LASER, SOURCE DE VUE. par Jean-Claude LEPORI

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1 ALS Lumière, source de vie Séance exceptionnelle du 10 avril 2005 à l Hôtel de Ville de Nancy Laser, source de vue par Jean-Claude LEPORI LASER, SOURCE DE VUE par Jean-Claude LEPORI ALS (Nancy, 10 avril 2005) 41

2 Laser, source de vue (Jean-Claude LEPORI) Le Laser c est de la lumière, la vue c est la vie : on passe logiquement de la lumière source de vie au Laser source de vue. Vous ne vous en souvenez peut être pas, mais le Laser est utilisé de manière routinière par les ophtalmologistes pour traiter les affections oculaires depuis environ LASER ET OPHTALMOLOGIE Effet photothermique н Photovaporisation н Photocoagulation Effet photodisruptif н Formation d'un plasma Effet photochimique н Photoradiation н Photoablation Les premiers Lasers étaient des Laser Argon émettant un rayonnement vert qui produisait un effet essentiellement thermique au niveau de la rétine permettant de réaliser une photocoagulation. Par la suite sont apparus des Lasers dont les rayonnements, suivant leurs caractéristiques en longueur d onde, énergie, taille du spot et temps d exposition induisaient des effets biologiques différents ouvrant l éventail des indications thérapeutiques en ophtalmologie. En ce qui concerne l œil, en excluant le domaine des paupières, les ophtalmologistes ont recours à la photocoagulation par effet photothermique, à la photodisruption et à la photoablation par effet photochimique. LASER ET RETINOPATHIE DIABETIQUE Les photocoagulations ont permis de traiter les rétinopathies diabétiques qui étaient alors la première source de cécité dans les pays dits industrialisés. Le rayonnement Laser pénètre dans l œil à travers la cornée transparente, à travers le cristallin et le vitré pour être absorbé au niveau des zones de rétine pathologique. Le dégagement de chaleur au niveau de la rétine entraîne une brûlure localisée puis une cicatrice atrophique de la zone photocoagulée. Le nombre de spots appliqués dépend de la taille de la surface de rétine à traiter. LASER ET DECHIRURES RETINIENNES ALS (Nancy, 10 avril 2005) 42

3 Le même effet photothermique est utilisé pour traiter les déchirures rétiniennes en réalisant un barrage de soudure autour de la déhiscence pour éviter la formation d un décollement de rétine. LASER ET DECOLLEMENTS DE RETINE Depuis une dizaine d année, nous disposons de sondes d endophotocoagulation, qui une fois introduites dans l œil permettent dans certaines variétés de décollement de rétine de traiter en cours d intervention par Laser la déchirure responsable du décollement de la rétine. TRAITEMENT DU GLAUCOME AIGUE PAR LASER Le glaucome aigue correspond à un blocage brutal de l évacuation de l humeur aqueuse hors de l oeil. La fermeture de l angle iridocornéen par la racine de l iris est responsable de ce blocage brutal entrainant une élévation rapide et importante de la pression oculaire. Le glaucome aigue est une urgence ophtalmologique qui nécessitait un traitement chirurgical consistant à créer une dérivation de l humeur aqueuse en réalisant un orifice au niveau de la racine de l iris. Ce traitement se fait maintenant en première intention par Laser en utilisant l effet disruptif. TRAITEMENT DU GLAUCOME CHRONIQUE PAR LASER La fin des années 1980 a vu apparaître une technique de Laser enrichissant l arsenal thérapeutique du traitement des glaucomes chroniques. Une photocoagulation est pratiquée au niveau de l angle iridocornéen sur 360. Celle-ci provoque un élargissement des mailles du filtre de l humeur aqueuse et permet une meilleure évacuation de l humeur aqueuse et donc une diminution de la pression intraoculaire. Bien qu efficaces, les résultats de cette technique sont inconstants et imprévisibles dans leur durée. Dans certains glaucomes difficilement maîtrisables, il est possible de photocoaguler directement le corps ciliaire qui produit l humeur aqueuse. Plus la surface traitée est grande, plus la tension oculaire a des chances de diminuer. Pour cette technique, on utilise un rayonnement rouge qui traverse la sclère opaque sans la léser, et qui est absorbé au niveau du corps ciliaire. ALS (Nancy, 10 avril 2005) 43

4 TRAITEMENT DE LA CATARACTE SECONDAIRE PAR LASER Le traitement actuel de la cataracte consiste à ouvrir l enveloppe du cristallin appelée capsule, d enlever tout ce qui se trouve à l intérieur, c est-à-dire le noyau central et le cortex périphérique, puis à insérer un cristallin artificiel dans la capsule dont on essaie de garder au maximum l intégrité. Dans les mois ou les années qui suivent l intervention, il se produit quasi inéluctablement une opacification secondaire de la partie postérieure de la capsule du cristallin naturel. C est ce que l on appelle une opacification capsulaire postérieure ou une cataracte secondaire. L effet disruptif du Laser Yag permet d inciser, sans aucune anesthésie, en son centre la capsule postérieure opacifiée, libérant ainsi l axe visuel central avec une récupération de la vision initiale. TRAITEMENT DE LA DEGENERESCENCE MACULAIRE PAR LASER Du fait de l allongement de la durée de vie, le nombre des dégénérescences maculaires liées à l age, DMLA en raccourci, est en constante augmentation. Il en existe deux formes principales : une forme atrophique dite sèche pour laquelle pour l instant il n y a pas de traitement possible et une forme exsudative dite humide. Cette DMLA exsudative est due à l apparition de néovaisseaux choroïdiens pathologiques au niveau de la macula provoquant l apparition d œdème et d hémorragies dans les couches rétiniennes, d où diminution voire perte de la vision centrale. Le but du traitement consiste à détruire ces néovaisseaux par photocoagulation au Laser. Ce traitement étant relativement efficace mais souvent au prix de dégâts collatéraux parfois aussi graves sur l acuité que l affection initiale, d autres voies thérapeutiques ont été recherchées. On injecte une ampoule de Visudyne (verteporfine) au patient qui présente la DMLA. Ce colorant va se fixer électivement sur l'endothélium des néovaisseaux rétiniens; le médecin utilise alors un laser rouge particulier pour éclairer la rétine de la personne, ce qui va entraîner une réaction biochimique au niveau de l'endothélium des néovaisseaux. Ainsi la Visudyne activée va entraîner la formation de radicaux libres qui vont altérer les cellules endothéliales des néovaisseaux. Il y aura formation d'agrégats plaquettaires et de trombus avec occlusion des néovaisseaux choroïdiens qui vont disparaître. Ce traitement non chirurgical simple non invasif (pas de chirurgie). La dose de Visudyne nécessaire est fonction de la surface corporelle du patient et est injectée par une perfusion de 10 minutes. L'efficacité est à 6 mg/m2 Cinq minutes après la fin de la perfusion, Visudyne est activée par un rayonnement de 689 nm émis par un laser diode non thermique, avec une intensité lumineuse de 600 mw/cm2, durant 83 secondes, soit une dose délivrée de 50 J/cm2. A la fin des années 90 a été mise au point une technique plus sélective devenue maintenant la technique de choix. Une substance chimique injectée par voie intraveineuse vient se fixer préférentiellement au niveau des néovaisseaux choroïdiens maculaires. Soumis à un rayonnement Laser particulier, cette substance va se modifier, altérer la paroi des néovaisseaux puis entraîner une thrombose des néovaisseaux et leur disparition sans léser la rétine avoisinante. ALS (Nancy, 10 avril 2005) 44

5 Après Photothérapie Dynamique Je vous montre ici un exemple, les clichés du haut ont été réalisés avant traitement, les clichés du bas après traitement. Plusieurs séances sont parfois nécessaires pour obtenir une disparition totale des néovaisseaux. PHOTOABLATION AU LASER EXCIMER Myopie Astigmatisme Hypermétropie Presbytie (en cours d'évaluation) Le Laser Excimer émet un rayonnement ultraviolet de 193 nanomètres et de haute énergie. Il est employé au niveau de la cornée soit pour en modifier les courbures soit pour traiter des affections cornéennes superficielles. Le rayonnement émis par le Laser produit une rupture des liaisons chimiques intermoléculaires. L ablation ainsi obtenue est régulière sans altération de la transparence cornéenne et sans altérations zones adjacentes. PHOTOABLATION AU LASER EXCIMER Myopie Astigmatisme Hypermétropie Presbytie (en cours d'évaluation) La délivrance du rayonnement se fait sous anesthésie de la cornée par collyre, le patient étant couché avec les paupières maintenues ouvertes par un écarteur adapté. Les mouvements oculaires étant possibles et parfois difficiles à maîtriser par le patient, les appareils actuels sont dotés d un système d asservissement du faisceau Laser aux mouvements de l œil. La modification des courbures de la surface cornéenne par la photoablation va permettre de traiter des désordres réfractifs, essentiellement la myopie, l astigmatisme et l hypermétropie. La correction de la presbytie par Laser est encore à ce jour au stade de l évaluation. ALS (Nancy, 10 avril 2005) 45

6 PHOTOABLATION AU LASER EXCIMER Deux techniques sont utilisées pour la correction réfractive par laser. En premier lieu la PKR ou photokératectomie réfractive qui consiste à réaliser une photoablation à la surface du stroma cornéen après avoir enlevé l épithélium de surface. En second lieu le LASIK qui consiste à réaliser une photoablation dans l épaisseur du stroma cornéen après avoir découpé un volet cornéen superficiel maintenu par une charnière. La PKR est la technique la plus utilisée actuellement du fait de son haut niveau de sécurité. Le LASIK a l avantage d être totalement indolore en post opératoire immédiat, et avec une récupération visuelle très rapide. Cela dit, il faut savoir que le domaine de la correction réfractive par Laser est en pleine évolution, et ce qui vrai aujourd hui ne le sera peut être plus demain. ALS (Nancy, 10 avril 2005) 46