Alcoolodépendance : avant le sevrage

Transcription

1 Alcoolodépendance : avant le sevrage Première partie Reconnaître les patients alcoolodépendants pour les amener à se soigner Préambule Pour aider les patients alcoolodépendants à se soigner, il faut que l alcoolodépendance soit reconnue et que le patient trouve la motivation d agir. Dans la première partie de ce dossier, nous abordons les moyens de cette reconnaissance. Dans une deuxième partie, dans un prochain numéro, nous analyserons les moyens d'aider à motiver les patients alcoolodépendants à se soigner. Résumé L alcoolodépendance, caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation d alcool, touche environ 2 millions de patients en France. Reconnaître les patients concernés est une étape de leur prise en charge. Comment reconnaître les patients alcoolodépendants parmi les très nombreux consommateurs d alcool? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse, selon la méthode habituelle de Prescrire. D une manière générale, les données sont de faible niveau de preuves. L essentiel repose sur des témoigna - ges de patients alcoolodépendants et sur des opinions d experts. La reconnaissance précoce des patients alcoolodépendants est difficile. Le diagnostic se confirme souvent au fil du temps : les conseils répétés d abstinence, en raison de dommages somatiques, psychiques ou sociaux dus à la consommation d alcool, restent sans effet. Repérer des signes de sevrage aide au diagnostic. Des signaux de mésusage d alcool sont des occasions propices pour proposer au patient une évaluation de sa consommation. Guy Bouchet/Photononstop Les marqueurs biologiques (gamma-gt, volume globulaire moyen, transferrine carboxy déficiente (CDT)) n ai dent pas à distinguer les patients alcoolodépendants. Les questionnaires rassemblent diverses questions utiles, dont on peut s inspirer pour évaluer une con- LA REVUE PRESCRIRE OCTOBRE 2010/TOME 30 N 324 PAGE 749

2 Reconnaître les patients alcoolodépendants sommation d alcool et rechercher par l interrogatoire des critères de dépendance. Mais on ne connaît pas de questionnaire qui suffise à lui seul pour repérer une alcoolodépendance chez un patient. L alcoolodépendance est à l origine de réactions des soignants, ap - pelées contre-attitudes, qui les conduisent parfois à participer au déni de l alcoolodépendance. Les soignants de première ligne sont les mieux placés pour évoquer le diagnostic d alcoolodépendance, qui est affaire de clinique. Il s agit aussi de savoir saisir les occasions pour aider les patients à évaluer leur degré de dépendance à l alcool. Rev Prescrire 2010 ; 30 (324) : En France, on estime à environ 2 millions le nombre de patients alcoolodépendants (1). En médecine générale, parmi les consultants adultes, environ 9 % des hommes et 2 % des femmes sont alcoolodépendants (2). La prévalence parmi les patients hospitalisés est élevée, variable selon les spécialités (3). Au sein du mésusage de l alcool, l alcoolodépendance est à distinguer de l usage à risque et de l usage nocif (lire en encadré page 751). Les patients alcoolodépendants ont beaucoup à gagner de l arrêt de la consommation d alcool (sevrage), voire d'une consommation contrôlée aussi longtemps que possible (1,4,5, 6). Mais en raison des difficultés pratiques, une prise en charge spécifique est à mettre en œuvre. Encore faut-il savoir reconnaître ces patients parmi les nombreux consommateurs d alcool, en majorité non dépendants. Quels sont les moyens évalués de les reconnaître? Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une synthèse utilisant la méthode habituelle de Prescrire (rappelée page 752). L évaluation du diagnostic et de la prise en charge de l alcoolodépendance, une maladie psychocomportementale chronique, est souvent d un faible niveau de preuves, pour des raisons méthodologiques habi - tuelles en alcoologie (7). Concernant sa reconnaissance précoce, les informations de bonne qualité sont encore plus rares. Dans ces conditions, nous avons utilisé les données issues de l évaluation comparative, et aussi des témoignages de patients alcoolodépendants et des opinions de spécialistes (7à10). Une reconnaissance précoce difficile Dans la majorité des cas, ce sont les soignants de première ligne qui sont amenés à reconnaître l alcoolodé - pendance. Ils sont bien placés pour cela, car les contacts sont fréquents, au plus près de leur pratique quotidienne. Un diagnostic parfois aisé mais tardif. Le diagnostic est aisé lorsque la seule reconstitution des antécédents retrouve des hospitalisations dans des unités spécialisées en alcoologie et que le patient est toujours confronté à des dommages somatiques, psychiques ou sociaux en relation très probable avec sa consommation d alcool. Aisé en cas d épisodes d ivresse fréquents. Aisé lorsque le motif de consultation d un patient est une demande de prise en charge de son alcoolodépendance, situation rare (8). La demande vient parfois d un membre de la famille, ce qui pose parfois des problèmes relationnels avec le patient concerné (8). Le signalement découle aussi de menaces pesant sur le patient : me - nace de licenciement, sanctions judiciaires. Dans tous les cas, le médecin se doit d assurer au patient une confidentialité absolue. Un diagnostic clinique établi au fil du temps. Chez les patients combinant des dommages somatiques, psychiques ou sociaux, manifestement ou peut-être liés à leur consommation d alcool, le fait de continuer de boire en dépit d un conseil clair et argumenté d abstinence suggère fortement le diagnostic d alcoolodépendance (11). Le diagnostic se confirme souvent au fil du temps, du fait de la répétition des mêmes conseils sans qu ils soient suivis des résultats attendus. Rechercher et reconnaître les symptômes de sevrage. L expérience plus ou moins récente de symptômes de sevrage suggère fortement une dépendance physique : par exemple, le fait de boire, de manière irrépressible, une boisson alcoolique dans l heure qui suit le réveil ; un tremblement fin des extrémités, une moiteur des paumes, des sueurs, une élévation de la pression artérielle lorsque la consommation a été arrêtée peu avant de consulter (4). À l hôpital, la dépendance s exprime parfois de façon bruyante par la survenue de formes sévères de symptômes de sevrage (crises convulsives généralisées, hallucinations, delirium tremens) (4). Les questionnaires systématiques de dépistage d une consommation alcoolique excessive et d une alcoolodépendance sont parfois utiles pour repérer les patients à risque de syndrome de sevrage (4). Marqueurs biologiques : pas utiles pour reconnaître les patients alcoolodépendants. Certains marqueurs biologiques de la consommation d alcool ont le mérite d attirer l attention et d aborder avec les patients leur consommation d alcool : élévation de la gamma-glutamyl transférase (GGT), macrocytose érythrocytaire mesurée par le volume globulaire moyen (VGM) sur la numération-formule sanguine, élévation de la transferrine carboxy déficiente (CDT). Mais leur performance pour détecter une consommation excessive d alcool est médiocre, et ils n aident pas à distinguer une consommation à risque ou une consommation nocive d une alcoolodépendance (lire en encadré page 753). Questionnaires : s en inspirer pour évaluer la consommation d alcool. Divers questionnaires ont été conçus et testés pour repérer les alcoolisations excessives (a)(12). Selon nous, ces outils sont surtout des aides pour construire une façon, personnelle et adaptée selon les patients, d aborder leur consommation d alcool. Pour confirmer le diagnostic et estimer la gravité de l alcoolodépendance, certains spécialistes alcoologues se réfèrent aux critères de l American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) (lire en encadré page 752) et utilisent volontiers le questionnaire MAST ou sa forme abrégée smast. Ces outils diagnostiques sont souvent utilisés à des fins de recherche (12,13). PAGE 750 LA REVUE PRESCRIRE OCTOBRE 2010/TOME 30 N 324

3 En pratique, on ne connaît pas de questionnaire qui suffise à lui seul pour repérer, de manière systématique et fiable, une alcoolodépendance chez un patient. Profiter des événements évocateurs de mésusage de l alcool pour proposer une évaluation. Divers événements émaillent le parcours d un patient alcoolodépendant avant que l alcoolodépendance ne soit reconnue : ivresses, accidents, crises familiales, prises de risque, etc. Bien que le lien avec la consommation d alcool soit parfois reconnu par les intervenants, l intéressé ou l entourage, il existe un risque qu une évaluation de la dépendance à l alcool soit écartée au profit d action plus immédiatement requise. Dans un service d urgences de la région parisienne, un essai clinique randomisé a évalué l effet d une lettre d invitation des patients vus pour ivresse à prendre rendez-vous avec le service d alcoologie du même hôpital. 21 des 181 patients (11%) ayant reçu la lettre ont consulté le service d alcoologie, en moyenne au bout de 10 jours : 18 d entre eux ont été reconnus alcoolodépendants. Seulement 2 des 181 patients auxquels il n a pas été expédié de lettre, ont consulté le service d alcoologie durant la même période (14). Cet essai incite à ne pas manquer des événements évocateurs de mésusage de l alcool, pour proposer une évaluation approfondie. Contre-attitudes des soignants : obstacle au diagnostic d alcoolodépendance Alcoolodépendance, usage à risque, usage nocif : ne pas confondre Selon la Société française d addictologie et d alcoologie, l alcoolodépendance est définie comme : «toute conduite d alcoolisation caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation. L usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation, ni par l existence de dommages induits qui néanmoins sont souvent associés» (a)(1). Au sein du mésusage de l alcool, l alcoolodépendance est à distinguer de l usage à risque et de l usage nocif. Usage à risque. L usage à risque est une conduite d alcoolisation où la consommation est réputée dangereuse, mais sans encore avoir de répercussion médicale, psychique ou sociale (1). Sur des bases épidémiologiques, le seuil au-delà duquel une consommation est réputée nocive a été fixé par l Organisation mondiale de la santé (OMS) : pour les hommes, à 210 g d alcool pur par semaine (3 verres standard par jour) et, pour les femmes, à 140 g d alcool pur par semaine (2 verres standard par jour), ou, quel que soit le sexe, à 40 g d alcool pur (4 verres standard) en usage ponctuel (2). Usage nocif. L usage nocif est une conduite d alcoolisation caractérisée «par l existence d au moins un dommage d ordre médical, psychique ou social induit par l alcool, quels que soient la fréquence et le niveau de consommation», en l absence des caractéristiques d une dépendance à l alcool (1). Cette classification retenue par la Société française d alcoologie et d addictologie, diffère de celle proposée par l OMS (CIM-10) qui ne distingue que l alcoolodépendance et l usage nocif (en anglais : harmful use) (3). Quant à la classification de l American Psychiatric Association (DSM-IV-TR), elle ne distingue que l alcoolodépendance et la consommation excessive (en anglais : abuse) (3). a- L Organisation mondiale de la santé (OMS) définit toute dépendance comme un «ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques survenant à la suite d une consommation répétée d une substance psychoactive, typiquement associée à un désir puissant de prendre la drogue, à une difficulté à contrôler la consommation, à une poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives, à un désinvestissement progressif des autres activités et obligations au profit de la consommation de cette drogue, à une tolérance accrue et, parfois, à un syndrome de sevrage physique» (réf. 4). 1- Société française d alcoologie Les conduites d alcoolisation. Lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique, pour quel patient? Sur quel critère? Texte court Alcoologie et Addictologie 2001 ; 23 (4 suppl.) : Prescrire Rédaction Alcoolisation excessive et interventions brèves. Divers outils pour aborder la consommation d alcool Rev Prescrire 2005 ; 25 (262) : Dépendance alcoolique. In : DSM-IV-TR Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Quatrième édition Masson, Paris 2003 : Troubles mentaux et du comportement liés à l utilisation de substances psycho-actives (F10- F19). In : Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes 10 e révision, volume 1, Organisation mondiale de la santé, Genève 1993 : Dixième révision (Vol. 1) : Le ressenti des soignants lorsqu ils rencontrent des patients alcoolodé - pendants n est pas neutre. Sur le modèle freudien du contre-transfert, on a décrit chez les soignants des réactions conscientes ou préconscientes provoquées par un patient, appelées contre-attitudes (7,15,16). Elles sont négatives ou positives. Les contre-attitudes négatives sont fréquentes : dégoût, colère, ennui, inquisition, peur, dépression, en partie liées au souvenir d échecs théra - peutiques antérieurs. À l inverse, dans certaines relations soignantpatient, les contre-attitudes sont positives : notamment sous forme de vaise foi, du déni des patients alcoolodépendants, son sentiment d inutilité du diagnostic d alcoo - lodépendance compte tenu du mauvais pronostic de cette maladie. Un défaut de formation, et un manque de temps lié aux modalités d exercice de la médecine libérale, sont d autres facteurs contribuant au déficit de diagnostic d alcoo - lodépendance (8,9). fascination, de connivence, etc. (15). La méconnaissance de ces contreattitudes est parfois à l origine d un aveuglement des soignants, qui participe au déni de l existence de problème vis-à-vis de l alcool (15). Dans le déficit de diagnostics d alcoolodépendance interviennent aussi les propres attitudes addictives du soignant (alcool, tabac, internet, nourriture, sexe, etc.), son expérience personnelle de compulsions (envies impérieuses, non contrôla bles), ses souvenirs de personnes alcoolodépendantes, notamment dans son entou - rage proche, sa relation personnelle au mensonge en regard de la maua- Nous avons détaillé les questionnaires CAGE/DETA, AUDIT, FACE, et smast dans le n 262 pages (réf. 12). Une validation de la version française du questionnaire AUDIT a été publiée (réf. 17). LA REVUE PRESCRIRE OCTOBRE 2010/TOME 30 N 324 PAGE 751

4 Reconnaître les patients alcoolodépendants Saisir les occasions pour conduire les patients à évaluer leur consommation et leur dépendance Critères de dépendance à une substance : des éléments dans le DSM-IV-TR Reconnaître les patients alcoolodé - pendants est surtout l affaire des soignants de première ligne, mais ce n est pas simple, surtout de manière précoce. C est au soignant, dans une relation dénuée d attitude moralisatrice, que revient l initiative d évaluer avec chaque patient s il a un mésusage de l alcool et de re - chercher avec lui une éventuelle relation de dépendance. Le diagnostic est à évoquer à partir de divers indices aisément ignorés. Cet abord est une étape nécessaire à la prise de conscience du problème par les patients. Nous verrons dans une prochaine partie de ce dossier les moyens disponibles pour les aider à cette prise de conscience et à les motiver à se soigner. Synthèse élaborée collectivement par la Rédaction, sans aucun conflit d intérêts Recherche documentaire et méthode d élaboration Nous avons recherché les synthèses méthodiques et les guides de pratique récents, ainsi que les essais comparatifs randomisés publiés après ces synthèses. Cette recherche documentaire a reposé sur le suivi mis en œuvre au sein du Centre de documentation Prescrire. Par ailleurs, pour la dernière fois le 2 juillet 2010 nous avons interrogé les bases de données BML, Medline ( June week 4, 2010), The Cochrane Library (DARE, Central, HTA, Nhseed ; 2010 issue 2 ; et CDSR, 2010 issue 6), et nous avons consulté les sites internet des organismes suivants : Association francophone de diffusion de l entretien motivationnel, Inserm, NICE, NIH, SIGN. Après analyse des articles jugés intéressants, les références bibliographiques utiles de ces articles ont elles-mêmes été analysées. Les procédures méthodiques d élaboration de cette synthèse ont suivi les principes habituels de Prescrire : notamment, vérification de la sélection des documents et de leur analyse, relecture externe, contrôles de qualité multiples. 1- Prescrire Rédaction Alcoolodépendance : après le sevrage. Première partie : Arrêt prolongé de l alcool : meilleure santé et bénéfices psychosociaux Rev Prescrire 2009 ; 29 (306) : Mouquet MC et Villet H Les risques d alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné DREES Etudes et Résultats 2002 ; (192) : 7 pages. 3- Rumpf HJ et coll. Motivation to change drinking behavior : comparison of alcohol-dependent individuals in a general hospital and a general population sample Gen Hosp Psychiatry 1999 ; 21 : Prescrire Rédaction Le syndrome de sevrage alcoolique. Le prévoir, le prévenir, le repérer et le traiter Rev Prescrire 2006 ; 26 (275) : Prescrire Rédaction Alcoolodépendance : après le sevrage. Deuxième partie : un soutien psychosocial pour une maladie chronique Rev Prescrire 2009 ; 29 (306) : Le DSM-IV-TR ne constitue pas une référence absolue en matière de nosologie psychiatrique (1). Appliqué à la lettre, il est utilisé pour l inclusion ou l exclusion dans les essais cliniques. Dans certains domaines, il a le mérite de faire poser de bonnes questions. Nous avons reproduit ici ses critères diagnostiques de dépendance à une substance (2). Ces critères comportent un certain arbitraire, notamment pour les seuils du nombre de manifestations présentes et de la durée de celles-ci. «Mode d utilisation d une substance conduisant à une altération du fonction - nement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d une période continue de 12 mois : 1) tolérance, définie par l un des symptômes suivants : besoin de quantités notablement plus fortes de la substance [ici l alcool] pour obtenir une intoxication ou l effet désiré (plaisir, levée des inhibitions, etc.) ; effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de la substance ; 2) sevrage caractérisé par l une ou l autre des manifestations suivantes : syndrome de sevrage caractéristique de la substance ; la même substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ; 6- Prescrire Rédaction Alcoolodépendance : après le sevrage. Troisième partie : Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : Rueff B Les malades de l alcool John Libbey Eurotext, Montrouge (France) 1995 : 203 pages. 8- Huas D et Rueff B Abord clinique des malades de l alcool en médecine générale Springer, Paris 2005 : 196 pages. 9- Société française de documentation et de recherche en médecine générale Mésusage de l alcool : pourquoi est-il si difficile d en parler? Bibliomed 2004 ; (366) : 1 page. 10- Batel P et Nédélec S Alcool : de l esclavage à la liberté. Récits de vie commentés Demos, Paris 2007 : 266 pages. 11- Prescrire Rédaction Alcool éthylique. La réalité des effets négatifs Rev Prescrire 2002 ; 22 (233) : Prescrire Rédaction Alcoolisation excessive et interventions brèves. Divers outils pour aborder la 3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu ; 4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l utilisation de la substance ; 5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance ( ), à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets [ici gueule de bois ] ; 6) des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l utilisation de la substance ; 7) l utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d avoir été causé ou exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l aggravation d un ulcère du fait de la consommation d alcool)» (2). Ces critères peuvent aider à la prise de conscience d une dépendance. 1- Lane C Comment la psychiatrie et l industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions Flammarion, Paris 2009 : 379 pages. Présenté dans : Rev Prescrire 2010 ; 30 (317) : Dépendance alcoolique. In : DSM-IV-TR Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Quatrième édition Masson, Paris 2003 : 228. consommation d alcool Rev Prescrire 2005 ; 25 (262) : Questionnaires et marqueurs biologiques d alcoolisation. In : Institut national de la santé et de la recherche médicale Alcool. Dommages sociaux, abus et dépendances Inserm, Paris 2003 : Batel P et coll. Prompting alcoholics to be referred to an alcohol clinic : the effectiveness of a single letter Addiction 1995 ; 90 (16) : Les contre-attitudes médicales. In : Descombey J Précis d alcoologie clinique Dunod, Paris 1994 : Gache P Prise en charge du patient alcoolodépendant : préjugés et contre-attitudes Méd Hyg 2000 ; 58 : Gache P et coll. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screening tool for excessive drinking in primary care : reliability and validity of a French version Alcohol Clin Exp Res 2005 : 29 (11) : PAGE 752 LA REVUE PRESCRIRE OCTOBRE 2010/TOME 30 N 324

5 Marqueurs biologiques de l'alcoolisation chronique : peu utiles au repérage Les mesures de la gamma-gt, du VGM et de la CDT sont peu performantes pour repérer les patients ayant une alcoolisation chronique, et ne repèrent pas une éventuelle alcoolo - dépendance. Pour repérer l alcoolisation chronique, trois marqueurs biologiques sont souvent utilisés. Gamma-GT : peu sensible et perturbée par beaucoup d autres facteurs que l alcool. La mesure de la gamma-glutamyl-transférase (gamma- GT) est un test peu coûteux mais d interprétation délicate (1,2). Sa perfor - mance pour repérer une alcoolisation chronique ne semble pas meilleure que celle de l interrogatoire (3). Une élévation supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la normale du laboratoire d analyses est habituellement jugée discriminante. Une telle élévation est inconstante. Lorsqu elle survient, elle est observée après 3 semaines de consommation. Il n y a pas de relation stricte entre la quantité d alcool consommée et le degré d élévation de la gamma-gt. En cas d arrêt de la consommation, la demi-vie de décroissance est variable, de l ordre de 3 semaines chez un individu dont le foie est sain, plus longue en cas de cirrhose ou de stéatose (1,2). que, sa sensibilité a varié de 39 % à 90 % selon les études. Autrement dit, selon les groupes étudiés, 10 % à 61 % des personnes ayant une alcoolisation chronique n ont pas eu d augmentation de la gamma-gt (2). La spécificité a varié de 37 % à 94 % selon les études : 6 % à 63 % des personnes n ayant pas d alcoolisation chronique ont eu un taux de gamma-gt élevé (2). Le taux de gamma-gt a de multiples raisons d être augmenté, autres que la consommation régulière d alcool : les maladies hépatiques, biliaires, et pancréatiques (par le biais d une cholesta - se) ; diverses maladies rénales, cardiaques (infarctus du myocarde, angor), neurologiques (tumeurs cérébra les, accident vasculaire cérébral, épilepsie, etc.), métaboliques et endocriniennes (diabète, hyperthyroïdie, obésité) ; certains cancers, même sans métastase hépatique ; divers médicaments (notamment, antiépileptiques, estroprogestatifs, antivitamine K, antidépresseurs, hypolipidémiants, etc.) ; certains toxiques, tels que les solvants organiques. Des élévations de la gamma-gt ont été observées en lien avec la ménopause. L'élévation de la gamma-gt est parfois d origine génétique (1,2). Macrocytose érythrocytaire : peu sensible, peu spécifique. La macrocytose érythrocytaire est une augmentation du volume globulaire moyen (VGM) des globules rouges. Sa découverte fortuite est fréquente. En cas d alcoolisation chronique, cette anomalie s installe en plusieurs mois, sans anémie. Elle diminue lentement, du fait de la demi-vie des hématies : environ 3 mois pour obtenir une normalisation du VGM en cas d arrêt de la consommation d alcool (1,2). que, sa sensibilité a varié de 25 % à 87 % selon les études. Autrement dit, 13 % à 75 % des personnes ayant une consommation excessive n ont pas eu d augmentation du VGM (2). La spécificité a été de 60 % à 99 %, selon les études. Hormis la consommation chronique d alcool, les autres causes de macrocytose érythrocytaire sont : consommation de tabac ; grossesse ; augmentation du nombre de réticulocytes (érythrocytes jeunes) circulant dans le sang, secondaire à une hémolyse ou à un saignement aigu ; déficit en acide folique ou en vitamine B12 ; divers médicaments (notamment, certains anticancéreux et antiépileptiques) (1,2). Transferrine carboxy déficiente (CDT) : peu sensible. Le dosage sanguin de la transferrine carboxy déficiente (alias transferrine désialylée ou déglycosylée ; en anglais, carbohydrate deficient transferin (CDT)) est utilisée dans certains travaux scientifiques et par des commissions médicales des permis de conduire. En cas d alcoolisation chronique, l augmentation de la CDT s installe en 2 se - maines environ. En cas d arrêt de la consommation d alcool, le taux de CDT revient à la normale en 2 à 4 semaines. Il n y a pas de relation stricte entre la quantité d alcool consommée et le degré d élévation de la CDT (1,2). que, sa sensibilité a varié de 43 % à 70 % selon les seuils de consommation étu - diés. De nombreuses personnes ont un mésusage de l alcool sans augmentation de la CDT (2). La spécificité est de l ordre de 90 %, même au cours des maladies hépatiques (2). Son dosage est plus coûteux que celui des deux autres marqueurs (a). En pratique : pas de marqueur bio - logique fiable d alcoolisation chro - nique. Les marqueurs biologiques ne sont pas performants pour repérer une alcoolisation chronique. Les faux négatifs et les faux positifs sont trop nombreux. Ils ne permettent pas de repérer une éventuelle dépendance. La détermination avec le patient de la consommation déclarée d alcool n est pas plus performante, mais elle est souvent plus utile pour l aider à prendre conscience de sa consommation. Cependant, le dosage de la gamma- GT et la mesure du VGM sont devenus des examens de routine. La mise en évidence fortuite d une anomalie est fréquente. L interprétation doit être prudente, mais peut servir à attirer l attention et conduire à s interroger avec le patient sur un éventuel lien avec sa consommation d alcool. a- En France métropolitaine, selon la nomenclature des actes de biologie médicale au 9 juin 2010, le dosage de la gamma-gt est remboursé sur la base de 2,70, la numération formule sanguine servant au calcul du VGM sur la base de 3,40, et le dosage de la CDT sur la base de 17, Rueff B Les malades de l alcool John Libbey Eurotext, Montrouge (France) 1995 : Questionnaires et marqueurs biologiques d alcoolisation. In : Institut national de la santé et de la recherche médicale Alcool. Dommages sociaux, abus et dépendances Inserm, Paris 2003 : Huas D et coll. Malades alcooliques et consultations de médecine générale : prévalence et détection. Un quart des hommes adultes consultant en médecine générale Rev Prat Med Gen 1990 ; (31) : LA REVUE PRESCRIRE OCTOBRE 2010/TOME 30 N 324 PAGE 753