Guide sur la planification de l intervention (PI, PII, PSI)

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1 Guide sur la planification de l intervention (PI, PII, PSI) Septembre 2011

2 Production Cathie Cassivi, coordonnatrice PIJ Sylvain Cormier, conseiller aux programmes Diane Perron, conseillère aux services professionnels Collaboration Mario Cyr, directeur des services d hébergement Nancy Sutton, adjointe à la directrice de la protection de la jeunesse Nicole Ste-Croix, conseillère en enfance inadaptée Ève Girard, Intervenante à l application des mesures Chantal Paradis, Chef de services sociaux

3 TABLE DES MATIÈRES Préambule...4 Cadre juridique...5 Définitions...6 Principes...7 Phase d élaboration et de révision...10 Activités à faire pour la mise en place du PI, PII, PSI...18 Conclusion...22 Bibliographie...23 Annexe...24

4 Préambule Le Centre jeunesse Gaspésie/Les Îles a le souci d offrir les services les mieux adaptés aux besoins des jeunes et de leur famille qu il dessert. Ce présent document précise diverses modalités de la planification de l intervention de manière à ce que chaque étape soit bien définie dans ce qu elle comporte et implique. Il vise également à ce que la cohésion et la complémentarité d actions entre divers intervenants impliqués auprès d un jeune et de sa famille soit bien établie et optimale dans le but d accompagner les parents, l enfant et de les guider dans leur reprise en main autant qu ils le peuvent et s y engagent.

5 C A D R E J U R I D I Q U E La LSSSS constitue la loi cadre régissant l organisation et l administration des établissements en regard à l ensemble des activités cliniques qu ils dispensent aux usagers. Les dispositions législatives de la LSSSS consacrent le droit du jeune et de sa famille à participer au processus d intervention. Quel que soit le contexte légal des services rendus à un usager, les différentes lois d applications (LPJ, LSJPA) et la loi cadre (LSSSS) prévoient la nécessité de baliser l intervention via un plan qui respectera les principes de respect du droit de l usager et de sa famille à participer au processus d intervention. La loi sur la protection de la jeunesse (LPJ) et la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (LSJPA) régissent les interventions de l établissement en regard des services cliniques dispensés aux usagers. L élaboration d un plan d intervention (PI), d un plan de services individualisé (PSI) et d un plan d intervention à l intention de la famille d accueil (PIFA) constitue une obligation légale pour tous les établissements du réseau de la santé et des services sociaux en vertu de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). La LSSSS spécifie à l article 10 que «tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être. Il a notamment le droit de participer à l élaboration de son plan d intervention ou de son plan de services individualisé, lorsque de tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103. Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans». L article 104 précise que «chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doivent être élaborés en collaboration avec l usager tel que le prévoit l article 10». L article 102 stipule «qu un établissement doit élaborer pour les usager ( ) un plan d intervention afin d identifier ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le plan d intervention doit assurer la coordination des services dispensés à l usager par les divers intervenants concernés de l établissement». L article 103 spécifie que «lorsqu un usager ( ) doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux, nécessitant, outre la participation d un établissement, celle d autres intervenants, l établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désignés après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé». La LSSSS prévoit l obligation de fixer un échéancier d évaluation et de révision du PI et du PSI, mais elle ne fixe pas de délai précis. L article 104 stipule qu ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte de circonstances nouvelles. L article 42 du Règlement sur l organisation et l administration des établissements de la LSSSS spécifie cependant que la révision du PI requérant des services de réadaptation doit se faire dans un délai maximum de 90 jours. 5

6 D E F I N I T I O N S Plan d intervention (PI) : Le plan d intervention est l exercice qui planifie l intervention. Il encadre et précise la démarche par laquelle l usager et/ou ses parents s approprient l analyse du problème, l élaboration des objectifs à atteindre et les moyens à prendre pour corriger la situation. Cette planification permet le respect des droits des usagers en ce qui a trait à l information et à leur participation au processus même de l intervention ; elle assure également le suivi de l évolution de la situation. Le PI représente le lieu d intégration de toutes les activités cliniques réalisées avec et pour l usager. Le plan d intervention est le processus structuré par lequel notre centre jeunesse, en fonction de son mandat et avec la participation active de l usager ou de son représentant, identifie ses besoins, détermine les objectifs poursuivis et les moyens à utiliser pendant la durée prévue au plan d intervention. Les interventions identifiées dans le PI doivent être centrées sur les besoins essentiels de l usager en lien avec le mandat. Elles doivent tenir compte des attentes, des capacités et des besoins des usagers quant à la situation, pendant la durée du plan d intervention. Il va sans dire que l établissement peut réviser à plusieurs reprises le plan si la durée totale du service s échelonne sur une plus longue période que celle du plan d intervention. Plan d intervention intégré (PII) Lorsque l expertise de plusieurs intervenants de secteurs différents (psychologues, éducateurs en milieu de vie, éducateurs du programme qualification des jeunes) d un même centre jeunesse est nécessaire pour assurer le suivi de l enfant et de ses parents, tous les intervenants concernés doivent travailler à partir du même PI., par exemple, dans la situation d un enfant présentant des troubles de comportements sérieux, le recours à des intervenants d expertises différentes du même centre jeunesse peut être requis : psychologue, éducateur, intervenant social, etc. La mise en commun des activités prévues au PI, qui est alors désigné comme un plan d intervention intégré (PII), favorise la coordination, l intégration et la complémentarité des actions posées par des intervenants d expertises différentes auprès de l enfant et de ses parents tout en précisant les responsabilités de chacun. Plan de services individualisés (PSI) Fondé sur les principes de la primauté de la personne et de la valorisation de ses rôles sociaux, le plan de services individualisé est une démarche d organisation des services qui vise à assurer, à la fois, la continuité, la complémentarité et la qualité des services en réponse à des besoins diversifiés. Universellement applicable à toute personne en besoin de services, on définit habituellement le PSI ainsi : Le plan de services individualisé (PSI) est une démarche qui, par la participation active de la personne ou de son représentant et la coordination des interventions, permet la planification et la prestation des services nécessaires pour répondre à la situation et aux besoins de cette personne, afin de favoriser ou de maintenir son intégration sociale tout en assurant sa protection (MSSS, 1992). 6

7 P I, P I I, P S I P R I N C I P E S Voir à évaluer la situation de l usager en tenant compte non seulement de ses besoins, mais également de ses compétences, de ses ressources et de celle de ses parents. Les usagers ne sont pas que des personnes en besoin ; ils ont des capacités et des forces. Le PI, PII, PSI doit reconnaître leur acquis et non pas uniquement relever leurs difficultés et leurs manques. Respecter la primauté, la responsabilité et l autorité parentale. L intervenant ne doit pas prendre la place des parents dans l éducation des enfants ; il les aide à s outiller à le faire. Ainsi, ce n est pas lui qui verra à répondre aux besoins de l enfant. Son mandat consiste à s assurer que les parents jouent ce rôle. Ils sont, dans la mesure de leurs ressources personnelles, les premiers acteurs des changements attendus au niveau de leurs comportements et attitudes. Faire en sorte que l usager et ses parents s approprient la démarche. En impliquant le jeune et ses parents, en leur expliquant clairement la démarche, en leur laissant la place qui leur revient dans cette étape, l intervenant augmente les chances de voir la famille s impliquer. C est pourquoi, à chacune des étapes de l intervention, le jeune et ses parents doivent avoir l opportunité d être associés, impliqués, et ce, de façon active, constructive et non passive. Impliquer activement l usager et ses parents dans l élaboration du PI-PII-PSI. Le PI-PII-PSI est un contrat entre l usager, ses parents et l intervenant. Même si tout n est pas négociable (la compromission doit cesser, la mesure doit être réalisée), la rédaction de ces documents doit refléter leur point de vue et être rédigé dans un vocabulaire qui leur est compréhensible. Reconnaître l usager comme une personne ayant des droits. On se doit de discuter avec lui des aspects inscrits dans le PI-PII-PSI. Même lorsqu il s agit d une ordonnance, le jeune et ses parents doivent avoir la possibilité de discuter du contenu (les objectifs ou les moyens utilisés pour les atteindre). Rédiger rapidement et intégrer le PI-PII-PSI dans sa pratique, pour accroître les effets. En élaborant avec le jeune et ses parents lorsque possible ces documents, en y faisant référence régulièrement et en les utilisant comme base de référence dans la préparation et la réalisation de ses interventions, l intervenant accroît les chances de voir les usagers comprendre le processus dans lequel ils sont impliqués et les conditions nécessaires pour que l intervention se termine. 7

8 S assurer que le PI-PII-PSI vise la participation et l intégration sociale de l enfant dans sa famille, en tenant compte des valeurs sociales et culturelles propres à son environnement. L enfant est issu d un milieu souvent différent de celui de l intervenant. Le PI-PII-PSI doit tenir compte de cette réalité et refléter les valeurs propres à son milieu, et non celles de l intervenant. Favoriser la participation des autres ressources de la famille, du milieu et de la communauté, tant au niveau de la planification que de la prestation des services. L enfant fait partie d une communauté ; celle-ci a des richesses dont il faut tenir compte et utiliser. Penser en termes de «famille» lors de la formulation d un PI-PII-PSI. On doit tenir compte des autres membres de la famille (frères, sœurs) et des écarts d âges ; il doit déterminer si les enfants peuvent s entraider et si les parents pensent que les autres membres de la famille peuvent être actifs. Favoriser la continuité, la complémentarité et l efficacité des services. Lorsque d autres dispensateurs sont présents, il faut éviter de dédoubler les services ou d aller en contradiction. Lorsque des orientations différentes sont prises, il est alors nécessaire de rencontrer les autres intervenants pour discuter de la situation. Se rappeler que les dispensateurs de services et collaborateurs sont tous responsables d une action concertée (le partenariat). La complexité et l étendue des difficultés des usagers nécessitent le recours à des ressources diversifiées offertes par les établissements, les organismes communautaires, etc. Un seul intervenant ou établissement ne peut à lui seul répondre à l ensemble des besoins. La collaboration entre tous se doit d être réelle, concrètement concertée et bien comprise par le jeune et ses parents. Se soucier de la confidentialité quant à l intimité de l usager et de celle de ses parents. Lors des rencontres avec les autres dispensateurs de services, il peut être difficile de déterminer ce qui doit être dit ou non à propos de l usager et de ses parents. La règle à respecter est alors de ne dire que ce qui est nécessaire pour la bonne compréhension du dossier et l offre de services adaptés. (Obtenir l autorisation du client au préalable ou sur le champs ou du moins s assurer de sa permission pour aborder certaines informations plus personnelles). Réévaluer constamment le PI-PII-PSI ainsi que l atteinte des résultats ciblés. Discuter régulièrement du PI-PII-PSI avec les jeunes et leurs parents permet de rendre cet outil vivant et de le modifier au besoin. On vérifie avec le jeune et ses parents, on valide que tout se déroule de la bonne façon rappelle ainsi aux jeunes et à leurs parents les raisons du suivi et les objectifs poursuivis et on évite que le PI-PII-PSI ne soit qu un document administratif. 8

9 Le PI-PII-PSI sert d abord au jeune et à sa famille, car ils constituent le «contrat» qui s établit entre eux et les intervenants. Ces documents permettent au jeune et à sa famille d exprimer leurs besoins, de participer aux décisions qui les concernent et de s impliquer dans une démarche personnelle. Le PI-PII-PSI, s il y a lieu, aident la famille à connaître l implication attendue d eux et à préciser notre offre de services, on doit identifier le niveau de service de notre part auquel le jeune et sa famille ont droit. Pour ces raisons, le document doit être simple, clair, rédigé dans des mots que la famille comprend et il doit être fait avec eux. Aux différents intervenants concernés, car cette démarche les aide à planifier, à actualiser et à évaluer leurs objectifs et les moyens à utiliser auprès du jeune et de sa famille. Lorsque d autres intervenants ou dispensateur sont impliqués, cette démarche favorise la concertation, la communication et le partenariat. L élaboration du PI permet également à l intervenant de préciser et de mieux cibler les objectifs, les mandats et les activités à réaliser. Au personnel d encadrement : utiles pour aider les intervenant à se recentrer sur les objectifs et les supporter dans les situation plus à risque. Le PI-PII-PSI sont des indicateurs de performance qui permettent de s assurer de l atteinte des exigences légales. Ces outils permettent également au personnel d encadrement d identifier les besoins de la clientèle, d ajuster l offre de services, de pondérer la charge de travail des intervenants et d aider à la prise de décision quant à la fin de l intervention. Quand le PI-PII-PSI sont-ils rédigés? Le PI doit être élaboré dans un délai maximum de 30 jours après le début ou le renouvellement d une convention de service en LSSSS, d une mesure ou d une ordonnance en LPJ ou en LSJPA et il doit être révisé dans un délai de 90 jours, pour les jeunes hébergés et révisé dans un délai de 180 jours pour ceux non hébergés, conformément aux dispositions légales prévues. Si le plan d intervention se situe à l intérieur d un PSI, il doit être rédigé en fonction des objectifs déterminés dans celui-ci et des ententes préétablies avec les autres dispensateurs. Qui participe à l élaboration du PI-PII-PSI? Il est de notre rôle de tout mettre en œuvre pour que le jeune et ses parents participent activement à l élaboration du PI, PII et PSI. Nous avons une obligation de tenter des stratégies qui motivent l implication du jeune et ses parents pour améliorer leur situation. Cependant, la capacité de comprendre de l enfant doit être considérée. Une fois le PI élaboré, le jeune et ses parents le signent s ils sont en accord avec le contenu. En cas de refus du jeune ou de ses parents de participer à l élaboration du PI ou de désaccord sur le contenu proprement dit, l intervenant l indique dans le plan d intervention. Qui est responsable de la rédaction du PI-PII-PSI lorsqu il y a plusieurs intervenants? L intervenant psychosocial assure le rôle de coordonner le plan d intervention intégré. Il favorise la continuité des services et la concertation des ressources du centre jeunesse Gaspésie/Les Îles et ses collaborateurs. Il assure le lien entre le jeune, ses parents (substituts) et les intervenants. Lors de l élaboration, il s assure que le P.I.- P.I.I. soit rédigé et complété sur le formulaire papier pour faire signer le jeune, les parents et les intervenants. Il est responsable par la suite de la rédaction dans PIJ. 9

10 PHASES D ELABORATION ET DE REVISION DU PLAN ROLE DES ACTEURS # PHASES PI PII PSI 1 Collecte des données synthèse Notes utiles sur la description de la synthèse Intervenant et éducateur Pour réaliser cette première phase, l intervenant, l éducateur et tout autre collaborateur impliqués auprès du jeune et de sa famille prennent connaissance des divers rapports aux dossiers du jeune. À partir de ces informations, ainsi que des informations transmises par le jeune et ses parents, ils effectuent une démarche d appropriation et de concertation et partage clinique avec les autres acteurs, s il y a lieu. Intervenant L intervenant fera la synthèse des éléments significatifs de la situation faisant en sorte qu une intervention est requise de la part du CJGI et l inscrira dans la section «synthèse» du PI après échange avec l éducateur et autre collaborateur. L intervenant peut y inclure la position de l usager et sa lecture de la situation et si ce dernier le souhaite, il peut indiquer le contenu spécifique d une ordonnance où l on retrouve un interdit de contact, des modalités de rencontres spécifiques entre le jeune et ses parents, une mesure de placement spécifique, des conditions de probation ou autres. Se référer au tableau de la page suivante qui précise les éléments descriptifs de la synthèse 10

11 Tableau des éléments descriptifs de la synthèse Motifs de l intervention et cadre légal LPJ : LSSSS : LSJPA : Élément de compromission, article de loi, mesure de protection, régime, période couverte. Nature de la demande exprimée par le client, mesure convenue et période couverte. Nature du délit, mesures ordonnées, période couverte. Informations sur le jeune et sa famille Fonctionnement du jeune Fonctionnement familial Environnement Chronologie des interventions, services reçus Instruments cliniques d évaluation utilisés Perception du jeune et de ses parents Personnel (affectif, cognitif, intellectuel et social). Familial (relation avec chaque parent, lien d attachement, fratrie ou autre membre). Scolaire (milieu fréquenté, difficulté, retard, etc.). Social (participation à des activités ou à un groupe spécifique, milieu culturel, etc.). Histoire des difficultés rencontrées chez le jeune (origine, évolution en PJ ou en LSJPA). Structure actuelle de la famille (on peut annexer un génogramme). Dynamique conjugale. Exercice des rôles parentaux (protection, affection, éducation, autorité, identification). Capacités parentales. Relation entre les membres de la famille et avec le réseau proche ou élargi. Événements significatifs dans le développement de la famille. Caractéristiques socioéconomiques. État du réseau social et des ressources du milieu. Niveau d isolement. Services demandés, reçus ou offerts suivant les différentes lois (LSSS, LPS, LSJPA). Interventions réalisées et résultats. Histoire des placements, déplacements du jeune (lieu et durée). Résumé des différents instruments cliniques d évaluation utilisés (ICBE, outils du GRISE, Jesness, évaluation psychologique, échelle de développement, etc.). De la situation actuelle et des événements passés. Des services et interventions demandés ou requis. Des solutions essayées auparavant. Des causes du problème actuel. Des solutions possibles pour y remédier. Informations provenant de la table d orientation (ou autre mécanisme d accès) Éléments présentés à la table d orientation ou au comité de placement pouvant influencer l intervention clinique auprès du jeune et ses parents : motif de l intervention, analyse de la situation, points de vue des clients et actions retenues. Éléments cliniques spécifiques d information Abandon Facteurs d abandon reliés aux interactions parents/enfant, risque d abandon ou de délaissement de l enfant, nécessité de clarifier un projet de vie pour l enfant et ses parents. Négligence Négligence physique corporelle, négligence environnementale ou négligence émotionnelle. Manifestation de violence verbale, psychologique, physique ou sexuelle. Abus physique ou sexuel Rôles : témoin, victime ou agresseur. Persistance, intensité, précocité, fréquence, étendue de la dysfonction et qualité de l encadrement familial. Trouble de la conduite Délinquance Histoire de la délinquance du jeune : précocité rythme de perpétration aggravation. Histoire des troubles de comportement : fugue indiscipline bataille. Délits actuels : degré de gravité objective circonstances aggravantes risque de récidive. 11

12 # PHASES PI PII PSI 2 Analyse opinion clinique et but de l intervention Intervenant et éducateur Pour réaliser cette deuxième phase, l intervenant et l éducateur (et autre collaborateur) analysent les besoins, les forces, les difficultés et la dynamique du jeune et de sa famille. Ils dégagent leur compréhension clinique des besoins et de la dynamique du jeune et de sa famille en vue de cibler le but de l intervention permettant d atteindre le résultat recherché par l intervention des différents services. Intervenant À partir de la collecte de données et des échanges faits avec l éducateur (ou autre collaborateur), l intervenant rédige un résumé de son analyse dans la section «opinion clinique» du plan d intervention. Cette étape permet de cibler les forces sur lesquelles l intervention peut s appuyer et les éléments de la dynamique du jeune et de sa famille que nous convenons de travailler avec eux pour que la famille retrouve son équilibre et ne requiert plus nos services. Selon l approche d intervention maîtrisée par l intervenant, en lien avec une problématique connu, l analyse présente une compréhension de la dynamique personnelle du jeune et de sa famille, en faisant ressortir leurs forces et points à travailler, dans une perspective systémique, en évitant de cibler uniquement le jeune. (La synthèse et l opinion clinique sont remplacées par le bilan lorsqu il s agit d un plan révisé.) 12

13 2 Notes utiles sur les «buts» de l intervention (PNF) Huit (8) grands buts visant à assurer la permanence pour l enfant : L enfant sera maintenu dans sa famille et celle-ci sera soutenue par les services ; L enfant retournera dans sa famille ; L enfant sera placé dans un foyer permanent dans la famille élargie ; L enfant sera légalement adopté ; L enfant sera placé dans une famille qui exercera une tutelle ou la garde légale ; L enfant restera dans un foyer d accueil de façon permanente ; Le jeune sera autonome pour vivre de façon indépendante. Le jeune assurera ses responsabilités, mettra fin à sa conduite délictueuse. Bien que ces buts puissent sembler différents, l hypothèse qui sous-tend chacun d eux est que l on trouvera un foyer permanent dans la famille, préférablement la famille de l enfant. Les buts des services aux jeunes contrevenants sont d amener ces adolescents à assumer leurs responsabilités et à mettre fin à leur conduite délinquante tout en les aidant à retrouver un équilibre personnel et social et tout en protégeant la société. Si un jeune reçoit des services en LSJPA et dans un autre cadre légal (ex. : en LPJ), la rédaction du but de l intervention inclura les deux dimensions en deux phases distinctes. 13

14 # PHASES PI PII PSI 3 Élaboration du plan avec le jeune et ses parents Intervenant et éducateur Pour réaliser cette troisième phase, l intervenant et l éducateur, ou autre collaborateur, déterminent avec le jeune et ses parents 2 à 3 objectifs à atteindre et les moyens qui seront utilisés pour y arriver. Les objectifs spécifiques et les moyens doivent être les plus concrets possible, rédigés dans un langage accessible au jeune et à ses parents. Un objectif spécifique concerne un ou plusieurs membres de la famille. Il est élaboré avec eux à la suite de l analyse et du choix d un but de l intervention à atteindre. Il doit être observable et mesurable. L objectif est énoncé de manière à préciser ce que l on verra ou ce que le jeune ou le parent fera (ou ne fera plus) lorsque le problème aura été résolu : l atteinte de l objectif signifie qu on a résolu un problème ou répondu à un besoin comparativement à l atteinte du but qui réfère davantage à la réalisation d une série d objectifs. Un objectif spécifique représente soit : Une connaissance à acquérir (savoir) ; Un comportement ou une compétence à développer (savoir-faire) ; Un comportement ou une attitude à développer (savoir-être). Signatures et remise aux parties Le jeune et les parents qui ont participé à l élaboration du PI ou (PII, PSI) le signent et on leur remet une copie du PI. En cas de désaccord sur le contenu du PI ou en cas de refus d y participer, l intervenant l indique au PI. 14

15 3 Notes utiles sur les objectifs et les moyens IMPORTANT : L enregistrement sur PIJ du contenu du plan d intervention initial ou révisé par l intervenant doit être fait dans le système PIJ minimalement aux révisions prévues à la suite de la signature du PII par tous. Plus précisément, aux 3 mois pour un jeune hébergé et aux 6 mois pour un jeune non hébergé. La mise à jour du PII, version papier, doit être en tout temps à jour et entre les mains du jeune, de ses parents et des intervenants impliqués. L objectif général vise une amélioration significative en regard d une problématique importante vécue par le jeune et ses parents. L objectif spécifique vise des «succès» mesurables pour le jeune et ses parents. On s assurera qu il soit rédigé avec les mots des parents, en C-SMART, en débutant chaque objectif de la manière suivante : À la fin de l intervention, le jeune sera capable de À la fin de l intervention, la mère ou le père (ou autre) sera capable de Formulation des objectifs : C-SMART C = Conjoints S = Spécifiques Les objectifs doivent être convenus avec la famille et compris par tous. Il est nécessaire que les objectifs traduisent le changement de comportement. M = Mesurables Permettent de porter un jugement objectif sur l atteinte, fournissent un indice de mesure. A = Ajustés R = Réalistes T = Temporels «Taillés sur mesure» en ce sens qu ils tirent leur origine de l évaluation de la situation familiale. Les objectifs doivent être atteignables avec les moyens disponibles auprès de la famille. Les objectifs doivent être limités dans le temps. 15

16 3 Moyens (nature des activités et par qui elle sera faite) Le travail à faire par le jeune et par sa famille, en vue d atteindre les objectifs convenus et priorisés, implique la mise en place de moyens avec lesquels ils se sentent à l aise et capables de mettre en pratique concrètement. Pour faire en sorte que les moyens soient bien formulés, il faut prendre en considération les facteurs suivants : Des moyens doivent être rédigés pour chaque objectif compris dans le plan d intervention. À chaque objectif correspond au moins une activité. Les moyens du plan d intervention devraient être établis pour une période de temps raisonnable. Préciser dates, rythmes, étapes. Le ou les responsables de l intervention sont aussi identifiés clairement. Il s agit ici d identifier la ou les personnes qui seront responsables du suivi de cette activité. Les moyens doivent être formulés conjointement et acceptés par la famille (le jeune) et l intervenant. Les moyens complexes comportant des composantes multiples doivent être répartis en plus petites séquences et chacun doit être indiqué comme un moyen séparé. L intervenant doit s assurer que la famille et le jeune comprennent et ont la capacité d accomplir les moyens convenus. # PHASES PI PII PSI 4 Actualisation du plan avec les jeunes et ses parents Intervenant et éducateur Dans l actualisation du PI, PII, PSI, l intervenant et l éducateur (autres collaborateurs) s assurent d appliquer les stratégies et les moyens les plus pertinents et adaptés pour impliquer le jeune et sa famille dans l amélioration de leur situation soit par le «faire avec», le «faire faire» ou le «laisser faire». Au besoin, ils font des relances et suivis réguliers auprès du jeune et de sa famille pour maximiser l efficacité des activités prévues dans la planification des interventions. Notes utiles : Le jeune et les parents doivent avoir ce document en main, leur PI (ou PII, PSI) et doit être utilisé lors des rencontres de suivi ou en supervision. 16

17 # PHASES PI PII PSI 5 Révision du plan avec le jeune et les parents Notes utiles sur le moment de réviser un PI, PII, PSI Intervenant et éducateur Pour réaliser cette cinquième phase, on s assurera d impliquer, dans le processus de révision du plan, l ensemble des intervenants du CJGI impliqués auprès du jeune et de ses parents. Chaque éclairage obtenu est important et doit contribuer à les aider à mieux comprendre leur situation, situer leurs difficultés encore présentes et constater le résultat de leurs efforts. La révision du PI, PII, PSI doit se faire conjointement avec le jeune et ses parents pour mesurer le degré d atteinte du but de l intervention et de chacun des objectifs spécifiques. La révision du plan peut aussi aider à solidifier l engagement de la famille dans le processus d intervention de coopération, soit en reconnaissant et en récompensant la réussite, soit en identifiant et en discutant des raisons pour lesquelles les objectifs n auraient pas été atteints. Il importe à cette étape de connaître le point de vue du jeune et de ses parents distinctement de celui de l intervenant ou de l éducateur. Intervenant L intervenant doit rédiger un bilan de l intervention réalisée et des résultats obtenus, conformément aux normes cliniques du Centre jeunesse, en s assurant d y inclure le point de vue des personnes concernées. L intervenant formule une recommandation quant à la poursuite de l intervention. Quand révise-t-on le PI et le PII? Pour tous les jeunes placés : Le PI doit être révisé aux trois mois, comme le prévoient les règlements de la LSSSS. Pour tous les autres usagers sans mesure d hébergement desservis par notre établissement : le PI est révisé aux six mois. Pour ceux qui reçoivent les services d un éducateur à l interne, le PI doit être révisé aux trois mois. Pour tous les transferts de milieu d hébergement une révision doit être faite systématiquement : encadrement intensif, ressource intermédiaire, unité santé mentale et troubles de comportement, familles d accueil, hospitalisation. IMPORTANT : PII initial : la révision s effectue à la date de révision fixée PII révisé : La révision s effectue aux 3 mois 17

18 ACTIVITÉS À FAIRE POUR LA MISE EN PLACE DU PI, PII, PSI Je dois formuler le PI, PII, PSI est-ce que j ai : Pris connaissance du dossier? Pris contact avec l usager et ses parents pour clarifier la situation, permettre la ventilation, vérifier la motivation et la collaboration, reconfirmer le contrat de travail? Formulé avec l usager et ses parents les objectifs de l intervention (notamment la motivation), les stratégies à adopter, les moyens à prendre en vue de mettre fin à la situation problématique ou de compromission (ou de transgression en LSJPA) et éviter qu elle ne se reproduise? Soutenir l usager dans sa maîtrise de la situation ; Développer sa compréhension de lui-même et des effets de ses comportements sur les autres ; L assister afin qu il se procure le minium vital ; Favoriser l acquisition des connaissances, le développement des compétences parentales et la consolidation des acquis. Précisé les responsabilités de l usager, des parents, de l intervenant responsable du PI ou des autres intervenants du CJGI impliqués dans un PII? Fixé l échéancier des mesures, les actions à conduire et le rythme d intervention? Fixé des critères mesurables d atteinte de résultats? Rédigé le PI ou PII (si plus d un intervenant du CJGI sont impliqués) et remis une copie à l usager, à ses parents et aux autres intervenants du CJGI impliqués, s il y a lieu? S il y a un PSI, une copie du PI a-t-elle été acheminée à chaque dispensateur de services? Je dois appliquer le PI, PII, PSI est-ce que j ai : Appliqué les moyens pour que soient atteints les objectifs visant à mettre fin à la situation problématique de l usager et à en éviter la récurrence? Assuré la mise en place des démarches de développement, des moyens d aide (et de contrôle ou de surveillance le cas échéant)? Partagé systématiquement les résultats avec les autres? Vérifié directement ou indirectement l actualisation des ententes prises avec l usager à l intérieur du PI, PII, PSI? Travaillé à développement et à maintenir la motivation de l usager afin qu il s implique dans les mesures d aide? Informé l usager sur ses droits et ses obligations relativement aux ententes le concernant? Je dois réviser le PI, PII, PSI est-ce que j ai : Evalué, avec l usager, l atteinte des résultats du PI, PII et le choix des moyens utilisés? Informé le coordonnateur du PSI de toute modification pouvant avoir un impact sur les objectifs visés? 18

19 Plan d intervention ou Plan d intervention intégré ou Plan de services individualisés Identification des parties Le jeune Ses parents Nom : Père : Prénom : Date de naissance : Numéro de personne : Mère : Le(s) intervenant(s) impliqué(s) Participant(s) à la rencontre Cadre légal : Secteur(s) d intervention : Synthèse et opinion clinique : Synthèse Opinion clinique 19

20 Buts Situation souhaitée Objectifs spécifiques Objectif spécifique Un but peut être défini comme une fin globale. Il représente le résultat final désiré vers lequel tendent toutes les activités d intervention. Personne(s) concernée(s) Moyens Les objectifs doivent être formulés en termes clairs pour tous. Au besoin, faire la description des comporteme nts à développer ou à éliminer. Objectif spécifique Personne(s) concernée(s) Moyens En précisant les modalités (fréquence, lieu, etc.), il et plus facile de déterminer s ils ont été mis en action. Objectif spécifique Personne(s) concernée(s) Moyens Les interventions privilégiées indiquent comment les moyens seront mis en action. Intervenant responsable du PI Dans les moyens utilisés, il faut viser à responsabiliser les usagers (en tenant compte de la motivation et des capacités de chacun). Révision Signatures : La date de révision est la date que l on planifie avec le jeune et ses parents, conformément aux normes du Centre jeunesse, pour réviser le plan d intervention. 20

21 Jeune Signature du jeune considérant son âge. Père Mère Intervenant(s) Date : 21

22 CONCLUSION Dans ce document, nous avons précisé les éléments fondamentaux d une planification de l intervention de qualité, c est-à-dire, signifiante pour le jeune et ses parents, rigoureuse par l utilisation des divers outils et mécanismes techniques et cliniques disponibles, concertée et coordonnée entre l intervenant, l éducateur et les autres collaborateurs internes et externes. Ce guide se veut un support pour les différents intervenants impliqués auprès d un jeune et de sa famille afin qu ils puissent orienter judicieusement et engager le jeune et ses parents dans leur reprise en main, en regard des difficultés initiales. 22

23 BIBLIOGRAPHIE CENTRE JEUNESSE DE L ESTRIE, Plan d intervention (PI), Plan de service individualisé (PSI), Plan d intervention à l égard des familles d accueil (PIFA), Février 2007, 43 pages. CENTRE JEUNESSE BAS ST-LAURENT, Règlement portant sur le plan d intervention PSI et PIFA (document de travail), 23 décembre 2009, 29 pages. SYSTEME CLIENTELE JEUNESSE (PIJ), SOGIQ, présentation du module PSI-PI, aux Coordonnateurs de déploiement, 12 avril 2001, 16 pages.

24 Annexe

25 Plan d intervention intégré Il est important de spécifier que la personne qui aura la responsabilité de coordonner le Plan d intervention est la personne qui agit en tant que responsable légal du dossier, cette personne aura la responsabilité de piloter le PII. (Pour plus d explication voir page 9). Afin de bien saisir les objectifs, l intervenant responsable, les collaborateurs ainsi que l usager et sa famille devront participer à une rencontre dans lequel ils détermineront les objectifs du PII. Le collaborateur devra fournir à l intervenant ses éléments à inscrire dans le PII et l intervenant responsable devra les saisir dans le PII. (Il est proposé que le collaborateur remettre sur un document Word ces éléments afin que l intervenant fasse du copier/coller dans le PII). Dans le cas où l usager n a jamais eu de plan d intervention, un plan d intervention intégré initial devra être fait. Démarche pour la réalisation d un Plan d intervention intégré initial Ouvrir un usager et cliquez sur l onglet PI-PSI. Par la suite, pour faire un nouveau PI, vous allez à l onglet nouveau de la fenêtre liste des PI. 25

26 L intervenant responsable devra d abord saisir le cadre légal ainsi que la date du début de l élaboration du PII. Ensuite, vous cochez les participants et à la case autre, le bouton liste des autres participants s active. INFO PI Cliquez dessus et une fenêtre secondaire s ouvre. Voir page suivante. 26

27 Vous cliquez sur le bouton Ajouter, les champs de saisie se blanchissent. Vous saisissez vos données puis vous faites Appliquer, Enregistrer. Vous pouvez ajouter les autres participants, comme par exemple l éducateur, le psychologue, les grands- parents. Cela vous ramène à la fenêtre principale. 27

28 Saisissez le secteur d intervention : c est ici que vous allez cocher le secteur psychosocial et réadaptation ainsi que autre. C est à autre que vous allez inscrire Plan d intervention intégré. N.B. Si le PII fait partie d un PSI vous devez cocher la case : fait partie d un PSI À noter que chaque plan d intervention a un numéro spécifique qui est généré par le système. Lors de la révision du plan, on retrouvera le même numéro qui permet de retracer la séquence. Afin de consulter tous les plans cliquer sur séquence en bas de la fenêtre. 28

29 L onglet intervenant réfère à la personne responsable du PII et au collaborateur. INTERVENANT Vous faites Ajouter, les cases en bas se blanchissent, vous inscrivez votre numéro ou votre nom de famille, et vous faites Rechercher. Le système vous proposera une liste. Vous choisissez le nom qui vous convient. Il est important de bien choisir le bon élément de structure. Cela vous ramène à la fenêtre précédente; vous inscrivez le rôle de responsable; vous faites Appliquer puis Enregistrer. Par la suite, vous allez ajouter le collaborateur (ex : éducateur) et inscrire dans le rôle collaborateur. Il est aussi important de choisir le bon élément de structure. 29

30 Une fois enregistrés, les autres onglets sont disponibles pour la saisie de donnée. 30

31 SYNTHÈSE Sous cet onglet, vous décrivez la situation d une façon globale. L intervenant responsable prend connaissance des divers rapports au dossier du jeune. À partir de ces informations, ainsi que des informations transmises par le jeune et ses parents, l intervenant fera une synthèse des principaux éléments de la situation faisant en sorte qu une intervention est requise de la part du CJ, vous pouvez cocher l information : partage de la synthèse avec l usager, si vous avez partagé cette synthèse avec les personnes concernées. Si le collaborateur est un éducateur en réadaptation. Il s inspire des hypothèse issus de l évaluation pré intervention qui se retrouve dans le plan d action pour le 0-30 jours si c est le cas, les grilles d analyse d évaluation qui sont disponibles soit : SSP, ICBE, MCI, évaluation des capacités parents. La synthèse sera envoyée à l intervenant responsable qui rassemblera les informations afin de mettre en commun les éléments qui construiront la synthèse. 31

32 OPINION CLINIQUE L intervenant dégage sa compréhension clinique des besoins et de la dynamique du jeune donnant un sens à la situation du jeune. Cette étape permet de cibler les forces sur lesquelles l intervention peut s appuyer et les éléments dynamiques du jeune et de sa famille afin de travailler avec eux pour que la famille retrouve son équilibre et ne requiert plus nos services. Exemple : besoin de socialisation, besoin d encadrement En réadaptation; nous allons retrouver les besoins et les champs de compétence, l objectif terminal. 32

33 BUTS DE L INTERVENTION Sous cet onglet, vous inscrivez un des 8 buts du PNF : Réadaptation On retrouvera : la situation souhaitée et l objectif terminal. Exemple : besoin de socialisation, besoin d encadrement. 33

34 OBJECTIFS/MOYENS Les objectifs et les moyens doivent être les plus concrets possible, rédigés dans un langage accessible pour le jeune et ses parents. (Pour plus d explication voir les pages 15 et 16. L objectif général vise une amélioration significative en regard d une problématique importante vécue par le jeune et ses parents. L objectif spécifique vise des «succès» mesurables pour le jeune et ses parents. On s assurera qu il soit rédigé avec les mots des parents, en C-SMART, en débutant chaque objectif de la manière suivante : À la fin de l intervention, le jeune sera capable de À la fin de l intervention, la mère ou le père (ou autre) sera capable de Pour saisir les objectifs, il faut faire Ajouter. Les champs de saisie se blanchissent en bas. Vous formulez le premier objectif et vous avez le choix de cocher ou non les personnes concernées par l objectif. N enregistrez pas tout de suite, vous devez aller saisir le ou les moyens pour cet objectif. IMPORTANT : C est dans les moyens que nous retrouvons ce qui appartiens au psychosocial et ce qui appartient à la réadaptation, car le même objectif peut être travaillé de différentes façons et par les deux parties. Exemple : Psychosocial : avec le moyen proposé. Réadaptation : avec le moyen proposé. 34

35 Ensuite vous appuyez sur l onglet Moyens (à côté à gauche). Vous faites Ajouter, puis vous saisissez les moyens privilégiés. Vous faites Appliquer le moyen, Appliquer l objectif et ensuite Enregistrer. Vous répétez la même procédure pour chaque objectif. Vous faites corriger votre plan par la secrétaire AVANT de saisir les dates du dernier onglet. Important : temps et aussi longtemps que vous n avez pas inscris les dates dans l onglet conclusion, votre PII demeure en élaboration et il est possible de faire des changements. 35

36 Une fois votre plan d intervention remis complété et corrigé et remis, vous devez mettre la date de fin de rédaction, la date de remise du plan ainsi que la date prévue de révision du plan d intervention. 36

37 FINALISATION PI Vous enregistrez le tout. Une fois le plan enregistré, vous ne pouvez plus modifier quoi que ce soit. Votre plan d intervention est maintenant en application jusqu à ce que vous en fassiez la révision. 37

38 Révision d un plan d intervention intégré En ce qui concerne le jeune qui a des services en centre de réadaptation, la tenue de la révision se fait au 3 mois. Si aucun changement significatif dans l évolution de la situation n a eu lieu vous pouvez reconduire les objectifs. Ils peuvent être reconduits sans modifications en précisant dans le bilan qu il n y a pas de changements significatifs à la situation. Important : Le PII peut être révisé en tout temps afin de tenir compte des circonstances nouvelles dans la situation du jeune. ( Pour plus d information voir page 17). Pour créer une révision, il faut revenir à l onglet Finalisation PI, cocher la case «Créer Révision Oui». Cela rendra disponible les champs suivants : - Élément de structure - Intervenant responsable - Date effective Complétez ces champs puis Enregistrer. 38

39 Appuyez sur le bouton Séquence en bas de la fenêtre (à peu près au centre). Vous constaterez que le plan initial est fermé et que le PI révisé est en élaboration. Ouvrez le PI révisé en le sélectionnant (il faut qu il soit en bleu). Les deux premiers onglets sont pareils comme dans le PI initial. Ils sont obligatoires. Voir démarche du Plan d intervention initial. Vous constaterez que le PI révisé a des différences en ce qui concerne les onglets. 39

40 Afin de vous aider lors de la réalisation de vos plans d intervention pour l assignation des collaborateurs, je joins la liste des éléments de structures ainsi que la démarche à suivre. Code des éléments de structure Éducateurs en centre de réadaptation 111 : La Balise 341 : La Vigie 351 : La Rade 361 : Le Rivage Éducateurs PQJ 102 : SMV Bonaventure 202 : SMV Haute-Gaspésie 302 : SMV Côte- de- Gaspé 402 : SMV Roché-Percé 502 : SMV Les Îles 40

41 Démarches À l onglet intervenant, appuyer sur le bouton ajouter et inscrire le code de l élément de structure qui correspond à l unité où l éducateur travaille et rechercher. Cela vous amène à l ensemble des éducateurs qui travaillent dans l unité. Choisir l éducateur en question et appliquer et enregistrer. 41

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43 BILAN Dans cette fenêtre vous faites le bilan de la situation. Le bilan remplace la synthèse et l opinion clinique. C est dans cette section que vous devez brièvement dire comment évolue l atteinte du But. Vous indiquez par exemple, les problèmes ou les besoins identifiés précédemment qui n ont pas changés. En réadaptation c est ici que vous allez inscrire les excès et les déficits. L objectif terminal et votre opinion clinique. Important d y ajouter les forces et les facteurs de protection ainsi que les éléments de compréhension du jeune, de la mère/père. Surtout, il faut écrire le BUT, même s il n a pas changé. Dans la partie éléments cliniques nouveaux, vous allez indiquer les choses qui sont nouvelles par rapport à sa situation. 43

44 Évaluation Objectifs Chaque objectif est évalué séparément : il s agit de sélectionner l objectif que l on évalue ( le mettre en bleu). Ensuite, dans le champ de saisi «Évaluation de l objectif» (en bas de la fenêtre) on met une remarque. Puis, il faut aller choisir dans le menu déroulant Degré d atteinte, si l objectif sélectionné est atteint, partiellement atteint ou non atteint. 44

45 Dans la case à côté suite ; il faut spécifier si l objectif est reconduit ou non, avec ou sans modification. Une fois que ces informations sont complétées, faites Appliquer puis Enregistrer. Vous répétez la même procédure pour tous les objectifs. 45

46 Reformulation des objectifs Les objectifs qui ont été reconduits se retrouvent automatiquement dans la fenêtre reformulation objectifs. Si vous avez de nouveaux objectifs à mettre, vous appuyez sur le bouton Ajouter. Vous saisissez, l objectif, le moyen. Vous appliquez le moyen, puis l objectif et ensuite vous enregistrez. 46

47 Conclusion/recommandations Cet onglet sera complété si par exemple le jeune quitte le CR et que vous désirez faire une référence au CLSC, ou encore, si le jeune est en milieu ouvert et que sa situation se détériore et qu il est transféré en milieu fermé, vous pourrez mettre une recommandation concernant les difficultés qui restent à travailler. 47

48 Avant de saisir les données du dernier onglet, faites corriger votre plan révisé par la secrétaire. L onglet suite à donner : Vous devez inscrire la suite ; il y a deux choix possible : Poursuite du PI ou fin de l intervention. Vous inscrivez ensuite les trois dates obligatoires - Date de fin de rédaction - Date de la remise du plan - Date prévue de révision Ensuite vous appuyez sur Enregistrer. Votre PI révisé est maintenant en application. (Voir séquence). 48