CPRE: principe duodénoscope

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1 CPRE: indications Le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique peut être utile pour déterminer l origine de troubles hépatiques comme l'apparition d'un ictère (jaunisse), de douleurs abdominales, de fièvre avec la perturbation du bilan hépatique. Cet examen peut montrer des calculs, un rétrécissement tumoral ou inflammatoire, ou d autres maladies plus rares des voies biliaires ou pancréatiques. Enfin, il peut permettre de traiter certaines de ces maladies en alternative ou en association avec la chirurgie.

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3 CPRE: principe Les voies biliaires et pancréatiques se drainent dans la partie initiale de l intestin (duodénum) à travers un sphincter puis par un orifice appelé papille. L examen utilise un appareil souple appelé duodénoscope qui est glissé par la bouche jusque dans le duodénum. La bile est produite par le foie et s'evacue par les voies biliaires intrahépatiques. Cette bile rejoint la papille pour être evacuée dans le duodénum lorsqu'il existe des aliments digérés par l'estomac qui passent le pylore. Lorsqu'il n'existe pas d'aliments, la papille est fermée et la bile remplit progressivement le cholédoque (ou voie biliaire principale) et se vide dans la vésicule bibiaire par le canal cystique. La vésicule biliaire n'est qu'un réservoir qui lorsque l'on mange peut se contracter pour évacuer une plus grande quantité de bile. La papille permet aussi au canal pancréatique (ou canal de Wirsung) de se drainer dans le duodénum. Ainsi lorsqu'il existe des calculs dans la vésicule biliaire, ceux-ci peuvent migrer par le cholédoque et rester bloquer au niveau de la papille. Cette obstruction va entrainer, si le calcul ne passe pas la papille, une obstruction de la voie biliaire principale (cholédoque) avec un risque d'infection que l'on appelle l'angiocholite. Comme le canal pancréatique peut aussi être bloqué par ce même phénomène, il peut exister une mise sous tension du wirsung et donc une pancréatite que l'on appelle biliaire. L'intérêt de la CPRE est de pouvoir extraire ce calcul par voie endoscopique.

4 Les calculs biliaires ou lithiases biliaires sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires.

5 CPRE: examen Cet examen se déroule dans une salle équipée d'un matériel de radiologie. Le cathétérisme diagnostique consiste à introduire dans la papille à partir du duodénum un cathéter pour injecter du produit de contraste dans les voies biliaires et/ou pancréatiques.des radiographies sont alors réalisées. A la suite de ces radiographies et pendant la même séance, il peut être pratiqué un traitement. La première phase du traitement consiste le plus souvent à sectionner le sphincter (sphinctérotomie endoscopique) à l aide d un bistouri électrique. Ensuite, les calculs peuvent être enlevés à l aide d un panier ou d un ballon, éventuellement en les fragmentant au préalable. En cas de rétrécissement, celui-ci peut être dilaté par un ballonnet ou une bougie et/ou il peut être mis en place un drain (prothèse) définitif ou temporaire à travers ce rétrécissement.

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7 CPRE: préparation à l examen Consultation avec un médecin anesthésiste quelques jours auparavant. Réalisation d une prise de sang. Prise en compte d éventuelles allergies, antécédents médicaux et chirurgicaux. Certains médicaments pourront être arrêtés le jour de la coloscopie. Pour l anesthésie, une perfusion est nécessaire. Patient à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer) durant les 6 heures précédant l examen.

8 CPRE: déroulement C est un médecin gastro-entérologue qui pratique l examen qui se déroule le plus souvent après une anesthésie générale. Le plus souvent, le patient est couché sur le côté gauche (en décubitus latéral gauche). La CPRE est un examen difficile qui peut être comparé à une intervention chirurgicale réalisée par voie endoscopique. La durée est donc variable selon l'indication et selon les difficultés techniques rencontrées. Il faut compter au minimum 20 minutes et l'examen peut se prolonger parfois pendant 2 heures. A cela, il faut ajouter le temps de l'installation dans la salle et le temps de l'anesthésie puis du réveil. Il est habituel ensuite de rester en salle de réveil pendant 1 à 3 heures pour surveillance par le service d'anesthésie comme après une opération chirurgicale.

9 CPRE: surveillance Le patient ne ressent rien pendant l'examen, étant sous anesthésie générale. Au réveil, il est Possible qu il ressente, d'une part les effets secondaires de l'anesthésie (somnolence, nausées, fatigue), d'autre part les inconvénients de l'endoscopie (gêne dans la gorge ou dans la bouche et les lèvres, ballonnement, émissions de gaz). Après l'examen, l'infirmière autorise le patient à se lever, boire et manger selon les directives du médecin. Mais par principe, une surveillance de 24 heures est nécessaire et il n est pas permis de s alimenter le jour de l'examen. L'alimentation est reprise le lendemain, sauf complication ou nécessité de réaliser d'autres examens.des douleurs liées au ballonnement et aux manipulations du pancréas et des voies biliaires sont fréquentes dans les douze heures qui suivent l'examen.

10 CPRE: complications Les complications du cathétérisme diagnostique sont rares quand seules des radiographies sont réalisées. Les complications de la sphinctérotomie endoscopique et des traitements associés sont plus fréquentes : pancréatite aiguë, infection des voies biliaires ou de la vésicule biliaire, perforation de la paroi digestive, hémorragie digestive. La fréquence de chacune de ces complications est de l ordre de 1%. D autres complications sont exceptionnelles telles que les troubles cardio-vasculaires ou respiratoires. Ces complications peuvent être favorisées par des antécédents médicochirurgicaux ou par la prise de certains médicaments. Toutes ces complications peuvent nécessiter une prolongation de l hospitalisation et rendre une opération nécessaire. L hémorragie peut conduire à pratiquer des transfusions de sang ou de dérivés sanguins. Elles apparaissent le plus souvent lors de l endoscopie, mais peuvent également se révéler quelques jours après l examen (douleurs abdominales, jaunisse, sang rouge ou noir dans les selles, fièvre, frissons...).

11 Lors de la procédure de CPRE, il est souvent necéssaire d opacifier la voie biliaire principale.on utilise un CATHETER D OPACIFICATION cathéter ptfe, 5 à 7 F, 200 à 240 cm de long, embout proximal luer femelle pour être connecté à une seringue simple ou double lumière (injection du contraste sans retrait du fil guide) extrémité distale forme effilée, standard, olivaire, conique ou boule

12 La sphinctérotomie consiste à sectionner la papille située à l'extrémité du canal cholédoque. LE SPHINCTEROTOME technique longue ou courte KT isolant en ptfe dans lequel coulisse un fil métallique (fil de coupe) monobrin ou tressé en acier inoxydable ou nitinol ; L 200 cm environ ; marqueur(s) radio opaque à l'extrémité distale ; poignée à l extrémité proximale reliée à un générateur de courant monopolaire qui permet de tendre ou recourber le fil de coupe fil de coupe de L 20 à 35 mm ; la garde (distance entre l'extrémité distale du KT et le point d'appui) est de L 5 mm (garde courte) à 30 mm (garde longue). simple lumière, double lumière (injection ou fil guide), triple lumière (injection et fil guide) "nom de l'auteur"

13 Afin d assurer le trajet de différents DM lors d une CPRE, on utilise souvent un FIL GUIDE nitinol/acier - recouvert ou non de ptfe - hydrophile ou non hydrophile diamètre standard inch - existe aussi 0.018, 0.021, inch. L 260cm (gastrocoloscopie), 200 à 480 cm (voie biliaire) extrémité distale radio-opaque, droite, angulée

14 Le fil guide de procédure CPRE, vision en radio

15 Extraction des calculs BALLON D EXTRACTION pour calcul de petite taille ou boue vésiculaire. Technique longue ou courte. KT en ptfe ou pur double lumière, de 5 à 7F, de 200 cm environ, marqueurs radio-opaques, extrémité distale plus ou moins effilée, ballonnet en latex gonflable dont le diamètre varie de 8 à 18 mm et qui sera gonflé à l'air (0.75 à 5 ml). dans le cas d'un ballon d'extraction à triple lumière l'extrémité proximale comprend: 1 voie pour gonfler le ballonnet, 1 voie pour introduction du guide, 1 voie pour injection du produit de contraste

16 Extraction des calculs PANIER D EXTRACTION pour calculs volumineux. Technique longue ou courte. KT de 5 à 7 F, L de 200 à 240 cm, entouré d'une gaine de PA, marqueurs radio opaques, panier en acier ou nitinol monté ou non sur fil guide diamètre de 1.5 à 3 cm ; L 2.5 à 6 cm forme ovale, hexagonale, hélicoïdale, nombre de fils 4 à 6 caractère rotatif ou non possibilité ou non d'utiliser un lithotripteur choix de la taille fonction de la forme du calcul à retirer

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