L insulinothérapie fonctionnelle Le Rôle central de la diététique. AFDN Dr claire FAURE-GERARD Sylvie BRICOU Diététicienne CH NIORT Le 9 octobre 2014

Transcription

1 insulinothérapie fonctionnelle e Rôle central de la diététique AFDN Dr claire FAURE-ERARD Sylvie BRICOU Diététicienne CH NIORT e 9 octobre 2014

2 Insuline et repas Principes généraux

3 Protides (protéines) ipides (graisses) lucides (sucres) lycémie P P P P Repas Un repas se compose de: Protides ipides lucides objectif du traitement est de ramener la glycémie à la normale quelques heures après le repas.

4 P P lycémie P P Repas objectif du traitement est de ramener la glycémie à la normale quelques heures après le repas. Dans le cadre du diabète de type 1, c est l insuline rapide faite au moment du repas qui remplit cette fonction.

5 P P Question: Quelle dose d insuline est nécessaire pour «couvrir» les besoins du repas? P P Réponse 1: Elle est variable selon les individus: Pour un même repas, certains auront besoin de... Ins ou de... lycémie Repas Insuline

6 P P Question: Quelle dose d insuline est nécessaire pour «couvrir» les besoins du repas? P P Réponse 2: Pour un même individu, la dose d insuline est proportionnelle à la quantité de glucides du repas. lycémie Insuline Repas

7 Question: Quelle dose d insuline est nécessaire pour «couvrir» les besoins du repas? Réponse 2: Ainsi, pour un repas contenant le double de glucides, il faudra 2 fois plus d insuline. Insuline lycémie Insuline Repas

8 Traitement classique Principe, limites et contraintes

9 Mr H Mr H mange au restaurant tous les midis et prend le plat du jour, il fait attention à respecter les quantités de glucides et prend 80g de glucides undi midi : lycémie avant le repas : 1,07g Dose d insuline : 8U Composition glucides salades concombres + pain 15 un steak 0 pâtes avec tomates 40 une grosse pomme 20 pain avec fromage 15 1 café sans sucre 0 lycémie après : 2,20g Mardi midi : lycémie avant le repas : 0,97g Dose d insuline : 8U Composition glucides Tomates mozzarella+pain 5 Veau 0 Riz une assiette 40 Haricots verts 0 Pain+fromage 15 Une coupe de fraise 20 lycémie après : 0,59g

10 Mr H Mr H mange au restaurant tous les midis et prend le plat du jour, il fait attention à respecter les quantités de glucides et prend 80g de glucides undi midi : lycémie avant le repas : 1,07g Dose d insuline : 8U Composition glucides salades concombres + pain 15 un steak 0 pâtes avec tomates 40 une grosse pomme 20 30g pain avec fromage 15 25g 1 café sans sucre 0 lycémie après : 2,20g 110g Mardi midi : lycémie avant le repas : 1,03g Dose d insuline : 8U Composition glucides Tomates mozzarella+pain 5 Veau 0 Riz 1 assiette 40 Haricots verts 0 Fromage+pain 15 Coupe de fraises 20 10g lycémie après : 0,59g 70g

11 Traitement classique P P P P P P P P P P P P Insuline Insuline Insuline Repas fixes: Quantités de glucides établies par le régime Doses d insuline fixes: Fonction de la quantité de glucides fixe de chaque repas

12 Traitement conventionnel Repas fixes Doses d insuline fixes Jeudi=200g Vendredi=200g undi=200g Mardi=200g ~40g de glucides Mercredi=200g Samedi=300g Contrainte, lassitude, échec

13 Traitement classique Doses d insuline fixes Repas fixes

14 P P P Traitement classique P P P P Insuline Si la quantité de glucides n est pas respectée... Hypoglycémie et que la quantité d insuline reste la même...

15 Traitement conventionnel Question: «et si je prends une part de tarte à la place de ma pomme, combien je fais d insuline en plus?» Réponse: «Il ne faut pas» «Faites un peu plus» Dimanche Impossibilité de gérer les écarts

16 Traitement classique Si la quantité de glucides n est pas respectée... et que la quantité d insuline reste la même... P P P P Insuline Hyperglycémie

17 Traitement classique Pour que ça marche: P P P P Insuline e respect des quantités de glucides à chaque repas est essentiel pour que l équilibre soit correct.

18 Traitement classique Pourquoi ça ne marche pas (bien...): 1. Méconnaissance de l importance du respect des quantités de glucides Apports alimentaires approximatifs Résultats glycémiques approximatifs 2. Méconnaissance de la proportionnalité glucides-insuline Impossibilité de bien gérer des écarts alimentaires, mêmes exceptionnels 3. Contraignant dans le temps assitude et échec

19 Traitement classique Doses d insuline fixes Repas fixes

20 Insulinothérapie fonctionnelle Doses d insuline ajustées Formation des patients Repas variables

21 Insulinothérapie fonctionnelle Principes, exigences

22 Insulinothérapie fonctionnelle Un principe identique à celui du traitement classique: a dose d insuline du repas est avant tout proportionnelle à la quantité de glucides du repas.

23 Insulinothérapie fonctionnelle Principe: a dose d insuline du repas est avant tout proportionnelle à la quantité de glucides du repas. I I I I I I I I 100g I 1U/10g I 10U Formation des patients: 1. Compte des glucides % glucides/aliment poids des aliments savoir additionner 2. Calculer la dose d insuline avoir déterminé la dose/portion (de 10 ou 20g de glucides) pour chaque repas savoir faire une règle de 3

24 Insulinothérapie fonctionnelle Principe: a dose d insuline du repas est avant tout proportionnelle à la quantité de glucides du repas. I I I I I I I I 100g I I Formation des patients: 10U 1. Compte des glucides % glucides/aliment poids des aliments savoir additionner 2. Calculer la dose d insuline avoir déterminé la dose/portion (de 10 ou 20g de glucides) pour chaque repas savoir faire une règle de 3

25 Pour que ça marche 1. Seuls les bolus agissent sur le repas: le basal doit être ajusté Épreuve de jeûne glucidique Vérifier que le débit remplit sa fonction: stabiliser les glycémies entre les repas (à jeun) Sans doute plus facile à faire avec une pompe 0,3-0,4 U/kg de débit de base

26 Pour que ça marche 2. es bolus doivent être ajustés à la quantité de glucides consommée apprentissage du compte des glucides: quantités d aliments, % glucide de chaque aliment bolus exprimés en Unités/10g de lucides bolus fait en cours/fin de repas le nb U/10g est variable selon le repas: En moyenne autour de 1U/10g de glucides Peut être différent matin, midi et soir

27 Epreuve de jeûne glucidique Objectifs: Éliminer le parasitage des bolus Visualiser l action du débit de base Ajuster le débit de base Faire comprendre au patient le rôle du débit de base

28 Pour que ça marche 3. Si on a raté l objectif, on n attend pas des heures que ça revienne dans l objectif on corrige! on le fait déjà pour les hypo 15g de sucre fait remonter de 0,50 on va le faire pour les hyper 1U fait baisser de 0,40g/l

29 Insulinothérapie fonctionnelle Pour que ça marche... EXPERIMENTER! Définir ses paramètres individuels

30 ITF à NIORT Equipe pluridisciplinaire : Médecin : calcul les modifications des basales et des ratios des repas Diététicienne : évalue les connaissances de base ateliers sur comptage de glucides, évaluation graisses Infirmières : recueil des glycémies, encadrent les resucrages et les corrections, animent les ateliers resucrages et correction le patient se gère seul et l équipe essaie de se placer en guide

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32 A qui s adresse l ITF? Aux patients - Diabétique de Type I essentiellement - Sous pompe ou sous schéma optimisé - Motivés pour apprendre une nouvelle stratégie d adaptation : accord enthousiaste pour gérer des situations où les repas peuvent être variables. - Demandeurs de nouveaux outils pour mieux adapter insuline et alimentation infos nouvelles Attitude d expérimentateurs. Pour les professionnels Evolution représentations et convictions différentes «on peut faire autre chose». possibilité d intriquer ces nouvelles connaissances à l insulinothérapie classique (diab type I et II)

33 a consultation diététique individuelle Entretien faire connaissance en s appuyant sur 3 jours d enquête alimentaire - Environnement alimentaire? - Pesée? - ecture d emballage? - Aliments préférés? - Desserts sucrés? - Attente de l ITF?

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35 1. enquête alimentaire (complétée 3 jours auparavant) - Heure des prises alimentaires - Détail de chaque repas avec quantité pesée - lycémie avant et après - Bolus insuline Calcul de coefficient pour chaque repas (coef = U ins/10 g ) - A propos de 3 cas de figures

36 2. évaluation spontanée des connaissances - Quels aliments apportent des glucides? - Donner le nom des glucides? - Donner les taux de glucides (2 boules de glace, 1 part de tarte ) 3. Présentation du jeune glucidique sur 24h00 24h à l hôpital En ambulatoire : jeun partiel possible

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40 es ateliers collectifs 1 er Atelier : S INTERROER SUR ES UCIDES 2eme atelier : EVAUER ES UCIDES DES AIMENTS en pratique 3eme Atelier : ESTIMER ES QUANTITES D AIMENTS contenants des glucides

41 1 er Atelier pratique collectif : objectif s interroger sur les glucides Questionnements libres partagés : aliments factices combien de glucides? Échange autour des teneurs en glucide par aliments (%? Teneur par ration? Par part? )

42 2eme atelier : objectif : évaluer les glucides des aliments en pratique Table découverte par les patients eux mêmes - «combien de glucides dans tel aliment»? - «% de glucides par famille»? - notion de ration

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45 3eme Atelier : apprendre à estimer les quantités d aliments contenants des glucides Savoir estimer les quantités d aliments avec balance à l appui (seule experte), puis visuellement (repère en cuillère à soupe ou/et selon remplissage assiette ) à l hôpital : Ateliers pratiques aux repas (desserts sucrés, tartes ) - les patients se servent - ils évaluent les rations «à l œil» - ils pèsent - ils comptent les glucides du repas - ils utilisent les coef repas pour calculer l insuline nécessaire

46 COMPOSITION DES REPAS ET RESUTATS : Petit DEJEUNER, DEJEUNER, DINER Insulinothérapie fonctionnelle Dîner Nature et poids des aliments (Nb de cuillères) Quantité de glucides Dose effectuée Mardi bolus : U/10 g Repas : U Correction : U lycémies Avant 1H 2H 3H 4H Avant Total : U Mercredi bolus : U/10 g Repas : U Correction : U lycémies Avant 1H 2H 3H 4H Avant Total : U Jeudi bolus : U/10 g Repas : U Correction : U lycémies Avant 1H 2H 3H 4H Avant Total : U Vendredi bolus : U/10 g Repas : U Correction : U lycémies Avant 1H 2H 3H 4H Avant Nommer ce que l'on pense être le poids et vérifier avec la balance Total : U

47 Puis on expérimente Puis Exercices variés en ateliers collectifs Objectif mettre en pratique ses connaissances et ajuster ses connaissances Repas «classiques» ou «resto rapide» Repas «riches en glucides» pizzeria Repas «riches en lipides» raclettes Petit déjeuner «vacances» Si glucides > g + 1 à 2 unités selon sensibilité et consommation glucidique habituelle Si lipides > 60 g + 1 à 2 unités (où trouve-t-on 10g? 20g de?) - index glycémique : influence surtout 2h00 après le repas

48 Exercices pratiques pour utiliser les connaissances et s adapter à des situations particulières : es patients partent au restaurant pour tester seuls la mise en pratique Distribution de documents pratiques : es 6 questions à se poser avant de faire son insuline repas doc infirmier

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51 Vécu des patients sur ITF Diététique - Diététique plus libre : - Possibilité de sauter des repas et avoir des apports variables - Possibilité de consommer des desserts sucrés et de faire honneur aux repas festifs et souvent plus longs - Possibilité d échanger (travail en groupe expériences différentes et capacités, difficultés partagées)

52 - diététique : «plus contraignante» - Nécessité d évaluer les quantités de glucides et calculer l insuline rapide compter les glucides pour adapter le bolus - Choix de l ITF «chaque jour» sans prise de poids, ni déséquilibre alimentaire (éducation à l appui auparavant) - Amélioration de la qualité de vie - Plus de liberté/choix alimentaire - Plus de régularité glycémique tout en se faisant plaisir - Meilleur calibrage de la correction de l hypoglycémie

53 es ratios repas : vécu des patients On peut enfin se sentir comme tout le monde «après la semaine je suis sortie avec des amis et au moment du dessert quelqu un m a dit, non toi tu ne peux pas, et j ai répondu que si je pouvais car je venais d apprendre comment gérer un apport de glucides, quelle libération» Peur parfois de ne pas y arriver une fois à la maison Calculs pour certains compliqués : quelques aides Tableaux d aide au calcul ecteur type Insulinx Pompe : programmation assistant bolus Téléphone portables logiciels calculateurs «Mon glucocompteur» de sanofi sur apple store

54 ITF vue par le patient lobalement patient satisfait avec une majorité qui l utilise au quotidien iberté sur les repas (être comme tout le monde) Impression de mieux gérer leur diabète Moins d hypoglycémie pour certains Difficultés parfois à se motiver sur le long terme : surtout pour les évaluations des quantités de glucides repas

55 ITF vue des diététiciennes es diététiciennes doivent accepter que le patient peut manger ce qu il veut e diététicien n a plus l image de celui qui interdit Relation patient-soignant valorisante partage du savoir collaboration avec le patient Effet positif : évolution de la méthode d apprentissage de l insulinothérapie dite conventionnelle : glycémie à 4 h, correction selon la sensibilité de chacun à l insuline, resucrage, jeûne partiel pour évaluer les DB ou les insulines lentes.. DT1 mais aussi dans le DT2

56 ITF Résultats à long terme Effet à long terme : Tendance à une remontée de l HbA1c à long terme nécessité d un suivi pour maintenir les connaissances et motiver le patient Proposition à Niort : Jour d éducation pour refaire une mise au point à distance ITF si nécessaire Atelier diet,repas test et cas pratiques

57 ITF efficacité à long terme

58 ITF Comment? En hospitalisation jour Avantages inconvénients Avantages En HDS inconvénients

59 ITF Comment? En hospitalisation jour Avantages Organisation plus simple habitant loin pour les patients Coût CPAM Expérimentation le soir en situation de vie quotidienne inconvénients Patients Nécessité d un patient motivé Coût pour le patient Avantages Patients loin pour le patient Prise en charge En HDS inconvénients organisation uniquement en milieu Effet positif du groupe hospitalier protégé Expérience partagée Nécessité d expérimenter avec d autre DT1 Disponibilité de l équipe pluridisci- plinaire (IDE,diet..) et de réajuster après la sortie information dense parfois ressentie comme brutale (pas de temps d adaptation)

60 ITF Comment? En hospitalisation jour Avantages Organisation plus simple habitant loin pour les patients Coût CPAM Expérimentation le soir en situation de vie quotidienne inconvénients Patients Nécessité d un patient motivé Coût pour le patient Avantages Patients loin pour le patient Prise en charge En HDS inconvénients organisation uniquement en milieu Effet positif du groupe hospitalier protégé Expérience partagée Nécessité d expérimenter avec d autre DT1 Disponibilité de l équipe pluridisci- plinaire (IDE,diet..) et de réajuster après la sortie information dense parfois ressentie comme brutale (pas de temps d adaptation) En Ambulatoire?

61 conclusion ITF s adresse aux DT1 principalement Résultats : amélioration HbA1c plus importante si HbA1c haute, moins d hypoglycémie Amélioration qualité de vie : plus de liberté alimentaire Nécessité de remotiver régulièrement pour maintenir les résultats Travail pluridisciplinaire e plus difficile évaluer la quantité de glucides nécessité de s exercer régulièrement