S.C. «LA MAISON VIRTONAISE» S.W.L. n 8050 Grand Rue, 14 B 6760 VIRTON 063/

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1 S.C. «LA MAISON VIRTONAISE» S.W.L. n 8050 Grand Rue, 14 B 6760 VIRTON 063/ N d inscription : FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION UNIQUEMENT APRES 3 ANS D OCCUPATION DU LOGEMENT POUR CONVENANCES PERSONNELLES (CF. ARRETE DU GOUVERNEMENT WALLON DU 06 SEPTEMBRE 2007 MODIFIE LE 8 MAI 2014, ART 1ER, 15 TER) (A compléter par la société) DATES Du dépôt D admission De radiation De confirmation D attribution../../..../../..../../..../../..../../.. COORDONNEES ET COMPOSITION DU MENAGE CANDIDAT CONJOINT OU COHABITANT Nom : Nom : Prénom : Prénom : Sexe : masculin - féminin Sexe : masculin - féminin Date de naissance : / / Date de naissance : / / Lieu de naissance : Lieu de naissance : Etat civil (1) : Date de mariage : Etat civil (1) : Date de mariage : Nationalité (2) : Nationalité (2) : Registre national : Registre national : : : Handicapé : - Handicapé : - Téléphone/GSM : Téléphone/GSM : Adresse : Rue... N... Code : Localité :. Pays :. Adresse : Rue... N... Code : Localité :. Pays :

2 MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant)

3 Pour les femmes enceintes : Date prévue pour l accouchement (mois/année)./. RAISONS DE LA DEMANDE OUI NON 1 Mutation introduite pour sous-occupation du logement 2 Mutation introduite en vue d obtenir un logement proportionné. 3 Mutation introduite en vue de quitter un logement non proportionné attribué sur la base d une dérogation accordée conformément à l article 1 er, 15 alinéa 3 a et b), et occupé depuis au moins 3 ans. 4 Mutation introduite en vue d aller d un logement vers un logement spécialement conçu pour des personnes âgées de plus de 65 ans, pour des étudiants ou pour des personnes handicapées ou vers un logement présentant des facilités d accès pour des personnes souffrant de problèmes médicaux, ou inversement. 5 Mutation introduite en raison des revenus du ménage Mutation introduite pour des raisons de convenances personnelles a) Mutation introduite pour des raisons d urgence sociale ou de cohésion sociale ; 6 b) Mutation introduite pour obtenir un logement présentant des facilités d accès quant à sa structure ou sa localisation pour des personnes présentant des problèmes médicaux attestés par un médecin ; c) Autre.

4 (A compléter par la société) Le logement réglementairement proportionné à la composition familiale comporte : 1 chambre 2 chambres 3 chambres 4 chambres 5 chambres Le logement doit être adapté OUI NON Le logement actuellement attribué comporte : 1 chambre 2 chambres 3 chambres 4 chambres 5 chambres Dérogation : Dérogation : Dérogation : Dérogation : Dérogation : Le logement adapté OUI NON A compléter par le demandeur SOUHAIT CONCERNANT VOTRE DEMANDE DE MUTATION (Entourer votre choix) Maison ou appartement Maison uniquement Appartement uniquement

5 COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES AUPRES DESQUELLES LE DEMANDEUR DE MUTATION DESIRE ETRE CANDIDAT A L ATTRIBUTION D UN LOGEMENT (à compléter par le demandeur de mutation) Soit un choix général : L ENSEMBLE DES COMMUNES GEREES PAR NOTRE SOCIETE : à savoir : VIRTON, ROUVROY, HABAY, FLORENVILLE, CHINY, SAINT-LEGER, TINTIGNY, ETALLE, MEIX-dt-VIRTON OUI Entourer votre choix NON O U Soit un choix plus ciblé : Attention! Selon l arrêté du 8 mai 2014, Article 35, si vous désirez restreindre le choix de mutation à une ou plusieurs sections de communes, le surloyer est d application si le logement est sous-occupé. SECTIONS DE COMMUNES (VILLAGES) OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX : En choisir 5 au maximum à classer par ordre de préférence Sections de communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE ; VIRTON SAINT-MARD SAINT-REMY RUETTE SIGNEULX DAMPICOURT HARNONCOURT HABAY-la-NEUVE HOUDEMONT TINTIGNY ETHE N. BLEID N. ETALLE SAINTE- MARIE JAMOIGNE MEIX-le-TIGE SAINT-LEGER.. CHASSE- PIERRE. FLORENVILLE. Fait à..., le. LACUISINE. CHATILLON MUSSON Signature(s) du(des) candidat(s) précédée(s) de la mention «lu et approuvé» :. Ainsi qu il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la présente demande et du bail sont traitées à des fins de maintenance des fichiers des candidats. Le candidat marque son accord pour que ces données soient communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le responsable du traitement est la SC «LA MAISON VIRTONAISE», dont le siège est à VIRTON. Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de demande de mutation. VOIES DE RECOURS) Le locataire qui s estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision. A défaut de réponse dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le locataire peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la Chambre de recours dont le siège est situé à la Société wallonne du logement, rue de l Ecluse, 21, à 6000 Charleroi. Il est également possible, pour le locataire, d adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur de la Région wallonne à l adresse suivante : rue Lucien Namêche, 54, à 5000 Namur.