LE CANCER DE LA PROSTATE

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1 LE CANCER DE LA PROSTATE

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Epidémiologie 9 A. Incidence...9 B. Variations géographiques et ethniques...9 C. Variations avec l'âge...10 II - Facteurs étiologiques 11 A. L'âge...11 B. Facteurs familiaux...11 C. Facteurs ethniques...12 D. Facteurs hormonaux...12 E. Facteurs environnementaux...12 F. Autres facteurs...12 III - Histoire naturelle 13 IV - Anatomopathologie 15 A. Macroscopie...15 B. Classification histologique Les Adénocarcinomes Lésions précancéreuses V - Diagnostic positif 17 A. Circonstances de découverte découverte lors d'un dépistage Découverte d'une anomalie de la prostate au toucher rectal Symptomatologie fonctionnelle Métastases révélatrices (20%)...18 Découverte sur pièce opératoire (10%)

4 B. Examen clinique...18 C. Examens complémentaires Dosage du PSA sérique : (Antigène Prostatique Spécifique) Échographie prostatique La biopsie prostatique VI - Bilan d'extension 23 A. Extension locale...23 B. Extension régionale et générale VII - Classification du cancer prostatique 25 A. Classification clinique (TNM 2002) Classification clinique (ctnm) Classification pathologique (ptnm)...25 VIII - Facteurs pronostiques 27 A. Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques...27 B. Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques...27 C. Facteurs liés au patient...27 IX - Notions d'hormonosensibilité 29 X - Traitement 31 A. Traitement du cancer de la prostate localisé L'abstention thérapeutique avec surveillance La prostatectomie radicale La Radiothérapie externe La curiethérapie...33 HIFU (High Intensity Focalized ultrasound ou Ablatherm) B. Traitement du stade T3 clinique N0MO Traitement à visée curative envisagé Traitement à visée curative non envisagé...35 C. Traitement du cancer de la prostate métastasé Méthodes de suppressions des androgènes : Le traitement hormonal La chimiothérapie La radiothérapie palliative Le traitement des complications urologiques :(liées à l'évolution locale du CP) Le traitement du CP hormono-résistant...37 D. Indications...38 XI - QCM 4 39

5 Objectifs 1. Décrire les différents aspects épidémiologiques et étiologiques d'un cancer de la prostate. 2. Décrire les aspects anatomopathologiques d'un cancer de la prostate. 3. Suspecter une cancer de la prostate devant les différentes formes cliniques qu'il peut engendrer en fonction du stade évolutif. 4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant d'affirmer le diagnostic d'un cancer de la prostate. 5. Organiser le bilan d'extension locorégional et général d'un cancer de la prostate. 6. Assurer une prise en charge thérapeutique d'un cancer de la prostate en tenant compte du stade évolutif. 7. Evaluer le pronostic d'un cancer de la prostate et programmer sa surveillance clinique et paraclinique. 5

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7 Introduction Il y a quelques années, le cancer de la prostate était reconnu à un stade localement avancé et/ou métastatique, le traitement ne pouvait être que palliatif. Aujourd'hui, le diagnostic est porté souvent à un stade ou la tumeur est encore limitée à la glande en raison d'un triple progrès : Méthodes modernes d'imageries Apport du dosage du PSA (utilisé dans le dépistage) Meilleure formation des médecins et information des patients. Le traitement peut être alors curatif. 7

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9 I - Epidémiologie I Incidence 9 Variations géographiques et ethniques 9 Variations avec l'âge 10 A. Incidence Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50 ans. Dans le monde, plus de nouveaux cas de cancer de la prostate étaient recensés en l'an Chez l'homme, c'est le cancer le plus fréquent (20% des nouveaux cas de cancers chez l'homme) et la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer broncho-pulmonaire. Enfin il est au premier rang des cancers de l'appareil urogénital (2ème en Tunisie après les tumeurs vésicales). Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa fréquence. Trois caractéristiques sont particulières au cancer de la prostate : variations entre pays et selon l'origine ethnique, incidence croissante avec l'âge et augmentation de l'incidence au cours des 20 dernières années. Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa fréquence. Trois caractéristiques sont particulières au cancer de la prostate : variations entre pays et selon l'origine ethnique, incidence croissante avec l'âge et augmentation de l'incidence au cours des 20 dernières années. B. Variations géographiques et ethniques Il existe une très grande variation d'incidence selon les pays et des disparités selon l'origine ethnique. L'incidence la plus élevée dans le monde est observée aux États-Unis et au Canada. Aux États-Unis la plus grande incidence est observée chez les Afro-Américains (137/ habitants) qui est supérieure de plus de 30 % par rapport aux Américains caucasiens (100/ habitants). L'incidence la plus basse est observée en Chine, au Japon et en Inde (2 à 9/ ). 9

10 Epidémiologie Les pays d'europe se situent à un taux intermédiaire avec cependant des écarts entre le Nord à l'incidence élevée (70 pour en Suède) et le Sud à l'incidence basse (24 pour en Espagne). En France l'incidence est de 56 nouveaux cas par an pour personnes. L'incidence dans les pays industrialisés a augmenté au cours des 20 dernières années. Cette évolution peut être attribuée à une augmentation de l'espérance de vie, mais également à l'utilisation plus répandue du dosage du PSA. Plusieurs observations permettent de suspecter le rôle combiné de facteurs génétiques et d'environnement pour expliquer ces variations. C. Variations avec l'âge Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans (< 0,1 % des cas) mais son incidence croît fortement ensuite et plus de 75 % des nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués après 65 ans. Si l'on se reporte aux études autopsiques par tranches d'âge, les cancers «histologiques» suivent la même évolution mais avec une fréquence qui atteint 30 % à 30 ans, 50 % à 50 ans et plus de 75 % après 85 ans. Les statistiques nord-américaines rapportent une incidence annuelle de 21/ hommes avant 65 ans, passant à 819 / hommes au-delà de 65 ans Et la probabilité d'être atteint d'un cancer de la prostate croît avec l'âge, passant de 1/ hommes à moins de 39 ans à 1/103 entre 40 et 59 ans et 1/8 hommes de 60 à 79 ans. Image 1 : Figure 2 : Variation de l'incidence de CP avec l'âge 10

11 Facteurs étiologiques II - II L'âge 11 Facteurs familiaux 11 Facteurs ethniques 12 Facteurs hormonaux 12 Facteurs environnementaux 12 Autres facteurs 12 Les seuls facteurs de risque actuellement identifiés avec certitude sont : A. L'âge L'âge (> 60 ans) est le facteur principal. B. Facteurs familiaux Lorsqu'il existe un seul cas de cancer prostatique (CP) dans la famille, on dit qu'il s'agit d'un cancer sporadique il est le fait du "hasard" ou de facteurs acquis après la naissance : c'est la forme la plus fréquente (75%). Dans certaines familles, plusieurs patients avec un lien de parenté proche sont porteurs d'une ou plusieurs "particularités génétiques" transmissibles, pourvoyeuses de CP : ces formes sont appelées héréditaire (5 %). Enfin, lorsqu'il existe deux cas, il n'est pas possible de savoir s'ils sont liés à des facteurs génétiques communs ou s'ils sont le fait du hasard (sauf si ces deux cancers sont survenus à un âge particulièrement précoce). Ces cas sont appelés familiaux (20%). Le risque de cancer pour un homme est d'autant plus élevé que le nombre de membres atteints dans sa famille est important et qu'ils sont atteints jeunes : Risque relatif : 2 à 3 s'il existe un antécédent familial. Risque relatif : 5 à 10 s'il existe deux ou trois parents proches atteints. 11

12 Facteurs étiologiques C. Facteurs ethniques L'incidence du cancer de la prostate chez les sujets de race noire est 1,6 fois plus élevée que l'incidence chez un sujet de race blanche aux Etats-Unis. D. Facteurs hormonaux Le cancer de prostate est hormono-dépendant (ou androgéno-dépendant) : rôle favorisant des hormones mâles : androgènes. Certaines études ont révélé un taux de testostérone élevé chez les patients de race noire. D'autre part, les hommes castrés et ceux présentant un déficit congénital en 5 α-réductase ne développent jamais de cancer prostatique. E. Facteurs environnementaux Certains facteurs environnementaux, pouvant expliquer les géographiques de l'affection, ont été suspectés mais non démontrés : Régime alimentaire : La consommation importante de viande rouge et de graisse animale augmente le risque de cancer de la prostate. A l'inverse, la consommation importante de poisson, graisses végétales, tomates, soja et vitamine D diminue ce risque. Facteurs extérieurs : L'exposition au soleil a un effet protecteur vis à vis du cancer de la prostate, par l'intermédiaire de la vitamine D dont la principale source endogène provient des rayonnements ultraviolets. Le sélénium est un minerai présent dans le sol, absorbé par l'ingestion de légumes cultivés sur ce type de terrain et qui a un effet protecteur contre le cancer de la prostate. F. Autres facteurs D'autres facteurs sont toujours discutés, comme : 12 variations les antécédents de MST, l'existence d'une vasectomie, les habitudes sexuelles, le terrain hormonal, la consommation d'alcool et/ou de tabac, des facteurs toxiques tels que le zinc et le cadmium.

13 III - Histoire naturelle III Le mécanisme d'induction tumorale est jusqu'aujourd'hui inconnu. Un ou plusieurs foyers de cellules cancéreuses vont proliférer dans la zone périphérique de la prostate. Les cellules prostatiques vont se diviser au fil du temps jusqu'à atteindre un volume supérieur à 0.5 ml, qui constitue le seuil du CP potentiellement évolutif. Initialement, les cycles de division cellulaire et de prolifération tumorale sont lents avec une vitesse de doublement du foyer pouvant atteindre plusieurs années. Pour certains, ces foyers vont croître en volume tumoral et en agressivité cellulaire pour réaliser un véritable cancer prostatique. Les cellules malignes vont se développer en périphérie vers la capsule prostatique et les vésicules séminales. L'extension locale est marquée par le franchissement capsulaire (atteinte des vaisseaux sanguins et des canaux lymphatiques de l'espace péri-prostatique : point de départ de la dissémination métastatique). L'extension régionale se fait vers la base vésicale qui se traduit (de façon tardive) par des troubles mictionnels (TUBA) ou par une insuffisance rénale par engainement des méats urétéraux). Les métastases ganglionnaires traduisent le caractère lymphopyle** de ce cancer avec un premier relais vers les ganglions du petit bassin (obturateur et iliaque) puis plus haut vers les ganglions autour de l'aorte et de la veine cave. Les métastases hématogènes se font souvent de manière concomitante aux atteintes ganglionnaires et ont un site préférentiel : l'os (tumeur ostéophile**) et particulièrement le squelette axial (rachis, petit bassin et côtes). Les atteintes osseuses sont le plus souvent ostéo-condensantes caractéristiques du CP. Ces métastases sont très destructrices pour l'os et responsables de douleurs voire de fractures dans les formes évoluées. Les métastases viscérales (poumon, foie, cerveau) sont beaucoup plus rares, survenant habituellement au stade ultime de la maladie. 13

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15 IV - Anatomopathologie IV Macroscopie 15 Classification histologique 15 A. Macroscopie Selon le modèle anatomique zonal de Mac NEAL, l'adénocarcinome prend naissance au niveau de : Essentiellement, la zone périphérique dans 75 % des cas La zone transitionnelle dans 20 % des cas La zone centrale dans 5 % des cas Image 2 : Figure 2 : modèle anatomique zonal de Mac NEAL B. Classification histologique 1. Les Adénocarcinomes Ils représentent la quasi-totalité des cancers prostatiques (environ 98 %). Il s'agit d'une tumeur épithéliale qui se développe à partir des acini, elle est caractérisée par son grand polymorphisme histologique ; les tumeurs peuvent être bien, moyennement, ou peu différenciées. Plusieurs classifications ont été proposées selon la différentiation cellulaire. Le Score de Gleason est la référence utilisée actuellement. 15

16 Anatomopathologie Il définit le grade histologique : côté de 1 (bien différencié) à 5 (indifférencié) C'est la somme des grades des 2 contingents les plus représentés en microscopie ; donc 2 (1+1) à 10 (5+5) Il a une valeur pronostique : score de 2 à 5 : bon pronostic score de 6 à 7 : pronostic moyen score de 8 à 10 : mauvais pronostic 2. Lésions précancéreuses 16 Précurseurs de CP : PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia) : dysplasie 3 grades : 1 et 2 : PIN de bas grade (lésion assimilée à bénigne) 3 : PIN de haut grade (lésion précancéreuse)

17 V - Diagnostic positif V Circonstances de découverte 17 Examen clinique 18 Examens complémentaires 19 A. Circonstances de découverte Le cancer de prostate est longtemps asymptomatique. Le diagnostic repose sur l'examen histologique. Il est évoqué devant une anomalie du TR et/ou une élévation du PSA (d'où l'intérêt du dépistage). 1. découverte lors d'un dépistage Le dépistage permet un diagnostic à un stade localisé (asymptomatique). Il repose sur la réalisation d'un toucher rectal et le dosage de PSA total tous les ans ou tous les deux ans, chez les hommes âgés de : 50 et 70 ans avec espérance de vie > 10 ans dès 45 ans chez les deux groupes à risque (familial et ethnique) 2. Découverte d'une anomalie de la prostate au toucher rectal L'élévation du taux sérique du PSA total est actuellement la circonstance de diagnostic la plus fréquente, plus souvent que la découverte d'une anomalie au TR. 3. Symptomatologie fonctionnelle Troubles mictionnels : 80% : Les troubles mictionnels sont révélateurs du cancer de prostate dans les formes localement évoluées (vu qu'il se débute dans la zone périphérique) ou s'il existe une HBP associée. Il peut s'agir de dysurie, pollakiurie diurne et nocturne, douleurs mictionnelles, voire hématurie macroscopique initiale ou hémospermie hautement suspectes. Atteinte du haut appareil urinaire avec une insuffisance rénale 17

18 Diagnostic positif obstructive, voire une anurie secondaire à un envahissement tumoral de l'abouchement des 2 uretères au niveau du trigone vésical. Troubles liés à une extension locorégionale (3%) : Phlébite des membres inférieurs, lymphœdème. 4. Métastases révélatrices (20%) osseuse+++, neurologique, pulmonaire Découverte sur pièce opératoire (10%) La découverte d'un cancer sur pièce opératoire (copeaux de résection trans-urétrale de prostate ou adénomectomie à ciel ouvert réalisés pour HBP) est devenue plus rare du fait du dosage du PSA avant chirurgie pour HBP. B. Examen clinique Il repose sur le toucher rectal (TR). Le TR est une étape fondamentale du diagnostic, qui permet d'apprécier le volume de la tumeur et son extension extraprostatique. Il doit être réalisé chez un homme allongé en décubitus dorsal, vessie vide, membres inférieurs fléchis, et bassin surélevé, et enfin associé à un palper suspubien. Toute modification de consistance de la prostate en dehors d'une infection patente peut correspondre à un cancer. La lésion typique est une induration de la prostate qui peut être : homogène ou le plus souvent irrégulière, localisée à un endroit (nodule dur) ou bien étendue à un lobe voire à la totalité de la glande. limitée à la prostate ou la débordant largement vers le haut ou latéralement voire en arrière vers le rectum. Il faut chercher un envahissement des vésicules séminales ou un blindage pelvien qui témoignent d'une extension extra prostatique. La découverte d'un nodule permet le diagnostic dans 75% des cas et indique obligatoirement une biopsie prostatique. Cependant un TR normal ne peut éliminer un cancer (50% des CP ont un TR normal). Enfin, un TR trompeur peut être du à : 18 une prostatite chronique, une lithiase prostatique, une poussée infectieuse

19 Diagnostic positif C. Examens complémentaires 1. Dosage du PSA sérique : (Antigène Prostatique Spécifique) Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques normales et tumorales (rôle mal connu, probablement pour liquéfier le liquide séminal). Le PSA est normalement présent dans le liquide séminal et dont une partie passe dans le sang permettant son dosage sérique. Il a une demi-vie de 2.2 jours. Son dosage sanguin est un véritable marqueur de l'activité prostatique. On utilise le plus souvent une méthode immuno-enzymatique. La valeur normale est comprise entre 0,5 et 4 ng/ml et dépend beaucoup de l'âge : ans < 2.5 ng/ml ans < 3.5 ng/ml ans < 4.5 ng/ml ans < 6.5 ng/ml Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate et non du cancer prostatique. En effet, le taux peut également être augmenté, de façon transitoire, dans d'autres circonstances : Prostatite aigue HBP : fonction du volume Rétention aiguë d'urine Toute manipulation de la glande : TR appuyé, cystoscopie, RTUP, biopsies de prostate Le dosage doit être donc réalisé à distance de tous ces événements (15 à 45 jours). La valeur prédictive positive de cancer s'accroît avec l'augmentation du taux de PSA (Le taux de PSA augmente d'environ 3 ng/ml par gramme de tissu cancéreux). La valeur prédictive positive est de 50 % au delà de 15 ng et de 90 % au delà de 20 ng ; la biopsie prostatique doit être dans ce cas systématique. Lorsque le taux de PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml, le risque de CP relativement faible ; La biopsie prostatique n'est pas systématique (car 80% inutiles). Il faut avoir recours dans ce cas au : Dosage du PSA libre et du rapport PSA libre/psa total (le % de PSA libre est plus bas dans le cancer que dans l 'HBP): rapport PSAL/PSAT < 15% : suspicion forte de cancer prostatique, et il faut réaliser des biopsies. rapport > 25% : en faveur d'une HBP (biopsie non) entre 15 et 25% : pas de consensus (biopsie à discuter) La vélocité du PSA : cinétique du PSA au fil du temps (activité importante des cellules prostatiques/ CP débutant) CP est suspecté si le taux augmente de plus de 0,75 ng/ml par an 19

20 Diagnostic positif Image 3 : Figure 4 : Variations de PSA avec l'âge 2. Échographie prostatique L'échographie prostatique transrectale est beaucoup plus performante pour l'exploration d'une prostate suspecte. Elle permet l'analyse du tissu prostatique. Elle a un faible intérêt pour le diagnostic puisque 40 % des CP ne sont pas détectables par échographie. Le CP est suspecté devant une lésion nodulaire (60%) unique ou multiple hypoéchogène à la partie périphérique de la glande. Mais, certains CP peuvent ne présenter aucune traduction hypoéchogène à l'échographie. L'échographie transrectale est surtout utile pour guider les biopsies prostatiques. 20

21 Diagnostic positif Image 4 : Figure 5 : Echo endorectale de la prostate montrant un nodule hypoéchogène 3. La biopsie prostatique Elle utilise une sonde échographique endo-rectale dont l'extrémité est placée au contact de la prostate. Un pistolet biopsique automatique est incorporé à cette sonde permettant d'aller prélever, à l'aide d'une aiguille fine, de fins cylindres de parenchyme prostatique. Six à douze prélèvements sont réalisés de façon élective sous contrôle échographique, étagés de la base, à la partie moyenne et à l'apex de chaque lobe (réalisant une vraie cartographie prostatique). La biopsie prostatique apporte ainsi la preuve histologique du cancer prostatique. Seule l'histologie permet d'affirmer le diagnostic de cancer de prostate +++ Les indications de la biopsie prostatique sont : Un TR suspect Taux de PSA total > 10 ng/ml PSA de 4 à 10 ng/ml : à discuter cas/cas Enfin, un prélèvement négatif n'élimine pas la possibilité d'un CP. 21

22 Diagnostic positif Image 5 : Figure 6 : La biopsie prostatique transrectale 22

23 VI - Bilan d'extension VI Extension locale 23 Extension régionale et générale 23 A. Extension locale Le TR : permet de classer les tumeurs de T1 à T4. Il est subjectif et sous estime volontiers le stade tumoral : 50% des T2 sont en fait des pt3. L'échographie transrectale et la biopsie prostatique peuvent renseigner sur un éventuel franchissement capsulaire. Le taux de PSA : des valeurs élevées signent un processus extensif et/ou métastatique : au dessus de 30 ng/ml, le franchissement capsulaire est présent 3 fois sur 4. au dessus de 100 ng/ml, il existe dans 99 % des cas, des métastases. Critères histologiques : Score de Gleason, nombre et longueur des carottes positives. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne et l'irm peuvent être d'un meilleur apport dans l'évaluation de l'extension extra-capsulaire de la tumeur. B. Extension régionale et générale La TDM abdomino-pelvienne : elle est peu performante pour l'extension péri-prostatique. Indiquée dans les métastases ganglionnaires > 1 cm Sensibilité < 60% (ganglions inflammatoires) Rechercher des localisations osseuses (à l'aide de fenêtres osseuses) L'IRM : sa performance est équivalente à celle de la TDM. L'utilisation d'antenne endorectale améliore significativement sa performance. L'échographie abdomino-pelvienne : recherche un retentissement HAU, des métastases hépatiques. La scintigraphie osseuse : elle est réalisée avant un traitement curatif devant un PSA > 10 ng/ml ou un Gleason élevé, ou en cas de suspicion de métastases osseuses. Radiographie pulmonaire : complétée éventuellement par un scanner 23

24 Bilan d'extension thoracique en cas de doute sur une métastase pulmonaire. Image 6 : Figure 7 : Extension ganglionnaire d'un CP 24

25 Classification du cancer prostatique VII - VII Classification clinique (TNM 2002) 25 A. Classification clinique (TNM 2002) 1. Classification clinique (ctnm) 2. Classification pathologique (ptnm) a) pt Tumeur primitive pt2 : tumeur limitée à la prostate pt2a : tumeur limitée à un demi-lobe ou moins pt2b : tumeur unilatérale avec atteinte de plus d'un demi-lobe mais pas des deux lobes pt2c : tumeur bilatérale pt3 : extension extra prostatique pt3a : extension extra-prostatique pt3b : atteinte des vésicules séminales pt4 : envahissement de la vessie ou du rectum N.B. : le stade pt1 n'existe pas. Le stade pt0 n'est pas précisé dans la version 2002 (absence de tumeur identifiée sur le spécimen de prostatectomie totale), de même que le stade ptx (stade pathologique non évalué). b) R Reliquat tumoral post-opératoire L'absence ou la présence d'un reliquat tumoral après prostatectomie totale (statut des marges chirurgicales) est décrite dans la classification UICC à l'aide du symbole R. Son emploi, facultatif, précise le statut tumoral après le traitement pour une meilleure prédiction du pronostic. Les marges après prostatectomie totale sont identifiées comme suit : Rx : R0 : R1 : R2 : présence de résidu tumoral non évaluée absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique reliquat tumoral microscopique (préciser focal ou étendu) reliquat tumoral macroscopique 25

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27 Facteurs pronostiques VIII - VIII Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques 27 Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques 27 Facteurs liés au patient 27 A. Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques PSA initial : < 10 ng/ml : Métastases exceptionnelles > 10 à 20 ng/ml et plus : Augmentation du risque (extension locale, métastases) Score de Gleason, stade tumoral Envahissement ganglionnaire (N+) Envahissement des vésicules séminales : (Taux de rechute à 5 ans : 53 à 85 %). B. Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques Stade pathologique sur pièce de prostatectomie : marges chirurgicales, franchissement capsulaire. La récidive locale après prostatectomie : Taux à 10 ans : pt1-2 : 12% pt3 marges ( -) : 30% pt3 marges (+) : 60% C. Facteurs liés au patient Espérance de vie : antécédents personnels, pathologies associées (mortalité opératoire et post-opératoire plus élevée) 27

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29 Notions d'hormonosensibilit é IX - IX Il est bien établi que la croissance et le développement de la prostate sont sous la dépendance de la concentration plasmatique en testostérone. La castration de l'homme adulte conduit à l'atrophie prostatique. La prostate est considérée comme un organe androgéno-dépendant. L'androgène circulant le plus important est la Testostérone provenant de deux sources principales : Testiculaire : 95 % (cellules de Leydig) sous contrôle de la LH hypophysaire. 5 % production surrénalienne. La testostérone plasmatique libre est la forme biologiquement active. Dans la cellule prostatique, la testostérone est métabolisée en dihydrotestostérone (DHT) par l'intermédiaire d'une enzyme spécifique : la 5 alpharéductase. La DHT est l'androgène intra-cellulaire le plus efficace. Dans le cas du CP, les cellules cancéreuses gardent certaines caractéristiques des cellules prostatiques normales et notamment leur hormono-sensibilité. Toutefois, la durée de réponse à un traitement androgéno-suppresseur est variable, d'une durée moyenne de deux ans. On assiste alors à un échappement hormonal avec une population tumorale constituée essentiellement de cellules androgéno-indépendantes. Image 7 : Figure 8 : Contrôle hormonal de la sécrétion de testostérone 29

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31 X - Traitement X Traitement du cancer de la prostate localisé 31 Traitement du stade T3 clinique N0MO 35 Traitement du cancer de la prostate métastasé 35 Indications 38 Le traitement doit être adapté pour chaque patient, et ce en fonction : du stade du potentiel évolutif de la tumeur du terrain de l'espérance de vie des symptômes A. Traitement du cancer de la prostate localisé Ce sont les stades T1 - T2, N0, M0 L'objectif est d'assurer le contrôle tumoral sans nuire à la qualité de vie. Plusieurs options sont possibles : 1. L'abstention thérapeutique avec surveillance L'abstention surveillance est raisonnable chez certains patients ayant : Des tumeurs bien ou moyennement différenciées (Gleason entre 2 et 6). Une espérance de vie inférieure à 10 ans. Et asymptomatiques. Sous surveillance, l'apparition des symptômes doit faire instaurer un traitement hormonal. La surveillance permet, d'une part, d'éviter au patient les effets secondaires d'un traitement dont il ne tirerait aucun bénéfice, et d'autre part, de préserver la vie sexuelle. Cette attitude doit être un choix du patient après qu'on lui ait fourni toutes les informations nécessaires à une bonne compréhension de sa situation. 31

32 Traitement 2. La prostatectomie radicale C'est le traitement radical de référence du cancer prostatique localisé. Différentes voies d'abord sont possibles : La technique la plus utilisée est la voie rétropubienne. La voie laparoscopique est plus récente. Elle peut être réalisée également par voie périnéale. La prostatectomie totale rétropubienne se déroule en 3 temps successifs : Le premier temps est la lymphadénectomie pelvienne bilatérale. Elle intéresse le tissu cellulo-ganglionnaire ilio-obturateur sous-veineux. S'il est positif, la prostatectomie ne sera pas effectuée car elle n'est plus curatrice. Le deuxième temps consiste en l'exérèse du bloc prostato-séminal (Prostato-vésiculectomie). Le temps suivant est le rétablissement de la continuité vésico-urétrale (anastomose vésico-urétrale directe). Image 8 : Figure 9 : Pièce de prostatectomie radicale Les principales complications postopératoires sont : L'impuissance : 50 à 80% L'incontinence urinaire < 5% La sténose de l'anastomose : 10% des cas. Le pronostic est excellent si le cancer est confiné à la glande, sans franchissement de la capsule, ni atteinte des vésicules séminales, et des marges d'exérèse négatives. 32

33 Traitement L'espérance de vie rejoint la population générale (90% à 5 ans 80% à 10 ans). 3. La Radiothérapie externe Elle est proposée en alternative à la chirurgie devant : Patients > 70 ans Morbidité compétitive importante Contre indication à la chirurgie Préférence du patient. La dose totale est de 60 à 80 Grays fractionnés : 5 fractions de 2 Gy / semaine sur 6 à 8 semaines Avantage essentiel : Éviter la chirurgie Risques : laisser en place la tumeur, ignore les pt3 et permet la persistance d'une sécrétion de PSA. Résultats de la radiothérapie : jugés sur une baisse du PSA à moins de 1 ng/ml à 12 mois La survie globale est de 85% à 5 ans : 85% et 63% à 10 ans. La morbidité : Impuissance : 30-60% Incontinence urinaire : 2% Diarrhées : 8% Sténoses de l'urètre : 11% Hématuries : 10% Rectorragies, ténesmes : 15%. 4. La curiethérapie Il s'agit d'une radiothérapie in situ utilisant des radioéléments à faible énergie. On procède à une implantation définitive d'iode 125 radioactif dans la prostate (140 Gy) L'implantation se fait de façon très précise par voie trans-périnéale, échoguidée Elle est proposée en option dans des situations cliniques très précises : Cancer prostatique à faible risque évolutif, c.à.d. : localisé à un lobe (stade T2a), bien différencié sans grade 4 de Gleason prédominant PSA < 10 ng/ml Un volume prostatique < 50 cm3 Les contre-indications sont : hypertrophie du lobe médian un antécédent de résection prostatique 33

34 Traitement Image 9 : Figure 10 : Modalité de la curiethérapie 5. HIFU (High Intensity Focalized ultrasound ou Ablatherm) Cette technique consiste à obtenir une nécrose tissulaire en délivrant un faisceau d'ultrasons focalisé par voie transrectale. Elle est proposé en cas de : Age >70ans Espérance de vie < 7 ans Patients jeunes tarés Stade clinique T2 PSA < 15 ng/ml Gleason < 7 (3+4). Volume prostatique < 50 cc Image 10 : Figure 11 : Technique de la HIFU 34

35 Traitement B. Traitement du stade T3 clinique N0MO 1. Traitement à visée curative envisagé Une lymphadénectomie préalable ilio-obturatrice est recommandée Le La - traitement de référence : association hormono-radiothérapie prostatectomie totale peut être proposée en cas de : Tumeur T3 "limitée" de bas grade PSA < 20 ng/ml 2. Traitement à visée curative non envisagé Une hormonothérapie immédiate isolée est indiquée devant : tumeur à profil évolutif élevé patient symptomatique L'abstention-surveillance peut être proposée devant : patient asymptomatique Risque évolutif faible C. Traitement du cancer de la prostate métastasé L'atteinte ganglionnaire et/ou métastase à distance contre-indique le traitement à visée curatrice. Le blocage de l'activité androgénique réalise un traitement symptomatique palliatif très efficace. 1. Méthodes de suppressions des androgènes : Le traitement hormonal a) La castration chirurgicale : Orchidectomie ou Pulpectomie Elle permet de supprimer la principale source de production des androgènes (les testicules). Elle est peu chère, efficace et définitive, sans problème d'observance. b) La castration chimique : Les agonistes de la LH-RH Les agonistes de la LH-RH stimulent la synthèse de testostérone en début de traitement (flare-up) puis en 3 à 4 semaines, il y a une chute des taux de FSH et LH par désensibilisation des récepteurs hypophysaires à la LH-RH induisant une chute de la testostérone, atteignant des taux de castration. Ceci impose de prescrire, pendant les 3 à 4 semaines précédant la première injection d'analogues, un anti-androgène. Plusieurs produits : 35

36 Traitement Goséréline (Zoladex*), Triptoréline (décapeptyl*) : 1 injection/ 3 mois. c) Les anti-androgènes Ils sont de deux types : Anti-androgènes stéroïdiens Ils ont une action anti-androgène périphérique par blocage des récepteurs prostatiques à la testostérone, associée à une action de type progestative au niveau central, avec diminution de la sécrétion des gonadotrophines. L'acétate de cyprotérone (Androcur*). Anti-androgènes non stéroïdiens Flutamide : Eulexine* Nilutamide : Anandron* Bicalutamide : Casodex* Ils ont une action essentiellement de blocage des récepteurs périphériques des cellules cibles aux androgènes (testiculaires et surrénaliens). Il faut noter que dans ce cas les taux sériques de testostérone sont maintenus, voire augmentés. Image 11 : Figure 12 : Hormonothérapie du CP métastatique d) Les œstrogènes Ils agissent par inhibition centrale et périphérique de la sécrétion de testostérone (diéthylstilbestrole). Ils ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires essentiellement cardiovasculaire et des gynécomasties douloureuses. e) Les modalités de l'hormonothérapie Le choix entre castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique (analogue LH-RH) se fait selon le choix du patient (effet psychologique, réversibilité des effets secondaires). Le résultat étant identique concernant l'efficacité thérapeutique. Le blocage androgénique peut être complet ou non : Le blocage androgénique complet (BAC) associe une castration (chirurgicale ou médicamenteuse) et un Anti-androgène ce qui donne un état de castration avec une testostéronémie effondrée associée à un blocage des récepteurs périphériques afin de supprimer l'action des androgènes surrénaliens. 36

37 Traitement Le traitement hormonal peut être instauré d'emblée dès le diagnostic ou différé sans qu'il y'ait une prolongation de survie quelque soit la date d'installation du traitement. Ainsi, certains attendent l'apparition des symptômes cliniques, en particulier algiques Pour d'autres (en France) : il est instauré d'emblée, car évite des complications graves (évoluant à bas bruit). Enfin, le traitement peut être continu ou intermittent (guidé par le taux de PSA). 2. La chimiothérapie Le cancer prostatique est peu chimiosensible. La chimiothérapie représente un traitement de 2ème ligne : stade d'échappement hormonal (quand les cellules tumorales seront devenues hormonorésistantes). Plusieurs protocoles existent, mais aucune chimiothérapie n'a réellement fait preuve de son efficacité. La moins inutile : Le phosphate d'estramustine (Estracyt*) : hormonothérapie œstrogène like + moutarde azotée. Produits nouveaux prometteurs : Mitoxantrone : (Novantrone*) Taxanes : (Taxol*; Taxotère*) 3. La radiothérapie palliative Il s'agit d'une radiothérapie à visée antalgique pour traiter les métastases osseuses douloureuses. La dose est de 20 Grays fractionnés entre 7 et 15 jours. Elle a de bons résultats (60 à 70% disparition douleurs dans les semaines qui suivent la RT). La radiothérapie métabolique est indiquée en cas de douleurs diffuses (injection IV de Strontium**). 4. Le traitement des complications urologiques :(liées à l'évolution locale du CP) RTUP à visée mictionnelle : si rétention vésicale aiguë ou dysurie sévère. Drainage des voies excrétrices : si insuffisance rénale obstructive avec distension du haut appareil urinaire ou anurie : Néphrostomie percutanée Sonde urétérale double J Urétérostomie définitive 5. Le traitement du CP hormono-résistant Il peut s'agir soit d'un cancer prostatique hormono-indépendant d'emblée (type indifférencié), soit d'un échappement au traitement hormonal, défini par : Sur le plan biologique : ré ascension du PSA et de la testostérone. Sur le plan clinique : réapparition ou exacerbation des symptômes cliniques. CAT devant l'échappement hormonal Adjonction ou arrêt des anti-androgènes. 37

38 Traitement Hormonothérapie de 2ème ligne : Estramustine phosphate (Estracyt*) Fosfetrol (ST52*) Chimiothérapie : Mitoxantrone : (Novantrone*) Taxanes : (Taxol*; Taxotère*) Traitements symptomatiques : Antalgiques, morphiniques Corticoïdes Radiothérapie externe Résection endoscopique de prostate à visée mictionnelle. Néphrostomie percutanée D. Indications 38 Homme > 70 ans Asymptomatique : Surveillance. Homme > 70 ans Symptomatique : Traitement palliatif. Homme 70 ans Stades T1c et T2 : Traitement curatif. Prostatectomie radicale (si espérance de vie > 10 ans, sans contreindication à un geste chirurgical, acceptant le risque d'impuissance sexuelle postopératoire). Radiothérapie externe (patients âgés, présentant une contre-indication médicale à la chirurgie, ou n'acceptant pas les risques fonctionnels de la Prostatectomie radicale). Curiethérapie. Homme 70 ans Stade T3 : Traitement curatif ou hormonal. Homme 70 ans Stade T4 : Traitement palliatif. Homme 70 ans Stades T1a et T1b : biopsie prostatique complémentaire.

39 XI - QCM XI Exercice 1 Selon le concept de Mac Neal, le siège de prédilection du développement d'un cancer de la prostate est : La zone périphérique La zone centrale La zone fibro-musculaire La zone de transition La zone péri-urétrale Exercice 2 Le toucher rectal d'un patient présentant un cancer de la prostate peut trouver : Une lobe prostatique induré Une prostate lisse et régulière Une prostate douloureuse Un nodule prostatique dur au niveau d'un lobe Un blindage pelvien Exercice 3 Parmi les propositions suivantes, quels développement d'un cancer de la prostate? sont les facteurs favorisants le Un âge supérieur à 60 ans Des antécédents familiaux de cancer de prostate Une origine asiatique Une consommation accrue de vitamine A et bêta carotène Une hypo testostéronémie Exercice 4 39

40 QCM Un cancer prostatique détecté au toucher rectal et à l'échographie, et concernant les deux lobes sans extension capsulaire, correspond, selon la classification TNM 2002, à : Stade T1b Stade T1c Stade T2a Stade T2b Stade T2c Exercice 5 L'antigène prostatique spécifique (PSA) est : Une glycoprotéine secrétée par les testicules Dosée dans le sang par méthode immuno-enzymatique Un marqueur spécifique du cancer prostatique Variable selon l'âge Utile dans la stadification de la tumeur Exercice 6 Quel traitement proposeriez vous devant un cancer de la prostate limité à la glande chez un homme de 60 ans avec PSA à 8 ng/ ml? Résection endoscopique de la prostate Prostatectomie radicale Hormonothérapie Immunothérapie Chimiothérapie 40

41 Conclusion Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme. Le dépistage doit prendre en considération les facteurs de risque familiaux et l'origine ethnique de celui-ci. L'information donnée sur le dépistage doit s'adapter au patient. Les mutations génétiques sont une des voies de recherche actuelle dans le cancer de la prostate. 41