CONDITIONS GENERALES DE FORMATION

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1 1ère session 2ème session Dates limite du dépôt de dossier : CONDITIONS GENERALES DE FORMATION - Remplir le dossier d'inscription et le déposer complet à l'accueil de la piscine de Villenave d'ornon avant la date limite de dépôt de dossier - Inscription confirmée par téléphone ou par mail à la réception du dossier complet - La priorité sera donnée à l'ordre de réception des dossiers complets TEST DE SELECTION ET D'ORIENTATION Samedi 26 septembre 2015 (15h-18h) Lieu : Piscine de Villenave d'ornon Samedi 7 novembre 2015 (15h-18h) Lieu : Piscine de Villenave d'ornon RDV à 15h, salle de réunion, à l'étage de la piscine Formation intensive (Vacances de Noël) : samedi, 5 décembre 2015 Formation intensive (Vacances d'hiver) : samedi, 30 janvier 2016 INTERRUPTION DU STAGE A l'initiative du candidat: Aucun remboursement ne sera effectué sauf pour raison médicale Prévenir 1 semaine avant le début de la formation par lettre ou mail avec A/R A l'initiative de l'organisme de formation : Tout manquement au Règlement Intérieur est susceptible d'entrainer l'éviction du candidat de la formation, sans possibilité de remboursement. MATERIELS OBLIGATOIRES - 1 livret de formation BNSSA fourni par la FFSS et conforme au décret du 22 juin prix : 13,50, 1 cahier, 1 stylo - 1 Ordinateur portable, si possible, pour travailler les QCM de réglementation - 1 Maillot de Bain, 1short, 1 Tee-shirt, 1paire de claquettes - 1 paire de lunettes de natation - 1 bonnet de bain - 1 paire de palmes, masque, tuba - Pour les candidats devant passer le PSE 1, 1 livret de formation PSE 1 (Icon Graphic- prix : 15,50 ) Dates et Lieu de formation (susceptibles de changement) Formation intensive (Noël) : Du Samedi 19 décembre 2015 au Dimanche 03 Janvier Examen le Mercredi 13 Janvier 2016 Lieu: Piscine de Villenave d'ornon (En Attente de confirmation de la DRJSCS) Formation intensive (hiver) Du Samedi 06 février 2016 au Dimanche 21 Février Examen le Mercredi 2 Mars 2016 Lieu: Piscine de Villenave d'ornon (En Attente de confirmation de la DRJSCS) L'organisme de formation se réserve le droit d'annuler la formation dans les cas suivants: -Cas de force majeure -Effectif inférieur à 10 -Problème technique entrainant la fermeture de l'espace d'ornon et/ou de la piscine Renseignements : Piscine de Villenave d'ornon, Route de Léognan Téléphone :

2 CONDITIONS SPECIFIQUES A CHAQUE FORMATION Tarifs préférentiels : Habitants de Villenave d'ornon, La Brède, Gradignan, Cadaujac, St Selve Tarifs pleins : Personnes habitants en dehors des communes associées TARIF Préférentiel Formation Initiale PSE1 ou PSE2 (35 heures) Être âgé au minimum de 16 ans au début de la formation (Autorisation parentale) - Avoir le PSE 1 pour passer le PSE 2 Formation Continue PSE1 ou PSE2 (8 heures) 60 - Avoir obtenu le PSE1 (ou PSE2) dans les 12 mois qui précèdent la formation BNSSA Formation Initiale seule (40 heures) Être âgé de + de 17ans le jour de l'examen (Autorisation parentale) - Avoir réussi le test interne de présélection de la piscine (Épreuves natation) - Être titulaire du PSE1 ou PSE2 (Moins de 12 mois) Certificat médical spécifique datant de moins de 3 mois - Validité du diplôme soumise à une formation continue (PSE1 ou PSE2) annuelle - Révision obligatoire du diplôme tous les 5ans (vérification du maintien des acquis) BNSSA Formation Initiale + PSE1 ou PSE2 (75 heures) Être âgé de + de 17ans le jour de l'examen (Autorisation parentale) - Avoir réussi le test interne de présélection (Épreuves natation) Certificat médical spécifique datant de moins de 3 mois BNSSA Formation Initiale + Formation Continue PSE1/PSE2 (50 heures) Être âgé de + de 17ans le jour de l'examen (Autorisation parentale) Certificat médical datant de moins de 3 mois - Avoir réussi le test interne de présélection (Épreuves natation) - Être titulaire du PSE1 ou PSE2 BNSSA Recyclage seul -Tous les 5ans (20 heures) Certificat médical spécifique datant de moins de 3 mois - Être à jour de sa Formation Continue PSE 1 ou PSE 2 (Moins de 12 mois) BNSSA Recyclage + PSE1 (55 heures) Certificat médical spécifique datant de moins de 3 mois Cette formule concerne les personnes n'ayant pas passé leur formation continue PSE1 ou PSE2 dans les 3 années qui précèdent l'année de recyclage du BNSSA BNSSA Recyclage + Formation Continue PSE1 (30 heures) Certificat médical spécifique datant de moins de 3 mois - Être dans la nécessité de passer sa Formation Continue annuelle (PSE1 ou PSE2) Carte adhérent BNSSA consignée - Disponible uniquement aux candidats inscrits au BNSSA sous la formule «formation continue» - Carte individuelle d'accès aux bassins permettant de s'entrainer durant les créneaux publics - Valable uniquement durant le temps de la formation. - Remboursement de la consigne après restitution de la carte au terme de la formation Plein 2,50 2,50 3

3 ETAT CIVIL Nom: Fiche de renseignement Prénom: Sexe Masculin Né(e) le / / Age: Féminin Lieu de naissance: (Dpt: ) Nationalité: Adresse : Code Postal: Ville: Téléphone : Les formations que vous possédez déjà : Date d'obtention ou Date dernière Formation Continue PSC1 > PSE1 > PSE2 > Formation Continue PSE1 > Formation Continue PSE2 > BNSSA > Joindre obligatoirement les photocopies des diplômes/attestations obtenues Formation que vous souhaitez suivre SECOURISME Formation Initiale PSE1 Formation Initiale PSE2 Formation Continue PSE1 Formation Continue PSE2 SAUVETAGE BNSSA Formation Initiale seule BNSSA Formation Initiale + PSE1 BNSSA Formation Initiale + Formation Continue PSE1 BNSSA Recyclage Seul BNSSA Recyclage + PSE1 BNSSA Recyclage + Formation Continue PSE1 Permis Bateau Documents obligatoires : Photocopies des diplômes obtenus Photocopie de la pièce d'identité (recto-verso) Certificat médical TYPE de non contre indication à la pratique de la natation et du sauvetage, datant de moins de 3 mois au jour de l'examen (établi impérativement sur le document ci-joint) Demande d'inscription à la formation et à l'examen du BNSSA Pour les mineurs > Autorisation parentale ci-jointe remplie Un justificatif de domicile (pour bénéficier du tarif résidentiel) Attestation de réussite au test de présélection BNSSA de la piscine 2 enveloppes au Format A4, timbrées, libellées à votre Nom/ adresse Règlement de la formation de préparation au BNSSA par chèque à l'ordre de Service Régie Recettes Piscine Règlement de la formation secourisme (PSE 1) par chèque à l'ordre ALASCA VO Secourisme au tarif unique de 250 Je soussigné (e), atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus, et confirme avoir pris connaissance des conditions générales de formation. Date : Le responsable du stage Le stagiaire: 2

4 CONDITIONS DE FORMATION SECOURISME Cette feuille résume le calendrier des formations secourisme proposé par l'association ALASCA Les candidats seront inscrits dans l'ordre d'arrivée des dossiers complets Si vous êtes concerné(e) ou intéressé(e) par une formation en secourisme, merci de classer les différentes propositions par ordre de préférence en inscrivant un chiffre dans la case grisée (le chiffre 1 désignant la solution préférée) Formation Initiale PSE 1 (35 heures) N 1 - Lieu de formation Lormont Nombre de places : 12 Formation Initiale PSE 1 (35 heures) N 2 - Lieu de formation ALSH Villenave d'ornon Nombre de places : 12 Formation Initiale PSE 1 (35 heures) N 3 - Lieu de formation Nombre de places : 12 Formation continue PSE 1/2 (8 heures) N 1 - Lieu de formation Salle de Formation Aquitaine Sport Pour Tous Nombre de places : 12 Formation continue PSE 1/2 (8 heures) N 2 - Lieu de formation A définir Nombre de places : 12 Formation continue PSE 1/2 (8 heures) N 3 - Lieu de formation A définir Nombre de places : 12 Formation Initiale PSE 2 (35 heures) N 1 - Lieu de formation Nombre de places : 12 Formation Initiale PSE 2 (35 heures) N 2 - Lieu de formation Nombre de places : 12 Formation pour l'obtention du permis bateau N 1 - Dates de formation : Selon la demande Horaires de formation: - Lieu de formation A définir Nombre de places : indéfini Merci d'indiquer brièvement vos motivations pour l'obtention du BNSSA? Envisagez vous de travailler à l'océan nécessitant de passer le stage mer? 3

5 CERTIFICAT MEDICAL TYPE Exigé pour toute candidature au brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique et à l examen de ce brevet. (Article A du code du sport) BNSSA Je, soussigné,... Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mr, Mme, Mlle :.. Et n avoir constaté aucune contre indication apparente à la pratique de la natation, du sauvetage et de la surveillance des usagers des lieux de bains. Ce sujet présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à cinq mètres et une acuité visuelle conforme aux exigences ci-dessous. Fait à : Le : Cachet et signature : Ce certificat doit être établi moins de trois mois avant la date limite de dépôt du dossier. SANS CORRECTION : ACUITE VISUELLE AVEC CORRECTION : 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil, mesurées Séparément ; soit au moins 3/10 + 1/10 ou 2/10+2/10. Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un oeil quel que soit la valeur de l autre oeil corrigé (> 1/10) Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque oeil corrigé, avec un oeil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : Dans le cas d un oeil amblyope, le critère exigé est de 10/10 pour l autre oeil corrigé.

6 DEMANDE D'INSCRIPTION A LA FORMATION ET A L'EXAMEN DU BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE Je soussigné(e) NOM : NOM de jeune fille : Prénom : Sexe : Nationalité : Téléphone fixe et/ou portable : Adresse : Sollicite mon inscription à la formation et à l'examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA) prévu le : mer. 13 janv. 16 mer. 2 mars 16 Présentation en tant que candidat à la Formation initiale Présentation en tant que candidat à la Révision quinquennale Certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à respecter les modalités et les conditions relatives à la mise en œuvre des épreuves d'examen et de la formation. Fait à le Signature de la,du Candidat(e) Page 6

7 PROTOCLE POUR TEST BNSSA (300 m en 6 min 30) Épreuve d'entrée en formation BNSSA à la piscine de Villenave d'ornon (Réussir impérativement le test pour entrer en formation) Epreuve Temps intermédiaires Temps cumulés 200m PMT (déjà équipé et départ dans l'eau) 3 min 25 3 min 25 Déséquipement PMT dans l'eau 17 secondes 3 min 42 25m nage libre 36 secondes 4 min 18 15m apnée + 10m nage libre 36 secondes 4 min 54 25m nage libre 36 secondes 5 min 30 25m remorquage mannequin 1 min 6 min 30 Page 7

8 Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e), Mme, Mr, le responsable légal, Adresse : Code postal : Ville : - Autorise le médecin consulté en cas d urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou d anesthésie que nécessiterait l état de santé de mon enfant - Autorise mon enfant à effectuer des activités physiques autre que la natation et de prendre le mode de transport mis en place par les organisateurs (transports en commun, minibus, véhicule personnel) N de sécurité sociale : Nom et numéro de mutuelle : Nom et numéro de téléphone des personnes à joindre en cas d urgence : 1) Mme Mr Lien avec l enfant Tél. : / / / / 2) Mme Mr Lien avec l enfant Tél. : / / / / Joindre sous enveloppe les indications que vous jugerez nécessaires de porter à la connaissance du médecin (allergies, antécédents médicaux ou opératoires etc ) Fait le / / à Signature des parents Page 8

9 lun. 21 déc. 15 PLANNING PREVISIONNEL (susceptible d'être modifié) - FORMATION INTENSIVE Noël 2015 du 19 décembre au 03 janvier 2016 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous Test Natation Lieu : Piscine VO mar. 24 déc. 13 mar. 22 déc. 15 Test Natation Lieu Piscine VO Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous mer. 23 déc. 15 Formation I Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous jeu. 24 déc. 15 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous ven. 25 déc. 15 Formation Initiale lun. 28 déc. 15 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous Évaluation Natation Lieu : Piscine VO mar. 29 déc. 15 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous mer. 30 déc. 15 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous jeu. 31 déc. 15 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous sam. 2 janv. 16 Formation I Examen Blanc - Lieu :Piscine VO mer. 13 janv. 16 Formation I EXAMEN (Piscine de VO) Volume Horaire par discipline pour la formation initiale BNSSA NATATION : 36 heures Ajustement : REGLEMENTATION : 12 heures Transition: 8 heures TOTAL 48 heures de face à face pédagogique

10 lun. 8 févr. 16 PLANNING PREVISIONNEL (susceptible d'être modifié) - FORMATION INTENSIVE Hiver 2016 du 6 février au 21 février 2016 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous Test Natation Lieu : Piscine VO mar. 9 févr. 16 Test Natation Lieu Piscine VO Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous mer. 10 févr. 16 Formation I Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous jeu. 11 févr. 16 Formation I Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous ven. 12 févr. 16 Formation Initiale sam. 13 févr. 16 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous Évaluation Natation Lieu : Piscine VO lun. 15 févr. 16 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous mar. 16 févr. 16 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous mer. 17 févr. 16 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous jeu. 18 févr. 16 Formation Initiale Examen Blanc - Lieu :Piscine VO ven. 19 févr. 16 Formation Initiale Réglementation lieu : Salle Sport Pour Tous sam. 20 févr. 16 Formation I mer. 2 mars 16 Formation I 17h Examen Blanc - Lieu :Piscine VO 17h EXAMEN (Piscine de VO) Volume Horaire par discipline pour la formation initiale BNSSA NATATION : 36 heures Ajustement : SECOURISME PSE 1 : 35 heures REGLEMENTATION: 12 heures Transition: 8 heures TOTAL 83 heures de face à face pédagogique

11 Fiche Réservée à l'administration Date d'inscription : Nom: Prénom: Téléphone : État du dossier d'inscription NE RIEN REMPLIR EN DESSOUS Photocopie de la pièce d'identité (recto-verso) Photocopie diplômes ou attestation FC Justificatif de domicile Certificat médical TYPE de non contre indication à la pratique de la natation et du sauvetage, Date de délivrance : Pour les mineurs > Autorisation parentale Attestation de Réussite au test interne de présélection BNSSA (Délivrée par la piscine) 2 enveloppes au Format A4, timbrées, libellées à votre Nom/ adresse Demande d'inscription à l'examen du BNSSA Règlement de la formation de préparation au BNSSA (Régie Recettes Piscine) Tarif Résidentiel (250 ) Tarif Plein (290 ) Règlement de la formation secourisme PSE1 (ALASCA VO SECOURISME) Initiale (250 ) Continue (60 ) Paiement de la consigne carte (2,5 ) pour la délivrance d'une carte adhérent BNSSA Numéro de Carte : Formation Choisie SECOURISME Formation Initiale PSE1 Formation Initiale PSE2 Formation Continue PSE1 Formation Continue PSE2 Règlement SAUVETAGE BNSSA FI seul BNSSA FI + PSE1 BNSSA FI+ FC PSE1 BNSSA Recyclage Seul BNSSA Recyclage + PSE1 BNSSA Recyclage + FC PSE1 Permis Bateau Montant: N Chèque Montant Nom/Prénom Banque Chèque 1 : Chèque 2 : règlement consigne carte (2,5 ) Chèque Espèces Autres