Instructions pour remplir le formulaire de demande de réciprocité

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1 Ministère de l'environnement Instructions pour remplir le formulaire de demande de réciprocité À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER Pour que votre demande soit traitée, vous devez remplir le formulaire au complet. Les demandes incomplètes NE SERONT PAS TRAITÉES. Veuillez écrire ou taper de façon LISIBLE Le formulaire de demande dûment rempli doit être soumis au ministère, au soin du Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office - OWWCO), qui administre le Programme d accréditation des exploitants d installations d eau et d eaux usées de l Ontario. Veuillez envoyer votre demande de l une ou l autre des façons suivantes : 1. Par la poste : Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, Bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 2. Par télécopieur : Pour toute question concernant la façon de remplir un formulaire, veuillez vous adresser à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le ou le En vertu de l Accord sur le commerce intérieur, si vous détenez un certificat ou permis en cours de validité d une autre province ou territoire, l Ontario vous remettra un certificat ou permis identique. L Ontario a fait une demande d exception à cet Accord pour les certificats relatifs aux installations de traitement de l eau de classe I, aux réseaux de distribution d eau de classe I, et aux réseaux de distribution et d adduction d eau de classe I. Les exploitants détenant un certificat identique d une autre province ou territoire doivent suivre le cours de premier niveau du ministère de l Environnement, qui est obligatoire pour les exploitants de réseau d eau potable ou une formation considérée équivalente avant de pouvoir obtenir le certificat de classe I de l Ontario. Partie A Renseignements personnels Assurez-vous que tous les renseignements fournis dans cette partie sont complets et exacts. Partie B Renseignements sur les certificats Indiquez les certificats ou permis demandés. Partie C Attestation et consentement du demandeur Veuillez vous assurer que cette section est remplie au complet et signée par le demandeur. Le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable. Sachez qu en cas de fausse déclaration de votre part, votre demande risque d être rejetée. Sachez également que l agent d accréditation de votre province ou territoire d origine sera contacté afin de vérifier la validité de votre certificat. Partie D Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande. Partie E Modalités de paiement Veuillez vous assurer que tous les chèques et mandats sont bien libellés à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Les chèques libellés à l ordre du MEO ou de l OWWCO seront retournés. En cas de paiement par carte de crédit, assurez-vous que tous les renseignements fournis sont exacts et accompagnés de votre signature. 1857F Available in English Page 1 de 5

2 Ministère de l Environnement Formulaire de demande de réciprocité Si vous désirez faire une demande de réciprocité en vue d obtenir un certificat d exploitant de réseau d eau potable ou des permis d exploitation d installation d eaux usées pour la province de l Ontario, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Sachez que la Loi ontarienne de 2009 sur la mobilité de la main-d'œuvre permet aux personnes qui détiennent un certificat d une autre province ou territoire de faire une demande en vue d obtenir un certificat équivalent en Ontario. Les personnes qui font une demande de certificat de catégorie I doivent fournir la preuve qu ils ont suivi un cours de niveau élémentaire pour pouvoir obtenir ce certificat. Partie A - Renseignements personnels Prénom Nom de famille Initiale Adresse domiciliaire Numéro d app. Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal Numéro de téléphone (avec indicatif régional) Numéro de tél. cell. (avec indicatif régional) Adresse électronique Veuillez indiquer comment vous souhaitez que l administrateur du programme ou le ministère vous contacte, le cas échéant Tél. domiciliaire Tél. cell. Adresse électronique courrier ordinaire (Postes Canada) Partie B - Renseignements sur le certificat Le certificat provincial ou territorial détenu provient de Classe du certificat Type de certificat Traitement de l eau Épuration des eaux usées Distribution de l eau Collecte des eaux usées Adduction et distribution de l eau Date d expiration du certificat (mm/jj/aaaa) Numéro du certificat Le certificat est-il présentement valide? Y a-t-il des conditions ou restrictions d utilisation de votre certificat? Si oui, veuillez préciser : A-t-on pris des mesures disciplinaires relatives à votre certificat? Si oui, veuillez préciser : 1857F Page 2 de 5

3 Partie C - Attestation et consentement du demandeur En signant le présent formulaire de demande de réciprocité, je consens à ce que le ministère de l Environnement et l administrateur du Programme d accréditation des exploitants recueillent, utilisent et divulguent les renseignements personnels qui y sont contenus dans le but d appliquer la loi et de vérifier que je suis admissible à un (des) certificats d exploitant de réseau d eau potable ou permis d exploitant d installation d eaux usées, comme spécifié dans la partie D de ce formulaire. Je déclare également que les renseignements fournis ici sont fidèles et exacts et que je comprends que le fait de fournir des renseignements inexacts constitue une infraction à la Loi sur la salubrité de l eau potable et à la Loi sur les ressources en eau de l Ontario. Signature du demandeur Date (mm/jj/aaaa) Partie D Liste de vérification Avant de soumettre cette demande, vous devez inclure les pièces requises et les cocher ci-dessous afin de vous assurer que votre demande est complète. paiement joint (les chèques et les mandats doivent être libellés à l ordre du MINISTRE DES FINANCES) copie du certificat d exploitation ou des permis actuellement valides votre signature pour confirmer les renseignements fournis. Uniquement en cas de demande d un certificat de réseau d eau potable de classe I : joindre une copie du certificat d exploitation de réseau d eau potable du cours de premier niveau du ministère de l Environnement ou d une formation considérée équivalente. Les renseignements personnels demandés ici sont recueillis par le Bureau d accréditation des opérateurs de réseaux d eau potable et d installations d eaux usées de l Ontario (Ontario Water Wastewater Certification Office) ou OWWCO, au nom du ministère de l Environnement, dans le but d appliquer la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable, c. 32, telle que modifiée, et le Règlement de l Ontario 128/04, ainsi que la Loi sur les ressources en eau de l'ontario, L.R.O. 1990, c. O.40, telle que modifiée et le Règlement de l Ontario 129/04. La collecte, l utilisation et la diffusion de ces renseignements sont régis par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privé, L.R.O. 1990, c.f.31, telle que modifiée (LAIPVP) Les renseignements demandés ici sont recueillis dans le but principal d évaluer et de vérifier l admissibilité à un (des) certificats d exploitant de réseau d eau potable ou permis d exploitant d installation d eaux usées, et dans les buts secondaires de produire des rapports, de faire des enquêtes et d appliquer les lois et règlements mentionnés ci-dessus (y compris la Loi sur la protection et la promotion de la santé, le Règlement de l Ontario 318/08 et le Règlement de l Ontario 319/08), et pour l utilisation de ces renseignements par la Direction des enquêtes et de l'application des lois du ministère de l Environnement. Les renseignements fournis dans le présent formulaire, à l exception des renseignements relatifs au paiement, peuvent être divulgués à d autres organismes gouvernementaux (y compris aux municipalités, aux employés du bureau de santé public, au Centre de Walkerton pour l'assainissement de l'eau, au ministère de la Santé et des Soins de Longue durée et au ministère des Ressources naturelles) en vertu du paragraphe 42 de la LAIPVP, toujours dans le but d appliquer la Loi sur les ressources en eau de l Ontario et la Loi de 2002 sur la salubrité de l eau potable qui ont trait à l eau potable et à sa salubrité. Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront divulgués aux responsables de l'accréditation des provinces ou territoires ayant émis les certificats en vue d en confirmer la validité. Toutes les demandes de renseignements peuvent être adressées à un représentant du Service à la clientèle de l OWWCO en composant le ou le ou en écrivant à l adresse ci-dessous ou à Veuillez soumettre le formulaire de demande dûment rempli au ministère, au soin de The Ontario Water Wastewater Certification Office (OWWCO) 302 The East Mall, bureau 600 Etobicoke ON M9B 6C7 Ou envoyez-la par télécopieur en composant le F Page 3 de 5

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5 Partie E - Renseignements relatifs au paiement Pour que votre demande de réciprocité soit examinée, vous devez envoyer à l administrateur du Programme le présent formulaire accompagné du paiement des droits. Vous devez aussi joindre une copie des certificats d exploitant de réseau d eau potable et/ou des permis d exploitant d installation d eaux usées que vous détenez actuellement. Aucune exception ne sera admise. Plusieurs modes de paiement sont acceptés : chèque, mandat, VISA et MasterCard. Veuillez libeller le chèque ou mandat à l ordre du MINISTRE DES FINANCES. Montant total dû $ les droits à payer pour chaque demande de certificat ou permis sont de 175 $. Mode de paiement Chèque(s) VISA MasterCard Mandat(s) Numéro de carte VISA / MasterCard Nom du titulaire de la carte Date d expiration (mm/aa) Signature du titulaire de la carte Numéro de téléphone (avec indicatif régional) Date (mm/jj/aaaa) Adresse à laquelle le reçu doit être envoyé : veuillez cocher la case s il s agit de celle indiquée dans la Partie A Prénom Nom de famille Initiale Numéro d app. Numéro de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal 1857F Page 5 de 5

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