FICHE D INSCRIPTION STAGE MÂT CHINOIS 16 et 17 janvier 2016 (Non-adhérents)

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1 FICHE D INSCRIPTION STAGE MÂT CHINOIS 16 et 17 janvier 2016 (Non-adhérents) S exercer à la pratique du mât chinois Au mois de janvier le CIAM propose un stage de mât chinois pour les adolescents et adultes à partir de 15 ans. Ce stage, sur un weekend, s adresse à des débutant ayant une bonne condition physique et des personnes de niveau intermédiaire à avancé, car cet agrès demande à la fois de la force et de la souplesse. Le mât chinois est un agrès d origine asiatique, composé d un poteau en métal fixé verticalement au sol allant généralement de 3 à 9 mètres de hauteur, sur lequel évoluent un ou plusieurs acrobates qui y grimpent pour accomplir différentes figures (montées, lâchers, chutes...) et acrobaties à la verticale. Venez défier la gravité avec grâce en voltigeant sur un mât chinois! L esprit de l enseignement Porteur de valeurs liées à l effort, au respect de l autre et à la solidarité, le cirque contribue au développement de compétences sociales, civiques et à l autonomie des élèves. Le dépassement de soi est un élément important, le but est de faire prendre conscience aux participants du meilleur d eux-mêmes afin de les faire évoluer positivement. Le respect de chacun et du groupe, l écoute et l attention à l autre, la prise de conscience du risque sont des éléments essentiels et font partie intégrante de chaque cours. Le CIAM souhaite promouvoir l ouverture culturelle grâce à la découverte des différentes techniques mais aussi l initiation à l histoire du cirque, la découverte de la diversité du cirque actuel, les arts transversaux tels que le théâtre, les arts visuels, la musique, la danse ou les autres expressions artistiques en lien avec le cirque. Ces disciplines sont abordées dans le cadre de l'école de pratique amateur. Les artistes pédagogues L équipe pédagogique du CIAM est constituée d artistes et d intervenants spécialisés dans les arts du cirque, qui sont artistes en activité ou ayant une carrière importante dans le domaine. Les élèves peuvent ainsi bénéficier de leur expérience artistique et technique et échanger avec eux sur leur vécu. Ils auront l occasion de travailler avec une équipe pédagogique riche et variée, venant de tous horizons, avec des approches différentes. - Janvier 2016 p. 1/8

2 FICHE D INSCRIPTION STAGE MÂT CHINOIS 16 et 17 janvier 2016 (Non-adhérents) Date d arrivée du dossier :... Mode de règlement : par chèque en espèces Informations administratives Nom et prénom du stagiaire.. Prénom du stagiaire Sexe : F M Date de naissance Age. Adresse.. Nom du père. Nom de la mère. Portable du père. Portable de la mère... Téléphone domicile.. Mail Médical et urgence Nom du médecin traitant Téléphone du médecin traitant Antécédents médicaux : oui non Traumatismes articulaires : oui non Si oui, précisez Allergies : oui non Si oui, précisez. Action à entreprendre (en cas de besoin) Personne à joindre en cas d urgence (avec numéro de téléphone) Janvier 2016 p. 2/8

3 Stage correspondant Adultes (15+) STAGE mât chinois samedi 16/01 (14h-17h) et dimanche 17/01 (10h- 13h) Le stage a lieu dans le chapiteau pédagogique blanc (bas du site). Penser à : - porter une tenue sportive (leggings, tee-shirt, lainage, et chaussons de gym si possible), - apporter une bouteille d'eau, - enlever les bijoux, - attacher les cheveux afin de dégager le visage, - ne pas apporter d'objets de valeur, - arriver un peu avant l heure du cours afin d avoir le temps de se changer dans les vestiaires avant le début de l atelier. - Janvier 2016 p. 3/8

4 AUTORISATION MEDICALE Autorisation médicale pour un mineur En cas d accident J autorise le transport de mon enfant à l hôpital le plus proche. J autorise toute intervention médicale et/ou chirurgicale nécessaire à l état de mon enfant Date... Signature des responsables légaux Autorisation médicale pour un majeur En cas d accident J autorise mon transport à l hôpital le plus proche. J autorise toute intervention médicale et/ou chirurgicale nécessaire à mon état Date... Signature J atteste (que mon enfant) n est pas atteint d une maladie, malformation, ou autre inaptitude contre-indiquant la pratique des arts du cirque. Je joins un certificat médical de non contre-indication à la pratique spécifique des arts du cirque signé par mon médecin. Signature du stagiaire ou des responsables légaux - Janvier 2016 p. 4/8

5 AUTORISATION DE FIXATION, DE REPRODUCTION ET DE DIFFUSION DE L IMAGE D UN MINEUR A remplir par les deux parents quand les deux ont l autorité parentale Je soussigné (Nom, Prénoms, état civil du père).. Né le / / Je soussignée (Nom, Prénoms, état civil de la mère).. Née le / / Certifions être majeur(e)s et pouvoir donner librement notre consentement à la présente autorisation. Nom et prénom de l enfant : Né(e) le : / / Demeurant à : J autorise Je n autorise pas Le à fixer, reproduire, diffuser et exploiter l image de mon/notre enfant, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et/ou noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous les moyens actuels ou à venir, notamment sur le site Internet sur tous services audiovisuels et tous services en ligne sur tous réseaux. En conséquence, je garantis Le contre tout recours et/ou action que pourraient former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avoir des droits quelconques à faire valoir sur l utilisation de l image de mon/notre enfant et de son message dédicacé (interview) qui seraient susceptibles de s opposer à leur diffusion. Je reconnais d ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d exploiter ou non son image sera laissée à la discrétion du. Le Centre International des Arts en Mouvement ne prend à son égard et à ce titre aucun engagement d exploitation en tout ou partie des images enregistrées. Cette autorisation est accordée sans limitation de durée, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel. Fait à, le / / Signature des responsables légaux (Faire précéder de la mention «lu et approuvé») - Janvier 2016 p. 5/8

6 AUTORISATION DE FIXATION, DE REPRODUCTION ET DE DIFFUSION DE L IMAGE D UN MAJEUR Je soussigné(e) (Nom, Prénoms). Né(e) le / / Demeurant à.. Certifie être majeur(e) et pouvoir donner librement notre consentement à la présente autorisation. J autorise Je n autorise pas Le à fixer, reproduire, diffuser et exploiter mon image, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et/ou noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous les moyens actuels ou à venir, notamment sur le site Internet sur tous services audiovisuels et tous services en ligne sur tous réseaux. En conséquence, je garantis Le contre tout recours et/ou action que pourraient former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avoir des droits quelconques à faire valoir sur l utilisation de mon image et de son message dédicacé (interview) qui seraient susceptibles de s opposer à leur diffusion. Je reconnais d ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d exploiter ou non son image sera laissée à la discrétion du. Le Centre International des Arts en Mouvement ne prend à son égard et à ce titre aucun engagement d exploitation en tout ou partie des images enregistrées. Cette autorisation est accordée sans limitation de durée, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel. Fait à, le / / Signature (Faire précéder de la mention «lu et approuvé») - Janvier 2016 p. 6/8

7 CONDITIONS D INSCRIPTION Tarifs Âge Description Tarif adhérent Tarif non adhérent 15 ans et + Stage mât chinois 2 jours (3 heures quotidiennes) Frais d adhésion (facultatifs) Frais habitants de la CPA : 25 Frais d adhésion habitants hors CPA : 50 Conditions de règlement A quoi sert l adhésion? Tarif préférentiel sur les stages et spectacles de la saison en cours (septembre - août) Règlement par chèque à l ordre du CIAM ou en espèces. Le chèque d inscription ainsi que le chèque d adhésion (facultatif) seront encaissés à réception du dossier. Conditions générales Les inscriptions ont lieu à partir du 25 novembre, dans la limite des places disponibles. Les dossiers complets seront traités par ordre d arrivée. Le CIAM se réserve le droit d annuler les stages en cas de taux de remplissage insuffisant. Documents à fournir Pour l inscription au stage, merci de fournir : La fiche d inscription complétée, L autorisation médicale datée et signée, L autorisation droit à l image signée par les deux parents, Le règlement de l inscription au stage (par chèque ou en espèces), Le chèque d adhésion (facultatif) Le dossier doit être complet. Nous insistons sur le caractère obligatoire du certificat médical. (Il n est pas nécessaire d imprimer et de nous retourner les pages de descriptif des stages, ils sont destinés à votre usage.) Date... Signature du stagiaire ou des responsables légaux - Janvier 2016 p. 7/8

8 RESTEZ EN CONTACT AVEC LE CIAM Le site Internet Il permet de connaître les différentes facettes du projet du Centre International des Arts en Mouvement, de trouver l ensemble des documents d inscription, les compagnies actuellement en résidence, les événements à venir, et des idées de sortie cirque dans les environs. Il est mis à jour chaque semaine, n hésitez pas à le consulter régulièrement! La newsletter grand public Quasi hebdomadaire, elle permet d informer le plus grand nombre de nos actualités, des projets en cours, des spectacles de cirque à voir dans la région. Le meilleur moyen de ne rien rater sur le CIAM! Pour s'inscrire et la recevoir en temps réel : rubrique Contacts La page Facebook Interactive, elle nous permet de diffuser des vidéos des spectacles à voir dans la région, des images de nos événements, de recevoir vos commentaires et suggestions. Pour s abonner à la page fan : : cliquez "J'aime" pour rester informé Le fil : pour les tweet addicts et les médias, un moyen rapide de recevoir les brèves du CIAM! La Molière 4181, route de Galice Aix-en-Provence Le CIAM est soutenu par la Ville d Aix-en-Provence et la Communauté du Pays d Aix, ainsi que par le club des entreprises mécènes du CIAM. - Janvier 2016 p. 8/8

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