L accompagnement de l étudiant en soins infirmiers, une pratique entre l explicite et l implicite

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1 des liens qu il ne saurait établir spontanément seul. La compréhension de l objet social accompagnement pédagogique suppose de considérer les situations de suivi pédagogique, les procédures, les pratiques professionnelles. Notre projet de recherche est un projet de connaissances des phénomènes étudiés. Il s inscrit dans une approche herméneutique. Notre démarche privilégie les ancrages et les dynamiques relationnelles, les effets d appartenance, les liens représentations professionnelles et les systèmes de valeurs. Trois axes de compréhension seront tour à tour considérés : accompagnement, tutorat, guidance, de quel accompagnement parlons-nous? Existe-t-il sous le foisonnement de ces appellations des invariants?; quelles sont les connaissances, les croyances, les attitudes des étudiants en soins infirrecherche L accompagnement de l étudiant en soins infirmiers, une pratique entre l explicite et l implicite Dans la formation initiale en soins infirmiers, le suivi pédagogique basé sur l accompagnement incarne l un des dix principes pédagogiques du programme des études. Dans le cadre de la théorie des représentations sociales, une recherche-action a été menée afin de repérer les modalités d appréhension de cette relation d accompagnement chez les formés (étudiants en soins infirmiers) et les formateurs (cadres de santé formateurs) La confrontation de ces regards croisés aboutit à une typologie ternaire des pratiques d accompagnement au sein d une formation initiale professionnelle en alternance L ensemble préfigure un accompagnement dont la visée éthique ambitionne la professionnalisation de l étudiant en soins infirmiers. NADIA PÉOC H Notre intérêt pour la notion d accompagnement est issu de préoccupations professionnelles, de questionnements, voire de remises en question de notre pratique pédagogique. Dans une sphère professionnelle (connue de l intérieur), qui est la formation initiale professionnelle des étudiants en soins infirmiers, nous avons conduit une rechercheaction sur l étude des représentations sociales des cadres de santé formateurs et des étudiants en soins infirmiers à propos de l accompagnement pédagogique. Poser la notion d accompagnement comme un objet de recherche complexe relève d une équation réductrice. Cependant, si nous rejoignons la pensée d Edgar Morin, pour lequel la complexité n est pas le sésame du monde mais le défi à affronter en termes de «non pas ce qui évite ou supprime le défi, mais ce qui aide à le relever, et parfois même à le surmonter» 1, nous formulons l hypothèse que la complexité de cette notion tient plus de la diversité de ses approches, dans des champs pluriels, que de son caractère polysémique. Une réflexion plus avancée sur la formation initiale en soins infirmiers par alternance fait émerger des dispositifs de formation accompagnante déjà existants. Sans hiérarchie aucune, nous listerons ici un ensemble de dispositifs connus et reconnus comme les stages sur le terrain, le bilan de stage, le groupe de parole, le groupe d analyse de pratique (GAP), le suivi pédagogique, la mise en situation professionnelle (MSP), la recherche en soins infirmiers (à partir du mémoire intitulé le Travail écrit de fin d étude, TEFE), etc. Or si ces dispositifs existent, rien n est clairement écrit sur cette fonction d accompagnement qui vise, entre autres, à aider l apprenant à construire MOTS CLÉS Accompagnement Cadre de santé formateur Étudiant en soins infirmiers Modélisation Pédagogie de l alternance Représentations sociales PRÉCISION L approche herméneutique recouvre le champ des sciences humaines. Elle vise à donner un sens aux phénomènes étudiés en se situant dans la compréhension. Le processus scientifique mis à l œuvre cherche à décrire les phénomènes puis à les comprendre. SOiNS CADRES DE SANTÉ - n 66 - mai

2 miers à l égard de l accompagnement pédagogique individuel? Quelles sont leurs représentations socioprofessionnelles?; accompagner l autre relève-t-il de l innéité? Est ce qu il n existe pas là, ici et maintenant, un discours autorisé, normatif de la part des cadres de santé formateurs? UNE DIVERSITÉ DE MODES D ACCOMPAGNEMENT Un éclairage étymologique permet de distinguer une diversité de modes d accompagnement. L accompagnement. Cette notion est parente de l idée de compagnon, du latin compagnonis (cum panis : copain, compagnon, pain), celui qui partage le pain (XII e siècle). Cette étymologie découle elle-même du gothique gahlaiba, où ga signifie avec et hlaiba dérivé de hlaifs décrit le pain. Michèle Saint-Jean 2 précise que le verbe accompagner est issu de l ancien français compain qui veut dire compagnon (1165). Celle-ci ajoute que «ce verbe signifie à l époque prendre un compagnon puis se joindre à quelqu un notamment pour faire un déplacement en commun. Il s agit là d une relation de partage, d échange, de communication d un élément substantiel, le pain ou pas». Compagnon, en ce sens, dit une relation symétrique, de réciprocité et d égalité : il faut être deux pour partager le pain, d égal à égal. Le tutorat. Si l on se réfère à l étymologie latine, le tuteur désigne un défenseur, un protecteur Comment interroger les pratiques d accompagnement? Comment identifier ce qu elles provoquent à un double niveau : celui de l étudiant en soins infirmiers accompagné et celui du cadre de santé formateur accompagnateur? et/ou un gardien (du latin tutor tutrix). En horticulture, ce terme désigne la tige qui soutient la jeune plante pour accompagner sa croissance afin qu elle grandisse en évitant qu elle ne se brise. Dans sa terminologie juridique, on parle de la mise sous tutelle d une personne incapable majeure, d un mineur, d un aliéné. Dans ce processus de tutelle, le tuteur a un rôle protecteur (du latin tutela dérivé de tueri, protéger). Son accompagnement a pour fonction de prendre soin, d assister, d aider. Par extension de sens, en pédagogie, le tuteur est une personne qui permet à une autre personne ou à un groupe d individus (apprentis, étudiants, élèves, adultes en formation et en quête de savoir) d apprendre à se connaître luimême ou eux-mêmes par le biais de sa (leur) formation. La guidance. Dans son sens le plus dépouillé, le guide est la personne qui oriente et conseille, qui montre le chemin. Sans ambiguïté, le guide est «celui qui dirige, qui protège la marche de quelqu un [ ] qui conduit [ ] qui oriente». Guider signifie étymologiquement conduire quelqu un en lui montrant le chemin. L étymologie de ce terme peut se rapprocher de l ancien moyen français guier (conduire, guider), mais également de l ancien bas francique wîtan (conduire), très voisin de l anglo-saxon wisian (observer, suivre une direction) et du terme d ancien haut allemand wîsan (reprocher quelque chose à quelqu un). Autour du terme guider, nous retrouvons une communauté de sens européen, qui définit le guide en position de pouvoir/savoir déplacer et orienter celui qu il guide afin que le guidé s éloigne d une mauvaise direction (celle qui lui est reprochée) pour en adopter une autre. Aucun des termes définis ci-dessus ne fédère un ensemble de pratiques d accompagnement unifiées. Toutefois, la relation d accompagnement formé/formateur n est pas seulement interpersonnelle. Elle met en présence des étudiants qui appartiennent à des groupes sociaux divers et des cadres de santé formateurs, membres d une profession caractérisée par un statut spécifique. Le cadre théorique des représentations sociales occupe une place privilégiée dans le sens où il peut rendre apparent le système social dans lequel sont enracinés les opinions, les attitudes, les comportements et les relations que les individus entretiennent avec autrui. Depuis la contribution princeps de Serge Moscovici 3, il est entendu que décrire une représentation sociale, c est exposer comment un objet social peut être pensé par une communauté. Une représentation sociale est un ensemble organisé d informations, d opinions, d attitudes et de croyances à propos d un objet donné. Socialement produite, elle est sous l influence de l histoire du groupe qui la véhicule, mais aussi de normes ou de valeurs correspondant à un système socio-idéologique. L actualité récente, dans le champ de l éducation et de la formation, de ces démarches d accompagnement nous sollicite à juste titre. Dans le Dictionnaire de la formation et du développement personnel, nous retrouvons la définition suivante à propos de l accompagnement : «Fonction qui, dans une équipe pédagogique, 52 SOiNS CADRES DE SANTÉ - n 66 - mai 2008

3 consiste à suivre un stagiaire et à cheminer avec lui, durant une période plus ou moins brève afin d échanger à propos de son action, d y réfléchir ensemble et de l évaluer» 4. Dès lors, comment interroger ces pratiques d accompagnement? Comment identifier ce qu elles provoquent à un double niveau : celui de l étudiant en soins infirmiers accompagné et celui du cadre de santé formateur accompagnateur? Représentations sociales et travail de contextualisation. Les représentations sociales sont des modalités de pensée pratique orientées vers la communication, la compréhension et la maîtrise de l environnement. Si celles-ci varient selon les individus, nous postulons qu elles se modifient également chez un même individu en fonction des situations, des paramètres organisationnels et du contexte dans lequel il travaille. Pour le champ qui nous intéresse, l étude des représentations sociales est en relation avec un contexte d exercice d activités professionnelles. Dans un article commun 5, A. Piaser précise que «les représentations professionnelles sont des représentations portant sur des objets appartenant à un milieu professionnel spécifique. Elles sont partagées par les membres de la profession considérée et constituent un processus composite grâce auquel les individus évoluent en situation professionnelle : opinions, attitudes, prises de position, savoirs, etc.». Outre ses multiples fonctions, nous avons retenu, des représentations professionnelles, leur fonction de justification anticipée ou rétrospective des pratiques. Les pratiques pédagogiques, comme l accompagnement individuel d un étudiant, se laissent observer et peuvent faire l objet d analyse. Au regard de ce que nous venons de présenter, les objectifs de cette recherche étaient multiples. Il s agissait d appréhender les univers représentationnels (signification et image) de l accompagnement pédagogique et d étudier leurs régulations en fonction du statut des individus (formés versus formateurs). MÉTHODOLOGIE Schéma d étude. Pour répondre à nos objectifs de recherche, une étude multicentrique a été mise en place. La démarche utilisée était descriptive et qualitative. Population étudiée. Nos investigations se sont portées auprès de : 240 étudiants en soins infirmiers de deux instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), dont 189 étudiantes et 51 étudiants. La moyenne d âge était de 24,63 ans, avec un écart type de 6,08 et une étendue allant de 18 à 46 ans. La médiane de notre échantillon se situait à 22 ans. Sur 300 questionnaires distribués, 240 ont pu être exploités, soit 80 %; 32 cadres de santé formateurs (27 femmes et 5 hommes) exerçant dans des Ifsi de trois régions du grand Sud-Ouest (Aquitaine, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon). La moyenne d âge était de 47,55 ans, avec un écart type de 4,84 et une étendue allant de 39 à 56 ans. La médiane de notre échantillon se situait à 48 ans. Pour cet échantillon, nous avons mené des entretiens semidirectifs. Modalités de recueil et d analyse des données recueillies. Nous avons utilisé un recueil de données multi-méthodologique en double approche quantitative et qualitative : auto-questionnaires et entretiens semi directifs et protocole de la zone muette. Les deux recueils de données étaient composés de variables illustratives et nominatives (ces dernières répondent à la question : qu est-ce qui est dit? Quelle est la teneur du discours?). Les variables illustratives reposaient sur l approche des déterminants socio-culturels (sexe, âge, catégorie étudiante et/ou socioprofessionnelle) et sur les variables contextuelles : par exemple, taille de l Ifsi, ancienneté dans l activité pédagogique, formation universitaire suivie Les variables nominatives. Nous avons analysé le discours de la population dans les trois champs que nous avions décidé d explorer : l accompagnement (étude de sa représentation), la relation formé/formateur (échelle d attitude de Likert avec une graduation de modalités ordonnées en six points) et la pratique d accompagnement pédagogique perçue par les étudiants en soins infirmiers et par les cadres de santé formateurs (protocole de la zone muette ). Choix des analyses statistiques. Après avoir observé les règles d éthique d usage (anonymat des répondants et liberté de participation à l étude), nous avons procédé à une analyse descriptive et quantitative. Nous avons effectué dans un premier temps des analyses bi-variées afin d identifier les caractéristiques associées à la population. Dans un deuxième temps, les questions ouvertes ont été analysées à l aide du logiciel Alceste, dans une approche qualitative. Cet outil fondamental a pour but de quantifier un texte afin d en extraire les structures signifiantes les plus fortes. RÉSULTATS ET DISCUSSION Même si la modélisation n est pas aisée, nous avons inscrit notre discussion et la présentation des résultats sous la forme du tétralogue (en référence à Edgar Morin) de l accompagnement pédagogique dans son rapport au temps, à l espace, à la forme. Le temps (T). Dire que PRÉCISIONS Le protocole de la zone muette est un protocole de recherche qui permet de mettre en évidence, chez les sujets interrogés, les éléments cachés, nondits spontanément à propos de l objet de recherche, ici l accompagnement. Échelle d attitude de Likert : tout ce qui touche aux opinions, croyances, attitudes et comportements des personnes (malades, soignants, familles ) peut être évalué objectivement à l aide d une échelle. On demande à un sujet enquêté de réagir à un item proposé en termes de niveaux d approbation ou de désapprobation. Par exemple : «L accompagnement, c est un moyen pour l étudiant d éclaircir des situations difficiles». Le sujet coche parmi ces quatre modalités : 1 = en désaccord; 2 = légèrement en désaccord; 3 = légèrement en accord; 4 = en accord. Le logiciel Alceste, conçu par Max Reinert, a pour but de quantifier un texte afin d en extraire les termes significatifs les plus forts. Il permet de décrire et de classer le contenu écrit de questions ouvertes dans un questionnaire ou le contenu oral d entretiens. Il aide à l analyse de contenu et à l analyse thématique pour mettre à jour les discours des sujets interrogés. / SOiNS CADRES DE SANTÉ - n 66 - mai

4 PRÉCISIONS La notion de tétralogue : il s agit d une pyramide. Chaque point de la pyramide représente une dimension de l accompagnement. Les relations entre les quatre points sont similaires, à la fois complémentaires et antagonistes. Dans une même relation, se noue et se dénoue l ambiguïté du lien. Cette approche est en lien avec les travaux d Edgard Morin qui travaille sur la complexité. Penser complexe, c est prendre en compte la part inéluctablement opaque de toute réalité qui nous entoure. Dans l accompagnement d un étudiant, il y a du flou, de l invisible, la relation pédagogique touchant à la complexité de la relation humaine. La démarche réflexive est la mise en récit par l étudiant en soins infirmiers d une action de soins, d une situation clinique vécue Cette mise en mots favorise la conscientisation et le décryptage pas à pas du vécu. Le va-etvient des questions formulées par le formateur permet à l étudiant d expliciter sa pratique dans une démarche de réflexion. FIGURE 1 L accompagnement dans son approche Temps-Espace-Forme Ces quatre pôles en interaction permettent, par le jeu des logiques tensionnelles qu ils entretiennent, de situer les différents modes d accompagnement pédagogique. Issue de l interprétation des différentes classes de discours des étudiants en soins infirmiers et des cadres de santé formateurs, cette figure n est qu une proposition. L interaction de ces pôles, dans leur hétérogénéité et leur complémentarité, constitue ensemble cette figure tétralogique dans le référentiel temps espace forme, permettant une prise de conscience, ou tout du moins les prémices d une modélisation offerte à la critique et à la controverse. la démarche d accompagnement agit sur l objet en affectant sa position dans le temps, c est énoncer le principe même que le cadre de santé formateur ne peut pas intervenir n importe quand sur la trajectoire d apprentissage de l étudiant en soins infirmiers. Ainsi l accompagnement s inscrira dans la durée des études conduisant au diplôme d État d infirmier (DEI), avec un début et une fin. L espace (E). Dire que tout ce qui détermine l accompagnement agit sur l objet en affectant sa position dans l espace, c est énoncer le principe même que la démarche d accompagnement ne peut pas intervenir n importe où. Cet accompagnement se réalisera au sein d un Ifsi. La forme (F). Dire que la démarche d accompagnement agit sur l objet en affectant sa position dans ses formes, c est énoncer le principe même que le cadre de santé formateur ne peut pas intervenir pour n importe quoi et de n importe quelle façon au sein de la formation. Son accompagnement s inscrira dans le cadre d une formation réalisée en alternance, en tenant compte de trois pôles : pôle situation socioprofessionnelle (stages sur le terrain); pôle développement personnel (apprenant); pôle cognitif (contenus et méthodes) (figure 1). pédagogique transmissif (MAPt) s inscrit dans une logique didactique, à orientation normative. Il intéresse l apprentissage de l étudiant au regard de la théorie et pose la question du comment il apprend?. Cet accompagnement est plus centré sur le processus former. Le cadre de santé formateur serait un conférencier. Il est le vecteur de la tradition soignante. Il sait, il transmet, il enseigne quelque chose à l étudiant. L accompagnement est vu par la population étudiée dans son inscription pédagogique, à savoir dans l existence de normes et de valeurs que les étudiants en soins infirmiers doivent acquérir pour exercer une activité sociale fortement codifiée (le DEI). Il répond aux questions : «Que doisje devenir?»; «Quelles sont mes obligations?». Le cadre de santé formateur est ici une personne qualifiée possédant la maîtrise des savoirs à transmettre et la didactique de transmission de ces savoirs. pédagogique appropriatif (MAPa) s inscrit dans une logique sociale et expérientielle. Il intéresse la formation professionnelle dans son articulation entre les terrains de stage et le développement personnel de l étudiant au regard de son vécu expérientiel. Le cadre de santé formateur serait un jardinier. Il souhaite favoriser l autonomie et l autoévaluation de l apprenant en l aidant à cultiver et à s approprier sa propre terre. L accompagnement est vu par la population étudiée dans son inscription sociale réelle des situations de soins et dans les rapports sociaux qui les circonscrivent. Il répond à la question : «Compte tenu de la situation dans laquelle je suis pris et partie prenante avec d autres, qu est-ce que je peux faire pour transformer cette situation?». C est l étudiant lui-même, qui s explique les difficultés rencontrées avec l aide d une mise en situation décodée par le cadre de 54 SOiNS CADRES DE SANTÉ - n 66 - mai 2008

5 santé formateur. Ce dernier est ici un jardinier qui souhaite favoriser l autoévaluation et l auto-transformation en stimulant les potentialités sociales et expérientielles de l apprenant. pédagogique dialogique (MAPd) s inscrit dans une logique psychologique et existentielle, à orientation personnelle. Il intéresse le développement personnel de l étudiant en soins infirmiers en tenant compte de son apprentissage sur les terrains de stage et au sein de l Ifsi. Le cadre de santé formateur serait un éveilleur. Il prend en compte l apprenant en l aidant à développer la prise de conscience qu il a de lui-même, ses valeurs et ses modes de fonctionnement émotionnel, affectif, et intellectuel. Cet accompagnement s inscrit dans une activité communicationnelle, dans l interaction, dans l intercompréhension. L accompagnement est vu par la population étudiée sous l incitation quasi socratique à se connaître soi-même. Il répond à la question : «Qui suis-je et que puis-je être?». C est l étudiant lui-même, par démarche réflexive, par introspection, par sa confrontation aux autres, qui se construit et élabore son propre savoir. Le cadre de santé formateur est ici un éveilleur qui favorise l expression et la communication, en stimulant les potentialités existentielles, psychologiques et culturelles de l apprenant. L accompagnement dans sa visée éthique et anthropologique s inscrit dans une finalité en termes d accompagnement pédagogique personnalisé, de but à atteindre, à savoir la professionnalisation de l étudiant en soins infirmiers. C est probablement le temps fort de l accompagnement autour duquel convergent tous les autres modes d accompagnement pédagogique. CONCLUSION Pour le cadre de santé formateur (de formation initiale infirmière), les représentations des termes accompagnement et soigner utilisent le même appareil de notions (écoute, centration sur la personne, démarche relationnelle, assistance, aide ). Tout ce qui va dans le sens d un prendre soin pédagogique de l étudiant en soins infirmiers va dans celui d un prendre soin de la personne soignée. Nul ne conteste cette réalité. Tout se passerait comme si les deux représentations seraient construites à partir de ressources cognitives appartenant à un même héritage de valeurs et de croyances. Au final, qu en déduire? Nous avons effectivement constaté dans l analyse lexicale des deux recueils de données des convergences articulées autour de deux pôles (relationnel et apprentissage). Le protocole de recherche de la zone muette a mis en évidence des éléments dormants sous les notions de dépendance, d assistance, de soutien, de démarche relationnelle. Ces cadres de santé formateurs parlent-ils d accompagnement ou de prendre soin? Les étudiants en soins infirmiers de troisième année perçoivent l accompagnement dans son inscription institutionnelle comme une obligation. Ne faut-il pas dès lors interroger la progression du dispositif de formation accompagnante mis en place sur les trois années de formation, ou bien la posture, voire la professionnalité des acteurs qui assurent cet accompagnement? Dans le matériel discursif recueilli auprès des cadres de santé formateurs et des étudiants en soins infirmiers dans le cadre de cette étude, nous retrouvons la signification très prégnante, voire homogène, d un accompagnement non disjoint d un prendre soin pédagogique. Dans leurs activités pédagogiques, ces cadres de santé formateurs mettent en avant un aspect du prendre soin dans des activités d aide, de conseil, de formalisation, d accompagnement. Dans cette pensée professionnelle se dessine une approche bipolaire. L une centrée sur le désir et la volonté de prendre soin de l apprenant dans une visée humaniste et existentialiste. L autre centrée sur la réflexion, la prise de distance, l opérationnalisation pédagogique, dans une visée didactique et transmissive. Dans le contexte d une pédagogie par alternance, dans la mouvance sociétale actuelle où le système de santé est en constante évolution, où la formation initiale en soins infirmiers interroge (validation des acquis de l expérience VAE, référentiel de compétences ), nous pouvons nous poser la question de savoir comment ce cadre de santé formateur concilie dans une même pratique deux professions, infirmière et/ou enseignante, qui convoquent des compétences différentes. Certains professionnels, nous l avons démontré, investissent davantage leur fonction pédagogique. D autres portent leurs efforts d investissement professionnel sur le métier d infirmier. Cet accompagnement, tout comme le prendre soin, s inscrirait ainsi dans une démarche casuistique (au cas par cas), impliquant une prise en compte holistique de l apprenant, dans son processus d évolution et de maturation. NOTES 1. Morin E. Introduction à la pensée complexe. Paris : ESF, 1992 : 4 e de couverture. 2. Saint-Jean M. Le bilan de compétences. Des caractéristiques individuelles à l accompagnement de l implication dans le projet. Paris : L Harmattan, 2002 : Moscovici S. La psychanalyse : son image et son public. Paris : PUF, Dictionnaire de la formation et du développement personnel. Paris : PUF, Bataille M, et al. Représentations sociales, représentations professionnelles, système des activités professionnelles. In L année de la Recherche en Sciences de l Éducation. Paris : PUF, 1997 : RÉFÉRENCES Le Moigne J-L. La théorie du système général, théorie de la modélisation. Paris : PUF, 2 e éd., Raynal F, Rieunier A. Pédagogie : dictionnaire des concepts clés. Paris : ESF, 2 e éd L AUTEUR Nadia Péoc h, cadre supérieur de santé, direction des soins, chargée de recherche/interface université et institut de formation en soins infirmiers, CHU de Toulouse (31) peoch.n@chutoulouse.fr SOiNS CADRES DE SANTÉ - n 66 - mai