CIRCULAIRE CIR-94/2002. Document consultable dans Date : 05/07/2002 Domaine(s) : à Mesdames et Messieurs les. Pour mise en oeuvre immédiate

Transcription

1 Document consultable dans Date : 05/07/2002 Domaine(s) : Risques maladie Nouveau Modificatif Complémentaire Suivi Objet : Couverture Maladie Universelle à Mesdames et Messieurs les Directeurs Agents Comptables Médecins Conseils Pour mise en oeuvre immédiate CIRCULAIRE CIR-94/2002 CPAM CRAM URCAM UGECAM CGSS CTI Régionaux Chef de service Médecin Chef de la Réunion Résumé : La présente circulaire annule et remplace la circulaire ENSM n 15/ DDRI n 47/2000 du 24 mars Elle a pour objet d'actualiser les modalités pratiques d'application de la couverture maladie universelle complémentaire au domaine odonto-stomatologique. Cette circulaire s'adresse pour attribution aux Chirurgiens Dentistes Conseils. Liens : Circ ENSM-15/2000 Plan de classement : Emetteurs : DSM DDRI Pièces jointes : Mots clés : Pour le Médecin Conseil National Adjoint Le Directeur Délégué aux Risques Docteur Pierre FENDER Pierre-Jean

2 CIRCULAIRE : 94/2002 Date : 05/07/2002 Objet : Couverture Maladie Universelle Affaire suivie par : Docteurs J.Y. ORGEBIN et P. GERARD (DSM) Mme P. POUJOL (DDRI-DRIO) Mme I. BOUILLE-AMBROSINI (DDRI-DDRI) I - Objectif de la circulaire Suite à l'arrêté du qui supprime le plafond de 396,37 euros (2600 F.) limitant la prise en charge du montant maximum de dépassement en CMUC et à la circulaire DSM n 42/2002 du sur les «orientations des activités de la branche dentaire du service médical de l Assurance Maladie», la présente circulaire a pour objet d actualiser les modalités pratiques du traitement des ententes préalables en rapport avec la CMU Complémentaire. II - Rappel des principes généraux La *loi n du 27 juillet 1999* a porté création d'une couverture maladie universelle, qui (art 1 er ) garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie (CMU de base) et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d'avance de frais (CMU complémentaire). Dans le cadre de la CMU complémentaire, le traitement des ententes préalables respecte les principes généraux des circulaires DDRI-DSM n 17/2002 du et DSM n 42/2002 du Conditions spécifiques à la CMU complémentaire L'article 20 de la loi précitée apporte des modifications au code de la sécurité sociale, notamment dans l'article L et introduit les conditions de prise en charge : tiers payant et exonération du ticket modérateur pour toutes les prestations en nature remboursables. Il ajoute une prise en charge, en sus du ticket modérateur, pour des prestations limitativement énumérées en matière de prothèse et d'odf. Les arrêtés du et du , modifiés par l'arrêté du , fixent la limite applicable à ces dépassements pour les actes de prothèse et d'odf, sans

3 2. qu'aucune entente directe entre le praticien traitant et l'assuré ne soit possible. Les bénéficiaires de la couverture complémentaire CMU ne peuvent donc en aucun cas se voir appliquer des prix supérieurs à ceux prévus par l'arrêté ci-dessus. III Schéma général de traitement d'une entente préalable dentaire de prothèse ou d'odf en CMU complémentaire Les graphiques 1 et 2 joints (annexe 1) exposent le schéma général du traitement d'un dossier dentaire (prothèse ou ODF) par les différents acteurs : praticien traitant, patient, service médical, services administratifs des organismes obligatoires et complémentaires. Dans ces graphiques, seule la procédure matérialisée par la flèche 3 concerne le service médical. IV - Traitement d'une entente préalable (prothèse ou ODF) par le service médical dans le cadre de la CMU complémentaire Dans l état actuel des procédures et bien qu il ne s agisse pas de contrôles obligatoires, les prestations en CMU complémentaire nécessitent une codification formalisée du service médical. Principe : Le traitement de ces dossiers se limite au codage des seuls actes inscrits à la NGAP et demandés. Pour chaque acte ou traitement soumis à entente préalable dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle complémentaire, le contrôle dentaire doit vérifier que la nature de l'acte et sa localisation sont conformes aux libellés de l'annexe de l'arrêté du (JO du ) et des arrêtés rectificatifs (JO du ) et (JO du ). Traitement du document "annexe au volet administratif de l E.P." En pratique : Le volet administratif de l EP est retourné aux caisses avec le seul tampon indiquant la date de réception, accompagné de l'annexe renseignée.

4 3. L'objet de ce document (annexe 3), est de permettre : - la tarification par l'organisme assurant la couverture complémentaire, - l'information par les services administratifs, du praticien traitant et de l'assuré (annexe 4) préalablement à l'exécution des actes, du montant dont le praticien sera honoré par le (ou les) organisme(s), - le versement par la caisse des honoraires au praticien, après exécution des actes. Remarques préalables au traitement du document a) le service médical complète uniquement les nom, prénom et numéro de Sécurité Sociale de l assuré. b) le service médical remplit au maximum les colonnes localisation et acte ou traitement. Il n'est pas dans les attributions du service médical de renseigner les colonnes «tarification par l organisme». Le contrôle dentaire renseigne la localisation pour la prothèse et indique, pour chaque acte ou traitement, le "code liquidation" (selon table de codage - annexe 2). Plusieurs cas peuvent se présenter : 1 ) Si pour un acte, sa nature et sa localisation sont conformes au panier de soins, le contrôle dentaire porte le «code-liquidation» correspondant à cet acte. 2 ) Si pour un acte, sa nature et/ou sa localisation sont imprécises ou ne sont pas conformes au panier de soins, le contrôle dentaire porte la mention «NGAP» et rappelle la cotation de l acte signifiant ainsi une prise en charge limitée au tarif de responsabilité de la caisse (100% NGAP). V - Cas particuliers : les réparations de prothèse adjointe Il convient de rappeler que ces actes ne sont pas soumis à la formalité de l'entente préalable. Après exécution, le praticien traitant remplit l'imprimé "Honoraires" (S3153 ou S3158) en portant la mention "CMU complémentaire" et en facturant un acte par ligne sans globaliser les coefficients.

5 4. VI - Contrôle en CMUC Il ne peut s'agir que d'un contrôle a posteriori au sens de la circulaire DSM n 42/2002 du portant sur la régularité de facturation et la qualité d'exécution des actes entrant dans le cadre de l activité ASP. VII - Recueil de l activité du contrôle dentaire, spécifique à la CMUC Ce recueil ne concernera que le codage ou le report de la mention NGAP, pour les actes demandés (cf. annexe 5)

6 Praticien Traitant 4b Assuré CMUiste 4a E.P devis 1 2 Service Médical Notification des montants pris en charge en CMUC 2 codage du SM : sur document «annexe» 5 Imprimé honoraires + notification en CMUC devis 3 + volet administratif daté Caisse 6 Versement honoraires ANNEXE 1 Graphique 1 le régime obligatoire gère le produit État N.B. : par exception à ce schéma général, la Caisse notifie les éventuels refus de prise en charge à l assuré et au praticien traitant.

7 Légende des graphiques 1 et 2 Graphique 1 - le régime obligatoire gère le produit État Ligne 1 : envoi par l assuré du formulaire Entente Préalable au service médical Ligne 2 : envoi par l assuré du devis conventionnel «aménagé CMU complémentaire» au service médical qui le transmet au service administratif Ligne 3 : codage du service médical à partir de la (des) demande(s) formulée(s) sur l entente préalable et communication au service administratif de la caisse Ligne 4a : Ligne 4b : Ligne 5 : Ligne 6 : notification à l assuré, en CMU complémentaire, des montants pris en charge (à partir du codage du SM) notification au praticien traitant, en CMU complémentaire, des montants pris en charge (à partir du codage du SM) envoi par le praticien traitant à la caisse de l imprimé «honoraires» accompagné de la (ou des) notification(s) caisse versement par la caisse des honoraires au praticien traitant ANNEXE 1

8 5b Praticien Traitant 5a Assuré CMUiste E.P 1 devis 2 Notification des montants pris en charge en CMUC Service Médical copie codage SM Organisme Complémentaire 3 codage du SM : sur document «annexe» 6 Imprimé honoraires + notification en CMUC 2 devis + volet administratif daté 4 2 devis Caisse 7 Versement honoraires ANNEXE 1 N.B. : par exception à ce schéma général, la Caisse notifie les éventuels refus de prise en charge à l assuré et au praticien traitant. Graphique 2 le régime obligatoire et le régime complémentaire sont distincts

9 Légende des graphiques 1 et 2 Graphique 2- le régime obligatoire et le régime complémentaire sont distincts Ligne 1 : envoi par l assuré du formulaire Entente Préalable au service médical Ligne 2 : envoi par l assuré du devis conventionnel «aménagé CMUC» au service médical qui le transmet au service administratif Ligne 3 : codage du service médical à partir de la (des) demande(s) formulée(s) sur l entente préalable et communication au service administratif de la caisse Ligne 4 : envoi par la caisse à l organisme complémentaire de la copie du codage du SM, accompagné du devis conventionnel «aménagé» Ligne 5a : Ligne 5b : Ligne 6 : Ligne 7 : notification à l assuré en CMUC par l organisme complémentaire des montants pris en charge (à partir du codage du SM) notification au praticien traitant en CMUC par l organisme complémentaire des montants pris en charge(à partir du codage du SM) envoi par le praticien traitant à la caisse de l imprimé «honoraires» accompagné de la (ou des) notification(s) en CMUC versement par la caisse des honoraires au praticien traitant ANNEXE 1

10 ANNEXE 2 TABLE DE TRANSPOSITION DES ACTES ET TRAITEMENT SELON ANNEXE CMU COMPLEMENTAIRE (EN EUROS) Codes transposition Cotation CD Cotation STO Dépassement maximum Prix maximum autorisé FDC1 SPR 50 PRO 50 90,68 198,18 FDC2 SPR 50 PRO ,84 239,34 FDC3 SPR 50 PRO ,40 304,90 FDC4 SPR 35 PRO 35-75,25 FDC5 SPR 18 PRO 18-38,70 FDC38 SPR 57 PRO ,52 FDC39 SPR 67 PRO ,02 FDA6 SPR 30 PRO ,19 167,69 FDA7 SPR 35 PRO ,65 304,90 FDA8 SPR 40 PRO ,90 304,90 FDA9 SPR 45 PRO ,15 304,90 FDA10 SPR 50 PRO ,62 381,12 FDA11 SPR 55 PRO ,87 381,12 FDA12 SPR 60 PRO ,12 381,12 FDA13 SPR 65 PRO ,37 381,12 FDA14 SPR 70 PRO ,85 457,35 FDA15 SPR 75 PRO ,10 457,35 FDA16 SPR 80 PRO ,35 457,35 FDA17 SPR 85 PRO ,82 533,57 FDA18 SPR 10 PRO 10-21,50 FDR19 SPR 10 PRO 10 24,23 45,73 FDR20 SPR 10 PRO 10 24,23 45,73 FDR21 SPR 5 PRO 5 12,12 22,87 FDA22 SPR 60 PRO 60 99,67 228,67 FDA23 SPR 15 PRO 15-32,25 FDR24 SPR 20 PRO 20-43,00 FDR25 SPR 15 PRO 15-32,25 FDR26 SPR 3 PRO 3-6,45 FDR27 SPR 8 PRO 8-17,20 FDO28 TO 90 ORT ,50 FDO29 TO 90 ORT ,62 381,12 FDO30 TO 90 ORT ,50 FDO31 TO 5 ORT 5-10,75 FDO32 TO 75 ORT ,25 FDO33 TO 50 ORT ,50 FDO34 TO 200 ORT ,00 FDO35 TO 60 ORT ,00 FDO36 TO 180 ORT ,00 FDO37 TO 90 ORT ,62 381,12 Table Caisse

11 ANNEXE 2 bis TABLE DE TRANSPOSITION ACTES ET TRAITEMENTS DENTAIRES SELON ANNEXE CMU COMPLEMENTAIRE Intitulés Codes transposition Cotation CD Cotation STO Dépassement maximum Prix maximum autorisé Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique FDC1 SPR 50 PRO 50 90,68 198,18 Couronne à incrustation vestibulaire (inc., can., 1 ère prém.) FDC2 SPR 50 PRO ,84 239,34 Couronne céramo-métallique (inc., can., 1 ère prém.) FDC3 SPR 50 PRO ,40 304,90 Dent à tenon FDC4 SPR 35 PRO 35-75,25 Dépose des prothèses conjointes métalliques pour radiothérapie FDC5 SPR 18 PRO 18-38,70 Inlay-core FDC38 SPR 57 PRO ,52 Inlay-core à clavette FDC39 SPR 67 PRO ,02 Prothèse dentaire adjointe de 1 à 3 dents FDA6 SPR 30 PRO ,19 167,69 Prothèse dentaire adjointe de 4 dents FDA7 SPR 35 PRO ,65 304,90 Prothèse dentaire adjointe de 5 dents FDA8 SPR 40 PRO ,90 304,90 Prothèse dentaire adjointe de 6 dents FDA9 SPR 45 PRO ,15 304,90 Prothèse dentaire adjointe de 7 dents FDA10 SPR 50 PRO ,62 381,12 Prothèse dentaire adjointe de 8 dents FDA11 SPR 55 PRO ,87 381,12 Prothèse dentaire adjointe de 9 dents FDA12 SPR 60 PRO ,12 381,12 Prothèse dentaire adjointe de 10 dents FDA13 SPR 65 PRO ,37 381,12 Prothèse dentaire adjointe de 11 dents FDA14 SPR 70 PRO ,85 457,35 Prothèse dentaire adjointe de 12 dents FDA15 SPR 75 PRO ,10 457,35 Prothèse dentaire adjointe de 13 dents FDA16 SPR 80 PRO ,35 457,35 Prothèse dentaire adjointe de 14 dents FDA17 SPR 85 PRO ,82 533,57 Dent prothétique CP sur PAP FDA18 SPR 10 PRO 10-21,50 Réparation de fractures sur PAP FDR19 SPR 10 PRO 10 24,23 45,73 1 ère dent ou crochet ajouté ou remplacé sur PAP FDR20 SPR 10 PRO 10 24,23 45,73 Dent ou crochet suivant(e) ajouté(e) ou remplacé(e) sur PAP FDR21 SPR 5 PRO 5 12,12 22,87 Plaque base métallique FDA22 SPR 60 PRO 60 99,67 228,67 Dent prothétique CP ou DM soudée sur PBM FDA23 SPR 15 PRO 15-32,25 Dent prothétique CP ou DM ou crochet ajouté(e) sur PBM FDR24 SPR 20 PRO 20-43,00 Réparation de fractures sur PBM FDR25 SPR 15 PRO 15-32,25 Dent ou crochet remonté(e) sur résine après réparation PBM FDR26 SPR 3 PRO 3-6,45 Remplacement de facette ou dent à tube FDR27 SPR 8 PRO 8-17,20 Semestre ODF sans multi-attaches FDO28 TO 90 ORT ,50 Semestre ODF avec multi-attaches (dans la limite de 4) FDO29 TO 90 ORT ,62 381,12 Semestre ODF avec multi-attaches (au delà de 4 semestres) FDO30 TO 90 ORT ,50 Séance de surveillance ODF FDO31 TO 5 ORT 5-10,75 Contention ODF 1 ère année FDO32 TO 75 ORT ,25 Contention ODF 2 ème année FDO33 TO 50 ORT ,50 Bec de lièvre ou division palatine par année FDO34 TO 200 ORT ,00 Bec de lièvre ou division plalatine période d'attente par année FDO35 TO 60 ORT ,00 Disjonction intermaxillaire FDO36 TO 180 ORT ,00 Semestre ODF préchirurgical FDO37 TO 90 ORT ,62 381,12 Table praticien conseil

12 ANNEXE 3 l assuré(e) nom-prénoms n de sécurité sociale couverture maladie universelle complémentaire soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dento-faciale identification de l assuré(e) et du patient prothèse et ODF cerfa adresse code postal organisme obligatoire organisme complémentaire le patient commune nom-prénoms codage du service médical localisation (selon normes AFNOR) acte ou traitement (selon codes transposition) tarification par l organisme montant maximal des frais pris en charge en sus du tarif de responsabilité (selon annexe) montant maximal des frais pouvant être pris en charge soins dentaires prothétiques traitement(s) d'odf TOTAL cachet du service médical signature et cachet de l organisme financeur

13 ANNEXE 4 NOTIFICATION de prise en charge en CMU complémentaire adressée à l'assuré Assuré(e) X Durée de validité : 6 mois Cette lettre est à joindre obligatoirement à la feuille de soins pour le règlement en tiers payant des actes effectués. En cas de changement de praticien, elle devra être jointe à la demande du nouveau praticien. Objet : Prise en charge de soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dento-faciale dans le cadre de la CMU complémentaire Madame, Monsieur, J ai l honneur de vous informer que selon la proposition de votre praticien traitant, la demande d'entente préalable pour assuré(e) : n d immatriculation : bénéficiaire des soins : 1. ouvre droit à la prise en charge des frais exposés en sus du tarif de responsabilité, dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire localisation (selon normes AFNOR) acte ou traitement (selon codes transposition) montant maximal des frais pris en charge en sus du tarif de responsabilité (selon annexe) montant total des frais pouvant être pris en charge En conséquence, le montant maximum pouvant être pris en charge par l Assurance Maladie Obligatoire et par l Assurance Maladie Complémentaire est de : dont au titre des frais exposés en sus du tarif de responsabilité. 2. ne correspond pas à la prise en charge prévue dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle pour les actes suivants qui seront pris en charge à 100 % du tarif de la NGAP localisation (selon normes AFNOR) cotation (selon NGAP) montant total pris en charge (NGAP) En conséquence, le montant total pris en charge sera de : (NGAP 100 %) Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l assurance de ma considération distinguée.

14 ANNEXE 5 Activité spécifique à la CMU Complémentaire en ODF et hors ODF Tableau de sorties DENOMBREMENT DES ACTES CODAGE MENTION «NGAP» TOTAL EN ODF HORS ODF TOTAL