Facteurs Humains. Accidents aéronautiques

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1 Facteurs Humains Module 9 Licence B1 / B2 Accidents aéronautiques % Aujourd hui Erreur humaine Erreur machine Août 2007 Centre de formation aéronautique agréé

2 IMPORTANT Les informations liées aux performances humaines et à l environnement sont présentées dans ce document à titre indicatif. Elles représentent des valeurs indicatives sans tenir compte d éventuelles conditions spécifiques et ne remplacent en aucun cas tout règlement en vigueur sur ces sujets (codes du travail, de la santé, de l environnement, conventions collectives, arrêtés préfectoraux.) Il convient dans tous les cas de respecter la hiérarchie des normes sociales. Les recommandations du présent guide ne dispensent donc pas les employeurs de respecter les règles fixées par le code du travail et les accords collectifs Cette documentation est un document d instruction, elle ne sera pas remise à jour, elle ne doit pas être considérée comme une référence réglementaire. Ce document a été édité par AIR FORMATION. Il ne doit en aucun cas être utilisé à d'autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu'il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités. BIBLIOGRAPHIE FACTEURS HUMAINS & FIABILITE Editions OCTARES René Amalberti / Frédéric Mosneron-Dupin LA CONDUITE DES SYSTEMES A RISQUES René Amalberti PERFORMANCES HUMAINES et SES LIMITES Editions CEPADUES Jeremy Pratt FACTEURS HUMAINS Editions MERMOZ LES FACTEURS HUMAINS DE LA FIABILITE Editions OCTARES Jacques Leplat, Gilbert de Terssac GUIDE GSAC. P54.45 révision 1 FACTEURS HUMAINS ETUDE n 07, 10 et 12 Circulaire 253-AN/151 OACI Documents INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) et revue Travail & Sécurité SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE DES SALARIES Médecine du Travail CAP 716 CAA Documents AIR FORMATION

3 MODULE 9 Facteurs Humains Niveau A B B 9 Généralités Le besoin de prendre en compte le facteur humain ; Incidents attribuables aux facteurs humains / erreur humaine ; Loi de «Murphy». 9 Performances humaines et limites Vision ; Audition ; Processus d'information ; Attention et perception ; Mémoire ; Claustrophobie et accés physiques. 9 Psychologie sociale Responsabilité : individuelle et de groupe ; Motivation et démotivation ; Pression exercée par l'entourage ; Produits de culture ; Travail en équipe ; Gestion, supervision et direction. 9 Facteurs affectant les performances Forme/santé ; Stress : domestique et en rapport avec le travail ; Pression des horaires et heures limites ; Charge de travail : surcharge et sous charge ; Sommeil et fatigue, travail posté ; Abus d'alcool, de médicaments, de drogue. 9 Environnement physique Bruit et fumée ; Eclairage ; Climat et température ; Déplacement et vibrations ; Environnement de travail. 9 Tâches Travail physique ; Tâches répétitives ; Inspection visuelle ; Systèmes complexes. 2

4 MODULE 9 Facteurs Humains Niveau A B B 9 Communications A l'intérieur et entre les équipes ; Découpage et enregistrement du travail ; Tenue à jour, en cours ; Dissémination des informations. 9 Erreur humaine Modèles et théorie des erreurs; Types d'erreur dans les tâches de maintenance ; Implications des erreurs (c'est-à-dire accidents) ; Evitement et gestion des erreurs. 9 Dangers sur le lieu de travail Reconnaissance et évitement des dangers ; Choix parmi les urgences. 3

5 Niveau de connaissances ASSOCIEES AUX CATEGORIES A, B1 et B2. Les connaissances théoriques associées aux catégories A, B1, et B2 sont indiquées par l'attribution d'index de niveau de connaissance (1, 2 ou 3) vis à vis de chaque sujet dans la présente annexe. Les index de niveaux de connaissance sont définis comme suit : Niveau 1 : Familiarisation avec les principaux éléments du sujet. L'étudiant doit : être familier avec les éléments de base du sujet ; pouvoir donner une description simple de l'ensemble du sujet, en utilisant le vocabulaire courant et des exemples ; comprendre et savoir utiliser les termes caractéristiques. Niveau 2 : Connaissance générale des aspects théoriques et pratiques du sujet. Capacité à appliquer cette connaissance. L'étudiant doit : comprendre les bases théoriques du sujet ; pouvoir donner une description générale du sujet en utilisant des exemples caractéristiques avec pertinence ; savoir utiliser les formules mathématiques ainsi que les lois physiques décrivant le sujet savoir lire et comprendre les croquis, dessins et schémas décrivant le sujet ; être capable d'appliquer ses connaissances de manière pratique en utilisant des procédures détaillées. Niveau 3 : Connaissance détaillée des aspects théoriques et pratiques du sujet. Capacité à combiner et appliquer les différents éléments de connaissance d'une manière logique et complète. L'étudiant doit : connaître l'aspect théorique du sujet et ses corrélations avec d'autres sujets ; pouvoir donner une description détaillée du sujet à l'aide de principes théoriques et d'exemples spécifiques ; comprendre et savoir utiliser les formules mathématiques concernant le sujet ; savoir lire, comprendre et préparer des croquis, des dessins simples et des schémas décrivant le sujet ; être capable d'appliquer ses connaissances dans la pratique en utilisant les instructions du constructeur ; être capable d'interpréter des résultats issus de diverses sources et mesures et appliquer des actions correctrices si nécessaire. 4

6 Dictionnaire Activité Ce que fait réellement l'opérateur ou le collectif de travail à pour accomplir sa mission ou sa tâche. Adaptabilité. Flexibilité aux aléas et aux situations non prévues, que l'opérateur apporte au système technique. BEA. Bureau Enquêtes et Analyses qui dépend du Ministère des Transports. Danger. Caractérisation d'une situation potentiellement nuisible, pouvant porter préjudice aux hommes, aux biens ou à l'environnement. Défaillance. Evénement survenant lorsque le comportement du système s'écarte de la fonction attendue. Défaut. Imperfection, ce qui n'est pas conforme à un référentiel et qui peut être la cause plus ou moins certaine d'une erreur. Ergonomie : A pour objet d établir une meilleure «coopération homme machine» en modifiant l outil de travail ou, plus largement, la situation de travail. Erreur. Ecart par rapport à une action, à une séquence d'actions ou une stratégie servant de référence. Une erreur est susceptible de conduire à une défaillance. Facteurs humains. Ensemble de connaissance sur l'opérateur humain et de méthodes visant l'adéquation entre, l'opérateur et son travail. Fiabilité. Propriété d'un système qui lui permet d'assurer la continuité du service. Aptitude d'une entité à accomplir une fonction requis, dans des conditions données pendant une période donnée. Opérateur. Tout être humain réalisant une tâche, le plus souvent avec un système technique dans une situation de travail. Opérateur collectif. Personnes coopérant pour atteindre le but dans les meilleures conditions de confort, de sécurité et de fiabilité. Organisation du travail. Ensemble de règles régissant les interactions entre les acteurs d'un système sociotechnique. Prescription. Description du rôle confié à l'opérateur par l'organisation du travail. 5

7 Prévention. Ensemble de moyens permettant d'éviter l'occurrence d'erreurs dans le système par une action au niveau des causes. Procédure. Ensemble des opérations permettant d'accomplir une mission ou une tâche. Qualité. Propriété d'un produit ou d un service à satisfaire les besoins des utilisateurs (définition de l AFNOR). Risque. Eventualité d'un événement indésiré ou redouté et de ses effets et conséquences. Sécurité. Propriété d'un système qui lui permet de ne pas faire apparaître de conséquences catastrophiques pour l'environnement. Sûreté de fonctionnement. Propriété d'un système qui permet à ses utilisateurs de placer une confiance justifiée dans ses comportements. Système. Ensemble de composants interconnectés en vue d'interagir. Système technique. Ensemble de composants matériels et logiciels en contact avec les hommes par le moyen des interfaces homme/machine. Système sociotechnique. Ensemble d'unités humaines et techniques organisées et interagissant dynamiquement pour l'atteinte d'un objectif commun. Tâche. Ce qui est à réaliser par une entité humaine ou technique. Tolérance. Ensemble de moyens permettant qu'un système accomplisse une fonction requise en dépit de certaines défaillances de ses composants. 6

8 Table des Matières Module 9/ Le besoin de prendre en compte le facteur humain Incidents attribuables aux facteurs humains / erreur humaine Loi de Murphy Module 9/ Performances humaines et limites Vision L'ouie Processus d information Attention et perception Mémoire Le raisonnement... Module 9/ Responsabilité individuelle et collective La motivation La pression exercée par l entourage : Influences «culturelles» (sources OACI) Travail en equipe (sources OACI) Gestion, supervision et direction (sources OACI)... Module 9/ La forme et la santé : Stress domestique et en rapport avec le travail Pression des horaires et heures limites Charge de travail: surcharge et sous charge Sommeil et fatigue, travail posté Abus d alcool, de médicaments, de drogues... Module 9/ Bruit et fumées Eclairage Climat et température Déplacement et vibrations Environnement de travail... 7

9 Module 9/ Travail physique Tâches répétitives Inspection visuelle Systèmes complexes... Module 9/ Introduction Communication verbale : Communication écrite A l'intérieur et entre les équipes Découpage et enregistrement du travail Tenue à jour, tâche en cours sur les documents Dissémination de l information Passation de Consignes :... Module 9/ Modèles et théorie des erreurs Types d erreurs dans les tâches de maintenance Implication des erreurs (c est à dire accident) Évitement et gestion des erreurs... Module 9/ Reconnaissance et évitement des dangers Choix parmi les urgences... 8

10 Module 9/1 Généralités : Le besoin de prendre en compte le facteur humain Incidents attribuables aux facteurs humains / erreur humaine Loi de Murphy 9

11 1.1. Le besoin de prendre en compte le facteur humain Depuis les années 1960, le taux d'accidents aériens ne fait que décroître pour atteindre un seuil minimal sans pour cela atteindre le zéro accident et par voie de conséquence le zéro mort. Beaucoup de professionnels, de spécialistes, se sont attachés à comprendre et interpréter ces résultats. La catastrophe de Ténériffe en 1977, où deux Boeing 747 se percutent au sol provoquant le décès de 587 passagers et membres d'équipages, interloque le monde de l'aéronautique, avec pour chacun, deux questions essentielles, "pourquoi?" et surtout "comment?". L'enquête diligentée à déterminé que les avions étaient en bon état. On sait aujourd'hui que l'officier mécanicien navigant d'un des deux 747 se doutait qu'il y avait un autre 747 sur la piste. Il faut se rappeler, que nous sommes en 1977, quelles ont été les raisons pour que l'officier Mécanicien Navigant se taise, pourquoi n'a t-il pas informé le reste de l'équipage? En 1978, à Portland un DC8 s'écrase faute de carburant suite à une panne de signalisation de train d'atterrissage, l'équipage s'est focalisé sur la panne, l'enquête déterminera que plusieurs fois dans les trente dernières minutes de vol, il a été question de carburant restant. Mais l'équipage «n'était pas là», il œuvrait à comprendre la panne, à répondre aux questions du contrôle au sol, et lorsque les réacteurs se sont éteints il était déjà trop tard. Deux exemples d'accidents qui démontrent l'importance de s'interroger sur le comportement humain sous diverses formes comme diverses cultures. De ce point de départ est arrivé le C.R.M, Cockpit Ressource Management, principalement axé sur les équipages et leurs relations à l'intérieur d'un avion. En même temps nous avons vu arriver les sciences cognitives, (sciences de la connaissance), les réflexions sur les techniques, l'ergonomie et la compréhension de l'être humain dans divers domaines à risque (nucléaire, transport ferroviaire,.). Aujourd'hui le terme de facteurs humains est dans toutes les bouches, mais savons nous ce que veut dire ce terme, à quoi cela peut il servir? En premier lieu à la sécurité aérienne, ou par réflexion à toutes les situations, en voiture, dans l'entreprise, dans la vie de tous les jours. L'intérêt premier de la connaissance des facteurs de performance humaine, dans la maintenance et l'inspection des aéronefs, favorise la sécurité des biens et des personnes et par voie de conséquence une diminution des coûts d'une compagnie ou d un atelier par la 10

12 réduction des accidents ou incidents et par une gestion plus efficace de la maintenance, en temps comme en qualité. Lorsque l'on sait que 70% des informations reçues par le cerveau, proviennent de la vision, pour y être interprétées, il est courant d'entendre "j'ai regardé, mais je n'ai pas vu". De ce point de départ commence la construction d'un modèle d'erreur, qui si il n'est pas corrigé par un raisonnement humain, "ai-je bien regardé ou ai-je vraiment vu?", s'amplifiera, deviendra plus difficile à rectifier, jusqu'à l'accident. La sécurité aérienne ne peut accepter que l'on puisse faire sans savoir pourquoi. Un des péchés capitaux dans la maintenance est l'omission, la moitié des incidents mineurs ou majeurs sont dus à ce phénomène d'oubli, que ce soit une action non terminée ou le simple oubli d'un outil. Le terme de facteur humain amène à repenser l'action, à la vérifier, par une réflexion simple. Pour une grande partie on constate un non respect des procédures en vigueur ou une méconnaissance des systèmes. Il n'existe pas à ce jour d'enregistreur d'opérations de maintenance comme les enregistreurs de vols, l'analyse des causes de l'erreur devient plus fastidieuse parce qu'elle est généralement décelée très tard dans le temps et souvent suite à une défaillance du système. Comment analyser les causes humaines de l'oubli d'une action lorsque l'avion est en panne 6 mois ou 1 an plus tard loin de son port d'attache? Une culture sécurité doit être une implication permanente de chaque élément humain. La simple formation aux facteurs humains ne peut être qu'une étape dans le processus sécurité, il est nécessaire de bien connaître les limites de l'être humain comme de bien discerner les limites de tout un chacun. On sait que l'on ne pourra pas changer le caractère d'une femme ou d'un homme mais par des réflexions simples on pourra agir sur son comportement. Cette démarche liée aux facteurs humains doit permettre d'améliorer les relations de l'individu avec son environnement, avec son matériel, ses procédures, avec d'autres individus de cultures différentes, pour amener le personnel de l'entreprise à prendre une part active dans l'amélioration des systèmes de prévention, pour détecter et analyser les erreurs sans pour cela établir une doctrine répressive. En bref les systèmes technologiques sont devenus beaucoup plus performants tout en étant objectivement bien plus fiables que leurs lointains prédécesseurs, mais les risques résiduels, très faibles, sont devenus plus intolérables qu'auparavant. La compréhension des facteurs humains en aviation a été progressivement affinée et développée pour inclure les activités de maintenance après une première approche fructueuse dans le domaine des équipages de conduite. Aujourd'hui, les données accumulées dans le domaine permettent aux opérateurs et aux organismes d'entretien de définir et mettre en œuvre des politiques visant à réduire les risques d'erreurs d'entretien. Notre société est donc condamnée à inexorablement progresser en matière de sécurité. 11

13 Ténériffe 1977 Collision au sol de deux Boeing passagers et membres d équipage périrent dans cet accident Aucun facteur lié à la technique Portland 1978 Un DC8 éteint les quatre moteurs, les uns après les autres, en approche. 10 personnes périrent, 23 furent blessées sur 189 passagers et membres d équipage. Là encore, un accident pas comme les autres, non lié à la technique 70% des accidents aériens, à l échelle mondiale, sont répertoriés comme une défaillance sérieuse de l être humain. D où la nécessité de comprendre l importance des facteurs (biologiques, physiques, ergonomiques, etc. ) de l être humain dans son environnement, pour continuer à améliorer la sécurité des personnes et des biens, et plus particulièrement Source AIR France. La maintenance opérationnelle est une composante essentielle de la sécurité du transport aérien. Si son implication dans les accidents reste faible en nombre relatif, la maintenance est le second «contributeur» derrière les CFIT («Controlled Flight Into Terrain») pour ce qui est des pertes en vies humaines, sans compter les coûts financiers. On attendait beaucoup des évolutions technologiques liées à l introduction des avions de dernière génération. On espérait une simplification des opérations de maintenance, la réduction de la durée des opérations, l augmentation de la productivité des opérateurs, 12

14 l'amélioration de la fiabilité des activités de maintenance et, par voie de conséquence, une meilleure sécurité des vols. Mais ces attentes ne sont pas confirmées par les statistiques internationales d accident, du moins en valeur relative. Le taux actuel est d environ 1,5 accidents par million de départs, ce qui fait de l aviation civile un des moyens de transport les plus sûrs! À titre de comparaison, on a approximativement environ 14 fois plus de risques d'être tué en voiture sur le trajet entre son domicile et l'aéroport qu'au cours du vol! Ce taux est déjà une réussite : l'aviation est une des formes de transport les plus sûres du monde! Alors, quel est le problème? Le problème vient de l'augmentation du trafic : on prévoit approximativement 5 % d'augmentation annuelle, soit en 10 ans, 50 % de plus d aéronefs volants donc 50 % de plus d accidents. A cette date, combiné à la stagnation actuelle du taux d'accident, on pourrait atteindre un accident majeur d'avion de ligne par quinzaine! Un nombre tout à fait inacceptable quand on sait l'écho qu'en donneront les médias et le risque pour le grand public de confondre nombre absolu et taux d accidents. ATC : Air Trafic Control (Contrôleurs aériens) Autres : Collisions volatiles, attentats. NOTA : Des études plus poussées ont montrées que la maintenance était en cause dans plus de 20 % des accidents. (Sources Transport Aérien Canada) 13

15 1.2. Incidents attribuables aux facteurs humains / erreurs humaines à dernières années équipage avion maintenance météo aéroports divers «Nous découvrons souvent ce qu'il faut faire une fois que nous savons ce qu'il ne faut pas faire ; ceux qui n'ont jamais fait d'erreur n'ont probablement jamais fait de découverte.» Nous devons reconnaître les types d'erreurs qui sont commises et élaborer des mesures pour empêcher qu'elles se produisent de nouveau. Dans certains cas, il peut s'agir tout simplement d'utiliser du Torque Seal ou une liste de vérifications pour ne pas oublier à quelle étape de la procédure on en est. Dans d'autres cas, la Direction de la Compagnie ou de l organisme de maintenance doit s'engager à apporter des changements radicaux aux facteurs organisationnels, tels que la culture, qui entraînent de telles erreurs. Peu importe la solution, il est évident que la seule façon de réduire le taux d'accidents et d'incidents est d'attaquer la cause principale du problème : le facteur humain. Bien sûr, la formation et la sensibilisation au sujet des facteurs humains ne sont pas les seules solutions, ni la réglementation du gouvernement. Pour assurer l'efficacité d'un programme de facteurs humains, la direction doit s engager à mettre en œuvre les changements nécessaires pour améliorer la sécurité. Veiller à ce que tous ses employés reçoivent une formation sur les facteurs humains est une chose, mettre en œuvre un programme de sécurité dans lequel les facteurs humains font partie intégrante des activités de l'organisation en est une autre. Sans la philosophie de sécurité qui est essentielle à tous les programmes de sécurité, les avantages des interventions en matière de facteurs humains dans les ateliers deviennent inutiles. La difficulté pratique dans le fait d éliminer l erreur humaine en maintenance relève des nécessités suivantes : La concentration La communication La compétence La conscience professionnelle La conformité des travaux L attention et la connaissance des conséquences d un acte 14

16 Quelques statistiques issues de sources Boeing : ERREURS PAR CHAPITRES ATA Nombre d'erreurs 15 ATA chapters Le nombre d erreurs commises et détectées dans cette diapo est directement lié au fait que les ATA 27, 32, 52, 71, 72 sont les systèmes critiques de l avion et que l erreur pardonne rarement. Les principales causes d erreurs de maintenance sont : 15

17 Dans les 48 % d erreurs d installation défectueuse, le détail nous montre que : Ces erreurs commises le sont par des professionnels et nous remarquons qu il y a des facteurs qui contribuent à commettre de nombreuses erreurs : 16

18 1.3. Loi de Murphy If it can go wrong, it will! Si quelque chose peut mal tourner, alors ça tournera mal. Quelques variantes appliquées : Si tout semble bien marcher, vous avez forcément négligé quelque chose. Un objet qui tombe des mains roule toujours dans l endroit le plus inaccessible. Une prise de courant se branche toujours dans l autre sens. Quand un instrument a été entièrement remonté, il reste des pièces sur le plan de travail. Mais la loi de Murphy s écrit également de façon plus sérieuse, en étant fondée sur la seule expérience, sans recourir au raisonnement ou à la théorie : «Une succession d événements mineurs contrôlés ou non, sans aucun lien apparent, peuvent conduire à un incident ou accident.» Un accident n est jamais du au hasard mais à des causes bien précises. En conclusion (Sources Air France) : Au-delà de nos savoir-faire actuels, fortement structurés dans nos métiers par une réglementation précise et une surveillance de l autorité de tutelle et de notre système d assurance qualité, notre marge de progrès en termes de sécurité repose sur cette démarche «Facteurs Humains» Bonne nouvelle, celle-ci est très vertueuse car elle améliorera aussi la sécurité des personnels, notre qualité de service, notre économie et la satisfaction des salariés de la maintenance. Utiliser la loi de Murphy pour comprendre, anticiper les mécanismes et prévoir les catastrophes à venir, évitera de sombrer : Dans le fatalisme. De démissionner devant une difficulté. L U.S. AIR FORCE dans la conception et la réalisation de ses essais en vol a intégré préventivement la loi de Murphy. Les grands constructeurs (Airbus ou Boeing) ont depuis longtemps des bureaux d études axés sur la prévention des erreurs par les équipages. Ils mettent en ouvre des principes d ergonomie et de sciences humaines. «S'il existe deux ou plusieurs manières de faire quelque chose et que l'une de ces manières est susceptible de se solder par une catastrophe, on peut être certain que quelqu'un se débrouillera pour la choisir.» Capt. Edward A.Murphy Jr., Edwards air force base,

19 Module 9/2 Performances humaines et limites : Vision Audition Processus d information Attention et perception Mémoire Claustrophobie et accès physique 18

20 La totalité du livret peut-être commandé depuis le site : à la rubrique Services / Livres Licence 66 19