BULLETIN DE REVERSEMENT A retourner à :

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1 BULLETIN DE REVERSEMENT A retourner à : Assurancevie.com 10 rue d Uzès PARIS Numéro d adhésion : ADHÉRENT / SOUSCRIPTEUR M. Mme Mlle Nom : Prénom : Autres prénoms : (premier prénom figurant sur la pièce d identité présentée) (figurant sur la pièce d identité présentée) Nom de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Tél. perso. : Tél. prof. : Tél. port. : Document d identité Je joins une copie de ma pièce d identité en cours de validité (sauf si la copie de la pièce d identité à déjà été transmise lors d une précédente opération) carte nationale d identité passeport carte de séjour ou de résident étranger permis de conduire (si émis après le 19/01/2013) Date de délivrance : Situation professionnelle (1 seul choix possible) Situation professionnelle : Salarié ou chômeur de - de 6 mois TNS Retraité Sans activité ou chômeur de + de 6 mois Profession (antérieure si retraité ou sans activité ) : Catégorie socio-professionnelle du payeur (cf. liste des codes) : kk Secteur d activité du payeur (cf. liste des codes) : kk Personne politiquement exposée Oui Non Si oui, origine de la qualité de PPE : Je suis une personne politiquement exposée* si : J exerce ou j ai cessé d exercer au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative pour le compte d un autre Etat que l Etat français (1), ou je suis un membre direct de la famille (2) d une personne exerçant ou ayant exercé une telle fonction, ou je suis étroitement associé(e) (3) à une personne exerçant ou ayant exercé une telle fonction. *définition prévue par les articles L et R du Code monétaire et financier (1) Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission européenne ; membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité. (2) Le conjoint ou le concubin notoire ; le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; en ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. (3) Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec une personne politiquement exposée ; toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec une personne politiquement exposée. N4225A (12/2014) - 3 exemplaires Aviva Vie - Conseil - Client 1/4

2 Veuillez enregistrer mon versement de : sur mon contrat (minimum : 500 ). Les frais sur versement sont fixés à : 0% Répartition existante de l encours, hors supports ne figurant plus sur la liste des supports en vigueur. Gestion Libre selon la répartition suivante : Nom des supports % investi Forme juridique / classification AMF Code ISIN Gestionnaire FONDS PATRIMONIAUX Aviva Sélection Patrimoine*... % FCP / Diversifié FR Aviva Investors France Aviva Valorisation Patrimoine*... % FCP / Diversifié FR Aviva Investors France Aviva Conviction Patrimoine*... % FCP / Diversifié FR Aviva Investors France FONDS A HORIZON AI Investment Solutions Aviva Perspective 2024 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2026 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2028 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2030 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2032 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2034 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited AI Investment Solutions Aviva Perspective 2036 I-a***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois Aviva Investors Investment Solutions / Diversifié LU Aviva Investors Global Services Limited ACTIONS FRANCE Aviva France Opportunités*... % FCP / Actions françaises FR Aviva Investors France Aviva Valeurs Françaises*... % SICAV / Actions françaises FR Aviva Investors France EDR Tricolore Rendement C*... % FCP / Actions françaises FR Edmond de Rothschild Asset Management Mandarine Opportunités R... % FCP / Actions françaises FR Mandarine Gestion Centifolia Parts C... % FCP/Actions françaises FR DNCA Finance KBL Richelieu France C... % FCP/Actions françaises FR KBL Richelieu Gestion ACTIONS ZONE EURO Aviva Actions Euro*... % FCP / Actions de pays de la zone euro FR Aviva Investors France Aviva Valeurs Responsables A*... % FCP / Actions de pays de la zone euro FR Aviva Investors France EDR Euro Leaders C... % FCP/Actions de la zone euro FR Actions Zone Euro Invesco Actions Euro... % SICAV/Actions de la zone euro FR Invesco Asset Management ACTIONS EUROPEENNES Agressor*... % FCP / Actions des pays européens FR Financière de l Echiquier Aviva Actions Europe*... % FCP / Actions internationales FR Aviva Investors France Mandarine Unique R***... % Compartiment de la SICAV Mandarine Funds / Actions des pays de l Union Européenne LU Mandarine Gestion AI Small and Mid Caps Europe A*... % FCP / Actions des pays de l Union Européenne FR Aviva Investors France Comgest Growth Europe R***... % Compartiment de la SICAV Comgest Growth PLC / Actions européennes IE00B6X8T619 Comgest Asset Management International Norden*... % SICAV / Actions européennes FR Lazard Frères Gestion SAS CPR Europe Nouvelle P... % FCP/Actions des pays de l Union Européenne FR CPR Asset Management KBL Richelieu Spécial C... % FCP/Actions des pays de l Union Européenne FR KBL Richelieu Gestion Echiquier Agenor... % FCP/Actions des pays de l Union Européenne FR Financière de l Echiquier ACTIONS INTERNATIONALES Aviva Multigestion Actions Internationales*... % FCP/Actions internationales FR Rothschild & Cie Gestion**** BGF Global Smallcap Fund A**... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois BGF investi en actions de sociétés à faible capitalisation du monde entier / Actions internationales capitalisation LUO BlackRock SA M&G Global Dividend Fund A***... % Compartiment de la SICAV M&G Investment Funds / Actions internationales GB00B39R2S49 M&G Securities Limited HMG Globetrotter C*... % FCP / Actions internationales FR HMG Gestion Carmignac Investissements A*... % FCP / Actions internationales FR Carmignac Gestion ACTIONS AMERIQUE Aviva Amérique*... % FCP/Actions Internationales FR Aviva Investors France ACTIONS ASIE-PACIFIQUE M&G Asian A***... % Compartiment de la SICAV M&G Investment Funds / Actions Asie hors Japon GB M&G Securities Limited Templeton Asian Growth N***... % Compartiment de la SICAV Franklin Templeton Investment Funds / Actions Asie hors Japon LU Franklin Templeton Investment DWS Invest Top 50 Asia LC... % SICAV / Fonds Etrangers LU DWS Investment SA ACTIONS JAPON Aberdeen Global Japanese Equity Fund S2***... % Compartiment de la SICAV Aberdeen Global / Actions Asie Pacifique LU Aberdeen Global Services ACTIONS MARCHES EMERGENTS Schroder International Selection Fund Emerginig Europe B***... % Compartiment de la SICAV Schroder International Selection Fund / Actions pays émergents LU Schroder Investment Management Carmignac Emergents A*... % FCP / Actions pays émergents FR Carmignac Gestion JPMorgan Funds Emerging Markets Small Cap D***... % Compartiment de la SICAV JPMorgan Funds/ Actions pays émergents LU JPMorgan Asset Management HSBC Global Investment Funds- Frontier Markets E***... % Compartiment de la SICAV HSBC Global Investment Funds/ Actions Marchés frontières Internationales LU HSBC Global Asset Management EDR Global Emerging... % FCP/Actions internationales FR Edmond de Rothschild Asset Management ACTIONS SECTORIELLES ET THEMATIQUES Aviva Capital Planète*... % FCP / Actions internationales FR Aviva Investors France Aviva Valeurs Immobilières A/I*... % FCP / Actions internationales FR Aviva Investors France DWS Invest Global Agribusiness LC***... % Compartiment de la SICAV de droit luxembourgeois DWS / Actions internationales LU DWS Investment SA EdR Global Healthcare A*... % FCP / Actions internationales FR Edmont de Rothschild Asset Management CPR Silver age (part P)*... % FCP / Actions internationales FR CPR Asset Management Aberdeen Global World Resources Equity Fund S2***... % Compartiment de la SICAV Aberdeen Global / Actions sectorielles LU Aberdeen Global Services Pictet Clean Energy (Part P)***... % Compartiment de la SICAV Pictet / Actions internationales LU Pictet Funds Aviva Grandes Marques A*... % FCP / Actions internationales FR Aviva Investors France Edr Premiumsphere A*... % FCP / Actions internationales FR Edmond de Rothschild Asset Management Pictet Security P***... % Compartiment de la SICAV Pictet LU Pictet Funds Edr Europe Synergy A*... % FCP / Actions internationales FR Edmond de Rothschild Asset Management R Mines d or... % FCP/Actions Internationales FR Rothschild & Cie Gestion OBLIGATIONS DIVERSIFIES Aviva Obliréa*... % SICAV / Obligations et autres titres de créance libellés en Euros FR Aviva Investors France Aviva Rendement Europe*... % SICAV / Obligations et autres titres de créance libellés en Euros FR Aviva Investors France OBLIGATIONS PRIVEES Aviva Signatures Europe... % FCP / Obligations et autres titres de créance internationaux FR Aviva Investors France Aviva Oblig International A/I... % SICAV / Obligations et autres titres de créance internationaux FR Aviva Investors France OBLIGATIONS INTERNATIONALES M&G Global Macro Bond Fund B***... % Compartiment de la SICAV M&G Investment Funds / Obligations internationales GB00B739JW74 M&G Securities Limited M&G Optimal Income Fund A-H***... % Compartiment de la SICAV M&G Investment Funds / Obligations GB00B1VMCY93 M&G Securities Limited Templeton Global Total Return N***... % Compartiment de la SICAvde droit luxembourgeoistempleton / Obligations internationales LU Franklin Templeton Investment OBLIGATIONS MARCHES EMERGENTS Templeton Emerging Markets Bond Fund A***... % Compartiment de la SICAV Franklin Templeton Investment Funds / Obligations Marchés Emergents LU Franklin Templeton Investment OBLIGATIONS CONVERTIBLES Aviva Convertibles A*... % SICAV / Diversifié FR Aviva Investors France FONDS DIVERSIFIÉ Aviva Développement*... % SICAV / Diversifié FR Aviva Investors France Aviva Multigestion*... % FCP / Diversifié FR Rothschild & Cie Gestion**** DNCA Evolutif C*... % FCP / Diversifié FR DNCA Gestion Aviva Flexible Emergents A*... % FCP / Diversifié FR Aviva Investors France Eurose*... % FCP / Diversifié FR DNCA Finance Arty*... % FCP / Diversifié FR Financière de l Echiquier BlackRock Global Funds Global Allocation Fund Hedged A2***... % Compartiment de la SICAV BlackRock Global Funds LU BlackRock SA Carmignac Patrimoine*... % FCP / Diversifié FR Carmignac Gestion Aviva Patrimoine*... % SICAV / Diversifié FR Aviva Investors France Rouvier Valeurs*... % FCP / Diversifié FR Rouvier Associés CGU Equilibre... % FCP/Diversifié FR Edmond de Rothschild Asset Management Invesco Multi Stratégie Parts E... % SICAV/Diversifié FR Invesco Asset Management EDR Europe Convertibles... % FCP/Diversifié FR Edmond de Rothschild Asset Management TRESORERIE Aviva Monétaire ISR A*... % FCP Monétaire FR Aviva Investors France SUPPORT EN EUROS Aviva Actif Garanti... % Support en euros adossé à l actif général bénéficiant d une garantie en capital et d un taux minimum garanti annuellement Aviva Investors France *OPCVM agréés par l Autorité des Marchés Financiers ** Compartiments autorisés à la commercialisation en France par l autorité des Marchés Financiers *** Compartiments autorisés à la commercialisation en France **** Gestionnaire financier par déléguation d Aviva Investors France 2/4

3 Je reconnais avoir pris bonne note et accepter que pout tous les supports d investissement proposés dans mon contrat : n les investissements suite à un versement s effectueront sur la base de la valeur liquidative du deuxième jour de cotation suivant la mise à disposition des fonds en date de valeur auprès de l assureur ; n les investissements suite à une demande d arbitrage s effectueront sur la base de la valeur liquidative du deuxième jour de cotation suivant la réception de la demande à l adresse postale de AVIVA Vie ; n les désinvestissements suite à une demande d arbitrage ou de rachat s effectueront sur la base de la valeur liquidative du deuxième jour de cotation suivant la réception de la demande à l adresse postale de AVIVA Vie. Payeur de la prime Je suis adhérent et payeur de la prime. Le payeur de la prime est un tiers familial autorisé ou un institutionnel : Numéro de client Aviva (si contrat existant) : Si tiers payeur : compléter les informations ci-dessous : Identité du payeur Tiers familial autorisé (cocher dans la liste ci-dessous) : père / mère grand-père / grand-mère arrière-grand-père / arrière-grand-mère conjoint partenaire de PACS concubin / concubine frère / soeur A joindre obligatoirement : Justificatif du lien entre l adhérent et le tiers payeur (copie de livret de famille, copie de contrat de PACS...) Nature du document transmis : Copie d une pièce d identité - en cours de validité - du payeur (cocher la nature de la pièce d identité transmise) carte nationale d identité passeport carte de séjour ou de résident étranger permis de conduire (émis après le 19/01/2013) Identité du titulaire du compte à partir duquel est effectué le règlement : M Mme Melle Nom : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : Situation professionnelle du payeur : Salarié ou chômeur de moins de 6 mois TNS Retraité Sans activité ou chômeur de plus de 6 mois Profession du payeur (si «retraité», mentionner la profession antérieure) : Catégorie socio-professionnelle du payeur (cf. liste des codes) : kk Secteur d activité du payeur (cf. liste des codes) : kk Institutionnel et quasi-institutionnel (cocher dans la liste ci-dessous) : Banque Compagnie d assurance Mutuelle Société de bourse Notaire Autres : Origine des fonds (à compléter impérativement) Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L et L du Code Monétaire et Financier. Préciser la nature, le montant et la date de transaction à l origine de l épargne investie : Nature(s) Désignation Date Montant PEA/CEL/PEL/Compte titres / / Compte sur livret / Compte à terme / / Donation ou don manuel / / Succession / Héritage / / Bénéfice contrat d assurance vie / / Rachat contrat d'assurance-vie / / Vente d un bien immobilier / / Vente de parts de société / / Vente de fonds de commerce / / Distribution de dividendes / / Indemnité de licenciement / / Autres (préciser impérativement) / / Afin de définir si des documents justificatifs doivent être joints à cette demande d adhésion, vous pouvez vous référer à la notice explicative du document Notice et annexes LCB-FT. 3/4

4 Votre déclaration Je déclare avoir reçu et pris connaissance : - des Documents d Information Clé pour l Investisseur (DICI), des Prospectus Simplifiés visés par l Autorité des Marchés Financiers ou des documents présentant les caractéristiques principales des supports correspondants aux supports en unités de compte que j ai sélectionnés, auxquels sont joints s il s agit d OPCVM nourriciers, les prospectus / DICI des OPCVM Maîtres correspondants. J ai bien noté que je pouvais obtenir communication des derniers prospectus simplifiés des OPCVM / DICI ou documents présentant les caractéristiques principales des supports, éligibles au contrat sur simple demande à l adresse postale de l'assureur ou sur le site internet (ce service peut être interrompu à tout moment ; les conditions d utilisation de ce service vous sont précisées sur le site). Je certifie sur l'honneur que les sommes versées au titre de cette adhésion n'ont pas d'origine délictueuse ou criminelle au sens des articles du Code Monétaire et Financier, du Code Pénal et du Code des Douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme. Je suis informé(e) que tout changement de ma situation pouvant entraîner une évolution de mon statut au regard de la réglementation concernant les ressortissants américains ou soumis à des obligations fiscales aux Etats-Unis, doit être communiqué dans les plus brefs délais à Aviva Vie, 70 avenue de l Europe, Bois Colombes. J ai bien noté que les données me concernant, recueillies par mon Conseil, sont indispensables pour l'étude et l'enregistrement de mon adhésion. Elles font l objet d un traitement informatique destiné à permettre à Aviva Vie de procéder la passation, la gestion et l'exécution des contrats d'assurances. Ces informations sont à l usage de l'assureur, ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels, partenaires, prestataires, éventuellement situés en dehors de l'union Européenne et, le cas échéant, des autorités administratives et judiciaires pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires en vigueur notamment relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes aux données qui me concernent dans les conditions et limites prévues par les articles 38, 39 et 40 de la loi précitée. Pour cela, il suffit d'écrire à Aviva Vie - Service Réclamations VIRC - 70 avenue de l Europe Bois Colombes Cedex. Sur simple demande, je peux obtenir plus d informations sur le transfert de données à l étranger. Si je ne souhaite pas que mes données personnelles soient transmises aux entités du groupe Aviva France et leurs partenaires à des fins de prospection commerciale, je coche la case ci-contre : Fait à le Signature de l Adhérent Signature de votre Conseil Assurancevie.com représenté par JDHM VIE 10 rue d Uzès Paris SAS au capital de euros. Société de Courtage d Assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance. RCS Paris B n orias : Attention : merci d apposer votre paraphe sur chacune des pages du présent document. AVIVA VIE Siège social : 70 avenue de l Europe Bois-Colombes Cedex Société Anonyme d Assurance Vie et de Capitalisation Entreprise régie par le Code des assurances Capital social de ,67 euros RCS NANTERRE ADER 24-26, rue de la Pépinière Paris Association pour le Développement de l Epargne pour la Retraite Association régie par la loi du 1er juillet 1901 Assurancevie.com représenté par JDHM VIE 10 rue d Uzès Paris SAS au capital de euros. Société de Courtage d Assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance. RCS Paris B n orias : /4

5 A I D E M É M O I R E Reportez-vous aux listes ci-dessous pour trouver le code CSP et le code Secteur d activité adéquats. Nomenclature des catégories socioprofessionnelles S A L A R I É Code CSP Libellé CSP Code CSP Libellé CSP 33 Cadres de la fonction publique 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 53 Policiers et militaires 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 54 Employés administratifs d'entreprise 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 55 Employés de commerce 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 56 Personnels des services directs aux particuliers 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 44 Clergé, religieux 64 Chauffeurs 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 47 Techniciens 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 69 Ouvriers agricoles T N S Code CSP Libellé CSP 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 24 Chefs d'entreprise moins de 10 salariés 31 Professions libérales Code CSP S A N S 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 84 Elèves, Etudiants A C T I V I T É Libellé CSP 85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) R E T R A I T É Code CSP Libellé CSP Code CSP Libellé CSP 10 Agriculteurs exploitants 47 Techniciens 21 Artisans 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 22 Commerçants et assimilés 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 53 Policiers et militaires 24 Chefs d entreprise moins de 10 salariés 54 Employés administratifs d entreprise 31 Professions libérales 55 Employés de commerce 33 Cadres de la fonction publique 56 Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs, professions scientifiques 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 64 Chauffeurs 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 44 Clergé, religieux 69 Ouvriers agricoles 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises Nomenclature des secteurs d activité Code Libellé secteur d'activité Code Libellé secteur d'activité 01 Action sociale 21 Industrie agro-alimentaire 02 Activités culturelles, sportives et spectacles 22 Industrie biens d'équipement, de consommation domestiques 03 Activités immobilières 23 Industrie biens d'équipement, de consommation industriels 04 Agriculture, marine, pêche, exploitation forestière 24 Industrie chimique, pharmaceutique 06 Artisanat 26 Industrie des métaux 07 Audit, comptabilité et gestion 27 Industrie du bois 08 Banques et assurances 28 Industrie du plastique 09 Commerce détail 29 Industries autres 10 Commerce et réparation automobiles 30 Informatique, télécommunication, téléphonie, web, hifi 11 Commerce grande distribution 31 Professionnels de la santé (médecins généralistes et spécialistes, dentistes) 12 Commerce gros 32 Professionnels de la santé (biologie, pharmacie) 13 Communication, Information, média 33 Professionnels de la santé autres (paramédical, kinésithérapeute, infirmier,...) 14 Construction (BTP) 34 Professions juridiques 15 Energies et eau (extraction, traitement, distribution) 35 Religion 16 Enseignement, formation 36 Sans activité professionnelle 17 Etudes et recherche 37 Services aux entreprises 18 Fonctions publiques 38 Services aux particuliers 19 Hôtel, restaurant, brasserie, café 39 Tourisme 20 Humanitaire 40 Transports et logistiques