Formulaire de candidature d aide à la mobilité internationale

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1 Université des Antilles Bureau des Relations Internationales Campus universitaire de Fouillole - BP Pointe-à-Pitre Cedex Guadeloupe Tél : bri@univ-ag.fr Campus universitaire de Schœlcher Tél. : regine.rouvel@martinique.univ-ag.fr Année : 20 / 20 NOM : Prénom : Formulaire de candidature d aide à la mobilité internationale PASSEPORT L Etranger pour

2 Eligibilité photo Etudiants boursiers sur critères sociaux qui effectuent ou effectueront une mobilité internationale d étude ou de stage obligatoire durant tout ou partie de l année universitaire. Montant de l AMI : 400 /mois (à titre indicatif) IDENTITE DE L ETUDIANT NOM & Prénom : Date de naissance : / / lieu de naissance : Adresse postale (adresse permanente où le courrier pourra être envoyé) Téléphone : Numéro carte d étudiant U.A. : N Boursier CROUS : Echelon bourse sur critères sociaux : Etudes poursuivies : Département (anglais/lettres ) : Niveau / cursus (L1, L2, L3, M1, M2) : Page 2/6

3 Echange inter universitaire (semestre ou année d études) ERASMUS ISEP BCI(ex-CREPUQ) CARAÏBE Autre convention Nom complet de l université d accueil : Pays d accueil : Date de début du séjour : / / Date de fin de séjour : / / Stage en entreprise Nom complet de l entreprise d accueil : Pays d accueil : Contribution de l entreprise (salaire, indemnité, avantages ) Date de début du séjour : / / Date de fin de séjour : / / M o n b u d g e t m e n s u e l MES REVENUS MES CHARGES Bourse sur critères sociaux Bourse Erasmus+ Aide à la mobilité internationale Passeport Mobilité Prêt d honneur Prêt bancaire Loyer Nourriture Scolarité Transport Vêtements Hygiène / Laverie Aide familiale Frais de communication (téléphone, internet ) Jobs Autres (préciser) TOTAL Assurance Divers TOTAL Je soussigné(e), certifie exacts les renseignements précisés ci-dessus et m engage à signaler au service des relations internationales toute modification de durée de la mobilité. A le Signature de l étudiant : Page 3/6

4 Pièces à joindre : - Lettre de motivation adressée au Président de l Université des Antilles - Photocopie de la carte d étudiant pour l année en cours - Photocopie de la carte d assuré social - 1 RIB / RIP (relevé d identité bancaire ou postal) - Dès votre arrivée dans l établissement, nous envoyer l attestation d arrivée (étude) ou l attestation de présence (stage) dûment complétée - Notification d attribution définitive de bourse sur critères sociaux ou toute autre bourse - Convention de stage Décision de la commission : Avis Favorable Avis défavorable Observations : A le Président de la commission Page 4/6

5 Bureau des Relations Internationales Campus Universitaire de Fouillole BP Pointe-à-Pitre cédex Guadeloupe Tél : bri@univ-ag.fr Campus Universitaire de Schoelcher Tél : regine.rouvel@martinique.univ-ag.fr ATTESTATION D ARRIVEE ETUDIANT : Nom.Prénom :. Date d arrivée à l université de : le : /../20. Adresse à l étranger : Tél : Signature : Page 3/5 UNIVERSITE D ACCUEIL : Nom de l Université :.. Code Européen : Adresse :.. Représentant de l Université : Nom : Prénom :. Qualité : Signature : Cachet de l établissement Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par au BRI dans les meilleurs délais. Page 5/6

6 ATTESTATION de PRESENCE Student mobility Mobilité étudiante 20 / 20 Name and address of host institution: Nom et adresse de l établissement d accueil : CERTIFICATE We hereby confirm, that Ms / Mr, home institution has completed a study placement from / / 20. to / / 20. ATTESTATION DE PRESENCE Nous confirmons que Mme / Mlle / M. venant de l établissement a effectué une mobilité étudiante du / / 20. au / / 20. Place : Date : Lieu : Date : Name and function of the authorised person at host institution : Signature : Nom et statut de la personne autorisée dans l établissement d accueil : Signature : Stamp of the institution : Cachet de l établissement : Important : Attestation à faire compléter par les deux parties concernées et à envoyer par au BRI dans les meilleurs délais. Page 6/6