PARTIE I ORGANISATION PRATIQUE DE L'EXERCICE PROFESSIONNEL - 1 -

Transcription

1 PARTIE I ORGANISATION PRATIQUE DE L'EXERCICE PROFESSIONNEL - 1 -

2 1.1. L'EQUIPE OFFICINALE Titulaires Au cours de mon stage, le titulaire, M. Akbaraly a vendu une partie de l officine à l un de ses adjoints. Les deux titulaires possèdent le DU d orthopédie Adjoint 1 adjoint à temps plein et 1 adjoint à temps partiel dont un qui a le DU d orthopédie Préparateurs 5 préparatrices à temps plein : - 2 spécialisées cosmétologie, parapharmacie - 1 spécialisée nutrithérapie - 1 spécialisée aromathérapie, phytothérapie - 1 spécialisée dans l administratif Rayonniste 1 aide-préparatrice responsable du rangement des commandes et des livraisons

3 1.2. PRESENTATION DE L'OFFICINE La pharmacie Nour est située 254 rue Fréderic Sévène à Talence, ville jouxtant Bordeaux. Il s agit d une pharmacie de quartier avec une clientèle fidèle. La pharmacie possède un site Internet : La pharmacie est engagée dans une démarche d assurance qualité. Seront citées en bleu tout au long du rapport, les différentes actions en faveur de l assurance qualité développées dans la pharmacie. Une partie assurance qualité sera également développée. La pharmacie appartient au réseau PHARMAVIE. Les horaires d ouverture de la pharmacie sont les suivants : Du lundi au vendredi : 9h-12h30 14h -20h Le samedi : 9h-12h30 14h-19h30 L espace de vente de la pharmacie est important et permet de développer une qualité optimale pour la délivrance des médicaments et le conseil. De nombreuses gammes de cosmétiques mais également l orthopédie, les prothèses mammaires et le maintien à domicile peuvent également trouver leur place

4 1.3. INFORMATISATION Le logiciel de la pharmacie est Pharmagest avec gestion de stock. Il s agit d un logiciel sous LINUX. Il permet d accéder à la base de donnée Pharma-ML à laquelle sont connectés divers grossistes et laboratoires permettant ainsi de faire des commandes par télétransmission. Le logiciel contient une base de données d informations médicaments (indication, propriétés, posologie, interactions, effets indésirables ). Il se présente sur sa page d accueil selon 4 blocs : - Facturation - Fichier - Gestion - Système expert - 4 -

5 Dans la zone tarification, le logiciel permet, pour chaque produit d accéder à une base de données (Pharmacodynamie, interactions, effets indésirables, posologie, contre-indications ). Des alertes d interactions apparaissent en fin de tarification. Suivant les opérateurs, le degré de sensibilité des alertes est modulable

6 1.4 ACTIVITES PARTICULIERES DE L'OFFICINE En plus des activités habituelles d une officine (délivrance de médicaments allopathiques et homéopathiques, de conseils, parapharmacie, médecine vétérinaire), la pharmacie Akbaraly est spécialisée en orthopédie, MAD, diététique, prothèses mammaires Orthopédie : Trois des quatre pharmaciens sont titulaires du diplôme universitaire d orthopédie. La pharmacie possède un espace orthopédie avec une cabine d essayage. La pharmacie possède un stock important d articles aux tailles standards et fait beaucoup de sur-mesure dont des corsets Diététique : Un rayon est consacré à la diététique. Outre les marques classiques de diététique et nutrition (Oenobiol, Lero ), la marque principale est la marque B-Concept, marque du groupement PHARMAVIE. Les principales références sont : - Magnésium - Sérénité (plantes et minéraux destinés à améliorer le sommeil et la détente) - Flore intestinale (Probiotiques, Chicorée) - Cérébral - Antioxydant - Oméga-3 - Ventre plat - Rétention d eau - Immunité - Vision - Beauté - Ongles et cheveux - Femme - Ménopause Se développe également une marque de distributeur, MDD : Pharmaprix dans de nombreuses références (ex : magnésium, circulation) à des prix compétitifs et dans des conditionnements de grande taille afin de concurrencer les marques leaders et éventuellement dans quelque temps les grandes surfaces

7 1.4.3 Prothèses mammaires : La pharmacie travaille avec la marque Amoena. Cette spécialité nécessite une compétence particulière. Une pharmacienne et deux préparatrices ont été formées pour un service de qualité couvrant toutes les heures d ouverture de la pharmacie. Une cabine d essayage est disponible afin de garantir une intimité. Il existe plusieurs sortes de prothèses mammaires : adhérentes ou non, allégée, anti-humidité, avec ou sans face interne modelable (gel à mémoire de forme). La marque développe également des sous-vêtements adaptés aux femmes ayant subi une mastectomie. Les femmes ayant des prothèses non-adhérentes doivent avoir un soutien-gorge avec une poche pour glisser la prothèse. Il existe également des prothèses pour des mastectomies partielles. Juste après la chirurgie, les prothèses classiques en silicone ne peuvent être utilisées. Nous pouvons proposer des solutions post-opératoires en coton qui facilitent la cicatrisation et empêchent les phénomènes d irritation

8 PARTIE II ACTIVITES DU PHARMACIEN - 8 -

9 2.1. AUPRES DE LA CLIENTELE Délivrance d'ordonnances L activité principale du pharmacien d officine reste, bien sûr, la délivrance de médicaments sur ordonnance. Différents étapes sont nécessaires à la réalisation d une délivrance optimale : - Lecture de l ordonnance, - Identification du patient (adulte, enfant, personne âgée, femme enceinte), - Recevabilité de l ordonnance : patient, prescripteur, validité, - Analyse de la prescription : pathologie chronique (consultation de l historique) ou aiguë (risque d interactions)? - Collecte des produits, - Recherche des indications/contre-indications/interactions. - Tarification, - Nouveau contrôle des interactions, - Mise en poche avec vérification de la cohérence prescription/délivrance, - Délivrance des conseils pour le bon usage des médicaments, - Délivrance des conseils associés (suivi biologique, suivi médical, hygiène de vie, diététique). Assurance qualité et dispensation : - Procédure de délivrance d une ordonnance - Procédure de substitution - Suivi des liaisons pharmacien-médecin - Gestion des alertes sanitaires - Contrôle de toutes les ordonnances par un pharmacien - Relevé des erreurs Validité des ordonnances : Le prescripteur : - Personne qualifiée à prescrire : médecin, chirurgien-dentiste, vétérinaire (uniquement un usage vétérinaire), sage-femme, pédicure podologue, infirmiers, kinésithérapeutes - Nom, adresse, numéro d ordre - Date et signature Le malade : - Nom - Age, sexe - Poids et taille si nécessaire - 9 -

10 Les produits : - Dénomination du médicament (nom de spécialité ou DCI) - Dosage, posologie, durée du traitement et le cas échéant le nombre de renouvellements de la prescription. Le remboursement par la sécurité sociale n est effectif qu en cas de prescriptions par un médecin, un chirurgien dentiste, une sage-femme, infirmiers ou kinésithérapeutes pour certains produits. Les prescriptions émises par les pédicures podologues et les vétérinaires ne peuvent pas être remboursées. La première délivrance de l ordonnance doit se faire dans les 3 mois et n est valable qu un an. Les médicaments inscrits sur la liste I : Ils peuvent être délivrés pour un mois non renouvelable, sauf autorisation expresse du prescripteur. Cas particuliers : - Les contraceptifs oraux sont délivrés pour 3 mois, renouvelables pour une durée de un an. - Les hypnotiques ne peuvent être dispensés que pour une durée de 4 semaines non renouvelables. - Les anxiolytiques ne sont prescrits que pour 4 semaines renouvelables 2 fois. - La buprénorphine suit le régime des stupéfiants. - Les sels insolubles de bismuth ne sont prescrits que pour une durée de 15 jours. - Des conditionnements de 3 mois existent pour certaines spécialités et doivent être délivrés en priorité si l ordonnance comporte au moins 3 mois de traitement. Les médicaments de la liste II : Ils sont prescrits pour un mois de traitement qui peut être renouvelé onze fois, sauf mention contraire du prescripteur Capacité de prescription des chirurgiens-dentistes Ils peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l exercice de l art dentaire, qui comporte le diagnostic et le traitement de la bouche, des dents et des maxillaires Capacité de prescription des pédicures podologues Ils ne peuvent prescrire que des produits n appartenant pas aux listes I et II. Une liste de topiques qu ils ont le droit de prescrire est décrite dans les décrets suivants : décret du (JO ) et arrêté (JO ). Ces médicaments ne sont pas remboursables

11 Capacité de prescription des sages-femmes Les sages-femmes peuvent prescrire pour leur usage professionnel et pour leurs patientes ou les jeunes bébés des substances inscrites ou non à la liste I ou II. Ces prescriptions peuvent être remboursées. La liste des substances autorisées est fixée par arrêté : arrêté du (JO ). Pour leur usage professionnel, il faut une demande écrite, datée et signée avec nom et adresse, ainsi que le nom et la qualité du médicament désiré. Il devra être mentionné «usage professionnel» Capacité de prescription des infirmiers L arrêté du 13 avril 2007 "fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire" a été publié au JO. Ces prescriptions peuvent être remboursées. Certains produits ne peuvent être prescrits qu en renouvellement à l identique d une ordonnance d un médecin Capacité de prescription des kinésithérapeutes Ils sont habilités à prescrire des DM, qui peuvent ou non être pris en charge par la sécurité sociale. Voir arrêté (JO ) et arrêté (JO ). Certains DM sont remboursables et d autres non Délivrance des stupéfiants Les stupéfiants doivent être prescrits sur une ordonnance sécurisée sur laquelle doit figurer : - Le nom du patient, son âge, son sexe, sa taille et son poids si nécessaire, - La voie d administration du médicament, le nom, le nombre d unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s il s agit de spécialités ou bien les doses ou les concentrations de substances et le nombre d unités ou le volume s il s agit de préparation, en toutes lettres, - D autres médicaments peuvent figurer sur l ordonnance, le médecin doit marquer le nombre de spécialités médicales prescrites dans le cadre en bas. La durée maximale de prescription des stupéfiants ou des médicaments soumis à leur réglementation est de 28 jours. Cette durée peut être réduite à 14 ou 7 jours pour certains médicaments. Délai de présentation de l ordonnance : on ne délivre la totalité d un traitement que si l ordonnance est présentée au pharmacien dans les 3 jours qui suivent sa date d établissement. L ordonnance sera conservée 3 ans. L ordonnancier peut être informatisé. Il ne doit pas être modifiable. Il regroupe le nom et l adresse du patient, le nom du prescripteur, le numéro d ordre, le numéro d ordonnancier, le nom de la spécialité, et les quantités délivrées

12 Le registre spécial des stupéfiants : Il doit être tenu à jour régulièrement (une fois par mois ou tous les jours). Les entrées et les sorties des stupéfiants y sont mentionnées. Une balance mensuelle doit être effectuée par le titulaire. Assurance qualité : - La pharmacie Akbaraly a mis en place une fiche de suivi des stupéfiants individuelle ce qui permet une délivrance optimale et un respect des délais entre deux ordonnances. Chaque fiche est conservée dans un classeur par ordre alphabétique avec les ordonnances de stupéfiants. - Procédure de délivrance d un stupéfiant - Lors des livraisons (maison de retraite) : réalisation d une fiche de dispensation signée par le «livreur» et la personne qui réceptionne. Pharmacie NOUR 254, rue F. Sévène Talence SUIVI DE DELIVRANCE DES STUPEFIANTS ET DES MEDECAMENTS D EXCEPTION. Identification du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Date Opé Produits délivrés N de délivrance Prochaine délivrance

13 2.1.2 Préparations Afin de réaliser une préparation, plusieurs étapes sont nécessaires : - Lecture de l ordonnance : o Conformité de l ordonnance o Préparation conforme par rapport à la loi Talon? o Vérification des matières premières listées, des interactions, des doses d exonération et des doses usuelles - Préparation du plan de travail, - Préparation des matières premières, - Réalisation d un fiche de préparation : cf ci-joint, - Réalisation de la préparation, - Inscription à l ordonnancier, - Etiquetage, - Délivrance de la préparation au patient et règles de bon usage (posologie, conservation ). En décembre 2007, l Afssaps a publié les Bonnes Pratiques de Préparation dans lesquelles figurent des obligations pour le pharmacien dont : - Réalisation d un registre des matières premières (bulletins d analyses ou contrôles à l officine) - Fiche de préparation - Registre des préparations - Contrôle des préparations terminées par un pharmacien - Légalisation de la sous-traitance avec réalisation d un contrat - Normes pour les locaux et le matériel - Balance : elle doit être contrôlée une fois par an - Affichage obligatoire des règles d étiquetage Assurance qualité mise en place bien avant la publication des bonnes pratiques de préparation : - Registre des matières premières avec bulletin d analyse et procédure de réception des matières premières - Réalisation d une fiche de préparation à chaque préparation - Procédure générale de préparation - Procédure liée à la sous-traitance - Procédure d étiquetage des préparations - Procédure d utilisation de la balance electronique Voici un exemple de préparation et de sa fiche de réalisation

14 - 14 -

15 Pour certaines préparations, la pharmacie sous-traite à une autre pharmacie, Pharmacie du Vieux Port à Marseille. Voici le contrat de sous-traitance. Dans ce cas, la préparation est inscrite sur l ordonnancier des deux pharmacies et un double étiquetage avec les deux numéros d ordonnancier est nécessaire

16 Délivrance de Produits Conseils La délivrance de produits conseils nécessite une grande attention. 7 questions sont indispensables : - Adulte ou enfant? - Femme enceinte? - Durée des symptômes? - Fièvre? - Asthme? - Allergie? - Autres traitements? Autres pathologies? - Allergie? Suivant le cas, des questions plus spécifiques seront indispensables. (cf partie V : le conseil) Vigilance Le pharmacien a des obligations en matière de : - Pharmacovigilance : obligation de déclarer tout effet indésirable grave ou inattendu. La déclaration se fait au centre de pharmacovigilance régional par fax ou par courrier. Voici un exemplaire de fiche de déclaration. - Pharmacodépendance : obligation de déclaration d abus grave ou de cas de pharmacodépendance grave. La déclaration se fait aux CEIP. - Matériovigilance : obligation de déclarer tout effet indésirable lié à un dispositif médical. - Cosmétovigilance : Tout médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste et pharmacien est tenu à l obligation de déclaration de tout effet indésirable grave lié à un produit cosmétique. La déclaration se fait à l Afssaps. - Toxicovigilance : Tout pharmacien doit déclarer toute information relative aux cas d'intoxications aiguës ou chroniques et aux effets potentiels ou avérés résultant de produits ou de substances naturelles ou de synthèse ou de situations de pollution, à l'exception de celles relevant du système national de pharmacovigilance. Ces déclarations se font aux centres de pharmacovigilance ou aux centre anti-poisons. - Réactovigilance : le pharmacien doit déclarer les effets inattendus ou indésirables, ou les insuffisances ou erreurs, susceptibles d'être dus à ces réactifs et dont ils ont connaissance. Cette déclaration se fait à l Afssaps

17 - 17 -

18 Exemple de fiche de déclaration de pharmacovigilance

19 Exemple de fiche de déclaration de pharmadépendance Portage des médicaments Le portage des médicaments n est autorisé que sous certaines conditions : - La personne à livrer ne doit pas être en mesure de se déplacer elle-même. - Le transport doit garantir une confidentialité et une bonne conservation des médicaments (température). - Les médicaments doivent être transportés dans un emballage fermé. - Le «livreur» doit donner toutes les règles de bon usage du médicament Fourniture aux maisons de retraite La pharmacie Akbaraly livre 2 maisons de retraite et un centre de soins de suite et de réadaptation. Deux préparatrices aidées de l aide-préparatrice sont préposées à la dispensation et la livraison des ordonnances pour ces centres. Assurance qualité : - Double vérification des ordonnances - Conservation d un double de chaque ordonnance 2.2 A DES TACHES D'ORGANISATION OU D'ADMINISTRATION Commandes et réception de celles-ci La réception des commandes est en général assurée par l aide-préparatrice ou si besoin les préparatrices

20 La réception des commandes consiste à : - Déballer les produits, - Vérifier que la quantité reçue correspond à la quantité commandée et à la quantité facturée, - Valider la commande informatiquement. Si commande directe, vérifier les remises et les unités gratuites, - Calculer les prix des médicaments non remboursés. Les coefficients appliqués à la pharmacie vont de 1,2 à 1,8 en fonction de la TVA, des prix d achats et de la concurrence. - Etiqueter, - Ranger en vérifiant les stocks. Assurance qualité : - Traitement prioritaire du froid - Procédure de déballage et rangement des commandes - Procédure pour calculer les prix avec réalisation d une fiche avec les différents coefficients - Gestion des alertes sanitaires dès réception et prise de contact avec les patients concernés. Envoi des alertes sanitaires par fax aux maisons de retraite et centre de soins Comptabilité Le comptable vient à l officine deux demi-journées par mois. Il y enregistre les factures, le journal de caisse, le suivi des opérations bancaires Le comptable s occupe également des fiches de paie, la déclaration des charges sociales (Assedic ), la déclaration mensuelle de TVA, des accidents de travail, de la mutuelle, du bilan annuel Caisse La caisse est comptée tous les soirs. Un compte-rendu est édité depuis les facturations informatiques. Il est détaillé en fonction de chaque type de paiement. La monnaie est comptabilisée. Un fond de caisse est conservé pour le lendemain. L excédent est déposé à la banque 2 fois par semaine. Le montant encaissé par chaque moyen de paiement est totalisé et noté dans le journal de caisse. Le montant total est également mentionné. Assurance qualité : - Procédure pour la réalisation de la caisse quotidienne - Grilles de caisse conservées permettant une vérification en cas de problèmes

21 2.3 A L'ENTRETIEN AVEC LES REPRESENTANTS ET LES DELEGUES MEDICO- PHARMACEUTIQUES Délégués médico-pharmaceutiques et formations laboratoires Au cours de mon stage j ai pu assister à la venue de délégués pharmaceutiques : - Kestin Lyo : apport de connaissances sur le médicament. Le délégué nous a également donné un poster sur les différents effets cutanés allergiques avec des photos, - Mer et science : découverte d une nouvelle gamme cosmétique, - Almogran : connaissances pour l utilisation optimale du médicament, - Elmex : avantages des dentifrices et bains de bouche Elmex. J ai pu également assister à diverses formations : - Sigvaris : formation sur la contention veineuse : prise de mesures et découverte de la gamme, - Ultralevure : comment conseiller, - Accu-check : découverte et utilisation du nouvel Accu-Check Optima, - Forté pharma : conseils minceur, présentation par le médecin créateur de la marque de sa théorie minceur, - Ducray : découverte de la gamme Melascreen, - T Leclerc : conseils maquillage, - One touch : découverte et utilisation du nouvel One Touch Ultra Easy, - Alcon : soirée formation avec 4 professeurs en ophtalmologie du CHU Pellegrin : o Management de l œil rouge et urgence à l officine o Glaucome o Pathologies rétiniennes et DMLA o Cataracte o Chirurgie réfractive o Lentilles cornéennes - Soirée OCP : médicaments sortant de la réserve hospitalière, Représentants Les représentants permettent d obtenir des remises. De plus, le fait d appartenir à un groupement permet d avoir des conditions pré-établies quelle que soit la quantité commandée. Il faut faire un compromis entre les remises, les délais de paiement et le stock engendré. L idéal est de faire un stock pour deux mois sauf délai de paiement supérieur. Mais sur la parapharmacie, la rotation du stock est plutôt sur 4 à 6 mois. Il faut savoir qu un mois de stock coûte environ 1% de remise donc une remise supplémentaire de 4% par exemple peut être intéressante même s il faut stocker un mois de plus. Assurance qualité : - Procédure pour la réalisation de commandes directes avec une fiche à compléter

22 2.4 A DES ACTIVITES DE FORMATION CONTINUE Revues professionnelles La pharmacie Akbaraly est abonnée à de nombreuses revues : Le Moniteur, Impact pharmacien, Le quotidien du pharmacien, Pharmacien manager Banques de données (CD. Rom, Internet) La pharmacie utilise Click-a-doc pour ses recherches de produits et dispose de l accès à la base de données Data-semp depuis Pharmagest Journées d'informations professionnelles et/ou universitaires L UTIP organise des soirées de formation continue. En Aquitaine, les réunions ont lieues deux soirs par mois et sont animées, le plus souvent, par des médecins spécialistes. - Soirées formations continue UTIP à la fac : o Prise en charge du cancer rénal o Pathologies lombaires o L allergie o Action nationale de prévention de la iatrogénèse médicamenteuse évitable chez les personnes âgées o Les bonnes pratiques officinales : BPO - présentation par les membres de la Commission Qualité Aquitaine CQAPO - Formation Pharmacien Responsable Assurance Qualité Assurance qualité : - Inscription dans le cahier des «news», lu régulièrement par toute l équipe, des nouveautés et autres informations utiles. - Réunion mensuelle avec toute l équipe : formation d une demi-heure. Lors d une de ces réunions, j ai pu présenter ma thèse à toute l équipe et surtout son application dans la pratique quotidienne AUTRES ACTIVITES PHARMACEUTIQUES M. Akbaraly est occupé à d autres activités pharmaceutiques : - Cours d assurance qualité dans le cadre du DU qualité à la faculté de Lille, ou en formation de base à la Faculté de Bordeaux. - Cours pour la formation de PRAQ. - Vice-président de la Commission Qualité Aquitaine des Pharmaciens d Officine (CQAPO). - Réseau de Points de vente et de location de matériel médical (Actisanté)

23 PARTIE III ASPECTS ADMINISTRATIFS

24 3.1. ANALYSE DES DIFFERENTS REGIMES DE COUVERTURE ET DE LEURS PARTICULARITES Lors de l enregistrement d un nouveau patient, il faut enregistrer son adresse et numéro de téléphone mais surtout son régime obligatoire et éventuellement son régime complémentaire afin de pouvoir lui faire le tiers-payant. Le plus souvent, la création du régime obligatoire se fait par lecture de la carte vitale. Sinon, le patient peut présenter une attestation papier dont voici un exemple ciaprès. Le régime complémentaire se justifie le plus souvent par présentation d une carte de mutuelle dont un exemple est joint. Il est important de noter le code préfectoral ou code de télétransmission qui permet de faire la télétransmission au bon organisme et ainsi le remboursement. Il faut également relever le numéro d adhérent, la date de validité et les conditions de prise en charge (100 %, 95 % ). Pour certains organismes (ex : MGEN, MSA), le régime complémentaire apparaît sur la carte vitale. Attestation papier de droits à la sécurité sociale

25 Carte d attestation de droits mutuelle Assurance qualité : - Procédure de création d une mutuelle - Procédure de création d un nouveau patient

26 3.2. Art 115 Accidents du travail. Voici la procédure de tarification d un article 115 que j ai réalisé pendant mon stage : Pharmacie NOUR ASSURANCE QUALITE OFFICINALE TARIFICATION D UN ARTICLE avril 2008 DIS-41 Objectif : Tarifier les ordonnances en lien avec l article-115. Qui : Personnes habilitées à délivrer (pharmaciens, préparateurs étudiants ayant validé la 3 ème année) Lieu d application : Le comptoir Méthode : Les bénéficiaires de l article 115 sont les titulaires d une pension d invalidité. Seules les prestations nécessitées par la pathologie donnant lieu à pension et leurs complémentations, sont offertes à titre gratuit. Les ordonnances sont faites sur des feuillets spéciaux. Vérification des droits avant tarification. Tarification : - Taper le nom du patient (sans carte vitale) - Scanner les produits - Valider - Au moment de choisir le type de tarification, choisir 2. Cas particulier. - Puis 4. Article Puis N - Puis taper Puis taper 0 - Imprimer sur l ordonnance d article Décoller les vignettes. - Mettre l ordonnance dans la chemise «article 115» sous le bureau télétrans. - Envoyer les ordonnances une fois par mois (cf procédure dans la chemise). Date de réalisation : 10 avril 2008 Date d application : 10 avril 2008 Nom Fonction Signature Rédaction Contrôle et archivage Validation VIE C Stagiaire 6 année Archivage transmis des dossiers Nom Fonction Signature

27 Pour les accidents de travail, ils sont pris en charge à 100 % par un régime obligatoire. Le dossier doit être transmis uniquement à la caisse de sécurité sociale. Le patient doit présenter au pharmacien une ordonnance avec la mention AT et un document justifiant l accident de travail dont voici un exemple. Document justificatif de l accident de travail Assurance qualité : - Procédure de dispensation d un art Procédure de dispensation d un accident de travail

28 3.3. LE TIERS PAYANT Le tiers-payant consiste pour le pharmacien à faire l avance des frais occasionnés par les médicaments. Le pharmacien se fait ensuite rembourser par les différentes caisses de régimes obligatoires et de régimes complémentaires. La carte vitale et la télétransmission permettent un remboursement rapide des prestations. Les factures en dégradé (sans carte vitale) mettent plus de temps avant d être remboursées. La pharmacie Akbaraly fait 3 télétransmissions par semaine. La télétransmission se fait via Résopharma à un Organisme Concentrateur Technique (OCT). Un accusé de réception en temps réel et transmis et permet de vérifier la bonne prise en compte des flux. Résopharma extrait les parts complémentaires puis constitue un lot par organisme débiteur. Les lots primaires sont acheminés électroniquement, deux fois par jour vers chacun des centres de traitements via le réseau Sésam-vitale. Les lots complémentaires sont télé-distribués quotidiennement ou hebdomadairement vers les multiples organismes complémentaires conventionnés. Ensuite, les organismes procèdent au paiement des factures et retournent à l OCT les fichiers électroniques de rejets, signalements et paiements. A l occasion d une nouvelle télétransmission, la pharmacie récupère automatiquement les accusés de réception et les retours électroniques des journées précédentes. Nous obtenons ainsi en une seule opération l ensemble des avis de règlements à partir desquels nous pouvons effectuer les rapprochements comptables. De plus, Résopharma, via Résobank réalise le rapprochement bancaire et évite ainsi un maximum de pointages relevés bancaires-paiements. La pharmacie doit autoriser Résobank à récupérer les relevés bancaires avec les virements bancaires émis par les organismes de protection sociale. Enfin, il reste à vérifier que les factures payées sont validées informatiquement. A partir des bordereaux de chaque organisme, on vérifie que les paiements effectués sont bien validés dans le système informatique. A chaque télétransmission, il y a un retour PHARE avec les rejets CPAM 33 et le motif du rejet. Ces factures doivent être retirées du lot avant l envoi des factures papiers et retraitées. Lorsqu il y a des rejets, il faut étudier la raison (mauvaise saisie d exonération, de code produit, de prix, de code de mutuelle ) et recycler le dossier. Assurance qualité : - Procédure de télétransmission - Procédure de gestion des rejets, des validations, des recyclages

29 Exemple de retour Phare

30 PARTIE IV LA DISPENSATION : cas particuliers

31 4.1 LES MEDICAMENTS A PRESCRIPTION RESTREINTE : Cinq catégories de médicaments rentrent dans cette famille : - Médicaments réservés à l'usage hospitalier (RH) : ils sont prescrits, dispensés et administrés exclusivement au cours d'une hospitalisation. Ils ne peuvent pas être rétrocédés par les pharmacies à usage intérieur. Pour certains médicaments, l'amm, l'atu ou l'ai pourra de plus en réserver la prescription à certains médecins spécialistes. - Médicaments de prescription hospitalière (PH) : ils sont prescrits par un médecin hospitalier. Pour certains médicaments, l'amm ou l'atu pourra de plus en réserver la prescription à certains médecins spécialistes. - Médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH) : la prescription initiale est réalisée par tout médecin hospitalier. Son renouvellement peut être effectué par un médecin de ville sous réserve de comporter les mêmes mentions que l'ordonnance initiale, les posologies ou durées de traitement pouvant être modifiées. La dispensation s effectue en ville, sauf si ces médicaments sont inscrits sur la liste "rétrocession". L'AMM peut fixer un délai de validité de la prescription initiale : l'ordonnance initiale hospitalière devra alors être renouvelée avant expiration de ce délai. Si l'amm ne fixe pas de délai, l'ordonnance initiale hospitalière peut être renouvelée par tout médecin sans limitation de durée. Pour certains médicaments, l'amm ou l'atu pourra de plus en réserver la prescription à certains médecins spécialistes. - Médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes (PRS) : L'AMM peut réserver à certains spécialistes toute prescription du médicament ou seulement la prescription initiale. Dans ce dernier cas, l'ordonnance peut être renouvelée par tout médecin, sous réserve de comporter les mêmes mentions que l'ordonnance initiale, les posologies ou durées de traitement pouvant être modifiées. Comme pour la PIH, l'amm peut fixer un délai de validité de la prescription initiale. Le médecin spécialiste devra alors renouveler l'ordonnance initiale avant expiration de ce délai. Si l'amm ne fixe pas de délai, l'ordonnance initiale peut être renouvelée par tout médecin sans limitation de durée. - Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement (SP) : Le classement dans cette catégorie peut se cumuler avec le classement en catégorie RH, PH, PIH ou PRS. Il vise à mieux suivre le rapport bénéfices-risques et à favoriser le bon usage des médicaments concernés, en évitant de réserver ces médicaments à l hôpital. L'AMM, ou l'atu pourra prévoir que le prescripteur mentionne sur l'ordonnance la date de réalisation du ou des examens nécessaires et le délai au-delà duquel la dispensation ne sera plus possible, ainsi que, le cas

32 échéant, la délivrance d'une information sur les risques, d'un support d'information ou de suivi. Le site Internet permet de vérifier par spécialité la législation liée à la prescription et la délivrance

33 Exemple de fiche trouvée sur Assurance qualité : - Procédure de délivrance de médicaments ayant un statut particulier (inclue une lecture attentive des fiches meddispar et des fiches conseils du moniteur afin d optimiser la délivrance et de donner les conseils nécessaires au bon usage) 4.2 LES MEDICAMENTS D EXCEPTION La prescription doit être rédigée sur une ordonnance spécifique, dénommée «ordonnance des médicaments d exception» qui comporte 4 volets : - Le premier est conservé par l assuré, - Les deux volets suivants sont destinés à la caisse d assurance maladie, en vue du remboursement, - Le dernier volet est conservé par le pharmacien ayant dispensé le médicament. Sur cette ordonnance, le prescripteur doit attester de l adéquation de la prescription aux indications retenues dans la fiche d information thérapeutique du médicament

34 La vignette des médicaments d exception est bordée d un liseré vert. Le pharmacien doit joindre un volet de facturation identique au modèle utilisé pour les prescriptions ordinaires. Assurance qualité : - Procédure de délivrance de médicaments d exception 4.3 LES MEDICAMENTS DERIVES DU SANG Lors de la délivrance d un médicament dérivé du sang, le pharmacien d officine doit le transcrire aussitôt sur un registre spécial côté et paraphé par le maire ou par le commissaire de police. Ce registre spécial est différent de l ordonnancier habituel. Y sont reportés : - Le nom et l adresse du prescripteur, son numéro d ordre, - Le nom, l adresse et la date de naissance du patient, - La date de délivrance, - La dénomination du médicament, - Les quantités délivrées, - Les informations figurant sur l'étiquette détachable du conditionnement extérieur, cette étiquette devant être par ailleurs apposée sur le registre, - Si le médicament est à prescription initiale hospitalière, le nom de l établissement ou du service de santé ayant effectué la prescription. Les transcriptions comportent pour chaque médicament délivré un numéro d'ordre différent. Ce registre spécial doit être conservé 40 ans. Lorsque nécessaire, les centres régionaux de pharmacovigilance ont le droit d accès à ce registre. 2 médicaments correspondent à cette législation : - Gammatetanos - Rhophylac 200 et 300 Assurance qualité : - Procédure de délivrance de médicaments dérivés du sang 4.4 LES GENERIQUES ET LA SUBSTITUTION Selon l article L du code de la santé publique, un médicament est générique d une spécialité s il a : - La même composition qualitative et quantitative en principes actifs, - La même forme pharmaceutique, - Et dont la bioéquivalence à l autre spécialité a été démontrée par des études appropriées de biodisponibilité

35 Depuis le décret du 12 juin 1999, les pharmaciens peuvent proposer des médicaments génériques à leurs patients. Le pharmacien peut, sauf refus express du médecin, proposer au patient de remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments génériques. Il indique alors sur l ordonnance le nom du médicament délivré ainsi que la forme pharmaceutique et la posologie si elles diffèrent du médicament initialement prescrit. Ce droit de substitution permet de remplacer le médicament de référence (Princeps) par un générique mais également les médicaments génériques entre eux. Pour avoir le droit de substituer un médicament il faut que celui-ci apparaisse sur le répertoire des génériques publié et mis à jour par l Afssaps. Depuis novembre 2007, la Gironde participe au «générique contre tiers-payant». Si le patient refuse le générique, le pharmacien ne fait plus le tiers-payant, sauf si le prescripteur porte la mention «non substituable» sur la totalité de l ordonnance ou certains médicaments seulement. Assurance qualité : - Procédure de substitution 4.5 LES MEDICAMENTS DELIVRES A TITRE GRATUIT La délivrance aux mineures des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et qui ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire s'effectue à titre gratuit dans les pharmacies. Le consentement des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal n'est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux personnes mineures. La délivrance gratuite est réservée aux mineures qui justifieront de cette qualité auprès du pharmacien par simple déclaration orale. Elle s effectue en l absence de prescription médicale et dans la confidentialité, c està-dire dans un espace permettant la tenue d une conversation à l abri des tiers. Après avoir délivré la contraception d urgence à la mineure, le pharmacien adresse à la caisse d assurance maladie dont il dépend, une facture établie sur une feuille de soins, ne comportant pas l identification de l assuré et du bénéficiaire, et utilisant un support papier, sur laquelle est collée la vignette de la boîte délivrée. Cet envoi peut faire l objet d une transmission électronique. Assurance qualité : - Procédure de délivrance du Norlevo

36 PARTIE V LE CONSEIL

37 5.1. CONSEIILS ALLOPATHIQUE EN MEDECINE HUMAINE Voici quelques règles générales pour réaliser un bon conseil : - S assurer d une bonne confidentialité, - Ecouter attentivement le patient, - Poser des questions ouvertes pour laisser le patient s exprimer : Que vous arrive-t-il? Que ressentez-vous exactement? - S assurer d une bonne collecte des informations par des questions fermées : o A qui s adresse le conseil? Personne âgée, adulte, enfant, sexe, poids, o Fréquence des symptômes : permanent ou occasionnel, facteurs favorisants, o Depuis quand le patient présente-t-il les symptômes? o Allergies connues? o Autre problème de santé? Autres traitements? - Reformuler au patient ce que l on a retenu de sa demande, - Consulter l historique du patient s il s agit d un patient habituel, - Proposer un traitement : o En s assurant de l absence d allergies ou d intolérances, o En proposant la forme pharmaceutique la mieux adaptée, o En formalisant un plan de posologie, les modalités de prise et en mentionnant les précautions d emploi, - Préciser au patient qu en cas d évolution défavorable ou d un manque d évolution sous 2 à 3 jours il devra consulter un médecin, - Proposer des mesures complémentaires hygiéno-diététiques, - Faire reformuler au patient le traitement afin de s assurer de sa bonne compréhension. Voici une fiche que chaque membre de l équipe possède dans sa poche et est remémorée sur chaque comptoir :

38 L acte pharmaceutique Le conseil officinal 7 questions indispensables - Adulte, enfant - Femme enceinte - Durée des symptômes - Asthme - Fièvre - Allergie - Traitement en cours Questions complémentaires : Yeux Nez - Yeux : douleur et perte de vision - Nez : sécrétions purulentes, congestion ou écoulement clair - Oreille : douleurs intenses? Fréquence et irradiation? Sécrétions? - Grippe : symptômes associés - Toux : productive ou non? - Choc : œdème, douleur, mobilité? - Nourrisson Enfant Adulte Femme enceinte Physiologica+ Physiologica+ Dacryum+ Physiologica+ collyre adapté collyre adapté collyre adapté collyre adapté Prorhinel+ Prorhinel Stérimar+ Stérimar+ mouche bébé Euvanol homéo Suppo+ Paracétamol+ Collutoire+ spray AINS+pastilles propolis+ past Gorge Doliprane Doliprane+ spray propolis Oreille MEDECIN Sterimar+ Doliprane+ médecin Grippe MEDECIN Homéo+ Doliprane Toux Choc Bronchorectine + médecin Médecin+ arnica + froid Rhinathiol+ Homéo Arnica+ gel arnica+ doliprane AINS+ Aurigoutte+ Sinomarin Stérimar+ AINS+ oscillo+ Paracétamil Rhinathiol+ Pastille AINS local et ou per os+ arnica 9CH Paracétamol+ Sinomarin Paracétamol+ médecin Homeo+ Hélicidine si toux sèche Arnica gel+ arnica 9CH+ paracétamol

39 5.2. CONSEIILS EN HOMEOPATHIE H = hautes dilutions (15-30CH) M = moyennes dilutions (7-9CH) B = basses dilutions (4-5CH) Stress-sommeil : - Cauchemars-terreurs nocturnes : Hyoscyamus niger H, Stramonium H, Kalium bromatum H, Aconit napellus H. - Insomnies occasionnelles : Coffea cruda H, Gelsenium semperivens H, Nux vomica H, Passiflora composé. - Petits états dépressifs : Ignatia amara M ou H, Natrum muriaticum H, Sepia officinalis. - Trac : Gelsenium semperivens H, Argentum nitricum H, Ignatia amara M, Ambra grisea M, Moschus H. Anxiété : Ignatia amara H ou M, Gelsenium semperivens, Arnica montana H, Stramonium-Hyoscyamus H, Zenalia, Homéogène 46, L 72, Passiflora compose. Rhino-sinusites : 1 stade : l inflammation : Oscillococcinum, Apis mellifica M, Aconitum napellus M, Belladona M, Stricta pulmonaria, Nux vomica. 2 stade : écoulement aqueux : Ferum phosphoricum, Allium cepa, Euphrasia, Arsenicum album, Kalium iodatum. 3 stade : écoulement purulent : Hépar sulfur 9, 15, 30 CH, Kalium bichromicum : 5-9 CH, Mercurius solubilis. ORL : - Laryngite-enrouement : Arnica, Arum triphyllum, Causticum. - Maux de gorge : Phytolacca B, Apis mellifica M ou H, Belladona H, Mercurius solubilis. - Toux sèche : Bryonia M, Spongia tosta M. - Toux quinteuse : Drosera, Coccus cactier. - Toux grasse : Antimonium crudum, Ipeca, Pulsatilla. Traumatismes : Arnica montana, Bryonia, Ruta graveolens, Rhus toxicodendron, Hypericum perforatum, Symphytium, Ledum palustre, Calendula. Insolation : Aconitum napellus, Belladona, Apis mellifica, Bryonia, Glonoïnum. Mal des transports : M : Cocculus indicus, Tabacum, Borax, Coca

40 Grossesse : SEPIA B Allaitement - Nausées-vomissements : Cocculus M, Ignatia amara M, Ipeca B, Tabacum compose. - Chloasma ou masque de grossesse : Sepia officinalis B. - Constipation : Bryonia, Nux vomica, Opium. - Troubles digestifs : Nux vomica compose. - Hémorroïdes et troubles vasculaires : Aesculus B, Aesculus compose, Sepia compose, Hamamélis officinalis B ou compose. - Verrues : Thuya, Verulia, Graphites M, Causticum M, Nitricum acidum M. - Infections urinaires : Cantharis, Colibacilinum, Sépia officinalis 5 CH, Formica sulfur compose. - Hypogalactie : Ricinus communis 4 CH, Pulsatilla 4 CH, Calcarea carbonicum 4 CH. - Engorgement : Bryonia B, Apis, Belladona. - Crevasses : Castor equi 5 CH, Graphites 5 CH, Nitricum acidum 5 CH, Castor equi TM en topique, Calendula par digestion en topique, Cicaderma : à éviter, Pas d homéoplasmine. - Mastite : Belladona, Apis mellifica, Phytolacca, Bellis perenis. - Sevrage : Ricinus communis 30 CH, Lac caninum H

41 5.3. LA PHYTOTHERAPIE La phytothérapie tient aujourd hui une place non négligeable dans le conseil officinal. Voici les principales indications et plantes utilisées en conseil phytothérapique. Circulation : - Marron d Inde - Petit houx - Vigne rouge Douleurs rhumatismales : Digestion : - Cassis - Harpagophytum - Reine des près - Artichaut - Bourdaine - Pissenlit - Fatigue : Minceur : Nervosité : - Ginseng. Max 3 mois. - Kola - Fucus - Freine - Orthosiphon - Piloselle - Prèle - Thé vert - Aubépine - Passiflore - Valériane

42 5.4 LE VETERINAIRE La pharmacie Nour est une pharmacie urbaine. Le conseil vétérinaire est limité et se résume principalement aux cas présentés ici Les parasites externes 1. Mesure préliminaire : recenser tous les endroits fréquentés par les animaux et nettoyer (aspirateur). 2. Traitement local de l environnement avec un système aérosol (niche, voiture, canapés ). 3. Traitement général de l environnement avec un système fogger : 1 diffuseur par pièce, à placer sur un endroit surélevé. 4. Traitement de l animal : spot-on, spray, poudres, solutions orales, shampoings. Les colliers ne sont efficaces qu en prévention. Les traitements sont à adapter en fonction du poids. Si l animal a des tiques, les retirer avec un tire-tic ou un feutre type Cypertic Les parasites internes Jeune De 15 jours à 2 mois : tous les 15 jours De 2 mois à 6 mois : tous les mois Adulte Après l âge de 6 mois : 2 fois par an minimum Femelle reproductrice 2 à 3 jours 15 jours 15 jours avant la saillie avant la mise-bas après la mise-bas La contraception La chatte Prévention des chaleurs : - Laisser passer les 1ères chaleurs avant de commencer une contraception. On peut commencer une contraception 8 jours après la fin des chaleurs. - Si la chatte a déjà eu ses premières chaleurs, on peut commencer une contraception. Ex : prise hebdomadaire avec hebdo pil ou prise bimensuelle avec Mégepil. Interruption des chaleurs : - Ne pas interrompre les premières chaleurs. - Si les chaleurs ont commencé depuis plus de 2 jours ou s il existe un risque de saillie, ne pas interrompre les chaleurs. On peut commencer une contraception efficace 8 jours après la fin des chaleurs. - Si les chaleurs ont commencé depuis moins de 2 jours et qu elle n a pas été saillie, l interruption est possible mais déconseillée. On peut utiliser par exemple Hebdopil La chienne Il ne faut pas interrompre ou reporter les premières chaleurs. Une contraception doit être débutée 7 à 15 jours avant la date présumée des chaleurs et pendant 32 jours

43 Si les chaleurs ont commencé, on peut les interrompre si elles datent de moins de 3 jours et qu il n y a pas eu de saillie. Un contraceptif est pris pendant 10 jours. Si les chaleurs ont commencé depuis plus de 3 jours, on peut conseiller un déodorant répulsif et un slip périodique La dermatologie L animal se gratte : - Présence de puces, croûtes sur le bas du dos et la base de la queue : dermatite par allergie aux piqûres de puces probable : o Traiter contre les puces o Soigner les lésions cutanées : antiseptiques ± corticoïdes locaux o Arrêter le prurit : antihistaminiques ± corticoïdes o En cas d infection cutanée : antibiotique. - Boutons de gale, érythème : gale : consultation vétérinaire Pathologies ORL L œil est très rouge et/ou douloureux : consulter un vétérinaire L œil est un peu irrité mais pas douloureux : nettoyer l œil et traiter par un collyre antiseptique et/ou antibiotique. L animal se gratte les oreilles, ses oreilles sentent : - L oreille est douloureuse et purulente : consulter un vétérinaire (suspicion d otite). - Présence de prurit auriculaire, cérumen brun-chocolat : suspicion de gale auriculaire : nettoyage de l oreille avec un produit adapté et sans cotontige, traitement acaricide (ex : Aurikan ) pendant 15 jours à 4 semaines. Penser à traiter tous les animaux de la maison Pathologies digestives Diarrhée : S il y a du sang dans les selles, si l animal est abattu ou s il présente des vomissements, conseiller la consultation d un vétérinaire. Sinon, conseiller une antidiarrhéique type Gastrointestinal ou Opodiarrhée et mettre l animal à la diète pendant 24 à 48 heures. Lors de diarrhée légère et récidivante, penser à vermifuger l animal. Constipation : Si l animal est abattu ou s il présente des vomissements, conseiller la consultation d un vétérinaire. Sinon, conseiller un laxatif type Laxakan, Purgatif clément. Si la constipation est liée aux boules de poils du chat, conseiller Pilocat

44 PARTIE VI LA QUALITE A L OFFICINE

45 Développer l assurance qualité c est identifier les risques pour limiter les incidents. C est valoriser les points forts pour progresser. Les objectifs de l assurance qualité sont : - Sécuriser l Acte pharmaceutique - Homogénéiser les pratiques - Prévenir les dysfonctionnements - Réduire les coûts de la non-qualité L assurance qualité peut être basée sur la roue de Deming : Prévenir Documenter Déceler Corriger Prévenir : - Contrôler : contrôle des ordonnances, des préparations - Tracer : ordonnancier, registre des stupéfiants, médicaments dérivés du sang. Déceler les dysfonctionnements Corriger : - Analyser les dysfonctionnements, discuter et faire réfléchir l équipe afin qu ils ne se reproduisent pas. - La qualité, c est corriger à partir d erreurs pour améliorer. Documenter : - Ecrire : les écrits font défaut dans l officine. - Les écrits deviennent opposables pour l équipe

46 Comment rédiger une procédure? - Objectif - Qui? - Fait quoi? - Quand? - Comment? - Où? - Contrôles à effectuer et traces à garder Les procédures doivent être validées, testées et modifiées en fonction de la mise en pratique. La pharmacie Akbaraly est engagée depuis plusieurs années dans une démarche d assurance qualité. De nombreuses procédures existent et sont répertoriées en 6 catégories : - Dispensation - Préparation - Gestion - Commandes - Orthopédie - Interne Au sein de la pharmacie, un Pharmacien adjoint est responsable de l Assurance Qualité. Il valide toutes les procédures, en rédige et met à jour les procédures anciennes. Tous les membres de l équipe ont participé à la création de procédures. Ces procédures sont régulièrement utilisées par l équipe. Cependant, il est difficile de faire lire et approuver une nouvelle procédure. Il y a souvent un manque de motivation. Pour faire accepter une nouvelle procédure, le mieux est de la présenter lors de la réunion mensuelle. Au cours de mon stage j ai pu participer à la formation de PRAQ : Pharmacien Responsable de l Assurance Qualité et réalisé quelques procédures :

47 Pharmacie NOUR ASSURANCE QUALITE OFFICINALE TARIFICATION D UN ARTICLE avril 2008 DIS-41 Objectif : Tarifier les ordonnances en lien avec l article-115. Qui : Personnes habilitées à délivrer (pharmaciens, préparateurs étudiants ayant validé la 3 ème année) Lieu d application : Le comptoir Méthode : Les bénéficiaires de l article 115 sont les titulaires d une pension d invalidité. Seules les prestations nécessitées par la pathologie donnant lieu à pension et leurs complémentations, sont offertes à titre gratuit. Les ordonnances sont faites sur des feuillets spéciaux. Vérification des droits avant tarification. Tarification : - Taper le nom du patient (sans carte vitale) - Scanner les produits - Valider - Au moment de choisir le type de tarification, choisir 2. Cas particulier. - Puis 4. Article Puis N - Puis taper Puis taper 0 - Imprimer sur l ordonnance d article Décoller les vignettes. - Mettre l ordonnance dans la chemise «article 115» sous le bureau télétrans. - Envoyer les ordonnances une fois par mois (cf procédure dans la chemise). Date de réalisation : 10 avril 2008 Date d application : 10 avril 2008 Nom Fonction Signature Rédaction Contrôle et archivage Validation VIE C Stagiaire 6 année Archivage transmis des dossiers Nom Fonction Signature

48 Pharmacie NOUR ASSURANCE QUALITE OFFICINALE 10 avril 2008 DIS-42 TARIFICATION D UNE HAD-Bagatelle Objectif : Tarifier les ordonnances de patients en hospitalisation à domicile (HAD) de l hôpital Bagatelle. Qui : Personnes habilitées à délivrer (pharmaciens, préparateurs étudiants ayant validé la 3 ème année) Lieu d application : Le comptoir Méthode : L'Hospitalisation à domicile permet d'assurer dans le milieu familial des malades, pour une période limitée mais révisable en fonction de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés pouvant présenter une densité importante. Vérification des droits avant tarification. L ordonnance doit porter la mention Hospitalisation à domicile. Tarification : - Taper le nom du patient (sans carte vitale). - Taper F2 pour aller sur la fiche patient. - Modifier le régime de sécurité sociale en tapant : Hôpital au foyer ; - Puis choisir Exonération 100 %. - Valider. - Scanner les produits. - Valider. Date de réalisation : 10 avril 2008 Date d application : 10 avril 2008 Rédaction Contrôle et archivage Validation Nom VIE C Nom Fonction Signature Stagiaire 6 année Fonction Signature