RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Accident mortel d un travailleur de l entreprise Roger Tremblay et fils inc. survenu le 30 mars 2012 au 1319, Rang 4 à Normandin Direction régionale du Saguenay Lac-Saint-Jean Inspecteurs : Frédéric Potvin Jean-François Côté Date du rapport : 30 octobre 2012

2 Rapport distribué à : Monsieur A, ( ), Roger Tremblay & fils inc. Me Frédéric Boily, coroner Docteur Donald Aubin, directeur de la santé publique Copie pour affichage aux travailleurs

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL HABITUEL ÉQUIPEMENTS UTILISÉS TIMON D ATTELAGE ET GOUPILLES POUTRES D ACIER ROUES DE TRANSPORT CHARGEUSE SUR CHENILLES 11 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES TÉMOIGNAGES DES EMPLOYÉS EXPERTISE RÉFÉRENCES LÉGALES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LE RETRAIT DES GOUPILLES SUPÉRIEURES EN L ABSENCE D UN AUTRE SYSTÈME DE RETENUE EXPOSE LE TRAVAILLEUR À ÊTRE FRAPPÉ PAR LE TIMON QUI BASCULE LA SÉQUENCE HABITUELLE POUR RETIRER LE TIMON D ATTELAGE N EST PAS RESPECTÉE LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ LORS DES ACTIVITÉS DE DÉMÉNAGEMENT DE MAISON EST DÉFICIENTE CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 19

4 ANNEXES ANNEXE A : LISTE DE L ACCIDENTÉ 20 ANNEXE B : LISTE DES TÉMOINS ET DES AUTRES PERSONNES RENCONTRÉES 21 ANNEXE C : EXPERTISE 22 ANNEXE D : DONNÉES CLIMATIQUES ENVIRONNEMENT CANADA 60 ANNEXE E : RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 62

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 30 mars 2012, le déplacement hors route d une maison tire à sa fin. Le camion tracteur est désaccouplé de la remorque. Les travailleurs s apprêtent à retirer le timon d attelage de la remorque qui permet l arrimage au camion. Au moment où son collègue s éloigne pour aller chercher la chargeuse devant soutenir le timon lors du désarrimage, monsieur B ( ) retire la dernière goupille supérieure qui retient le timon à la verticale. Ce faisant, le timon bascule et le frappe à la tête. Conséquence Monsieur B ( ) décède (référence annexe A). Un autre travailleur subit une blessure à la jambe. Emplacement du travailleur décédé Timon d attelage Photo 1 : position du timon d attelage et emplacement du travailleur après l accident Source : CSST Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 1

6 Abrégé des causes Le retrait des goupilles supérieures en l absence d un autre système de retenue expose le travailleur à être frappé par le timon qui bascule. La séquence habituelle pour retirer le timon d attelage n est pas respectée. La gestion de la santé et de la sécurité lors des activités de déménagement de maison est déficiente. Mesures correctives Le jour de l accident, l inspecteur ordonne la suspension des travaux sur le site où s est déroulé l accident. De plus, l inspecteur interdit de circuler à moins de deux mètres autour de la résidence et tout travaux sous celle-ci (rapport de référence : RAP( )). Finalement, l inspecteur interdit l accès à ce chantier de construction à des fins d enquête (rapport de référence : RAP( )). Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de tout autres décisions de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 2

7 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement SECTION 2 L entreprise Roger Tremblay et fils inc. (ci-après appelée Roger Tremblay et fils) réalise des opérations de soulèvement et de déménagement de maison. L entreprise accomplit aussi des travaux de construction et de réfection de fondation en plus des tâches connexes. Elle opère depuis plus de 60 ans et emploie 15 travailleurs. Roger Tremblay et fils effectue une vingtaine de déménagements de bâtiments par année, dont environ 5 sont effectués hors route. Le ( ) de l entreprise, monsieur A ( ) a pour principales tâches de rencontrer les clients, recueillir les informations quant aux travaux à effectuer, faire les soumissions, démarrer les travaux avec les employés, opérer la machinerie lourde et gérer les opérations. Monsieur A ( ) supervise ou non les travaux sur place selon leur complexité. En son absence, la supervision des activités est assurée par un chef d équipe ou son remplaçant. Sur le chantier du Rang 4, il y a trois travailleurs. Le chauffeur du camion tracteur (ci-après nommé camion) agit à titre de chef d équipe par intérim. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Roger Tremblay et fils œuvre dans le secteur d activité économique 15, transport et entreposage. Selon les dispositions des articles 58, 68 et 88 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., chapitre S-2.1), l inclusion dans ce groupe oblige les entreprises à mettre en application un programme de prévention. L employeur cotise à deux associations sectorielles paritaires soit l association sectorielle transport-entreposage et l ASP construction. Les travailleurs détiennent leur carte de l ASP construction attestant d une formation sur la sécurité sur les chantiers de construction. Il n y a pas de comité de santé et de sécurité à l établissement de Normandin. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 3

8 2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité L établissement est membre d une mutuelle de prévention depuis À ce titre également, l employeur a l obligation d élaborer et d appliquer un programme de prévention. Ce programme de prévention doit identifier, corriger et contrôler les risques propres à l établissement. L entreprise dispose d un programme de prévention qui, en matière de transport de maison, détermine notamment : De s assurer que les travailleurs aient reçu la formation nécessaire afin de réaliser le travail de façon sécuritaire; D effectuer une vérification du terrain; De s assurer du nombre suffisant de supports pour le bâtiment; De s assurer de la manutention des vérins hydrauliques lors du remontage de maison sur un nouveau site. À l embauche, le président et le personnel informent verbalement le nouvel employé des tâches à réaliser. La formation liée aux opérations et à la transmission des consignes de sécurité se fait par compagnonnage. L entreprise ne prévoit pas de formation spécifique quant aux risques inhérents aux activités de l établissement et ne dispose d'aucun document écrit de formation traitant de santé et de sécurité. Le ( ) fait des inspections à chaque chantier et vérifie le matériel. Habituellement, il n y a pas de rencontre de santé et de sécurité avant le début des travaux d un chantier. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 4

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Roger Tremblay et fils possède deux places d affaires, l une à Normandin et l autre à Saint-Thomas-Didyme. L administration et les ateliers d entretien se trouvent à Normandin. Le 30 mars 2012, une maison doit être déplacée de la Ferme expérimentale de Normandin située au 1468, rue St-Cyrille jusqu au 1319, Rang 4 de la même municipalité. Le terrain de destination sert à des fins agricoles. Il n est pas nivelé, à l exception du chemin d accès réalisé pour le transport. Il y a des traces de labour et présence de neige. Désaccouplé de la remorque, le camion a été avancé de quelques mètres. Avant de la remorque Chargeuse sur chenilles Roues de transport Photo 2 : vue d ensemble de l installation, après l accident Source : CSST La maison sur la remorque est stationnée près de son emplacement final. L avant de la remorque est orienté au NNE. Selon Environnement Canada, à 11 h, le 30 mars dans la municipalité de Normandin, le vent souffle à 30 km/h en direction NNE (référence annexe D). L avant de la remorque repose sur deux cages de bois placées sous les poutres d acier qui supportent la maison. À l arrière, les roues de transport sont toujours en place. Le timon d attelage s appuie au sol en direction du camion. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 5

10 Poutres Cage de bois Côté droit Côté gauche Photo 3 : position du timon d attelage, après l accident Source : CSST Timon d attelage 3.2 Description du travail habituel Quatre travailleurs réalisent habituellement les différentes tâches liées à un déménagement. Le déplacement d une maison vers un autre site comprend quatre principales étapes : 1 Soulever la maison et la déposer sur une remorque; 2 Déplacer la remorque sur le site de destination à l aide d un camion, selon un tracé hors route prédéterminé; 3 Déposer les poutres de la remorque sur des cages de bois; 4 Placer la maison sur une base de béton. Au site d origine, le soulèvement du bâtiment se fait à l aide de vérins hydrauliques et permet de placer les poutres qui supportent la maison. Ces poutres constituent la structure de la remorque une fois que les roues de transport et le timon d attelage sont installés. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 6

11 Voir ci-dessous un croquis qui présente un timon fixé à un camion. Timon d attelage Croquis 1 : schéma de l installation lors du transport Source : Roche Une fois à destination, il faut retirer le camion de la remorque. Afin de la supporter et avant le retrait du camion, les travailleurs assemblent deux cages de bois sous les poutres. Ces cages de bois sont utilisées pour soutenir les poutres et le bâtiment une fois celui-ci sur place. L assemblage des cages de bois (sous les poutres) se fait à l aide de vérins hydrauliques qui soutiennent les poutres. Leur mise à niveau se fait sans instrument de mesure. Photo 4 : cage de bois, côté avant droit Source : CSST Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 7

12 Enfin, on remplace les roues arrière par des cages de bois. Il n y a pas de séquence définissant l ordre d installation des cages. Elles peuvent être assemblées à l avant d abord, ou encore à l arrière en premier, selon le choix de l équipe. Toutefois, il y a une séquence pour désarrimer le timon. Après avoir assemblé les cages à l avant de la remorque, le timon d attelage peut être retiré des poutres. Pour cela, un travailleur positionne une chargeuse sur chenilles face au timon pour le maintenir en place à l aide d une chaîne fixée au crochet du godet. L autre extrémité de cette chaîne est attachée à un œil de levage situé au centre du timon (voir croquis ci-dessous) pour permettre le désarrimage. Timon Croquis 2 : schéma de l installation du timon sur les poutres en I Source : Roche ( modifié par la CSST) L étape suivante consiste à retirer manuellement les quatre goupilles. C est à cette étape que l accident survient. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 8

13 Orifices des goupilles supérieures Goupilles inférieures en place Position des goupilles supérieures après l accident 3.3 Équipements utilisés Photo 5 : position du timon d attelage et des goupilles après l accident Source : CSST Timon d attelage et goupilles Pour le déplacement de bâtiment hors route, l employeur a fabriqué il y a plus de 30 ans un timon d attelage en acier. Ce timon permet de relier les poutres qui soutiennent le bâtiment à la sellette d un camion. Le timon mesure 6,1 m par 29,2 cm et pèse 1715 kg. Il est fixé aux poutres de la remorque par deux blocs d attache se trouvant de chaque côté. Ces blocs d attache comptent chacun six orifices alignés à la verticale dans lesquels on insère des goupilles qui fixent le timon aux poutres. Ces orifices plus ou moins précis ont été réalisés à l aide d un chalumeau. La dimension et la position des trous sont variables. Le choix d insérer une goupille dans un orifice plutôt qu un autre se fait selon la hauteur de la sellette du camion. En tout, quatre goupilles, deux de chaque côté, fixent le timon d attelage aux deux poutres. Ces goupilles mesurent de 47 à 55 cm et pèsent environ 8 kg et leur diamètre est de 5 cm. Lors de leur prise de relevés, les experts mandatés ont observé un jeu entre les goupilles et les trous des poutres de transport. Lorsque les poutres de transport sont de niveau (angle de 0 degré avec l horizontale) et que le jeu dans les goupilles est pris en compte, le timon peut pivoter d environ 2,5 degrés d un côté ou l autre par rapport aux poutres. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 9

14 Orifices Croquis 3 : schéma de l installation du timon sur les poutres en I Source : Roche (modifié par la CSST) Poutres d acier Pour soulever et transporter un bâtiment, on le place sur deux poutres qui mesurent 15 m (longueur) par 27,7 cm (largeur) par 38,1 cm. Celles-ci comportent à chaque extrémité trois orifices, également percés à l aide d un chalumeau, d où leurs disparités de formes et de diamètres. Ces orifices servent à accueillir les goupilles qui fixent le timon aux poutres. Le diamètre des goupilles est inférieur à celui des orifices percés sur les poutres et sur le timon, afin qu elles puissent s y insérer plus facilement Roues de transport D une hauteur de 95 cm, des roues amovibles fixées sous les poutres permettent le déplacement de la remorque. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 10

15 3.3.4 Chargeuse sur chenilles Photo 6 : roues de transport fixées sous la remorque Source : CSST La chargeuse sur chenilles, modèle Case 455C, joue deux fonctions sur le site des travaux. En plus du levage et du déplacement du timon d attelage, des valves hydrauliques situées à l arrière de la chargeuse, permettent un branchement pour faire actionner des vérins hydrauliques servant à soulever la maison lors de la mise en place des cages. Photo 7 : chargeuse sur chenilles Source : CSST Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 11

16 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le vendredi 30 mars, une résidence doit être déménagée du 1468, rue St-Cyrille à Normandin au 1319, Rang 4 de la même municipalité. Le 24 mars, monsieur A ( ), détermine le trajet à emprunter. Il prévoit un déménagement hors route qui passera par les champs pour éviter les câbles électriques et téléphoniques qui traversent les routes. Vers 5 h le jour du déménagement, l équipe composée de trois travailleurs arrive à la résidence de la rue St-Cyrille. Après avoir soulevé et déposé le bâtiment sur les poutres, les travailleurs fixent le timon aux poutres et à la sellette du camion, puis installent les roues à l arrière de la remorque. Deux travailleurs de l équipe empruntent le trajet hors route et arrivent vers 10 h 30 au site de destination du Rang 4. Le troisième travailleur passe par la route, car il transporte avec un autre camion les équipements nécessaires, notamment la chargeuse sur chenille. À destination, les travailleurs décident de monter les cages de bois du côté du timon, à l avant de la remorque et les mettent au niveau de façon approximative. Cela fait, le chauffeur avance le camion et reste dans la cabine. Le timon peut être retiré. Les deux autres travailleurs se tiennent de chaque côté du timon, monsieur B ( ) du côté gauche, et son collègue du côté droit. Monsieur B ( ) retire manuellement la goupille supérieure située près de lui. Il la conserve dans ses mains, puis se dirige vers son coéquipier de l autre côté de la remorque. Pour retirer le timon, monsieur B ( ) et son collègue conviennent que ce dernier doit aller chercher la chargeuse, stationnée de l autre côté de la remorque, et la ramener devant le timon pour qu ils puissent y fixer les chaînes de levage. Le collègue se déplace donc pour aller chercher l équipement. À ce moment, alors qu il se trouve à proximité de la poutre de gauche, à quelques pas du timon, il entend un bruit d impact entre deux pièces métalliques. Il s agit de monsieur B ( ) qui, resté devant la poutre de droite, vient de frapper sur la goupille supérieure avec celle qu il tient à la main. Sous l impact, la goupille sort de l orifice et tombe au sol. Comme l inclinaison du timon et le niveau des poutres présentent une légère pente en direction des travailleurs; le timon bascule vers eux. Il heurte la jambe droite du collègue qui s éloignait, et frappe la tête de monsieur B ( ). Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 12

17 Les services d urgence sont immédiatement demandés sur les lieux. Le décès de monsieur B ( ) est constaté. Photo 8 : mouvement de bascule du timon Source : CSST 4.2 Constatations et informations recueillies Témoignages des employés Les témoignages des employés de l établissement indiquent que : Le ( ) démarre les travaux dans 30 % des déménagements; Les travailleurs inspectent visuellement le timon une fois par année; Aucun d eux n a vu d événements accidentels en lien avec le travail impliqué, autre que celui du 30 mars 2012; Les goupilles sont toujours enlevées après que le timon ne soit fixé à la chargeuse à l aide d une chaîne; La tête des goupilles est toujours positionnée du côté extérieur des poutres Témoignages du ( ) de l entreprise Monsieur A ( ) déclare que : L entreprise a déjà produit des programmes de prévention pour une société d État; L entreprise dispose d un programme de prévention, mais il en ignore l existence et le contenu; Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 13

18 Il ne croit pas que la tâche de déménagement de bâtiment soit incluse dans le programme de prévention de son entreprise; Il ne croit pas que le retrait d un timon peut présenter un risque. De plus, il confirme que le jour de l accident : L équipe compte trois travailleurs; Il est lui-même absent Autres éléments recueillis sur les lieux de l accident. Le sol est gelé et partiellement enneigé; La vitesse du vent est élevée et le vent souffle parfois en bourrasques. Le vent provient de l arrière à la droite du timon. Il exerce une poussée vers l avant sur le timon, dans le même sens que sa chute; Les deux goupilles supérieures du timon se trouvent au sol. L une à 59 cm à la gauche de la poutre en I de droite et la seconde à 84 cm à droite de la même poutre; La poutre, du côté droit de la maison, n est pas au niveau et présente une inclinaison de 1,5 degré vers l avant de la remorque; La poutre du côté gauche de la maison n est pas au niveau et présente une inclinaison de 1,1 degré vers l avant de la remorque; La distance séparant les deux poutres est de 4,5 m; Les deux poutres en I ne sont pas au niveau entre elles et présentent 1 degré d inclinaison de 1,6 degré vers la gauche; Les poutres reposent sur des cages de bois à l avant de la remorque : o Du côté gauche, la cage de bois mesure 65 cm. Cela correspond à la hauteur mesurée entre le dessous de la poutre et le dessous de la pièce de bois appuyée au sol. o Du côté droit, la cage de bois mesure 81 cm. Cela correspond à la hauteur mesurée entre le dessous de la poutre et le dessous de la pièce de bois appuyée au sol Expertise À la demande de la CSST, ROCHE LTÉE, GROUPE CONSEIL a analysé les paramètres de conception et d installation du timon d attelage. Le rapport d expertise, présenté à l annexe C, conclut notamment ce qui suit : «À la lumière des analyses présentées dans ce rapport, nous avons démontré que la force d impact nécessaire pour initier le mouvement d extraction de la dernière goupille supérieure est relativement importante lorsque nous considérons que le timon d attelage est appuyé sur les goupilles à l angle d équilibre (2,5 degrés). La pression exercée par le poids du timon sur la goupille est en fonction de la position des différentes pièces de l assemblage. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 14

19 Il a été démontré que le timon d attelage peut demeurer en équilibre sur ses goupilles inférieures une fois les goupilles supérieures retirées. Il s agit d un équilibre précaire et à ce moment, le pivotement peut se produire sous l action d un effort minimal externe. Les paramètres exacts pour mener à l incident sont méconnus, mais la probabilité que les conditions suivantes aient joué un rôle à différents niveaux afin de conduire au pivotement du timon d attelage est fort possible : Un timon d attelage qui demeure en équilibre après la sortie du camion avec l aide de la friction; Un angle défavorable des poutres de transport vers le côté camion de transport; Un angle défavorable du timon d attelage vers le côté camion de transport; Une fabrication artisanale défavorable au niveau des trous dans les poutres créant un appui sur une seule goupille; Un décalage lors du positionnement des poutres de transport produisant le contact sur une seule goupille supérieure; Une vibration ou un impact suite au coup porté par la goupille-marteau. Un rassemblement d éléments défavorables, mais probables fait en sorte que le timon d attelage a pu pivoter autour de l axe formé par les goupilles inférieures.» Références légales Selon l article 51 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST, L.R.Q., c. S-2.1) : «l'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l'intégrité physique du travailleur. Il doit notamment : 3 s'assurer que l'organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l'accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur; 5 utiliser les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur; 7 fournir du matériel sécuritaire et assurer son maintien en bon état; 9 informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l'entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l'habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié. Le Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC, S-2.1, r.6) prévoit à l article Manutention des charges : 1. Avant de commander le soulèvement d'une charge, le signaleur doit s'assurer que tous les câbles, chaînes, élingues ou autres amarres sont correctement fixés à la charge et que le soulèvement ne présente aucun danger.» Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 15

20 4.3 Énoncés et analyse des causes Le retrait des goupilles supérieures en l absence d un autre système de retenue expose le travailleur à être frappé par le timon qui bascule. Le 30 mars, la maison sur sa remorque arrive sur le site et le camion est désaccouplé. Le timon est prêt à être retiré. Monsieur B ( ) enlève la goupille supérieure gauche du timon avec ses mains et la conserve avec lui. Puis, il se dirige vers son collègue qui se trouve près de la poutre, du côté droit. Ils conviennent que ce dernier doit aller chercher la chargeuse et l utiliser pour soutenir le timon lors de son désarrimage. Les faits recueillis lors de l enquête nous révèlent que les deux goupilles supérieures sont retrouvées au sol de chaque côté du bloc d attache de droite du timon. Le témoignage du collègue de monsieur B ( ) nous apprend qu il entend un bruit d impact métallique tout juste avant que le timon bascule. Ceci confirme que, sans attendre la chargeuse, monsieur B ( ) frappe sur la seconde goupille supérieure, avec celle qu il tient dans les mains. La goupille qui retenait le timon à la verticale est éjectée et celui-ci bascule vers les travailleurs, frappant mortellement à la tête monsieur B ( ). Les quatre goupilles constituent l unique système d arrimage du timon à la remorque. Aucun autre dispositif n empêche le pivotement du timon en cas de retrait des goupilles supérieures sinon la mise en place d une chaîne reliant le timon à la chargeuse, mais celleci n est pas encore installée. De plus, malgré l importance du poids du timon (1715 kg), comme l explique le rapport d expertise des ingénieurs de la firme Roche, lorsque le timon présente une inclinaison qui se situe entre 0 et 1,2 degré en direction du camion il y a assez peu de friction entre les goupilles supérieures, le timon et les poutres. Cette configuration rend possible le retrait des goupilles et de ce fait, la possibilité de voir basculer le timon par la simple vibration générée par le coup porté sur la goupille. En somme, le coup porté à la goupille et les vibrations qu il provoque brisent l équilibre par lequel le timon tenait à la verticale. Celui-ci repose, au moment de l accident, sur des poutres inclinées de 1,1 et 1,5 degré vers le camion, sans les goupilles supérieures. Puisqu il n y a pas d autre système de retenu, le timon est libre de pivoter une fois l équilibre rompu. Il aurait donc fallu, tel qu entendu entre les travailleurs, retenir le timon avant de retirer ses goupilles. L article du Code de sécurité pour les travaux de construction exige, avant de commander le soulèvement d'une charge, qu ont doit s'assurer que tous les câbles, chaînes, élingues ou autres amarres sont correctement fixées à la charge et que le soulèvement ne présente aucun danger. Le retrait des goupilles supérieures en l absence d un autre système de retenue expose le travailleur à être frappé lorsque le timon bascule. Cette cause est retenue. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 16

21 4.3.2 La séquence habituelle pour retirer le timon d attelage n est pas respectée. La chronologie des événements nous apprend que le retrait des goupilles supérieures a été fait avant l arrimage du timon à la chargeuse. La séquence habituelle prévoit l arrimage de la chargeuse au timon avant le retrait des goupilles, de façon à maintenir sa stabilité. Les témoignages des travailleurs révèlent que la façon de faire employée est contraire à ce que prévoit la séquence de travail habituelle apprise par compagnonnage. La séquence employée le 30 mars, soit le retrait des goupilles avant l arrimage du timon à la chargeuse, a fait en sorte que le timon a pu basculer et frapper le travailleur à la tête. Cette cause est retenue. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 17

22 4.3.3 La gestion de la santé et de la sécurité lors des activités de déménagement de maison est déficiente. Six jours avant le déménagement, l employeur planifie les travaux. Il transmet par la suite ses consignes, mais il ne se trouve pas sur place le jour du déménagement. Les témoignages indiquent que cette planification n est pas écrite. Elle ne détaille pas la méthode de travail à employer, ni les paramètres de sécurité à respecter. Le 30 mars, en l absence du ( ) et de son ( ) sur le terrain, les travailleurs sont libres de déterminer leur propre séquence d installation et méthode de travail. Cette situation amène les travailleurs à improviser : les goupilles supérieures sont retirées en l absence d un autre système de retenue, ce qui entraîne le basculement du timon qui vient ensuite le frapper à la tête de monsieur B ( ). Or, les articles 51.3 et 51.9 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail prévoient clairement que l'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour s'assurer que les méthodes et techniques utilisées pour accomplir le travail sont sécuritaires et que l employeur doit offrir une supervision appropriée pour l accomplir de façon sécuritaire. Selon l article 58 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail, l employeur a l obligation de mettre en application un programme de prévention. Dans les faits, le programme de prévention ne couvre pas l ensemble des risques et l employeur en ignore même le contenu. La Loi sur la santé et la sécurité du travail confère des obligations à l employeur qui doit mettre en place différents mécanismes afin de gérer la santé et la sécurité de ses travailleurs, notamment un programme de prévention, une supervision adéquate et des méthodes de travail sécuritaires. L employeur a élaboré un programme de prévention, mais il ne prévoit pas de façon efficace l identification, la correction et le contrôle des dangers liés aux activités de déménagement de maison, particulièrement au niveau de la méthode de travail à utiliser. Dans les faits, il n existe aucun document écrit qui détaille la façon sécuritaire de réaliser le déplacement hors route d une maison, et le 30 mars l employeur est absent du chantier. Cette situation amène les travailleurs seuls sur le terrain à improviser, compte tenu de la gestion déficiente de la santé et de la sécurité. Cette cause est retenue. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 18

23 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête permet de retenir les causes suivantes : Le retrait des goupilles supérieures en l absence d un autre système de retenue expose le travailleur à être frappé par le timon qui bascule. La séquence habituelle pour retirer le timon d attelage n est pas respectée. La gestion de la santé et de la sécurité lors des activités de déménagement de maison est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête À la suite de l accident, les inspecteurs de la CSST effectuent les interventions suivantes : Le 30 mars, la CSST ordonne la suspension des travaux de pause et d installation d une résidence (rapport de référence : RAP ( )); De plus, l inspecteur interdit de circuler à moins de deux mètres autour de la résidence et tout travaux sous celle-ci (rapport de référence : RAP( )); Finalement, l inspecteur interdit l accès à ce chantier de construction à des fins d enquête (rapport de référence : RAP( )). Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 19

24 ANNEXE A Liste de l accidenté Employé décédé Nom, prénom : monsieur B Sexe : masculin Âge : 55 ans Fonction habituelle : Journalier Fonction lors de l accident : Journalier Expérience dans cette fonction : 15 ans Ancienneté chez l employeur : 15 ans Syndicat : non Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 20

25 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Monsieur C ( ), journalier Monsieur A ( ), ( ) Monsieur D ( ), journalier Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 21

26 ANNEXE C Expertise Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 22

27 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 23

28 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 24

29 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 25

30 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 26

31 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 27

32 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 28

33 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 29

34 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 30

35 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 31

36 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 32

37 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 33

38 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 34

39 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 35

40 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 36

41 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 37

42 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 38

43 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 39

44 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 40

45 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 41

46 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 42

47 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 43

48 Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 44

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64 ANNEXE C Données climatiques Environnement Canada NORMANDIN QUEBEC Latitude: 48 50'30,000" N Longitude: 72 32'49,000" O Altitude: 137,20 m Identification Climat: Identification OMM: Identification TC: WOD Jour précédent H e u r e Temp. C mars Allez Jour suivant Point de rosée C Rapport de données horaires pour le 30 mars 2012 Hum. rel. % Dir. du vent 10s deg Vit. du vent km/h Visibilité km Pression à la station kpa Hmdx Refroid. éolien 00:00-5,7-9, ,51-14 ND 01:00-6,4-10, ,51-15 ND 02:00-7,6-11, ,51-17 ND 03:00-8,0-11, ,56-17 ND 04:00-8,0-12, ,60-17 ND 05:00-8,4-12, ,67-17 ND 06:00-9,0-12, ,72-17 ND 07:00-8,6-12, ,78-18 ND 08:00-8,0-12, ,87-17 ND 09:00-6,9-12, ,95-16 ND 10:00-5,2-11, ,96-13 ND 11:00-3,6-10, ,91-11 ND 12:00-2,7-11, ,85-10 ND 13:00-1,5-10, ,78-8 ND 14:00-0,3-9, ,73-7 ND 15:00 0,5-9, ,70 ND 16:00 0,8-10, ,69 ND 17:00 0,7-9, ,71 ND 18:00-0,1-10, ,73-5 ND 19:00-3,2-10, ,80-8 ND 20:00-4,6-11, ,85-10 ND 21:00-2,6-11, ,90-8 ND 22:00-6,4-12, ,93-12 ND 23:00-6,9-11, ,96-12 ND Temps Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 60

65 Légende M = Données manquantes E = Valeur estimée ND = non disponible = Données fournies par un partenaire, non assujetties à une révision par les Archives climatiques nationales du Canada Options de navigation Carte du Canada Carte du Québec Recherche spécifique Stations avoisinantes ayant des données Page de l'almanach (mars 30) Données quotidiennes (mars 2012) Télécharger des données (mars 2012) [CSV] [XML] Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 61

66 ANNEXE D Références bibliographiques GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Loi sur la santé et la sécurité du travail, L.R.Q., chapitre S-2.1 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque nationale du Québec, 10 janvier 2012, 67 p. GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Règlement sur la santé et la sécurité du travail, S-2.1, r : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque nationale du Québec, décembre 2011, 115 p. Roger Tremblay et fils inc., 30 mars 2012 page 62