Education au Développement Durable Florence DENEUVY Nicolas ROCHER sept professeurs EDDACLER Julien AURIOL Emilie SAXER Eric BALAVOINE

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1 Groupe d animateurs L Education au Développement Durable est pilotée au niveau académique par Madame Florence DENEUVY (IA-IPR de Sciences et Vie de la Terre) et Monsieur Nicolas ROCHER (IA-IPR d Histoire-Géographie). Une équipe de sept professeurs compose le groupe d animateurs EDD EDDACLER : -Julien AURIOL, Professeur d histoire et géographie -Emilie SAXER, Professeur d histoire et géographie -Eric BALAVOINE, Professeur et formateur risque majeur -Valéry BORDOIS, Professeur d histoire et géographie -Nelly DEPRIESTER, Professeur de SVT et formatrice risque majeur -Aurélia HANNEBICQUE, Professeur de SVT -Yannick RAFAITIN, Professeur de SVT, coordonnateur du groupe et administrateur du site EDD Les activités du groupe EDDACLER sont multiples et contribuent à la généralisation de l EDD dans l Académie : participation aux colloques développement Durable, intervention dans les actions de formations initiale et continue à l IUFM, participation à la validation de différents projets («Grenelle de l environnement à l école» ), aide à la réalisation de plaquettes sur des appels à projets par la région et réflexions sur l accompagnement de la mise en œuvre des agendas 21 et de la démarche E3D.

2 Colloque "Rio+20: quels changements pour le futur?" Lundi 18 Novembre 2013 Maladies émergentes et réchauffement climatique

3 Maladies émergentes et réchauffement climatique : POURQUOI CETTE THÉMATIQUE? Le Développement humain est un des 10 grands thèmes du sommet Rio+20 Déjà en 1992 : Déclaration du Sommet de la Terre Rio+20 n est pas la première Conférence des Nations Unies sur le thème du développement durable, elle a en effet été précédée par 3 autres grandes conférences : - Stockholm (Suède) Rio de Janeiro (Brésil) Johannesburg (Afrique du sud) 2002 Principe 1 : «Les êtres humains sont au centre des préoccupations relatives au développement durable. Ils ont droit à une vie saine et productive en harmonie avec la nature»

4 UN EXEMPLE D ÉMERGENCE Apparition d une mystérieuse maladie «El Typho negro», terrible fièvre hémorragique En 2 ans : 40% des habitants de la région concernés Mort de 20% des villageois : Drs Johnson et MacKenzie isolent un nouvel arénavirus qu ils baptisent «le virus Machupo» 1962 Bolivie, Ville de San Joaquin, le long du fleuve Machupo Calomys callosus, porteur sain

5 HISTORIQUE DES GRANDES «RUPTURES EPIDEMIQUES» La révolution néolithique ( ans avant JC) Les grands Empires (14e siècle) Les voyages transatlantiques (15e - 18e siècles) Sédentarisation, Agriculture Exposition aux germes des animaux d élevage Emergence maladies contagieuses : tuberculose, lèpre, syphilis, variole, typhoïde. Extension du commerce entre l Europe et l Asie : les hommes et les animaux voyagent avec leurs microbes. Ex : La peste Dissémination des agents infectieux eurasiatiques vers les populations non immunes des Amériques : grippe, rougeole, variole, fièvre jaune (80-90% Indiens) Apparition de la syphilis en Europe

6 XXI ÈME SIÈCLE : VERS LA 4 ÈME RUPTURE Un tiers des décès au plan mondial avec 14 millions de décès /an 90% hém. SUD 43% des causes de Sud vs 1% pour Nord Augmentation de l incidence des maladies infectieuses émergentes non seulement au Sud mais aussi dans les pays du Nord: 10 à 20% ces 15 dernières années Les Zones d émergence sont surtout situées dans le Sud

7 Carte 1. Maladies et agents infectieux apparus chez l'homme et les animaux de 1976 à 1996 : lieux d'apparition ou d'identification des premiers cas (d'après le Rapport sur la santé dans le monde 1996, OMS). La plupart des maladies infectieuses émergentes proviennent du monde animal : 60 % sont des zoonoses Carte 2. Maladies et agents infectieux apparus chez l'homme et les animaux depuis 1996 : lieux d'apparition ou d'identification des premiers cas (d'après LEPAC, 2012).

8 1854 : John Snow, médecin anglais BREF HISTORIQUE DE L ORGANISATION DE LA LUTTE naissance de l'épidémiologie moderne (Choléra en Europe) 1885 : Louis Pasteur : 1 ère vaccination humaine (hormis celle de Jenner) 1908 : Charles Nicolle, microbiologiste français prix Nobel de médecine de 1928 (Typhus) «Il y aura donc des maladies nouvelles. C est un fait fatal. Un autre fait, aussi fatal, est que nous ne saurons jamais les dépister dès leur origine. Lorsque nous aurons notion de ces maladies, elles seront déjà toutes formées.» «Depuis toujours, l homme a vécu avec des maladies infectieuses, de nouvelles pathologies apparaissant, d autres disparaissant, dans une permanente dynamique évolutive» 1928 : Alexander Fleming, biologiste britannique prix Nobel de médecine de 1945 (Pénicilline) 1930 à 1980 : Antibiotiques / Campagnes de Vaccination / CDC (1946) / OMS (1948)

9 LE DESENCHANTEMENT 1985 : isolement du VIH SIDA 1989 : Conférence de Washington sur les virus émergents nouveau concept «infection émergente» travaux de Stephen S. Morse Idée commune : Envisager les maladies émergentes sous leurs aspects évolutionnistes, environnementaux, sociaux et politiques : nécessité d un travail multidisciplinaire pour investir la complexité de l émergence : CDC lance la revue Emerging Infectious Diseases Création par l OMS de la division «Surveillance et contrôle des maladies émergentes et autres maladies transmissibles».

10 SENSIBILISATION DU PUBLIC : Livre célèbre de Mirko D. Gmerk, spécialiste des sciences sociales : le concept de maladie infectieuse émergente entre dans la sphère publique. Concept Médiatique : «nouveaux fléaux», «nouvelles menaces»

11 LES MALADIES EMERGENTES PRISES EN COMPTE PAR LES INSTANCES OFFICIELLES FRANCAISES Mise en œuvre en France du RSI désignée comme point focal national pour l OMS 2009 : DGS saisit le Haut Conseil de Santé Publique. Commission des maladies transmissibles mandate un groupe de travail Juillet 2012 : RAPPORT D'INFORMATION fait au nom de la délégation sénatoriale à la prospective sur «les nouvelles menaces des maladies infectieuses émergentes» Par Mme Fabienne KELLER, Sénateur.

12 LES MALADIES EMERGENTES : DEFINITION

13 LES MALADIES EMERGENTES : DE «NOUVELLES» MALADIES On ne connaissait pas l agent pathogène, ou bien encore les conditions environnementales n'existaient pas avant les premières manifestations cliniques détectées. -De meilleures connaissances en microbiologie, SARS-CoV Coronavirus (2003) -Des techniques de laboratoire plus performantes, - Une forte mobilisation des laboratoires par l OMS (ex : SRAS) - Le passage à l espèce humaine d une maladie qui ne concernait avant que les autres espèces animales (ex : Grippe aviaire)

14 LES MALADIES EMERGENTES : L AUGMENTATION DE L INCIDENCE Un préalable : l augmentation de l incidence qu elle soit réelle ou prévisible Diffusion à une nouvelle zone géographique : : 1ers cas encéphalite à virus West Nile aux Etats-Unis (originaire d Afrique où il avait été découvert en 1938) : virus africain Chikungunya touchant l océan indien Réapparition là où elle avait disparu ou dans un environnement nouveau => réémergence : épidémie de la Tuberculose en Ile-de-France Certains auteurs préfèrent parler de maladie dont l incidence réelle augmente de manière significative ( ) par rapport à la situation épidémiologique habituelle de cette maladie. => DISTINGUER L ÉMERGENCE VRAIE DE L ÉMERGENCE APPARENTE OU DE L ÉMERGENCE POTENTIELLE Exclure les biais liés à l amélioration des méthodes de diagnostic, à la médiatisation, à la prédiction

15 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Agent infectieux Emergence - Endémie Hôte Environnement Epidémie - Pandémie Comportement humain

16 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Agent infectieux Evolution et adaptation des micro-organismes = force motrice de l émergence -> forte plasticité génomique de certains microbes -> taux de mutations élevés (ex : virus à ARN) leur confèrent la capacité de : Franchir la barrière d espèces Résister aux traitements (ex : multirésistance aux antibiotiques de certaines bactéries)

17 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Agent infectieux Le franchissement de barrière d espèces : l exemple du virus H5N1 de la grippe aviaire

18 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Agent infectieux ÉVOLUTION DES CAS DE TUBERCULOSE MULTIRÉSISTANTE DANS LE MONDE ( ) Pression de sélection par l usage inapproprié d antibiotiques En 2011, on recense environ cas de tuberculose multi-résistante dans le Monde. 60% Inde, Chine, Russie

19 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE - Réceptivité d une population humaine selon son immunité Hôte Campagnes de vaccination Insuffisance ou arrêt des vaccinations Immunodépression (SIDA) - Changements des comportements et des habitudes de vie des populations humaines Facteurs limitant : Facteurs favorisant : Précautions d hygiène Mesure de prévention Voyages Echanges commerciaux Guerres

20 Hôte LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE

21 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Hôte Première analyse possible en croisant avec la carte du trafic aérien mondial : Les régions touchées en premier ne sont pas les plus proches du foyer d origine mais celles des grands aéroports internationaux.

22 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE ZONES DE CONFLITS ET APPARITION DES MALADIES INFECTIEUSES ÉMERGENTES Hôte

23 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Environnement Socioéconomique Urbanisation du Monde : 1800 : 3 % 1900 : 15 % 1950 : 30 % 2000 : 50 %

24 Environnement physique LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE

25 LES MALADIES EMERGENTES, FACTEURS ET SITUATIONS D EMERGENCE Environnement physique 15% des MIE seraient liés à la déforestation Agent infectieux Répartition Hôtes et/ou réservoirs Exposition Mécanismes d émergence possibles Virus de la Dengue Intertropicale Primates non humains Vecteur Moustique du genre Aedes Déforestation et expansion des habitats humains Adaptation du moustique vecteur et du pathogène Urbanisation et inefficacité des programmes de lutte contre le vecteur Virus Ebola Afrique Primates non humains Chauves-souris Directe Chasse et abattage d animaux Exploitation forestière Agriculture et Foyers en bordure des forêts Altération de la faune naturelle Bactérie de la Maladie de Lyme Mondiale (surtout Nord Est des Etats-Unis) Humains Cerfs Souris Vecteur Tique Déforestation et fragmentation des habitats Prolifération des animaux hôtes Diminution des prédateurs des hôtes Travailleurs forestiers plus exposés à la maladie

26 Données du GIEC : LA PART DU CLIMAT Carte prédictive du réchauffement climatique à la fin du 21 ème siècle : Ce modèle prédit un réchauffement moyen de 3 C et a été réalisé grâce au modèle climatique du centre Hadley HadCM3.

27 LES MALADIES EMERGENTES, LA PART DU CLIMAT agents pathogènes ou groupes d agents pathogènes ont été identifiés comme pouvant être impactés par le changement climatique 4 groupes : - groupe d infections type légionellose et champignons/moisissures, - groupe des infections à transmission féco-orale (hépatites A et E, norovirus, salmonelloses ) - groupe des infections véhiculées par des arthropodes (chikungunya, dengue, fièvre jaune, paludisme, virus West Nile, fièvre de la vallée du Rift, Leishmaniose, maladie de Lyme ) - groupe des infections véhiculées par des rongeurs (hantavirus, leptospirose)

28 LES MALADIES EMERGENTES, LA PART DU CLIMAT Source : InVS Source : GIEC

29 LES MALADIES EMERGENTES, LA PART DU CLIMAT Réchauffement climatique = - progression des vecteurs arthropodes à des latitudes ou des altitudes plus élevées, Sécheresse = diminution des populations de prédateurs insectivores (ex : batraciens) -augmentation de la compétence de certains vecteurs (fragilisation du tube digestif facilitant le passage du virus dans les glandes salivaires), - accélération du rythme de reproduction => développement des populations de vecteurs, Sécheresse = rassemblement des animaux domestiques autour des points d eau => accentue la transmission Augmentation des précipitations -augmentation de la fréquence des repas sanguins, - augmentation de la vitesse de développement du virus dans l organisme du vecteur

30 LES MALADIES EMERGENTES, LA PART DU CLIMAT Classification des déterminants principaux responsables de l émergence, dans les populations humaines, de 177 agents étiologiques responsables de maladies infectieuses émergentes, et présentation de quelques exemples de pathologies associées : D après Woolhouse et Gowtage-Sequeria (2005), publié dans le journal des Centers for Disease Control (CDC), Emerging Infectious Diseases.

31 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU PALUDISME Le paludisme = la parasitose la plus importante Entre 1 et 3 millions de morts /an Principales victimes : enfants < 5 ans femmes enceintes. Endémique dans les zones intertropicales Parasite Plasmodium :

32 Zones où le paludisme est endémique Zones «nouvellement affectées» par le paludisme Pas de paludisme

33 Le paludisme, maladie parasitaire transmise par des moustiques anophèles. Zone de rétractation (avec désertification) = Corne de l Afrique Zone d extension (avec hausse des précipitations qui favorise la multiplication des moustiques) = Nord de l Australie et Sud des Etats-Unis

34 Les Hautes Terres de Papouasie Nouvelle Guinée, zone de semi-altitude où vivent 40% de la population, étaient jusque là exemptes de malaria mais seront de plus en plus touchées, en raison des changements de températures. Danger pour 2 millions de personnes, alors que la malaria cause déjà beaucoup de morts!

35 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU PALUDISME QUELQUES REMISES EN CAUSE SCIENTIFIQUES Certains scientifiques reprochent à la théorie, selon laquelle réchauffement climatique et expansion des maladies émergentes seraient étroitement liées, d'être trop mécanique. Simon Hay de l'université d'oxford SIMON HAY

36 L entomologiste médical Paul Reiter (Institut Pasteur): LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU PALUDISME QUELQUES REMISES EN CAUSE SCIENTIFIQUES 1/ les maladies tropicales se propageraient vers les latitudes septentrionales en raison de la hausse des températures. Or le paludisme était répandu dans les régions tempérées jusqu en Scandinavie! Le paludisme y a disparu grâce aux drainages et aux insecticides (DDT). Ridicule, film de P. Leconte (1996)

37 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU PALUDISME QUELQUES REMISES EN CAUSE SCIENTIFIQUES 2/ La maladie se propagerait vers les hautes altitudes. Le réchauffement de la planète permettrait aux moustiques d atteindre des régions qu ils n ont jamais fréquentées. Mais le paludisme épidémique constituait un problème sérieux à des altitudes atteignant 2450 m jusqu au milieu des années KENYA Quelles sont les zones impaludées du Kenya?

38 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU PALUDISME QUELQUES REMISES EN CAUSE SCIENTIFIQUES 3/Enfin, la troisième idée veut que les changements climatiques entraînent une flambée du paludisme en Afrique sub-saharienne. Paul REITER

39 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU CHIKUNGUNYA Maladie infectieuse tropicale due à un arbovirus alphavirus Isolée pour la 1 ère fois en Ouganda en Répandue en : - Afrique sub-saharienne, - Asie du sud-est, - depuis 2005 dans l Océan Indien, - et depuis 2007 en Europe. Vecteurs = moustiques Aedes aegypti Aedes albopictus Thiboutot et al. Plos Neg Trop Dis 2010 Symptômes : forte fièvre, éruptions cutanées, courbatures, douleurs musculaires et articulaires. La mortalité est d'environ 1 pour cas Entre 2005 et 2006, le virus du chikungunya a infecté plus de personnes à la Réunion, soit un tiers de la population de l île, avec 248 décès

40 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU CHIKUNGUNYA Plusieurs facteurs probables d émergence : - Mutation génétique du virus qui serait alors favorisé par le vecteur Aedes albopictus, - Transport de personnes hôtes, tourisme, etc. - Taux d urbanisation élevé sur l île de la Réunion, - Baisse de la vigilance quant à la lutte anti-vectorielle, - Expansion de l aire de répartition du vecteur liée : - au transport de pneus usagés, lieu de pontes et de prolifération des larves du moustique, - au réchauffement climatique, - à la diminution des prédateurs (baisse biodiversité).

41 LES MALADIES EMERGENTES, L EXEMPLE DU CHIKUNGUNYA

42 L EXEMPLE DU CHIKUNGUNYA ANALYSE D UNE GESTION DE CRISE SANITAIRE «L utilisation des produits de démoustication n est pas la solution. Il faut privilégier la prévention», estime Vanessa Miranville, membre d Europe Ecologie. Un travail de prévention qui pourrait créer jusqu à emplois verts.

43 L EXEMPLE DU CHIKUNGUNYA ANALYSE D UNE GESTION DE CRISE SANITAIRE - sous-estimation du risque par les autorités, - lenteur à la prise de décisions, - lutte anti-vectorielle et communication à la population tardives, - hôpitaux mal-adaptés à cette émergence brutale, - surcoût de prise en charge (Dans une étude de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion parue en 2011, les coûts directs et indirects de l épidémie de sont estimés à 43,9 millions. L absentéisme attribué à l épidémie a été évalué à 17,4 millions.) - effets négatifs sur le tourisme, - répercussions sur l économie locale, - utilisation massive d insecticides (Téméphos, Fénitrothion) toxicité et effets secondaires sur la faune et la flore, et sur les humains exposés, développement de résistance chez certaines populations de Moustiques 2007 : Le Retour d expériences : L OMS publie un article et reconnait que cette maladie peut être grave. Arrivée de la maladie en Italie, puis en Corse et en Métropole française => ce n est plus une maladie intertropicale!

44 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES Afin de prévenir la dissémination de ces virus, des mesures ont été mises en place : -une suivi des populations de moustiques -une surveillance des malades -une information des personnes -une lutte anti-vectorielle préventive (utilisation d insecticides d origine naturelle)

45 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES

46 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE : INFORMER LES POPULATIONS Lors de la crise de la Réunion, un sociologue de la cellule d experts de l épidémie a recueilli l opinion publique. 20% de la population réunionnaise n approuvaient pas l idée que le Moustique soit vecteur de la maladie.

47 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES Les autorités politiques sont confrontées à 3 défis : - Comment appliquer au 21 ème siècle les mesures traditionnelles de santé publique dans une société complexe, mobile, éclatée, parcellisée, en crise? - Comment communiquer sur le risque et l incertitude compte tenu des comportements des nouveaux médias comme Internet? - Comment garantir un accès équitable aux ressources en cas de crise dans des sociétés démocratiques?

48 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES I. La préparation des sociétés: - Tenir compte des contraintes de l information des populations - Exploiter les modes de communication en situation épidémique - Croiser les approches face à l ignorance du scénario à venir dans la compréhension des comportements collectifs II. 4 choix politiques à clarifier concernant l évolution des systèmes de santé: 1. Dimensionner les outils d alerte 2. Organiser la gouvernance des systèmes de santé pendant la crise sanitaire 3. Renforcer les soins, la recherche et la formation dans les pays du Sud 4. Définir les priorités de la recherche sur les maladies infectieuses émergentes

49 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES Quelques leviers d action pour lutter contre les nouvelles menaces des maladies infectieuses émergentes 1.Faire prendre conscience aux opinions publiques de la globalisation du phénomène des maladies infectieuses émergentes. 2. Agir sur tous les facteurs d émergence et de propagation des maladies infectieuses. 3. Considérer la prévention de la diffusion des maladies infectieuses émergentes comme une grande cause collective de l humanité. 4. Réintroduire des protocoles classiques de lutte contre les pandémies (isolements, quarantaines, hygiène publique etc...). 5. Soutenir et orienter la recherche sur les vaccins et les thérapeutiques des maladies infectieuses.

50 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES L exemple des pays du Sud: Dans Repenser la pauvreté (2012), but = connaître les manières de vivre des pauvres. Une moustiquaire donnée est-elle aussi efficace que si elle avait été payée, même faiblement? La question est de savoir si, en faisant payer, on décourage les gens d'acquérir la moustiquaire ou si, en la leur donnant gratuitement, on les convainc qu'elle n'a aucune valeur. Esther DUFLO

51 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES Problématique: Chaque année, 500 millions de cas de paludisme, dont 1,5 million mortels. Prévention par l'utilisation généralisée de moustiquaires imprégnées d'insecticides = moyen le plus efficace. Débat ancien sur la part du prix qui doit rester à la charge des bénéficiaires? Une jeune femme ayant reçu une moustiquaire imprégnée d insecticides dans une clinique de Busia, Kenya.

52 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES L'évaluation: TAMTAM, distribue gratuitement des moustiquaires dans les cliniques prénatales au Kenya PSI fournit des moustiquaires à un prix subventionné dans les mêmes régions. Pascaline DUPAS et Jessica COHEN (2006): la consommation de moustiquaires a baissé de 60 % quand le prix est passé de 0 à 0,60 $. De plus, les femmes ayant payé leurs moustiquaires n'étaient pas plus susceptibles de les utiliser que celles qui les recevaient gratuitement.

53 LA GOUVERNANCE AU CŒUR DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES EMERGENTES Contribution au débat: Suppression d'une participation aux frais pour les utilisateurs est maintenant fortement soutenue par: -institutions influentes dont la United Nations Millenium Project -de nombreux pays -la Banque Mondiale et l'oms.

54 Maladies émergentes et réchauffement climatique : CONCLUSION La santé, un bien public mondial : La santé a fait une entrée récente mais remarquée, dans la gouvernance mondiale. Depuis une dizaine d années, elle est au cœur des grandes questions globales, du fait des ravages et des menaces des grandes pandémies (SIDA, paludisme, tuberculose, SRAS, grippe aviaire ). L action internationale, une double logique : - gestion des crises / sécurité sanitaire collective - solidarité à l égard des régions pauvres, de loin les plus touchées. La santé dans toutes les grandes enceintes internationales : - «Santé et développement» : une thématique abordée à chaque G8 depuis près de 10 ans, - Suivie par tous les grands organismes internationaux (ONU, UE, Banque mondiale ), - Mobilise fortement les sociétés civiles (ONG, fondations privées, entreprises) - Lève des sommes considérables (secteur fécond en initiatives : financements innovants)

55 Maladies émergentes et réchauffement climatique : POURQUOI CETTE THÉMATIQUE? La santé, concept vaste que la mondialisation complexifie : - Des risques sanitaires renforcés (diffusion plus rapide des maladies), - Une émergence d acteurs nouveaux, - Un déclin relatif de l importance des Etats face aux défis sanitaires globaux. Les risques sanitaires sont reconnus comme des risques partagés par tous à l échelle mondiale et pour lesquels les solutions dépassent les compétences d un seul État. La bonne santé des populations est : - un objectif des politiques de développement, - un levier indispensable, pour les processus de développement, - un investissement économique indispensable. (Les insuffisances en matière de santé publique sont des obstacles à tout processus de développement, y compris en terme de croissance économique. À titre d exemple, le paludisme cause la perte de près d 1 % du PNB africain chaque année).

56 BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE