Auteurs. Dr M. Waber Dr P. Raddatz Müller Prof. Dr W.A. Wuillemin Hôpital cantonal de Lucerne. Traitement anticoagulant oral par Marcoumar ou Sintrom

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1 Auteurs Dr M. Waber Dr P. Raddatz Müller Prof. Dr W.A. Wuillemin Hôpital cantonal de Lucerne Traitement anticoagulant oral par Marcoumar ou Sintrom

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3 Anticoagulants orauxun guide à l intention des patients Traitement anticoagulant oral par Marcoumar ou Sintrom

4 Impressum Table des matières Symbole pour les anticoagulants oraux 4

5 1. Buts de l anticoagulation 6 2. Mécanismes de la coagulation sanguine normale Troubles de la coagulation Traitements anticoagulants médicamenteux Valeur de l INR Posologie des médicaments La carte de contrôle du traitement anticoagulant Effets indésirables Interactions médicamenteuses Influence des aliments et de l alcool Les anticoagulants oraux dans la vie quotidienne Conseils Glossaire 48 Table des matières 5

6 Introduction 1. Buts de l anticoagulation 1 Carotides 2 Jugulaires 3 Cœur 4 Poumons 5 Foie 6 Reins 7 Vessie 8 Aorte 9 Veine cave 10 Artère brachiale 11 Artère fémorale 12 Veine fémorale 13 Artère iliaque 14 Capillaires 6

7 1. Tous les tissus de l organisme dépendent d un approvisionnement régulier en oxygène et en nutriments. Le système circulatoire est chargé de leur distribution dans l ensemble du corps, par le pompage du sang par le cœur à travers les vaisseaux. Le sang traverse tout l organisme par le réseau d artères, de veines et de capillaires que forme le système circulatoire. Le sang propulsé par le travail du cœur circule à travers les vaisseaux et fournit de l oxygène et des éléments nutritifs à tous les organes et tissus du corps. Buts de l anticoagulation 7

8 Introduction 1. Buts de l anticoagulation Caillot sanguin dans l artère carotide ou dans un vaisseau cérébral Ictus (accident vasculaire cérébral) Caillot sanguin dans une artère pulmonaire: Embolie pulmonaire Thrombose veineuse profonde Oedème de la jambe 8

9 L occlusion d un vaisseau sanguin par un caillot (thrombus) réduit le flux sanguin destiné aux organes et tissus irrigués par ce vaisseau. Les apports d oxygène et de nutriments diminuent fortement. Selon la localisation du caillot, les conséquences peuvent être dramatiques et mêmes fatales. La prévention d un tel accident chez les personnes prédisposées est possible grâce à la prise d anticoagulants oraux, des médicaments destinés à prévenir la formation de caillots sanguins. Le traitement doit souvent se poursuivre pendant plusieurs mois, voire années. 9

10 Coagulation sanguine 2. Mécanismes de la coagulation sanguine normale COAGULATIOM Constriction vasculaire Plaquettes sanguines Facteurs de coagulation 1ère colonne 2ème colonne Thrombus (caillot) 3ème colonne 10

11 2. Chacun a déjà constaté qu une plaie cesse spontanément de saigner après quelques minutes. Par différents mécanismes, la coagulation évite à l organisme des pertes sanguines potentiellement dangereuses. La coagulation du sang fait appel à 3 mécanismes complémentaires illustrés par la figure ci-contre. Mécanismes de la coagulation sanguine normale 1. Le vaisseau lésé se contracte localement (constriction vasculaire) 2. Les plaquettes bouchent la brèche apparue dans le vaisseau (formation du clou plaquettaire) 3. Coagulation sanguine (action des facteurs de la coagulation sanguine pour former le thrombus) 11

12 Coagulation sanguine 2. Mécanismes de la coagulation sanguine normale Etapes de la coagulation sanguine au sein d un vaisseau 12

13 Les 3 mécanismes de la coagulation sanguine se déroulent soit en même temps, soit en cascade: Immédiatement après la blessure, le vaisseau lésé se contracte pour limiter au maximum les pertes sanguines de l organisme. Les plaquettes (thrombocytes) affluent vers la brèche et la colmatent immédiatement. L activation de la cascade de la coagulation aboutit à la formation d un réseau enchevêtré de filaments de fibrine qui enserrent les plaquettes pour former un caillot (thrombus) refermant solidement le vaisseau lésé. Chez un sujet en bonne santé, ces phénomènes ne prennent que 2 à 3 minutes. Déroulement de la coagulation sanguine 0 sec. Quelques sec. env. 2 min. env. 2 3 min. Quelques jours Blessure Constriction vasculaire (Contraction) Fermeture de la brèche Clou plaquettaire formé de plaquettes Consolidation du clou plaquettaire Activation des facteurs de coagulation qui recouvrent le caillot par des filaments de fibrine Retour à l état initial du vaisseau sanguin (restitution ad integrum) 13

14 Thrombose 3. Troubles de la coagulation 14

15 3. Certaines maladies ou conditions particulières (cf. tableau chap. 4, p 18) aboutissent à la formation d un thrombus à l intérieur du système circulatoire sans blessure préalable. Il s agit alors d une thrombose. Le flux sanguin dans le territoire concerné peut être entièrement ou partiellement interrompu, ce qui compromet les apports en oxygène et en nutriments aux tissus. Lorsque la thrombose est apparue dans une extrémité, comme une jambe, elle provoque une enflure douloureuse. Troubles de la coagulation Thrombose veineuse profonde 15

16 Embolie 3. Troubles de la coagulation 16

17 La complication la plus dangereuse de thrombose est l embolie, qui résulte de la migration d un caillot flottant dans la circulation à un autre endroit du corps (par ex. dans le poumon ou le cerveau). Une fois coincé dans une artère, le caillot obstrue en général entièrement le flux sanguin. Les embolies les plus fréquentes sont l embolie pulmonaire et l ictus cérébral. Embolie pulmonaire Ictus 17

18 Anticoagulants 4. Traitements anticoagulants médicamenteux Tableau: exemples de maladies thrombo-emboliques et traitements correspondants Maladie anticoagulation orale héparine Valve cardiaque artificielle Trouble du rythme cardiaque Infarctus du myocarde Prophylaxie de l infarctus du myocarde Prophylaxie de l accident vasculaire cérébral Insuffisance artérielle Pontage (myocarde, membres inférieurs) Prophylaxie de la thrombose veineuse profonde Prophylaxie de l embolie pulmonaire + (+) + (+) (+)

19 4. Le but du traitement anticoagulant oral consiste à prévenir la formation de thrombus ou d embolie en bloquant certains mécanismes responsables de la coagulation chez les personnes à risque. Le blocage de la coagulation peut être réalisé par différents moyens, dont le choix dépend en partie de la maladie de base. Maladies qui nécessitent un traitement anticoagulant et choix antiagrégants plaquettaires Traitements anticoagulants médicamenteux

20 Anticoagulation 4. Traitements anticoagulants médicamenteux COAGULATION SANGUINE Constriction vasculaire Thrombocytes Facteurs de la coagulation 1ère colonne 2ème colonne 3ème colonne 20 Antiagrégants plaquettaires (par ex. Aspirine ) Héparine

21 Pour ralentir la coagulation sanguine, on peut soit entraver la fonction des plaquettes (2ème colonne, cf. figure) soit bloquer les facteurs circulants (anticoagulants oraux, héparine, cf. 3ème colonne). La contraction des vaisseaux reste intacte et empêche la survenue d hémorragies. Anticoagulants oraux (Marcoumar, Sintrom ) 21

22 Anticoagulants 4. Traitements anticoagulants médicamenteux Vitamine K Facteurs de la coagulation 22

23 Vitamine K Le traitement anticoagulant entrave par conséquent la fonction de certains composés du sang circulant ou des plaquettes. Les anticoagulants les plus fréquemment utilisés par les hôpitaux sont l héparine et certains de ses dérivés de bas poids moléculaire (Liquémine et Fraxiparine ), dont l entrée en action est très rapide. Ces composés doivent être injectés. L héparine est principalement utilisée au cours des premiers jours qui suivent une complication aiguë (par ex. infarctus du myocarde ou embolie pulmonaire). Simultanément ou presque, on débute l administration d un anticoagulant oral, qui agit par le blocage de la vitamine K. Le plein effet de ces substances n est atteint qu après quelques jours, car elles s opposent à la fabrication de certains facteurs de la coagulation par le foie, qui dépendent de la vitamine K. Les anticoagulants oraux diminuent la fabrication des facteurs de coagulation. En Suisse, les deux médicaments à effet antivitamine K sur le marché sont le Marcoumar et le Sintrom. Ils ne se distinguent que par leur durée d action. Ils sont nommés anticoagulants oraux, car ils se présentent sous forme de comprimés Mode d action des anticoagulants oraux : Inhibition de la production des facteurs de coagulation vitamine-k dépendants Facteurs de la coagulation 23

24 Traitement 5. Contrôle de la valeur de l INR (valeur normale d un sujet non anticoagulé) Seuil d INR à atteindre chez un sujet avec une val- INR 1 INR 5 ve cardiaque INR 2 INR 4.5 INR 6 artificielle (INR 2,5-3,5) Augmentation du risque de thrombose Marge thérapeutique générale de l INR Augmentation du risque d hémorragie Illustration de la valeur INR 24

25 5. Valeur de l INR La valeur de l INR (International Normalized Ratio) est un standard international qui est déterminé pour contrôler un traitement anticoagulant. Il a remplacé le dosage du temps de Quick qui était exprimé en pour-cent. La valeur de l INR est déterminée à chaque prise de sang. La valeur de l INR augmente parallèlement à la dose des médicaments, et indique le degré d inhibition de la coagulation sanguine. Une valeur d INR de 1 signifie que la coagulation est normale, non freinée; une valeur de 2 indique que le temps nécessaire pour que le sang coagule est multiplié par deux par rapport à la norme, une valeur d INR de 3 que le temps mis pour qu une plaie cesse de saigner est multiplié par trois, etc. Les patients qui pratiquent un autocontrôle de l'anticoagulation orale (voir la page suivante) mesurent leur INR au moins une fois toutes les 1 à 2 semaines. Ainsi, ils réduisent leur risque de subir des complications dues aux écarts de la valeur d'inr. Pour obtenir une valeur correcte d INR, un dosage optimal de l anticoagulant oral est primordial. 25

26 Traitement 6. Posologie des médicaments 26

27 6. Une posologie trop élevée peut se traduire par l apparition d hémorragies des gencives ou du nez, de sang dans l urine ou d hématomes. Lorsque le dosage est trop faible, la thrombose peut récidiver. Un traitement anticoagulant oral doit se situer à l intérieur de certaines limites, pour éviter d une part les hémorragies et d autre part une thrombose. Cet équilibre se reflète par une valeur correcte de l indice INR qui se situe à l intérieur d un seuil thérapeutique fixé pour chaque patient. Posologie des médicaments Votre valeur d INR doit par conséquent rester dans ces limites pour éviter à la fois le risque d hémorragie (INR trop haut) et le risque de thrombose (INR trop bas). Le dosage des médicaments nécessaires pour atteindre une certaine valeur d INR varie d un individu à l autre et doit par conséquent être adapté à chaque patient. Ceci nécessite des contrôles sanguins fréquents au début du traitement. Lorsque le traitement anticoagulant est bien réglé, ces contrôles peuvent être progressivement espacés à intervalles de 1 à 4 semaines. Le médecin vous fixera la fréquence des contrôles. 27

28 Traitement 7. La carte de contrôle du traitement anticoagulant Juin XX Juillet XX 1/2 1/2 1/2 3,2 1/2 1/2 1/2 1 1/2 1/2 1/2 2,4 1 1/2 1/2 1 1/2 1/2 1 2,9 1/2 1/2 1 1/2 1/2 1 1/2 3,0 1/2 1 1/2 1/2 1 1/2 1/2 1/2 3,5 1 1/2 1/2 1/2 Reproduction d une carte de contrôle du traitement anticoagulant et de sa brochure d accompagnement. 28

29 7. Chaque patient traité par Marcoumar ou Sintrom reçoit une carte de contrôle pour le traitement anticoagulant dans lequel le médecin inscrit les valeurs de tous les dosages d INR. Cette carte lui permet de fixer le dosage des médicaments dont vous avez besoin pour atteindre la valeur d INR nécessaire. Il est important que vous emportiez toujours cette carte avec vous lorsque vous quittez votre domicile. Le prélèvement d une goutte de sang au bout du doigt permet de doser l INR et d adapter le dosage des médicaments. L expérience montre que la méthode des autocontrôles est fiable et sûre. Si cela vous intéresse, votre médecin peut vous donner des informations complémentaires. La carte de contrôle du traitement anticoagulant Ainsi, en cas d accident ou de malaise, ces informations cruciales seront immédiatement disponibles et les secouristes, le médecin des urgences et celui de l hôpital seront informés que vous êtes sous anticoagulants oraux. Certains patients peuvent apprendre à doser eux-mêmes leur valeur d INR comme les diabétiques contrôlent leur glycémie, après une formation pratique et théorique adéquate. 29

30 Médicaments 8. Effets indésirables 30

31 8. Pour autant que la prise en est correcte, le Marcoumar ou le Sintrom ne provoquent que très rarement des effets indésirables. Certains patients ont constaté une chute de cheveux accrue et l apparition d ongles cassants. Des saignements peu prononcés du nez ou des gencives peuvent se produire même en l absence de surdosage des médicaments. Effets indésirables Cependant, si l un des symptômes suivants se produit, un contrôle médical rapide serait indispensable: forts saignements du nez ou des gencives, sang dans les selles ou les urines, selles noires, hématomes survenant après des chocs légers, hémorragies sous-cutanées aux endroits de traction, hémorragie articulaire (genou gonflé), règles trop abondantes. Ni le Marcoumar ni le Sintrom ne peuvent être utilisés pendant le premier trimestre de la grossesse, car ils exercent des effets néfastes sur le futur enfant. Au cours du 2ème et 3ème trimestre de la grossesse, ils ne sont prescrits qu avec une extrême prudence et le médecin choisira un autre type d anticoagulant pendant cette période. 31

32 Médicaments 9. Interactions médicamenteuses 32

33 9. Plusieurs catégories de médicaments, tels que les antalgiques, les médicaments contre la grippe, les antirhumatismaux ou les laxatifs peuvent gêner le traitement anticoagulant oral en renforçant ou en atténuant son effet. Pour cette raison, pendant un traitement anticoagulant, vous devriez toujours prendre l avis de votre médecin, même pour des médicaments en vente libre en pharmacie ou en droguerie. Les spécialités suivantes, destinées à lutter contre les douleurs, la fièvre ou la grippe sont compatibles avec le traitement anticoagulant : Exemples: Acétalgine, Ben-u-ron, Dafalgan, Panadol, Spasmo-Cibalgine, Tonopan, Tylenol, Zolben. Interactions médicamenteuses 33

34 Alimentation 10. Influence des aliments et de l alcool 34

35 10. Bien que l alimentation ait une grande importance pour le traitement anticoagulant, aucun régime particulier ne doit être observé. Il est important de se nourrir de façon régulière et d éviter des écarts trop importants de la consommation journalière de vitamines. Pour un contrôle plus stable de l'inr, il est judicieux de ne pas renoncer aux aliments riches en vitamine K, mais de consommer chaque jour une portion d'un aliment riche en vitamine K. Au cas où vous suivez un régime amaigrissant ou avez une alimentation particulière, la valeur de l INR devrait être contrôlée à intervalles plus fréquents par le médecin. Des quantités excessives d alcool nuisent au foie, diminuent la formation des facteurs de coagulation et augmentent l effet du Marcoumar et du Sintrom. Par ailleurs, la consommation d alcool augmente le risque de blessure ou de chute, et par conséquent d hémorragie. Influence des aliments et de l alcool 35

36 Sport 11. Les anticoagulants oraux dans la vie quotidienne 36

37 11. Aucune limitation particulière n est imposée aux patients traités par anticoagulants oraux. Leur tolérance à l effort ne se modifie d ailleurs pas. Néanmoins, une certaine rigueur est nécessaire, comme de prendre régulièrement les anticoagulants prescrits (idéalement toujours à la même heure) et de subir des contrôles réguliers demandés par le médecin. Tous les types de sports sont autorisés, pour autant que la discipline choisie soit compatible avec la maladie de base. Il serait cependant prudent de renoncer à des sports à haut risque, tels que le hockey, la boxe ou le parapente, en raison du risque accru d hémorragie en cas de blessure ou d accident. Les anticoagulants oraux dans la vie quotidienne 37

38 Voyages 11. Les anticoagulants oraux dans la vie quotidienne 38

39 Les voyages, même pour des destinations lointaines, ne sont pas contre-indiqués. Il faut néanmoins être conscient qu un changement d alimentation peut influencer la valeur de l INR. Emportez des réserves suffisantes de Marcoumar ou de Sintrom avec vous, car dans d autres pays, les médicaments en usage sont parfois différents. Lors d un séjour de plus de 2 semaines, demandez à votre médecin comment organiser des contrôles réguliers de l INR. Enfin, n oubliez pas de vous munir de votre carte de contrôle de l INR, comme toujours. La survenue de diarrhées ou de vomissements est une source de complications potentielles. Les maladies gastro-intestinales aiguës interfèrent avec la prise régulière de nourriture et diminuent ainsi la quantité de vitamine K absorbée. Il peut en résulter une augmentation brutale de l INR et l apparition d hémorragies potentiellement dangereuses! 39

40 Interventions chirurgicales 11. Les anticoagulants oraux dans la vie quotidienne 40

41 Avant toute intervention dentaire, vous devez informer le dentiste que vous êtes sous anticoagulants oraux. Même avant des interventions mineures telles qu une cure d ongle incarné ou une gastroscopie, certaines précautions ayant trait à l anticoagulation orale doivent être prises. Avec un INR maintenu à la valeur cible, la plupart des interventions dentaires (à part les implantations) peuvent être réalisées dans le cadre d'un traitement local soigneux. Si vous devez suspendre l'anticoagulation orale, discutez la marche à suivre également avec votre médecin traitant pour pouvoir recevoir des injections d'héparine correctement dosées pendant l'interruption du traitement oral. Il est également recommandé de remplacer la voie intramusculaire habituelle pour l injection de vaccins par l injection sous-cutanée, afin d éviter le risque d hémorragie intramusculaire. Avant une injection, informez systématiquement le personnel médical que vous êtes anticoagulé. 41

42 Conseils 42

43 Prenez toujours vos comprimés à la même heure et suivez avec précision les indications figurant sur votre carte de contrôle. Pour être sûr que le médicament a bien été bien pris, vous pouvez marquer d un signe la dose journalière prescrite. 2. Au cas où vous oubliez une prise de Marcoumar ou de Sintrom, prenez la moitié de la dose oubliée en plus de votre dose normale le lendemain et notez-le dans votre carte de contrôle de l'inr. Si vous oubliez votre traitement pendant plus d un jour, prenez contact sans délai avec votre médecin. 3. Emportez toujours votre carte de contrôle de l INR avec vous. Conseils 43

44 Conseils 44

45 4. Pendant toute la période durant laquelle vous serez anticoagulé, vous devrez vous rendre régulièrement chez votre médecin pour faire contrôler l INR et adapter les doses des médicaments. L'INR doit être contrôlé au moins une fois toutes les 4 semaines, et même plus souvent dans certaines situations. 6. Prenez contact sans délai avec votre médecin si vous constatez un fort saignement du nez ou de la bouche, ou des urines rouges voire brunes, des selles noires, des vomissements ressemblant à du marc de café, des hémorragies cutanées sans cause décelable ou de violentes céphalées d apparition brutale. 5. Avant de commencer à prendre un nouveau médicament, prenez contact avec votre médecin. Cette recommandation s applique aussi aux médicaments en vente libre en pharmacie ou en droguerie. 7. Rappelez toujours au personnel médical ou dentaire que vous êtes anticoagulé. 45

46 Conseils 46

47 8. L anticoagulation orale doit être arrêtée avant le début d une éventuelle grossesse. Si vous désirez un enfant alors que vous êtes anticoagulée, prenez contact avec votre médecin pour qu il puisse vous prescrire un autre type de médicament. 9. Votre mode de vie et votre alimentation devraient être aussi réguliers que possible. Il n est pas nécessaire de renoncer à des aliments particuliers, mais des régimes alimentaires déséquilibrés et l alcool sont à éviter. 10. Lors de voyage en position assise prolongée (avion, train ou voiture), levez-vous au moins toutes les deux heures pour faire quelques pas, afin d activer la pompe musculaire des jambes. Veillez à bien vous hydrater en buvant suffisamment de boissons sans alcool. 47

48 Glossaire

49 13. Glossaire Athérosclérose rétrécissements artériels dû à des dépôts de graisses et de calcifications dans les parois des vaisseaux qui peuvent entraver ou stopper la circulation Pontage opération qui a pour but de rétablir la circulation en contournant une artère rétrécie ou bouchée Embolie obstruction brutale d un vaisseau par un caillot formé à un autre endroit du système circulatoire et qui s est détaché (ex. embolie pulmonaire). Anticoagulants médicaments qui ralentissent la coagulation sanguine (ex. Marcoumar, Sintrom, héparine) Héparine médicament administré par injection pour ralentir la coagulation sanguine Infarctus du disparition d une partie du muscle cardiaque myocarde consécutive à l obstruction d une artère coronaire INR mesure de la coagulation du sang Marge thérapeutique de l INR - traitement Valeur standardisée de la coagulation qui ne anticoagulant s applique pas à un patient particulier. - Domaine (seuil) objectif pour l INR appliqué à un patient thérapeutique particulier. de l INR Oral (lat.) qui est pris par la bouche Anticoagulants médicaments pris par la bouche pour ralentir la oraux (coagulation du sang (Marcoumar ou Sintrom ) Thrombus caillot sanguin Thrombose obstruction de la circulation sanguine par un caillot Thrombocytes plaquettes sanguines, un type de cellules présentes dans la circulation Inhibiteur de anticoagulant oral la vitamine K Fibrillation le plus fréquent trouble du rythme cardiaque, auriculaire caractérisé par des contractions anarchiques des oreillettes du cœur. Interaction mé- perturbation de l effet d un médicament par un dicamenteuse autre médicament 49

50 Notes 50

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52 / 0212 La présente brochure a été réalisée avec l aimable soutien de: Roche Diagnostics (Suisse) SA 6343 Rotkreuz