ITEM 201 a. LES BRULURES Pr J.P. Chavoin

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1 ITEM 201 a LES BRULURES Pr J.P. Chavoin 1 DEFINITIONS ET CAUSES La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, consécutive à l action d agents : - thermiques, - électriques, - chimiques, - ou de radiations. Cette destruction du revêtement cutané va expliquer les deux aspects de la maladie «brûlure» : - brûlure maladie locale, - brûlure maladie générale. Avant d entreprendre l étude de cette pathologie, il importe d envisager certains rappels concernant l histophysiologie de la peau qui permettront de mieux comprendre les conséquences de la brûlure. 2 RAPPELS HISTOPHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU. A Histologie : 3 couches : l épiderme ou couche cornée, le derme ou tissu conjonctif, l hypoderme ou tissu graisseux. Et des annexes : glandes sudoripares Follicules pileux et glandes sébacées. B Physiologie de la peau : 4 fonctions essentielles : 1 protection vis à vis du milieu ambiant : protection mécanique vis à vis : du traumatisme physique, chimique : de l agression bactérienne, : des radiations. 2 rôle essentiel dans le maintient de l homéothermie : ce rôle est dévolu essentiellement à la microcirculation cutanée et à la sécrétion sudorale. 3 participation à la régulation du métabolisme général : par le biais du réseau capillaire du derme, il y a des échanges entre le milieu vasculaire et le milieu interstitiel. 4 enfin la peau joue un rôle dans l immunité : ceci par le biais de cellules immunologiquement compétentes. 3 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRULURE Elle relève de : - la disparition en partie de la peau et de ces propriétés, - la réaction générale de l organisme à l agression que constitue la brûlure. 1

2 Ainsi la brûlure est une maladie locale et une maladie générale. A la brûlure est maladie locale : Dont il faut apprécier la localisation, l étendue et la profondeur. 1-la localisation : dont dépend pour une part importante le pronostic fonctionnel (main), mais aussi parfois le pronostic vital : atteinte des voies respiratoires avec menace d asphyxie ou menace de surinfection. 2- l étendue : pas l estimation du pourcentage de surface : on utilise des règles : - règle des 9 de Wallace : - tête et cou 9% - tronc face antérieure 18% face postérieure 18% - membre supérieur 9% (X2) - membre inférieur 18% (X2) - périnée 1% - tables de Lund et Browder surface fonction de l âge. Exemple : tête de nourrisson égale 19%. 3- la profondeur : brûlures superficielles : * premier degré : érythème (coup de soleil) : atteinte partielle de l épiderme * deuxième degré : destruction de l épiderme, mais la membrane basale est conservée. Clinique : phlyctène, peau sous jacente rouge et chaude, très douloureux +++, hémorragique à la scarification, guérison spontanée en 15 jours. brûlures profondes : * deuxième degré profond ou intermédiaire : la membrane basale est détruite. L épidermisation est possible à partir des îlots épidermiques de la racine du poil. Clinique : peau blanchâtre ou rouge vineux, peu douloureux +++, peu hémorragique à la scarification, le poil résiste à la traction +++, guérison possible en trois semaines sauf si surinfection. brûlures totales : * troisième degré : destruction complète de l épiderme et du derme. Pas d épidermisation spontanée greffes. Clinique : non douloureux, le poil ne tient pas +++, aspect cartonné. Carbonisation : aspect brunâtre, vaisseaux superficiels thrombosés, les poils ont disparus. * Brûlures plus profonde : touchant les aponévroses, les muscles, les os. l étendue et la profondeur permettent d établir deux indices pronostics : règle de Baux : âge + surface brûlée (si < à 100 : décès probable) indice UBS : % total des brûlures + 3 fois le % de 3 ème degré. - < à 40 UBS = brûlures importantes - 60 < UBS < 80 = brûlures graves - > 200 = survie exceptionnelle. Par ailleurs, il existe des facteurs aggravants : - âges extrêmes de la vie - brûlures des voies aériennes 2

3 - brûlures du périnée - polytraumatismes (BBB : Brûlé, Blasté, Blessé) - terrain : insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance respiratoire B la brûlure : maladie générale. On distingue deux phases : Première phase qui couvre les 48 premières heures : phase hydro-électrolytique. Deuxième phase qui dure jusqu à la cicatrisation complète des lésions : phase métabolique. phase hydro-électrolytique : caractérisée par deux phénomènes : - fuite vasculaire : eau, Na, protides : phénomène du trou capillaire. - Augmentation de la perméabilité cellulaire au Na. Comporte 3 conséquences : - hypovolémie - œdème qui va lui même entraîner des compressions vasculo-nerveuses et va gêner la vascularisation des tissus adjacents à la brûlure. Puis au bout de 36 à 48h, cet œdème va être restitué et -- > une polyurie. - exsudats +++ (eau +protéines). Donc il y a 2 sortes de pertes : l œdème qui est une perte temporaire car il se restitue, et une perte définitive qui se fait par l exsudat. phase métabolique due à : - réaction neuro-endocrinienne à l agression, - augmentation très importante des besoins métaboliques ++ auquel se rajoutent les besoins importants pour la cicatrisation. 4 LE TRAITEMENT Toute brûlure > 10% nécessite une hospitalisation Toute brûlure > 30% impose un service des grands brûlés. - sur les lieux : éloigner l agent de la brûlure, protéger du froid (couvrir), mettre une voie veineuse et commencer une réhydratation, calmer, laisser à jeun. A l hôpital : 1 LA RECEPTION : 1) régler en premier les problèmes vitaux : mise en place d une ventilation contrôlée si nécessaire, correction d un état de choc. 2) Bilan de la brûlure : malade douché à l eau stérile additionnée d antiseptique, rasé ce qui permet un bilan exact de l étendue et de la profondeur. 3) Compléter la mise en condition du malade : sonde gastrique, sonde vésicale, voies veineuses profondes. Faire en même temps : - un bilan biologique complet, - un bilan bactériologique complet (hémoculture, prélèvements à l écouvillon au niveau de tous les orifices) 4) Séro-vaccination antiténique ++ 2 LA REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE S établie selon plusieurs règles, dont la plus utilisée est la règle d Evans : qui va nous donner la quantité de liquide à perfuser sur les 24 premières heures en fonction de la brûlure et du poids du malade. 3

4 Exemple : sujet de 70 kg brûlé sur 50% = 2 ml X 70 X L de besoins de base = 9 L. dont on passe la moitié en 8 heures, l autre moitié pendant les 16 heures suivantes. Le choix des liquides : là aussi il existe plusieurs protocoles, nous utilisons : la moitié de la quantité en colloïdes : albumine à 4%, l autre moitié en cristalloïdes : Ringer lactate, les 2L de besoins de base en glucosé. Le deuxième jour : on ne perfuse que la moitié de cette quantité (car l œdème commence à se restituer). Du patient et de ses maladies antérieures Des résultats biologiques et des données hémodynamqiues (TA, PVC, diurèse horaire). La surveillance de ce remplissage est : - une surveillance clinique : pouls, TA, PVC, DH. - Une surveillance biologique : BES, BEU, NFS, gazométrie. La surveillance clinique se fait toutes les heures. La surveillance biologique se fait toutes les 6 ou 8 heures selon l état du malade. Les autres aspects de la réanimation précoce : une atteinte respiratoire précoce : elle est toujours grave, elle peut être due à : - une inhalation de fumée toxique, de gaz carboniques, de particules - une obstruction des voies aériennes supérieures par un œdème asphyxie le traitement = intubation et ventilation contrôlée. les brûlures électriques : les lésion cutanées sont souvent de faibles surfaces, mais les dégâts internes peuvent être importants et ne se révèlent que tardivement : par exemple nécrose d une partie du tube digestif par le courant, ou atteinte des reins par des dépôts de myoglobine (protéine qui provient des muscles qui ont été brûlés) les brûlures chimiques : nécessitent un lavage immédiat et important à l eau. les lésions associées : tout traumatisme ou maladie associée va considérablement compliquer le traitement (ex : brûlé dans un accident de voiture = brûlures + fractures ) 3 LE TRAITEMENT LOCAL : c est-à-dire le traitement de la brûlure elle-même. pendant la première phase : désinfection et pansements. S il existe une brûlure circonférientielle ou circulaire autour d un membre ou du thorax ou du cou qui de par l œdème va entraîner une compression à type de garrot, il faut lever ce garrot par une incision dite de décharge qui se fait au bistouri. Pendant la deuxième phase : le traitement dépend de l étendue et de la profondeur : brûlures superficielles du 1 degré : cicatrisation spontanée brûlures superficielles du 2 degré : cicatrisation dirigée par des pansements gras. Brûlures du 2 degré profond et du 3 degré : il faut exciser ou avulser (c est-à-dire enlever la partie brûlée pour éviter la nécrose et la surinfection) puis dans un deuxième temps poser des greffes (homogreffes ou autogreffes) Brûlures du dos lit fluidisé 4 LA REANIMATION DE LA PHASE SECONDAIRE 4

5 la réanimation nutritionnelle : c est une part importante du traitement par la réparation tissulaire c està-dire la cicatrisation demande des besoins calorico-azotés importants et d autre part l agression qu est la brûlure entraîne un hypermétabolisme qui va aussi demander des apports calorico-azotés importants. Cette réanimation nutritionnelle se fait par une alimentation orale souvent associée à une alimentation entérale, quelques fois on a recours à une alimentation parentérale. La quantité apportée se situe entre 2000 et 4000 calories par jour. L efficacité de cette réanimation nutritionnelle c est la qualité de la cicatrisation. La lutte anti-infectieuse : car une brûlure est obligatoirement infectée à partir de 6 ème heure - traitement préventif : - service oligo-septique - balnéothérapie (bains) - antiseptiques - traitement curatif : - antibiothérapie adaptée il faut savoir que l infection est la première cause de mortalité chez le brûlé. Les anticoagulants car malade alité les complications respiratoires = la deuxième cause de mortalité chez le brûlé. Le poumon du brûlé est un poumon toujours «malade». l atteinte pulmonaire est directe ou indirecte. CONCLUSION - directe : lésions dues à la chaleur, au blast (souffle dû à l explosion) ou lésions chimiques par inhalation de substances toxiques. - Indirecte ou secondaire : surinfection, embolie pulmonaire, œdème aigu du poumon. La brûlure est une maladie qui évolue dans le temps, les lésions peuvent souvent s étendre ou s approfondir pendant les mois voire les années suivant l accident. La vie du brûlé est menacée par l infection et la dénutrition. 5