Appareil de 1ère mise, 2ème mise, appareil de secours, renouvellement. Étude d un cas

Transcription

1 Appareil de 1ère mise, 2ème mise, appareil de secours, renouvellement Étude d un cas

2 Novembre 2009 : Réception d une demande de prise en charge d une prothèse fémorale. régulation hydraulique de la phase pendulaire et de la phase d'appui Médecin MPR C-WALK Manchon fémoral à lèvre

3 Informations à disposition du Service appareillage : Patient né en 1967 plaie contuse jambe G et luxation de genou parage et rééducation de luxation le amputation cuisse G le prothèse MIG kiné durée prévisible de l'arrêt : > 6 mois

4 Informations à disposition du Service Appareillage Historique des prises en charge Septembre 2008 : 1ère attribution Trias 1C30 Médecin MPR

5 Historique des prises en charge Fin septembre 2008 Changement de genou après un mois Médecin MPR Genou prothétique 3R60, 5 axes

6 Historique des prises en charge Janvier ème mise avec un genou C-leg Médecin MPR 08/01 20/

7 Novembre 2009 réception d une nouvelle demande de prise en charge Comment gérer la demande d une «nouvelle» 2ème mise? Médecin MPR 11/09

8 Comment gérer une «nouvelle demande de 2ème mise?» Décembre 2009 Courrier du service appareillage au prescripteur

9 Comment gérer une «nouvelle demande de 2ème mise?» Février 2010 Réponse du prescripteur

10 «Pour l'adulte, deux prothèses peuvent être prises en charge:» «Une prothèse de secours est une prothèse de remplacement, en cas de dégradation ou d'indisponibilité de la prothèse d'origine. Elle n'est pas forcément identique à cette dernière et ne permet alors pas de remplir les mêmes fonctionnalités que celle-ci.» «Pour les prothèses de genou assistées électroniquement, la deuxième prothèse prise en charge est une prothèse de secours» «Une prothèse de seconde mise est la réplique de la prothèse de première mise. Elle partage avec cette dernière les mêmes fonctionnalités et permet d'assurer la continuité des activités quotidiennes sociales et professionnelles de la personne appareillée.» «sur prescription motivée, lorsque le port de l'appareillage est permanent et son utilisation régulière.»

11 Mars 2010 nouveau courrier au prescripteur

12 Mars 2010 Réponse du prescripteur

13 EN CONCLUSION Comment concilier la réglementation dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé et la recherche du meilleur?

14 L appareil podo-jambier Les appareils podojambiers

15 Les appareils podojambiers Définition LPP : L'appareil spécial sur moulage est un manchon podojambier amovible, prescrit unilatéralement, pouvant être utilisé dans une chaussure de série ou une chaussure orthopédique. Il est destiné à mieux répartir les charges et les tensions. Il est effectué par un podo-orthésiste

16 Les appareils podojambiers Des indications LPP larges : La prise en charge est assurée dans les cas : d'amputation, de désaxation complexe stato-dynamique, de paralysie, de troubles trophiques, de compensation de différence de hauteur des membres égale ou supérieure à 60 mm.

17 Les appareils podojambiers Pour amputation Pour agénésie

18 Les appareils podojambiers OUI : grand raccourcissement NON : appareillage du pied de l enfant

19 Les appareils podojambiers Ils restent peu utilisés. : % d appareils podojambiers comparé aux nombrex de paires de chaussures orthopédiques délivrées

20 Dans l indication de paralysie La paralysie peut être également prise en charge par le podo-orthésiste avec un releveur. Définition : L'orthèse, releveur de pied, est réalisée sur moulage avec ou sans flexion plantaire dans un des matériaux décrits dans les spécifications techniques de la Liste des Produits et Prestations Remboursables. Elle est délivrée exclusivement par les orthoprothésistes et les podo-orthésistes.

21 Appareillage pour «paralysie» Deux références possibles, laquelle choisir?

22 Appareillage pour «paralysie» Des tarifs de prise en charge différents Appareil podo-jambier : 400,43 Releveur de pied sur moulage : 305,21

23 Appareillage pour «paralysie» Moulage Podo-orthésiste : Seule la référence moulage de podo-orthèse est utilisable : Moulage, quelle que soit la hauteur : 44,20 Orthoprothésistes : I59P01 Jambe avec pied (du genou aux orteils) : 51,77 lls sont utilisés par l orthoprothésiste pour réaliser l'adaptation correcte des appareils

24 Appareillage pour «paralysie» Appareil podo-jambier Notion de capitonnage Appuis plus enveloppants Releveur Plus dynamique? Non pris en charge avec des chaussures orthopédiques Prise en charge : 100 %

25 Dans l indication de l amputation L amputation du pied peut être également prise en charge avec une orthoprothèse PI07SSA ,88 +lame carbone1890,07 Prothèse sans pied PI07ACA ,77 Désarticulation médio-tarsienne PI08XXA22 Sur devis

26 Dans l indication de l amputation Qui peut faire quoi? code de la santé publique Art. D Est considérée comme exerçant la profession de podo-orthésiste toute personne qui procède à l'appareillage orthopédique sur mesure du pied, par chaussure orthopédique sur mesure et sur moulage, par appareil podojambier sur moulage pour chaussures de série ou orthopédiques, d'une personne.. CSP Art. D Est considérée comme exerçant la profession d'orthoprothésiste toute personne qui procède à l'appareillage orthopédique externe sur mesure avec prise d'empreinte ou moulage d'une personne malade ou handicapée présentant soit une amputation de tout ou partie d'un membre,. «La définition des appareillages réservés aux orthoprothésistes est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé»

27 Questions diverses sur les appareils podo-jambiers Un appareil podo-jambier peut-il être prescrit sans chaussure? «manchon podo-jambier amovible, prescrit unilatéralement, pouvant être utilisé dans une chaussure de série ou une chaussure orthopédique»lpp Si l appareil podo-jambier ne peut pas être porté dans des chaussures de série, quelle classe de chaussures orthopédiques choisir? «en cas de trouble volumétrique non appareillable dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non),...»lpp

28 Questions diverses Un podo-orthésiste peut-il refuser de réaliser cet appareillage? «Dans le cas où le podo-orthésiste ne serait pas en mesure de réaliser ou proposer l appareil prescrit ou d exécuter la réparation dans les délais prévus à l article 19, il en avertit immédiatement la personne et l informe qu il est libre d avoir recours à un autre podo-orthésiste.» JO 25/02/2007

29 Pour conclure sur l appareil podo-jambier Malgré des indications larges, l appareil est peu proposé : Autres alternatives à disposition des prescripteurs? Un tarif de prise en charge peu attratif? Référence réservée aux podo-orthèsistes?

30 La recevabilité d'une prescription médicale pour la prise en charge de grand appareillage Des généralités au décret du 24 mars 2010

31 La recevabilité d'une prescription médicale Régles générales Mentions obligatoires : Identifiant incluant la spécialité Date et signature Nom du bénéficiaire Les mentions qui impactent la participation financière de l assuré (AT,ALD,...) Art. R du CSS Les indications thérapeutiques hors LPP ou le caractère non remboursable de la prestation Art L du CSS

32 La recevabilité d'une prescription médicale Régles spécifiques Obligation de prescription par médecin (LPP) Le prescripteur définit les caractéristiques de conception spécifiques du dispositif Article R CSP

33 La recevabilité d'une prescription médicale La prescription sur cerfa S3135 Non obligatoire Permet de donner les informations au médecinconseil pour traiter l EP

34 La prescription des adjonctions, variantes optionnelles, moulage... Une adjonction présente sur l EP mais non prescrite peut-elle être refusée par une Caisse?

35 La prescription des adjonctions variantes optionnelles, moulage... Rappel réglementaire : les produits et prestations mentionnés à l'article L ne peuvent être remboursés par l Assurance Maladie, sur prescription médicale ( ) que s'ils figurent sur une liste ( ) l'article L ( ) Article R165-1 du CSS. Le podo-orthésiste exécute la prescription médicale. (règles de bonne pratique Arrêté du 23 février 2007 Art. 13.) Un orthoprothésiste exécute la prescription médicale. (règles de bonne pratiquearrêté du 23 février 2007 Art. 14.) Idem pour les autres chapître de la LPP : (PA, VHP...)

36 Adjonctions non prescrites En podo-orthèse : Le moulage Il doit être prescrit mais... s il ne l est pas et que le professionel le juge essentiel, il doit le faire. Dans certains cas, il peut être indispensable à la réalisation de la forme. LPP

37 Adjonctions non prescrites En ortho-prothèse : AI, AS, AT, VI... Une réglementation complexe. AT00N50 Raidisseurs pour tous types d'orthèses sans armature métallique, quel qu'en soit le nombre AT00N51 Ajourages pour tous types d'orthèses n'en comportant pas dans leur conception d'origine, à la demande du médecin prescripteur..des prescriptions de pour «spécialistes» Une ligne de prestation sur l EP mais non prescrite peut-elle être refusée par une Caisse? Oui, en théorie!

38 Adjonctions non prescrites En ortho-prothèse : AI, AS, AT, VI... Une ligne de prestation sur l EP mais non prescrite peut-elle être refusée par une Caisse? Oui, en théorie!

39 Anciennes prescriptions Quelle est la durée de validité d'une prescription en grand appareillage? La durée de validité d une prescription médicale n est fixée par aucun texte sauf en ce qui concerne les médicaments (INFORMATIONS- CNAMTS 1997) Les professionnels ont intérêt à demander une nouvelle prescription afin que ne leur soit pas opposé un changement d état pathologique.

40 Prescription des premières mises Le décret du 24 mars 2010 supprimant les CMA réserve la prescription des premières mises au : médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation fonctionnelle. médecin spécialiste en orthopédie ou en rhumatologie.

41 Prescription des premières mises Certaines prestations étaient déjà en prescription restreinte : Médecin MPR : Système Harmony (1ere mise uniquement) Genou C-leg, HYBRID (toutes attributions) Pieds à restitution d'énergie (1ere mise & changt type) Médecin de MPR, pédiatre ou un chirurgien orthopédiste : Dossier mobile SIDO (toutes attributions) Médecin de MPR, diabétologue, un médecin praticien dans un service de diabétologie ou en médecine interne : Chaussures thérapeutiques pour cicatrisation du pied diabétique

42 En pratique : Prescription des premières mises Pour l instant pas d information nationale de la CNAMTS, des infos officieuses circulent entre les services appareillage. «toutes les prescriptions établies à partir du 27 mars 2010 doivent être conformes aux nouvelles règles.» «en guise de phase pédagogique, une communication régionale pouvait être faite»

43 Prescription des premières mises Un renouvellement doit-il être strictement idendique à la première mise lorsqu il est prescrit par le médecin traitant? Qu est qu une première mise????????