Guide pour faciliter l accès aux soins et prothèses dentaires

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1 Guide pour faciliter l accès aux soins et prothèses dentaires Caisse Régionale d Assurance Maladie d Ile de France Service Social Régional Département de Paris 21 rue Georges Auric PARIS CEDEX 19 Réseau de Santé Paris Nord 3 et 5 rue de Metz PARIS Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 1

2 SOMMAIRE Les dispositifs pour la prise en charge des soins 1. L Assurance Maladie de base 2. La Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C) : une complémentaire gratuite pour une année 3. Dispositifs d aide pour l accès à une Complémentaire Santé A. Aide à l acquisition d une «Complémentaire Santé» sollicitée auprès de la CPAM B. Complément Santé 4. Aide Médicale Etat (AME) et prise en charge des soins dans le cadre de l AME La procédure de prise en charge des soins et des prothèses dentaires 1. Taux de remboursement appliqué au tarif conventionnel par le régime général 2. du ticket modérateur des soins courants 3. des prothèses par les mutuelles personnelles ou la CMU-C 4. Les aides financières CPAM pour les prothèses 5. Tableau récapitulatif des procédures de prise en charge pour les prothèses dentaires Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 2

3 Annexes 1. Barème des ressources pour la CMU, la CMU-C et l AME 2. Couverture complémentaire (récapitulatif) : Qui, Quoi, Comment 3. Les ayants droit 4. Mutuelles agréées au titre de la CMU-C 5. Liste des organismes agréés pour les élections de domicile Annuaire des structures 1. Structures ambulatoires par arrondissement 2. Structures hospitalières et dispositifs «précarité» de l Assistance Publique 3. Associations caritatives effectuant des soins dentaires pour des personnes sans couverture sociale Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 3

4 Les dispositifs pour la prise en charge des soins 1. L assurance Maladie de base Est assurée au régime général de l assurance maladie, toute personne entrant dans le champ d application de l assurance obligatoire, du fait : Soit de l exercice d une activité salariée : 60 heures de travail dans un mois ou 120 heures dans trois mois consécutifs, ouvrent des droits au remboursement des soins pour 4 ans : couverture de base ; Soit du bénéfice d un avantage ou d un statut ouvrant droit (ex. : bénéficiaire d une retraite du régime général, bénéficiaire d une pension invalidité du régime général, bénéficiaire de l allocation parent isolé, bénéficiaire de l allocation aux adultes handicapés). Est assurée à la CMU la Couverture Maladie Universelle (couverture maladie de base : remboursement des soins) toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis 3 mois, ne bénéficiant pas de protection maladie à un autre titre (un titre de séjour d une durée de validité minimum de trois mois est demandé ou à défaut, une convocation à la Préfecture en vue de la délivrance d un titre de séjour). La CMU est gratuite pour la personne dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond (cf feuilles annexe pour les montants). Une contribution de 8 % des revenus est demandée à toute personne dont les revenus dépassent ce plafond. Il s agit du régime de résidence avec cotisations. Remarque : La CMU s est substituée à l assurance personnelle. Les bénéficiaires de l Assurance Maladie de Base sont l assuré et les ayants droit. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 4

5 2. La Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C) : une complémentaire gratuite pour une année La CMU-C offre une couverture maladie qui vient en complément des remboursements de base de la Sécurité Sociale. La CMU-C est accordée sous conditions de ressources (cf annexe) ou automatiquement pour les bénéficiaires du RMI. Remarque : peuvent prétendre à la CMU-C : les personnes assurées d un régime (régime artisan, étudiant, par exemple) dont les revenus ne dépassent pas le plafond (cf annexe). La CMU-C prend en charge : le ticket modérateur, le forfait journalier, les tarifs supplémentaires concernant les prothèses dentaires, l orthopédie dento-faciale, dans les limites fixées par arrêté ministériel du 31 décembre La personne pouvant bénéficier de cette couverture complémentaire, choisit l organisme qui assure cette protection complémentaire (Etat, Mutuelle, Société d Assurance, Institution de Prévoyance). Une liste des organismes assurant cette protection complémentaire est remise à l assuré par les centres de Sécurité Sociale. Les bénéficiaires de la CMU-C bénéficient du Tiers Payant intégral ; ainsi, le patient concerné est totalement dispensé de l avance des frais (à condition d avoir un médecin traitant). 3. Dispositifs d aide pour l accès à une Complémentaire Santé A. Aide à l acquisition d une «Complémentaire Santé» sollicitée auprès de la CPAM Un dispositif est mis en place pour l accès à une complémentaire santé en faveur des personnes aux revenus modestes intitulé «aide à l acquisition d une complémentaire santé». Celle-ci consiste en une aide financière pour l acquisition d un contrat d assurance maladie complémentaire de santé individuel. Cette aide s adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 5

6 Qui peut en bénéficier? L assuré et les ayants droit qui se trouvent sans complémentaire santé à la date de la demande. Sous quelles conditions? Résider en France de façon stable et régulière et y résider depuis plus de trois mois, Bénéficier de l assurance maladie de base, Avoir des ressources inférieures au plafond suivant : Composition du foyer PLAFOND DE RESSOURCES POUR ACS Plafond au 1er juillet 2009 Métropole 1 personne personnes personnes personnes Par personne supplémentaire L Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé est accordée pour un an et n est pas renouvelable. Attention! L attestation qui est délivrée par la caisse en cas d acceptation du dossier n est valable que 6 mois. Ou s adresser pour obtenir le formulaire de demande et déposer votre dossier? Auprès de la CPAM Centre d Action Sociale Association agréée Hôpital Site internet : : il est possible de télécharger, remplir et imprimer les formulaires. Si l intéressé ne peut se déplacer, une demande écrite peut être faite auprès de la CPAM. Joindre les photocopies des pièces demandées, certifiées conformes par l assuré lui-même. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 6

7 Ressources à déclarer Justificatifs de ressources : ensemble des ressources de l assuré et celles de tous les membres du foyer des 12 derniers mois (conjoint, partenaire dans le cadre du PACS, et membre à la charge de l assuré qui ont moins de 25 ans). Toutes les ressources, qu elles soient imposables ou non (salaires, prestations familiales, allocation chômage, revenus de capitaux, rente, etc...) après déduction des cotisations sociales, de la CSG et CRDS. Les pensions alimentaires versées à un tiers sont déductibles. Pièces justificatives à joindre à la demande Photocopie de la pièce d identité, Photocopie de l attestation carte vitale, Justificatifs de résidence de plus de 3 mois (quittance de loyer, EDF), Pièce complémentaire pour les étrangers hors CEE : justificatif de la régularité du séjour, Justificatifs des ressources des 12 derniers mois. Les pièces manquantes peuvent être remplacées par une déclaration sur l honneur. La CPAM peut faire diligenter un contrôle pour vérifier la déclaration. L assuré a le choix de l organisme complémentaire. Le contrat de couverture complémentaire doit être signé pour une durée d un an. Si la demande de l ACS est acceptée, la CPAM envoie une attestation à l assuré justifiant le droit et le montant de l aide accordée par bénéficiaire. Cette somme se déduit du montant de la cotisation annuelle. Le montant de l'aide complémentaire santé est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Il varie en fonction de l âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat. L âge est apprécié au 1er janvier de l année. Tranche d âge MONTANTS DE L ACS SELON L AGE Plafond 2010 Montant de l aide Par personne couverte de moins de 25 ans 100 Par personne couverte de 25 à 49 ans 200 Par personne couverte de 50 à 59 ans 150 Par personne couverte de 60 ans au moins 300 Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 7

8 B. «Complément Santé Paris» Les bénéficiaires de l Allocation de la Ville de Paris (AVP) peuvent bénéficier d une aide forfaitaire mensuelle de 39 euros pour faire face aux conditions d une mutuelle : il s agit du Complément Paris Santé. (Peuvent être bénéficiaires de l AVP les personnes retraitées, les personnes bénéficiaires de l Allocation Adulte Handicapé, de l invalidité 2 ème catégorie sous condition de ressources). 4. Aide Médicale Etat (AME) Elle s adresse aux personnes sans couverture sociale et qui peuvent prétendre à l assurance maladie. Elles doivent se présenter aux bureaux d accueil Sécurité Sociale des hôpitaux et associations. Les personnes doivent justifier d un domicile en France (certificat d hébergement, quittance de loyer, domiciliation auprès d associations agréées par la Sécurité Sociale (cf annexe 4). Les personnes doivent présenter une pièce d identité avec photographie, ou tout document administratif avec photographie. Les personnes doivent présenter un justificatif de ressources ou une attestation sur l honneur des moyens d existence. L AME est accordée à la personne dont les ressources sont inférieures ou égales à un certain plafond qui dépend du nombre de personnes constituant le foyer (cf annexe 1). Les personnes à charge ou ayants droit bénéficient de cette aide, sur demande. Elle permet une prise en charge totale des soins en ville et à l hôpital des personnes suivantes : Les personnes en attente d une ouverture de droits à la sécurité sociale, les personnes étrangères sans titre de séjour en France pouvant justifier d un délai de résidence ininterrompu sur le territoire français d au moins 3 mois, et avoir l intention de rester en France, d être résident. (Les étrangers de passage ou touristes sont exclus du dispositif) La prise en charge est effectuée sur la base du tarif Sécurité Sociale 100 %. L AME ne prend pas en charge les tarifs supplémentaires concernant les prothèses dentaires et l orthopédie dento-faciale. Les points d instruction des demandes sont : les bureaux d accueil CPAM des hôpitaux de l AP-HP et associations pour Paris intra-muros. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 8

9 Remarque : Durant les 3 premiers mois de présence en France, les personnes en situation irrégulière qui ont besoin de soins urgents, peuvent s adresser aux hôpitaux (ces soins seront financés dans le cadre d une «dotation forfaitaire» versée par l Etat à la CNAMTS. Ces soins sont ceux «dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave de l état de santé de la personne ou d un enfant à naître»). Procédure de prise en charge des soins et des prothèses dentaires 1. Taux de remboursement appliqué au tarif conventionnel par le régime général Pour déterminer la procédure de prise en charge par la Sécurité Sociale, il convient de différencier les divers types de traitements dentaires (soins conservateurs, traitements d orthodontie, prothèses). A. Les soins conservateurs : Les soins conservateurs (obturation, détartrage, petite chirurgie, radiographie ) sont facturés par le chirurgien dentiste conformément au tarif de responsabilité, et sont remboursés normalement à 70 % par la Sécurité Sociale. B. Les traitements d orthodontie dento-faciale : Les traitements d orthodontie dento-faciale concernent les enfants pour lesquels la demande d entente préalable doit être effectuée avant le 16 ème anniversaire auprès du chirurgien dentiste conseil de la Sécurité Sociale. Chaque semestre fait l objet d une entente préalable (notification de l accord ou du refus dans un délai de 15 jours. Sans réponse de la CPAM dans les 15 jours, l accord est considéré comme acquis). Ces traitements sont remboursés à 100 % par la Sécurité Sociale sur la base d un coefficient TO 90 = / semestre (tarif conventionnel). Ces soins sont accordés pour une période de 6 mois, renouvelable pour un même patient. Ces soins peuvent s étendre sur trois ans. Toutefois, certains praticiens facturent des dépassements d honoraires selon certaines techniques spécifiques, non prises en charge par la Sécurité Sociale. Il est donc conseillé de faire établir un devis par le dentiste. Ces dépassements peuvent relever d une prise en charge complémentaire dans le cadre de la CMU-C ou d une prise en charge par une mutuelle selon le contrat ou d une aide financière complémentaire attribuée par la CPAM. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 9

10 Dans le cadre de la CMU-C, le praticien doit impérativement indiquer sur la demande d entente préalable s il s agit d un dossier CMU-C et préciser, dans la partie confidentielle, la nature des travaux envisagés. Dans le cadre d un accord, la CPAM réglera le tarif de remboursement CMU-C (cf tableau en annexe sur les coûts moyens des prestations les plus courantes). Dans le cadre de la CMU-C, le traitement orthodontique de l enfant de moins de 16 ans est pris en charge dans la limite de pour 4 semestres ( par semestre). Pour 2 autres semestres de soins supplémentaires : voir exception en partie 3. «des prothèses par les mutuelles ou la CMU-C». C. Les prothèses dentaires : Le tarif de remboursement par la Sécurité Sociale est calculé à partir d une lettre-clé (SPR = 2.15 ) et du coefficient de l acte. Pour calculer le tarif de base, on multiplie 2.15 par le coefficient indiqué. La Sécurité Sociale remboursera 70 % de ce tarif de base. Exemple : (pour une couronne céramo-métallique) : - coefficient SPR 50, base de remboursement : 2.15 x 50, soit remboursement Sécurité Sociale : 70 % de , soit Les tarifs pratiqués par les praticiens sont en général toujours supérieurs au tarif remboursé par la Sécurité Sociale. Procédure pour obtenir une prise en charge de prothèse dentaire par la CPAM Le chirurgien dentiste établit un devis qui est obligatoire (montant des honoraires et montant du remboursement de la sécurité sociale). Pour les assurés CMU-C, le remboursement se fait directement du centre CPAM au chirurgien dentiste. Les bénéficiaires de la CMU-C n ont donc pas à faire d avance de frais. D. Bases de remboursement des chirurgiens dentistes conventionnés : SC : SPR : TO : D : DC : Z : Soins Conservateurs Acte de Prothèse Dentaire Traitement d Orthopédie dento-faciale Actes autres qu orthopédie dento-faciale (obstruction) Chirurgie Dentaire Radiologie E. Coût des prestations les plus courantes et remboursements : Cf tableau page suivante Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 10

11 Coûts moyens des prestations les plus courantes et remboursements Tarifs moyens pratiqués par les structures indiquées Type de soins Codes acte Base de rembour sement Part remboursée Honoraires maxi autorisés pour les bénéficiaires de la CMU-C Centre dentaire privé Centre dentaire CPAM AP-HP (Hôpitaux, Ecoles et Centres dentaires) % Soins conservateurs Obstruction cavité simple SC 6 14, ,12 14,46 14,46 14,46 14,46 Dévitalisation (molaire) SC 25 60, ,18 60,25 60,25 60,25 60,25 Détartrage (1 séance) SC 12 28, ,24 28,92 28,92 28,92 28,92 Actes de prothèse dentaire (SPR) Couronne céramométallique nickel chrome SPR , ,25 304,90 (3) 480 à ,92 Couronne coulée SPR , ,25 198, à ,87 métallique nickel chrome Couronne incrustation SPR , ,25 239,34 (3) 360 à ,07 vestibulaire nickel chrome Pivot : dent à tenon SPR 35 75, ,68 75, à céramique Richemont Traitement d'orthopédie dento-faciale (TO) Orthodontie avec multiattaches pour 6 mois (1) TO , ,5 381,12 (1) 550 à ,69 449,78 Chirurgie dentaire (DC) Extraction dentaire simple DC 10 20, ,63 20,9 20,9 20,9 20,9 Il y a toujours des suppléments à régler, en fonction de l appareillage à installer. Ce supplément est très variable, il peut être pris en charge : par la mutuelle, une aide financière de la CPAM peut être accordée de façon exceptionnelle, ce supplément peut faire partie du panier de soins CMU-C. (1) Orthodontie multi-attaches : durant 6 mois : (tarif de responsabilité). Prix maximum autorisé par semestre dans le cadre de la CMU-C : , prix variable pour 4 semestres. Pour les deux autres semestres suivants, le prix maximum est égal au tarif de remboursement, soit par semestre (pas de dépassement pris en charge en sus du tarif, sauf exception : voir page 13). (2) Quel que soit le lieu où les soins sont effectués. (3) Pour incisives, canines, 1 ère prémolaire. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 11

12 2. du ticket modérateur des soins courants A. La CMU-C prend en charge le ticket modérateur Les soins conservateurs et chirurgicaux sont remboursés à 100 % pour les personnes bénéficiaires de la CMU-C. Les bénéficiaires de la CMU-C bénéficient du tiers payant intégral et sont dispensés d avance des frais dans la limite du plafond fixé par l arrêté ministériel du 31 décembre Les remboursements se font directement du Centre CPAM au chirurgien dentiste. Le Centre CPAM de rattachement correspond à l adresse du lieu d exercice du chirurgien dentiste. Le patient doit impérativement présenter au professionnel de santé sa carte vitale et l attestation indiquant la CMU-C. B. Les assurés ayant une mutuelle Les assurés ayant une mutuelle s adressent à celle-ci pour la prise en charge du ticket modérateur en cas de télétransmission, le centre CPAM envoie directement le décompte de remboursement à la mutuelle. Rappel : Il existe par ailleurs (CPAM et Ville de Paris) un dispositif d aide pour l accès à une complémentaire santé Il s agit de sensibiliser les assurés non bénéficiaires d une mutuelle, non bénéficiaires de la CMU-C, à l intérêt d une protection sociale complémentaire. Aides offertes par la CPAM et la Ville de Paris : cf page 5, 3 ème partie : «Dispositifs d aide pour l accès à une Complémentaire Santé». Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 12

13 3. des prothèses par les mutuelles ou la CMU-C A. Les mutuelles Ces dernières proposent des garanties, des protections différentes selon le montant des cotisations. B. La CMU-C L article 20 de la loi n du 27 juillet 1999 portant sur la création d une CMU-C instaure le principe du panier de soins pour certains actes dentaires. L arrêté du 31 décembre 1999 précise les conditions et les actes visés par le panier de soins. Les praticiens sont tenus de respecter les tarifs de la CMU-C (voir tableau page 11 sur le Coût moyen des prestations les plus courantes et remboursements). Les couronnes sont remboursées dans la limite des tarifs de la CMU Complémentaire fixés par arrêté (cf tableau page 11 : colonne Honoraires maxi autorisés pour les bénéficiaires de la CMU-C). Les couronnes dentaires céramo-métalliques ou à incrustation vestibulaire sont prises en charge au tarif CMU-C lorsqu elles sont exécutées sur des incisives, des canines ou la première prémolaire. Lorsque ces soins sont pratiqués sur les deuxièmes prémolaires ou molaires, ils sont pris en charge à hauteur du tarif de remboursement prévu par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Le patricien doit appliquer les barèmes CMU-C (tarifs des prothèses incluses dans le panier de soins) et envoie le dossier à son Centre de rattachement (et non à celui du patient) pour se faire rembourser. L assuré CMU-C n a pas à faire l avance des frais. L assuré CMU-C ne peut avoir recours aux aides financières CPAM pour les suppléments restant à sa charge sauf une exception : Le panier de soins ne prévoit pas de supplément au tarif de responsabilité lors de la 3 ème année de traitement orthodontique avec multi-attaches des enfants de moins 16 ans. Une aide financière, au plus, équivalente au supplément accordée au cours des deux premières années de traitement, prélevée sur le fonds d action sanitaire et sociale, peut être accordée dans ce cas, dans la limite de deux semestres. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 13

14 4. Les aides financières CPAM pour les prothèses Rappel : dans le cadre de la CMU-C, des honoraires maximum sont autorisés et pris en charge. Les bénéficiaires de la CMU-C et de l AME ne peuvent relever des aides du Fonds d Action Sociale de la CPAM sauf exception (voir page ci-dessus). La Sécurité Sociale, en plus du remboursement du tarif de base, peut attribuer des aides financières (dans le cadre d un budget d Action Sanitaire et Sociale) pour des personnes qui ne peuvent pas faire face à des frais importants, sauf pour les personnes bénéficiant de la CMU-C et de l AME. Il s agit de demandes exceptionnelles qui ne peuvent intervenir qu après avoir examiné les autres possibilités de participation aux frais (mutuelles), et en fonction des ressources. Ces aides sont accordées pour compenser des dépassements de tarifs de certaines prothèses dentaires et frais d orthodontie. Modalités d attribution de ces aides financières exceptionnelles Etre assuré social ou ayant droit d un assuré social (mais pas assuré CMU-C ni AME) Avoir des ressources modestes Avoir étudié toutes les possibilités de prise en charge (remboursement par les mutuelles) Devis ou factures des couronnes doivent respecter les données suivantes : - Les couronnes coulées métalliques, en métal non précieux ne doivent pas dépasser un coût de l unité. - Les couronnes à incrustation vestibulaire (CIV) en métal non précieux ne doivent pas dépasser un coût de l unité, pour les seules dents visibles : incisives, canines, prémolaires. - Les couronnes céramo-métalliques en métal non précieux pour les dents visibles (incisives, canines, premières prémolaires) ne doivent pas dépasser un coût de l unité. La Sécurité Sociale notifie à l assuré un refus quand ce montant est trop important et invite l assuré à revoir son chirurgien dentiste pour obtenir un nouveau devis, les tarifs retenus prennent en considération les référentiels d honoraires contenus dans la convention nationale conclue le 18 avril 1997 entre les Caisses d'assurance Maladie et les Syndicats de Chirurgiens Dentistes, ainsi que les données actuelles de l art dentaire sachant qu il n existe plus de contre-indication liée à la nature des travaux. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 14

15 Les pièces à joindre au dossier : Imprimé (réf. 8101) à retirer au Centre CPAM de l assuré et à compléter Notification de l accord de la Sécurité Sociale (soins d orthopédie dento-faciale) Devis détaillé ou facture de la prothèse Justificatif du tarif de remboursement de la mutuelle Avis d imposition Quittance EDF, quittance loyer Justificatifs des revenus (fiches de paye, ASSEDIC, prestations familiales, etc ) Il est préférable d attendre la réponse avant d entreprendre les soins. L aide financière sera dans la plupart des cas virée directement sur le compte du chirurgien dentiste praticien. En fonction du montant de l aide financière demandée, le délai de réponse de la CPAM peut être de 1 à 3 mois. La CPAM peut étudier des demandes en urgence justifiées. Par ailleurs, il est fortement conseillé d adhérer à une mutuelle (cf Chapitre 1, Dispositifs d aide pour l accès à une complémentaire Santé, pages 5.6.7). Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 15

16 5. Tableau récapitulatif des procédures de prise en charge pour les prothèses dentaires Assurés ayant des revenus supérieurs au plafond CMU-C Assurés bénéficiant de la CMU-C Devis Remboursement par la Sécurité Sociale et éventuellement par la mutuelle * Si des frais restent à la charge de l assuré, possibilité de demander une aide auprès du service «Fonction Aide Financière» de la CPAM (cf p.13) Les praticiens sont tenus de respecter le tarif CMU-C. L assuré doit présenter sa carte Vitale et l attestation CMU-C à son praticien. L assuré ne fait pas l avance des frais. Le praticien se fait rembourser directement par la CPAM, dans la limite des honoraires maximum autorisés par arrêté (cf tableau p.10). Le chirurgien dentiste codifie les actes dispensés et se fait rembourser. Remarque : le fonds de secours de la CPAM ne peut être sollicité sauf exception (cf p.13). Remarque : Une demande d entente préalable est toujours nécessaire pour les actes d orthopédie dento-faciale. * Les assurés n ayant pas de mutuelle, dont les ressources sont comprises (pour une personne seule) entre 627 et 752 peuvent solliciter le «crédit d impôt» (accordé par la CPAM pour le paiement des cotisations mutuelles). Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 16

17 Annexes A. Barème des ressources pour la CMU, la CMU-C et l AME (à la date du 1 er juillet 2009) Ce barème définit les limites pour pouvoir accéder gratuitement à la CMU de base, pour accéder à la CMU-C et pour accéder à l AME. On peut bénéficier de la CMU de base même s il y a un dépassement de ce plafond, en cotisant à hauteur de 8 % sur la différence entre le revenu fiscal de référence de la personne et le plafond. Pour l octroi de l Aide Complémentaire Santé (ACS), les ressources doivent être comprises entre le plafond de la CMU-C (seuil d accès), et celui-ci majoré de 20 % (plafond ACS). Nombre de personnes constituant le foyer Barème (plafond) CMU par mois Barème (plafond) ACS par mois Par personne supplémentaire Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 17

18 B. Couverture complémentaire : Qui, Quoi, Comment? CMU de base CMU-C ACS Qui? Toute personne qui justifie d'une résidence stable (minimum trois mois) et régulière en France ou d'un titre de séjour valide ou d'une preuve qu une démarche administrative la concernant est en cours. Les personnes au RMI peuvent y avoir droit. Toute personne qui justifie d'une résidence stable (minimum trois mois) et régulière en France ou d'un titre de séjour valide ou d'une preuve qu une démarche administrative la concernant est en cours. Les titulaires de l'aah n'ont pas accès à la CMU complémentaire. Toute personne qui a déjà une couverture de base et qui dépasse le plafond CMU-C dans la limite de 20 %. Plafonds de ressources annuelles euros (barème jusqu'au 30/09/2009). Ressources inférieures à euros pour une personne et euros pour deux personnes (barème du 01/07/2008 au 30/06/2009). Ressources comprises entre et euros pour une personne et entre et euros pour deux personnes (barème du 01/07/2008 au 30/06/2009). Les bénéficiaires de l'aah peuvent en bénéficier. Coût à la charge des personnes Gratuit en dessous du plafond. 8 % des revenus au dessus du plafond. Gratuit. Inaccessible si on dépasse le plafond. Le prix de la mutuelle choisie moins une somme forfaitaire de 100, 200 ou 500 euros selon l'âge et la composition du foyer. Conditions Ne pas bénéficier d'un régime de l'assurance maladie. Etre affilié à un régime obligatoire de l'assurance maladie. Etre affilié à un régime obligatoire de l'assurance maladie et ne pas avoir de mutuelle complémentaire. Durée Sans limite de durée, plus un an de maintien de droit. Un an incompressible. Cela dépend du contrat. Généralement, la durée est d'un an reconductible. A qui s adresser? La Caisse Primaire d'assurance Maladie de son domicile (CPAM). Sur le formulaire CMU-C disponible sur le site de la CPAM de son domicile. CPAM de son domicile et la mutuelle choisie. Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 18

19 C. Les ayants droit Les ayants droit ne sont pas des assurés mais ils ont droit au remboursement des soins. Pour être ayant droit, il ne faut pas être affilié soi-même à un régime obligatoire de Sécurité Sociale. Un assuré peut avoir plusieurs ayants droit. Qui peut être ayant droit d un assuré? Son conjoint, Son concubin, Ses enfants, Ses ascendants, descendants, collatéraux et alliés, jusqu au 3 ème degré, à condition de vivre sous son toit et de se consacrer exclusivement aux travaux de ménage et à l éducation d au moins 2 enfants de moins de 14 ans à charge de l assuré. Une seule personne à charge vivant depuis un an avec l assuré (sans être un des ayants droit précédents). Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 19

20 D. Liste des organismes complémentaires (non exhaustive) Pour gérer des contrats de CMU complémentaire, les organismes complémentaires doivent se porter volontaires. Vous pouvez accéder ci-dessous à la liste nationale des sièges de ces organismes volontaires. Des liens permettent d'afficher leurs points d'accueil. Mutuelles agréées au titre de la CMU-C Mutuelles Fédération mutualiste interdépartementale de la région parisienne (FMP) Mutuelle Bleue Mutuelle Intégrance Mutuelle Familiale La solidarité mutualiste MACIF mutualité Mutuelle de prévoyance interprofessionnelle Mutuelle du personnel des AGF Mutuelle familiale de l'ile-de-france Mutuelle Natixis SMEREP - Société mutualiste des étudiants de la région parisienne Pour les travailleurs intérimaires : FASTT-MUT-SMI Pour aider à trouver une mutuelle : Fédération Mutualiste 24 rue Saint-Victor PARIS CEDEX rue du Rocher PARIS CEDEX rue Chateaudun PARIS 52 rue d Hauteville PARIS 34 rue des Martyrs PARIS CEDEX , rue Joubert PARIS 9 rue Bachaumont PARIS 87 rue de Richelieu PARIS CEDEX villa Laugier PARIS CEDEX avenue Pierre-Mendès-France PARIS 54 Bld Saint-Michel PARIS 16 bd Général Leclerc CLICHY CEDEX 122 rue Lauriston PARIS CEDEX rue Saint Victor PARIS Site internet : Site internet : Site internet : Site internet : Site internet : fax : fax : site internet : Edition juin 2010 (mise à jour juin 2011) CRAMIF/SSR 75 20

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