1 CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT- LUC

Transcription

1 «Profiled for excellence, focused on cancer, dedicated to you»

2 Le cancer du sein chez la femme âgée M. Berlière Clinique du Sein

3 Plan Données épidémiologiques Caractéristiques du cancer du sein chez la patiente âgée Prise en charge thérapeutique données de la littérature Importance de l évaluation gériatrique Conclusion sur la prise en charge thérapeutique Le dépistage du cancer du sein chez la patiente âgée pour un choix éclairé Recommandations

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5 Breast cancer and aging

6 Decline in breast cancer death rates is greatest in young patients Taux de mortalité par cancer du sein : Diminution la plus importante chez les femme de ans 2.39% par an Diminution la plus faible chez la patientes après 75 ans 1.14% par an La diminution de la mortalité par cancer du sein est plus importante chez les patientes jeunes

7 Differences in patterns of care in older and younger adults

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11 Why are patterns of care different? Screening mammography breast cancer mortality: «data are lacking for women aged 70 years or older» (US Preventive Services Task Force) Adjuvant chemotherapy breast cancer mortality: «these trials of chemotherapy involved too few women > 70 years of age to be reliably informative as to wether it confers any net survival benefit among them» (Early Breast Cancer Trialist s Collaborative Group)

12 The evidence base is increasing key studies focusing on the treatment of older adults Is surgery needed in older adults? Cochrane review 7 randomized trials Women > age 70 with operable breast cancer Surgery Endocrine therapy (Tam alone) + tamoxifen 4 trials No tamoxifen 3 trials Conclusion: improve DPPS with sugery vs endocrine therapy HR OSS (95% CI, 0.39 to 0.77, p=0.0006)

13 Axillary surgery vs no axillary surgery in older patients with breast cancer N=473 Age > 60 Surgery for clinically node (-) breast cancer R A N D O M I Z E N=234 Axillary surgery N=239 No axillary surgery IBCSG No differences were seen in quality of life outcomes No differences in DFS and OS No differences in axillary recurrence

14 Can XRT be omitted for low risk tumors? N=636 Women > 70 Clinical stage I Lumpectomy ER+ R A N D O M I Z E N=317 XRT + tamoxifen N=319 Tamoxifen Median follow-up: 12 years (Hughes et al)

15 Results XRT or not in low risk breast cancer TAM (N=319) TAM + XRT (N=317) Breast recurrence 6 (2%) 27 (9%) Distant metastases 21 (5%) 16 (5%) Death breast cancer 8 (5%) 12 (8%) Omission of XRT increase in local recurrence but no difference in OS

16 Rationale of adjuvant therapy Therapy given to patients with local or regional disease to decrease the risk of relapse and mortality from breast cancer Endocrine therapy Chemotherapy Trastuzumab Benefits and risks in older adults

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19 Tamoxifen for early breast cancer: benefits maintained with age Age Recurrence Mortality < 50 45% (SD 8) 32% (SD 10) % (SD 6) 11% (SD 8) % (SD 5) 33% (SD 6) > 70 47% (SD 3) 34% (SD 13) EBCTG, Lancet, 1998 EBCTG, Lancet, 1998

20 Les bénéfices du tamoxifène se maintiennent avec l augmentation de l âge

21 Key aromatase inhibitor trial alls favor AI arm But adverse events more deleterious for older patients are Joint symptoms Fractures

22 Aging and bone loss With aging and menopause in osteoblast activity and bone resorption bone mass and quality 55% > age 50 with low bone mass Females who live to age 50: 1 in 3 chance of a vertebral fracture 1 in 6 chance of a hip fracture

23 ASCO task force: bone health of patients with breast cancer «Most women with newly diagnosed breast cancer are at risk of osteoporosis due to their age or their breast cancer diagnosis. Oncology professionals, especially medical oncologists need to take an expanded role in the routine and regular assessment of these women s bone health»

24 Polychemotherapy for early breast cancer Age Recurrence Mortality < 40 40% (SD 6) 29% (SD 7) % (SD 4) 30% (SD 5) % (SD 3) 15% (SD 4) % (SD 3) 9% (SD 4) > 70 12% (SD 11) 13% (SD 12) Only 1224 women > age 70 EBCTG, Lancet, 2005

25 Adjuvant trial for older patients CALGB NCT SU (Moss) 65 and older > 1 cm and any N Hormonal Rx per MD R A N D O M I Z E CMF x 6 or AC x 4 Capecitabine x 6 Standard treatment improves survival

26 Chemotherapy toxicity in older patients Node + breast cancer enrolled in 3 CALGB/CTSU trials 8541 comparison of CAF in 3 dose schedules 9344 AC +/- paclitaxel 9741 AC T or ATC q2 vs q3 weeks Toxicity data from 6174 of 6642 patients (93%) Low representation of older patients on clinical trials 7% > age 65 3% > age 70 Increased toxicity in older patients Age < AML 0.3% 0.8% 1.8% Discontinue Tx 3% 4% 6% Death 0.2% 0.4% 1.5% Multivariate analysis: older patients; risk of grade 4 hematologic toxicity

27 CHF after adjuvant chemo in patients > 65 SEER medicare: stage I-III breast cancer from 1992 to ,338 patients age Age Age Risk of CHF treated with anthracyclines HR 1.25 (95% CI 1.12 to 1.41) No increased risk based on chemotype Predictors of CHF: DM, HTN, CAD Age, black race, trastuzumab Tx (Pinder et al, JCO, 2001)

28 Adjuvant trastuzumab in older women Adjuvant trastuzumab trials Low enrollment of older adults (16% age 60+) Patients with cardiac comorbidity excluded Risk factors for CHF NSABP B-3 NCCTG 8831 HERA Age > 50 Age > 60 Anthracycline Post AC LVEF 50-54% Entry LVEF < 55% Anti-hypertensive med Lower screening LVEF Higher BMI

29 Possible reasons for lower chemo use 20.1% hospitalized for chemo-related toxicity Infection Deshydratation Delirium Anemia Neutropenia PLT

30 Age 80 with high risk breast cancer What treatment will you recommend? Health status influences treatment Geriatric assessement: factors other than chronological age that predict morbidity and mortality in older adults Functional status Comorbid medical conditions Cognition Nutritional status Psychological state Social support Medications (polypharmacy)

31 Can geriatric assessment predict chemo-toxicity? (P.I. Hurria) Eligibility criteria: Age 65 or older Diagnosis of cancer To start a new chemotherapy regimen Time point 1 Prechemo geriatric assessment Time point 2 Postchemo geriatric assessment Chemotherapy: toxicity grading at each visit Sample size 500 patients (chemo alone) 7 participating institutions (cancer and aging research group)

32 Predictors of toxicity Jellifer ideal wt < 34 Geriatric assessment incorporated into additional cooperation group studies CALGB /- bevacizumab CALGB paclitaxel versus nob paclitaxel or ixabepilone

33 Predictors of toxicity Age > 72 years GI/GU cancer Standard dose Polychemotherapy Hemoglobin (male < 11; female < 10) Creatinine clearance (Jelliffer ideal wt < 34) Falls in last 6 months Hearing impairment (fair or worse Limited in walking 1 block (MOS) Assist require in medication intake (IADL) Decreased social activity (MOS) Age Tumor Treatment variables Labs Geriatric assessment variables

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35 Geriatric assessment for older adults with cancer on cooperative group trials CALGB (PI: Hurria) Eligibility criteria: Age 65 or older Diagnosis of cancer To start treatment on a cooperative group clincal trial Prechemo Geriatric Assessment Feasibility data Treatment and follow-up for protocol Feasibility criteria met

36 Geriatric assessment incorporated into additional cooperation group studies CALGB Endocrine therapy +/- bevacizumab CALGB Paclitaxel vs nob paclitaxel or ixabepilone

37 Conclusion sur la prise en charge thérapeutique Les patientes âgées atteintes d un cancer du sein sont moins susceptibles de recevoir le traitement optimal L évaluation initiale et l évaluation gériatrique sont essentielles pour une «bonne décision» de prise en charge Dans la mesure du possible, une option chirurgicale doit être retenue La radiothérapie est à discuter au cas/cas L hormonothérapie est recommandée pour les tumeurs récepteurs + en tenant compte des contreindications au tamoxifène et aux inhibiteurs de l aromatase Dans certaines situations, la chimiothérapie peut être administrée avec des adaptations de schémas et une tolérance acceptable

38 Le dépistage du cancer du sein chez la femme > 70 ans Situation dans le monde : L United State Preventive Task Force recommande une mammographie tous les deux ans pour les femmes de 50 à 74 ans. Il n y a pas de recommandation pour les femmes de plus de 75 ans, les données ne permettant pas d établir les bénéfices L American Geriatrics Society recommande une mammographie tous les 2-3 ans chez les femmes de plus de 75 ans dont l espérance de vie est de plus de 4 ans En suède et aux Pays-Bas, les programmes de dépistage existent jusqu à 74 ans (bénéfices prouvés) En France, extension récente jusqu à 74 ans; en 2004, peu de données en terme de bénéfices

39 Quand devrions-nous cesser le dépistage par mammographie chez les femmes âgées? Les meilleurs candidats pour faire cesser le dépistage sont des femmes âgées qui ont : Des comorbidités importantes Un mauvais état fonctionnel Une faible densité minérale osseuse Peu d intérêt dans les soins préventifs Une réticence à accepter les risques potentiels du dépistage (faux +, taux de rappel important, anxiété, biopsies inutiles)

40 Recommandations pour les autres patientes âgées? Rôle exact du dépistage n est pas clair même si l espérance de vie à 80 ans est encore de +/- 9 ans et même si la moitié des cancers du sein sont diagnostiqués à plus de 65 ans Si patiente à 3 ou plus de 3 comorbidités majeures (HTA, diabète instable, infarctus du myocarde, AVC, maladie respiratoire, autre cancer), risque 20x plus élevé de mourir dans les 3 ans d une de ces comorbidités que de mourir du cancer du sein Risques du dépistage doivent être discutés : taux rappels, biopsies inutiles, surdiagnostic et surtraitement, cancer d intervalle,

41 En Belgique Bénéfices potentiels du dépistage ans (travail du KCE) Gain en années de vie : 13 années de vie pour 1000 femmes dépistées Risque d altération de la qualité de vie en raison de fausses alertes trop fréquentes et d un surdiagnostic Plus l âge augmente, plus la proportion de décès causés par le cancer du sein diminue ans : 13% décès dus au cancer du sein ans : 6% décès dus au cancer du sein 3.5 à 10% résultats faux positifs Un dépistage est organisé dans le but d améliorer le bien-être de la population en évitant des décès prématurés. Le gain de quelques années ne compense pas l altération de la qualité de vie

42 Situation en Belgique Travail récemment effectué par le KCE : conclusions : L invitation systématique des femmes âgées de 70 à 74 ans à participer au dépistage organisé du cancer du sein n est pas recommandée Si une personne de plus de 70 ans demande une mammographie de dépistage, il importe que le médecin veille à ce qu elle soit bien informée des avantages et des inconvénients potentiels de celle-ci Toute mammographie de dépistage doit répondre aux exigences européennes en matière de qualité

43 Quelle attitude proposer en pratique? Pas de dépistage systématique à partir de 70 ans Discussion individuelle tenant compte des souhaits de la patiente, des comorbidités, des risques personnels de cancer du sein Information partagée médecin/patiente Examen clinique est LUI recommandé

44 Anomalies qui méritent toute l attention des médecins, quel que soit l âge de la femme Nodule, boule, grosseur dans le sein Anomalie du galbe mammaire Rétraction de la peau ou du mamelon Rougeur, œdème ou aspect de peau d orange Ecoulement mammaire Ganglions palpables au niveau des aisselles

45 Take home message Examen clinique sénologique doit faire partie examen clinique patiente «âgée» Pas de dépistage systématique après 70 ans Discussion médecin/patiente et prise de décision collégiale La prise en charge thérapeutique doit être pluridisciplinaire et tenir compte du score gériatrique