Allergie alimentaire

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2 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine L e Allergie alimentaire E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin diagnostic repose sur une anamnèse précise, une analyse du régime alimentaire, suivies de tests cutanés ciblés Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés Mots-clés : allergie alimentaire, diététique thérapeutique, allergène alimentaire. Introduction L allergie alimentaire correspond à l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique vis-à-vis d un allergène alimentaire. Elle est le plus souvent immunoglobulines (Ig) E-dépendante mais d autres mécanismes immunologiques sont possibles. La fréquence de l allergie alimentaire est en augmentation constante. Sa prévalence est aujourd hui estimée à 3,5 % en France. L allergie alimentaire est l expression clinique la plus précoce de la maladie atopique. Pourcentages Dermatite atopique Choc anaphylactique Asthme Œdème de Quincke 1 Tableaux cliniques rencontrés au cours de l allergie alimentaire en fonction de l âge. CICBAA, à propos de 703 patients. Tableaux cliniques Les manifestations cliniques de l allergie alimentaire sont variées. Elles peuvent être généralisées (choc anaphylactique) ou avoir pour cible des organes comme la peau (urticaire, dermatite atopique), l arbre respiratoire (asthme, rhinite), le tube digestif (régurgitations, vomissements, constipation, diarrhée, malabsorption) ou plusieurs organes simultanément. La dermatite atopique est le symptôme le plus précoce d allergie alimentaire, représentant 80 % des tableaux cliniques entre l âge de 0 et 1 an, 75 % entre 1 et 3 ans, 34 % entre 3 et 6 ans, 16 % entre 6 et 15 ans et 4 % après l âge de 15 ans. Les tableaux cliniques changent avec l âge (fig 1). L asthme est plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes. La fréquence du choc anaphylactique augmente avec l âge. Le choc anaphylactique représente 30 % des symptômes après l âge de 30 ans, alors qu il est exceptionnel dans la première enfance. Facteurs favorisants ou aggravants L allergie alimentaire dépend d une part de l allergénicité des protéines alimentaires et d autre part du passage d une certaine quantité de molécules intactes dans la circulation. L immaturité de la muqueuse digestive et du système immunitaire intestinal (GALT : gut associated lymphoid tissue) est ,5 0, > 60 Âge (ans) postulée chez le nourrisson. La perméabilité intestinale est accrue par la prise d alcool ou d aspirine, les infections virales, parasitaires et les lévuroses intestinales. L effort peut révéler une allergie alimentaire et être à l origine d une anaphylaxie n apparaissant que lorsqu un effort est associé à la prise de l aliment allergisant. Allergènes alimentaires Nature Les allergènes alimentaires ou trophallergènes sont en général des glycoprotéines de masse moléculaire de 10 à 70 kda, 10 kda étant la limite inférieure pour être immunogènes (c est-à-dire induire une réponse immunitaire) et 70 kda la limite supérieure pour qu ils soient absorbés au niveau digestif. Un aliment contient plusieurs protéines allergéniques. On appelle allergènes majeurs ceux qui sont reconnus par les IgE spécifiques de plus de 50 % des sujets sensibilisés. Fréquence Les allergènes le plus souvent incriminés dépendent des habitudes alimentaires du patient : riz au Japon, farine et tomate en Italie, poisson en Scandinavie, arachide aux États-Unis, etc. Les allergènes les plus fréquents chez le nourrisson sont l œuf (63 %), l arachide (15 %) et le lait (9 %). Les allergènes impliqués changent avec l âge du patient, leur nombre augmente avec la diversification alimentaire. La prévalence de l allergie à l œuf et au lait diminue avec l âge, alors que l allergie à l arachide semble persister (fig 2). L allergie à l arachide est un phénomène relativement récent et affectant encore peu l adulte. La guérison est rare et le risque d anaphylaxie ou d asthme aigu grave par allergie à cet aliment est élevé. Les allergies alimentaires aux allergènes végétaux (fruits et légumes) sont plus fréquentes chez l adulte (84 % des cas). Leur fréquence augmente avec l âge, parallèlement à l acquisition de la sensibilisation aux pollens en raison des phénomènes d allergie croisée pollens-fruits et légumes (fig 3). Les tendances marquantes des 3 dernières années sont la progression des allergies alimentaires aux fruits et légumes croisant avec le latex (avocat, kiwi, banane, châtaigne), désormais en deuxième place (14,3 %) et l inquiétante et récente progression des allergies alimentaires au sésame qui est un aliment à haut risque anaphylactique, en sixième place (4,4 %). Influence des technologies agroalimentaires sur l allergénicité Les technologies agroalimentaires induisent de nombreuses modifications de l allergénicité : 1

3 Allergie alimentaire Pourcentages Œuf Arachide Lait de vache 2 Évolution de la fréquence des allergènes en fonction de l âge. récemment introduit dans l alimentation humaine. Le rôle de protéines ubiquitaires comme les profilines, d un poids moléculaire de 14 kda, est avancé. Il existe également une réactivité croisée entre le latex responsable d allergie professionnelle chez le personnel soignant et certains fruits (kiwi, avocat, châtaigne, banane...). D autres réactivités croisées sont décrites pour les allergènes animaux : syndrome œuf-oiseau qui correspond à une sensibilisation aux protéines de plumes d oiseau associée à une allergie à l œuf ; syndrome porc-chat qui correspond à une sensibilisation aux allergènes de chat associée à une allergie alimentaire à la viande de porc. Le rôle de la réactivité croisée entre les albumines animales est avancé. Pourcentages ,5 0, > 15 Âge (ans) < > 45 Années utilisation croissante de protéines alimentaires comme additifs et auxiliaires de fabrication ; modification d allergénicité liée au chauffage : certains allergènes alimentaires sont thermolabiles c est-à-dire détruits par la chaleur, d autres thermostables ; l allergénicité de certains aliments comme l arachide peut être accrue par le chauffage ; modification d allergénicité liée au stockage : l allergène majeur de la pomme augmente avec sa durée de conservation, de nouvelles protéines allergéniques apparaissent dans la noix de pécan... ; modifications liées à des procédés physicochimiques de traitement des protéines : texturisation du soja, du poisson (surimi)... ; apparition d aliments transgéniques dont le risque allergique potentiel doit être évalué ; introduction de nouvelles protéines dans l alimentation humaine : aliments exotiques, farine de lupin... Allergènes masqués Un allergène masqué est un allergène inapparent pour le consommateur. Diverses protéines alimentaires sont incorporées à faibles doses comme ingrédients de produits alimentaires et deviennent des allergènes masqués entraînant un risque d anaphylaxie grave et d accidents récidivants d allergies alimentaires malgré les régimes d éviction. Il peut s agir d un auxiliaire de fabrication comme l alpha-amylase, extraite d Aspergillus orizae, améliorant des farines, Allergènes végétaux Allergènes animaux comme le lysozyme du blanc d œuf utilisé comme agent bactéricide dans la préparation de certains fromages ou dans certains médicaments... Ce peut être un additif alimentaire comme le carmin de cochenille, extrait d une larve d insecte, ou encore des ingrédients divers en petites quantités : œuf, lait, soja, arachide... Lorsque ces protéines sont allergéniques, leur présence devrait être signalée sur l emballage. Ce n est pas encore le cas pour les ingrédients car la réglementation actuelle n impose l étiquetage que si la quantité d ingrédients est supérieure à 25 % du produit fini. Réactivité croisée 3 Évolution des sensibilisations aux allergènes animaux et végétaux selon l âge. La réactivité croisée correspond à la possibilité qu ont les IgE spécifiques d un allergène de reconnaître des allergènes d autre origine présentant une communauté antigénique. Ainsi, il existe de nombreuses communautés antigéniques entre certains fruits et légumes et certains pollens. Des réactivités croisées préférentielles ont été décrites : pollens de bétulacées et drupacées (pommes, noisette, cerise, abricot, pêche...), pollens de composées (armoise en particulier) et ombellifères (céleri, fenouil, carotte, persil, coriandre, tournesol). L allergie croisée dans une même famille botanique est possible, comme dans le groupe des légumineuses (arachide, petit pois, soja, lentille, pois chiche, lupin...). Ainsi, on insiste actuellement sur le risque élevé d allergie croisée entre l arachide et la farine de lupin, aliment Éléments du diagnostic Le diagnostic nécessite un bilan allergologique spécialisé. Si l implication d un aliment est identifiable par les patients dans les manifestations aiguës de l allergie alimentaire (syndrome oral, œdème de Quincke, urticaire aigu, choc anaphylactique), elle est souvent impossible dans le cas de maladie chronique (eczéma, asthme, constipation...) d autant plus que les aliments sont consommés de façon répétée ou masquée comme c est le cas de l œuf, de l arachide, du lait, de la farine de blé... Le diagnostic repose sur une anamnèse précise, une analyse du régime alimentaire, suivies de tests cutanés ciblés. Si la sensibilisation est établie par les tests cutanés, les tests de provocation orale permettent de départager ce qui est sensibilisation simple sur terrain atopique (pas de manifestation clinique d allergie à cet aliment) de ce qui est allergie alimentaire vraie (aliment responsable des manifestations cliniques). Ces mêmes tests de provocation orale permettront de suivre dans le temps l évolution de l allergie alimentaire et l apparition d une tolérance. Leur réalisation est de l expertise de l allergologue et ils doivent être réalisés dans un environnement médical apte à gérer la réaction anaphylactique. Traitement Bases thérapeutiques Le traitement de l allergie alimentaire est fondé quasi exclusivement sur la manipulation raisonnée de l environnement alimentaire. Les régimes d éviction correspondent à une prescription médicale qui ne peut s établir qu au terme d un bilan allergologique soigneusement conduit. Ils excluent de façon stricte les allergènes identifiés. Bien conduits, ils sont très efficaces : 83 % des patients présentant une dermatite atopique associée à une allergie alimentaire sont améliorés à 2 mois avec 17 % de cas de guérison à 2 mois, 33 % à 6 mois et 29 % à 1 an. Ces régimes doivent éviter l ingestion d allergènes masqués et être précisément expliqués. La collaboration d une diététicienne spécialisée est d autant plus utile qu elle propose des alternatives aux évictions et qu elle veille à l équilibre nutritionnel. Les contraintes de ces régimes d éviction sont minimes en regard du bénéfice thérapeutique et du confort apporté au patient. Les échecs de ces régimes d éviction relèvent de quatre 2

4 Allergie alimentaire Diagnostic différentiel : les fausses allergies alimentaires Les réactions pseudoallergiques ou fausses allergies alimentaires sont définies par la possibilité pour des substances d induire des réactions cliniques mimant l allergie, mais ces réactions ne répondent pas à un mécanisme immunologique. Différents mécanismes sont possibles : libération non spécifique de médiateurs comme l histamine : c est le cas de la classique urticaire après ingestion de fraises ; ingestion d aliments riches en histamine comme les fromages fermentés, les poissons, saucissons... ; trouble du métabolisme de l histamine : déficit acquis d activité de la diamine oxydase par interaction avec des xénobiotiques ou des médicaments... ; synthèse endogène d histamine liée à un déséquilibre de la flore digestive ; anomalies neurovégétatives : bronchospasme d origine vagale induit par les sulfites... causes principales : manque de compliance, méconnaissance des allergènes masqués (et c est là l intérêt de documents détaillant de façon très explicite toutes les évictions), polyallergie passée inaperçue, enfin autre facteur environnemental négligé (animaux, acariens, moisissures...). L allergologue complète éventuellement le régime par la prescription d apports médicamenteux substitutifs (calcium, fer...), définit les paramètres de surveillance clinique, fixe la durée du régime avant une prochaine évaluation. La mise en place de mesures d éviction doit être globale : il est nécessaire d éviter le contact avec les allergènes alimentaires ou présentant une réactivité croisée apportés par d autres voies que digestive : médicaments et excipients, cosmétiques (huiles végétales, protéines d œuf, de lait...), latex des tétines ou jouets, allergènes aériens présentant une réactivité croisée avec des allergènes alimentaires (exemple : syndrome œuf-oiseau, porc-chat...). Régime en pratique Pour suivre et comprendre un régime d éviction, aucun document écrit n est suffisant, la double consultation de la diététicienne et de l allergologue est nécessaire. Les évictions sont limitées et déterminées par le bilan allergologique mené à son terme. Il est adapté aux particularités de l alimentation du patient. Dans certains cas de régimes d éviction d un nourrisson allaité, le régime est appliqué à la mère allaitante. Dans un second temps, en cas de rémission incomplète de la maladie allergique, l enquête alimentaire permet la détection d allergènes masqués ou d identifier de nouveaux allergènes passés inaperçus lors du premier bilan. Des alternatives nutritionnelles sont proposées ainsi que des recettes sans allergènes. Les fiches de régime et des «recettes sans...» sont régulièrement proposées dans la revue Alim inter et disponibles sur le site internet : La diététique thérapeutique comporte d autre part des aspects interventionnels par la mise en place de protocoles de tolérance orale prescrits par l allergologue. S y ajoute l application de régimes d éviction visant à la prévention des allergies alimentaires chez l enfant à naître, le nouveau-né et le nourrisson à haut risque allergique. Lors de la mise en place d un régime d éviction, il faut éviter la consommation excessive d aliments riches en histamine ou tyramine, histaminolibérateurs qui peuvent exacerber les manifestations d allergie alimentaire de façon non spécifique. L équilibre alimentaire doit être réalisé sans excès catégoriel : féculents susceptibles d entretenir des processus de fermentation colique... Il évite les facteurs favorisant l irritation de la muqueuse digestive : épices, alcool... Le médecin évitera la prescription de médicaments pouvant favoriser ou aggraver les manifestations cliniques de l allergie alimentaire : b-bloqueurs, inhibiteurs de l enzyme de conversion, aspirine et antiinflammatoires non stéroïdiens. Conclusion La prise en charge optimale allergologique et diététique des manifestations d allergie alimentaire permet une maîtrise de cette maladie et ouvre la voie au développement de protocoles interventionnels visant la prévention de l allergie alimentaire et l induction d une tolérance orale. Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Allergie alimentaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, , 2001, 3 p Références [1] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversification de l alimentation de l enfant. Applications au cas de l enfant de famille atopique. Méd Nutr 1996 ; 32 : [2] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Fausses allergies alimentaires. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie, B-10, 1996 : 1-4 [4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Thevenin F. A population study of food allergy in France: a survey concerning individuals. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 101 (suppl) : S87 [5] Sampson H. Food hypersensitivity-manifestations, diagnosis, and natural history. Food Technol 1992 ; 46 : [3] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Sergeant P. La diététique thérapeutique des allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 1999 ; 39 :

5 Allergologie en pratique M. Raffard, H. Partouche L incidence des maladies allergiques est en constante augmentation. Pour expliquer ce phénomène, on discute des modifications du style de vie dans les pays industrialisés, du rôle de l environnement, de l apparition de nouveaux allergènes et des phénomènes d allergies croisées. Devant des manifestations cliniques multiples, complexes, parfois trompeuses, certains repères cliniques sont très utiles au médecin généraliste pour orienter le diagnostic vers une allergie, en particulier une allergie alimentaire. L identification des allergènes et la décision thérapeutique qui en découle nécessitent une bonne coordination des soins entre l allergologue et le médecin généraliste. Ce dernier doit bien connaître la nature du bilan allergologique pour l expliquer au patient. Il pourra pratiquer ensuite, dans certaines situations précises, l immunothérapie spécifique selon des règles de bonne pratique. Une place prépondérante doit être donnée à la gestion par le patient lui-même de son allergie. Cet objectif n est atteint que si les solutions proposées sont simples et applicables et si les situations de crise ou les échecs ont été anticipés Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Allergie ; Atopie ; Rhinite ; Conjonctivite ; Asthme ; Eczéma ; Urticaire ; Anaphylaxie ; Prick-test ; Tests épicutanés ; Immunothérapie spécifique Plan Introduction 1 Questions de définition 1 Quels sont les différents types d allergie? 1 Questions d épidémiologie 2 La prévalence des maladies allergiques a-t-elle réellement augmenté? 2 Quelles sont les causes de l augmentation de prévalence de l allergie? 2 Questions de clinique 3 Quels sont les arguments en faveur d une allergie respiratoire? 3 Sur quels critères cliniques peut-on évoquer une rhinite allergique? 3 Quels sont les éléments en faveur d une conjonctivite allergique? 4 Quelle est la place de l allergie dans la maladie asthmatique? 4 Quelles sont les manifestations allergiques cutanées les plus fréquentes? 4 Quand penser à une allergie alimentaire? 5 Questions de démarches diagnostiques 5 Comment peut-on confirmer le diagnostic d allergie en médecine générale? 5 Quand adresser à l allergologue de ville? 6 Quel est la nature du bilan de l allergologue? 6 Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il être réalisé à l hôpital? 7 Questions de prise en charge thérapeutique 7 Quels sont les principaux médicaments pour l allergie dans la trousse d urgence? 7 Comment envisager la prévention de la maladie allergique? 7 Quelles sont les indications de l immunothérapie spécifique (ITS)? 8 Traité de Médecine Akos Quelles sont les bonnes pratiques de l immunothérapie injectable par le médecin traitant? 8 Quel est l avantage de l immunothérapie spécifique sublinguale? 8 Quelles sont les nouvelles thérapeutiques? 8 Conclusion 8 Introduction L allergie est une cause de plus en plus fréquente de recours aux soins. Les conséquences des manifestations allergiques en termes de qualité de vie et de coût de santé en font un problème de santé publique. La présentation clinique d un phénomène allergique n est pas toujours typique. L hypothèse allergique doit être évoquée devant des situations cliniques parfois complexes. La confirmation du lien de causalité entre les symptômes et le ou les allergènes soupçonnés est la règle. C est la condition initiale d une prise en charge thérapeutique de qualité qui nécessite, en pratique, une bonne coordination des soins avec l allergologue. Questions de définition Quels sont les différents types d allergie? Une nouvelle nomenclature proposée par un groupe international d experts précise, aux vues des données immunologiques récentes, les définitions des termes d hypersensibilité, d allergie et d atopie [1]. Les maladies allergiques communes y sont détaillées : rhinite, conjonctivite, asthme et allergies cutanées dont la grande variété témoigne de mécanismes pathogéniques distincts (Fig. 1). 1

6 Allergologie en pratique Hypersensibilité Figure 1. Nouvelle nomenclature des maladies allergiques. Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique non immunologique non IgE dépendante IgE dépendante Éosinophiles IgG Lymphocytes T Autres Atopique Eczéma Rhinite Asthme Non atopique Venins Médicaments Parasites Tableau 1. Prévalence de l asthme chez les adultes jeunes en population générale (d après Liard R et al. BEH 1995;45:197-8). Année Populations, âges moyens Nombre Prévalence cumulative de l asthme Prévalence de la rhinite allergique 1968 Étudiants, 21 ans ,3 % 3,8 % 1982 Étudiants, 21 ans ,4 % 10,2 % 1992 Population générale, sous-groupe des ans ,9 % 28,5 % Tableau 2. Résultat de l étude ISAAC en France [4]. Asthme Rhinite Eczéma Chez les enfants de 6-7 ans, la prévalence cumulée est de 9,3 % à Bordeaux et de 6,7 % à Strasbourg. Pour les adolescents, la prévalence est plus élevée dans le Sud et dans l Ouest et chez les garçons ; Bordeaux : 15,1 %, Strasbourg : 10,5 % La prévalence des rhinites est plus élevée chez les adolescents que chez les enfants et nettement plus forte dans la région de Montpellier 18 % chez les enfants et 7 à 8,9 % chez les adolescents L hypersensibilité est un terme général qui correspond à toutes sortes de réactions inattendues de la peau et des muqueuses. Les symptômes ou les signes cliniques sont objectivement reproductibles, initiés par une exposition à un stimulus défini, à une dose tolérée par des sujets normaux. L allergie est une réaction d hypersensibilité initiée par des mécanismes immunologiques. Elle peut être à médiation humorale ou cellulaire. L atopie est une tendance personnelle ou familiale à produire des anticorps IgE, en réponse à de faibles doses d allergènes, généralement des protéines, et à développer des symptômes typiques comme l asthme, la rhinoconjonctivite ou l eczéma. Questions d épidémiologie La prévalence des maladies allergiques a-t-elle réellement augmenté? Oui. La fréquence de l asthme de l enfant progresse, par exemple, de 6à10%parandepuis 1960 [2]. Nous verrons que plusieurs facteurs, souvent intriqués, y contribuent. L étude parisienne de Neukirch menée chez des adultes jeunes confirme cette tendance (Tableau 1). En France, les maladies allergiques se situent au premier rang des maladies chroniques de l enfant. Les enquêtes récentes montrent des taux de prévalence élevés inégalement répartis sur le territoire. Une enquête européenne comprenant 22 pays et 48 centres, portant sur individus [3], montre qu il existe un gradient de prévalence, en Europe, du Nord vers le Sud et d Ouest en Est. Il en est de même en France, de Paris- Montpellier-Bordeaux à Grenoble-Nancy. Les allergènes identifiés par tests cutanés sont par ordre décroissant les acariens, les pollens de graminées, les chats. L étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), menée en trois phases depuis 1991, porte sur les prévalences chez l enfant de 6-7 ans et l adolescent de ans. La phase I est une enquête par questionnaire en population générale (3 000 enfants par centre) ciblant l asthme, la rhinite et l eczéma. La phase II précise les allergies chez les enfants sélectionnés. La phase III répète la phase I, 3 ans plus tard. En France [4] les résultats de la phase I concernent sujets (Tableau 2). Quelles sont les causes de l augmentation de prévalence de l allergie? La génétique ne tient-elle pas une place centrale? La génétique a effectivement un rôle majeur comme le montrent les études familiales, qui commencent à permettre de localiser de nombreux gènes de susceptibilité des allergies respiratoires [2]. Le risque pour un enfant de développer une maladie atopique est de 40 % à 60 % si ses deux parents sont atopiques. Ce risque est compris entre 5 et 10 % si aucun des deux parents n est atopique [2]. L allergie est aussi une maladie de l environnement. La théorie dite «hygiéniste» en est une belle illustration [5].Von Mutius a mis en évidence une différence de prévalence des maladies allergiques entre les deux Allemagne, peu après la réunification. À l Ouest, les maladies respiratoires allergiques prédominent, aux dépens des bronchites chroniques plus prévalentes à l Est où la pollution est plus forte. De plus, dans les familles nombreuses d Allemagne de l Est, le pourcentage d asthmatiques est inversement proportionnel à la taille de la fratrie : les petits enfants, fréquemment contaminés par les grands ont un mode de réponse immunitaire TH1 (lymphocytes T Helper) au détriment d un mode TH2 (producteur d IgE) propre aux maladies allergiques. La vie à la campagne, en présence de différents animaux familiers et du bétail, protégerait également les enfants des maladies allergiques en les exposant aux lipopolysaccharrides (LPS) des germes à Gram négatif des excréments d animaux, qui stimulent le système TH1 [5]. 2 Traité de Médecine Akos

7 Allergologie en pratique Tableau 3. Allergies croisées (d après Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90). Ambrosia / melon Pomme / bouleau Armoise / céleri Latex / banane / avocat Quels sont les liens entre allergie et polluants? La pollution atmosphérique, en particulier par les voitures à moteur Diesel, est constituée de fines particules de diamètre inférieur à 10 µm (PM10) qui peuvent initier des réactions allergiques aux pneumallergènes de l environnement. Les pics d ozone (O 3 ) et de dioxyde d azote (NO 2 ) sont associés aux épisodes d exacerbation d asthme. Enfin, les pollens à proximité des villes sont modifiés par ces polluants et libèrent plus facilement leurs allergènes. Toutefois, la pollution intérieure est, en Occident, en progression. Les habitants vivent plutôt dans une atmosphère confinée (température et hygrométrie élevées), favorisant la multiplication des acariens. Les particules d acariens, mêmes morts, sont sensibilisantes. D autres polluants domestiques aggravent les manifestations respiratoires comme le tabagisme passif, le dégagement de CO 2 par les cuisinières à gaz et les feux de bois dans les cheminées à foyer ouvert. Les produits ménagers en spray augmentent la pénétration des fines particules dans les bronches. Les mousses isolantes et les colles à base de formaldéhyde de certains meubles dégagent des composés organiques volatils (COV) irritants pour les bronches. De nouveaux allergènes apparaissent comme le ficus ; grâce à sa sève en suspension dans l air des appartements et des bureaux depuis son introduction massive, il se classe au 3 e rang des allergènes domestiques, derrière les acariens et le chat. Enfin, un nouvel améliorant, identifié sur les étiquettes comme «protéines de blé» (et non farine, ou blé tout court), déclenche des crises d urticaire et d anaphylaxie ainsi que des allergies de contact quand il est incorporé aux crèmes de soins. Cette fraction protéique du gluten de blé (ou «isolat de blé») issue de l industrie agroalimentaire est destinée à améliorer la consistance de certaines préparations de charcuterie comme le cassoulet, les escalopes reconstituées de volaille. Les allergies croisées ont-elles un rôle dans cette évolution épidémiologique? De nouveaux allergènes «croisants» ont provoqué, ces dernières années, l explosion des allergies alimentaires. Le bouleau est de plus en plus allergisant, probablement par l augmentation de l expression de son allergène majeur (Bet v 1) qui appartient à la famille des «Pathogenesis-Related Proteins». Cet allergène a une homologie fonctionnelle et une forte homologie de structure avec celui des fruits de la famille des Rosacées (pomme, poire, pêche, nectarine, abricot, cerise, amande), ce qui explique le déclenchement des réactions allergiques buccales (syndrome de Lessof) après ingestion de fruits chez 70 % des allergiques au pollen de bouleau [6]. Depuis les années 1970, de plus en plus d allergies croisées entre pollens et aliments végétaux ont été décrites (Tableau 3). Une vingtaine de familles de protéines allergisantes (sur les 7677 familles végétales) sont progressivement répertoriées. La profiline est impliquée dans près de 20 % des sensibilisations croisées entre les pollens de bouleau, d armoise et la carotte ou le céleri. Il s agit d une sensibilisation primaire aux pollens et secondaire aux fruits. Aux États-Unis l allergie à l arachide, véritable problème de santé publique (0,8 à 1,5 % de la population), donne lieu à des allergies croisées à d autres fruits à coques. Elle est en progression en France où une étude menée sur consultants montre que la sensibilisation est de 1 à 2,5 %, avec une allergie estimée entre 0,3 et 0,75 % pour la population française [7]. Le latex provoque des réactions anaphylactiques qui peuvent survenir au décours d une intervention chirurgicale. Il peut Traité de Médecine Akos 1970 (Glaser) 1977 (Lahti) 1983 (Kremser) 1991 (Vervloet) déclencher des réactions croisées avec toutes sortes de fruits, souvent exotiques, de légumes et d épices, dont la liste s allonge tous les jours [8]. Questions de clinique Quels sont les arguments en faveur d une allergie respiratoire? L interrogatoire est un temps essentiel dans la démarche diagnostique en allergologie. Pour identifier le caractère allergique d un symptôme il faut préciser les facteurs suivants. Facteurs prédisposants Recherche précise et détaillée d antécédents personnels et familiaux de maladies atopiques : eczéma, asthme associé à une rhinoconjonctivite. Facteurs étiologiques Unité de temps, unité de lieu, de déclenchement des crises par des pneumallergènes : acariens de septembre à avril, puis persistance toute l année ou crises en présence d animaux, ou bien survenant à une époque bien définie : pollens d arbres au printemps puis de graminées et plus tard dans l été d herbacées. On peut se référer aux calendriers polliniques disponibles sur internet : Facteurs favorisants La pollution atmosphérique, le tabagisme et certains produits chimiques favorisent les crises qui peuvent aussi survenir dans certaines conditions professionnelles. Les infections respiratoires bronchiques et sinusiennes aggravent ou entretiennent l allergie et provoquent des exacerbations d asthme. Le rôle du reflux gastro-œsophagien (RGO) sans symptômes digestifs évidents est souvent discuté. Rôle de l environnement La concordance entre le début des symptômes et les modifications de l environnement peut être une aide importante. C est surtout au regard des résultats de l inventaire allergologique (tests) que l étude de l environnement est indispensable : niches à acariens, literie, logement humide, mal ventilé, inventaire des animaux. Sur quels critères cliniques peut-on évoquer une rhinite allergique? La rhinite est une maladie fréquente souvent associée à une conjonctivite et à l asthme. Cette dernière association est courante. En effet, la muqueuse est identique et réagit par une inflammation locale aux mêmes stimuli. Demoly [9] a récemment rappelé qu allergie nasale et asthme sont une même maladie. En effet quatre asthmatiques sur cinq souffrent de rhinite et un patient atteint de rhinite sur quatre développe un asthme. La rhinite allergique est caractérisée par un prurit nasal associé à un prurit pharyngé et auriculaire, une rhinorrhée aqueuse, des éternuements et parfois une toux souvent associée à une irritation conjonctivale. L examen clinique est souvent peu contributif car aucun des aspects de la muqueuse elle-même n est spécifique d une étiologie allergique. Les diagnostics différentiels sont : la rhinite vasomotrice qui survient plutôt lors des changements de température, n importe quand dans l année et en n importe quel lieu et qui, à la différence de la rhinite allergique ne s accompagne pas de prurit pharyngé et conjonctival ; pour la polypose nasale c est l obstruction qui domine avec anosmie et agueusie. La fibroscopie nasale permet le diagnostic. 3

8 Allergologie en pratique Tableau 4. Classification des rhinites allergiques ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (d après Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334). 1 Intermittente légère 2 Persistante légère 3 Intermittente modérée à sévère 4 Persistante modérée à sévère Tableau 5. Intensité des symptômes et modifications de la qualité de vie (d après Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334). Rhinites légères Rhinites modérées à sévères (un ou plusieurs items) Symptômes peu gênants Symptômes gênants Sommeil normal Sommeil perturbé Activités sociales et loisirs normaux Activités sociales et loisirs perturbés Activités scolaires ou professionnelles normales Activités scolaires ou professionnelles perturbées Les autres causes de rhinites chroniques sont plus rares et nécessitent l avis de l ORL : médicaments, maladies systémiques, mycoses, rhinites professionnelles, dyskinésie ciliaire, anomalies anatomiques, etc. Des signes unilatéraux évoquent une cause tumorale. L association à une sinusite aiguë n est pas en faveur d un mécanisme allergique. En revanche «l allergie fait le lit de l infection». Certains patients ont des symptômes allergiques modérés, compliqués fréquemment de surinfections hivernales. La sévérité de certaines rhinites allergiques peut entraver la qualité de vie. C est pourquoi, en parallèle à la classification GINA de l asthme (Global INititiative for Asthma www. ginasthma.com), des experts ORL et allergologues européens ont proposé une classification de la rhinite allergique, dans le but de faciliter son diagnostic et de déterminer la stratégie thérapeutique. L analyse de la durée et de la gravité des crises distingue quatre paliers (Tableau 4). L intensité des symptômes et les modifications de la qualité de vie définissent la gravité des crises (Tableau 5). La rhinite intermittente, par opposition à la rhinite persistante, évolue par crise d une durée inférieure à 4 jours de suite par semaine, ou bien moins de 4 semaines de suite. Quels sont les éléments en faveur d une conjonctivite allergique? La conjonctivite est la manifestation la plus fréquente de l allergie oculaire. La rougeur de la conjonctive, le larmoiement, le chémosis (œdème) et surtout le prurit sont toujours bilatéraux et surviennent dans les mêmes circonstances : au printemps en cas d allergie pollinique et en association à une rhinite saisonnière [10]. Les conjonctivites chroniques dues aux acariens peuvent être isolées et sont de diagnostic difficile. Il faut différencier un œil sec ou des anomalies de convergence qui entraînent une fatigabilité oculaire, en particulier à l écran en sachant que la conjonctivite allergique chronique peut entraîner une sécheresse oculaire. Les autres causes de conjonctivite chronique sont multiples : infections virales, blépharite chronique, rosacée, médicaments, irritations chroniques par la pollution atmosphérique, la fumée de tabac, les particules irritantes (sciures, maquillage ou climatisation) ou l abus de collyres contenant du chlorure de benzalkonium. Au cours de la ménopause, une conjonctivite chronique par involution des glandes lacrymales peut être observée. L avis de l ophtalmologiste est souvent nécessaire. Asthme non allergique Asthme Asthme IgE dépendant Asthme allergique Quelle est la place de l allergie dans la maladie asthmatique? Asthme non IgE dépendant Figure 2. Nouvelle classification de l asthme [1]. Les mécanismes allergiques à IgE jouent un rôle dans 80 % des asthmes infantiles [11] et dans plus de 50 % des asthmes de l adulte. L asthme est une maladie plurifactorielle et toutes les étiologies doivent être prises en compte. Chez le nourrisson, des bronchiolites récidivantes à virus respiratoire syncytial sont associées à un asthme précoce, en cas de terrain familial atopique. La recherche d une cause allergique est primordiale chez tout asthmatique car l éviction de l allergène, par des mesures adaptées permet une amélioration des symptômes de la maladie. Les acariens sont les allergènes les plus fréquemment en cause et les plus asthmogènes, loin devant les pollens, mais leur éviction est difficile. Les petits garçons sont les plus vulnérables. Le chat est l allergène le plus fréquent et le plus sensibilisant parmi les animaux, il peut déclencher des crises graves, et si le contact persiste l éviction ultérieure ne permettra pas une guérison de la maladie asthmatique. Les moisissures sont plus rarement en cause ou le fait de cas particulier : alternaria, moisissure estivale (perannuelle dans le Midi de la France) est fréquemment asthmogène en particulier chez les enfants qui sont également très sensibles à une infestation des appartements par les blattes. Les asthmes allergiques non IgE dépendants, à IgG (précipitines), avec élévation des éosinophiles sont rares : alvéolites des éleveurs d oiseaux (déjections) ou à Aspergillus fumigatus. Le terme d asthme intrinsèque n est pas recommandé par la nouvelle nomenclature [1] qui propose la classification donnée dans la Figure 2. Les patients consultent souvent pour les symptômes qui les gênent le plus, rhinoconjonctivite ou symptômes évocateurs d asthme : toux, dyspnée d effort, sifflements, oppression thoracique, réveil nocturne. Un asthme léger peut être passé sous silence, c est pourquoi il faut poser clairement les questions concernant les manifestations bronchiques mineures. L auscultation est parfois normale, en dehors des crises qui ont souvent lieu la nuit. La mesure du souffle grâce au débitmètre de pointe ou au Pico6 peut mettre en évidence un déficit. Toutefois, il peut exister parfois une discordance entre les signes cliniques et un bon résultat du débit expiratoire de pointe ou du VEMS/VEM6 (> 80 %) à cause d une atteinte isolée des petites voies aériennes. En cas de déficit, même modeste, l étude de la réversibilité après un bronchodilatateur s impose. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un trouble ventilatoire obstructif variable, réversible sous l effet de la thérapeutique et une hyperactivité bronchique avec la métacholine et/ou l histamine. L association à une rhinite et une conjonctivite signe l origine allergique. Quelles sont les manifestations allergiques cutanées les plus fréquentes? L urticaire et l eczéma, qu il soit allergique à IgE (atopie) ou de contact, sont les manifestations les plus fréquentes, ainsi que les réactions cutanées médicamenteuses dont les mécanismes pathogéniques et les présentations cliniques sont très divers - exanthème maculopapuleux symétrique, eczéma, érythème pigmenté fixe, érythrodermie. 4 Traité de Médecine Akos

9 Allergologie en pratique L urticaire, éruption de papules blanc rosé, surélevées, très prurigineuses, entourées d érythème, est labile et peut s associer à un angio-œdème (terme remplaçant celui d œdème de Quincke). Elle correspond à un groupe hétérogène de pathologies qui induisent la libération d histamine à partir des mastocytes cutanés. Il faut noter que 15 à 20 % des sujets feront au moins une fois dans leur vie une crise d urticaire. Le dermographisme est une forme bénigne d urticaire. On distingue urticaire aiguë - crise isolée ou à répétition - qui nécessite alors la recherche d une étiologie, et urticaire chronique qui a une durée d évolution de plus de 6 semaines et dont les mécanismes étiopathogéniques sont complexes. Cette dernière affection est fréquente, le plus souvent bénigne mais invalidante [12, 13]. L anaphylaxie [1] est une réaction d hypersensibilité généralisée ou systémique sévère menaçant le pronostic vital. Les signes cliniques se développent progressivement, par des démangeaisons des paumes, des plantes ou de la gorge, pour aboutir à une urticaire généralisée, se compliquant de manifestations polyviscérales : rhinoconjonctivite, associée à une dysphagie, une dysphonie ou une dyspnée et parfois un asthme sévère. La crise culmine avec une hypotension jusqu au choc parfois mortel. L hypotension et le bronchospasme sévère ne doivent pas nécessairement être présents pour qu une réaction soit classée comme anaphylactique. En dehors du mécanisme à IgE, d autres mécanismes allergiques peuvent intervenir dans l anaphylaxie, tel le complément, un complexe IgG ou un mécanisme à médiation cellulaire : anaphylaxie non allergique ; anaphylaxie allergique non IgE dépendante ; anaphylaxie allergique IgE dépendante. Les lésions d eczéma atopique sont souvent sèches, prurigineuses et fixes, la lésion élémentaire est une vésicule. Leur topographie varie selon l âge et l étiologie. Elles prédominent chez le nourrisson, sur les grands plis de flexion et tendent à disparaître dans l enfance avec une éventuelle transformation ultérieure en asthme [14, 15]. Les lésions d eczéma de contact sont souvent localisées aux mains ou au visage. L amélioration pendant les congés apporte un argument décisif en faveur d une allergie de contact professionnelle. Les diverses lésions prurigineuses et récidivantes du visage sont plus fréquentes chez les femmes. Il est parfois difficile de distinguer une intolérance, d une irritation ou d une allergie de contact aux produits de cosmétologie mais aussi aux produits ménagers en aérosols. Si la prescription de produits de soins non allergisants, la suppression du maquillage et des parfums ou des aérosols n améliorent pas la situation, il faut envisager des tests épicutanés (cf. infra) [16]. Quand penser à une allergie alimentaire? Le syndrome oral (syndrome de Lessof) est un signe pathognomonique avec prurit buccal et parfois œdème des lèvres au cours de l ingestion de fruits ou de légumes. Une allergie croisée avec le pollen de bouleau (rhinite de mars à mai) est possible. Une urticaire peut survenir dans les minutes qui suivent la prise alimentaire. L analyse des ingesta alimentaires doit être très méticuleuse, en vérifiant la concordance entre l aliment suspecté et le déclenchement de la crise. Il peut être utile de faire un cahier alimentaire où tous les ingrédients sont notés, boissons, friandises comprises, sans oublier les médicaments pris au cours du repas. Plus les réactions sont proches de la prise alimentaire, plus elles sont graves. Elles peuvent faire interrompre le repas [12, 13]. Une manifestation anaphylactique d origine alimentaire peut parfois survenir après un effort, même minime - marche rapide, danse, mais le plus souvent course ou activité sportive - dans les suites d une prise alimentaire bien supportée au repos. Les allergènes alimentaires, les plus fréquents de par le monde et dont le rôle allergisant a été contrôlé [17] sont, par ordre décroissant : œuf de poule, lait de vache, poissons, crustacés, arachide, soja, noisette. Cet ordre de fréquence varie selon l âge : chez les petits enfants le lait de vache, l œuf de poule et l arachide sont les plus fréquemment en cause tandis que chez les adultes, ce sont les poissons, les fruits et les légumes [7]. Traité de Médecine Akos Tableau 6. Allergie alimentaire (d après Kanny G et al. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40). Symptômes Aliments en cause Urticaire = 57 % Rosacées (pomme, pêche) = 14 % Angio-œdème = 26 % Légumes = 9% Symptômes digestifs = 22 % Lait = 8% Eczéma = 22 % Crustacés = 8% Rhinite = 6,5 % Fruits de mer=7% Syndrome oral = 6,5 % Aliments du groupe latex = 5% Asthme = 5,7 % Œuf=4% Choc anaphylactique = 2,7 % Noix d arbres = 3% Conjonctivite = 1,4 % Cacahuètes = 1% Moneret-Vautrin a créé pour la France, un réseau d allergovigilance en allergie alimentaire, pour répertorier les allergies alimentaires graves et pouvoir informer les autorités sanitaires : 107 cas ont été enregistrés en Une large étude sur personnes a recensé les allergies alimentaires à l aide d un questionnaire envoyé à foyers réponses ont permis de dénombrer 20,8 % de symptômes d allergie ressentie mais le bilan y compris le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPODA) n en a retenu que 3,24 % (Tableau 6). Si l on classe les aliments selon la gravité des réactions (anaphylaxies sévères) [13], le soja, les lentilles et surtout l arachide sont en tête avec 20 % des cas, puis les autres fruits à coque - noix, noisette, amande, pistache, noix de cajou et de Macadamia (14 %) -, les crustacées 10 % (crevettes le plus souvent), enfin les aliments qui ont des réactions croisées avec le latex - avocat, kiwi, banane, poivron, mangue, etc. (7 %). Il faut noter que le sarrasin (blé noir des crêpes bretonnes) est à égalité avec le lait de vache et le céleri, juste après le blé et suivi de près par les graines de sésame. Questions de démarches diagnostiques Comment peut-on confirmer le diagnostic d allergie en médecine générale? Dans toutes les situations, l hyperéosinophilie n est qu un élément d orientation. Le dosage d IgE totales n est pas recommandé en pratique car ce n est pas un bon indicateur de terrain atopique, hormis chez l enfant asthmatique de moins de 3 ans et dans l eczéma atopique (Haute autorité de santé [HAS]). En effet 20 % de la population a un taux d IgE totales supérieur aux normes. Devant une manifestation respiratoire, on peut facilement obtenir la confirmation de son étiologie allergique par le dosage d IgE spécifiques par multitests, principalement le Phadiatop (recommandation de l Agence nationale d analyse et d évaluation des soins [ANAES]). Le MAST-CLA pneumallergènes ou mixte (pneumallergènes et trophallergènes), est source d erreurs, en particulier avec des faux positifs par diffusion de la forte réactivité à un des allergènes du test. Le dosage des IgE spécifiques ne doit pas être fait en pratique courante en première intention. Il doit, selon les recommandations HAS de 2005, être limité aux situations suivantes : allergies respiratoires, en complément des tests cutanés, éventuellement avant l immunothérapie spécifique ; allergie aux venins d hyménoptères, en cas d accident sévère, après un délai de 1 mois ; allergies au latex, seulement si la clinique est évocatrice ou en cas d allergie alimentaire croisée ; pour les allergies médicamenteuses - b-lactamines, ammoniums quaternaires - pas de dosage en 1 re intention ; pour les allergies alimentaires, pas de dosage isolé à l aveugle ; enfin, concernant l urticaire chronique, la réalisation d examens complémentaires est controversée [12]. 5

10 Allergologie en pratique Tableau 7. Recours à l allergologue. Avis diagnostique et thérapeutique Pour affirmer le caractère allergique du problème présenté (rhinite, eczéma...) Pour identifier l allergène et/ou les circonstances d apparition des symptômes Pour proposer un traitement adapté et fixer les objectifs thérapeutiques en collaboration avec le médecin généraliste Aide au suivi Éducation du patient allergique, les mesures d éviction des allergènes En cas d échec d une éviction bien menée En cas d échec des traitements spécifiques bien conduits En cas de rechute à l arrêt d un traitement médicamenteux En cas de survenue d un asthme (aggravation de la maladie allergique) Quand adresser à l allergologue de ville? Le patient allergique entre bien souvent, avec sa maladie, dans un statut de porteur de maladie ou de symptômes chroniques. Cette situation nécessite une prise en charge adaptée au long cours, des objectifs thérapeutiques partagés et réalisables. La surveillance du traitement et l éducation thérapeutique du patient nécessitent une bonne coordination des intervenants : l allergologue, le médecin généraliste, le médecin du travail, les spécialistes d organe. Les rhinoconjonctivites saisonnières peuvent être contrôlées par un traitement médicamenteux bien conduit (antihistaminiques, corticoïdes locaux, collyres antiallergiques). Toutefois, en cas de rhinite persistante, modérée à sévère avec prise continue de médicaments, un bilan allergologique s impose. De même, un bilan de 2 e ligne est envisagé lorsque la rhinite s accompagne d un asthme ou lors de la persistance des symptômes, après éviction de l allergène supposé par l interrogatoire ou par le bilan biologique (Tableau 7). Chaque patient ayant un asthme, même d apparition tardive, doit faire l objet d un bilan complet, y compris allergologique, pour mettre en place une éventuelle éviction qui diminue la réactivité bronchique. Devant une urticaire aiguë grave ou récidivante un bilan allergologique est utile, sachant que l allergène même alimentaire ne peut pas toujours être identifié. En effet, malgré une enquête étiologique soigneuse 60 à 80 % des urticaires chroniques restent idiopathiques [12]. L eczéma atopique de l enfant doit être exploré s il est persistant et sévère, selon les conclusions de la conférence de consensus de 2005 [15]. Quel est la nature du bilan de l allergologue? La consultation en allergologie est une consultation longue. Le bilan de l allergologue débute par une anamnèse très détaillée incluant les bilans et traitements antérieurs. La réalisation des tests cutanés dépend des signes d orientation, obtenus par l interrogatoire et l examen clinique. Prick-tests L enquête allergologique par prick-tests nécessite quelques précautions : arrêt, quelques jours avant, des antihistaminiques per os (Tableau 8) et de l application cutanée de corticoïdes sur les avant-bras. Les corticoïdes, par voie générale ou inhalés, ne sont pas gênants. La lecture est effectuée au bout de 15 à 20 minutes et un compte-rendu est remis aussitôt au patient. Les différents allergènes utilisés pour les prick-tests en pratique courante sont : pneumallergènes domestiques : pour les symptômes évoluant pendant toute l année : C acariens : Dermatophagoides pteronyssinus et farinae ; C blatte germanique ; Tableau 8. Méthodologie des prick-tests cutanés. Arrêt des antihistaminiques - 5 jours avant pour la plupart des anti-h1-15 jours pour le Zaditen - 24 heures pour la Polaramine Face antérieure de l avant-bras Solutions glycérinées d allergènes standardisés Témoin négatif et témoin positif Lancette calibrée Lecture après 15/20 min Compte-rendu remis à chaque patient : résultats en mm C animaux : chat, chien, selon l interrogatoire : lapin, rat, souris, chinchilla, plumes... C moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; pollens pour les symptômes du printemps et de l été, en rapport avec la pollinisation anémophile de la région : C pollen d arbres : bouleau, frêne, cyprès, olivier, platane ; C pollen de graminées entre avril et juillet selon l altitude ; C pollen d armoise au nord de la Loire et de pariétaire dans le Midi. trophallergènes (aliments). Les tests sont pratiqués avec les extraits allergéniques commercialisés - poissons, crevette, œuf, viande et certains fruits à coque - et avec les aliments apportés par le patient pour les plats suspectés ainsi que fruits et légumes crus dont les allergènes sont fragiles. Chez l enfant, les prick-tests cutanés permettent un diagnostic étiologique précoce, dès l âge de 3 mois [18]. Les tests sont à répéter, selon la clinique, en cas de négativité (réponse cutanée plus faible chez le nourrisson) chaque année ou tous les 2 ans et jusqu à 6 ans par crainte d apparition de nouvelles sensibilisations. Ils permettent aussi, la mise en place d une éviction précise des allergènes, d un traitement spécifique avec des médicaments adaptés et éventuellement la mise en route d une immunothérapie spécifique, pour éviter le développement d autres allergies [18]. Tests de provocation allergénique spécifique Pour confirmer un diagnostic discordant entre l interrogatoire, la clinique, la biologie et les résultats des tests cutanés, on pratique des tests de provocation spécifique aux allergènes : test de provocation conjonctivale pour la conjonctivite [10], nasale pour la rhinite et l asthme. L extrait allergénique spécifique suspecté est utilisé pour reproduire la symptomatologie en cause. La prise d antihistaminiques est suspendue comme pour les prick-tests. Le test se pratique en dehors d une crise après examen ORL ou ophtalmologique soigneux. Une première dose de diluant est déposée suivie de doses progressivement croissantes d allergènes après contrôle toutes les 15 à 20 minutes de l état clinique. Des abaques ont été publiés et les scores cliniques sont totalisés. Le test de provocation labiale se pratique en cas d allergie alimentaire en posant sur la face interne de la lèvre l aliment suspecté. L ingestion de l aliment suspecté ne peut se faire qu en milieu hospitalier. La reproduction des symptômes permet d affirmer le rôle de l allergène, mais ces tests sont longs et parfois difficiles à mettre en œuvre. Tests épicutanés [16] Les tests épicutanés permettent l identification d un allergène de contact, en appliquant les produits sur la peau du dos, pendant 48 heures avec une lecture à la 48 e etàla72 e heure. Les produits, non toxiques, bien identifiés et à une dilution adéquate, non irritante, sont maintenus en place à l aide de bandelettes spécifiques. Les produits les plus allergisants faisant partie de la batterie standard sont toujours testés avec les produits personnels, sélectionnés par l allergologue. 6 Traité de Médecine Akos

11 . Allergologie en pratique Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il être réalisé à l hôpital? En cas d allergie alimentaire, à plusieurs aliments Les tests de provocation par voie orale (TPO) sont parfois recommandés. Il existe toutefois plus de sensibilisations cutanées que d allergie vraie. La méthodologie requise, en double insu, est très lourde. Elle nécessite un service spécialisé, entraîné, doublé d une réanimation. Plusieurs équipes ont étudié le taux d IgE spécifiques en parallèle aux réponses par TPO, ces taux déterminent le seuil d allergie clinique [8]. Réactions allergiques sévères aux hyménoptères Les patients ayant des réactions allergiques sévères aux hyménoptères - guêpe, abeille ou frelon - doivent être adressés en milieu hospitalier pour confirmer le diagnostic. Les tests intradermiques déterminent le seuil de réactivité. Le dosage des IgE spécifiques doit avoir lieu au moins 4 semaines après l accident [19]. Allergie médicamenteuse Les tests cutanés - prick, intradermoréaction (IDR), épicutanés- ne sont pas indiqués en routine et il n existe, à l heure actuelle, pas d examen biologique validé (le test de dégranulation des basophiles est abandonné). Pour les réactions IgE dépendantes, les solutions médicamenteuses (antibiotiques, anesthésiques généraux...) peuvent être testées en prick ou en IDR. Ces tests ne sont pas proposés en cas d anaphylaxie. Les tests épicutanés, pas toujours positifs, ni dénués de risque de réactivation des symptômes, explorent les réactions allergiques tardives, survenant après quelques jours de prise médicamenteuse. En cas de syndrome de Stevens-Johnson et à plus forte raison de syndrome de Lyell, les tests cutanés sont prohibés, car ils peuvent réactiver la maladie. Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en dehors de l exploration d un eczéma de contact, aucun test cutané ne se pratique car la réaction cutanée aux AINS passe par la voie des prostaglandines. Seuls les tests de provocation peuvent être utiles, si les manifestations ne sont pas trop sévères. Le bilan d anaphylaxie survenue au cours d une anesthésie générale doit être réalisé avec les anesthésiques incriminés. Les curares sont les plus fréquemment en cause, sans oublier le latex, des antibiotiques et antalgiques divers. Les bilans demandés 10 à 20 ans après une réaction médicamenteuse qualifiée d allergique ne sont pas performants. Ils pourraient toutefois permettre d éliminer un risque de réaction anaphylactique. Questions de prise en charge thérapeutique Quels sont les principaux médicaments pour l allergie dans la trousse d urgence? [20] L adrénaline (épinéphrine) est le seul traitement du choc anaphylactique avant l hospitalisation. Pour une diffusion meilleure et plus rapide, l injection se fait par voie intramusculaire. Présentation : Adrénaline Aguettant et Renaudin : 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ ml, 1 mg/ml. Seringue préremplie Anahelp 1 mg/ml (0,25 ml par ailette cassée). Stylo Anapen (0,15 mg/0,3 ml ou 0,3 mg/0,3 ml) (automédication en cas d anaphylaxie alimentaire et aux hyménoptères). Posologie : 0,10 à 0,15 mg chez l enfant en dessous de 20 kg ; 0,25 à 0,30 au-dessus de 20 kg chez les moins de 12 ans et 0,25 à 0,50 chez les plus de 12 ans et les adultes. Les corticoïdes dont l action est lente, sont indispensables pour éviter un choc retardé et en cas de crise d asthme grave. Traité de Médecine Akos Voie orale, ORO soluble ; injectables : intramusculaire, intraveineux. Les autres médicaments utiles sont : les bronchodilatateurs : en spray avec aérochambre et Babyhaler ; injectables (sous-cutanée très lente) Bricanyl 0,5 mg/ml ; les antihistaminiques en comprimés et injectables (Polaramine ). Comment envisager la prévention de la maladie allergique? Comme dans de nombreuses affections chroniques évitables, il est possible d agir aux trois étapes de la prévention. Pour un enfant à haut risque allergique (deux parents et/ou ses frères ou sœurs allergiques) la prévention primaire commence dès la grossesse : pas de tabac qui augmente les IgE. Le bénéfice des évictions alimentaires pendant la grossesse ne semble prouvé que pour l allergie à l arachide, en particulier aux États-Unis. L allaitement maternel recommandé jusqu au 6 e mois n a pas de bénéfice certain sur la maladie allergique. Chez le bébé à haut risque allergique et si l allaitement est impossible, il faut proposer des laits à hydrolysats partiels ou extensifs car les grosses molécules du lait de vache sont plus allergisantes. Tous les laits de mammifères sont également sensibilisants ainsi que certains laits de soja. Quant aux aliments solides, il est préférable de les introduire après l âge de 6 mois, sauf pour les œufs et le poisson qui doivent être donnés après l âge de 1 an. La prévention secondaire est centrée sur la diminution de la charge allergénique de l environnement. C est principalement l éviction des allergènes identifiés, lors de l enquête allergologique, associée à la suppression du tabagisme passif. L éviction des acariens peut être difficile (cf. infra). L obtention d une bonne observance du régime alimentaire nécessite beaucoup de pédagogie, en particulier chez l enfant. Un protocole d accueil individualisé (PAI) est institué pour les enfants scolarisés, devant disposer d une trousse d urgence, qui est remise à l école. L éducation thérapeutique du patient, des objectifs thérapeutiques partagés et réalisables et des traitements régulièrement réévalués constituent le trépied d une prise en charge optimale pour obtenir une meilleure qualité de vie (prévention tertiaire). Quelles sont les recommandations pour l éviction des acariens? Pour diminuer la charge allergénique en acariens des literies, il faut modifier leur niche écologique (température et humidité) [21]. L aération tous les jours, de la chambre (si possible ensoleillée) et de la literie, l aspiration prolongée du matelas chaque semaine, sont essentielles. On dispose désormais de housses en coton enduit d une couche de polymères, imperméable aux débris microscopiques d acariens mais non à la vapeur d eau. Elles sont plus avantageuses que les acaricides (benzoate de benzyle) qui pourraient ne pas être dénués, à long terme, de toxicité pour l homme. Le nettoyage du sol doit être soigneux et fréquent, la moquette est à proscrire, car elle est un réservoir d acariens. La mise en œuvre de l éviction des acariens est parfois très difficile. Une équipe de Strasbourg [21] a formé des conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI) pour rechercher des niches d acariens au domicile de certains patients, où ils effectuent un dosage semi-quantitatif (Acarex-test) puis conseillent des mesures adaptées à l infestation détectée et aux moyens socio-économiques de la famille. Ces visites améliorent l observance des conseils donnés. Faut-il avoir ou ne pas avoir un chat? En cas d allergie à un animal, non seulement le contact direct est à proscrire mais aussi l inhalation des poils et squames laissés par l animal lors de son passage dans le logement. L animal ne doit pas avoir accès aux chambres. Il est recommandé d essuyer le chat avec un chiffon très humide, s il ne tolère pas une douche par semaine. 7

12 Allergologie en pratique Certains travaux ont montré que l exposition massive aux poils, associée aux endotoxines animales diminue la sensibilisation allergique (théorie hygiéniste) mais une fois les symptômes d allergie déclarés, les crises surviennent lors d une exposition ultérieure [22]. Quelles sont les indications de l immunothérapie spécifique (ITS)? L immunothérapie spécifique est le seul traitement qui modifie le cours naturel de la maladie. Plusieurs critères sont nécessaires pour décider de la mise en œuvre d une ITS [23]. L identification d une allergie IgE dépendante vis-à-vis de l allergène : tests cutanés positifs, éventuellement confortés par un dosage des IgE spécifiques mais surtout mise en évidence d une relation causale entre l histoire clinique du patient et les stigmates de la maladie allergique : rhinite et asthme. L éviction de l allergène est insuffisante (acariens) ou irréalisable (pollens). La désensibilisation doit être faisable sans astreinte supérieure à la maladie (durée brève de certaines pollinoses). L ITS a une efficacité et une sécurité démontrées avec les allergènes proposés. Par exemple acariens, pollens de graminées, de bouleau et d ambroisie chez l asthmatique allergique. L allergique doit adhérer au traitement : une bonne observance est indispensable au succès. Certaines contre-indications sont définitives comme les maladies auto-immunes, les déficits immunitaires (sida), les cancers, l asthme persistant sévère ou instable. La prise de b-bloquants y compris en collyres (aggravation des effets secondaires) et celle d inhibiteur de l enzyme de conversion (IEC) fréquemment générateur d angio-œdème sont contreindiquées. La grossesse en cours est une contre-indication relative, de même que le jeune âge. Une crise d asthme, un état fébrile aigu sont des contre-indications temporaires. Quelles sont les bonnes pratiques de l immunothérapie injectable par le médecin traitant? Avant l injection : C examen clinique ; C mesure du débit expiratoire de pointe en cas d asthme ; C prise de la tension artérielle ; C bilan de tolérance des injections précédentes. Pendant l injection : C injection : face externe deltoïde ; C vérifier l absence d injection intraveineuse. Après l injection : C surveillance systématique du patient pendant 30 minutes ; C pas de sport dans les heures qui suivent. Le médecin doit disposer dans son cabinet du matériel d urgence. Quel est l avantage de l immunothérapie spécifique sublinguale? C est une voie qui est très bien supportée avec des effets buccaux minimes [24]. Les allergènes sont gardés impérativement 2 minutes sous la langue. C est le contact avec les cellules dendritiques spécifiques de la muqueuse buccale qui induit une tolérance. L absence d effets secondaires permet une progression rapide des doses, en une douzaine de jours, ce qui favorise l observance. Mais en cas de réaction locale, la poursuite du traitement se fait à la dose maximale tolérée. Elle est poursuivie toute l année pour les acariens, pendant 3 à 5 ans en moyenne. Pour les pollens, elle débute 1à2mois avant la saison pollinique et est poursuivie jusqu à la fin de la saison, avec renouvellement chaque année pendant 3 à 5 saisons. On juge de l efficacité du traitement à 6 mois pour les acariens et au terme de 1 à 2 saisons pour les pollens. Les indications sont les mêmes que pour la voie souscutanée. De nombreuses études contrôlées, pour les pollens et les acariens, chez l adulte et chez l enfant, ont montré l efficacité de l ITS sublinguale dans la rhinite et l asthme [24]. Les contre-indications sont les mêmes que pour la voie souscutanée avec des contre-indications temporaires liées à des lésions buccales, par risque de passage intravasculaire (plaie buccale, extraction, soins dentaires, gingivite avec saignements). Quelles sont les nouvelles thérapeutiques? Omalizumab = Xolair L omalizumab [25] (en injection sous-cutanée) est un anticorps monoclonal, anti-ige, humanisé de souris qui se lie aux IgE circulantes et diminue leur taux, empêchant ainsi l activation des mastocytes. Ce traitement est proposé chez les patients asthmatiques sévères, non stabilisés, dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants. Allergènes recombinants [26] Issus du génie génétique, les allergènes recombinants sont des molécules strictement identifiées. Elles apportent une plus grande spécificité et donc une plus grande efficacité pour l ITS. L allergène majeur du pollen de bouleau modifié et rendu hypoallergénique est en cours d évaluation. Conclusion Les connaissances en allergologie évoluent vite. Les moyens diagnostiques se sont affinés. Les nouveaux traitements visent, principalement, à améliorer la qualité de vie des patients. Toutefois, la gravité de certaines manifestations allergiques liées, en particulier aux médicaments, aux hyménoptères et aux aliments ne permet pas de proposer un suivi ambulatoire exclusivement. C est grâce à une relation étroite avec l allergologue de proximité et avec les autres professionnels de santé concernés que le médecin généraliste peut mettre en place une prise en charge de qualité. Références [1] Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. Révision de la nomenclature de l allergie. Prise de position de l EAACI par le groupe de l EAACI chargé de la nomenclature. Allergy 2001;56: Traduction. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004;44: [2] Demoly P, Godard P, Bousquet J. Une synthèse sur l épidémiologie de l asthme. 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13 Allergologie en pratique [14] Bousquet J, Dutau G, Grimfeld A, de Prost Y. De la dermatite atopique à l asthme. Paris: Expansion Scientifique Française; [15] Conférence de consensus. Prise en charge de la dermatite atopique sévère de l enfant. Ann Dermatol Vénéréol 2005;132:1S19-1S33. [16] Pons-Guiraud A, Vigan M. Allergie et cosmétiques. Paris: Expansion Scientifique Française; [17] Bousquet J, Bjorksten B, Bruijnzeel-Koomen CA, Huggett A, Ortolani C, Warner JO, et al. Scientific criteria and the selection of allergenic foods for product labelling. Allergy 1998;53(suppl47):3-21. [18] Host A, Andrae S, Charkin S, Diaz-Vazquez C, Dreborg S, Eigenmann PA, et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003;58: [19] Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN. the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60: [20] Rancé F, Didier A, Dutau G. Urgences en allergologie. Paris: Expansion Scientifique Française; [21] CassetA, de Blay F. Modification de l environnement. In: Les allergies les comprendre, les prévenir. Paris: Expansion Scientifique Française; [22] Robert J, Lapras M. Avoir ou ne pas avoir un chat pour être ou ne pas être asthmatique. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2002;42: [23] Tonnel AB. Désensibilisation et nouvelles thérapeutiques. Quelles avancées? Bull Acad Natl Med 2005;189: [24] Bieber T, et al. Allergen-specific sublingual immunotherapy: less mystic, more scientific. Allergy 2006;61: [25] Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patient with severe persistant asthma who are inadequately controlled despite best available therapy. Allergy 2005;60: [26] Batard T, Didierlaurent A, Chabre H, Mothes N, Bussieres L, Bohle B, et al. Characterization of wild-type recombinant Bet v 1a as a candidate vaccine against birch pollen allergy. Int Arch Allergy Immunol 2005; 136: Pour en savoir plus Laboratoire d hygiène de la ville de Paris. Observatoire de la qualité de l air intérieur. Dr Squinazy. Global Initiative on Asthma. Recommandation sur «asthme et allergie 2007». Asthme professionnel, agents causaux et métiers à risque. et Bulletin allergopollinique, édité chaque semaine par le Réseau national de surveillance aérobiologique. Allergo-Vigilance en allergies alimentaires. Indications du dosage des IGE spécifiques dans le diagnostic et le suivi des maladies allergiques. mai : site de la Société française d allergologie. : site de la Société française d ORL. : site de la Société française de dermatologie. M. Raffard, Allergologue. Centre médical de l Institut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, Paris cedex 15. H. Partouche, Médecin généraliste, Maître de conférences associé (henri.part@wanadoo.fr). Faculté de médecine Cochin-Port-Royal, Université René Descartes Paris 5. 88, avenue Gabriel Péri, Saint-Ouen, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Raffard M., Partouche H. Allergologie en pratique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, , Disponibles sur Arbres décisionnels Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Traité de Médecine Akos 9

14 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine L ensemble Circonstances permettant d évoquer une manifestation allergique E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin des organes-cibles de la réaction allergique peut être stimulé au cours de la vie par un allergène donné. Les tableaux cliniques évocateurs d allergie sont donc multiples Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés Mots-clés : urticaire, eczéma, dyshidrose, dermatite atopique, rhinite, asthme, conjonctivite. Introduction Les tableaux cliniques de l allergie sont variés, avec des organes-cibles susceptibles de changer au cours de la vie même pour un allergène donné. L allergie médicamenteuse, les situations d urgence en allergologie ainsi que les allergies alimentaires font l objet d articles particuliers. Nous envisageons les situations cliniques les plus courantes où une étiologie allergique doit être évoquée. Urticaires L urticaire est une dermatose faite de papules en relief ou en «placard», fugace, mobile et prurigineuse. On différencie l urticaire aiguë de l urticaire chronique dont l évolution est marquée par des poussées durant une période de 6 semaines. Urticaire aiguë Une urticaire aiguë peut être déclenchée par : des insectes (hyménoptères, tiques, moustiques ) ; des substances médicamenteuses (cf autre chapitre de l Encyclopédie Médico-Chirurgicale) ; des aliments (cf autre chapitre de l Encyclopédie Médico-Chirurgicale) ; des agents infectieux, en l occurrence viraux (hépatite virale, mononucléose infectieuse, cytomégalovirus, Coxsackie, virus de l immunodéficience humaine acquise ). L interrogatoire doit être mené en période aiguë de façon : à préciser la chronologie des événements ; à rechercher un contexte infectieux ; à lister toutes les prises médicamenteuses et alimentaires, même celles paraissant les plus banales, dans les minutes ou dans les heures qui précèdent la survenue de l urticaire. L urticaire aiguë d origine allergique évolue sur quelques heures, alors que l urticaire d origine infectieuse évolue habituellement sur quelques jours. Si l on suspecte fortement une pathologie infectieuse, les explorations biologiques doivent comporter une numération-formule sanguine, une recherche d un syndrome inflammatoire, un dosage de transaminases et des sérologies virales En cas de récidive, le recoupement des différents interrogatoires aide l allergologue dans le bilan visant à établir un diagnostic étiologique. Un cas particulier est représenté par l urticaire de contact ; nous rappelons par exemple la survenue de telles manifestations lors de port de gants en caoutchouc chez une personne sensibilisée au latex. Urticaire chronique Il s agit de manifestations cliniques évoluant depuis plus de 6 semaines avec des poussées parfois pluriquotidiennes ou, à l inverse, plus espacées. Il peut s y associer des angioœdèmes (œdèmes des lèvres ou des paupières) qui relèvent d un même mécanisme. Les étiologies de l urticaire chronique sont multiples. Elle est généralement d origine multifactorielle et relève rarement d une cause allergique. En fonction des données de l interrogatoire, un bilan complémentaire plus ou moins complexe peut être proposé. Principales causes de l urticaire chronique Facteurs physiques Ils sont multiples : le dermographisme (il se recherche avec une pointe mousse au niveau du dos ; il apparaît rapidement une réaction érythémateuse au point de friction et peut se compléter par une réaction œdémateuse et prurigineuse) ; l urticaire retardée à la pression (exceptionnellement liée à l existence d agglutinines froides ou de cryoglobulines) ; l urticaire au chaud ; l urticaire au froid ; l urticaire solaire (apparaît en 5 minutes lors d une exposition solaire et disparaît ensuite, il est à distinguer des lucites et tout particulièrement de la lucite estivale bénigne) ; l urticaire aquagénique. L interrogatoire permet d identifier aisément ces agents physiques ; cela évite d entreprendre des explorations complémentaires inutiles. Agents alimentaires Si l urticaire chronique est rarement due à une origine alimentaire, elle est souvent en relation avec une fausse allergie alimentaire ; elle est soit liée à un passage anormal des médiateurs (histamine) à partir de l alimentation, soit à des phénomènes d histaminolibération non spécifiques (classique urticaire déclenchée par les fraises). Agents médicamenteux (cf autre chapitre de l Encyclopédie Médico-Chirurgicale) Les urticaires médicamenteuses peuvent survenir à tout âge et peuvent être liées soit à un mécanisme immunologique (existence d immunoglobulines IgE spécifiques), soit à un mécanisme pharmacologique (médicament entraînant une histaminolibération non spécifique). Agents microbiens ou mycosiques Une lévurose intestinale est très souvent observée au cours des urticaires chroniques. Un foyer infectieux chronique, et en l occurrence dentaire, doit être systématiquement recherché chez l adulte. Agents parasitaires Ils doivent être évoqués, en particulier chez des patients ayant voyagé outre-mer, ou suspectés devant une élévation des IgE totales ou des polynucléaires éosinophiles. Perturbations neurovégétatives Elles sont fréquemment en cause ; l effort, l émotion sont des facteurs déclenchants de l urticaire cholinergique (aspect punctiforme des papules). Maladies systémiques L urticaire se caractérise par la fixité des plaques, la discrétion du prurit et l association avec des symptômes de la maladie causale (altération de l état général, fièvre, arthralgies ). L histologie de la lésion cutanée retrouve une vascularite leucocytoclasique. Ces situations rares se rencontrent au cours du lupus érythémateux disséminé et autres maladies auto-immunes, de cancers 1

15 Circonstances permettant d évoquer une manifestation allergique Malgré un bilan approfondi et variable selon les équipes, l urticaire chronique ne connaît pas, dans certains cas, d étiologie identifiable ; on parle alors d urticaire idiopathique. Eczémas Eczémas de contact C est une réaction d hypersensibilité se traduisant par un eczéma au niveau de la zone de contact à des allergènes externes. Dans certains cas, des lésions à distance sont possibles. L eczéma peut apparaître après ingestion de l allergène responsable de l eczéma de contact (nickel, baume du Pérou ). Causes Elles sont multiples : les eczémas de contact dus à la profession ou à des loisirs (eczéma des mains lié à la manipulation de ciment en rapport avec une hypersensibilité au chrome) ; les eczémas de contact dus à des médicaments (l allergie aux dermocorticoïdes est possible et doit être suspectée devant une non-guérison ou l aggravation d une dermatose habituellement corticosensible) ; les eczémas de contact dus aux cosmétiques (teintures, parfums ) ; les eczémas de contact dus aux contacts vestimentaires (boutons de jeans, colorants textiles ). L interrogatoire avant tout bilan allergologique oriente la recherche de l allergène particulier et précise : la topographie de l eczéma (un eczéma des aisselles permet de suspecter une allergie aux parfums) ; la chronologie par rapport à certains contacts particuliers dans les 24 à 48 heures précédentes ; les activités du patient : ménage, loisirs ; la profession du patient : les manifestations d eczéma apparaissant après un contact professionnel et disparaissant lors des périodes de congés doivent faire évoquer une pathologie d origine professionnelle ; une collaboration avec le médecin du travail est nécessaire. Le diagnostic principal de l eczéma de contact est la dermite orthoergique correspondant à des effets irritatifs de la substance sans intervention de phénomène immunologique. Deux tableaux particuliers doivent être évoqués : la dyshidrose, qui se caractérise par une éruption vésiculeuse très prurigineuse palmoplantaire et de la face latérale des doigts, reconnaît diverses étiologies : la dyshidrose secondaire à une candidose, à un foyer infectieux à distance, à des allergènes exogènes ingérés (nickel, baume du Pérou ) ; la dyshidrose primitive évoluant dans un contexte d atopie ou une dyshidrose saisonnière où le rôle de la sudation est discuté ; l eczéma aéroporté est localisé aux parties découvertes (région cervicofaciale, paupières, dos des mains ) et est grossièrement symétrique ; l allergène est véhiculé comme un pneumallergène ; les agents étiologiques sont variés comme la mousse de chêne ou frullania (eczéma apparaissant en forêt ou après manipulation de bois) ou la primevère... Le diagnostic différentiel est les photodermatoses. Dermatite atopique La dermatite atopique est une des manifestations cliniques de l atopie dont elle peut être la première expression. Chez l enfant plus âgé peuvent apparaître une rhinite ou un asthme. La topographie des lésions d eczéma varie en fonction de l âge : chez l enfant de moins de 2 ans, les lésions siègent principalement au niveau des régions convexes : front, genoux, menton, cuisses ; chez l enfant de plus de 2 ans, les zones atteintes sont les plis : coudes, creux poplités, poignets, chevilles, plis rétroauriculaires) ; chez l adulte, les lésions sont polymorphes : placards eczématiformes, lésions lichénifiées, papules indurées de prurigo, lésions nummulaires avec une topographie symétrique. L allergologue réalise un bilan dans différentes directions en fonction des données anamnestiques et de l interrogatoire : recherche d une allergie alimentaire d autant que le patient est un jeune enfant ; recherche d une sensibilisation aux pneumallergènes qui peuvent être responsables non seulement de manifestations respiratoires, mais encore des manifestations de dermatite atopique ; recherche d allergie à des réactogènes chimiques ou naturels rencontrés lors de l eczéma de contact qui entretient et aggrave les lésions de la dermatite atopique ; recherche d autres manifestations de l atopie. Rhinites Le nez joue le rôle de filtre des muqueuses respiratoires sous-jacentes. Parmi les particules inhalées, les allergènes, les micro-organismes, les polluants peuvent entraîner une inflammation responsable de rhinites de natures diverses : allergique, vasomotrice, iatrogène ou d autres étiologies. Les symptômes majeurs permettant d évoquer une rhinite associent diversement prurit, troubles de l olfaction, rhinorrhée, éternuements, obstruction. L importance relative des symptômes oriente vers une étiologie particulière : l obstruction prédomine dans les rhinites non allergiques perannuelles ; l anosmie est rare dans les rhinites allergiques. Devant une rhinite il apparaît nécessaire de : rechercher des symptômes d asthme plus ou moins patent (toux nocturne en particulier) ; s enquérir d un avis spécialisé en oto-rhinolaryngologie (ORL) qui programme le cas échéant certaines explorations paracliniques ; la réalisation d une endoscopie nasale précise l état de la muqueuse nasale (coloration, hypertrophie, présence de polypes ) et l existence d anomalies architecturales. Dans le cas particulier de la rhinite saisonnière pollinique, l avis spécialisé ORL n est pas indispensable. L interrogatoire peut orienter vers une rhinite allergique : existence d un terrain atopique personnel ou familial ; début de la symptomatologie avant 20 ans ; présence de signes évocateurs : manifestations oculaires associées (conjonctivite), éternuements associés à une rhinorrhée et à un prurit nasal ou pharyngé ; circonstances de déclenchement : en milieu professionnel, l apparition de symptômes sur le lieu de travail et disparaissant lors des périodes de congés oriente vers une pathologie d origine professionnelle ; la rhinite allergique professionnelle précède le plus souvent l apparition de l asthme dont le pronostic est plus péjoratif ; le caractère saisonnier (allergique) ou perannuel (soit allergique ou non allergique). Rhinites saisonnières L attention est attirée par la chronologie des événements, par le caractère saisonnier des symptômes identiques, à quelques jours près, d une année sur l autre. La comparaison avec le calendrier pollinique de la région permet de suspecter le pollen responsable : de janvier à avril dans le nord et l est de la France, on suspecte une allergie aux pollens de bétulacées, c est-à-dire bouleau, noisetier, charme ; dans le Midi, ceux des cyprès ; de la fin du printemps à l été, c est la grande saison pollinique des graminées. Un tableau clinique qui traîne doit faire évoquer une allergie à des pollens de nature différente (graminées et bétulacées, par exemple). Une symptomatologie de pseudopollinose fait suspecter une allergie à certaines moisissures (Alternaria ou Stemphilium). Le diagnostic de rhinite pollinique est aisé et, au vu du bilan allergologique, l allergologue propose, le cas échéant, une hyposensibilisation spécifique ou immunothérapie. Rhinites perannuelles L interrogatoire et l avis spécialisé ORL sont des éléments indispensables. Il convient de distinguer les rhinites allergiques perannuelles, les rhinites vasomotrices et le syndrome de rhinite non allergique à éosinophiles (NARES : non allergic rhinitis eosinophilic syndrome). Rhinites allergiques perannuelles Les caractéristiques des rhinites allergiques perannuelles sont : l existence d un terrain atopique familial ou personnel ; un début précoce avant 20 ans ; la recrudescence pendant certaines saisons (automne chez un sujet allergique aux acariens) ; l association à un asthme ; l apparition après un contact avec des animaux ; une profession exposant à un risque allergique (boulangerie, par exemple) ; la positivité d un test biologique de dépistage aux pneumallergènes (Phadiatopt, par exemple). Rhinites vasomotrices La rhinite vasomotrice est, souvent chez l adulte, la traduction d une hyperréactivité de la muqueuse nasale, se traduisant par des épisodes d obstruction alternant avec des épisodes de rhinorrhée. On évoque une rhinite vasomotrice devant : un début à la puberté ; lorsqu il existe des facteurs de stress ; quand les symptômes sont dominés par des éternuements suivis de rhinorrhée ; 2

16 Circonstances permettant d évoquer une manifestation allergique quand les symptômes surviennent par accès dans des circonstances inopinées. NARES Il se singularise par : un tableau clinique particulier avec une gêne importante et des troubles de l olfaction fréquents (élément d orientation) ; l absence de sensibilisation à des pneumallergènes et à des allergènes professionnels ; l existence d une éosinophilie dépassant 20 % dans les sécrétions nasales (élément de confirmation). Cas particuliers La polypose nasosinusienne, dont le diagnostic est fait à l endoscopie nasale, est rarement allergique. L allergologue s attache toutefois à rechercher une triade de Fernand Widal : asthme non allergique, intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à l aspirine, polypose nasosinusienne. Les infections rhinosinusiennes doivent rechercher en particulier un terrain atopique car l allergie fait le lit des infections. Asthme La définition reconnue sur le plan international est : «L asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes ; cette inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont en général en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l effet du traitement ; par ailleurs cette inflammation est la cause d une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli.» Les formes cliniques sont très variées : les formes classiques : la crise typique, l asthme d effort, l attaque d asthme, l asthme instable, l asthme à dyspnée continue, l asthme aigu grave ou état de mal asthmatique ; les formes en fonction de l âge : chez le nourrisson, c est un syndrome obstructif récidivant ou chronique caractérisé par la survenue d au moins trois épisodes de dyspnée sifflante avec ou sans intervalle libre entre les épisodes aigus ; chez le plus grand enfant, l asthme doit être suspecté devant une toux récidivante, accompagnée ou non de dyspnée ou de sibilances. Les facteurs étiologiques ou déclenchants de l asthme sont multiples car l asthme est une maladie multifactorielle : les virus responsables d aggravation de l hyperréactivité bronchique ; l effort ; l exposition aux polluants (tabac et pollution atmosphérique) ; l intolérance à l aspirine et aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, et aux sulfites ; le reflux gastroœsophagien ; les facteurs hormonaux (asthme prémenstruel) ; le stress ; les facteurs professionnels ; l exposition aux allergènes inhalés. L allergologue précise tout particulièrement : les antécédents atopiques personnels ou familiaux du sujet ; les circonstances de début et le mode évolutif des manifestations ; les conditions de vie du patient : habitat (tabagisme actif ou passif, type de logement, existence ou non de moquette, présence d animaux, présence et types de plantes vertes, qualité et ancienneté de la literie ), loisirs (équitation ) ; chez l enfant on n omet pas de connaître l environnement à l école ainsi que chez la nourrice ; l environnement professionnel : une collaboration avec le médecin du travail est nécessaire afin de préciser au mieux les produits utilisés au sein de l entreprise. C est en fonction de toutes ces données que l allergologue réalise un bilan à la recherche d un allergène responsable. Dans certains cas, il n est pas retrouvé de composante allergique, on parle alors d asthme intrinsèque (qui est surtout l apanage de l asthme à début tardif) par opposition à l asthme extrinsèque avec facteur allergique. Conjonctivites allergiques La conjonctivite allergique représente le quart des conjonctivites. Elle s associe, dans la moitié des cas, à une rhinite allergique. On distingue : laconjonctivite aiguë qui est due à l exposition transitoire à un allergène auquel l organisme est sensibilisé : allergie aux épithélia de chat, allergie aux pollens ; le diagnostic différentiel est la conjonctivite virale ou microbienne ; laconjonctivite perannuelle ; les allergènes concernés sont les mêmes pneumallergènes que dans les rhinites perannuelles allergiques, les collyres (principe actif ou les conservateurs comme le benzalkonium et le thiomersal), les produits de désinfection des lentilles. Conclusion Une bonne connaissance des maladies allergiques en permet une meilleure approche clinique et par conséquent une meilleure identification des allergènes dont l éviction est un élément majeur dans le succès thérapeutique. Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Circonstances permettant d évoquer une manifestation allergique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, , 2001, 3 p Références [1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. 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17 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-Vautrin L es maladies allergiques sont en constante progression puisqu elles occupent désormais le quatrième rang par ordre de fréquence des maladies répertoriées par l Organisation mondiale de la santé (OMS). De surcroît, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un véritable enjeu de santé publique. Elles concernent tous les âges et touchent tous les organes simultanément ou successivement Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés Mots-clés : Maladies allergiques, atopie. Définitions Immunité. Antigènes. Allergènes. Déterminants antigéniques. Haptène L immunité désigne l ensemble des réactions élaborées par le système immunitaire vis-à-vis d antigènes. Les antigènes sont des substances étrangères à l organisme non reconnues comme telles et capables de susciter une réponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La réaction immunitaire dont le rôle est de protéger l organisme peut devenir excessive et anormale, entraînant des pathologies. Les maladies allergiques sont des réactions d hypersensibilité. Un allergène qui est un sous-groupe d antigène est capable de susciter une réaction immunitaire ou allergique ; c est cette propriété d induire une réponse immunitaire qui détermine l allergénicité ou immunogénicité d un allergène. Un antigène est généralement une protéine ou une glycoprotéine d un poids moléculaire de à Da. Une ou plusieurs fractions d un antigène (quelques acides animés) sont immunogènes ; ils sont appelés déterminants antigéniques. Un haptène est une molécule de petite taille qui peut déclencher une réaction immunitaire à condition qu elle se couple à un porteur (protéine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la réaction allergique ne nécessite pas ce couplage. Atopie. Maladies allergiques Il y a souvent confusion entre «allergie» et «atopie», qui sont volontiers employés l un pour l autre. Atopie L atopie, terme qui signifie «bizarre», a été introduit par Coca et Cooke en C est une prédisposition génétique à présenter certaines maladies dites «maladies atopiques» (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les années 1970, Pepys définit l atopie comme étant «l anormale facilité à synthétiser des Symptômes cliniques Réactions tissulaires (interaction cellules-médiateurs) Constitution génétique anticorps immunoglobuline E (IgE) spécifiques vis-à-vis d allergènes naturels pénétrés dans l organisme par des voies naturelles». Cette définition amène à faire quelques commentaires en reprenant chaque critère. «C est l anormale facilité...» : cela sous-entend un terrain héréditaire particulier ; les bases génétiques de l atopie reposent sur une transmission polygénique, la transmission autosomique d un seul gène est actuellement abandonnée. Ainsi, il convient d envisager la génétique des nombreux intervenants de la réaction allergique (populations cellulaires, médiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines propriétés programmées : synthèse des IgE (chromosome 5), présentation des antigènes (chromosome 6), synthèse et fixation des interleukines (IL), substances synthétisées par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour l interféron gamma, chromosome 16 pour l IL4), récepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivité bronchique (chromosome 4 et 7). «à synthétiser des anticorps IgE spécifiques...» : ceci est favorisé par le profil Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prédominant par rapport au profil Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthétisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13 ) qui favorisent la synthèse des IgE spécifiques. Environnement Traitement 1 Les maladies allergiques : la pointe de l iceberg. «vis-à-vis d allergènes naturels...» : on distingue les pneumallergènes ou allergènes atmosphériques (acariens, épithéliums d animaux, moisissures, pollens ) et les trophallergènes ou allergènes alimentaires. «pénétrés dans l organisme par des voies naturelles.» : l introduction dans l organisme de l allergène peut se faire par voie respiratoire, cutanée, muqueuse ou digestive. Au total, l atopie est une maladie génétique en rapport avec un déséquilibre immunitaire au profit des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive d IgE spécifiques dirigées contre des allergènes naturels de l environnement. Les premières manifestations de l atopie peuvent s exprimer par une dermatite atopique. Ultérieurement, chez ce même patient plus âgé apparaîtront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout l apanage de l adulte. De 20 à 30 % de la population présente un terrain atopique (c est-à-dire possède des IgE spécifiques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptômes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il s agit d une sensibilisation latente n étant révélée que par des tests cutanés ou biologiques (fig 1). 1

18 Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie Environnement naturel Terrain atopique L'atopie Hypersensibilité IgE-dépendante Maladies atopiques : asthme allergique rhinite allergique dermatite atopique allergies alimentaires Maladies allergiques non atopiques Ce sont les allergies médicamenteuses, l allergie aux hyménoptères, les eczémas de contact, les allergies professionnelles Elles peuvent affecter «n importe qui» et même en l absence de terrain génétiquement défini comme l atopie. En revanche, un sujet atopique peut en être atteint (fig 2). Elles répondent à des mécanismes immunologiques variés (cf infra) vis-à-vis de multiples allergènes de l environnement. Population générale Mécanismes immunologiques des pathologies immunoallergologiques Toutes les réactions immunologiques nécessitent un contact préparant où, l organisme, entré une N'importe qui : mécanismes immunologiques variés Allergènes variés Maladies allergiques : allergies aux hyménoptères allergies médicamenteuses allergies professionnelles eczémas de contact 2 Atopie et allergie dans la population générale. première fois en contact avec l allergène, induit une réponse immunologique silencieuse. Lors d un contact ultérieur, dit déclenchant, l allergène se trouve en présence d un organisme sensibilisé ; il induit alors une réaction immunologique responsable d une symptomatologie clinique. La classification de Gell et Coombs, établie il y a près de 40 ans, comporte quatre types d hypersensibilité ; elle demeure toujours la référence malgré un approfondissement des connaissances et une réalité plus complexe (tableau I). Hypersensibilité de type immédiat ou hypersensibilité de type I ou IgE-dépendante Après une phase silencieuse biologique de sensibilisation (c est-à-dire de synthèse des IgE spécifiques) et lors d une réexposition à l allergène, il se produit une réaction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergènes sont reconnus par les IgE spécifiques, elles-mêmes fixées sur les polynucléaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergène-ige spécifiques entraîne un signal aboutissant à la libération par ces cellules de médiateurs dont le plus important est l histamine ; à cette phase immédiate succède de façon inconstante une phase tardive inflammatoire cellulaire (infiltrat de polynucléaires éosinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergènes sont très variés : allergènes de l environnement comme les pneumallergènes ou les trophallergènes, médicaments, venins d hyménoptères Les manifestations cliniques peuvent être une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de l atopie. Hypersensibilité dite cytotoxique ou hypersensibilité de type II L hypersensibilité de type II concerne la destruction d une lignée sanguine qui est en relation avec des anticorps IgG ou IgM et une activation du complément. Les déterminants antigéniques sont présents sur les membranes cellulaires, ou bien un antigène ou un haptène circulant (médicament par exemple) se fixe secondairement sur la membrane cellulaire puis l anticorps et le complément viennent se fixer conjointement. Hypersensibilité semi-retardée ou hypersensibilité de type III L hypersensibilité de type III regroupe des pathologies d organe et des pathologies systémiques avec des lésions tissulaires en relation avec des dépôts de complexes immuns comme la maladie sérique (pouvant être actuellement due à certains médicaments), les alvéolites extrinsèques (poumons d éleveurs d oiseaux dus à certaines protéines contenues dans les fientes, poumons de fermier dus à certaines moisissures )... La création de telles lésions nécessite une grande quantité d anticorps, une grande Tableau I. Classification de Gell et Coombs Type Dénomination Délai de survenue Effecteurs Mécanisme Principales maladies 1 Hypersensibilité immédiate moins de 30 minutes IgE spécifiques Liaison entre les IgE spécifiques Choc anaphylactique et les allergènes Mastocytes, polynucléaires basophiles Activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles avec libération des médiateurs (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines...) Urticaire Maladies atopiques II III Hypersensibilité par cytotoxicité Hypersensibilité semiretardée IgG, IgM Réaction antigène-anticorps Cytopénies médicamenteuses (anémies, neutropénies, thrombopénies) Complément Activation du complément suivie d une lyse cellulaire 8 à 16 heures IgG, IgM Complément Polynucléaires neutrophiles Formation de complexes immuns activant le complément et créant des lésions tissulaires et leurs médiateurs IV Hypersensibilité retardée 24 à 48 heures Lymphocytes T Action pro-inflammatoire des cytokines libérées par les lymphocytes T sensibilisés Formation d un infiltrat à cellules mononucléées puis d un granulome IgE, IgG, IgM : immunoglobulines E, G, M. Anémies hémolytiques autoimmunes Pneumopathies d hypersensibilité à précipitines Maladie sérique Maladies à complexes immuns circulants : vascularites, glomérulopathies... Eczémas de contact Hypersensibilité à la tuberculine et à d autres agents infectieux 2

19 Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie Tableau II. Principaux tableaux cliniques orientant vers des réactions immunoallergiques et des réactions pseudoallergiques. Réactions immunoallergiques Réactions pseudoallergiques Choc anaphylactique Choc anaphylactoïde Urticaire Urticaire Œdème de Quincke Œdème de Quincke Rash Rash (généralisé > localisé) (visage et décolleté plus évocateurs) Purpuras Symptômes cutanés ou généraux au soleil, au froid, à la pression, au stress Dermatite atopique Éruptions eczématiformes Eczéma de contact Dermite orthoergique Conjonctivites, kératites, uvéites Conjonctivites, kératites, uvéites virales Rhinites allergiques Rhinites vasomotrices et rhinite non allergique à éosinophiles (NARES) Polypose nasosinusienne (rare) Polypose nasosinusienne (fréquente) Bronchites «asthmatiformes» (spastiques) du jeune enfant Bronchites virales du nourrisson «sans lendemain» Asthme allergique Asthme dit «intrinsèque» Maladie cœliaque Syndromes divers de malabsorption Allergie aux protéines du lait Intolérance au lactose quantité d antigènes et l intervention du complément et de cellules comme les plaquettes et les polynucléaires neutrophiles. Hypersensibilité retardée ou hypersensibilité de type IV On note deux phases chronologiques : une phase de sensibilisation silencieuse où les macrophages présentent au système immunitaire un allergène aboutissant à l expansion clonale de lymphocytes T spécifiques de l allergène ; une phase de révélation lors de la réintroduction du même allergène, avec activation des lymphocytes T spécifiques libérant des cytokines elles-même permettant de recruter des cellules sur le site de l inflammation (lymphocytes T, macrophages, mastocytes, polynucléaires neutrophiles ). Les réactions cliniques se produisent entre 24 et 48 heures après contact avec l antigène, c est pourquoi l on parle d hypersensibilité retardée. Cliniquement, l hypersensibilité retardée correspond aux eczémas de contact à divers produits chimiques (parfums, métaux, caoutchouc ) et à l hypersensibilité microbienne ou mycosique. Réactions pseudoallergiques Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents étiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les médiateurs chimiques sont les mêmes mais leur mise en jeu aboutissant à la libération ne relève pas d un mécanisme immunologique, c est-à-dire sans l intervention d anticorps IgE ou de lymphocytes sensibilisés. On relève trois principaux mécanismes : libération non immunologique d histamine, libération non immunologique d acide arachidonique, libération non immunologique de bradykinine. Libération non immunologique d histamine L anormale facilité de la libération d histamine à partir des mastocytes et des polynucléaires basophiles par des stimuli non immunologiques représente l histaminolibération non spécifique. Les facteurs exogènes peuvent être des agents physiques (froid, chaleur, pression, effort ) ou des substances chimiques comme certains aliments (poisson, crustacés, porc et charcuterie, fraise et tomate ) ou comme certains médicaments (produits de contraste iodés, codéine et morphiniques ). On relève chez certains sujets une anormale facilité à l histaminolibération en raison d un état de stress et perpétuée par des perturbations du métabolisme de l histamine (dégradation). Libération non immunologique d acide arachidonique L aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens agissent en inhibant la voie métabolique des prostaglandines à partir de l acide arachidonique. Chez les patients intolérants à l aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens, les leucotriènes libérées en grande quantité entraînent l apparition d urticaire, d œdème de Quincke, de crise d asthme. On rappellera la triade clinique de Fernand-Widal qui associe intolérance à l aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens, polypose nasosinusienne et asthme. Libération non immunologique de bradykinine Certains chocs en hémodialyse ou chocs de patients traités par inhibiteurs de l enzyme de conversion qui bloquent la dégradation de bradykinine, relèvent de ce mécanisme. Épidémiologie La fréquence des maladies atopiques a doublé depuis une vingtaine d années. Toutes les études épidémiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulièrement les pays industrialisés et économiquement développés ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prévalence de la dermatite atopique à 10 %, celle de l asthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 à 15 % pour les adolescents ; la prévalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 à 25 % des adolescents. Dans une étude épidémiologique récente menée par notre équipe, il apparaît que la fréquence de l allergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population générale. Les raisons de cette fréquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes déterminées et élucidées. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de l environnement sur l organisme, étant bien entendu que génétiquement la population n a pas évolué en moins d une génération : modifications des conditions d habitat liées à des conditions économiques et socioculturelles, modifications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation Il faut également tenir compte d une réactivité différente de l organisme vis-à-vis d allergènes environnementaux. 3

20 Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie Étienne Beaudouin : Médecin des Hôpitaux. Gisèle Kanny : Médecin des Hôpitaux. Jenny Flabbee : Généraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universités, chef de service. Service de médecine interne - immunologie clinique et allergologie, hôpital Central, 29, avenue de-lattre-de-tassigny, C0 n 34, Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Maladies allergiques et réactions pseudoallergiques : définitions, mécanismes, épidémiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, , 2001, 4 p Références [1] Demoly P. Allergologie - CD-ROM encyclopédique - Tome 1. Casamar : Sol Portes, 1999 [4] Paupe P, Scheinmann P, De Blic J. Allergologie pédiatrique. Paris : Médecine Science Flammarion, 1994 : [2] European allergy white paper. The UCB Institute -Braine-Alleud, 1997 : [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 :