Mme Sylvie Tordjman Chef du service hospitalo-universitaire de psychiatrie de l enfant et de l adolescent de Rennes

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1 Mineur agresseur et victime à la fois Mme Sylvie Tordjman Chef du service hospitalo-universitaire de psychiatrie de l enfant et de l adolescent de Rennes L équipe mobile ou comment dépasser la non-demande chez des adolescents en difficulté Merci de m avoir invitée à participer à ce colloque, qui est extrêmement intéressant et dans lequel j apprends beaucoup. Je pense que cela me servira beaucoup dans ma pratique. Nous avons mis en place une équipe mobile pour adolescents, qui est une équipe mobile professionnelle de douze personnes, composée de pédopsychiatres, infirmiers, psychologues, d une assistante sociale à temps plein, d une éducatrice à temps plein, d une secrétaire médicale, ainsi que d une psychanalyste, dont je parlerai en conclusion. Cette équipe fonctionne de la façon suivante : nous intervenons là où se trouve le jeune, c est-à-dire à l école, dans le cabinet du médecin généraliste, au domicile Nous nous déplaçons en binôme, dans un camping-car qui est aménagé en bureau mobile. Ceci permet d introduire un lieu neutre, qui pourra donner le choix à la famille, par exemple, de nous accueillir ou non chez elle. Nous fonctionnons en réseau je reviendrai ultérieurement sur cette notion avec des médiateurs qui nous alertent à propos de jeunes qu ils ont eux-mêmes repérés. La plupart des jeunes que nous sommes amenés à rencontrer sont dans une non-demande, réelle ou apparente. Soit parce qu ils ne sont pas encore au stade de pouvoir élaborer une demande, c est-à-dire qu ils sont trop démunis pour le faire, soit parce que, lorsqu ils ont pu l élaborer, ils n arrivent pas à l exprimer ou ne savent pas où la déposer, soit encore, et c est un cas extrêmement fréquent, en pédopsychiatrie, parce que tout en ayant élaboré une demande et l ayant exprimée, ils n arrivent pas à s inscrire dans une continuité du suivi thérapeutique. Ce suivi thérapeutique va donner des ruptures, du côté du jeune comme de la famille. Ce type de dispositif va permettre d aller à la rencontre de ces jeunes et de leur famille. Nous avons été amenés à rencontrer deux grands types d indications nous en sommes actuellement à 200 jeunes suivis, qui sont tous les problèmes de dépressivité, de dépression, avérée ou masquée, et tout ce qui est de l ordre des conduites d agression, qu elles soient physiques, verbales, voire même de délinquance. Deux missions en découlent : une mission de prévention, avec une mise à disposition de notre équipe sachant que nous n effectuons jamais plus de dix interventions et une deuxième mission, extrêmement importante, qui est celle d accès aux soins, y compris pour des jeunes qui sont enfermés chez eux et complètement déscolarisés, avec tout un travail de notre équipe, toujours limité à dix interventions, mais qui va consister à mettre en place des relais. Nos objectifs sont d intervenir le plus précocement possible c est pourquoi j insistais sur notre mission de prévention, donc sur une tranche d âge privilégiée ou à laquelle nous essayons en tout cas d accéder, celle des ans, sachant que bien sûr, nous intervenons beaucoup sur des tranches d âges supérieures : nous intervenons jusqu à l âge de 18 ans. Notre objectif est aussi de pouvoir développer des alternatives à l hospitalisation. Cela ne signifie pas que l hospitalisation n est jamais nécessaire : elle permet parfois aussi de scander un temps important. Mais cette équipe mobile va très souvent permettre d introduire une alternative. Une donnée importante est de ne pas considérer que l équipe mobile répond à tout. Elle n est pas un électron libre qui permet de répondre à toutes les situations. C est plutôt une équipe qui va se mettre en lien avec le secteur. Et l on ne peut envisager l équipe mobile sans parler d autres dispositifs comme les centres médico-psychologiques, s agissant de la mise en place de relais, ou d autres dispositifs comme les CATTP9, qui peuvent fonctionner sous forme de groupes du soir. L un des objectifs essentiels de ce dispositif est de travailler en réseau. Les réseaux, tout le monde en parle ; mais il s agit de travailler en réseau en sachant que ce réseau permet de ne pas rester seul dans les situations difficiles, de prendre appui les uns sur les autres. Dans ce concept de prendre

2 appui les uns sur les autres, il y a aussi la notion de pouvoir nous déplacer non seulement à la rencontre des jeunes et de leur famille, mais aussi à la rencontre des équipes en difficulté, et avec une idée qui va être un peu le fil conducteur de notre façon de travailler : en nous déplaçant et en intervenant, en allant auprès d équipes en difficulté, il y a un mouvement, un mouvement physique qui permettrait de pouvoir mobiliser les difficultés de ces équipes. Les médiateurs sont présentés sur cette figure : nous travaillons surtout avec les écoles, collèges et lycées, qu ils soient publics ou privés ; en deuxième position, nous avons les médecins généralistes, avec lesquels nous travaillons de plus en plus ; nous avons mis au moins un an et demi à mettre en place une collaboration, actuellement très active, avec la Protection judiciaire de la jeunesse. Ces médiateurs sont importants, essentiels : notre système ne serait pas viable sans eux, parce que ce sont eux qui sont en première ligne pour pouvoir repérer et nous alerter, en sachant que nous nous engageons à intervenir, si nécessaire, en moins de 48 heures. Ils sont également essentiels parce qu ils vont permettre de faire le lien entre l amont et l aval. Et lorsque l on met en place des relais, ce sont eux qui vont assurer la continuité. Enfin, en ce qui concerne le réseau, mon idée, qui m est chère et sur laquelle nous avons beaucoup rebondi, avec l équipe, en élaborant au fur et à mesure de la vie de notre équipe mobile, est que certes, ce réseau permet de ne pas rester seul, mais il permet en particulier d offrir un modèle de représentation des liens. Qu est-ce que j entends par ce «modèle de représentation des liens»? La plupart des jeunes auprès desquels nous nous déplaçons sont des jeunes qui sont dans des problèmes de lien, qui ont des pathologies du lien, que cela soit du lien social, avec un parcours jalonné de ruptures, ou que cela soit du lien familial, avec très souvent des troubles des interactions précoces. Notre travail est de voir comment parvenir à établir ou rétablir ces liens. C est là où ce travail en réseau va permettre d offrir un modèle de représentation des liens, qui est extrêmement important, parce qu en créant du lien entre des intervenants différents, entre des équipes différentes, entre des institutions différentes, dans un respect des spécificités de chacun et avec des fonctions qui sont bien différenciées, on offre un modèle de représentation des liens, des spécificités et des différenciations, qui entrent là en résonance avec la pathologie du jeune. Et là, d ores et déjà, nous sommes dans un dispositif qui devient thérapeutique. Un point sur lequel nous essayons également d insister est qu il n est pas question c est le danger de dérapage d être dans un système où l on contrôlerait tout, où l on saurait tout sur le jeune et où l on ne ferait que venir renforcer la peur d intrusion et certaines idées de persécution du jeune. Il est plutôt question de proposer un fonctionnement où l on ne sait pas tout du jeune, où l on rend compte que l on ne connaît qu une seule facette du jeune, en considérant que le jeune va se montrer différent selon les lieux et selon les intervenants. Et c est la mise en lien, entre ces différents intervenants, de ses différentes facettes, qui va permettre que l image que les autres ont du jeune, tout comme l image que le jeune pense que les autres ont de lui soit une image multifacettes, qu elle ne soit pas figée et que, par conséquent, elle puisse évoluer. C est-à-dire que l on passe d un système figé, avec une image, une représentation figée, à une mobilisation des représentations, que cela soit du côté de la famille, du côté des équipes ou du côté du jeune. Et cela est encore accentué par notre fonctionnement, parce que c est toute l équipe mobile qui va devenir le référent d une situation et d un jeune. Il ne s agit pas d avoir un médecin référent ; il ne s agit pas d avoir un binôme référent ou une personne référente : les binômes se succèdent auprès de la famille, avec un système qui permet de maintenir une continuité au sein des discontinuités, c est-àdire qu il y a toujours une personne du précédent binôme qui est présente. Mais le fait que des binômes se succèdent est un outil fabuleux : il permet, justement, une mobilisation des représentations, pour que l on ne soit pas coincé sur une représentation, que, de ce fait, la famille et le jeune sentent que nous sommes dans cette mobilité des représentations et également, que nous ne soyons pas piégés dans un dérapage assez fréquent, en pédopsychiatrie, où l on devient un peu des substituts parentaux. Ceci est assez difficile à supporter du côté des familles comme du côté du jeune. Les médiateurs sont essentiels parce qu ils vont permettre de faire le lien entre l amont et l aval. Quel est l intérêt d avoir un bureau mobile? C est un lieu de consultation mobile, qui est un peu comme

3 un espace transitionnel, un lieu neutre qui va permettre à la famille d avoir vraiment le choix. Et ce choix est essentiel parce que dès le premier coup de téléphone je n entre pas dans tous les détails de notre fonctionnement, mais c est nous qui répondons au téléphone, ce n est pas la secrétaire médicale : la première accroche téléphonique est tout un travail, qui peut durer une heure, voire deux heures par appel. Et nous sommes plusieurs : nous ne sommes jamais seuls à répondre au téléphone. Lors de cette accroche téléphonique, nous finissons toujours l entretien en proposant à la famille et au jeune le choix de l intervention. Cela peut être à l école, toujours dans un lieu neutre, c est-àdire que ce n est jamais une classe ; ce peut être l infirmerie ou une pièce mise à disposition. Nous proposons également que cela se déroule dans le bureau mobile, à proximité de l école. Ou bien jusqu au domicile, mais dans le bureau mobile, qui ne sera pas garé directement devant, pour ne pas être repéré par les voisins. Nous proposons aussi que cela se passe au domicile. Ou encore dans un centre médico-psychologique, puisque nous avons cinq CMP dans le service. Cela peut également se dérouler au cabinet du médecin généraliste, ce qui nous est arrivé assez fréquemment, dernièrement. C est donc un lieu de consultation mobile, un lieu qui est neutre, qui permet à la famille d avoir le choix. Et pour les adolescents, ce bureau mobile est un lieu qui est un peu attrayant et innovant : il y a une salle d attente c est assez grand, c est presque un camion, une salle de consultation et même des toilettes. C est un lieu qui est assez bien investi par les adolescents. Notre idée n est pas d en faire un gadget, mais de garder vraiment cette notion de lieu neutre et d espace transitionnel, et qu il puisse être un lieu d accroche, un lieu suffisamment attrayant pour qu il puisse être investi par le jeune comme un lieu de parole. C est un lieu qui est assez bien investi par les adolescents. Deuxième intérêt de ce bureau mobile, et c est aussi une autre idée importante pour l équipe : cela va permettre de passer d un mouvement physique à un mouvement psychique. Qu entendons-nous par là? Nous faisons l hypothèse que le mouvement physique pourrait induire un mouvement psychique qui permettrait une mobilisation des processus de pensée qui étaient antérieurement gelés, figés. Je peux donner l exemple de John Nash, qui a eu un prix Nobel en économie. Il a développé toute la théorie qui lui a valu ce prix une théorie de la négociation des jeux en marchant. Il dit très clairement que marcher l a énormément aidé ; en même temps qu il marchait, il visualisait des chiffres et il sifflait des fugues de Bach. Je suis persuadée qu ici, dans cette salle, il y a plusieurs personnes qui ont une plus grande facilité à pouvoir élaborer quand, par exemple, elles sont dans un train ou qu elles se déplacent et qu il y a un certain mouvement physique. L idée que le mouvement peut jouer un rôle important n est pas récente ; elle a été énoncée il y a bien longtemps par Bastian, psychologue du développement, dès 1880 : il parlait de sens du mouvement. C était de la kinesthésie, qui est devenue après la proprioception. Le sens du mouvement a été repris tout récemment par Berthoz, qui lui a consacré tout un ouvrage, paru aux éditions Odile Jacob. L idée, à l époque, dès 1880, était que ce sens du mouvement, cette kinesthésie, était une modalité sensorielle à part entière, tout comme les cinq autres sens, et qu elle permettait de faire le lien entre les cinq autres modalités sensorielles ; et parce qu il y avait du lien, cela facilitait l élaboration cognitive. Je pourrais remonter jusqu à Aristote, sur ce sujet de l importance du mouvement physique en termes de possibilité de dégager une mobilité psychique, mais je ne développerai pas davantage. En tout cas, c est une idée qui nous paraît tout à fait importante. Le troisième intérêt du bureau mobile est qu il permet de nous déplacer, d intervenir là où se trouve le jeune, avec cette idée d aller vers le jeune, et jamais le jeune tout seul : le jeune et sa famille. Toute l équipe mobile, par exemple, est formée à la thérapie familiale. Et systématiquement, nous réinsérons le jeune dans sa famille. Cela peut être sur des temps différents : nous pouvons très bien voir le jeune seul, mais il y aura systématiquement un moment où nous replacerons la situation problématique dans le contexte de la dynamique familiale. Se déplacer et intervenir là où se trouve le jeune correspond aussi à l idée de pouvoir initialiser un mouvement en travaillant la possibilité que ce mouvement vers le jeune et sa famille se transforme ultérieurement en mouvement du jeune vers les autres. Le message n est pas : «Tu es demandeur, mais tu ne le sais pas encore». Il n est pas demandeur, je ne pense pas à sa place. Je n en sais rien. S il n est pas demandeur, il n est pas demandeur. C est réel ou c est une apparence, mais en tout cas, il n est pas dans la demande. Le message est plutôt de dire : «Dans la demande, il y a deux protagonistes. Tu n es pas demandeur, apparemment, mais nous, nous sommes deman-

4 deurs. Nous sommes demandeurs parce que nous sommes des soignants, que tu es en souffrance et que nous considérons que tu as besoin d aide, que nous ne pouvons pas te laisser comme cela. Nous allons même aller jusqu à ton domicile, nous irons même jusqu à te rencontrer et à nous déplacer vers toi, parce que tu en vaux la peine.» Et je peux vous garantir que sur 200 cas où la plupart de ces jeunes étaient non-demandeurs, il y en a eu très peu pour lesquels cela n a pas opéré : avec ce type de message, cela se mobilise beaucoup plus rapidement que je ne l aurais imaginé après vingt ans de pédopsychiatrie, où l on a toujours fonctionné en attendant l émergence de la demande. La mobilité au service du jeune suppose ce sont des choses que nous pratiquons tous d être à l écoute des difficultés de l environnement familial et scolaire, des situations d incurie. J insiste sur l environnement scolaire, parce que nous avons parfois été dans des collèges où il y avait une véritable dépression, une dépressivité de l équipe pédagogique. Dans le tout premier collège sur lequel nous avons fonctionné, on nous a dressé une liste de 37 jeunes qui, selon les enseignants, n allaient pas bien. Je me suis dit que 37 jeunes, ce n était pas possible. Nous leur avons expliqué que l on ne pouvait pas fonctionner avec des listes, qu il nous fallait revenir, mais il y avait réellement une impuissance et un état de dépression de l équipe tout à fait importants. Deuxième aspect relatif à la mobilité du jeune : mobiliser la famille, avec tout l intérêt de l intervention à domicile que vous connaissez tous, en sachant qu en l occurrence, la spécificité est que ce bureau mobile va permettre d avoir l ensemble de la famille, toujours avec cette notion de lieu neutre. Troisième point : susciter l implication et l engagement de l ensemble de la famille. À titre d exemple, il nous arrive, pour des jeunes qui relèvent de l accès aux soins et qui sont déscolarisés, de nous rendre dans des familles où le jeune va refuser de nous voir ; mais, parce que nous travaillons avec sa famille alors que le jeune est enfermé dans sa chambre et parce que nous venons une fois, deux fois, trois fois, il va y avoir une mobilisation qui va passer par une remobilisation de la dynamique familiale. Et parce qu il va y avoir cette remobilisation de la dynamique familiale, le jeune va lui-même modifier son comportement et accepter de nous voir. Je répète que sur 200 situations, il n y a pas eu un seul jeune que nous n avons pas vu au bout de nos dix interventions. L idée de tout ce travail est en effet d accompagner les parents et les équipes et de les requalifier dans leurs compétences ; c est-à-dire qu il faut toujours garder en tête que nous ne sommes pas des substituts parentaux et qu il est essentiel de faire tout un travail d accompagnement pour requalifier des familles, par rapport à l autorité parentale, par exemple, et aussi par rapport à bien d autres problématiques. J ai déjà évoqué le public concerné : les indications sont plutôt des problèmes de dépression, des comportements agressifs. En termes de prévention, nous sommes dans une problématique de prévention de tentative de suicide, de prévention de la violence. En matière de violence, il s avère que j ai passé un an et demi au centre de référence de la violence en pédopsychiatrie, aux États-Unis, le Yale Child Study Center, avec Steven Marans, qui en est le responsable. Nous avons monté toute une recherche, à laquelle nous participons avec lui, avec différentes variables et où nous avons ajouté une touche française en travaillant sur la perte de l estime de soi. Nous avons travaillé sur le contrôle de l impulsivité cela, c est plutôt américain, avec tout ce qui est de l ordre du «Stop and think». Et également, autre variable introduite par nous, en tant qu équipe française, tout un travail sur l empathie et la capacité de s identifier à Sur 200 situations, il n y a pas eu un seul jeune que nous n avons pas vu au bout de nos dix interventions. l autre ; ce sont des recherches-actions que nous sommes en train de mener au centre éducatif fermé de Gévezé, mais également dans des classes relais, en partenariat avec la Protection judiciaire de la jeunesse, ainsi que sur cinq foyers à Marseille et avec un institut thérapeutique et pédagogique en Corse, donc dans des perspectives de recherche appliquée. En conclusion, il nous a paru important, de façon à ne pas être pris nous-mêmes en miroir des pathologies de l agir de ces jeunes et à ne pas être dans un interventionnisme un peu effréné, de mettre en place des espaces à penser : espaces un peu informels, espaces de supervision psychanalytique, puisque tous les quinze jours, nous avons une heure et demie de supervision avec une analyste, une réunion de synthèse, mais également des réunions institutionnelles. Récemment, dans le cadre de ces dernières, étant donné que dix inter-

5 ventions, ce n est pas habituel en pédopsychiatrie et que cela peut paraître court, nous avons monté tout un dispositif d évaluation de notre pratique : avec l accord des familles, à une semaine, un mois, trois mois, six mois, nous reprenons contact, téléphoniquement, avec les familles, pour nous assurer que les relais mis en place ont bien tenu, que la prévention a rempli son rôle, que nous avons été efficaces. Nous reprenons contact non seulement avec la famille et le jeune, mais aussi avec les médiateurs, pour savoir si les choses ont tenu. En mot de la fin, j insiste sur cette idée d aller à la rencontre du jeune, des familles et des équipes en difficulté, avec l hypothèse que nous faisons que cette mobilité physique peut induire une mobilité psychique. Je vous remercie de votre attention. Je ne sais pas si nous avons le temps de voir le film d une minute et demie qui avait été présenté au journal télévisé de France 2. Il a l intérêt d être très concis et de permettre de se rendre compte de notre travail. Projection du reportage réalisé par France 2