois, un client IRIS, dont les lentilles cornéennes ont été ajustées par un optométriste ou un opticien IRIS, a le droit de recevoir, sur demande, les spécifications de ses lentilles. L optométriste ou opticien IRIS doit indiquer les spécifications sur un formulaire IRIS approprié. c. PRESCRIRE UNE PROTECTION SOLAIRE IRIS s'engage à protéger la santé oculaire de tous ses patients contre les effets dommageables des rayons UV et de la lumière bleue, qu'ils aient besoin ou non d une correction visuelle, sous quelque forme que ce soit. Les optométristes IRIS doivent être conscients de leur responsabilité à cet égard pour tous les patients, même ceux qui n'ont pas d amétropie significative. Par conséquent, les optométristes IRIS devraient toujours discuter de protection solaire pendant l examen visuel. Les optométristes IRIS devraient ainsi toujours prescrire, à tous leurs patients, une protection solaire de haute qualité, sous la forme de lunettes de soleil. Les optométristes IRIS devraient informer, lorsque nécessaire, tous les tiers payeurs des bénéfices des filtres UV (et/ou de la lumière bleue) de haute qualité pour l'ensemble de leurs patients. d. PROCÉDURES DE REMISE DE L ORDONNANCE OPTIQUE ET DES SPÉCIFICATIONS DES LENTILLES CORNÉENNES Seuls les optométristes et les ophtalmologistes IRIS peuvent signer une ordonnance optique ou pharmaceutique. Seuls les optométristes, ophtalmologistes ou opticiens IRIS peuvent remettre à un patient ses spécifications en lentilles cornéennes. Aucun formulaire d ordonnance signé à l avance n est autorisé et aucune signature électronique ou étampe n est permise. Si l optométriste IRIS qui signe l ordonnance n'est pas l optométriste qui a effectué l examen, il assume l'entière responsabilité professionnelle, comme s il avait effectué l'examen lui-même. Page 4

6 Si l'optométriste qui a effectué l examen n'est plus un optométriste IRIS, un autre optométriste IRIS peut examiner le dossier du patient et signer l ordonnance. Si un optométriste IRIS ne se sent pas à l'aise de signer une ordonnance d'un ancien optométriste du réseau pour lequel il a accepté la responsabilité des dossiers patients, il doit indiquer sa décision au patient. Il doit offrir de fournir un nouvel examen, sans frais pour le patient, si la prescription de l optométriste précédent est toujours en vigueur selon la période de validité. Dans tous les cas, une copie de l ordonnance remise doit rester dans le dossier du patient. L ordonnance optique sera remise au patient sous réserve des conditions suivantes : En Alberta, en Colombie-Britannique, en Ontario et au Québec, le patient doit d abord compléter et signer le Questionnaire pré-examen IRIS. Si le patient refuse de signer le questionnaire, l optométriste doit l indiquer au dossier du patient et sur le questionnaire (voir la section concernant le Questionnaire pré-examen IRIS). Toutefois, l ordonnance doit être remise au patient conformément aux politiques indiquées ci-dessous. Aucun frais ne sera facturé au patient pour une copie de l ordonnance optique si elle lui est remise dans une boutique IRIS. Tous les frais d'examen doivent avoir été acquittés par le patient avant la remise de l ordonnance optique. Au Québec, une fois l examen visuel complété, l optométriste IRIS doit rédiger et signer l ordonnance optique devant le patient. Il lui explique alors que son ordonnance sera conservée au dossier et disponible en boutique durant la période de validité de la prescription. Les procédures suivantes doivent être suivies : o L optométriste peut écrire la prescription sur un formulaire d ordonnance papier préexistant ou remplir l ordonnance dans GestOp dans sa salle d examen. Dans ce cas, si l ordonnance est imprimée à la réception, l opticien ou l équipier apporte l ordonnance imprimée dans la salle d examen lors du Transfert chaleureux. Page 5

7 o Le Plan de traitement est discuté en fonction du changement de prescription et de la possibilité d améliorer la vision du patient grâce aux nouvelles technologies de lentilles. o L optométriste signe l ordonnance optique devant le patient, l insère dans son dossier et lui explique qu elle est accessible sans frais en boutique en tout temps jusqu à la date d expiration. o Le dossier contenant l ordonnance est remis au membre de l équipe qui dirige le patient dans la boutique et s asseoit avec lui pour élaborer son Profil IRIS. o Le Profil IRIS est complété en tenant compte de tous les éléments nécessaires pour déterminer la meilleure solution pour répondre aux besoins visuels du patient (la prescription, l historique, les activités et besoins de tous les jours, la personnalité et le budget). o Le patient paie les frais d examen et une partie ou la totalité de la facture des lunettes, le cas échéant. o Si le patient en fait la demande, l ordonnance signée lui est remise avec sa facture et le dépliant du Profil IRIS dans la Brochure de garantie IRIS. Tous les documents qui sont remis au patient doivent lui être expliqués. o Une ordonnance optique expirée ne peut pas être remise à un patient. Toutefois, le patient a le droit d obtenir une copie de son dossier tel qu indiqué dans la section «Remise de la copie du dossier». En Ontario, une fois l examen visuel complété, l optométriste doit remettre au patient son ordonnance optique, que celui-ci en ait fait la demande ou non. L optométriste doit utiliser les procédures IRIS approuvées afin de remettre l ordonnance optique de manière professionnelle et courtoise. Les procédures suivantes doivent être suivies pour la remise des ordonnances optiques : o L opticien ou l équipier apporte l ordonnance imprimée dans la salle d examen lors du Transfert chaleureux. o Le Plan de traitement est discuté en fonction du changement de prescription et de la possibilité d améliorer la vision du patient grâce aux nouvelles technologies de lentilles. Page 6

8 o L optométriste signe l ordonnance optique pour l opticien ou l équipier. o Ce dernier prend le dossier et l ordonnance, se dirige dans la boutique avec le patient et s asseoit avec lui pour élaborer son Profil IRIS. o Le Profil IRIS est complété en tenant compte de tous les éléments nécessaires pour déterminer la meilleure solution pour répondre aux besoins visuels du patient (la prescription, l historique, les activités et besoins de tous les jours, la personnalité et le budget). o Le patient paie les frais d examen et une partie ou la totalité de la facture des lunettes, le cas échéant. o L ordonnance signée est remise au patient avec sa facture et le dépliant du Profil IRIS dans la Brochure de garantie IRIS. Tous les documents qui sont remis au patient doivent lui être expliqués. o Une ordonnance optique expirée doit être remise à un patient qui en fait la demande, avec la mention «EXPIRÉE/NE PAS EXÉCUTER». En Alberta, une fois l examen visuel complété, l optométriste doit offrir au patient son ordonnance optique. L optométriste doit utiliser les procédures IRIS approuvées afin d offrir l ordonnance optique de manière professionnelle et courtoise. Les procédures suivantes doivent être suivies pour la remise des ordonnances optiques : o L optométriste peut écrire la prescription sur un formulaire d ordonnance papier préexistant ou remplir l ordonnance dans GestOp dans sa salle d examen. Dans ce cas, si l ordonnance est imprimée à la réception, l opticien ou l équipier apporte l ordonnance imprimée dans la salle d examen lors du Transfert chaleureux. o Le Plan de traitement est discuté en fonction du changement de prescription et de la possibilité d améliorer la vision du patient grâce aux nouvelles technologies de lentilles. o L optométriste signe l ordonnance optique devant le patient, l insère dans son dossier et lui explique qu elle est accessible sans frais en boutique en tout temps jusqu à la date d expiration. o Le dossier contenant l ordonnance est remis au membre de l équipe qui dirige le patient dans la boutique et s asseoit avec lui pour élaborer son Profil IRIS. Page 7

9 o Le Profil IRIS est complété en tenant compte de tous les éléments nécessaires pour déterminer la meilleure solution pour répondre aux besoins visuels du patient (la prescription, l historique, les activités et besoins de tous les jours, la personnalité et le budget). o Le patient paie les frais d examen et une partie ou la totalité de la facture des lunettes, le cas échéant. o Si le patient en fait la demande, l ordonnance signée lui est remise avec sa facture et le dépliant du Profil IRIS dans la Brochure de garantie IRIS. Tous les documents qui sont remis au patient doivent lui être expliqués. o Une ordonnance optique expirée doit être remise à un patient qui en fait la demande, avec la mention «EXPIRÉE/NE PAS EXÉCUTER». En Colombie-Britannique, une fois l examen visuel complété, l optométriste doit remettre au patient son ordonnance optique, que celui-ci en ait fait la demande ou non. L optométriste doit utiliser les procédures IRIS approuvées afin de remettre l ordonnance optique de manière professionnelle et courtoise. La mesure de l écart pupillaire (PD) doit être écrite sur toutes les ordonnances optiques. Les procédures suivantes doivent être suivies pour la remise des ordonnances optiques : o L opticien ou l équipier apporte l ordonnance imprimée dans la salle d examen lors du Transfert chaleureux. o Le Plan de traitement est discuté en fonction du changement de prescription et de la possibilité d améliorer la vision du patient grâce aux nouvelles technologies de lentilles. o L optométriste signe l ordonnance optique pour l opticien ou l équipier. o Ce dernier prend le dossier et l ordonnance, se dirige dans la boutique avec le patient et s asseoit avec lui pour élaborer son Profil IRIS. o Le Profil IRIS est complété en tenant compte de tous les éléments nécessaires pour déterminer la meilleure solution pour répondre aux besoins visuels du patient (la prescription, l historique, les activités et besoins de tous les jours, la personnalité et le budget). o Le patient paie les frais d examen et une partie ou la totalité de la facture des lunettes, le cas échéant. Page 8

10 o L ordonnance signée est remise au patient avec sa facture et le dépliant du Profil IRIS dans la Brochure de garantie IRIS. Tous les documents qui sont remis au patient doivent lui être expliqués. o Une ordonnance optique expirée doit être remise à un patient qui en fait la demande, avec la mention «EXPIRÉE / NE PAS EXÉCUTER». Toutefois, une ordonnance optique expirée ne doit pas être signée. La mesure du PD ne doit pas être inscrite sur une ordonnance expirée lorsque la date de l ordonnance originale est antérieure au 1 er mai Si l ordonnance originale a été émise le 1 er mai 2010 ou après cette date, le PD doit être écrit sur l ordonnance expirée. L optométriste IRIS doit rencontrer un patient qui demande son ordonnance optique afin de lui expliquer le concept et la philosophie IRIS qui est d offrir des services complets, intégrés et de haute qualité dans le domaine des soins visuels. L ordonnance doit être remise au patient directement et personnellement par l optométriste IRIS. Un opticien ou un équipier IRIS, s il a reçu l autorisation par un optométriste IRIS, peut remettre une ordonnance optique signée par l optométriste si celui-ci n est pas en mesure de la remettre lui-même dans un délai raisonnable. Si le patient est mineur, l ordonnance peut être transmise à son tuteur légal. Un patient qui désigne une tierce personne pour venir chercher l ordonnance doit signer le Formulaire IRIS d autorisation de divulgation de renseignements (Annexe II ) et ce formulaire doit être déposé au dossier du patient. L optométriste IRIS doit rencontrer la personne et lui expliquer le concept et la philosophie IRIS qui est d offrir des services complets, intégrés et de haute qualité dans le domaine des soins visuels. Chaque ordonnance optique remise à un patient doit être placée dans la Brochure de Garantie IRIS. Lorsque l ordonnance est donnée ou télécopiée, la date et le nom de la personne à qui les renseignements ont été remis doivent être enregistrés dans GestOp, ainsi que le nom complet de l optométriste prescripteur qui a rédigé l ordonnance et celui Page 9

11 de l'équipier qui a donné ou envoyé les informations. Une requête pour des copies supplémentaires de l'ordonnance doit être traitée conformément aux politiques énoncées dans le présent document. Aucun frais administratif ne sera facturé pour les copies additionnelles si elles sont remises dans la boutique IRIS. 3. ENVOI DE L ORDONNANCE PAR TÉLÉCOPIE, PAR LA POSTE OU PAR COURRIEL L ordonnance optique doit être télécopiée, postée ou envoyée par courriel à un patient ou à un autre professionnel des soins de la vue sous réserve des conditions suivantes: La demande pour télécopier ou envoyer par la poste ou par courriel une ordonnance optique ou les spécifications des lentilles cornéennes, demandée pour la première fois par un patient, son tuteur légal ou tout autre fournisseur de soins de santé, peut arriver sous plusieurs formes, soit en personne, par télécopie, par la poste ou par téléphone. Sauf au Québec, une autorisation écrite doit suivre, tel que spécifié ci-après. L autorisation écrite d envoyer l ordonnance d un patient ou les spécifications de ses lentilles cornéennes par télécopie, par la poste ou par courriel doit inclure : o Le nom du patient et sa date de naissance o L adresse du patient o Le numéro de téléphone du patient o Le nom de la personne à qui l ordonnance doit être télécopiée, postée ou envoyée par courriel o Le numéro de télécopie ou l adresse de cette personne o La signature du patient ou celle de son tuteur légal AU QUÉBEC SEULEMENT : Selon l Ordre des optométristes du Québec, l autorisation écrite n est pas exigée, et ne doit pas être demandée, si c est le patient ou un autre optométriste ou opticien du Québec qui demande l ordonnance. Lorsque possible, notez le numéro du professionnel qui a fait la demande dans le dossier du patient. Ces informations sont essentielles afin d éviter des erreurs et afin d envoyer la bonne ordonnance à la bonne personne. Le Formulaire IRIS d autorisation de transmission d information par télécopie/poste/courriel (Annexe III) sera remis au patient IRIS qui Page 10

12 le désire afin qu il fournisse l information nécessaire. Toute autre forme d autorisation de la part du patient est également acceptable dans la mesure où toute l information nécessaire et la signature du patient sont incluses. Le patient, ou autre fournisseur de soins de santé, doit être avisé au moment de la demande initiale que des frais administratifs de 25 $ seront facturés pour ce service, en plus de tous les frais postaux ou interurbains applicables si ceux-ci dépassent deux dollars, et doivent être payés à l avance par le patient. Aucuns frais ne peuvent être facturés à l autre fournisseur de soins de santé. Le paiement des frais administratifs ou autres peut être fait par argent comptant, carte de crédit ou carte de débit seulement et doit être exécuté avant que toute ordonnance optique ou spécification des lentilles cornéennes ne soit télécopiée, postée ou envoyée par courriel. Des exceptions peuvent être faites avec l autorisation du gérant de la boutique pour les patients IRIS qui ont perdu ou brisé leurs lunettes achetées chez IRIS et qui sont, par exemple, en vacances à l étranger. Dans des cas similaires, IRIS peut choisir de réduire ou d annuler les frais d administration ou autres. Le patient doit être avisé qu il a l opportunité de prendre un rendez-vous de cinq minutes avec l optométriste IRIS afin de recevoir son ordonnance ou les spécifications de ses lentilles cornéennes, directement de l optométriste, sans jamais avoir à payer de frais professionnel ou administratif pour ce document. Comme IRIS croit que la relation entre l optométriste et le patient est extrêmement importante, avant de télécopier, de poster ou d envoyer par courriel toute information, l optométriste qui a fait l examen ou un autre optométriste IRIS doit examiner l autorisation écrite du patient, son dossier et son ordonnance. L ordonnance optique et/ou les spécifications des lentilles cornéennes doivent être télécopiées, postées ou envoyées par courriel dans un délai raisonnable suivant la demande écrite du patient, considérant l agenda de l optométriste IRIS et les procédures d affaires normales. En général, ceci signifie à l intérieur de deux jours ouvrables suivant la demande initiale. Lorsque des informations concernant un patient sont envoyées par courrier, télécopie ou de façon électronique, une attention particulière doit être apportée afin de s assurer que : Page 11

13 o L information communiquée est bien celle demandée. o Le numéro composé ou l adresse inscrite sont adéquats. o L individu (et non l organisation) à qui l information est envoyée est bien identifié sur une page de présentation. o Le caractère confidentiel des renseignements communiqués est bien identifié, en utilisant la mention «confidentiel» de manière bien visible. IRIS suggère que tous les optométristes consultent le site web de leur ordre professionnel/autorité règlementaire provinciale pour de plus amples renseignements. Québec: Ontario: Alberta: B.C QUESTIONNAIRE PRÉ-EXAMEN IRIS Dans le but d expliquer les politiques générales IRIS avant chaque examen visuel, tous les patients doivent lire et signer le Questionnaire Pré-Examen IRIS (Annexe I). Un refus de signer le questionnaire doit être noté par l optométriste dans le dossier du patient avec une note indiquant que les politiques mentionnées dans le questionnaire ont été expliquées au patient. 5. REMISE DE LA MESURE DU PD Tout client qui a déjà fait l'achat de lentilles ophtalmiques pour des lunettes de prescription chez IRIS et qui demande la mesure de son PD pourra la recevoir sans frais additionnel pendant la période de validité de la prescription qui a permis la fabrication de ses lentilles. En l'absence d'une date d'expiration ou d'une période de validité, la prescription sera considérée comme expirée un an après la date de l'examen de la santé oculaire qui a mené à l'émission de cette prescription. La mesure du PD, mesurée pour la fabrication des lentilles ophtalmiques, sera extraite du dossier patient IRIS et inscrite sur le formulaire IRIS approprié. En Alberta, en Ontario et au Québec La mesure de l écart pupillaire est normalement prise par la personne qui fournira les lunettes. Toute personne qui n achète pas ses lunettes chez IRIS et qui demande à un professionnel Page 12

14 IRIS (opticien ou optométriste) de prendre la mesure de son écart interpupillaire doit préalablement payer des frais administratifs et professionnels pour ce service. Si la mesure du PD est prise à la suite de l examen de la santé oculaire chez IRIS, à l intérieur de la période de validité de l ordonnance optique, les frais sont de 30 $. Si aucun examen de la santé oculaire n a été effectué chez IRIS ou si la période de validité de l ordonnance optique est expirée, les frais sont de 50 $. La mesure remise au patient doit être l écart monoculaire au loin. Le professionnel IRIS qui a pris cette mesure utilisera le code-barres commentaires ( ) dans GestOp et écrira l information sur l écart pupillaire directement sur la facture, sauf en Colombie-Britannique où la mesure doit également être inscrite sur l ordonnance optique si un examen visuel complet a été effectué par un optométriste IRIS. IRIS offrira un crédit en boutique de 30 $/50 $ à cette personne pour un achat personnel de lunettes de prescription dans les 30 jours suivant la mesure du PD. Ce crédit n est pas transférable à une autre personne et ne peut pas être utilisé pour acheter autre chose que des lunettes prescrites. En Colombie-Britannique seulement : À la fin de tout examen visuel menant à l émission d une ordonnance optique, une mesure de l écart pupillaire binoculaire doit être prise et inscrite sur l ordonnance optique pour tout patient, après la conclusion de l examen. La mesure du PD binoculaire au loin sera prise seulement dans la salle de montre par un opticien ou un équipier IRIS à la suite de l examen visuel puis inscrite sur l ordonnance optique qui a été signée par l optométriste. Au moment où la mesure du PD est prise, les patients doivent être informés que toutes les autres mesures nécessaires pour s assurer que les lunettes seront adéquatement ajustées ne peuvent être prises qu en personne par les fournisseurs de soins visuels. Toute personne qui n achète pas ses lunettes chez IRIS et qui demande à un professionnel IRIS (opticien ou optométriste) de prendre la mesure de son écart interpupillaire monoculaire doit préalablement payer des frais administratifs et professionnels pour ce service. Si la mesure du PD est prise à la suite de l examen de la santé oculaire chez IRIS, à l intérieur de la période de validité de l ordonnance optique, les frais sont de 30 $. Si aucun examen de la santé oculaire n a été effectué chez IRIS ou si la période de validité de l ordonnance optique Page 13

15 est expirée, les frais sont de 50 $. IRIS offrira un crédit en boutique de 30 $/50 $ à cette personne pour un achat personnel de lunettes de prescription dans les 30 jours suivant la mesure du PD monoculaire. Ce crédit n est pas transférable à une autre personne et ne peut pas être utilisé pour acheter autre chose que des lunettes prescrites. 6. REMISE DE LA MESURE DE LA HAUTEUR DES FOYERS En aucun cas, les hauteurs du segment ou des lentilles progressives ne doivent être remises au patient, soit sur l ordonnance ou comme information distincte. Toutes les demandes pour cette information doivent être refusées. 7. REMISE DE LA COPIE DU DOSSIER Le dossier original d un patient ne doit jamais lui être remis. Une photocopie du dossier original du patient, qui en fait la demande, peut lui être remise en personne ou par courrier recommandé, une fois que le Formulaire IRIS d autorisation de divulgation de renseignements (Annexe II) a été rempli. Toutefois, un optométriste IRIS doit, au préalable, avoir examiné le dossier et donné son approbation. De plus, des frais administratifs de 50$ lus les frais d expédition applicables devront avoir été acquittés. EN ALBERTA SEULEMENT: conformément à la section 10 du document «Health Information Regulation» de la province de l Alberta, les frais administratifs qui s appliquent lors de la remise de la copie du dossier d un patient sont de 25$ et doivent avoir été acquittés au préalable. Ce tarif inclue les frais d expédition et/ou de transmission. Toutefois, des frais supplémentaires peuvent être facturés, conformément à la grille tarifaire incluse dans le document «Health Information Regulation». Il n'y aura aucun frais pour un patient qui demande le transfert de son dossier à un autre optométriste ou opticien IRIS. Si le patient est mineur, la copie du dossier peut être remise à son tuteur légal. Un patient qui souhaite qu une autre personne vienne chercher la copie de son dossier doit signer un formulaire de Page 14

16 consentement à cet effet et ce formulaire doit être versé au dossier du patient. Si un patient ne peut prendre possession de la copie de son dossier en personne, la copie du dossier sera alors expédiée par courrier recommandé. On exigera une signature confirmant la réception de l envoi. Cette preuve sera conservée dans le dossier du patient. Lorsque la copie du dossier est remise ou envoyée, la date et le nom de la personne à qui les renseignements ont été transmis doivent être enregistrés dans GestOp. Vous devez également inscrire le nom complet de l'équipier qui a donné ou envoyé les informations. Toute demande pour une seconde copie d'un dossier patient est assujettie aux politiques énoncées dans le présent document et les frais habituels s'appliquent. 8. LES ORDONNANCES DES DOCTEURS NON-IRIS a. LUNETTES DE PRESCRIPTION Exécutez seulement les ordonnances pour lesquelles la période de validité n est pas dépassée. Si la date d'expiration n'est pas indiquée sur l'ordonnance, la période de validité est considérée comme étant d'une année à partir de la date de l examen. Si l'ordonnance est de plus d'un an, mais que la date d expiration n'est pas dépassée, un nouvel examen devrait être proposé au patient. Le cas échéant, le patient doit être informé que la garantie de modification de l ordonnance de 60 jours, offerte par IRIS, s'applique uniquement aux ordonnances qui ont été émises durant une période de 12 mois précédant la date d'achat. Il devrait être expliqué au patient qu à l avenir il serait dans son intérêt d'effectuer son examen chez IRIS. IRIS n exécutera pas les ordonnances issues d appareils de réfraction automatisée sans examen complet de la santé oculaire. COMMANDE DE LUNETTES À PARTIR DE L ANALYSE DES ANCIENS VERRES Page 15

17 o En raison de l'imprécision qui peut résulter de la mesure des différents paramètres des verres existants (sphère, cylindre, prisme, hauteur du segment, etc.) et de la difficulté à déterminer le matériau des lentilles et leur design, IRIS ne reproduira pas les verres à partir de mesures prises sur ceux-ci. o Une prescription valide est nécessaire pour effectuer la commande de lunettes. b. LENTILLES CORNÉENNES NOUVEAUX AJUSTEMENTS o Exécutez seulement les ordonnances pour lesquelles la période de validité n est pas terminée. o Si aucune date d'expiration n'est indiquée sur la prescription, la période de validité est considérée comme étant d'une année à partir de la date de l'ajustement des lentilles cornéennes. o Informez le patient qu IRIS n exécutera que les ordonnances de lentilles cornéennes émises dans un délai de deux ans à compter de la date du dernier examen complet de la vision et de la santé oculaire. o Exécutez seulement les prescriptions de lentilles cornéennes qui incluent les éléments requis spécifiés dans la section SPÉCIFICATIONS DES LENTILLES CORNÉENNES de ce document. Tous les éléments manquants doivent être obtenus en communiquant avec le prescripteur. COMMANDES RÉPÉTÉES o Afin de commander à nouveau des lentilles cornéennes de remplacement, un patient porteur de lentilles cornéennes doit avoir eu un examen complet de la vision et de la santé oculaire ou un ajustement en lentilles cornéennes par un professionnel IRIS au cours des deux dernières années. COMMANDE DES LENTILLES CORNÉENNES À PARTIR DE L'INFORMATION INDIQUÉE SUR LA BOÎTE OU L EMBALLAGE o Un client peut commander des lentilles cornéennes à partir des informations indiquées sur l emballage seulement s il présente également une ordonnance (des spécifications) de lentilles cornéennes valide selon la date d expiration indiquée. Page 16

18 9. RESPONSABILITÉ SUR LES ORDONNANCES REMISES a. LUNETTES DE PRESCRIPTION Quand un patient décide de prendre son ordonnance IRIS afin d acheter ses lunettes ailleurs, il est impératif que l optométriste et le personnel IRIS lui expliquent le concept et la philosophie IRIS qui est d offrir des services complets, intégrés et de haute qualité dans le domaine des soins visuels. Il est essentiel d'informer le patient qu IRIS ne peut être responsable pour les lunettes achetées ailleurs. Le patient doit également être informé qu IRIS ne peut pas vérifier, mesurer, ajuster ou manipuler de quelque manière que ce soit des lunettes achetées ailleurs. Le patient doit savoir que s'il a un problème avec sa vision, la responsabilité de l optométriste IRIS est limitée à la vérification de la réfraction précédente. Des frais de 50,00 $ lui seront facturés. Dans le cas d une erreur évidente de la part de l optométriste IRIS lors de la rédaction de l ordonnance, par exemple inscrire au lieu de -2.00, la vérification de la réfraction sera faite sans frais pour le patient. Dans le cas improbable où il y aurait un changement dans l ordonnance, la responsabilité de l optométriste IRIS se limite à l émission d une nouvelle ordonnance pour le patient. b. LENTILLES CORNÉENNES Quand un patient décide de prendre son ordonnance IRIS afin d acheter ses lentilles cornéennes ailleurs, il est impératif que l optométriste et le personnel IRIS lui expliquent qu IRIS ne peut pas être tenu responsable pour les lentilles cornéennes achetées ailleurs, ni pour tout problème relié à ses yeux ou à sa vision. Il est impossible pour IRIS de confirmer la source des lentilles qu elle ne dispense pas. En conséquence, IRIS refuse de prendre toute responsabilité pour toute difficulté que le patient pourrait rencontrer dû aux lentilles cornéennes achetées ou obtenues ailleurs que chez IRIS. Si le patient a acheté ses lentilles cornéennes ailleurs que chez IRIS et souhaite que l'ajustement et l'acuité visuelle soient mesurés par un professionnel IRIS, des frais professionnels de 50,00 $ ou plus lui seront facturés. Page 17

19 Dans le cas où un problème de santé oculaire apparaîtrait suite au port de lentilles cornéennes ajustées par un optométriste ou un opticien IRIS, mais achetées ailleurs, l optométriste IRIS peut examiner et traiter le patient. Toutefois, des frais professionnels de 50,00 $ ou plus lui seront facturés. 10. AJUSTEMENT ET RÉPARATION DES LUNETTES NON-IRIS Il est important d informer les clients existants ou potentiels qui demandent ce service que nous n ajustons pas et ne réparons pas les lunettes qui ont été achetées ailleurs que chez IRIS. Si un client IRIS a demandé son ordonnance et a signé un Questionnaire pré-examen IRIS ou un Formulaire IRIS d autorisation de divulgation de renseignements (ce qui a été noté dans son dossier GestOp), aucun service ne pourra lui être fourni pour ses lunettes. Si un client, qui demande ce service, n'a pas signé le Questionnaire pré-examen IRIS ou le Formulaire IRIS d autorisation de divulgation de renseignements ou est un nouveau client IRIS, le service de réparation ou d ajustement peut être fourni avec la permission du gérant moyennant des frais appropriés. Le client doit alors signer le Formulaire d Autorisation de Service (Annexe IV) si le gérant autorise les services, selon le cas. Dans tous les cas, il est essentiel d'offrir un rendez-vous pour un nouvel examen ou de diriger le client vers notre dispensaire afin de proposer de nouvelles montures. La présentation de la Garantie IRIS devrait faire partie de la procédure standard dans tous les cas. 11. POLITIQUE DE REMBOURSEMENT ET D ÉCHANGE IRIS L'objectif d'iris est de s'assurer que tous les clients IRIS sont heureux et pleinement satisfaits de leur expérience. Pour ce faire, il est extrêmement important d'expliquer la politique de remboursement IRIS aux clients avant d'accepter leur paiement. Cela permet aux clients un moment de réflexion avant de concrétiser leurs achats. Cela devrait c o n d u i r e à moins d'incidents de remords de l acheteur et de requêtes d'annulation et de remboursement. Toutefois, en dépit de la divulgation complète de la politique Page 18

20 d'iris, il est possible que, de temps en temps, un client demande l annulation et/ou le remboursement de sa commande. Le texte suivant relate la politique d'iris à ce sujet. POLITIQUE Notre engagement envers la qualité garantit que les lunettes sont spécialement conçues et créées pour répondre aux besoins uniques et personnels de chacun. Lorsqu un paiement complet ou partiel a été effectué et que la facture a été émise, aucun remboursement ne sera autorisé. Certaines modifications peuvent toutefois être faites sur une commande de lunettes ou de lentilles cornéennes si celle-ci n'a pas été traitée. Par contre, la question qui se pose est : Quand la commande estelle «personnalisée» et quand est-elle «traitée»? Pour l'application de la politique de remboursement IRIS, toutes les lentilles de lunettes de prescription devraient être considérées comme étant «personnalisées», que les lentilles soient surfacées ou en inventaire. Pour l a p p l i c a t i o n de la politique de remboursement IRIS, toutes les lentilles cornéennes de prescription sont considérées comme «personnalisées». Toutes les lunettes de soleil sans prescription en inventaire, solutions de lentilles cornéennes et autres produits ne sont pas des produits «personnalisés». Une commande est considérée comme ayant été «traitée» lorsque la commande est envoyée au laboratoire ophtalmique, au fournisseur ou au distributeur et que ce dernier confirme (lorsqu un membre du personnel IRIS en fait la vérification) que l'ordonnance est en processus de fabrication ou de livraison. Si un client fait une demande de modification pour sa commande avant que celle-ci n ait é té «traitée», un membre du personnel IRIS peut, avec la permission du directeur régional, modifier la commande afin de se conformer à la demande du client. Les ajustements appropriés à la facture et au compte du client doivent alors être faits. Si le prix de la nouvelle commande est inférieur à celui de la commande initiale, tout paiement partiel préalablement effectué sera appliqué au montant de la nouvelle commande et le solde dû sera par conséquent réduit. Toutefois, si le patient avait payé en entier la facture de la commande initiale et que le montant de la nouvelle facture est inférieur au montant précédent, le patient recevrait un remboursement pour la Page 19

21 différence de prix. Dans les 60 jours suivants la date d'achat, toutes les lunettes de prescription bénéficient d une politique de satisfaction d échange comme suit: i. Les lentilles peuvent être échangées contre d'autres lentilles. Aucun crédit ne sera accordé pour des lentilles de valeur inférieure. Le client devra payer la différence pour l'achat de lentilles de valeur supérieure. ii. Pendant cette même période de 60 jours, un client peut échanger sa monture pour une monture différente. Un crédit en magasin sera accordé pour les montures d'une valeur inférieure. Le client devra payer la différence de prix pour les montures d'une valeur supérieure. iii. Il n'y a pas de frais pour tailler les lentilles actuelles dans la nouvelle monture. Si de nouvelles lentilles sont requises, elles seront fournies à 50 % du prix de détail régulier. Garantie d Adaptation 60 jours - IRIS remplacera les lentilles avec des lentilles de même valeur dans le cas où il y a une modification de l'ordonnance dans les 60 jours suivant la date d'achat original. L ordonnance initiale doit avoir été établie dans les 12 mois précédant la date d'achat. Les lunettes solaires plano sont admissibles à un échange ou à un crédit en magasin pendant 14 jours suivant la date d achat. Les lunettes solaires doivent être en parfait état et dans leur étui d'origine. Dans le cas d'échange, le client devra payer la différence de prix ou recevra un crédit en magasin. Les boîtes, non ouvertes et non expirées, de lentilles cornéennes peuvent être échangées à leur prix d'achat initial pour d autres lentilles cornéennes. Circonstances exceptionnelles et/ou imprévues : Dans une situation où les lunettes ne sont pas reçues du laboratoire dans un délai raisonnable ou si des erreurs du personnel IRIS contribuent à des retards déraisonnables ou à des problèmes avec les lunettes, un remboursement ou un crédit spécial au compte du client pourrait être approprié. Dans le cas d'une erreur du laboratoire, il est prévu que celui-ci émette un crédit pour la facture. Ces situations exceptionnelles doivent être traitées cas par cas, et être approuvées par le directeur régional. 12. POLITIQUE IRIS DE COLLABORATION INTER-BOUTIQUES Page 20

22 Tout le personnel IRIS doit collaborer ensemble afin de tirer avantage du formidable réseau de boutiques IRIS à travers le Canada et afin d aider à faire d IRIS une marque encore plus forte. Il est impératif que tout le personnel IRIS collabore afin de s assurer de l entière satisfaction du patient. À cette fin : Tous les transferts de dossiers, d ordonnances optiques ou d autres documents entre les boutiques IRIS doivent être faits immédiatement, et ce sans frais pour le patient ni pour la boutique vers laquelle l information est transférée. Tous les ajustements de lunettes achetées dans quelque boutique IRIS que ce soit doivent être faits dans toute autre boutique IRIS, sans frais, comme si les lunettes avaient été achetées dans la boutique où l ajustement est effectué. Toutes les garanties IRIS doivent être honorées dans toutes les boutiques IRIS comme si le produit y avait été acheté. Le patient ne doit en aucun cas être redirigé vers la boutique IRIS où l achat a été effectué. Il doit au contraire recevoir le même service que si l achat avait été fait dans la boutique où ce patient a fait la demande pour ce service. Tous les frais facturés par les laboratoires ou les fournisseurs relativement à l application de la garantie IRIS doivent être refacturés à la boutique IRIS qui a fait la vente initiale. Tous les revenus surpassant les coûts de laboratoire ou du fournisseur seront conservés par la boutique IRIS qui rend le service. Tout service relatif à une urgence oculaire ou aux lentilles cornéennes se doit d être rendu à tout patient IRIS dans un délai raisonnable dans toute boutique IRIS où le patient se présente. 13. POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ D IRIS LE GROUPE VISUEL IRIS Le Groupe Visuel vous procure cette information en conformité avec la loi canadienne sur la protection des renseignements personnels édictée le 1 er janvier Selon cette loi, intitulée la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE), IRIS doit adhérer aux dix principes concernant les pratiques équitables de traitement des renseignements dans l utilisation, la collecte et la divulgation de renseignements personnels dans le cadre d activités commerciales. En tant que consommateur ou patient, vous nous avez confié des renseignements personnels tels que votre nom, votre adresse, votre numéro de téléphone et des informations médicales vous concernant. Ces renseignements sont conservés dans votre dossier et sont utilisés par IRIS pour vous fournir, ainsi qu à nos Page 21

23 optométristes, ophtalmologistes, opticiens, gérants et équipiers, un historique de votre santé oculaire et de vos achats de produits ophtalmiques. IRIS Le Groupe Visuel est responsable des renseignements recueillis dans le cadre de ses activités commerciales. La collecte, l utilisation et la divulgation des renseignements personnels sont limitées à ce qui est nécessaire pour la réalisation de nos activités commerciales et pour fournir les services en cours. IRIS recueille, utilise et divulgue les renseignements personnels pour les raisons suivantes : 1. Offrir et fournir des lunettes et autres produits et services ophtalmiques. 2. Offrir et fournir des services optométriques et ophtalmologiques. 3. Établir et maintenir contact avec vous 4. Compiler des statistiques. 5. Se soumettre à la loi. Votre connaissance et consentement à la collecte, l utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels sont important pour nous. Par les actions suivantes, vous indiquez votre consentement à ce qu IRIS utilise vos renseignements personnels : 1. La divulgation volontaire de vos renseignements personnels directement à IRIS via l un de nos représentants. 2. L expression de votre consentement par un procédé écrit, verbal ou électronique. 3. Votre consentement sollicité par IRIS pour une intention spécifique. 4. Votre consentement donné par votre représentant autorisé tel que votre tuteur légal ou un procureur légal. IRIS recueillera, utilisera et divulguera seulement les renseignements personnels nécessaires pour les raisons identifiées ou tel que requis par la loi. IRIS recueillera les renseignements uniquement de manière légale et équitable. IRIS limite la collecte d information aux renseignements qui sont raisonnables et nécessaires pour maintenir une relation avec vous. Nous conserverons vos renseignements personnels uniquement pour la durée nécessaire à l accomplissement des raisons énoncées. IRIS s assurera que les renseignements personnels soient aussi précis et complets que possible. Nous nous assurerons que tout individu puisse réviser et mettre à jour ses renseignements personnels dans des délais Page 22

24 raisonnables. IRIS sauvegarde les renseignements personnels recueillis par des moyens sécurisés afin de prévenir tout accès, collecte et utilisation non autorisée. Le moyen utilisé pour la sauvegarde variera selon le lieu et le médium d entreposage. IRIS garde l esprit ouvert concernant les politiques et procédures visant à protéger vos renseignements personnels. IRIS a désigné un Officier à la Confidentialité qui est responsable de maintenir IRIS en conformité avec cette Politique de Confidentialité. Pour toute question, commentaire, préoccupation ou demande concernant notre politique de confidentialité, s il-vous-plaît contactez-nous à : IRIS Le Groupe Visuel, à l attention de l Officier à la Confidentialité, e rue, Suite 315, Langley, CB, V1M 4A6 ou par courriel à info.bc@iris.ca. En quoi consistent les renseignements personnels? Les renseignements personnels incluent une large variété d informations. Les renseignements personnels sont de l information qui pourrait être utilisée afin d identifier un individu spécifique, par exemple le nom, l adresse, le genre, l âge, la situation conjugale, le numéro d assurance sociale et autres numéros d identification personnels. Partagez-vous mes renseignements personnels avec d autres entreprises? Nous ne partageons pas vos renseignements avec autrui. Comment protégez-vous mes renseignements personnels? Nous utilisons une variété de mesures de sécurité telles que restreindre l accès aux employés, utiliser des classeurs et des locaux sous clé pour les dossiers et des alarmes de sécurité. Pour les données électroniques, nous utilisons des mots de passe, du chiffrement et des pare-feu. Est-ce que j ai un choix dans la manière dont vous utilisez mes renseignements personnels? Vous pouvez choisir de vous retirer de nos programmes de rappel et de marketing en nous avisant par courrier, par courriel ou par Page 23

25 téléphone. 14. ANNEXES Page 24

26 Votre PROFIL IRIS: VOTRE PRESCRIPTION VOTRE HISTORIQUE VOS ACTIVITÉS ET BESOINS DE TOUS LES JOURS VOTRE PERSONNALITÉ VOTRE BUDGET Quelle est la raison de votre visite chez IRIS aujourd hui? (SVP, cochez tout ce qui s applique.) Vision: J ai des problèmes avec ma vision ou je crois que ma vision a changé depuis ma dernière visite. Santé oculaire: J ai des préoccupations particulières à propos de ma santé oculaire. Inconfort oculaire: J ai les yeux rouges, qui brûlent, qui piquent, qui pleurent ou qui sont secs. Produits optiques: J aimerais changer ou renouveler mes Lunettes Lunettes de soleil Lentilles cornéennes. Visite annuelle: Je viens pour mon examen annuel et je n ai pas de plainte particulière à propos de mes yeux. Autres raisons: Veuillez nous en dire plus à propos de votre Profil: Portez-vous des lunettes? Oui ( En tout temps Occasionnellement ) Non Au loin - 6 m et + (Conduite/TV) À l intermédiaire - 70 cm à 1 m (Ordinateur/Lutrin) Au près - 30 à 50 cm (Lecture/Tablette) Comment trouvez-vous votre vision dans les conditions suivantes? Au loin (TV) Claire et confortable Besoin d amélioration À l intermédiaire (Ordinateur/Lutrin) Claire et confortable Besoin d amélioration Au près (Lecture/Tablette) Claire et confortable Besoin d amélioration Conduite de jour Claire et confortable Besoin d amélioration Conduite à la noirceur ou par mauvais temps Claire et confortable Besoin d amélioration Les phares des voitures vous éblouissent-ils ou êtes-vous sensible à la lumière? Oui Non Y a-t-il des situations ou des activités où vos lunettes sont encombrantes ou dérangeantes? Oui Non Protégez-vous vos yeux du soleil? Oui ( Régulièrement Occasionnellement ) Non Si oui, comment? Lunettes solaires avec prescription Lunettes solaires sans prescription Transitions Surlunettes ou Clips solaires Lentilles cornéennes Portez-vous des lentilles cornéennes? Oui Non (Dans ce cas, aimeriez-vous en porter? Oui Non) À quelle fréquence les portez-vous? En tout temps Pour certaines activités (Spécifiez: ) Chirurgie réfractive Avez-vous déjà subi une chirurgie au niveau de vos yeux? Oui Non Avez-vous déjà pensé à la chirurgie au laser ou avez-vous des questions à ce sujet? Oui Non Vision binoculaire Vous arrive-t-il de? Voir double Avoir des maux de tête fréquents Avoir une vision qui fluctue au cours de la journée Être étourdi Voir les mots se séparer lorsque vous lisez Sentir vos yeux fatigués à l ordinateur ou en lisant Passer difficilement de la vision de près au loin Avoir le mal des transports Intervention nutritionnelle - Prenez-vous des suppléments d oméga-3? Oui Non Quelle est votre occupation? Quelles sont vos activités? Chez IRIS, nous procurons des services professionnels exceptionnels ainsi qu une garantie inconditionnelle sur les lunettes de prescription. Par conséquent, nous ne serons pas en mesure de garantir, vérifier ou ajuster les lunettes ou lentilles cornéennes achetées ailleurs. La responsabilité de nos professionnels en cas de difficulté d adaptation avec un produit acheté ailleurs se limite à vérifier la prescription ou les mesures émises, le tout étant sujet à des honoraires professionnels. Votre ordonnance vous est fournie sans frais quand elle vous est remise dans la boutique IRIS. Pour toute transmission de l ordonnance par téléphone, par la poste, par télécopieur ou par courriel des frais administratifs de 25 $ vous seront facturés. Je comprends l information et accepte les politiques et les frais mentionnés ci-haut. Merci d avoir choisi IRIS pour tous vos besoins visuels. Date: Signature Patient/Tuteur

27 Historique des options de correction Paire 1 q IRIS Date: Type de lentilles Monture OD OS Infos additionnelles Add. Lentilles Technologie Condition Monture Condition Ajustement Bien Attn LC Type Puissance CB Diam OD OS Suppléments nutritionnels : q De q Eo q Mv q Autres: Raison de la visite: Paire 2 q IRIS Date: Type de lentilles Monture OD OS Infos additionnelles Add. Lentilles Technologie Condition Monture Condition Ajustement Bien Attn Notes: Solaire q IRIS Date: Type de lentilles Monture OD OS Infos additionnelles Add. Lentilles Technologie Condition Monture Condition Ajustement Bien Attn q UV400 q Lumière bleue q Polarisé q AR face arrière q Filtre spectral q Bonne qualité optique q Galbe adéquat Plan de traitement q EC q Photo q CV dépist. q ALC q Frais acc q Oeil sec q Honoraires: q RV suivi à q EP q Dilat. q CV approf. q VLC q Formulaire q Autre: prendre Vision q Stable Changement q L q I q P Santé oculaire q Stable q Référence : Changement Discuté aujourd hui info Fournir prescrit Technologie recommandée Prochaine visite : Raison : Procédures additionnelles Lunettes SVL q SVP q PRG q Style de vie q Thérapeutique q Évaluation Style de vie q Choix de monture q Sécurité Protection solaire UV400 q Lumière bleue q Polarisé q Filtre Spectral q Plano q Rx q Évaluation Style de vie q Sélection teinte LC 1 jour q Torique q MF q SiHi q Commander forfait annuel q Nouvel ajustement q Formation manipulation/entretien Chirurgie Laser q Blended Vision q Intraoculaire q RV Pré-Op q Référence COI Suppléments nutritionnels Dry Eye q Eye Omega VB Prisme q Thérapie à la maison Évaluation du Style de vie q Macular Vitamin q Thérapie en bureau Maison Travail Soleil q Questionnaire oeil sec q Questionnaire VB q Échantillon q Conseiller en santé PRN q Évaluation de base VB q Évaluation approfondie VB Style/Type de lunettes recherchées : q Commande Loin : Intermédiaire : Budget : Près : q Accord D q Argent Air Miles q Programme Avantages q Assurances privées Lentilles proposées : q Solaire q SVL q Thérapeutique q PRG COP q Intérieur q Ordinateur q SVP EO Loin : / Près : / q q Rx au dossier RV suivi pris q Rx fournie Raison Raison Lentilles Lentilles Monture Monture HT : VX : PANTO : GALBE : COR : HT : VX : PANTO : GALBE : COR :

28 Your IRIS PROFILE: YOUR PRESCRIPTION YOUR HISTORY YOUR ACTIVITIES AND DAILY USE YOUR PERSONALITY YOUR BUDGET What is the reason for your visit to IRIS today? (Please check all that apply.) Vision Concerns: I am experiencing problems with my vision or I feel my vision has changed since my last visit. Ocular Health Concerns: I have specific concerns about my eye health. Uncomfortable Eyes: I am experiencing burning, itching, stinging, dryness, watering eyes, red eyes. Product Update: I am looking to replace, refill or update my Eyeglasses Sunglasses Contact Lenses. Annual Visit: I am here for my scheduled check-up with no strong concern. Other Concerns: Please tell us more about your PROFILE: Do you wear Eyeglasses? Yes ( All the time Occasionally ) No For Distance - 6m or more (Driving/TV) At Intermediate - 70cm 1m (Computer/Music Stand) At near cm (Reading/Tablet) How is your vision in the following conditions? Distance (TV) Clear and comfortable Needs Improvement Intermediate (Computer/Music Stand) Clear and comfortable Needs Improvement Near (Reading/Tablet) Clear and comfortable Needs Improvement Driving (daytime) Clear and comfortable Needs Improvement Driving (dark or bad weather) Clear and comfortable Needs Improvement Are you bothered by glare from oncoming headlights or do you have sensitivity to light? Yes No Are there times when your glasses get in the way of what you are doing? Yes No Do you protect your eyes from the sun? Yes ( Regularly Occasionally ) No If yes, how? Prescription Sunglasses Non-Prescription Sunglasses Transitions Clip-on/Fitovers Contact Lenses Do you currently wear contact lenses? Yes No (If not, would you like to try them? Yes No) How often do you wear them? All the time For specific tasks only (Specify: ) Refractive Surgery Have you ever had surgery on your eyes? Yes No Have you ever thought about laser surgery or do you have any questions related to that topic? Yes No Binocular vision services Do you experience any of the following? Double vision Tired eyes when reading or on the computer Difficulty going from near to far Motion sickness Words splitting into two while reading Changes to vision throughout the day Dizziness Frequent headaches Nutrients - Are you currently taking omega-3 supplements? Yes No What is your occupation? What are your activities and hobbies? At IRIS, we strive to provide exceptional professional services and a comprehensive No Matter What Guarantee on prescription eyeglasses. In order to use the highest levels of technology for your vision, our IRIS Optometrists, opticians, and associates work as an integrated team. We will not be able to guarantee, verify or adjust glasses or contact lenses purchased elsewhere. In case of any difficulty you may experience with products not purchased from IRIS our professionals will verify the prescription or measurements they issued, subject to additional professional fees. Your prescription is provided to you free of charge in the IRIS location. An administrative fee of $25 is applicable for the transmission of any prescription by phone, mail, fax or . Thank you for choosing IRIS for all your vision care needs. Date: Patient/Guardian Signature

29 Product History Pair 1 q IRIS Date: Lens Type Frame OD OS Additional: Add. Lens Technology Condition Frame Condition Fit Good Attn CL Type Power B.C. Diam OD OS Nutrients: q De q Eo q Mv q Other: CC: Pair 2 q IRIS Date: Lens Type Frame OD OS Additional: Add. Lens Technology Condition Frame Condition Fit Good Attn Notes: Sun q IRIS Date: Lens Type Frame OD OS Additional: Add. Lens Technology Condition Frame Condition Fit Good Attn q UV400 q Blue Light q Polarized q Back AR q Spectral Control q Good Optics q Full Wrap Treatment Plan q CEE q FDT q BV Screener q CL Fit q Form: q Professional q Schedule q PEE q Photo q BV Assessment q Dry Eye q Other: q Fees: q Follow up Vision q Stable Prescribed Change Discuss Today Changed q D q I q N Health q Stable q Refer: Provide Info Recommended Technology Next visit (CEE): Reason: Additional Procedures Specs SVD q SVN q PAL q LifeStyle q Therapeutic q Lifestyle Assessment q Trial Frame q Safety Sun UV400 q Blue Light q Polarized q Spectral Control q Lifestyle Assessment q Filter Selection CL Daily q Toric q MF q SiHi q 1 Year Approved q Refit q Training Surgery Lasik q PRK q Blended Vision q RLE q Candidacy Check q Laser Pre-op q Refer to IOC BV Prism q At Home Therapy q In Office q Survey q BV Screener q Full Assessment Nutrients Dry Eye q Eye Omega q Macular Vitamin q Survey q Provide Sample q Health Coach q Refer Lifestyle Assessment Home Work Sun Type/kind/style of glasses desired: Distance: Intermediate: Budget : Near: q Easy Pay Plan q Air Miles Cash q IRIS Advantage q Private Insurance Coverage Lens Recommendations: q Sun q SVD q Therapeutic q PAL q Room View q Desk View q SVN PD: Distance: / Near: / q Rx Filled Follow up q Booked q Provided Rx Reason Reason Lenses Lenses Frame Frame Ht: Vd: Panto: Gable: Corr: Ht: Vd: Panto: Gable: Corr:

30 Formulaire IRIS d Autorisation de Divulgation de Renseignements Nos professionnels IRIS s engagent à vous faire vivre l expérience d une meilleure vision. Saviez-vous qu IRIS vous offre une garantie exceptionnelle protégeant vos lunettes, transférable dans plus de 170 boutiques IRIS au Canada? Notre Mission est d offrir à nos consommateurs des produits et services de haute qualité dans le domaine des soins visuels. Nom du patient: Date de naissance: Adresse: Téléphone : # de dossier du patient : # de boutique IRIS : J ai demandé et reçu ce qui suit : Ordonnance optique Copie de mon dossier (frais administratifs et professionnels de 50$) Écart pupillaire (PD) (frais administratifs et professionnels de 50$) Spécifications des lentilles cornéennes Mon optométriste IRIS ou mon opticien IRIS m a expliqué le concept et la philosophie IRIS à l égard des soins de la vue intégrés avec service complet IRIS de qualité supérieure. Chez IRIS, nous procurons des services professionnels exceptionnels ainsi qu une garantie inconditionnelle sur les lunettes de prescription. Malheureusement, nous ne serons pas en mesure de garantir, vérifier ou ajuster les lunettes ou lentilles cornéennes achetées ailleurs. La responsabilité de nos professionnels en cas de difficulté d adaptation avec un produit acheté ailleurs se limite à vérifier la prescription ou les mesures émises, le tout étant sujet à des honoraires professionnels. Votre ordonnance vous est fournie sans frais quand elle vous est remise dans la boutique IRIS. Pour toute transmission de l ordonnance par téléphone, par la poste, par télécopieur ou par courriel des frais administratifs de 25$ vous seront facturés. Je comprends linformation et accepte les politiques et les frais mentionnés ci-haut: Signature : Patient Date Merci davoir choisi IRIS pour tous vos besoins visuels. Version 2.0 May 31st, 2012

31 IRIS Information Release Form Our IRIS professionals are committed to having you experience better vision. Did you know that IRIS offers you an exceptional guarantee that protects your eyewear and is transferable to more than 170 IRIS locations in Canada? Our Mission is to provide our customers with the highest quality products and professional services in the world of eye care. Patient name: Date of birth: Home address: Telephone #: Patient file #: IRIS store #: I have requested and received my: Optical Prescription Patient file copy ($50 administrative and professional fee) Patient PD ($50 administrative and professional fee) Contact lens specifications My IRIS optometrist and/or IRIS optician has explained the IRIS concept and philosophy of offering integrated, full service, high quality eye care. At IRIS, we provide exceptional professional services and a comprehensive No Matter What Guarantee on prescription eyeglasses. Unfortunately, we will not be able to guarantee, verify or adjust glasses or contact lenses purchased from other optical dispensers. In case of any difficulty you may experience with products purchased elsewhere our professionals will verify the prescription or measurements they issued, subject to additional professional fees. Your prescription is provided to you free of charge in the IRIS location. An administrative fee of $25 is applicable for the transmission of any prescription by phone, mail, fax or . I understand the information and agree to the IRIS policies and fees mentioned above: Signature : Patient Date Thank you for choosing IRIS for all your vision care needs. Version 2.0 May 31st, 2012

32 Formulaire IRIS d Autorisation de Transmission d Information par Télécopie/Poste/Courriel Nos professionnels IRIS s engagent à vous faire vivre l expérience d une meilleure vision. Saviez- vous qu IRIS vous offre une garantie exceptionnelle protégeant vos lunettes, transférable dans plus de 170 boutiques IRIS au Canada? Notre Mission est d offrir à nos consommateurs des produits et services de haute qualité dans le domaine des soins visuels. Nom du patient: Date de naissance: Adresse: # Téléphone : Nom du destinataire de la télécopie/poste/courriel : # Télécopie/Adresse/Courriel du destinataire: J autorise IRIS à: télécopier poster envoyer par courriel ce qui suit: Ordonnance optique (frais administratifs de 25$) administratifs de 25$) Copie de mon dossier (frais administratifs de 50$) professionnels de 50$) Spécifications de lentilles cornéennes (frais Écart pupillaire (PD) (frais administratifs et Je consens à payer à l avance tous les frais administratifs et professionnels ainsi que les frais d interurbains et d expédition liés à ce service pour la somme de : $ Carte de crédit : VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS # DE CARTE DE CRÉDIT : DATE D EXPIRATION : SVP retournez à : Boutique IRIS : # de télécopieur IRIS: Chez IRIS, nous procurons des services professionnels exceptionnels ainsi qu une garantie inconditionnelle sur les lunettes de prescription. Malheureusement, nous ne serons pas en mesure de garantir, vérifier ou ajuster les lunettes ou lentilles cornéennes achetées ailleurs. La responsabilité de nos professionnels en cas de difficulté d adaptation avec un produit acheté ailleurs se limite à vérifier la prescription ou les mesures émises, le tout étant sujet à des honoraires professionnels. Votre ordonnance vous est fournie sans frais quand elle vous est remise dans la boutique IRIS. Pour toute transmission de l ordonnance par téléphone, par la poste, par télécopieur ou par courriel des frais administratifs de 25$ vous seront facturés. Je comprends l information et accepte les politiques et les frais mentionnés ci-haut: Signature : Patient Date Merci d avoir choisi IRIS pour tous vos besoins visuels. Version 2.0 May 31st, 2012

33 IRIS Patient Request to Fax/Mail/ Information Form Our IRIS professionals are committed to having you experience better vision. Did you know that IRIS offers you an exceptional guarantee that protects your eyewear and is transferable to more than 170 IRIS locations in Canada? Our Mission is to provide our customers with the highest quality products and professional services in the world of eye care. Patient name: Date of birth: Home address: Telephone #: Name of fax/mail/ recipient: Fax/Address/ of recipient: I authorize IRIS to: fax mail my: Optical Prescription ($25 administration fee) Patient file copy ($50 administration fee) Contact lens specifications ($25 administration fee) Patient PD ($50 administration and professional fee) I agree to pre-pay all administration and or professional fees and any long distance telephone and or postal charges for this service for a total of: $ TYPE of CREDIT CARD: VISA MASTER CARD AMERICAN EXPRESS CREDIT CARD NUMBER: EXPIRY DATE Please return to: IRIS Store location: IRIS Fax number At IRIS, we provide exceptional professional services and a comprehensive No Matter What Guarantee on prescription eyeglasses. Unfortunately, we will not be able to guarantee, verify or adjust glasses or contact lenses purchased from other optical dispensers. In case of any difficulty you may experience with products purchased elsewhere our professionals will verify the prescription or measurements they issued, subject to additional professional fees. Your prescription is provided to you free of charge in the IRIS location. An administrative fee of $25 is applicable for the transmission of any prescription by phone, mail, fax or . I understand the information and agree to the IRIS policies and fees mentioned above: Signature : Patient Date Thank you for choosing IRIS for all your vision care needs. Version 2.0 May 31st, 2012

34 Formulaire IRIS d Autorisation de Service Nos professionnels IRIS s engagent à vous faire vivre l expérience d une meilleure vision. Saviez- vous qu IRIS vous offre une garantie exceptionnelle protégeant vos lunettes, transférable dans plus de 170 boutiques IRIS au Canada? Notre Mission est d offrir à nos consommateurs des produits et services de haute qualité dans le domaine des soins visuels. Nom du patient: Date de naissance: Adresse: Téléphone : Circonstance exceptionnelle: Je déclare que j aimerais devenir un client IRIS et recevoir des soins de la vue intégrés avec service complet IRIS, incluant un examen complet de la vue, des soins de suivi et l achat de produits connexes, telles lunettes et (ou) lentilles cornéennes. Je dois néanmoins faire ajuster et (ou) réparer mes lunettes actuelles, bien que je reconnaisse qu elles ont été achetées ailleurs. Par conséquent, j autorise IRIS à me fournir de tels services et j accepte de payer les frais d administration et (ou) de pièces de rechange indiqués ci- dessous. Je reconnais qu IRIS ne peut être tenu responsable de tout dommage que pourrait subir mes lunettes pendant ou après la réparation qui sera effectuée. De plus, je comprends qu il n y a aucune garantie associée à ces services et (ou) à ces pièces de rechange et je renonce à toute réclamation contre IRIS ou ses employés à l égard des services rendus. Ajustement : Réparation : Pièces de rechange pour monture : Total à payer : $ Chez IRIS, nous procurons des services professionnels exceptionnels ainsi qu une garantie inconditionnelle sur les lunettes de prescription. Malheureusement, nous ne serons pas en mesure de garantir, vérifier ou ajuster les lunettes ou lentilles cornéennes achetées ailleurs. La responsabilité de nos professionnels en cas de difficulté d adaptation avec un produit acheté ailleurs se limite à vérifier la prescription ou les mesures émises, le tout étant sujet à des honoraires professionnels. Votre ordonnance vous est fournie sans frais quand elle vous est remise dans la boutique IRIS. Pour toute transmission de l ordonnance par téléphone, par la poste, par télécopieur ou par courriel des frais administratifs de 25$ vous seront facturés. Je comprends l information et accepte les politiques et les frais mentionnés ci-haut: Signature : Patient Date Merci d avoir choisi IRIS pour tous vos besoins visuels. Version 2.0 May 31st, 2012

35 IRIS Service Authorization Form Our IRIS professionals are committed to having you experience better vision. Did you know that IRIS offers you an exceptional guarantee that protects your eyewear and is transferable to more than 170 IRIS locations in Canada? Our Mission is to provide our customers with the highest quality products and professional services in the world of eye care. Patient name: Date of birth: Home address: Telephone #: Exceptional circumstance: I certify that I would like to become an IRIS patient and am interested in receiving IRIS full service, integrated eye care including a complete eye health examination, follow up care and the purchase of associated products such as eyeglasses and contact lenses. However, although purchased elsewhere, I need to have my present eyeglasses adjusted and/or repaired and authorize IRIS to render these services. I agree to pay the service and/or replacement charges indicated below and understand that IRIS cannot be held responsible for any damage that may occur to my eyeglasses during or after any repairs are made. In addition, I understand that there is no guarantee associated with these services and/or replacement parts and waive any claim against IRIS or its employees relating to the services rendered. Adjustment : Repairs : Frame parts replacement : Total charges : $ At IRIS, we provide exceptional professional services and a comprehensive No Matter What Guarantee on prescription eyeglasses. Unfortunately, we will not be able to guarantee, verify or adjust glasses or contact lenses purchased from other optical dispensers. In case of any difficulty you may experience with products purchased elsewhere our professionals will verify the prescription or measurements they issued, subject to additional professional fees. Your prescription is provided to you free of charge in the IRIS location. An administrative fee of $25 is applicable for the transmission of any prescription by phone, mail, fax or . I understand the information and agree to the IRIS policies and fees mentioned above: Signature : Patient Date Thank you for choosing IRIS for all your vision care needs. Version 2.0 May 31st, 2012