TDAH: du comportement au fonctionnement cognitif

Transcription

1 TDAH: du comportement au fonctionnement cognitif Journée de formation continue en logopédie 27 avril 2007 Pascal Zesiger Plan Quelques problèmes Critères diagnostiques Quelques données Evolution et conséquences Déficits sous-jacents Substrat biologique Prise en charge Lien avec le langage oral et écrit 1 2 Quelques problèmes Quelques problèmes Vieux problème, vu de manière assez différente à travers le temps et les cultures «syndrome hyperkinétique», «réaction hyperkinétique», «minimal brain damage», «minimal brain dysfunction», «instabilité psychomotrice», «enfant turbulent», etc. Fait actuellement l objet d un intérêt particulier problème de société En 2006, 790 articles recensés dans PsychInfo avec ADHD dans les «index terms» = plus de 15 nouveaux articles par semaine Les images véhiculées dans la presse à large public et dans la littérature scientifique sont assez différentes P.ex. fréquence des traitements médicamenteux 3 L hyperactivité et l inattention sont des signes non spécifiques qui peuvent être observés dans de multiples contextes aux origines très différentes Déficiences mentales, lésion cérébrale, anxiété, dépression, schizophrénie, autisme, tics, épilepsie, maltraitance, contexte familial déstructurant, etc Le TDAH est souvent associé à d autres signes cliniques affectant la sphère de la personnalité, de l affectivité ainsi que celles de la communication, des apprentissages et de la motricité (co-morbidité) Facteur de confusion dans les études 4

2 Quelques problèmes Malgré cela Les signes ne sont pas en eux-mêmes pathologiques tous les enfants sont susceptibles d être inattentifs, impatients, impulsifs, (hyper)actifs problème du seuil normal-pathologique (excès) Les signes sont interprétés différemment en fonction du contexte Seuils de tolérance différents selon le milieu Consensus statement on ADHD (Barkley et al., 2002) Ne pas reconnaître cette entité «équivaut à déclarer que la terre est plate, les lois de la gravité contestables et le tableau périodique des éléments une fraude» (p. 97, notre traduction). 5 6 Les critères diagnostiques actuels (DSM-IV) Les critères diagnostiques actuels (DSM-IV) A. Présence de (1) ou (2) 1. 6 (ou plus) symptômes d inattention ayant persisté pendant plus de 6 mois à un degré inadapté 2. 6 (ou plus) symptômes d hyperactivité-impulsivité ayant persisté plus de 6 mois à un degré inadapté B. Certains de ces symptômes ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant 7 ans C. Gêne fonctionnelle dans 2 (ou plus) environnements différents (école, travail, maison, etc.) D. Altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel E. Exclusion: TED, schizophrénie ou autre trouble psychotique, autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la 7 personnalité) Symptômes d inattention Ne pas prêter attention aux détails, fautes d étourderie Avoir du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux Ne pas sembler écouter quand on parle Ne pas se conformer aux consignes, ne pas parvenir à mener à terme les devoirs scolaires, les tâches domestiques, etc. Avoir du mal à organiser ses travaux ou activités Eviter, avoir en aversion les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Perdre ses objects (jouets, cahiers, outils, etc.) Se laisser facilement distraire par des stimuli externes 8 Avoir des oublis fréquents dans la vie quotidienne

3 Les critères diagnostiques actuels (DSM-IV) Les sous-types Symptômes d hyperactivité Remuer souvent (mains, pieds), se tortiller sur son siège Se lever lorsqu on est supposé rester assis Courir et grimper partout dans des situations inappropriées (impatience motrice chez ado. & adu.) Avoir du mal à se tenir tranquille dans les jeux et les loisirs Etre «sur la brèche», «monté sur ressorts» Trop parler Symptômes d impulsivité Répondre à une question pas encore entièrement posée Avoir du mal à attendre son tour Sous-type mixte: critères A1 et A2 remplis pour les 6 derniers mois (le + fréquent) Sous-type inattention prédominante: critère A1 rempli mais pas le A2 moins fréquent, mais plus sévère? Difficultés plus globales dans certaines études, avec vitesse de traitement ralentie Sous-type hyperactivité-impulsivité prédominante: critère A2 rempli mais pas le A1 assez rare, sauf dans la petite enfance; précurseur développemental du type mixte pour certains Interrompre les autres ou imposer sa présence 9 10 CIM-10 (OMS) TDAH: quelques données troubles hyperkinétiques une activité excessive et désorganisée inattention marquée et manque de persévérance dans les tâches seuls les enfants présentant le sous-type mixte tel qu il est décrit dans le DSM-IV devraient être inclus troubles hyperkinétiques (F90) incluent les perturbations de l activité et de l attention (F90.0) les troubles hyperkinétiques et trouble des conduites (F90.1) les autres troubles hyperkinétiques (F90.8) le trouble hyperkinétique sans précision (F90.9) 11 Prévalence: 3-5%, mais dépend des critères (1% avec CIM-10) S observe dans toutes les cultures et dans toutes les strates socio-économiques Trouble plus fréquent chez les garçons que chez les filles (rapport entre 3:1 et 9:1) Expressions différentes entre filles et garçons? Facteur d aggrégation familiale (1er degré) 12

4 TDAH: évolution (I) TDAH: évolution (II) Âge moyen d apparition des signes: 3 ans (mais dans la plupart des cas, ne dépassent pas 6 mois) Beaucoup de cliniciens hésitent à poser un diagnostic avant l âge de 4 ans A 3-4 ans, activité bourdonnante et non compliance A 6 ans, enfant plus obéissant mais impulsivité, incapacité à rester en place et faibles capacités d attention soutenue Emergence possible de comportements d agression et de défiance Scolarité: difficultés à suivre les exigences (terminer les travaux), perturbation de la classe, mauvaises relations avec les pairs, etc. Echec et difficultés scolaires sont très fréquents (même si TA exclus) Les signes persisent en général au cours de l adolescence (env. 20% de normalisation après la puberté) Ils se doublent de difficultés familiales et d ajustement social Il existe, dans une proportion difficile à déterminer actuellement (jusqu à 50% selon la littérature), des cas dans lesquels les symptômes persistent à l âge adulte («type résiduel») et se traduisent par impatience, agitation, faibles capacités attentionnelles et exécutives, instabilité dans les sphères professionnelles et privées Certains travaux suggèrent que ces personnes auraient plus de difficultés sur le plan social et professionnel, angoisses, troubles de l humeur, comportements d addiction, comportements à risque (conduite automobile, sexualité, etc.), TDAH: conséquences Consensus statement (Barkley et al., 2002) Différentes selon les sous-types Mauvaise intégration sociale: l individu est mal accepté, marginalisé Sentiments d autodépréciation qui peuvent mener à un effondrement dépressif ou toute autre forme de psychopathologie secondaire (trouble des conduites, trouble oppositionnel, etc.) 15 abandon de l école: 32-40% proportion d études supérieures terminées: 5-10% isolement social: 50 à 70% des individus disent ne pas ou peu avoir d amis rendement professionnel inférieur au potentiel de l individu: 70-80% probabilité accrue d implication dans des conduites anti-sociales: 40-50% utilisation de tabac ou de drogues illicites plus élevée que la moyenne (non chiffré) 16

5 Consensus statement (Barkley et al., 2002) TDAH: quel déficit sous-jacent? fréquence de grossesse à l adolescence chez les filles: 40% maladies sexuellement transmissibles: 16% implication dans des excès de vitesse et des accidents de voiture multiples dépression: 20-30% troubles de la personnalité: 18-25% 17 Littérature avec diverses sources potentielles de biais Dans les études > 15 ans, définitions du TDAH varient En général, les sous-types ne sont pas mentionnés Le QI n est pas contrôlé La variable «traitement» n est pas contrôlée Pas de groupe contrôle apparié en niveau de la composante cognitive ciblée 18 TDAH: déficit de l attention? TDAH: déficit des fonctions exécutives? Les travaux portant sur un déficit de nature attentionnelle sont relativement inconsistants Grande variabilité entre études et entre sujets N explique pas le pôle hyperactivité/impulsivité Il existe différentes formes d attention (orientée, partagée, soutenue, vigilance, etc.) qui reposent sur des circuits cérébraux différents De quelle attention s agit-il? Attention soutenue et contrôle attentionnel Les données de la littérature indiquent que les épreuves les plus sensibles au TDAH sont celles qui incluent des processus non attentionnels (exécutifs) P.ex. tests de performance continue attention soutenue 19 + inhibition Les travaux des 15 dernières années suggèrent que le TDAH est lié à un déficit des fonctions exécutives, qui incluent notamment: La formulation d objectifs, la planification, l élaboration de stratégies, la prise de décision Le maintien et la manipulation d informations en mémoire à court terme (mémoire de travail) Le contrôle attentionnel et l auto-régulation des comportements, en particulier dans des situations nouvelles, difficiles ou dangereuses La résistance aux interférences, l inhibition La correction d erreurs et la flexibilité 20

6 Le modèle de Barkley (1997) TDAH et fonctions exécutives Mém. de travail Maintien, manipulation organ. temporelle Inhibition comp. Inhib. réponse prédom., arrêt d une rép. en cours, contrôle des interférences Auto-régulation affects/motivation/éveil Internalisation du langage Contrôle moteur/fluence/syntaxe Inhiber les réponses non pert., exécuter des réponses vers le but, des séquences motrices nouv./compl., persévérance, sensibilité au feedback, ré-engagement après interruption Reconstitution Analyse/synthèse créativité 21 Déficit d inhibition: une des caractéristiques les plus robustes un déficit durable (de 3 ans à l âge adulte) semble être lié à l impulsivité motrice et non à l analyse perceptive ou au traitement des entrées tâches: go/no go, stop, Stroop, séquences de mouvements MAIS qu est-ce que l inhibition? Pas d accord sur les mécanismes sous-jacents à cette notion (Nigg, 2001) 22 TDAH et fonctions exécutives TDAH et fonctions exécutives Déficit de mémoire de travail Affecte l aspect de gestion de ressources (administrateur central), pas les systèmes esclaves Ex. jeu de pilotage d une voiture avec contrôle du niveau d essence (Kerns & Price, 2001) Les enfants avec TDAH consultent aussi souvent que les contrôles la jauge d essence Ils n utilisent pas cette information de manière adéquate, car ils tombent plus souvent en panne d essence Déficit de la gestion du temps Difficulté à évaluer et reproduire des durées (encore assez peu de travaux) 23 Auto-régulation Les facteurs motivationnels affectent clairement les performances des enfants avec ADHD dans des tâches d inhibition ou de reproduction de durées Avec haute motivation (cadeau proportionnel aux performances), les résultats des ADHD s améliorent sensiblement, contrairement à des enfants avec TCC 24

7 TDAH et fonctions exécutives TDAH et fonctions exécutives «Internalisation» du langage Pas encore de données Quelle tâche? Résolution de problème, mais c est aussi le cas pour la reconstitution Reconstitution Tâches de résolution de problèmes, planification, flexibilité, créativité Globalement, les résultats ne sont pas consistants, ni pour des tâches comme la Tour de Londres ou de Hanoi, ni pour la figure de Rey, ni pour les tâches de fluence verbale (littérale, sémantique), un peu mieux pour la fluence non verbale 25 Au total Les FE semblent être affectées chez les enfants avec TDAH (au moins un sous-ensemble) Différentiellement selon le sous-type? Pas toujours une bonne corrélation entre FE et intensité des symptômes TDAH La corrélation est parfois plus forte entre FE et troubles associés (dépression, symptomatologie autistique, etc.) Certains travaux montrent que les performances de langage constituent un meilleur prédicteur de l inattention que les FE 26 Autre perspective théorique Circuits de contrôle méso-corticaux Circuits de récompense méso-limbiques Normes et valeurs culturelles Sonuga-Barke (2002): modèle à 2 voies Déficit du contrôle inhibiteur dysrégulation comportementale et cognitive (= exécutive) modulée par l implication dans la tâche Style motivationnel aversion des délais qui émanerait de l interaction entre une altération des mécanismes de récompense et les propriétés de l environnement précoce Dysrégulation cognitive qualité Dysfonction inhibitrice quantité Dysrégulation comportementale Gradient de délai raccourci Aversion généralisée des délais (acquise) Symptômes TDAH Exigences impliquant un délai 27 Implication dans la tâche 28

8 Arguments empiriques TDAH et neuroimagerie Slonato et al, 2001: 2 tâches avec enfants avec TDAH combiné et contrôles Stop Délai: choix répété entre délai court et faible récompense ou délai plus long et forte récompense Résultats Pas de corrélation entre les 2 tâches indépendance des 2 voies TDAH < contrôles dans les 2 tâches Les 2 mesures combinées sont fortement diagnostiques puisqu elles permettent de classer correctement 90% des enfants 29 Imagerie structurale: anomalies dans différentes structures noyau caudé, globus pallidus (G), corps calleux, cervelet Imagerie fonctionnelle: hypo-fonctionnement frontal + noyau caudé + globus pallidus par rapport à des sujets contrôle dans des tâches avec inhibition; cet hypofonctionnement disparaît avec la prise de Méthylphénidate Compatible avec un retard de maturation des lobes frontaux, qui pourrait être lié à un déficit du système dopaminergique 30 TDAH: génétique TDAH: prise en charge Les études de jumeaux montrent une forte héritabilité du TDAH Monozygotes: corrélations entre.69 à.92 Dizyotes: corrélations entre.30 à.57 Des variations de deux gènes (polymorphismes) sont le plus souvent évoquées: SLC3A6 transporteur de dopamine DRD4 récepteur dopaminergique D4 Ces variations génétiques changent l'efficacité des protéines transporteuses et réceptrices de pour beaucoup, doit être plurimodale et multidisciplinaire prendre l enfant dans sa globalité, pas comme une série de sympômes à supprimer traitement médicamenteux possible si bonne indication (MPH, effet direct, efficacité à long terme non démontrée) psychothérapie individuelle ou familiale aide à la famille (soutien pédagogique) psychomotricité, ergothérapie traitements spécifiques si trouble d apprentissage associé (logopédie p.ex.) traitement «cognitif» dopamine 31 32

9 TDAH: prise en charge TDAH et troubles du langage Multimodal treatment study (Jensen et al., 2002; Owens et al., 2003) Plusieurs centaines d enfants TDAH +/- trouble des conduites (TC) +/- anxieux (anx) Traitements Psychostimulants, TC ou les 2 Résultats Si TDAH seul ou TDAH+TC, médicament et combiné sont plus efficaces Si TDAH+anx, tous les traitements sont également efficaces Si TDAH+TC+anx, combiné plus efficace traitements combinés résistent mieux dans le temps (rémissions plus longues, moindre taux de rechute) 33 Le diagnostic psychiatrique le plus fréquent chez les enfants avec troubles du langage est le TDAH (10-59%) Snowling et al. (2006): suivi d une cohorte d enfants avec TSDL de 4 à 15 ans Enfants avec TSDL-R ne présentent généralement pas de troubles «psycho-sociaux» (8%) Enfants avec TSDL-P ont une fréquence plus élevée (55%) que les contrôles de troubles Troubles attentionnels associés aux difficultés de langage expressif Troubles sociaux (phobies) associés aux difficultés réceptives et expressives Troubles attentionnels et sociaux associés à QI faible et des difficultés globales de langage 34 TDAH et troubles du langage TDAH et troubles d apprentissage du langage écrit Divers travaux ont mis en évidence un lien entre les difficultés pragmatiques et discursives présentées par les enfants TDAH et l intensité des troubles d inattention et d impulsivité (p.ex. McInnes et al., 2003; Bruce et al., 2006) Difficultés de conversation Difficultés de narration Difficultés de compréhension (explications, consignes, etc.), en particulier compréhension des inférences De nombreux travaux indiquent que l association entre troubles de la lecture et de l orthographe et le TDAH est médiatisée par l inattention (Carroll et al., 2005) 35 36

10 TDAH et troubles d apprentissage du langage écrit TDAH et troubles d apprentissage du langage écrit lecture mathématiques orthographe Toutefois, la comparaison entre enfants TDAH TDAH + dyslexie Dyslexie Contrôle Suggère l existence d un simple phénomène additif entre les 2 conditions pas de déficits sous-jacents communs en dehors d une vitesse de traitement réduite (Ghelani et al., 2004; Willcutt et al., 2005) Conclusions Les recherches actuelles sur le TDAH révèlent une image complexe mais cohérente entre Comportements Fonctions cognitives sous-jacentes Structures cérébrales et bases génétiques De nombreux travaux seront encore nécessaires pour compléter/affiner cette image La comorbidité avec les TSDL et la dyslexie reste encore relativement mystérieuse Inattention? Vitesse de traitement? Autres facteurs? 39