DEMANDE D UN EXAMEN RADIOLOGIQUE

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1 DEMANDE D UN EXAMEN RADIOLOGIQUE

2 RAPPEL Justification Indication Clinique Optimisation Responsabilité Information Consentement éclairé Bénéfice-risque

3 RAPPEL Justification de la demande : En ai-je besoin? En ai-je besoin maintenant? L examen a-t-il déjà été réalisé? Ai-je expliqué le problème? Ai-je expliqué ce que j attends de l examen? Ai-je demandé le bon examen?guide des bonnes pratiques

4 RAPPEL Éviter la répétition du même examen Éviter l exposition des enfants (pathologie chronique) Rappel de la dose délivrée par examen Se conformer au guide des bonnes pratiques

5 RAPPEL MINIMISER L EXPOSITION Rappel de la dose (efficace) délivrée par examen Thorax = 0,02 m SV Scanner = 10 à 20 m SV

6 RAPPEL Dose expo naturelle = 2,4 m SV/an Dose expo public = 1 m SV/an Dose expo pro = 20m SV/ an Dose expo femme enceinte = 1 m SV/9 mois (attention = dose efficace) controverse des faibles doses

7 UNE DEMANDE D EXAMEN Une question à un Collègue Bien posée = renseignements cliniques +++ Réfléchie (examens antérieurs) La demande doit comporter : - le nom du demandeur - un objectif précis Risques acceptés par le malade

8 UNE DEMANDE D EXAMEN La réponse : Permet un diagnostic Modifie le traitement Le bénéfice est supérieur aux risques++ L examen le moins irradiant L examen le moins agressif Mais l examen le plus adapté contributif

9 LES RISQUES D IRRADIATION LES EFFETS BIOLOGIQUES EVOLUTION DES IDEES

10 Les rayonnements ionisants Rayonnements suffisamment énergétiques pour ioniser la matière Rayonnements directement ionisants Chargés électriquement Parcours Rayonnements β α Rayonnements indirectement ionisants Corpusculaire Neutrons Electromagnétiques X γ

11 MODE D EXPOSITION Source Contact impossible Générateurs électriques de rayons X Contact possible Sources radioactives Scellées Non scellées Contamination du corps Externe Interne EXPOSITION EXTERNE + EXPOSITION INTERNE EXPOSITION TOTALE

12 DOSE ABSORBEE Elle représente l énergie déposée par unité de masse dans les tissus Grandeur physique mesurable Unité: Gray (Gy) Notée : D Corrélation directe avec les paramètres d exposition Conditionne les effets Outil d optimisation Dose dans l air Etude du faisceau, mesures d ambiance Dose à l entrée du patient

13 DOSE EQUIVALENTE Concerne l exposition d un organe ou d un tissu particulier Grandeur calculée Unité: Sievert (Sv) Notée: Ht Ht = D x Wr Wr : Facteur pondération du rayonnement

14 A dose absorbée égale, l effet biologique varie en fonction de la nature du rayonnement X Wr = 1 Wr = 20 Neutrons Wr 10 Utilisé pour exprimer une dose reçue par un organe Remarque: Pour les rayons X Ht (msv) = D (mgy) Application Dose thyroïde lors d un cliché de thorax Dose Gonades lors d un cliché de bassin Résultats des dosimètres bagues 0,05 msv 1,5 msv

15 DOSE EFFICACE Traduit une exposition locale en terme d exposition globale équivalente au corps entier Grandeur calculée Unité : Sievert Notée : E E = ( Ht x Wt ) Wt = Facteur de pondération tissulaire

16 PONDERATION TISSULAIRE Tissu ou organe Wt Gonades 0,20 Moelle 0,12 Colon 0,12 Poumon 0,12 Estomac 0,12 Vessie 0,05 Sein 0,05 Foie 0,05 Œsophage 0,05 Thyroïde 0,05 Peau 0,01 Surface des os 0,01 Autres tissus 0,05 Total 1 0,08 0,12 0,04 0,

17 INFLUENCE DE L AGE ET DU SEXE Rapport IRSN : < 1 an :0,35 msv (thorax bassin) 1 à 4ans 0,2 msv/an( membres thorax) 5 à 9 ans 0,15 msv/an membres-dentaire-thorax) 10 à 14 ans 0,2 msv/an(membres-dentaire) 15 à 17 ans 0,3 msv /an

18 DOSE EFFICACE Dose fictive qui,administrée au corps entier,induirait le même risque que l ensemble des doses reçues par les différents organes Indicateur de risques Permet de comparer des expositions Outil de communication Application Thorax Rachis lombaire Scanner abdominal Résultats des dosimètres thoraciques E = 0,02 msv E = 1,5 msv E = 4 à 10 msv

19 RADIOPROTECTION TROIS PRINCIPES 1- justification de l examen 2-optimisation de l examen 3-limitation

20 JUSTIFICATION Impose que toute exposition soit évaluée au titre des avantages et inconvénients BENEFICE RISQUE

21 Edition d un guide de Prescription En Pratique La prescription doit être écrite et justifiée Relation entre Demandeur et Réalisateur de l acte En cas de désaccord Réalisateur

22 OPTIMISATION Principe A.L.A.R.A. : Dose aussi basse que raisonnablement possible Obtenir l information diagnostique recherchée au moyen de la dose d exposition la plus faible possible. Analyse des pratiques professionnelles de l ensemble des acteurs Mise en place d une démarche Assurance Qualité L optimisation est dépendante de l effort de chacun

23 LIMITATION Ne concerne pas le Patient Public = 1 msv Personnel Dose efficace Dose équivalente Peau, extrémités Cristallin < 20 msv (12 mois) < 500 msv (12 mois) < 150 msv (12 mois) Grossesse < 1 msv de la déclaration à l accouchement

24 EXPOSITION PROFESSIONNELLE Réflexes de radioprotection TEMPS DISTANCE ECRANS

25 RADIOBIOLOGIE EVOLUTION DES IDEES

26 INTRODUCTION Comme pour tout agent «toxique» la quantification est indispensable. Nb : rapport de 1 à 1 million entre Une radiographie thoracique Une radiothérapie «c est la dose qui fait le poison» (PARACELSE) La vie s est développée dans un bain d irradiations. Les UV solaires Les émissions de corps radio-actifs

27 EFFETS BIOLOGIQUES DES RAYONNEMENTS

28 INTRODUCTION L évolution de la vie Détoxication des radicaux libres Réparation de l ADN Eviter que les cellules mutées évoluent en cellules cancéreuses

29 IDEES GENERALES 0,01 msv Dose moyenne industrie nucléaire 0,03 msv 5 heures d avion 0,08 msv Matériaux de construction 0,1 msv Radiographie de thorax 0,3 msv Activité cosmique 0,4 msv Activité interne 1,38 msv 2 msv Radon Mammographie 20 msv Scanographie 53 msv 20 cigarettes(aeia2006) mais 0,4mSV(Toulouse janvier 2009) 100 msv Limite supérieure de l irradiation faible 0,004 mutation à long terme / cellule ; nb : 1 mutation/cellule/jour (naturel) 1000 msv = 1 SV japonais 5 % des affections cancéreuses Nb : 20 msv/an Dose maximum pour les professionnels

30 EXPOSITION MEDICALE (sept 2007-IRSN) Nombre d examens Dose Radio conventionnelle 63% 26% Scanner 10% (58% 2007) Médecine nucléaire 1,6 % 10% Radio interventionnelle 1,2 % 15,3 % Écho 0 IRM 0 USA : exposition médicale x7 entre 1980 et 2006 exposition médicale (2006) = 3mSv FRANCE 2007 :74,6 millions d actes,dose efficace moyenne : 1,3 msv par an et par habitant

31 L EXPOSITION D ORIGINE MEDICALE Examens radiologiques Dose efficace moyenne (msv) Nombre équivalent de clichés thoraciques Durée équivalente d exposition naturelle Membres et articulations < 0,01 < 0,5 < 1,5 jour Thorax (1 cliché postéro antérieur) 0, jours Rachis dorsal 0, mois Rachis lombaire 1, mois Hanche 0, semaines Bassin 0, mois Abdomen sans préparation 1, mois Urographie intra veineuse 2, mois Scanographie crânienne 2, an Scanographie thoracique ,6 ans Scanner abdomino pelvien ,5 ans Scanner corps entier 20, ,1 ans MEAH radioprotection guide pratique 2008

32 IRRADIATION AIGUE GLOBALE D L50 # 4 Sv chez l homme prodromes latence nausées, vomissements, diarrhée, fatigue, malaises 2 à 4 Sv syndrome hématopoïétique lymphopénie, leucopénie, thrombopénie, anémie > 8 Sv syndrome gastrointestinal vomissements, diarrhée, hémorragie digestive, mort > 20 Sv syndrome nerveux convulsion, coma, mort

33 Accidents médicaux radiothérapie confusion 20 mm / 20 cm erreur à l initialisation après panne erreur de programmation. anomalie de positionnement ++ Radiologie interventionnelle Accidents industriels perte de sources gammagraphie cobalt 60 accidents de criticité Malveillance, attentats

34 CONTEXTE Certaines activités (recherche génétique, nucléaire) suscitent des craintes telles qu elles pourraient empêcher leur développement malgré les progrès attendus. Tout dépend de leur image. La radio-activité : Début XXème siècle : image positive Recherche Progrès médical Célébrités : Pierre et Marie CURIE

35 CONTEXTE Malgré 1896 : 1ére radio lésion 1901 : effets tératogènes 1902 : cancers et leucémies radio induites 1910 : cancérogénèse expérimentale

36 CONTEXTE Malgré : 1939 : leucémies x 10 chez les radiologues 1945 : le «soulagement» des explosions atomiques (fin de la guerre, espoir d énergie ) 1948 : la pile ZOE diverge : Triomphe (3 ans après la création du CEA) Nb : ZOE nom donné à un soda qui «donne une énergie infinie comme la pile atomique»

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38 CONTEXTE Cependant : Les explosions expérimentales des bombes H La guerre froide crainte d un holocauste nucléaire Ce qui intéresse la population est que les médecins et scientifiques pourraient ignorer et cacher la vérité nb : - cobayes humains du Plutonium (US) 18, sans consentement, injecté par voie veineuse -essais sur 9000 détenus, malades mentaux méfiance envers les scientifiques

39 CONTEXTE Certains rejettent l image du nucléaire, lui sont hostiles et amplifient les risques. Les journalistes accordent une grande attention à tout ce qui renforce les craintes et ignorent les faits rassurants : Ex : Rejets d effluents radio actifs à La Hague Tous les journaux en ont fait la une Lors de la preuve de l erreur : entrefilet parfois

40 CONTEXTE 3 RISQUES POTENTIELS MORT CELLULAIRE EFFET TISSULAIRE CANCERISATION EFFET GENETIQUE

41 CONTEXTE Le processus de mort cellulaire programmée est une étape indispensable au développement embryonnaire Ex : mésoderme interdigital 80 % des moto-neurones (ceux qui n ont pas établi de connexion neuro musculaire) Apoptose

42 CONTEXTE OXFORD Lancet Utilisation des radiographies diagnostiques 0,6 % des cancers du Royaume Uni sont imputables aux examens radiologiques nb : étude par extrapolation des effets des explosions nucléaires

43 CONTEXTE IRSN (édition 2005) page 30 : «On n a pas observé d effets héréditaires consécutifs à une exposition aux rayonnements chez l homme.toutefois le risque d effets héréditaires délétères a été estimé comme étant inférieur à 10 % du risque carcinologique lié aux rayonnements».

44 LES RISQUES D IRRADIATION C est dans les régions où les débits de dose sont les plus faibles que l on relève les taux de mortalité par cancer les plus élevés. Il est difficile d extrapoler les risques correspondant à des débits de dose élevés (Hiroshima) où l ordre de grandeur était de 100 Sv/s à des débits de dose faibles voisins de 10-8 Sv/s (soit rapport de 100 km/h à 1 mm/h)

45 Hiroshima 6 août 1945 Nagasaki 9 août morts Radiation Effects Research Foundation

46 qu en pensent les médecins? sondage : 200 médecins libéraux et hospitaliers quel est le nombre de morts par cancer en excès chez les irradiés d Hiroshima et Nagasaki? moins de % 500 à % à à à plus de % 22 % 13 % 32 % Life Span Study (LSS) : survivants environ 550 cancers solides et leucémies en excès

47 LES RISQUES D IRRADIATION Expérience de PLANEL ( 1987) «La croissance des organismes se ralentit lorsqu ils sont protégés de l irradiation naturelle». Travaux de LUCKEY (1991) (Etude de 1250 publications) : Les études sur les effets stimulants des petites doses sont tellement homogènes qu il n est pas possible de douter des effets de l hormesis. (augmentation de la croissance chez le jeune, augmentation de la durée de vie moyenne, stimulation du système immunitaire, diminution du taux spontané de tumeurs).

48 EVOLUTION DES IDEES Jusqu à la fin des années 1950 : Relation DOSE-EFFET : SEUIL Etude des LEUCEMIES chez les RADIOLOGUES mrem/jour 0,6 Sv/an Rem/sem 0,5 Sv/an mrem/sem 0,15 Sv/an ,05 Sv/an

49 EVOLUTION DES IDEES A partir des années 1960 : Relation DOSE-EFFET : LINEAIRE SANS SEUIL Distinction : Déterministe/Stochastique 1990 : C.I.P.R. 60 recommande 100 msv/5 ans 20 msv/an en France : 20 msv/an

50 EVOLUTION DES IDEES Depuis Tchernobyl : La notion de dose collective est abandonnée (homme * Sievert) Un WE en Bretagne (0,0045 msv) serait responsable de cancers dans l hémisphère nord. Les études épidémiologiques +++ Hiroshima, Nagasaki, Peintre, Thorotrast Tchernobyl, Inde +++ (30 msv/an), Iran (100 msv/an) Pas d augmentation des Leucémies < 500 msv Pas d augmentation des Cancers solides < 1 Sv Pas d augmentation des Malformations congénitales

51 EVOLUTION DES IDEES Depuis Tchernobyl : Relation dose-effet : Relation QUADRATIQUE?? Les risques des faibles doses sont moindres qu on ne l avait cru. Les risques sont très faibles mais on ne peut affirmer qu ils soient nuls. LA LIMITATION DE DOSE EST REMPLACEE PAR LA PROTECTION RADIOLOGIQUE.

52 JOURNAL OFFICIEL DU 16 MARS 2004 Niveaux de référence en radiologie classique Adulte Pédiatrie Niveaux de référence en scanographie CEA 7 avril : 6ème programme cadre Aucun effet sur la santé n a pu être décelé avec les rayonnements ionisants à faibles doses.

53 EFFETS DES RAYONNEMENTS IONISANTS EFFETS DETERMINISTES Fortes doses Obligatoires Existence d un seuil Précoces Gravité fonction de la dose EFFETS STOCHASTIQUES Faibles doses Aléatoires Pas de seuil Tardifs Fréquence fonction de la dose

54 LES PERTES POTENTIELLES DE VIES HUMAINES Les lésions délétères radiques sont difficiles à évaluer. Avec les 6 postulats suivants, on obtient une évaluation par excès: 1. Tous les radio-cancers ou radio-leucémies imputables aux faits radiques sont mortels : (bien que faux, cancer de la peau, cancer de la thyroïde). 2. Toutes les mutations aboutiront à une mort génétique. 3. L extrapolation est linéaire aux faibles doses sans seuil. 4. On choisit toujours la branche supérieure d estimation des risques. 5. On raisonne sur les doses population somatique, y compris les gros consommateurs dans les dernières années de leur vie, (Diagnostic ou Thérapie) alors qu ils ne pourront extérioriser un radio-cancer. 6. En matière génétique on prend en compte les doses provenant d enfants très malades dont l espérance de survie ou de procréation sont faibles.

55 ANALYSE COÛT-BENEFICE Deux circonstances particulières : 1- Les campagnes de radio-dépistage : Le thorax L estomac (Japon) La mammographie -.2- La stratégie des examens : Radiologie de l hypertension artérielle.

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58 MOYENNE DES CONCENTRATIONS DE RADON DANS L AIR DES HABITATIONS Unité: Bq/m 3

59 Page 2982 : JOURNAL OFFICIEL DU 22 février 2005 Gestion du risque lié au radon dans les lieux ouverts au public. Comment réduire le niveau de radon? Limiter l entrée = étanchéité du bâtiment Interface sol-bâtiment Ventiler

60 EXPOSITION A L IRRADIATION NATURELLE (msv/an) D APRES L UNSCEAR 88 SOURCES COSMIQUE VOIES D EXPOSITION Irradiation externe Exposition interne (C14) Moyennes mondiales 0,35 0,015 Estimations UNSCEAR Groupes exposés 1,100 (à 3000m) Irradiation externe 0,410 (1) 1 à 10 (Inde et Brésil) 0,9 (Creuse-Loire) TELLURIQUE Ingestion Potassium 40 Rubidium 85 Chaîne U 238 Plomb, Polonium Autres Chaîne Th 232 Inhalation Radon Autres 0,010 1,260 (3) 0,012 TOTAL 2,4 0,180 0,006 0,120 0,020 1,2 0,07 à 0,2 (2) 0,07 à 0,25 5,700 (Finistère, Creuse, Loire) 0,052 (Fumeurs) (1) 0,15 pour K40 0,10 pour U 238 0,16 pour Th 232. (2) Extrêmes individuels possibles : ex. 20 msv pour une alimentation en eau très chargée en radon. (3) Extrêmes individuels possibles : ex. 25 msv pour une maison à 800 Bq/m 3.

61 EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS Sources Dose efficace moyenne / an / personne (msv) Variations de l exposition Irradiation naturelle 2,4 Examens médicaux de diagnostic Essais nucléaires atmosphériques Accident de Tchernobyl Production d énergie nucléaire 0,4 0,005 0,002 0,0002 De 1 à 10 msv en fonction de la localisation géographique (quelques populations entre 10 et 20 msv) De 0,04 à 1 msv selon le niveau de prise en charge médicale. A diminué depuis un maximum de 0,15 msv en Plus élevée dans l hémisphère nord et plus bas dans le sud A diminué depuis un maximum de 0,04 msv en 1986 (moyenne de l hémisphère nord). Plus élevée à proximité du site de l accident. A augmenté avec l extension du programme nucléaire mais diminué avec l amélioration des pratiques. Doses efficaces annuelles par individu (moyennes mondiales) à partir des sources naturelles et artificielles ( médecine : 1,3mSv en 2007 en France)

62 EFFETS BIOLOGIQUES DES RAYONNEMENTS

63 GENES CIBLES Proto oncogènes Anti oncogènes ou suppresseurs de tumeurs

64 RAPPEL CANCEROGENESE Proto oncogène : gène dominant Suppresseur de tumeur : gène récessif la capacité d initiation d un cancer est plus grande pour un oncogène l activation d un oncogène est moins probable

65 RAPPEL CANCEROGENESE Cancers radio induits : Les mêmes que ceux de la personne âgée Le plus souvent par perte d un gène suppresseur de tumeur Pas de signature spécifique.

66 GENES CIBLES 1- Proto oncogènes Mutation acquisition d une fonction Oncogène protéine biologiquement active activité identique ou normale activité modifiée L oncogène est dominant Si baisse immunitaire TUMEUR

67 GENES CIBLES 2- Anti oncogènes ou suppresseur (p 53 + Back) Récessif = il faut 2 allèles inactivés pour anomalie nb : la majorité des prédispositions aux cancers familiaux se trouve chez des sujets hétérozygotes pour un gène suppresseur de tumeur Le déclenchement de l oncogénèse est lié à l inactivation au niveau somatique de l allèle normal.

68 GENES CIBLES SOUVENT la situation : Mutation ponctuelle sur un allèle perte chromosomique (délétion) éliminant l autre allèle action majeure des radiations ionisantes perte de matériel génétique = délétion

69 MORT CELLULAIRE : 3 mécanismes 1- Nécrose : agression majeure et signal d agression et réaction inflammatoire 2- Apoptose : agression moins importante (p 53 + back) (nb : l apoptose peut être programmée par la cellule) ici l apoptose est déclenchée Par action des récepteurs membranaires En réponse à des lésions du matériel génétique qui dépassent la capacité des systèmes de réparation.

70 MORT CELLULAIRE : 3 mécanismes 2- Apoptose : Clinical Cancer Research 15 fev 2009 «des cellules cancéreuses poussées au suicide» Dbait (petit fragment d ADN double brin ) miment les cassures et saturent le système de réparation modèle animal : 20% de disparition tumorale sous radiothérapie et 75 à 100% de nécrose.

71 MORT CELLULAIRE : 3 mécanismes 3- Sénescence ou arrêt de multiplication Rôle des télomères nécessaires à la stabilité des chromosomes (action de la télomérase) La télomérase est présente Durant l embryogénèse Dans les cellules germinales Dans les cellules hématopoiétiques La télomérase est absente dans les autres cellules adultes

72 MORT CELLULAIRE : 3 mécanismes A chaque division cellulaire raccourcissement des télomères. Au-delà d un certain seuil sénescence La récupération d une activité télomérase est observée dans la plupart des tumeurs solides. Nb : une tumeur n est pas constituée que de cellules tumorales

73 MORT CELLULAIRE : 3 mécanismes De plus en dehors de l échappement à l apoptose, les cellules tumorales doivent échapper aux réactions immunitaires et doivent garder l aptitude à envahir les tissus avoisinants (métastases).

74 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS A) Quels sont les effets des rayonnements? Effets directs : Les effets les plus graves se portent sur le matériel génétique (ADN). Effets indirects : Le plus fréquent se rencontre sur l eau : la radiolyse qui entraîne la formation de radicaux libres ++: H2O OH + H (radical Hydroxyle : oxydant) Ces radicaux libres réagissent sur le milieu en donnant soit - de l eau oxygénée H2O2 + hydrogène (H+ : réducteur) - de l eau oxygénée H2O2 + oxygène - des radicaux superoxydes R-OO (en présence de substances organiques) * très toxiques pour les lipides de la membrane cellulaire * parfois inactivation des enzymes

75 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS B) Cibles des altérations radio-induites. Structure membranaire Structure enzymatique ADN Rupture d un ou de deux brins d ADN : lésion fréquente la réparation est possible au sein de la cellule. - Altération des bases et des sucres : Peut conduire à la désorganisation de la molécule. - Modifications structurales de la molécule : Pontage entre deux brins qui peut entraîner des mutations.

76 DOMMAGES ENGENDRES SUR L ADN Métabolisme oxydatif : Lésion des bases: 3000/j/cellule Cassure simple brin : 3000/j/cellule Cassures double brin: 8/j/cellule

77 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS C) Expression des lésions : la réparation Rôle antioxydant de certaines enzymes, des vitamines E et C. La réparation de protéines et des lipides est assurée par des systèmes enzymatiques spécifiques. Ces phénomènes peuvent cependant être saturés quand l irradiation se fait à forte dose et à fort débit de dose. N.B. Un certain nombre de maladies congénitales sont associées à des anomalies de la réparation. On observe chez ces sujets une hypersensibilité aux rayonnements (xerodermia pigmentosum).

78 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS D) Effets cellulaires. Loi (1906) de BERGONIE et TRIBONDEAU. La radiosensibilité d une cellule varie : - dans le même sens que sa capacité de multiplication, - en sens inverse de son degré de différenciation. Les cellules sont beaucoup plus radiosensibles au moment de la mitose Doses très élevées mort immédiate de la cellule. Doses plus faibles : Le plus souvent réparation fidèle cellule normale. Parfois perte de capacité de division - Immédiate (première mitose) - Mort différée (quelques mitoses) Rarement : anomalie chromosomique. C est la première étape vers le cancer.

79 CONSEQUENCES DE L IRRADIATION D UNE CELLULE

80 RADIOSENSIBILITE DES CELLULES

81 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS E) Les effets tissulaires. Les observations faites sur cellules isolées ne peuvent être directement extrapolées aux tissus. Les cellules fonctionnelles ont une durée de vie plus ou moins longue, mais limitée, et ne se divisent plus. Ex : Cellules intestinales : 3-4 jours Cellules de la peau : 20 jours Hématies : 120 jours Epithélium de la vessie : 200 jours Pour un bon fonctionnement du tissu, il est indispensable qu elles soient remplacées par des cellules filles conservant une capacité de division élevée : les cellules souches. Tout tissu est composé : de cellules souches, de cellules en voie de différenciation (ou de dégénérescence) de cellules fonctionnelles ou matures. La proportion est variable selon le tissu.

82 LESIONS PROVOQUEES PAR LES RAYONNEMENTS F) Classification des tissus. Tissus compartimentaux : à renouvellement rapide : - moelle osseuse - épithélium intestinal - peau à renouvellement conditionnel (si agression) - foie - endothélium vasculaire. Tissus statiques : Pool initial, «jamais» remplacé (système nerveux). Donc : Tissus compartimentaux : Dose faible compensation facile. Expression clinique : le seuil correspond à un grand nombre de cellules mortes ne pouvant être compensé. L effet pathologique apparaît avec une latence qui dépend de la durée de vie des cellules fonctionnelles. Tissus statiques : Peu ou pas de division : radiorésistance.

83 compartiments tissulaires 3 compartiments radiosensibilité C. différenciées résistance maturation différenciation faible sensibilité C. souches forte sensibilité d après Y.S. Cordoliani

84 irradiation aiguë élimination naturelle disparition progressive priorité : reconstitution des cellules souches

85 disparition des cellules différenciées acmé des symptômes reprise de maturation reconstitution des cellules souches

86 organes et tissus moins différencié renouvellement rapide grand nombre de mitoses programmé tissus embryonnaires tissus hématopoïétiques gonades épiderme muqueuse intestinale tissu conjonctif tissu musculaire tissu nerveux à part : cristallin

87 EFFETS DES FAIBLES DOSES 1- Evènements initiaux Radiation Ionisante : Radiolyse de l eau radicaux oxydatifs «stress oxydatif» ADN cassure simple brin cassure double brin

88 EFFETS DES FAIBLES DOSES 2- La cellule se défend a) stress oxydatif Synthèse des molécules anti-oxydantes Synthèse d enzymes Ces protéines f(dose, débit, TEL) activent des phosphokinases, protéines actives dans le contrôle du cycle cellulaire (l arrêt du cycle favorise la réparation) la réparation de l ADN le déclenchement de l apoptose Les CSB : réparées avec demi vie de 5 mn Les CDB : réparation plus longue, parfois imparfaite

89 EFFETS DES FAIBLES DOSES 2- La cellule se défend b) Pour des doses en débit de dose très faible Pas de signalisation Pas de réparation des CDB Les cellules endommagées meurent Effet tissulaire ou général = 0 Protection de l organisme contre le cancer

90 EFFETS DES FAIBLES DOSES 2- La cellule se défend c) Pour des doses un peu plus élevées Qq mgy irradiation naturelle Stimulation des mécanismes de défense Par la cellule lésée Par les cellules saines de l environnement Pas de réparation de CDB mort des cellules lésées

91 EFFET DES FAIBLES DOSES 2- La cellule se défend d) Pour des doses et débit de doses plus élevés 20 mgy Activation des systèmes de réparation réparation fidèle ++ réparation fautive (parfois) Croît avec la dose Croît avec le débit de dose Les mutations peuvent s accumuler à travers un processus d instabilité génomique

92 EFFETS DES FAIBLES DOSES 2- La cellule se défend e) A partir de quelques centaines de mgy Stimulation de la prolifération des cellules compensatrices Augmentation du risque de réparations fautives Echappement cellulaire à l intégrité tissulaire Echappement au contrôle de prolifération Nb : variable en fonction des tissus, du type de cellules

93 EFFETS DES FAIBLES DOSES 3- Les cellules voisines interviennent Action : Inhibition de la prolifération Échange de molécules de signalisation Echange de molécules de régulation Sécrétion de facteurs de régulation Effet «bystander» ou abscopal Modification des cellules à côté de la cellule cible Le micro environnement peut arrêter ou stimuler la prolifération de clones de cellules en voie de cancérisation.

94 RISC-RAD Radiosensitivity of Individuals and Susceptibility to Cancer Induced by Ionizing Radiations CEA : 90 chercheurs Une des réponses : Expériences sur des souris irradiées : Dommages à distance (molécules produites?)

95 EFFETS DES FAIBLES DOSES 3- Les cellules voisines interviennent L échappement à la surveillance immunitaire Perte des expressions des éléments d histocompatibilité quand la proportion de cellules lésées ou tuées est élevée

96 EFFET DES FAIBLES DOSES 3- Les cellules voisines interviennent 2009 : Journal of Clinical Investigation lymphocytes T régulateurs : protecteurs lymphocytes T effecteurs : destructeurs VACCIN antitumoral??

97 EFFETS DES FAIBLES DOSES 4- Une défense cellulaire à moindre coût Quelle que soit l agression (ionisante, physique, clinique) les cellules réagissent vite et efficacement en mettant en jeu des mécanismes de défense adaptés à la dose et qui dépendent : Du nombre De la nature des lésions cellulaires Le tiers des gènes d une cellule est dévolu à ces mécanismes de protection.

98 EFFETS DES FAIBLES DOSES 5- Conséquences sur la forme de la relation dose-effet : La cancérogénèse : N est pas la maladie d une cellule Implique les tissus et l organisme L adaptation des mécanismes de défense est incompatible avec une réponse proportionnelle et sans seuil Un seuil et même une hormesis sont concevables.

99 RISC-RAD Radiosensitivity of Individuals and Susceptibility to Cancer Induced by Ionizing Radiations CEA : 90 chercheurs Une des réponses : L effet est soit bénéfique soit néfaste

100 EVALUATION DU RISQUE A l exclusion des situations accidentelles. 1. Effets cancérigènes 1.1 Etudes cellulaires in vitro - Mécanisme de la cancérogénèse, - Réparation enzymatique - Réarrangements chromosomiques. 1.2 Etudes expérimentales animales - Grand nombre d animaux : rats, souris. - Grande diversité de relation dose-effet, ceci provoque une difficulté d extrapolation à l homme. - Le plus souvent la forme de relation dose-effet est de type linéaire quadratique.

101 EVALUATION DU RISQUE 1. Effets cancérigènes 1.3 Etudes épidémiologiques - Le suivi de populations humaines exposées est la seule base valable pour définir le facteur de risque. - Il faut définir une population témoin convenable. - L incidence des cancers spontanés étant de l ordre de 25 %, il est difficile de mettre en évidence l excès de cancers induits par de faibles doses. - Plus la dose est faible, plus le nombre de cancers radio-induits est faible, plus la population témoin doit être grande. Les effets sont tardifs, l étude est donc longue.

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103 EVALUATION DU RISQUE 1. Effets cancérigènes 1.3 Etudes épidémiologiques avril 2009: «Questions de santé publique» - le nombre de cancers a doublé entre 1980 et la mortalité ne cesse de diminuer - 50% de l augmentation : démographie vieillissement - dépistage +++ sein prostate ( PSA ) thyroïde - l estimation de la part environnementale est impossibe

104 EVALUATION DU RISQUE 1. Effets cancérigènes 1.4 Extrapolation aux faibles doses Les scientifiques ont retenu les hypothèses les plus pessimistes. - A toute dose correspond un effet : pas de seuil. - L effet est proportionnel à la dose. Cette attitude de prudence conduit à surestimer le risque : - En prenant la forme mathématique la plus désavantageuse, - En négligeant les raisons scientifiques (réparation). Conséquence : On accepte le risque si on accepte l exposition. 1.5 Extrapolation à faible débit de dose - L exposition des travailleurs est à faible débit. - Les résultats expérimentaux mettent en évidence une réduction du risque allant de 2 à Les scientifiques ont retenu le facteur de réduction, le plus faible 2, par prudence.

105 EVALUATION DU RISQUE 1. Effets cancérigènes 1.6 Extrapolation sur l ensemble de la vie L enquête d Hiroshima-Nagasaki n est pas terminée. 40 % des sujets exposés sont encore en vie. L estimation faite en 1977 et contrôlée récemment montre une augmentation du nombre de cancers. Ceci est à l origine de la nouvelle réglementation.

106 EVALUATION DU RISQUE 2. Les effets génétiques 2.1 Enquêtes épidémiologiques Les enquêtes portant sur les malades dont les organes sexuels ont été irradiés au cours de radiothérapie n ont mis en évidence aucun effet génétique. L enquête portant sur enfants d Hiroshima-Nagasaki dont au moins un des parents a été irradié n a montré aucune augmentation des anomalies génétiques (1988). Aucun effet significatif : Tchernobyl, Kérala 2.2 Expérimentations animales Etude chez les insectes, la souris. Malgré ces enquêtes, la relation linéaire a été retenue.

107 EVALUATION DU RISQUE 2.3. Effet sur la descendance (SANTEet RI Mars 2007) Théorie : lésions des chromosomes de la lignée germinale (spermatozoïde-ovule) effet héréditaire Études épidémiologiques : Enquête (Chine-Inde) > 1 SV/an = RAS Hiroshima- Nagasaki ( grossesses de 48 à 53) = RAS Enfants de Hiroshima (étude cytogénétique) = RAS Doute? Difficulté de mise en évidene 1 génération tous les 20 ou 30 ans Les mutations sont récessives Chez la souris instabilité du génome (transmis?)

108 EVALUATION DU RISQUE 2.3. Effet sur la descendance Estimation du risque Rapport 2001 par prudence 100 mgy (parent) 0,4 % 1ère génération 0,2 % 2ème génération Au total : Grande radio résistance de l homme grâce à la capacité d éliminer les erreurs : Pendant la maturation des gamètes Pendant les premières semaines après fécondation

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110 L efficacité de l élimination par la mort des cellules potentiellement mutantes varie avec dose et débit Elle est maximale pour les très faibles doses (systèmes enzymatiques non activés) L apoptose est ici maximale. Son effet pour des doses > 200 msv (ROTHMAN et LOBRICK COLLIS 2004)

111 EFFETS DES FAIBLES DOSES : EPIDEMIOLOGIE Grandes difficultés méthodologiques et logistiques Résultats : pour les faibles doses : 3 cas Survivants peu exposés des explosions nucléaires (mais débit élevé) Les faibles débits : résidentiel, professionnel Le cadre diagnostique ou thérapeutique : débit élevé, dose élevée fractionnée

112 LES SURVIVANTS DE H-N (débit élevé) Leucémies radio induites relation dose-effet avec seuil (incompatible avec une RLSS) 150 msv Tumeurs solides (révision dosimétrique en 2002) inflexion entre 0,5 et 1 SV linéaire quadratique L excès relatif par SV est estimé ½ de la précédente (EER/SV = 0,19)

113 LE MILIEU PROFESSIONNEL Radiologie (USA-Chine-Angleterre) : doses : de 10 à 50 msv/an dose cumulée > plusieurs centaines de msv Pas d excès de cancer même de leucémie Personnel navigant (44 000) et 2700 pilotes (Canada) 1,5 à 6 msv/an Pas d de cancer sauf mélanome

114 IRRADIATION NATURELLE Pas de corrélation entre le niveau d irradiation naturelle et la mortalité par cancer Province du KERALA (70 msv/an) Province du YANGJIPANG (Chine) : 6,4 msv à 2mSV/an suivi de personnes pendant 10 ans JAPON : radon Objectif : suivi à très long terme

115 IRRADIATION MEDICALE RADIODIAGNOSTIC Pas d effet connu à quelques centaines de msv Mais : Canada : femmes + tuberculose Dose cumulée au sein : 900 msv de 60 % du risque de cancer du sein Aucun autre cancer retrouvé ATTENTION aux allégations simplistes correspondant à des cancers ou morts virtuels (projection mathématique)

116 IRRADIATION MEDICALE RADIOTHERAPIE GUSTAVE ROUSSY (2008) 7700 cancers du sein Risque < à celui observé à H.N. Risque négligeable < plusieurs Sv (EER 0,003 pour 1 Sv) influence du fractionnement Risque si dose par séance > 160 msv Relation dose effet de type quadratique

117 IRRADIATION MEDICALE LES 100 msv Aucune étude complète n a pu montrer un effet cancérigène pour des doses < 100 msv suivi 17 ans (doses < 100 msv) Pas d excès significatif Ni de tumeur solide Ni de leucémie

118 ESTIMER LES RISQUES = LES RELATIONS DOSE-EFFET EN TOXICOLOGIE : «C est la dose qui fait le poison» La preuve statistique de l existence ou non d un seuil est statistiquement inaccessible car : Les évènements spontanés + de 30 % de cancers chez l homme Les effets mutagènes/cancérogènes induits sont rares.

119 LES RELATIONS DOSE-EFFET La proportion entre la dose et l effet est très incertaine dans le domaine des faibles doses : Épidémiologie muette Les extrapolations ne sont pas scientifiquement avérées

120 évaluation du risque des faibles doses excès de risque relatif effets avérés linéaire sans seuil effets hypothétiques quadratique ERR hormésis ERR 0 X réglementation exposition

121 L HORMESIS Effet bénéfique des faibles doses? Accident ISTAMBUL Irradiation au COBALT 60 Ferrailleurs : 1ère exposition : tentative d ouverture du container : dose faible 2ème exposition : «ouverture» du container : dose forte Malaises. Dose reçue : de 3 à 4 Gy Le nombre de lésions génétiques d ADN dose 1 à 2 Gy!!!!! la dose faible initiale mise en route des processus de réparation limite les effets toxiques Application clinique?

122 excès de risque relatif msv 100 msv élimination réparation exposition prolifération

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124 HYPERSENSIBILITE INDIVIDUELLE EN RADIOTHERAPIE Certains patients ont une hyper-réactivité (érythèmes, réactions inflammatoires ou nécrotiques) Ataxie, télangiectasie Maladie de Fanconi Prédisposition génétique aux cancers Sclérodermie Infection par le VIH Syndrome de Bloom Diabète

125 RISC-RAD Radiosensitivity of Individuals and Susceptibility to Cancer Induced by Ionizing Radiations CEA : 90 chercheurs Pas de forme unique de relation dose-effet Réponse soit bénéfique soit néfaste Dommages à distance (molécules produites?)

126 FACTEURS INFLUENCANT LA MUTAGENESE PHYSIQUE type de rayonnement (TEL) dose et débit de dose PHYSIOLOGIQUE phase du cycle cellulaire oxygénation sensibilisateur radioprotecteur GENETIQUE radiosensibilité gènes de réparation séquence de l ADN

127 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE «the Lancet» 30 août 2008 Augmentation du risque non cancéreux -irradiations thérapeutiques (30-40 Gy) -survivants japonais ( 5 Gy) agents du British Nucléar Fuel (BNF) agents déchets nacléaires (0,65Gy) Mécanisme inconnu,pas de peuve animale

128 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE JNCI juillet 2009 Risques d AVC après radiothérapie Chez les survivants d un lymphome Hodgkinien Suivi : 2201 patients pendant 18 ans (moyenne) AVC x 2,2 AIT x 3,1 45 % avant 50 ans 20 % fatals

129 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE HIROSHIMA et NAGASAKI ( survivants) Dose de + de 0,50 gray Augmentation AVC (9600) Cardiopathies(8400)

130 REPARTITION DE LA DOSE EFFICACE PAR SECTEUR D ACTIVITE Secteur d activité Nombre de personnes suivies Répartition par intervalle de dose efficace (en millisieverts) < > 50 Doses totales H. Sv Radiologie ,50 Radiothérapie ,53 Médecine Nucléaire ,56 Sources non scellées in vitro ,13 Dentaire ,20 Médecine du Travail ,33 Vétérinaires ,22 Industrie Non Nucléaire ,24 Recherche ,15 Divers hors INB ,64 Centrales Nucléaires (agents EDF) Cycle du Combustible (agents COGEMA) Recherche et Expertise (CEA, IPN, CERN) , , ,58 Entreprises Extérieures ,56 TOTAL ,48

131 JUSTIFICATION-OPTIMISATION CONTRÔLE RAISONNE DES DEMANDES Guide de bonnes pratiques 2009 l ASN demande de réviser le guide +++ CHOISIR : Procédés les moins irradiants Guide de prescription CONTRÔLE DE QUALITE PROCEDURES Bonnes pratiques Conduite des examens DISTINGUER : Belle image Image utile PROGRES TECHNIQUES : Programmes «faible dose» en T.D.M Nouveaux capteurs système EOS (dose divisée par 8 à 10) USA ( 2000 ) nombre de déces par cancer du sein supérieur de 69 % à la moyenne nationale

132 EXEMPLES Femme 26 ans : 8 scans 1 TEP en 18 mois.. Femme 25 ans 3 ASP 1 SCAN abdomino pelvien ( 2 passages) DMP, DX Care USA (2006) :» l exposition médicale est presque égale à l irradiation naturelle «!!!!!!!!!

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134 NB :risque de malformation :1/100 grossesse ; Risque x 2 à 500 mgy CAT: < 100 mgy= RAS 100à 200 mgy =à débattre > 200 mgy = interruption médicale?

135 1 Gy:Fragilisation de la peau 5Gy :Épilation provisoire 15 Gy épilation définitive

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137 Adriamycine Anthracycline constriction telangiectasie anévrisme

138 MELODI multidisciplinary european low dose initiative (2008?) 1 la forme de la courbe dose-réponse 2 la sensibilité des tissus 3 risque individuel 4 effets des différents types de radiations 5 risque de l irradiation interne 6 risque non cancéreux et courbe dose-réponse

139 % de l'exposition globale exposition radiologique en fonction de l'âge décennie

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142 QUESTIONS- REPONSES RADIOPROTECTION

143 RADIOPROTECTION L irradiation naturelle annuelle par habitant en France est comprise : (1 réponse exacte) a) Entre 0 et 0,1 msv b) Entre 0,1 et 1 msv c) Entre 1 et 10 msv d) Entre 10 et 100 msv e) Entre 100 et 1000 msv

144 RADIOPROTECTION L irradiation naturelle annuelle par habitant en France est comprise : (1 réponse exacte) a) Entre 0 et 0,1 msv b) Entre 0,1 et 1 msv c) Entre 1 et 10 msv d) Entre 10 et 100 msv e) Entre 100 et 1000 msv

145 RADIOPROTECTION La dose efficace, E, traduit : (1 réponse exacte) : a) La dose absorbée par la matière b) La dose équivalente, pondérée par le facteur de pondération tissulaire, wt c) La dose absorbée pondérée par la qualité et la nocivité du rayonnement d) La dose en sortie de tube pour obtenir un contraste optimal de l image e) La dose à la peau

146 RADIOPROTECTION La dose efficace, E, traduit : (1 réponse exacte) : a) La dose absorbée par la matière b) La dose équivalente, pondérée par le facteur de pondération tissulaire, wt c) La dose absorbée pondérée par la qualité et la nocivité du rayonnement d) La dose en sortie de tube pour obtenir un contraste optimal de l image e) La dose à la peau

147 RADIOPROTECTION Concernant l interaction des photons X avec la matière, indiquer la proposition erronée (1 réponse exacte) a) Les interactions du rayonnement X avec le noyau des atomes traversés n entraînent pas d effet notable en radiologie b) L effet photo-électrique est prédominant aux basses énergies c) L effet Compton est prépondérant en imagerie radiologique diagnostique d) L effet Compton est inversement proportionnel à l énergie du rayonnement e) Les phénomènes d ionisation sont indépendants de l énergie du rayonnement

148 RADIOPROTECTION Concernant l interaction des photons X avec la matière, indiquer la proposition erronée (1 réponse) a) Les interactions du rayonnement X avec le noyau des atomes traversés n entraînent pas d effet notable en radiologie b) L effet photo-électrique est prédominant aux basses énergies c) L effet Compton est prépondérant en imagerie radiologique diagnostique d) L effet Compton est inversement proportionnel à l énergie du rayonnement e) Les phénomènes d ionisation sont indépendants de l énergie du rayonnement

149 RADIOPROTECTION Concernant les expositions naturelles et artificielles, indiquer la proposition exacte a) L irradiation artificielle devient en proportion la première cause de l exposition aux rayonnements ionisants dans les pays industrialisés b) L imagerie médicale représente environ 30% de la totalité de l exposition aux rayonnements ionisants c) Le radon est une cause négligeable d exposition aux Radiations Ionisantes d) L irradiation naturelle représente 3,5 msv/an en moyenne en France e) L irradiation artificielle représente à peu près la moitié de l irradiation naturelle dans les pays industrialisés

150 RADIOPROTECTION Concernant les expositions naturelles et artificielles, indiquer la proposition exacte : a) L irradiation artificielle devient en proportion la première cause de l exposition aux rayonnements ionisants dans les pays industrialisés b) L imagerie médicale représente environ 30% de la totalité de l exposition aux rayonnements ionisants c) Le radon est une cause négligeable d exposition aux Radiations Ionisantes d) L irradiation naturelle représente 3,5 msv/an en moyenne en France e) L irradiation artificielle représente à peu près la moitié de l irradiation naturelle dans les pays industrialisés

151 RADIOPROTECTION Concernant les grandeurs dosimétriques, indiquer la proposition exacte (1 réponse exacte) a) La dose efficace ne concerne qu un organe spécifique b) La dose efficace tient compte de la nature du rayonnement c) La dose efficace ne tient pas compte de la radiosensibilité des tissus d) La dose efficace s exprime en Gray e) La dose efficace est une grandeur réglementaire mesurable

152 RADIOPROTECTION Concernant les grandeurs dosimétriques, indiquer la proposition exacte (1 réponse exacte) a) La dose efficace ne concerne qu un organe spécifique b) La dose efficace tient compte de la nature du rayonnement c) La dose efficace ne tient pas compte de la radiosensibilité des tissus d) La dose efficace s exprime en Gray e) La dose efficace est une grandeur réglementaire mesurable

153 RADIOPROTECTION Concernant les effets stochastiques des radiations ionisantes, indiquez la proposition erronée (1 réponse exacte) a) Ils peuvent survenir à faibles ou fortes doses b) Leur probabilité de survenue augmente avec la dose c) Ils sont de gravité indépendante de la dose d) Ils sont à l origine de cancers e) Ils ne peuvent pas induire de malformations congénitales héréditaires

154 RADIOPROTECTION Concernant les effets stochastiques des radiations ionisantes, indiquez la proposition erronée (1 réponse exacte) a) Ils peuvent survenir à faibles ou fortes doses b) Leur probabilité de survenue augmente avec la dose c) Ils sont de gravité indépendante de la dose d) Ils sont à l origine de cancers e) Ils ne peuvent pas induire de malformations congénitales héréditaires

155 RADIOPROTECTION Effets des radiations ionisantes : indiquer la réponse exacte (1 réponse exacte) : a) Les radiations ionisantes induisent une mort cellulaire quelle que soit la dose b) La mort cellulaire est à l origine des effets déterministes des radiations ionisantes c) La radiosensibilité augmente avec la différenciation cellulaire d) La gravité des effets déterministes est indépendante de la dose e) Aucune des réponses précédentes

156 RADIOPROTECTION Effets des radiations ionisantes : indiquer la réponse exacte (1 réponse exacte) : a) Les radiations ionisantes induisent une mort cellulaire quelle que soit la dose b) La mort cellulaire est à l origine des effets déterministes des radiations ionisantes c) La radiosensibilité augmente avec la différenciation cellulaire d) La gravité des effets déterministes est indépendante de la dose e) Aucune des réponses précédentes

157 RADIOPROTECTION Irradiation et femme enceinte : indiquer la proposition exacte (1 réponse exacte) a) Une dose à l utérus inférieure à 100 mgy n augmente pas le risque naturel de malformation b) Le maximum de risque malformatif se situe dans les 10 premiers jours de grossesse c) Une exploration radiologique ne peut être pratiquée que dans les 10 jours suivant la date des dernières règles d) On doit pratiquer un test de grossesse chez toute femme jeune avec de réaliser un cliché d abdomen e) La réalisation d un TDM du thorax est proscrite chez toute femme enceinte

158 RADIOPROTECTION Irradiation et femme enceinte : indiquer la proposition exacte (1 réponse exacte) a) Une dose à l utérus inférieure à 100 mgy n augmente pas le risque naturel de malformation b) Le maximum de risque malformatif se situe dans les 10 premiers jours de grossesse c) Une exploration radiologique ne peut être pratiquée que dans les 10 jours suivant la date des dernières règles d) On doit pratiquer un test de grossesse chez toute femme jeune avec de réaliser un cliché d abdomen e) La réalisation d un TDM du thorax est proscrite chez toute femme enceinte

159 RADIOPROTECTION Effets déterministes : indiquer la proposition vraie (1 réponse exacte) : a) Les effets déterministes ont un seuil constant, quel que soit le nombre d expositions b) Le seuil d un effet déterministe donné est identique chez tous les individus c) Le délai d apparition des lésions aigües d un tissu dépend de la durée de la maturation des cellules qui le composent et de la dose reçue d) Le seuil des effets déterministes est le même pour tous les tissus e) Les effets déterministes ne s observent actuellement qu en radiothérapie

160 RADIOPROTECTION Effets déterministes : indiquer la proposition vraie (1 réponse exacte) : a) Les effets déterministes ont un seuil constant, quel que soit le nombre d expositions b) Le seuil d un effet déterministe donné est identique chez tous les individus c) Le délai d apparition des lésions aigües d un tissu dépend de la durée de la maturation des cellules qui le composent et de la dose reçue d) Le seuil des effets déterministes est le même pour tous les tissus e) Les effets déterministes ne s observent actuellement qu en radiothérapie

161 RADIOPROTECTION Législation : indiquez les propositions exactes : (réponses multiples) a) La justification d un examen radiologique repose sur un guide du bon usage des examens d imagerie élaboré par les sociétés savantes b) La mention du produit dose.surface (PDS) sur le compte rendu est obligatoire pour le scanner c) Les systèmes d évaluation de la quantité de rayonnements produits sont en option sur les matériels neufs d) Il est illégal de réaliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas de renseignements cliniques e) Il est illégal de réaliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas l identité du demandeur

162 RADIOPROTECTION Législation : indiquez les propositions exactes : (réponses multiples) a) La justification d un examen radiologique repose sur un guide du bon usage des examens d imagerie élaboré par les sociétés savantes b) La mention du produit dose.surface (PDS) sur le compte rendu est obligatoire pour le scanner c) Les systèmes d évaluation de la quantité de rayonnements produits sont en option sur les matériels neufs d) Il est illégal de réaliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas de renseignements cliniques e) Il est illégal de réaliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas l identité du demandeur

163 RADIOPROTECTION Radiobiologie : Indiquez la ou les réponses exactes : au sujet du facteur de pondération tissulaire (réponses multiples) a) Sa valeur dépend de la radiosensibilité de l organe b) La somme des facteurs pour l ensemble du corps est égale à 1 c) Intervient dans le calcul de la dose équivalente d) Est plus élevé pour le cerveau que pour le poumon e) Modifie la dose absorbée

164 RADIOPROTECTION Radiobiologie : Indiquez la ou les réponses exactes : au sujet du facteur de pondération tissulaire (réponses multiples) a) Sa valeur dépend de la radiosensibilité de l organe b) La somme des facteurs pour l ensemble du corps est égale à 1 c) Intervient dans le calcul de la dose équivalente d) Est plus élevé pour le cerveau que pour le poumon e) Modifie la dose absorbée

165 RADIOPROTECTION En radiologie conventionnelle il est préférable, pour diminuer la dose délivrée de (réponses multiples) : a) Choisir une tension basse à rapport signal/bruit constant b) Utiliser une compression c) Utiliser un cône localisateur d) Limiter l usage des exposeurs automatiques e) Limiter l usage des grilles anti diffusion

166 RADIOPROTECTION En radiologie conventionnelle il est préférable, pour diminuer la dose délivrée de (réponses multiples) : a) Choisir une tension basse à rapport signal/bruit constant b) Utiliser une compression c) Utiliser un cône localisateur d) Limiter l usage des exposeurs automatiques e) Limiter l usage des grilles anti diffusion

167 RADIOPROTECTION Radiobiologie : indiquer les réponses exactes : (réponses multiples) : a) Lors d une exposition à de très faibles doses de radiations ionisantes, les lésions complexes de l ADN ne sont pas réparées b) A des doses un peu plus élevées, une réparation fautive des lésions complexes aboutit à l apoptose c) La cancérogénicité augmente à partir d une exposition à une dose de mgy d) La «relation linéaire sans seuil» est la seule qui peut et doit être utilisée pour prévoir le nombre de cancers induits par les examens radiologiques e) L effet bénéfique pour la cellule de faibles doses d irradiation, ou hormésis, a été prouvé chez l homme

168 RADIOPROTECTION Radiobiologie : indiquer les réponses exactes : (réponses multiples) : a) Lors d une exposition à de très faibles doses de radiations ionisantes, les lésions complexes de l ADN ne sont pas réparées b) A des doses un peu plus élevées, une réparation fautive des lésions complexes aboutit à l apoptose c) La cancérogénicité augmente à partir d une exposition à une dose de mgy d) La «relation linéaire sans seuil» est la seule qui peut et doit être utilisée pour prévoir le nombre de cancers induits par les examens radiologiques e) L effet bénéfique pour la cellule de faibles doses d irradiation, ou hormésis, a été prouvé chez l homme